Sunteți pe pagina 1din 191

METODOLOGIA

CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ANDREI ACHIMAS CADARIU

CLUJ-NAPOCA
EDITURA UNIVERSITARA IULIU HATIEGANU

Pentru Ligia si Patriciu

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

CUPRINS
Introducere
Studiul bibliografic
?? Documentarea bibliografica
?? Instrumentele bibliografice
?? Fisa bibliografica
Tipuri de variabile
?? Variabilele calitative (C)
?? Variabile cantitative (M)
?? Variabile de supravietuire (S)
Culegerea datelor
?? Modul de culegere a datelor
?? Tipuri de culegere a datelor
?? Culegere de tip esantion reprezentativ
?? Culegerea de tip expus nonexpus
?? Culegerea de tip caz martor
Metodologia studiului
?? Etapele unui studiu
?? Pregatirea studiului
?? Elaborarea protocolului de studiu
?? Culegerea si prelucrarea datelor
?? Prezentarea primelor rezultate
?? Analiza si interpretarea rezultatelor
?? Redactarea studiului
Esantion-esantionare
Erori sistematice n studiile medicale
?? Erorile sistematice de selectie
?? Erori sistematice de informare
?? Erorile sistematice de confuzie
Tipurile de studii clinice
?? Descrierea unui fenomen de sanatate
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic
sau de depistare
?? Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu
diagnostic n functie de modul de culegere al datelor
?? Dificultati practice n evaluarea unui test diagnostic
?? Ce metode diagnostice se evalueaza
Punerea n evidenta a unor factori de risc sau prognostici
?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegere
de date tip esantion reprezentativ
I

1
3
3
4
5
6
6
6
7
8
8
9
9
10
11
13
13
13
15
16
16
16
16
18
21
21
22
22
24
27
29
35
37
38
38
42

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea


datelor de tip expus nonexpus
?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor
de tip caz martor
?? Evaluarea unei atitudini terapeutice
?? Esseul terapeutic
?? Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic
(constructie, realizare, analiza)
?? Protocolul unui esseu terapeutic
Metanaliza
Analiza datelor de supravietuire
?? Metoda actuariala
?? Metoda Kaplan Maier
?? Functia hazard n analiza de supravietuire (metoda directa)
?? Compararea a doua curbe de supravietuire
?? Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize
de supravietuire: regresia Cox
Estimarea si testarea ipotezei
?? Estimarea
?? Necesitatea estimarii
?? Caracteristicile unor estimari corecte
?? Intervale de ncredere si limite de ncredere
?? Testarea ipotezei
?? Pasii urmati n testarea ipotezei statistice
?? Erori n testarea ipotezei si puterea testului
?? Analogii la testarea ipotezei
?? Precizarea: alfa, beta, putere
?? Intervale de ncredere contra testarea ipotezei
Alegerea metodei statistice
?? Tipuri de date
?? Compararea a doua grupuri
?? Un singur esantion, sau esantioane perechi
?? Relatia dintre doua variabile
?? Metode statistice pentru variabile multiple
analiza multifactoriala
Prezentarea datelor
?? Tabele si grafice utilizate n prezentarea
datelor nominale si ordinale
?? Tabele si grafice utilizate n prezentarea
datelor cantitative

II

43
44
46
46
47
52
54
57
61
65
57
68
71
74
74
74
74
75
75
76
77
78
79
79
81
82
83
89
91
98
107
107
111

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Grafice pentru doua variabile


?? Exemple de greseli n construirea de
tabele si grafice
Statistica medicala asistata de calculator
?? Pachete statistice uzuale
?? Minitab
?? Statgraphics
?? Spss Pc+
?? Sas
?? Nanostat
?? Epiinfo
?? Statistica
Redactarea medicala
?? Redactarea stiintifica
?? Obiectivele redactarii stiintifice
?? Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajul
?? nvatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice
?? Textele medicale
?? Stilul
?? Titlul
?? Autorii
?? Introducerea
?? Material si metoda
?? Rezultate
?? Figurile si tabelele
?? Discutiile
?? Rezumatul
?? Referintele
?? Comunicarea orala: diapozitivele si posterele
?? Diapozitivele.
?? Posterele
Referinte bibliografice
Anexa: surse electronice de documentare medicala

III

119
121
126
126
126
126
127
127
128
128
129
130
130
131
132
132
133
138
143
146
149
151
155
157
164
167
170
175
176
178
180
181

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

INTRODUCERE

Dezvoltarea calculatoarelor digitale a adus schimbari importante n


cercetarea medicala ca si n multe alte domenii . Calculele se pot efectua
rapid, usor si corect, cu o gama larga de instrumente: de la calculatoarele de
buzunar cu functii statistice incorporate pna la computerele puternice
capabile sa analizeze cantitati considerabile de date.
Lucrul important de stiut nsa este DE CE anumite calcule trebuie
efectuate si care este SEMNIFICATIA rezultatelor obtinute. Pericolul ce
apare astfel n era calculatoarelor nu este acela al calculelor complexe
efectuate gresit, ct a aplicarii de metode statistice complicate fara a urmari
un scop anume, sau fara a ntelege semnificatia rezultatelor. Deseori un
cercetator se ntreaba despre semnificatia unui dosar de pagini imprimate.
De cele mai multe ori raspunsul este acela ca nca un arbore a murit
degeaba.
Computerele constituie un sprijin real n cazul unor analize statistice
laborioase, ale caror calcule ar fi durat mai demult zile ntregi, iar astazi
ele pot fi rezolvate n cteva secunde. Dar, larga raspndire a
calculatoarelor dovedita prin multitudinea de publicatii cuprinznd
prelucrari sofisticate, deschide tot mai frecvent calea utilizarii unor metode
statistice neadecvate. Aceasta se ntmpla atunci cnd utilizatorii privesc
analiza de date ca pe o problema legata strict de tehnica de calcul iar nu ca
pe o problema metodologica si cer sfatul mai degraba expertilor n
computere dect metodologistului. Ei primesc frecvent sfaturi utile despre
cum sa procedeze dar si indicatii gresite despre ce sa faca, de ce sa
procedeze astfel si cum sa interpreteze datele ulterior. De aceea este
extrem de important ca medicii, producatorii si consumatorii de cercetare,
sa nteleaga utilizarea si limitele tehnicilor statistice.
Cercetarea clinica, implica n egala masura att producatorul de
stiinta (designerul si executantul studiului), ct si consumatorul de stiinta
(practicianul doritor sa aplice rezultatele unui studiu), deci o populatie larga
si heterogena.
Comunicarea ntre grupuri, transmiterea si receptionarea mesajelor
ntre persoane de cultura si pregatire diferite, se poate realiza doar prin
acceptarea si aplicarea unor conventii universale, a unui limbaj comun.
1

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Metodologia cercetarii stiintifice clinice, fara restrictii sau


scolasticism, ofera aceasta posibilitate de comunicare ntre toti aceia care-si
propun sa-si dedice o parte din activitate medicinii de avangarda.
Lucrarea de fata, cu caracter monografic, se doreste a fi un ghid
metodologic pentru etapele de documentare, efectuare si redactare a
studiului. El este destinat celor ce-si propun sa realizeze un studiu clinic
sau sa utilizeze rezultatele unui studiu publicat.

Autorul

Cluj-Napoca, 22 septembrie 1998

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

STUDIUL BIBLIOGRAFIC

DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA
Documentarea bibliografica reprezinta studiul cunostintelor existente
n literatura mondiala de profil. Ea constituie o componenta obligatorie n
fiecare din etapele de realizare ale unui studiu.
1. Faza pregatitoare implica o cercetare bibliografica initiala limitata la
marile referinte internationale (reviste generale cum ar fi: Lancet, New
England Journal of Medicine, JAMA, si /sau o revista de referinta ntr-o
specialitate.
Cunostintele acumulate vor servi la:
?? alegerea temei si precizarea subiectului cercetarii
?? definirea obiectivelor studiului
?? cstigarea unei competente n domeniul studiat.
Aceasta reselectie va permite de asemenea elaborarea unei ipoteze de
lucru precise, pertinente, novatoare.
2. Elaborarea planului de studiu este etapa n care cu ajutorul documentarii
bibliografice suplimentare se pot preciza cu exactitate:
?? factorii care vor fi studiati
?? modul de studiu al acestor factori
?? modul de eliminare a activitatilor inutile si a omisiunilor regretabile.
3. Prezentarea rezultatelor necesita o noua revizuire a literaturii recente
pentru a putea fi siguri ca nu a aparut nici o publicare reprezentativa n
domeniu de la debutul studiului. Eventualele date bibliografice
semnificative aparute pe parcurs trebuie integrate n capitolul Discutii.
O parte din practicieni nu au recurs nca la cercetarea bibliografica
informatizata, limitndu-se la consultarea uneia sau mai multor reviste de
specialitate realizate n forma tiparita. Evantaiul de alegere este enorm
(3500 de reviste sunt sistematic indexate n Medline). Pentru documentarea
necesara unei cercetari, acestia pot consulta repertoare bibliografice
tiparite. Acestea apar n marea lor majoritate si n format electronic, pe CD
Rom necesitnd echipament si deprinderi pentru consultare.
Fisiere on-line, pot fi consultate si n bancile de date ale unor
institutii academice si de cercetare prin intermediul retelei Internet.

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

INSTRUMENTELE BIBLIOGRAFICE
A. Repertoarele bibliografice
1. Index Medicus este un repertoar american retrospectiv de articole.
Clasarea articolelor este dupa subiect. La sfrsitul fiecarui fascicol se
regaseste lista alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum
recapitulativ al ansamblului fascicolelor.
2. Current Contents, sectiile Clinical Practice si Life Science reprezinta un
repertoriu american saptamnal cuprinznd rezumatele a numeroase
reviste si anumite carti. Periodicile sunt clasate pe discipline; la sfrsitul
fiecarui fascicol exista o clasare alfabetica a subiectelor si autorilor.
Volumul recapitulativ apare trimestrial.
3. Fascicolele Pascal sunt repertorii retrospective de articole franceze.
Clasarea articolelor este pe subiecte. Cuprinde la sfrsitul fascicolelor
clasarea alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum
recapitulativ.
4. Bancile de date informatizate accesibile prin retele de calculatoare
necesita anumite cunostinte de operare pe calculator si presupun o
pregatire minutioasa pentru a evita o mare risipa de timp cuprinznd:
?? definirea precisa a subiectului si delimitarea unor arii ca:
?? perioada n timp
?? tipuri de documente cautate
?? autor
?? limba
?? cunoasterea mediului semantic al subiectelor dupa dictionare de
cuvinte cheie
?? cunoasterea modului de interogare a bancii de date (autori, cuvinte
cheie, an de publicare, limba etc.)
?? elaborarea unei strategii de cautare (precizarea datelor care vor
asigura gasirea tuturor articolelor de interes si numai ale acestora,
prin definirea reuniunilor si intersectiilor de cautare.
Exemple:
?? Medline produs de National Library of Medicine S.U.A.
reprezentnd o forma electronica a Index Medicus.
?? Current Contents on CD reprezentnd forma electronica a revistei cu
aceeasi denumire
?? Embase replica si rival european al Medline, realizat de Excerpta
Medica n colaborare cu Elsevier
?? Chemical Abstracts
?? Biological Abstracts

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

FISA BIBLIOGRAFICA
Dupa identificarea si citirea unui text (n format tiparit sau
electronic), acesta va trebui regasit n orice moment pentru reconsultare sau
inserare ntr-o lucrare stiintifica ca referinta bibliografica. Pentru aceasta,
este necesara pastrarea sistematica a informatiilor indispensabile pe fisa
bibliografica. Informatiile se pot stoca n forma scrisa cuprinznd:
?? Indicator de identificare (cifre sau litere)
?? Subiect (sub forma de cuvinte cheie)
?? Referinte:
?? autor
?? titlul lucrarii n limba originala +/- n traducere
?? denumirea revistei cu abrevierea din Index Medicus
?? anul publicarii
?? numarul volumului, numarul fasciculei, paginile extreme ale
articolului.
?? Note asupra continutului (sau rezumatul original al autorului)
?? +/- sursa de consultare a materialului
Aceleasi date se pot pastra si n format electronic, definite de preferinta
ca si cmpuri ale unei baze de date. Acest format permite cu multa
usurinta regasirea unor materiale prin sortari, filtrari (cautari dupa un
criteriu sau mai multe cuvinte cheie).

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

TIPURI DE VARIABILE
Legea de baza a biologiei este variabilitatea. Exista o variabilitate
interindividuala pentru tot ceea ce poate fi observat (exemplu: talie sau
greutate ntr-o populatie, numarul globulelor rosii etc.).
Numai multitudinea observatiilor permite elaborarea unor linii
generale, care mascheaza individualitatea cazurilor luate n studiu. Acestea
nsa trebuie exprimate n cadrul unor intervale de ncredere (indice de
dispersie a unei variabile sub forma unui interval, n care aceasta poate fi
situata cu un risc de eroare cunoscut, de exemplu 5% n intervalul de
ncredere de 95%)
Caracteristicile studiate asupra subiectilor ntr-o cercetare, care
fluctueaza de la un individ la alt individ, poarta denumirea de variabile. Ele
trebuie definite de la nceputul studiului.
Codificate si nregistrate n tabele, fise sau pe suporturi magnetice,
variabilele devin date.
1. Variabilele calitative (C) sunt nemasurabile, finite, iar calculul mediei
nu are sens. Este importanta definirea numarului si tipurilor de clase
pentru aceste variabile adica a numarului de valori diferite pe care le
poate lua.
Exemplu:
?? sex doua clase = masculin/feminin
?? purtator al bolii doua clase = da/nu
Categoriile variabilelor calitative sunt:
?? nominale grupeaza subiectii n categorii ce nu pot fi ordonate
(exemplu: culoarea ochilor)
?? nominale ordonate subiectii sunt grupabili n categorii ce pot fi
ordonate (exemplu: starea de sanatate = precara, mai buna, foarte
buna)
?? dicotomiale subiectii sunt ntotdeauna grupati doar n doua
categorii (exemplu: vii si morti)
Variabilele dicotomiale reprezinta un caz special de variabile nominale.
2. Variabile cantitative (M) masurabile, pot fi:
?? continue marimea este masurabila; poate lua o infinitate de valori;
calculul mediei are ntotdeauna semnificatie (exemplu: naltime,
greutate, numarul globulelor rosii etc.)

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? discrete discontinue, - nu contin dect numere ntregi. Valoarea


mediei nu are ntotdeauna semnificatie. Analiza rezultatelor obtinute
pe baza unor calcule utiliznd variabile discrete este delicata
(exemplu: numarul copiilor ntr-o familie, scorul Apgar).
Este posibila transformarea variabilelor cantitative n variabile
calitative (exemplu: substituirea variabilei continue vrsta n variabila
cantitativa clase de vrsta, dar ntotdeauna cu pierdere de informatie.
Nu este posibila metamorfoza variabilelor calitative n cantitative, chiar
daca codificarea lor este cifrica.
Variabilele cantitative pot fi categorisite si n functie de scala lor
de masura cuprinznd:
?? Scala de ratii proportia a doua cantitati are o anumita relevanta
(exemplu: naltimea corpului uman)
?? Scala de interval intervalul (sau distanta) ntre doua puncte pe
scala are semnificatie precisa (exemplu: temperatura n grade
Celsius).Toate scalele de ratii sunt si scale de interval
?? Scala ordinala - permite ordonarea subiectilor n sensul crescator al
unei anumite variabile studiate. Pe o scala ordinala pot fi categorisite
si variabile calitative nominale ordonate.
Aceste clase nu se exclud reciproc astfel ca o scala de interval este si o
scala ordinala. Mai mult, o scala ordinala poate grupa si variabile de tip
calitativ. Se va reveni mai n detaliu asupra acestei ultime categorisiri n
functie de scala de masura la capitolul Alegerea metodei statistice.
3. Variabile de supravietuire (S) corespund timpului scurs ntre
includerea unui subiect ntr-un studiu si aparitia unui element predefinit
al studiului (exemplu: deces, metastaza, complicatie, simptom, semn).
Definirea stricta a tipului de variabila aleasa ntr-o cercetare, conditioneaza:
?? metodologia aplicata
?? tipul de culegere a datelor si
?? tipul studiului ales.

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

CULEGEREA DATELOR

Pentru o cercetare clinica, culegerea datelor se realizeaza n functie de:


??
??
??
??
??
??
??

obiectivele propuse
tipul studiului
modalitatile de alegere a subiectilor
timpul disponibil
resursele financiare si umane disponibile
procedura folosita si
accesul la date

Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezinta


principala etapa a cercetarii. Conceperea unui chestionar si completarea lui
cu datele obtinute din teren poarta denumirea de ancheta epidemiologica.
Din aceste motive studiile epidemiologice sunt clasificate n functie de tipul
de ancheta (exemplu: longitudinale, transversale, prospective, retrospective
etc.)
MODUL DE CULEGERE A DATELOR
n studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a
datelor sunt multiple:
1. n functie de populatia cuprinsa n studiu culegerea datelor poate fi:
?? Exhaustiva cuprinznd toti subiectii populatiei tinta (populatia ale
carei caracteristice sunt luate n studiu). De cele mai multe ori acest
lucru este aproape imposibil de realizat pentru ca:
?? n studiile clinice costurile ar fi foarte ridicate iar durata
studiului ndelungata
?? n studiile biologice ar duce la alterarea ntregii populatii
statistice (exemplu: testarea eficientei unui vaccin sau al unui
produs terapeutic)
?? Prin esantionare alegnd din populatia tinta un grup de subiecti
esantionul. Acesta trebuie sa fie reprezentativ prin talie si
componenta pentru populatia tinta, numai astfel rezultatele obtinute
pe esantion putnd fi extrapolate asupra ntregii populatii vizate prin
metode ale statisticii inferentiale.
8

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

2. n functie de durata culegerii datelor poate fi:


?? Transversala - permitnd un studiu la un moment dat al unui grup
de subiecti
?? Longitudinala - permitnd culegerea informatiilor n mod repetat
ntr-un interval de timp prestabilit pe un anumit grup de subiecti. n
culegerea de date de tip longitudinal n functie de accesul la date
culegerea poate fi:
?? Retrospectiva - din documente medicale
?? Prospectiva culegnd date prestabilite la intervalele prevazute
n protocolul studiului, ntr-un timp determinat de la data
debutului studiului.
TIPURI DE CULEGERE A DATELOR
n studiile clinice observationale, cele n care cercetarea se
bazeaza pe urmarirea n evolutia sa naturala a unui fenomen biologic
(fara interventia experimentatorului), culegerea datelor se realizeaza
n functie de modul alcatuirii grupei/grupelor de subiecti luati n
studiu.
Se descriu astfel trei tipuri de culegere a datelor.
1. Culegere de tip esantion reprezentativ n care grupul de subiecti
studiati este reprezentativ pentru populatia tinta la care se vor extrapola
rezultatele obtinute.
Acest tip de esantion poate fi la fel de bine utilizabil pentru un studiu
descriptiv (descrierea unui fenomen de sanatate) ct si pentru unul analitic
(n care este obligatorie compararea a cel putin doua grupuri de subiecti).
n acest tip de culegere a datelor se fixeaza de la nceput numarul
total al subiectilor luati n studiu = N (calculabil ca talie dupa criterii de
esantionare, n functie n principal de dimensiunea populatiei tinta si
prevalenta afectiunii studiate).
Datele culese pot fi nscrise ntr-un tabel de contingenta 2x2 (tabel ce
cuprinde rezultatele a doua sau mai multe seturi de observatii discrete
prezentate astfel n scopul analizarii relatiei ce exista ntre ele) diferentiind
astfel 4 categorii de subiecti:
?? a= veritabil pozitivi bolnavi cu prezenta factorului de risc
?? b= fals pozitivi indemni de boala dar cu factorul de risc prezent
?? c= fals negativi bolnavi fara factorul de risc
?? d= veritabili negativi indemni de boala si fara factori de risc.
Aceste categorii sunt realizate n functie de apartenenta subiectului la
urmatoarele grupuri:

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

??
??
??
??
??
??
??
??

FR+ = factor de risc prezent


FR- = factor de risc absent
B+ = purtator al bolii
B- = indemn de boala (nu se utilizeaza termenul de sanatos pentru ca
acesta presupune a fi indemn de orice alta boala si n afara celei
studiate).
ne+ = numarul total al celor expusi la factorul de risc
ne- = numarul total al celor neexpusi la factorul de risc
nB+ = numarul total al celor bolnavi (purtatori ai bolii luate n studiu)
nB- = numarul total al celor indemni de boala luata n studiu.
FR+
FR-

B+
a

Bb

nB+

ne+
ne-

nB-

N
Figura 1. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip
esantion reprezentativ. (Glosar de abrevieri n text)
Asupra grupelor astfel alcatuite se vor putea efectua prelucrari statistice.
Acest tip de culegere a datelor permite efectuarea celor mai multe tipuri de
calcule, neexistnd ngradiri de esantionare astfel:
?? calcularea prevalentei bolii
?? calcularea frecventei expunerii
?? masurarea gradului de asociere ntre factorul incriminant (de risc sau
prognostic) si boala.
Limitele acestui tip de culegere rezida n dificultatile de urmarire a unui
numar mare de subiecti ridicnd probleme de cost, riscul scaderii
interesului subiectilor pentru studiu, riscul numarului mare de pierduti din
vedere.
2. Culegerea de tip expus nonexpus mparte subiectii luati n studiu n
doua categorii respectiv cei expusi si cei neexpusi la factorul de
risc/prognostic studiat. Cercetarea poate urmari frecventa evenimentelor
induse de factorul de risc luat n studiu, eventual diferit n grupul expus fata
de nonexpusi. Se fixeaza factorul de expunere si se studiaza aparitia n timp
a mbolnavirii (boala n acest tip de culegere fiind factorul aleator).
Numarul subiectilor din cele doua grupe poate fi identic sau diferit.

10

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

FR+
FR-

B+
a

Bb

ne+
ne-

Figura 2. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip


expus-nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 1)
Prin prestabilirea celor doua grupe ne+ si ne- pe baza unor criterii clare
de incluziune si excluziune (criterii de eligibilitate pentru apartenenta unui
subiect la un anumit grup de studiu), calculele statistice se pot efectua ntre
componenta de deasupra si dedesubtul liniei ngrosate a tabelului de
contingenta. Nu sunt posibile comparatii si clacule ntre componentele din
stnga si dreapta tabelului , studiul urmarind de fapt aparitia afectiunii la
cele doua grupe prestabilite. Se pot compara asadar ntre cele doua grupe
proportia de subiecti bolnavi dar nu si frecventa expunerii.
Avantajului tipului de culegere expus nonexpus rezida n posibilitatea
alcatuirii de grupe mai mici de subiecti dar ca neajuns major apar multiple
probleme de urmarire a subiectilor.
3. Culegerea de tip caz martor ncepe prin predefinirea a doua grupe
de subiecti:
?? B+ = bolnavi = grupul caz
?? B- = indemni de boala = grupul martor
criteriul principal de incluziune sau excluziune ntr-un grup sau altul fiind
prezenta sau absenta bolii.
FR+
FR-

B+
a

Bb

nB+

nB-

Figura 3. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip


caz-martor. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 1)

11

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Se fixeaza (se prestabileste) deci boala si se studiaza n general


retrospectiv (n trecut) prezenta expunerii (factorului de risc/prognostic) n
aparitia (sau evolutia) mbolnavirii. Astfel n acest tip de culegere boala
devine factorul controlat iar expunerea factorul aleator, nB+ putnd fi
identic sau diferit de nB-.
Calcule si comparatii se pot face numai ntre grupele prestabilite B+
si B-, respectiv coloana din dreapta si din stnga a tabelului de contingenta,
despartite prin linia verticala ngrosata. Pot fi comparate proportiile celor
expusi dar nu poate fi calculata frecventa bolii.
Rezultate semnificative prin acest tip de culegere a datelor se pot obtine si
la grupe cu numar mai mic de subiecti, ca n cazul esantionului
reprezentativ; de aceea modul de culegere corespunde pentru studiul
mbolnavirilor cu cazuri rare.
Culegerea datelor realizndu-se n momentul cnd boala este deja
cunoscuta, pot sa apara aprecieri subiective att din partea celui care culege
datele (experimentator) ct si a subiectului urmarit (bolnavul). Apare deci
riscul mare al erorilor sistematice de culegere.

12

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

METODOLOGIA STUDIULUI
Calitatile unui studiu clinic sunt:
?? Calitatea stiintifica
?? Pertinenta practica
?? Aportul pentru decizia medicala
Aceste deziderate se pot atinge prin parcurgerea riguroasa a urmatoarelor
etape:
Etapele unui studiu
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pregatirea studiului
Elaborarea proiectului de studiu
Culegerea si prelucrarea datelor
Prezentarea primelor rezultate (rezultate preliminare)
Analiza si interpretarea rezultatelor
Redactarea studiului

Se vor prezenta n continuare n detaliu aceste etape:


1. Pregatirea studiului = consideratii teoretice.
1.1. Fondul problemei rezida n formularea unei ipoteze stiintifice a temei
de cercetat. Abordarea ei presupune o cunoastere prealabila a
domeniului att privind rezultatele asteptate ct si notiunile
controversate. n cadrul strict al specialitatii, documentarea
bibliografica poate justifica pertinenta temei propuse.
1.2. Formularea temei de studiu, a scopului si obiectivelor sale; alegerea
tipului de studiu.
Ipoteza de studiu se formuleaza la nceputul cercetarii n urma observatiilor
personale si a documentarii prealabile.
Se definesc clar obiectivele:
?? Obiectivul major:
?? Se studiaza un fenomen nou de sanatate?
?? Se evalueaza un procedeu diagnostic?
?? Se urmaresc factori cauzali n producerea unei mbolnaviri?
?? Ce arie de interes prezinta rezultatele?
?? Ce rezultate se doresc a se obtine?
?? Obiectivele secundare ale studiului. (Ce alte fenomene biologice vor
mai fi studiate n cadrul aceluiasi studiu, fara a altera realizarea
obiectivului major.
13

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cel trziu n acest moment al activitatii, cercetatorul va lua primul contact


cu metodologistul.
1.2.1. Stabilirea planului de studiu
Se alege tipul studiului
?? Descriptiv sau analitic
?? Observational sau experimental
si domeniul cercetarii clinice
?? Descrierea unui fenomen de sanatate
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic sau al unei practici de ngrijire
?? Evaluarea unei abordari terapeutice
?? Punerea n evidenta a unor factori de risc sau prognostici.
1.3. Planul de culegere al datelor cuprinde
?? Stabilirea populatiei tinta a studiului, reprezentnd populatia la care se
aplica rezultatele cercetarii (sau populatia vizata pentru o anumita
interventie - de exemplu: ancheta, vaccinare etc.).
Este o eroare inadmisibila pregatirea instrumentelor de culegere a datelor
(chestionare, tabele, fise de codificare, instrumente informatice), naintea
definirii clare a ipotezelor de studiu, obiectivelor si structurii studiului (a nu
se pune caruta naintea boilor!).
?? Alegerea esantionului de studiu
Dupa cum s-a mai mentionat, un studiu exhaustiv (cuprinznd toti subiectii
populatiei tinta) este aproape nerealizabil. Se impune asadar constituirea
unui esantion (subansamblu al populatiei tinta) care trebuie sa aiba
urmatoarele calitati:
?? Reprezentativitate (esantionul comparabil din punct de vedere al
caracteristicilor cu populatia tinta la care se extrapoleaza
rezultatele
?? Comparabilitate (daca studiul se face pe doua sau mai multe
grupe, esantionarea trebuie sa realizeze grupuri comparabile).
Acest deziderat se realizeaza adesea prin tragere la sorti
(randomizare)
?? Talia compatibila cu obiectivul propus si tipul de studiu ales.
Etapele definirii esantionului sunt:
?? Alegerea tipului de esantion:
?? Simplu
?? Stratificat crearea n cadrul populatiei luate n studiu al unor
subansambluri (straturi) de exemplu: pe grupe de vrsta.
?? Alegerea modului de esantionare implicnd:
?? Stabilirea taliei esantionului si a costului esantionului
?? Rezolvarea problemelor de abandon (pierduti din vedere,
nonraspunzatori)
14

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Definirea criteriilor de incluziune si excluziune a subiectilor care


fac obiectul cercetarii.
?? Definirea tipul de culegere a datelor n functie de:
?? Tipul si obiectivele studiului
?? Modalitatile de alegere ale subiectilor
?? Timpul disponibil
?? Resursele financiare si umane
?? Procedura folosita
?? Accesul la date.
?? Definirea clara a variabilelor studiate n concordanta cu ipoteza
propusa (calitative, cantitative sau de supravietuire)
?? Stabilirea scalelor de masura pentru variabilele implicate n studiu
?? Identificarea pe ct posibil a factorilor de eroare:
?? Factori de confuzie legati de patogeneza sau factori prognostici ce
pot duce la distorsionare n estimarea asocierii posibile ntre date
?? Erorile sistematice (erori aparute n derularea studiului care ar putea
altera/distorsiona rezultatele)
?? Identificarea modalitatilor de control a factorilor de eroare.
?? Definirea mijloacelor de diagnostic si a criteriilor de normalitate
?? Definirea metodelor de masurare si clasificare care trebuie sa fie:
?? Comprehensibile
?? Comparabile standardizabile
?? Reproductibile
?? Adaptate problemei studiate
Se va alege un singur criteriu major de evaluare (instrument de masurare si
evaluare a variabilelor studiate). Acesta trebuie sa fie precis si constant de-a
lungul ntregului studiu.
?? Definirea planului de analiza statistica a datelor si de calcul a
indicatorilor specifici fiecarui tip de studiu. Trebuie acordata atentie la
eventualul transfer al datelor pe suport informatic, care trebuie de
fiecare data validat.
?? Alegerea planului si pragului de risc
?? Consideratii practice:
?? Mijloace financiare
?? Stabilitatea si calitatea personalului si echipamentului pe ntreaga
durata a studiului
?? Consideratii etice.
2. Etapa de pregatire a studiului trebuie sa se finalizeze n mod obligatoriu
cu un protocol scris, care sa cuprinda n detaliu elementele mentionate
anterior. Acesta va fi prezentat ntregii echipe si unor eventual
15

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

evaluatori externi, n aceasta faza mai putndu-se efectua ajustari sau


completari. Dupa validare, nici o modificare sau adaugare a protocolului
nu mai este admisibila.
3. Efectuarea propriu-zisa a studiului
3.1. Culegerea si prelucrarea datelor
?? Trebuie eliminate la maximum erorile sistematice care ar putea modifica
rezultatele cu atentie speciala pentru:
?? A nu modifica metoda de lucru n cursul studiului
?? A se urmari cu atentie evolutia subiectilor tinnd cont de pierdutii
din vedere (subiecti care nu mai sunt prezenti n studiu la data
prevazuta pentru evaluare si prezinta n consecinta date incomplete).
?? A se urmari si verifica datele transpuse pe calculator pentru
eliminarea eventualelor erori de culegere.
?? Testele statistice utilizate trebuie sa fie corespunzatoare, corecte si n
conformitate cu protocolul
?? Este utila verificarea normalitatii variabilelor cantitative pentru
aplicarea testelor adecvate
4. Prezentarea primelor rezultate
Din analiza primelor rezultate se poate constata daca:
?? Datele cu care se lucreaza sunt corecte
?? Procedeele statistice aplicate sunt adecvate
n cazul aparitiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluata cu
corecturile necesare.
5. Analiza si interpretarea rezultatelor
Trebuie sa existe o relatie ntre obiectivele prestabilite, ipoteza propusa
si modalitatile de analiza ale datelor. Trebuie evitata devierea spre date
atractive, altele dect cele utile pentru atingerea obiectivului prestabilit.
n aceasta etapa a studiului se va raspunde la urmatoarele ntrebari:
?? Ipoteza a fost confirmata sau respinsa?
?? Analiza numerica a fost suficienta?
?? Care este semnificatia rezultatelor?
Se va tine cont de erorile sistematice, de pierdutii din vedere sau
nonrespondenti
6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor:
?? Aceasta etapa ncepe cu o noua trecere n revista a literaturii recente
pentru a evita pierderea din vedere a unor publicatii majore pe
parcursul studiului, care pot fi integrate n capitolul Discutii.

16

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Prezentarea rezultatelor se face prin parametrii statistici care permit


compararea sau raportarea lor la alte studii si n vederea eventualei
reproductibilitati a rezultatelor
?? Discutia rezultatelor trebuie complet diferentiata de prezentarea bruta a
acestora; ea va cuprinde:
?? Interpretarea si confruntarea cu date din literatura.
?? Cum au fost influentate rezultatele de pierdutii din vedere?
?? Pot fi extrapolate rezultatele obtinute pe subiectii esantionului la
ntreaga populatie tinta? Care este aceasta?
?? n cazul respingerii ipotezei de lucru, pot fi propuse alte ipoteze (care
evident vor trebui testate prin noi studii)?
?? Discutarea rolului eventualelor erori sistematice n rezultatele
obtinute
Modalitatea de prezentare a unei lucrari este diferita, n functie de tipul
lucrarii redactate (lucrare originala, revista, teza).Se va reveni asupra acetor
notiuni n capitolul Redactarea medicala.
Cele mai uzuale lacune n prezentarea unei lucrari sunt:
?? Lipsa rigorii n definirea criteriilor de incluziune si excluziune pentru
constituirea esantioanelor si definirea variabilelor
?? Omiterea identificarii populatiei tinta
?? Omiterea descrierii riguroase a tehnicilor de masurare
?? Prezentarea exhaustiva a datelor brute
?? Prezentarea rezultatelor numai n efective absolute si nu si procentual
?? Prezentarea procentajelor fara efective
?? Numar insuficient de parametrii statistici descriptivi
?? Ignorarea validarii instrumentelor de masura
?? Omiterea analizei datelor aberante.

17

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ESANTION-ESANTIONARE
Principiul unui studiu bazat pe esantion este acela al unui sondaj.
Cercetatorul decide limitarea observatilor la o parte din populatia generala
numita esantion. Principalul avantaj al unui astfel de studiu este marea
usurinta n realizare si n principal n obtinerea rapida de rezultate, de foarte
buna calitate la un cost incomparabil mai redus dect daca s-ar fi aplicat la
ntreaga populatie tinta. Limitele esantionarii nu sunt nsa neglijabile.
Concluziile trase dintr-un studiu pe un esantion nu sunt valabile dect
pentru esantionul testat. Daca se doreste extrapolare rezultatelor la ntreaga
populatie din care provine esantionul, acesta trebuie sa ndeplineasca
anumite conditii.
?? Astfel, putem vorbi de un esantion reprezentativ al populatiei studiate.
Pentru a fi ct mai reprezentativ, esantionul poate fi subdivizat
(stratificat)
dupa anumite variabile (exemplu: vrsta, sex) si astfel studiul va urmari un
esantion stratificat.
?? Esantionul trebuie sa fie aleator. Pentru ca orice persoana apartinnd
populatiei luata n studiu sa se regaseasca n esantion, constituirea
esantionului trebuie realizata prin tragere la sorti. Nici n acest fel
esantionul nu va fi ntotdeauna foarte asemanator cu populatia generala;
aceasta produce fluctuatia de esantionaj, care va obliga la utilizarea unor
statistici specifice pentru analiza (exemplu: eroarea standard).
?? Esantionul trebuie sa fie de talie suficienta. Precizia unui sondaj aleator
se poate determina prin calcul (cu ajutorul unei formule matematice
simple). Se determina probabilitatea ca veritabila valoare (aceea care s-ar fi
obtinut prin luarea n studiu a ntregii populatii) se gaseste cuprinsa ntr-un
anumit interval (numit intervalul de ncredere). n calculul acestui interval
intervine talia esantionului; cu ct talia esantionului este mai mare cu att
intervalul se ngusteaza. De asemenea, la compararea a doua sau mai
multor grupuri, diferenta gasita ar putea sa se datoreze hazardului.
Probabilitatea de a detecta o diferenta reala ntre grupuri (puterea testului)
este de asemenea functie de talia esantionului.
Calculul numarului minim de subiecti care vor fi inclusi n studiu
trebuie sa figureze n protocol, mpreuna cu parametrii care au determinat
alegerea unei anumite modalitati de calcul. Numarul pacientilor necesari
pentru reprezentativitate si aflat prin calcul trebuie sa fie acela al subiectilor
18

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

care vor fi prezenti la ncheierea studiului (nu a celor care intra n studiu).
Asadar, trebuie luata n calcul o marja de siguranta.
Numarul subiectilor necesari pentru o comparatie ntr-un studiu
clinic depinde att de criterii clinice ct si de criterii statistice:
1. Problematica clinica impune doi factori n calculul numarului de
subiecti necesari:
a. beneficiul minim interesant din punct de vedere clinic (de
exemplu la tratament) = ?
b. variabilitatea de raspuns a subiectilor (de exemplu la tratament) =
2
? .
a. Beneficiul este cuantificat prin diferenta ntre efectele medii ale celor
doua tratamente. Daca rezultatul tratamentelor este cantitativ, beneficiul va
fi diferenta cifrica ntre rezultate. Daca rezultatul tratamentului e calitativ
cu doua clase (exemplu: succes sau esec), rezultatul va fi procentual,
reprezentnd diferenta ntre procentajul de succes cu noul tratament minus
procentajul de succes cu tratamentul standard.
b. Variabilitatea raspunsului la tratament se masoara prin varianta
raspunsului ntre subiecti. Daca raspunsul e calitativ cu doua clase, varianta
depinde de nivelul succesului.
2. Numarul de subiecti depinde si de doi factori statistici:
c. Riscul de a concluziona pentru o diferenta care de fapt nu exista =
risc de tip I, respectiv riscul de a respinge ipoteza daca e adevarata.
Nivelul de semnificatie alfa(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip
I. n mod obisnuit se fixeaza la o valoare de 5% (0,05).
d. Riscul de a nu pune n evidenta un beneficiu de cel putin egal cu
delta, atunci cnd de fapt acesta exista = risc de tip II, respectiv riscul de a
nu respinge ipoteza atunci cnd de fapt e falsa. Nivelul de semnificatie
beta(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip II. De obicei se fixeaza
la valoarea de 10 sau 20% (respectiv 0,1 sau 0,2).
Factorul Putere(P) (puterea studiului )
P= 1-?
este probabilitatea de pune n evidenta beneficiul delta(? ) daca acesta
exista, respectiv este probabilitatea de a respinge ipoteza nula daca ea e
falsa. Este evident ca studiile mai mari sunt mai puternice, avnd mai mare
capacitate de a respinge ipoteza nula. (n capitolul Estimarea si testarea
ipoteze se revine asupra acestei notiuni.)

19

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Formula de calcul al numarului de subiecti cuprinznd acesti factori,


(? ,? 2, ? si ? ) va fi n functie de testul folosit:
?? Test unilateral (este A superior lui B?)
?? Cu grupe de talie egala
?? Cu grupe de talie inegala.
?? Test bilateral (este A diferit de B?)
Din formulele frecvent utilizate se poate deduce:
?? Cu ct diferenta minima interesanta din punct de vedere clinic este
mai mica, cu att numarul de subiecti va trebui sa fie mai mare
?? Cu ct variabilitatea raspunsului la factorul studiat este mai mare,
cu att numarul de subiecti luati n studiu va trebui sa fie mai
mare.

20

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ERORI SISTEMATICE N STUDIILE MEDICALE


De la conceperea protocolului unui studiu si n tot cursul realizarii si
analizei sale trebuie luati n considerare factorii care ar putea conduce la
concluzii eronate.
Un biais = eroare sistematica - este un factor care poate surveni n
conceperea, executia sau analiza unui studiu, conducnd la o alterare a
estimarii rezultatelor (exemplu: supra sau subestimarea fortei de asociatie
ntre un factor de risc si aparitia unei mbolnaviri). Cele mai frecvente erori
sistematice sunt:
1. Erorile sistematice de selectie, care reprezinta o eroare n stabilirea
criteriilor de incluziune a subiectilor ntr-un grup al unui studiu
comparativ. Sursa acestor erori variaza n functie de modul de selectia a
subiectilor luati n studiu (modul de culegere a datelor)
?? Culegerea expus nonexpus (cohorta)
?? eroare sistematica prin nonraspuns generat de subiectii care
abandoneaza studiul fie prin deces fie datorita riscurilor legate de
factorul de expunere sau boala.
?? eroare sistematica de supraveghere apare cnd un factor de risc
influenteaza direct detectabilitatea bolii.
?? Culegere caz martor
?? eroare sistematica de nonraspuns
?? eroare sistematica de diagnostic apare atunci cnd calitatea
detectarii diagnosticului este legata de cunoasterea prealabila a
asocierii ntre factorul de risc si boala
?? eroare de admisie apare la studiile care se desfasoara n mediul
spitalicesc si este legata de probabilitatea diferita de a fi admis la
spital a cazurilor fata de martori
?? eroare sistematica de supravietuire apare prin omiterea din grupul
de studiu a celor care decedeaza precoce.
Pentru a evita aceste erori trebuie :
?? Sa se selectioneze cazurile si martorii fara a se cunoaste
statutul lor legat de factorul de expunere
?? Sa se selectioneze cazurile expuse si nonexpuse fara a se
cunoaste statutul lor legat de boala luata n studiu
?? Sa se utilizeze o definitie precisa si unica a cazurilor bazate pe
criterii diagnostice obiective
?? Sa se selectioneze toate cazurile dintr-o anumita zona (arie
definita) si sa se aleaga martorii din aceeasi zona.
21

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

2. Erori sistematice de informare (sau observare) se produc n cursul


culegerii datelor privind expunerea la un factor sau privind prezenta
bolii si duc la estimarea gresita a asocierii acestora. Ele rezulta n
general dintr-o modalitate de masurare sau un instrument de masurare
defectuos.
?? Eroare sistematica de memorizare deriva dintr-o diferenta a
preciziei de reamintire a expunerii la factorul de risc ntre
reprezentantii grupului bolnav si martor
?? Eroare sistematica de investigare prin care se genereaza erori n
culegerea informatiilor erori legate de calitatea interviului
(generate de cunoasterea prealabila sau suspiciunea prealabila a
investigatorului privind asociatia ntre factorul de risc si mbolnavire
?? Eroare sistematica legata de calitatea datelor disponibile
?? Eroare sistematica de omisiune: voita (minciuna); nepremeditata
(uitare).
Pentru a preveni aceste erori sistematice va trebui :
?? Sa se aleaga si sa se instruiasca corect investigatorii
?? Sa se defineasca un cadru precis al observatiei
?? Sa se utilizeze tehnici de protectia a calitatii informatiilor
(metoda simplu si dublu orb)
?? Sa se aleaga instrumentele de estimare cele mai performante si
valide (cu buna sensibilitate si specificitate).
n timp ce aceste doua categorii de erori sistematice pot fi eliminate doar
din startul cercetarii, si nu mai sunt corectabile dupa culegerea datelor, cea
de a treia categorie:
3. Erorile sistematice de confuzie pot fi corectate si n cursul analizei,
prin identificarea cu ajutorul unor instrumente statistice specifice a
factorilor de confuzie. Acestia reprezinta factorii care pot influenta
independent riscul de a face boala, producnd alterarea rezultatelor prin
mixarea efectului independent la expunerea studiata. Pentru ca un factor
sa poata fi considerat de confuzie, trebuie sa fie asociat att expunerii ct
si bolii (exemplu: asocierea ntre consumul de cafea si riscul crescut
pentru infarctul miocardic, se produce n parte prin frecventa asociere a
fumatului la consumul de cafea, si independent de consumul de cafea,
fumatul este un factor de risc pentru infarctul miocardic).
Controlul factorilor de confuzie se poate realiza att n etapa de
concepere, derulare ct si de analiza a studiului. Se bazeaza pe ntelegerea
caracteristicilor factorilor de confuzie (restrictionarea criteriilor de
incluziune a populatiei luate n studiu, sumare, stratificarea randomizarii
sau analiza stratificata si multivariata).
22

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Trebuie nsa din nou mentionat, ca un factor poate sa fie de confuzie,


numai daca difera ca distributie ntre grupele luate n studiu; ca atare, daca
analiza se face ntre grupe continnd subiecti cu acelasi nivel al factorilor
de confuzie, atunci efectul de confuzie poate fi considerat controlat.
Daca la evaluarea unui studiu medical se identifica totusi erori
sistematice, trebuie apreciat efectul lor asupra rezultatelor n capitolul
Discutii a publicarii rezultatelor.
Validitatea este calitatea metodologica a unui studiu apreciind gradul n
care constructia, realizarea si desfasurarea sa a reusit sa previna erorile
sistematice. Deficitul validitatii explica deficitele rezultatelor unui studiu.
Precizia rezultatelor studiului se refera la largimea intervalelor de
ncredere si la puterea testelor aplicate.

Principalele surse de erori sistematice alternd reprezentativitatea


rezultatelor unui studiu descriptiv sau antrennd o interpretare
eronata ntr-un studiu analitic sunt:
?? Eroare de selectie a subiectilor masuratorile efectuate asupra
esantionului nu corespund populatiei tinta sau alegerea martorilor nu
respecta strict comparabilitatea fata de cazurile studiate
?? Erori privind tehnica masuratorilor datorate variabilitatii inter si
intraobservationale -.
?? Erori de codificare si nregistrare, erori de clasificare
?? Erori de informare
?? Erori de declarare a subiectilor (omisiune, minciuna etc.)
?? Erori de nregistrare - tinnd de calitatea chestionarului sau a interviului
?? Erori de derulare a studiului - tinnd de nerespectarea protocolului
?? Erori legate de subiectii luati n studiu (de exemplu: boli intercurente
care altereaza rezultatele masuratorilor)
?? Erori datorate pierdutilor din vedere
?? Erori de confuzie necunoasterea unui tert factor, care influenteaza
aparitia patologiei daca este distribuit aleator ntre cazurile studiate si
martori.

23

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

TIPURILE DE STUDII CLINICE


Domeniile principale n cercetarea clinica cuprinznd cvasitotalitatea
lucrarilor medicale: lucrari originale, studii de caz, editoriale, recenzii, teze
sunt:
?? Descrierea unui fenomen de sanatate
?? Evaluarea unui procedeu diagnostic
?? Evaluarea unei abordari terapeutice
?? Cercetarea unor factori de risc si/sau prognostici.
n functie de obiectivele studiului, atitudinea cercetatorului va fi:
?? Descriptiva - fotografierea unui fenomen de sanatate
?? Analitica - presupune compararea a cel putin doua grupuri de subiecti
predefiniti prin criterii clare de incluziune si excluziune.
n functie de rezultatele vizate studiul poate fi:
?? Observational nu furnizeaza o relatie cauza-efect; permite doar o
prezumtie a implicarii unui factor n producerea unui fenomen.
?? Experimental - necesita o rigoare speciala a alcatuirii grupelor de
subiecti ce vor fi comparati prin interventia experimentatorului asupra
derularii fenomenului biologic. Este singura metoda care permite
stabilirea unei relatii cauza - efect.
n cele ce urmeaza se vor prezenta pe scurt modalitatile de abordare
metodologica a diverselor studii, urmnd ca fiecarui domeniu de cercetare
clinica sa i se dedice un capitol aparte.
Descrierea unui fenomen de sanatate este o etapa de cercetare pur
descriptiva, utilizata cel mai adesea pentru luarea n studiu a fenomenelor
rare sau nou aparute. Se poate realiza chiar si prin urmarirea unui singur
caz sau doar a ctorva cazuri.
?? Fotografierea fenomenului de sanatate realizabila n timp scurt se
poate concepe printr-o culegere a datelor de tip prevalenta
instantanee (studiul totalitatii cazurilor din populatia observata la
un moment dat) sau de tip prevalenta de perioada (studiul
totalitatii cazurilor din populatia observata ntr-o anumita
perioada data).
Acest mod de abordare se limiteaza mai mult la fenomen si mediul
sau, evalund deficitar patologia, factorii prognostici din trecut sau factorii
ndepartati.
?? Prin culegerea longitudinala a datelor (urmarirea unei aceleiasi
cohorte n timp), se pot face referinte mai pertinente asupra
factorilor de risc/prognostic.

24

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Indicatorii sunt descriptivi si difera n functie de tipul variabilelor


luate n studiu (exemplu: medie sau mediana pentru o variabila cantitativa).
Trebuie precizata variabilitatea fenomenului, rezultatele exprimnduse obligatoriu si printr-un indice de dispersie cum ar fi deviatia standard
(radacina patrata a variantei sau intervalul de ncredere).
Evaluarea unui procedeu diagnostic este o etapa de cercetare analitica
(presupune compararea) si cel mai adesea utilizeaza o colectare a datelor de
tip prospectiv.
Pe o populatie al carui statut este cunoscut (de bolnav sau indemn de
boala) se aplica testul diagnostic studiat si se urmareste raspunsul la test
(rezultatul testului). n acest fel, pentru testul luat n studiu se pot determina
sensibilitatea (proportia de subiecti bolnavi cu test pozitiv), specificitatea
(proportia de subiecti indemni de boala cu test negativ). Valoarea
predictiva pozitiva (proportia de subiecti cu test pozitiv realmente bolnavi)
si valoarea predictiva negativa (proportia subiectilor cu test negativ
realmente indemni de boala) sunt indicatori determinati la aplicarea testului
n teren si n cadrul elaborarii unei strategii diagnostice si de depistare
(alegerea testului, alegerea populatiei etc.).
Evaluarea unei atitudini terapeutice, n mod evident este o etapa de
cercetare analitica (compara grupul celor tratati cu a celor netratati sau
grupul celor tratati cu medicamentul luat n studiu fata de un grup tratat cu
o alta procedura terapeutica: alt medicament, procedura chirurgicala,
chimioterapie, radioterapie, reflexoterapie etc.).
Tehnica terapeutica trebuie bine cunoscuta (etapa realizata de
experimentator prin studii proprii precedente sau date din literatura).
Compararea se bazeaza pe o ipoteza care trebuie confirmata sau combatuta
(exemplu: tratamentul A este mai bun dect tratamentul B).
Studiul experimental n domeniul evaluarii unei atitudini terapeutice
este esseul terapeutic care presupune compararea n conditii experimentale
a unui tratament A fata de placebo (test unilateral) sau fata de un tratament
B (test bilateral).
Studii observationale sunt de asemenea realizabile
?? Pornind de la o expunere (n acest caz = atitudinea terapeutica X) n
cadrul unei culegeri de date de tip expus-nenexpus longitudinala, se va
urmari o populatie divizata n doua grupe: cei expusi (cu tratamentul
studiat) si cei neexpusi (fara tratament), comparndu-se rezultatele
privind starea de sanatate a celor doua grupe.
?? Pornind de la populatia studiata, prin culegerea datelor de tip esantion
reprezentativ (eventual alcatuit prin tragerea la sorti dintr-o populatie) se
studiaza repartitia subiectilor n functie de criteriile de evaluare care sau predefinit. Este o abordare transversala n care expunerea (atitudinea
terapeutica) si efectul (mbolnavirea) sunt studiate n acelasi timp.
25

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cercetarea unor factori prognostici


Factorii prognostici pot fi:
?? factori de risc (exemplu: fumatul pentru cancerul bronhopulmonar),
?? factori protectivi (exemplu: estrogenii pentru osteoporoza) sau
?? factori de care trebuie sa se tina cont n interpretarea valorii
criteriilor de evaluare (exemplu: masa musculara pentru
creatininemie).
Ca si la domeniile precedente si n acest tip de cercetare se impune o
atitudine analitica (comparativa). Un asemenea studiu se poate initia numai
dupa o cunoastere precisa a fenomenului de sanatate influentat de factorul
prognostic studiat (fie din studii prealabile ale cercetatorului fie din
literatura de specialitate).
?? Un studiu experimental poate fi ntreprins teoretic si n acest domeniu,
dar ridica serioase probleme de etica (pot fi expusi indivizi la
determinantii unei mbolnaviri pentru a studia efectul acestora?).
?? Studiul observational este cea mai frecventa forma de abordare al
acestui domeniu al cercetarii clinice. Culegerea datelor se face cel mai
adesea dupa tipul expus nonexpus sau esantion reprezentativ (aceasta
ultima modalitate permitnd calcularea celor mai numerosi indici de
interes). n cazul patologiei rare, se poate face si o culegere a datelor de
tip caz martor.
Compararea se realizeaza ntre doua grupe de pacienti, studiul urmarind
eventuala legatura ntre factorul prognostic si aparitia fenomenului de
sanatate.
O sumare a oportunitatii de utilizare a diverselor tipuri de culegere a
datelor pentru principalele domenii ale cercetarii clinice se poate deduce
din tabelul de mai jos:
Descriere
Culegere de tip
esantion
reprezentativ

Procedura Atitudine
diagnostica terapeutica
X

Factor
prognostic
X

Culegere de tip
X
X
caz - martor
Culegere de tip
X
X
X
expusnonexpus
Figura 4. Tabel pentru stabilirea oportunitatilor de culegere a datelor pentru
principalele domenii ale cercetarii clinice

26

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

DESCRIEREA UNUI FENOMEN DE SANATATE


??
??
??
??
??

Reprezinta prima etapa al oricarui studiu


Permite descrierea n termeni de timp, loc, persoana
Sunt posibile diferite tipuri de culegere a datelor
Permite elaborarea de ipoteze care vor trebui testate
Nu se inventeaza; se compara si se descrie.
Descrierea unui fenomen de sanatate reprezinta prima etapa al oricarui
studiu clinic, pornind de la una sau mai multe observatii si conducnd la
formarea de ipoteze rezonabile si testabile ulterior printr-o abordare
analitica.
Acest tip de studiu nu explica cauze, ci face un portret fidel al patologiei
studiate. Calitatea sa depinde de formularea clara a obiectivelor, de rigoarea
n descrierea variabilelor luate n studiu, si de evitarea erorilor sistematice.
Abordarea este strict descriptiva si acesta este singurul obiectiv al studiului.
Asadar studiul nu poate da raspuns unei probleme de cauzalitate, cu att
mai putin sa indice sensul unei eventuale legaturi cauza - efect.
Din punct de vedere metodologic, dupa un studiu bibliografic,
lucrarea descrie si compara cu etaloane existente, utiliznd criterii
omonime de masura cu autori precedenti.
Protocolul si efectuarea a studiului cuprinde urmatoarele etape:
1.
2.
3.
4.

Stabilirea populatiei tinta ( a categoriilor de subiecti luati n studiu)


Definirea starii patologice
Alegerea variabilelor, a scalelor de masura, a standardelor utilizate
Calculul indicatorilor epidemiologici si eventuala exprimare grafica
adecvata
5. Compararea cu indicatori deja cunoscuti
6. Asigurarea ca studiul nu a deviat de la populatia generala prestabilita.
Descrierea unui fenomen de sanatate se face n termeni de:
?? Timp calendarul cronologic sau epidemiologic al evenimentelor (un
an epidemiologic este perioada ntre doua vrfuri de incidenta a unui
fenomen care evolueaza ciclic): sezon, ciclul de reproductie a agentului
sau vectorului
?? Loc domiciliu, zona de rezidenta (exemplu: tara, zona endemica
pentru anumite mbolnaviri) caracteristici geografice.
?? Persoane vrsta, sex, factori socioeconomici, caracteristici ereditare,
antecedente personale, conditii de viata.
Se raspunde astfel la ntrebarile: cnd ?, unde ?, cine ? Raspunsurile la
aceste ntrebari se exprima n rezultate de tip:
27

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Prevalenta: -totalitatea cazurilor de boala n populatia studiata fie la un


moment dat (prevalenta instantanee) fie n cursul unei perioade date
(prevalenta de perioada)
?? Incidenta: - cazuri noi de boala aparute n populatie n decursul unei
perioade determinate
?? Rate de
?? Morbiditate
?? Mortalitate (numarul de decese nregistrate ntr-o perioada de timp
data raportat la efectivul total al populatiei studiate)
?? Letalitate proportia de deces n cadrul cazurilor de boala.
Se pot face prezumtii privind anumiti factori prognostici, fie prin
compararea frecventei prezentei acestora n grupe diferite luate n studiu (n
care boala e prezenta sau nu) prin culegere de date de tip prevalenta, fie
observnd acelasi factor n grupe diferite de studiu n care apare
mbolnavirea prin culegere de date de tip transversal; n acest caz se cauta
factorul prognostic n esantioanele de populatie luate n studiu, pentru a
construi un model de evolutie al bolii n populatia vizata. n fine, printr-o
culegere a datelor longitudinala n cadrul aceluiasi grup, se poate urmari
mbolnavirea si factorii prognostici ce par a-i fi asociati.
Cea mai adecvata modalitate de culegere a datelor pentru aceasta etapa a
unui studiu clinic este esantionul reprezentativ.
Criteriile obligatorii pe care un studiu descriptiv trebuie sa le
ndeplineasca sunt:
?? Reprezentativitate cuprinznd doua aspecte:
?? A populatiei generale (esantionul studiat trebuie sa fie reprezentativ
pentru populatia tinta)
?? A patologiei luate n studiu
?? Comparabilitate
?? Privind rezultatele obtinute cu rezultatele altor studii
?? Privind descrierea variabilelor si metodele lor de masurare (este
obligatorie furnizarea intervalului de ncredere a fiecarei variabile
descrise).
?? Utilitate n sensul
?? Pertinentei medicale si stiintifice
?? Prioritatii n domeniu
?? Eficientei pentru bolnavi.
Pentru a confirma respectarea acestor criterii ntr-un studiu descriptiv
este obligatorie indicarea momentului de efectuare al studiului.
28

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

EVALUAREA UNUI PROCEDEU DIAGNOSTIC SAU DE


DEPISTARE
Un test /procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale doua
beneficii majore:
?? Aprecierea mai exacta a diagnosticului (valoarea diagnostica este
confirmata de legatura ntre prezenta testului si a bolii; aceasta legatura
trebuie cautata n populatie)
?? O decizie mai buna terapeutica.
Retinerea n practica a unei examinari necesita o prealabila evaluare
riguroasa privind avantajele si inconvenientele, n comparatie cu ceea ce se
aplica deja n domeniul respectiv al patologiei.
Un asemenea studiu necesita:
?? De la nceput garantarea reproductibilitatii tehnicii utilizate.
?? Evaluarea performantelor testului n situatii experimentale, respectiv
determinarea sensibilitatii (Se) si specificitatii (Sp).
?? Alegerea plajei/limitei de pozitivitate pentru un test cantitativ pentru a
avea valorile Se si Sp cele mai adecvate obiectivelor propuse
?? Evaluarea n situatii de teren a performantelor testului prin determinarea
Valorii Predictive Pozitive (VPP) si a Valorii Predictive Negative
(VPN).
Studiul complet al unei tehnici diagnostice sau de depistare poate fi
asimilata cu un esseu terapeutic daca se respecta desfasurarea sa n 4 faze
succesive:
Faza I
Determinarea:
?? Validitatii metodei (calitatilor tehnice)
?? Fiabilitatii influentata de
?? reproductibilitatea interobservationala = similitudinea interpretarii
testului de doi observatori diferiti si
?? repoductibilitatea intraobservationala = similitudinea interpretarii
testului de catre acelasi observator la un anumit interval de timp).
Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificata prin coeficientul K
masura a concordantei ntre doua examinari. Coeficientul variaza ntre 1 si
+1. Are valoarea 0 daca concordanta ntre doua interpretari (a dou
observatori diferiti) se datoreaza n totalitate hazardului. Se apropie de +1
cnd cele doua observatii au o concordanta n interpretare si de 1 cnd
sunt total discordante. Inconvenientul coeficientului rezida n faptul ca
depinde de prevalenta, deci poate fi aplicat numai la o populatie cu
prevalenta identica celei studiate de experimentator.
29

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Realizarea acestei faze este rolul inginerului biomedical.


Faza II.
Evaluarea calitatilor intrinseci ale testului, invariabile la orice
populatie s-ar aplica, este resortul metodologistului.
n aceasta faza testul se aplica la pacienti a caror statut de bolnavi
sau indemni de boala este bine cunoscut prin aplicarea unui examen /test de
referinta (un golden standard test).
Prin construirea tabelului de contingenta (2x2) se obtine distributia
subiectilor dupa cum urmeaza:
B+
BT+
VP
FP ne+
T-

FN

VN

nB+

nB-

ne-

N
Figura 5. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui
procedeu diagnostic. (Glosar de abrevieri n textul alaturat)
Unde:
B+ = purtatori ai bolii
VP = veritabili pozitivi
B = indemni de boala
FN = falsi negativi
+
T = test pozitiv
FP= falsi pozitivi
T = test negativ
VN = veritabili negativi
Din tabel se pot determina indicii pentru evaluarea metodei diagnostice:
?? Proportia de subiecti cu test pozitiv din totalitatea celor bolnavi,
ilustreaza capacitatea testului de a identifica indivizii purtatori ai bolii.
Se exprima prin indicele sensibilitate (Se) respectiv:
Se= p (T+|B +)
reprezentnd probabilitatea unui subiect bolnav de a avea un test pozitiv la
examinare si se calculeaza:
Se= VP/ (VP+FN).
Testul mai este denumit si pozitivitatea n boala sau sensibilitatea
pentru boala, pentru ca o crestere a sensibilitatii duce la scaderea FN
respectiv testul nu da rezultate fals negative la subiectii care au boala.

30

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Atentie! n situatia evaluarii unui test diagnostic, sensibilitatea are o


semnificatie precisa, tehnica, diferita de cea curenta.
?? Proportia de subiecti cu test negativ din totalitatea celor indemni de
boala, ilustreaza capacitatea testului de identifica subiectii indemni de
boala. Se exprima prin indicele specificitate (Sp) respectiv:
SP= p(T-|B -)
reprezentnd probabilitatea pentru un subiect indemn de boala sa aibe
rezultatul negativ la examinare si se calculeaza:
SP= VN/ (FP + VN).
Sensibilitatea si specificitatea nu depind de prevalenta bolii n
esantionul luat n studiu, de aceea, indiferent de populatia la care se aplica
testul, Se si Sp vor avea aceleasi valori. Ele trebuie exprimate ntotdeauna
n cadrul unui interval de ncredere.
Un test ideal este cel cu Se si Sp de 100% fiecare (indicii se exprima
procentual) ceea ce n practica niciodata nu este posibil. Cu ct se tinde la
cresterea sensibilitatii scade specificitatea si invers.
Alti doi indici curent utilizati pentru aprecierea valorii diagnostice a
unui test, derivnd din Se si Sp sunt Rata falsilor negativi (RFN):
RFN= FN/ (VP+FN)
respectiv (1-Se) si Rata falsilor pozitivi (RFP)
RFP= FP/ (VN+FP)
respectiv (1-Sp).
n situatia culegerii unor variabile cantitative continue, o deosebita
dificultate comporta uneori delimitarea valorilor reprezentnd pozivitatea si
negativitatea pentru test, n vederea transformarii raspunsului n sistem
binar (da sau nu).
Limita valorii pentru pozitivitate influenteaza valorile Se si Sp.
Alegerea limitei trebuie facuta n ideea obtinerii unor valori ale lui Se si Sp
adaptate obiectivului de utilizare a testului:
?? Pentru depistare identificarea tuturor potentialilor bolnavi cu riscul de
avea multi FP (se creste Sp prin scaderea limitei)
?? Pentru diagnostic de precizie identificarea numai a veritabililor
bolnavi cu riscul de a avea multi FN (se creste Se prin cresterea limitei).
Variatia limitei de valori antreneaza o variatie n sens invers a sensibilitatii.

31

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Pentru optima alegere a limitei, se poate trasa o diagrama cunoscuta


sub denumirea de curba ROC (Receiver Operating Characteristic), pe
care fiecare limita posibila este reprezentata de un punct avnd abscisa (1Sp) si ordonata (Se). Indicele rezumnd datele curbei ROC este aria de sub
curba; cu ct aria este mai mare, cu att testul diagnostic aduce informatii
mai multe, independent de valoarea limita aleasa. Clinicianul alegnd
limita de normalitate/anormalitate, poate induce ntr-o oarecare masura
riscul de a nu diagnostica boala la bolnavi (falsi negativi) sau de
supradiagnostica boala (falsi pozitivi).
Cele 4 puncte A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4
valori limita (normal /anormal) a variabilei studiate.

Figura 6. Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) Cele 4 puncte


A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4 valori
limita (normal /anormal) a variabilei studiate.
Se pot utiliza si indici care asociaza sensibilitatea si specificitatea, de
exemplu (Se+Sp). Cel mai utilizat este indicele Youden (Y) respectiv
Y = (Se+Sp+1)
care ia valoarea 0 atunci cnd examinarea nu are nici o valoare
diagnostica. Cu ct valoarea indicelui Y este mai mare, denota o mai mare
valoare diagnostica a testului n studiu.
Faza III
Aceasta faza priveste evaluarea n teren a testului/procedurii de diagnostic.
n aceasta etapa se ncadreaza majoritatea studiilor clinice.
32

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

n practica curenta, nu este cunoscut statutul de bolnav sau indemn


de boala a subiectilor carora li se va aplica testul. Scopul unui astfel de
studiu este tocmai de a detecta cu ct mai mare exactitate prevalenta bolii,
realizabila cu ajutorul testului luat n studiu; de aceea indicii calculati n
aceasta faza se denumesc si indici de probabilitate a posteriori sau indici de
performanta ai strategiei de depistare.
Cu ajutorul tabelului de contingenta deja utilizat pentru Se si Sp se pot
calcula:
?? Proportia de subiecti cu adevarat bolnavi din totalitatea celor cu test
pozitiv, ilustrnd valoarea predictiva a testului pozitiv adica Valoarea
Predictiva Pozitiva (VPP) respectiv capacitatea de a prezice unui
subiect cu test pozitiv riscul de a fi bolnav.
Probabilistic se exprima prin:
VPP = p(V+|T +)
reprezentnd probabilitatea de a fi bolnav la un subiect al carui rezultat
al examinarii este pozitiv si se calculeaza conform tabelului de
contingenta:
VPP= VP/(VP+FP)
?? Proportia celor adevarat indemni de boala din totalitatea celor cu test
negativ, ilustrnd valoarea predictiva a testului negativ adica Valoarea
Predictiva Negativa (VPN) respectiv capacitatea de a prezice unui
subiect cu test negativ riscul (sansa?) de a fi indemn de boala. Se
exprima probabilistic:
VPN= p(B+|T -)
reprezentnd probabilitatea (p) de a fi indemn de boala un subiect al carui
rezultat al examinarii este negativ si se calculeaza n conformitate cu
tabelul de contingenta:
VPN= VN/(FN + VN).
Dependenti de Se si Sp ct si de prevalenta, cei doi indici a posteriori
atrag atentia clinicianului sau cercetatorului asupra riscului de eroare
diagnostica daca testul luat n studiu se aplica singur (fara a fi corelat cu
alte teste). Ilustrativ, ntr-o strategie de depistare la care VPP=50%, un test
pozitiv la un pacient nseamna aceeasi probabilitate de a fi bolnav cu a fi
sanatos deci sansa de (1/2) de a fi sanatos.

33

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

VPP si modifica valoarea n functie de FP deci variaza n acelasi


sens cu specificitatea (creste odata cu scaderea FP).
VPN fiind functie de FN, variaza n acelasi sens cu sensibilitatea
(creste odata cu scaderea FN).
Ambele fiind dependente de prevalenta, valorile predictive nu pot fi
aplicate dect ntr-un mediu n care prevalenta bolii pentru care se aplica
testul, este identica cu a populatiei asupra careia s-a efectuat studiul prin
care s-au dedus indicii de mai sus.
Variatia VPP este n acelasi sens cu prevalenta (cu ct boala e mai
frecventa VPP creste) iar a VPN variaza n sens invers. La mbolnaviri cu
prevalenta relativ joasa (sub 20-25%), situatie frecventa la depistari n
masa, VPP creste puternic odata cu cresterea prevalentei pe cnd VPN
scade foarte putin.
Din cele 3 valori: Se, Sp si p (prevalenta) se pot calcula indicii
predictivi VPP si VPN dupa urmatoarele formule:
VPP = Se/[Se+(1-Sp) x (1-p)/p]
VPN =Sp/[Sp+(1-Se) x p/(1-p)]
Un indice asociind VPP si VPN este indicele K de acuratete:
K = VPP/(1-VPN)
care e de fapt raportul probabilitatilor p(B+|T+)/p(B+|T-) semnificatia fiind:
un subiect are de K ori mai mare riscul de a fi bolnav daca rezultatul
testului e pozitiv fata de subiectul cu test negativ. Acest indice poate fi
considerat similar cu riscul relativ, indice calculat n studiile urmarind
factorii prognostici n cazul culegerii datelor dupa modalitatea expus
nonexpus (echivalentul studiilor de cohorta din cercetarile epidemiologice).
Pentru compararea capacitatii predictive a doua teste n sensul
detectabilitatii afectiunilor studiate se poate utiliza testul D
(Detectabilitatea), prin raportarea indicelui de acuratete a testului studiat
(K2) la indicele de acuratete a unui test deja cunoscut (K1)
D2=K2/K1
Indicele exprima de cte ori o afectiune este mai corect detectabila cu un
test, fata de unul de referinta.
Pentru compararea valorii globale a doua teste (unul n studiu fata de
cel de referinta) se utilizeaza testul V (Validitatea), prin raportarea
indicilor Youdin a celor doua teste, astfel:

34

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

V2=Y2/Y1
unde Y2 este indicele Youdin a testului studiat iar Y1 a testului de
referinta
Indicele exprima de cte ori valoarea globala diagnostica a testului studiat
este mai mare ca cea a testului de referinta.
Faza IV consta n evaluarea testului n termeni de:
?? Cost beneficiu
?? Cost eficienta
raspunznd la ntrebari ca:
?? Va modifica aplicarea testului locul patologiei studiate n colectivitate?
?? Are aplicarea testului un impact asupra clinicianului, asupra morbiditatii
si mortalitatii populatiei?
?? Care sunt impacturile economice?
Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu diagnostic n
functie de modul de culegere al datelor.
Se considera ca o examinare are o valoare diagnostica daca se confirma o
legatura ntre semn (rezultatul testului) si boala pentru care se aplica testul.
Legatura poate fi confirmata prin cautarea pe subiecti extrasi din populatia
generala a:
?? Proportiei de bolnavi la subiectii care au testul pozitiv sau negativ
?? Proportiei de subiecti prezentnd semnul la bolnavi si la cei indemni de
boala.
Se va urmari n cele ce urmeaza modul de estimare a diferitilor indici
descrisi anterior n functie de modul de culegere a datelor.
Esantion reprezentativ
Dintr-un esantion de subiecti extrasi la ntmplare dintr-o populatie,
se vor diferentia doua grupuri: T+ si T- n functie de rezultatul testului
diagnostic. Subiectii vor fi clasati si n grupele B+ si B- n functie de
rezultatul unei examinari de referinta Golden standard, care si-a dovedit
anterior valoarea diagnostica si care este ntru totul independenta de testul
de evaluat (n conditii ideale examinarea de referinta ofera un diagnostic
perfect, deziderat intangibil n practica; de aceea se va utiliza ca examen
de referinta cel mai bun criteriu diagnostic cunoscut).
n cazul culegerii datelor de tipul esantion reprezentativ, singurul
efectiv fixat de cercetator este numarul total al subiectilor inclusi n
esantion. Att semnul (rezultatul testului) ct si boala sunt factori aleatori.
n aceasta situatie se pot estima:

35

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Cei 4 indici
?? Se si Sp la bolnavi si indemni de boala
?? VPP si VPN la cei cu test (+) si la cei cu testul (-)
?? Frecventa semnului /testului pozitiv
?? Prevalenta bolii n populatia din care s-a extras esantionul.
Esantion expus nonexpus (respectiv prezentnd si neprezentnd testul
pozitiv)
Acest mod de abordare este una predictiva. Se pot constitui doua
grupuri de dimensiuni date (nu obligatoriu identice), unul cu subiecti avnd
testul (+) altul cu testul (-). Ca mai sus subiectii sunt clasati n bolnavi si
indemni de boala n functie de rezultatul celui mai bun test de referinta.
Boala reprezinta n aceasta situatie factorul aleator.
Se vor putea estima factorii predictivi : VPP si VPN (exista
posibilitatea de a calcula de aceeasi parte a liniei de demarcatie n tabelul
de contingenta 2x2), dar nu si Se si Sp sau alti indici derivati din acestea.
T+

B+
VP

BFP

VP/(VP+FP)=VPP

T-

FN

VN

VN/(VN+FN)=VPN

Figura 7. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui


procedeu diagnostic prin esantion expus nonexpus. (Glosar de
abrevieri n textul figurii 5)
Esantion caz martor (abordare semiologica)
Grupele luate n studiu n acest mod de culegere a datelor se
constituie dupa criteriul prezentei sau absentei bolii pentru care se va utiliza
testul. Semnul (testul) este factorul aleator. Cele doua grupe pot fi identice
sau diferite ca talie.
Experimentatorul fixeaza de la nceputul studiului talia fiecarui grup,
astfel ca proportia de subiecti bolnavi din totalul subiectilor luati n studiu
nu reflecta prevalenta bolii la nivelul populatiei generale. Se vor putea
estima Se si Sp, dar nu si VPP si VPN (pentru ca de la nceput s-au fixat
efectivele de bolnavi si indemni de boala).
Interesul major al unei examinari cu scop diagnostic este acela de a
putea estima pentru un subiect dat, cu diagnostic necunoscut, probabilitatea
de a avea sau nu boala n functie de prezenta sau absenta testului pozitiv.

36

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

FR+
FR-

B+
VP

BFP

FN

VN

Se=VP/(VP+FN)

Sp=VN/(VN+FP)

Figura 8. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui


procedeu diagnostic prin caz-martor. (Glosar de abrevieri n textul
figurii 5)
Este deci o problema predictiva si, chiar pentru aceasta modalitate de
culegere a datelor, trebuie gasita solutia adecvata.
Aceasta este cunoasterea prevalentei bolii cu ajutorul careia si a
indicilor apriori (Se si Sp) se pot calcula si valorile predictive (VPP si
VPN) bazati pe teorema lui Bayes conform careia:
VPP = (Se x p)/ (Se x p) + (1-Sp) (1-p)
iar
VPN = Sp (1-p)/ Sp (1-p) + (1-Se) x p
Din formulele de mai sus se deduce ca n cazul particular n care Se
= 100% valoarea VPN este 100% ceea ce se traduce prin: daca subiectul
este bolnav are n mod obligatoriu semnul (+) adica
VPP=p (T+|B +)=1
respectiv daca nu exista semnul (+) subiectul nu poate fi dect indemn de
boala, adica
VPN = p (B-|T -) =1;
la fel pentru Sp = 1 VPP va fi tot =1.
Dificultati practice n evaluarea unui test diagnostic
1. n nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii cu raspuns dubios
la test (cei la care nu se poate afirma cu certitudine pozitivitatea sau
negativitatea testului. n aceste cazuri se pot aborda doua variante:
?? Se va prevedea un cod special pentru raspunsul dubios la test.
Subiectii purtatori ai acestui cod vor fi regrupati ulterior fie n

37

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

categoria celor cu T+ fie a celor cu T-, n functie de reguli prestabilite


de protocolul studiului
?? Se va considera raspunsul dubios ca o categorie aparte de raspuns;
exista formule de calcul speciale ale Se si Sp si pentru aceste cazuri.
2. n nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii al caror statut de
bolnavi sau indemni de boala nu este cu siguranta precizat. Pentru
acestia se va proceda dupa tipicul de mai sus.
Ce metode diagnostice se evalueaza:
?? Evaluarea examenelor complementare mai nainte de aplicarea n
practica este obligatorie pentru ca examinarea s-ar putea sa fie
realizabila tehnic dar sa nu-si dovedeasca obligatoriu utilitatea medicala
?? Evaluarea examinarilor complementare n uz trebuie refacuta din timp
n timp, pentru ca o tehnica curenta poate sa se dovedeasca inutila ntrun nou context.
Pentru compararea a doua metode diagnostice se procedeaza ca ntr-un
esseu terapeutic cu urmatoarele precizari mentionate n protocol:
?? scopul studiului
?? modul de esantionare si criterii de incluziune si excluziune a subiectilor
?? metodele de diagnostic de comparat si examinarea de referinta care
permite obiectivarea diagnosticului si a bolii
?? modul de atribuire a metodei la subiecti (exemplu: tragere la sorti) sau a
ordinii de aplicare a celor doua metode la acelasi subiect
?? interpretarea rezultatului testului, care trebuie sa fie facuta fara ca
experimentatorul sa aiba cunostinta de rezultatul celuilalt test sau a
testului de referinta
?? criteriile de evaluare (se pot compara Se si Sp sau VPP si VPN n
functie de modul de definire al problemei la nceputul studiului).
Analiza rezultatelor va cuprinde:
?? examinarea critica a aplicarii stricte a protocolului
?? discutarea criteriilor de incluziune si excluziune
?? bilantul pierdutilor din vedere
?? compararea criteriilor de evaluare specificate n protocol cu ajutorul
testelor statistice adecvate.
PUNEREA N EVIDENTA A UNOR FACTORI DE RISC SAU
PROGNOSTICI
Obiectivul principal al unui astfel de studiu este demonstrarea
importantei unui factor n etiologia unei mbolnaviri. Un asemenea studiu
trebuie sa parcurga 3 stadii:

38

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

1. Punerea n evidenta a unei legaturi semnificative ntre factorul


prognostic si maladie, utiliznd teste statistice adecvate
2. Eliminarea erorilor sistematice susceptibile sa interfereze, sa explice sau
sa falsifice aceste legaturi
3. Cuantificarea acestor legaturi.
Metodologic studiile din acest domeniu sunt ntotdeauna analitice
(compara grupuri de subiecti cu si fara factorul prognostic prezent).
Modalitatile de urmarire a subiectilor este prin observare (fara interventia
cercetatorului n derularea studiului).
Oricare din cele 3 tipuri de culegere a datelor poate fi utilizat ntr-un
astfel de studiu (esantion reprezentativ, caz martor sau expus nonexpus),
alegerea realizndu-se n functie de obiectivele propuse, accesul la date si
prevalenta bolii.
??
??
??
??
??
??

Criteriile de calitate ale unui astfel de studiu sunt:


Ipoteze clar formulate
Variabilele sa corespunda ipotezelor propuse
Variabile bine definite prin criterii de incluziune si excluziune clar
explicitate
Reprezentativitatea esantionului fata de populatia tinta
Comparabilitatea si reproductibilitatea studiului
Controlul erorilor sistematice.

Principalele neajunsuri sunt:


?? Multe din studiile de acest gen sunt concepute dupa un sistem de
culegere a datelor retrospectiv (datele sunt luate din documente
medicale, uneori cu numeroase lipsuri)
?? Uneori nu au obiective precise sau variabilele nu sunt exact definite
?? Aplicnd testul Hi2, anumite valori tind sa sugereze o asociatie a
factorului de risc cu mbolnavirea, dar interpretarea trebuie facuta n
context clinic.
FR+
FR-

B+
P1

BP2

P3

P4

nB+

nB-

ne+
ne-

N
Figura 9. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n
evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri
n textul de mai jos)
39

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cuantificarea asociatiei poate fi apreciata prin indici calculabili din


tabelul de contingenta 2x2.
Teoretic n populatia generala, repartitia subiectilor n functie de
expunerea la factorul prognostic si mbolnavire se prezinta dupa cum
urmeaza:
Datele di Figura 9 reprezinta:
FR+ = factor de risc prezent;
FR- = factor de risc absent;
p = proportia subiectilor dintr-o anumita categorie, respectiv:
p1 = bolnavi cu factorul de risc prezent;
p2 = indemni de boala cu factorul de risc prezent;
p3 = bolnavi fara factorul de risc;
p4 = indemni de boala, fara factorul de risc.
Din tabelul de contingenta se calculeaza indicatorii de risc individual:
?? Riscul individual al celor expusi (RIE) = probabilitatea ca un subiect
sa fie bolnav daca este expus factorului de risc
RIE = p (B+|FR+)
si exprima proportia de bolnavi din subiectii expusi factorului de risc.
RIE= p1/(p1+p2).
?? Riscul individual al celor neexpusi (RIN) = probabilitatea ca un
subiect sa fie bolnav fara sa fie expus factorului de risc
RIN= p(B+|FR-)
si exprima proportia de bolnavi din totalul subiectilor neexpusi factorului
de risc.
RIN = p3/(p3+p4).
Din acesti doi indici se pot calcula indicatorii pentru cuantificarea
relatiei boala - factor de risc.
a. Excesul de risc (RA ) numit si riscul atribuabil, masoara specificitatea
legaturii ntre factorul prognostic si mbolnavire:
RA = RIE RIN sau
RA= p(B+|FR+) p (B+|FR-).

40

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

respectiv partea din riscul absolut care este imputabil expunerii la factorul
de risc studiat.
b. Riscul relativ (RR) masoara forta asocierii:
RR = RIE/RIN sau
RR= p (B+|FR+)/ p (B+|FR-).
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de x ori mai multe sanse
de a face boala definita prin criteriul principal de evaluare fata de subiectul
neexpus. Pentru clinician RR arata beneficiul bolnavului daca se nlatura
factorul de risc.
c. Fractia etiologica a riscului la expusi (FREE) masoara de asemenea
specificitatea legaturii:
FREE = (RIE RIN) x 100/RIE
Orict de exacte ar fi aceste determinari, n cadrul unui studiu
analitic observational, ele nu pot dect sa alimenteze un fascicol de
argumente de prezuntii pentru relatia cauza efect ntre factorul
prognostic si mbolnavire. Numai studiile experimentele corect conduce pot
confirma si argumenta o relatie cauzala.
Argumentele care permit sa se presupuna ca ar exista o relatie de la
cauza la efect n studiile analitice de punere n evidenta a factorilor
prognostici poarta denumirea de fascicol de argumente de prezumtie.
Fascicol de argumente de prezumtie
1. Secventa temporala - cauza precede efectul (factorul prognostic trebuie
sa preceada aparitia mbolnavirii)
2. Forta asocierii = risc relativ nalt
3. Specificitatea asocierii maladia decurge specific din factorul
prognostic (cuantificat prin riscul atribuabil si fractiunea etiologica a
riscului la expusi).
4. Gradientul relatia doza - efect
5. Constanta asocierii n diferite grupuri, n diferite regiuni geografice
6. Plauzibilitatea biologica
7. Coerenta cu stadiul cunostintelor n domeniu la momentul dat
8. Probe experimentale (de laborator) care au precedat studiul
9. Paralelismul distributiei factorului de risc si a mbolnavirii.
41

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

n cele ce urmeaza se vor prezenta situatiile particulare/specifice ale


unui studiu de urmarire a unor factori prognostici n functie de culegerea
datelor.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegere de date tip esantion
reprezentativ
Acest tip de culegere a datelor utilizata cel mai adesea prin analiza
transversala, permite evaluarea n acelasi timp a factorilor prognostici
studiati si a criteriilor de evaluare prestabilite printr-o fotografie instantanee
a situatiei clinice.
Daca cercetarea factorului prognostic este retrospectiva, apar
inconveniente datorate erorilor sistematice de declarare (de cele mai multe
ori prin uitare) greu de controlat si cuantificat.
Alegerea acestei metodologii de culegere n cazul unei patologii rare,
poate pune probleme de esantionaj (n esantionul extras aleator din
populatia generala s-ar putea sa nu fie reprezentata patologia studiata).

FR+
FR-

B+
a

Bb

nB+

nB-

ne+
ne-

N
Figura 10. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n
evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri
n textul de mai jos)
Abordarea de acest tip permite calculul prevalentei p(M+) reprezentnd
numarul de mbolnaviri din populatia generala respectiv:
p(M+) = a+b/N.
Extrapolarea rezultatelor la populatia generala se face n cadrul unui
interval de ncredere. Se pot calcula de asemenea: factorii de risc
individuali pentru cei expusi si nonexpusi (RIE si RIN), riscul relativ (RR),
riscul atribuabil (RA) si fractiunea etiologica de risc la expusi (FREE).
Interpretarea RR (fiind o rata) se etaloneaza la unitate (1):
?? RR=1, nseamna: nu exista factor de risc (factorul presupus nu poate
fi incriminat n etiologia bolii luate n studiu).
?? RR>1, nseamna: factorul studiat reprezinta un risc pentru boala.
42

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? RR<1 nseamna: factorul studiat este protector.


Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip expus
nonexpus
Un asemenea studiu este ntotdeauna comparativ. Compararea se face
asupra aparitiei sau nu a unei patologii n functie de expunere. Expunerea
trebuie nteleasa ca prezenta oricarui factor studiat (expunere la un toxic, la
un factor de risc, apartenenta la un grup HLA sau la un tip comportamental
A sau B dar si la un grup cu anumita terapie).
Culegerea poate fi:
?? Prospectiva - n acest caz studiul fiind de lunga durata si costisitor
dar bogat n date si rezultate. Aceasta situatie necesita o atentie
speciala privind pierdutii din vedere. Culegerea datelor se face pe
masura derularii evenimentelor. Nu permite studiul patologiei rare
(ar necesita cohorte uriase pentru a observa un numar redus de
subiecti dezvoltnd patologia de interes); permit nsa analiza
efectelor unei expuneri rare.
?? Retrospectiva (istorica) cu un risc de erori sistematice mult mai mare
(de esantionare, de culegere, de declarare etc.). n aceste situatii
experimentatorul se ntoarce n timp si se pozitioneaza la nceputul
expunerii luate n studiu.
Aceasta metodologie permite estimarea prevalentei p (M+). Grupele de
studiu expus si nonexpus fiind stabilite la nceputul studiului de catre
cercetator (egale sau inegale), nu este cunoscuta talia populatiei generale.
Postulatul de baza este ca ntreaga populatie studiata (cohorta) sa fie
indemna de boala la nceputul cercetarii.
FR+

B+
a

Bb

FR-

n1=a+b
n2=c+d

Figura 11. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n


evidenta a unor factori de risc si prognostici prin culegerea datelor
de tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru
Figura 5)
Ca si n cazul alcatuirii grupelor de studiu prin esantion reprezentativ si
n acest tip de culegere pot fi calculate RIE, RIN, RR, RA si FREE.

43

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Acest tip de esantionare permite cu ceva mai mare usurinta urmarirea


anumitor manifestari patologice n raport cu expunerea studiata (un
exemplu arhicunoscut este cohorta FRAMINGHAM urmarita timp de peste
30 de ani). Trebuie facute nsa cele mai riguroase demersuri pentru studiul
tuturor argumentelor n favoarea relatiilor cauzale (a se vedea tabelul
fascicolului argumentelor de prezumtie).
n situatia n care se studiaza prin aceasta metodologie (observationala
si analitica) efectul unui tratament ( de obicei studiu prealabil unui esseu
terapeutic tocmai pentru a justifica demararea esseului), rezultatul exprimat
n RR se explica prin: subiectii tratati au de x ori mai multe sanse de a se
vindeca de boala definita de criteriul principal de evaluare fata de subiectii
netratati.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip caz
martor
Studiul urmareste n mod analitic (comparativ) doua grupe predefinite:
?? Subiectii purtatori ai bolii predefinite de criteriul principal de
evaluare
?? Subiectii indemni de boala
Comparabilitatea celor doua grupuri trebuie sa fie ct mai mare
exceptnd caracterul bolnav/indemn de boala. Compararea este ntotdeauna
retrospectiva ntre pacientii bolnavi (cazuri) si un grup de subiecti indemni
de boala dar de altfel ntru totul comparabili cu primul grup (martori).
Se cauta n cele doua grupuri proportia de subiecti expusi si nonexpusi
la factorul prognostic nainte de aparitia bolii.
Avantajele unei asemenea abordari sunt:
?? Cost rezonabil
?? Durata relativ scurta a studiului (n comparatie cu abordarile
prospective)
?? Se pot analiza patologii rare sau cu latenta prelungita
?? Se pot studia concomitent multipli factori prognostici.
Limitele rezida n:
?? Imposibilitatea calculului incidentei patologiei n populatie (numarul
subiectilor grupelor caz si martor egal sau inegal a fost fixat
arbitrar, n functie de puterea testului statistic ce urmeaza a se aplica
pentru calcule
?? Imposibilitatea calcularii frecventei factorului de expunere
?? Dificultatea culegerii tuturor datelor privind evenimente din trecut
(erori sistematice de culegere si declarare, dependente de memoria
subiectilor interogati)
?? Dificultati n controlul tuturor factorilor care ar putea genera
diferente ntre bolnavi si martori (erori sistematice de esantionare)

44

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

FR+
FR-

B+
a

Bb

n1=a=c
total bolnavi

n2=b+d
total indemni
de boala
Figura 12. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n
evidenta a unor factori de risc si prognostici prin esantionare de
tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 5)
Dupa cum rezulta din cele de mai sus, erorile sistematice pot fi multiple,
n consecinta n acest tip de studiu identificarea si controlul lor trebuie sa
reprezinte una din prioritatile redactarii protocolului si efectuarii studiului.
Predefinirea grupelor cu separarea (prin linia verticala ngrosata din
tabelul de contingenta) cazurilor de martori, nu permite calculul RIE, RIN,
deci nu poate fi realizat raportul si diferenta acestora, fiind deci imposibila
calcularea RR si RA.
Concluzia acestui tip de studiu se exprima n riscul de a dezvolta boala
n functie de expunere si se estimeaza prin rata sansei de a face sau a nu
face boala.
Rata sansei = Odds Ratio (OR) este
OR= (a x d)/(b x c)
conform tabelului de contingenta, formula obtinuta prin aplicarea teoremei
lui Bayes.
n cazul patologiilor rare OR este aproximarea destul de buna a RR; de
aceea acest tip de culegere a datelor se utilizeaza predilect pentru studiul
relatiei factor de risc mbolnavire n patologia rara, n rest fiind de
preferat culegerea datelor de tip esantion reprezentativ sau expus
nonexpus (cohorta).
Diverse prelucrari statistice pot fi adecvate pentru un asemenea studiu
(analiza simpla, analiza mperecheata etc.).
Teoria lui Bayes
Este o teorema din domeniul probabilistic utilizata pentru a obtine
probabilitatea unei conditii ntr-un grup de subiecti cu anumite
caracteristici (exemplu: expusi la o interventie de interes, cu un anumit

45

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

rezultat al unui test diagnostic etc.) pe baza unei probabilitati prevazute si a


probabilitatii aparitiei conditiei.
Metoda Bayes-iana reprezinta o abordare care poate fi utilizata n
studii independente sau n metanalize si care presupune apriori o distributie
probabilistica bazata pe opinii subiective si date obiective cum ar fi
rezultatele unor cercetari anterioare. Analiza Bayes-iana utilizeaza teorema
lui Bayes pentru a corecta distributia a priori n lumina rezultatelor unui
studiu, rezultnd o distributie a posteriori. Inferenta statistica (estimarea
punctuala sau intervalele de ncredere) se bazeaza pe aceste distributii a
posteriorii. O distributie a posteriorii poate fi utilizata ca o distributie
apriori ntr-un viitor studiu. Aceasta abordare are numeroase elemente
atractive dar e controversata pentru ca depinde de opinii subiective care pot
sa difere n mod considerabil.
EVALUAREA UNEI ATITUDINI TERAPEUTICE
Aprecierea eficientei unei terapii se poate realiza n cercetarea clinica
ncepnd de la studiul observational. ntr-un astfel de studiu, prin indici
statistici sau epidemiologici, se prezinta modificarile n patologia
nregistrata ntr-o anumita populatie n urma utilizarii unui nou preparat (a
fost suficient sa se prezinte scaderea mortalitatii n pneumonia
pneumococica de la 85 la l5% n urma introducerii penicilinei, pentru a nu
mai fi necesara nici o altfel de demonstrare ulterioara a eficientei acestui
preparat).
Studii observationale prin metoda analitica pot compara eficienta
preparatului lund n urmarire grupe de subiecti tratati si netratati sau pot
compara doua clase terapeutice pentru a le raporta eficienta. n fine,
evaluarea atitudinii terapeutice se poate realiza ntr-un context
experimental n care cercetatorul aloca grupelor luate n studiu anumite
functii sau calitati n acest sens apropiind studiul clinic (prin rezultatele pe
care le poate furniza) de experimentele controlate din cercetarea
fundamentala. Acest tip de studiu, realizat n conditii experimentale
riguroase, n care expunerea (de cele mai multe ori la un factor terapeutic)
este alocat subiectilor de nsusi experimentator, a primit denumirea n
termeni generali de Trial clinic randomizat sau Esseu terapeutic (dupa
procedura obligatorie de tragere la sorti a modului de atribuire a expunerii).
ESSEUL TERAPEUTIC
Esseul terapeutic este o tehnica de cercetare clinica menita sa aprecieze
efectul sau gradul de tolerare a unei terapii ntr-un cadru metodologic
extrem de restrictiv.
Evaluarea eficientei se realizeaza prin compararea evolutiei unui grup
de pacienti care primeste tratamentul vizat, cu un grup de martori care
46

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

primeste placebo (agent inert, nediferentiabil organoleptic de preparatul


activ) sau un tratament de referinta.
Comparabilitatea grupelor este asigurata de la nceputul studiului prin
metoda randomizarii (tragerii la sorti) iar mentinerea comparabilitatii prin
metoda orb (mentinerea investigatorului/subiectilor investigati n starea de
necunoastere a modului de alocare a expunerii pna la ncheierea colectarii
datelor).
Se impune o metodologie de nalta calitate din cauza:
?? Problemelor etice experiment pe om (obligatoriu liber consimtit)
?? Problemelor de cost (financiare, n timp, energie, etc.).
Studiile experimentale pot fi considerate att terapeutice ct si
preventive.
?? Trialurile terapeutice iau n studiu subiecti cu anumite mbolnaviri
pentru a urmari capacitatea unui agent terapeutic sau a unei
proceduri de a diminua simptomele, de a preveni recurentele, de a
produce vindecarea sau de a scadea riscul de deces prin boala luata
n studiu
?? Trialul preventiv evalueaza modul n care un agent
terapeutic/procedura reduce riscul aparitiei mbolnavirii la cei
indemni de boala la momentul initierii studiului. Pot fi luati n studiu
indivizi cu risc normal pentru mbolnavire sau cu risc crescut
(exemplu: n conditiile testarii unui vaccin). Spre deosebire de trialul
terapeutic care ntotdeauna se realizeaza pe subiecti (indivizi),
trialurile preventive pot fi conduse pe grupe populationale.
Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic (constructie,
realizare, analiza).
1. Definirea exacta a scopului unui esseu terapeutic trebuie realizat din
cauza problemelor particulare de etica, fezabilitate, cost, pe care le
implica un studiu experimental. Scopul poate sa raspunda la una din
urmatoarele doua ntrebari:
?? Noul tratament este mai eficient ca produsul de referinta? (situatie
unilaterala)
?? Care e mai bun din cele doua tratamente? (situatie bilaterala)
2. Definirea grupelor de pacienti
Grupul de referinta sau populatia generala este populatia la care vor fi
aplicate rezultatele trialului.
Populatia de experiment (esantionul) este grupul asupra caruia se
aplica expunerea propusa de trial.
Selectia esantionului este cruciala pentru obtinerea scopului propus de
trial si priveste:
?? Talia esantionului la nceputul studiului

47

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Asigurarea continuitatii participarii n esantion pentru a furniza


rezultate pna la ncheierea studiului.
Esantionul odata definit, subiectii trebuie sa fie pe deplin informata
(privind scopul trialului, procedurile studiate, posibilele riscuri/beneficii)
pentru a-si da acordul semnat pentru participarea n trial. Aceia care au
semnat pentru acord de participare se supun criteriilor de eligibilitate
prestabilite.
?? Criterii de incluziune privind
?? Boala luata n studiu (forme clinice, criterii de diagnostic)
?? Bolnavul vrsta, sex etc.
?? Criterii de excluziune (trebuie cunoscute exhaustiv pentru a evita
ambiguitatile de selectare ale subiectilor participanti si privesc:
?? Boala antecedente privind factorii luati n studiu.
?? Bolnavii nu se vor lua n studiu pacienti cu o mare mobilitate
(exemplu: studenti sau nomazi) pentru un trial cu o lunga durata de
desfasurare
?? Tratamentul eventuale contraindicatii pentru tratamentul luat n
studiu
?? Tratamente asociate care pot interfera cu efectul tratamentului luat
n studiu
?? Clauza ambivalentei bolnavii trebuie sa poata primi si sa accepte sa
primeasca oricare din tratamentele prevazute de studiu.
3. Definirea modalitatilor de comparare
a. grupele de subiecti luati n studiu trebuie sa fie comparabili
(asemanatori din toate punctele de vedere: boala, mediu, tratamente
asociate), unica deosebire fiind tratamentul luat n studiu. Repartitia n
diversele grupe de tratament, se va face numai dupa ce subiectii si-au dat
acordul pentru participare si au fost declarati eligibili. Daca aceste
deziderate sunt ndeplinite, esseul se considera CONTROLAT.
n practica singura modalitate fezabila pentru a crea grupuri
comparabile este tragerea la sorti a repartizarii subiectilor ntr-un grup sau
altul, procedeu denumit n practica de specialitate RANDOMIZARE.
mpartirea randomizata nseamna ca fiecare individ are aceeasi sansa de
a primi oricare din posibilele tratamente/proceduri, iar probabilitatea ca un
individ va primi o anumita repartizare n grupele de studiu este
independenta de probabilitatea oricarui alt individ de a primi aceeasi
alocare.
Cele mai utilizate metode de randomizare sunt:
?? Utilizarea unui tabel de numere aleatoare
?? Lista de randomizare generata de un calculator.
Daca populatia este constituita din subgrupe de subiecti omogeni
(straturi) tragerea la sorti poate fi facuta prin STRATIFICARE (se

48

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

constituie liste distincte de tragere la sorti pentru fiecare strat). O tragere la


sorti stratificata permite echilibrarea celor doua grupe urmarite n studiu, n
cadrul fiecarui strat augmentnd astfel puterea testelor statistice care se vor
aplica. Randomizarea stratificata si dovedeste utilitatea mai ales n cazul
studiilor de dimensiuni limitate, n esantioane mari comparabilitatea fiind
ntotdeauna asigurata prin distributia egala att a factorilor cunoscuti ct si
a celor necunoscuti (eventualii factori de confuzie).
Momentul tragerii de sorti pentru un subiect dat trebuie sa aiba loc ct
mai trziu cu putinta, adica chiar nainte de aplicarea tratamentului, dupa ce
s-a verificat ca subiectul corespunde tuturor criteriilor de incluziune si dupa
ce a fost declarat eligibil. Daca exista o ntrziere de la momentul tragerii la
sorti pna la aplicarea tratamentului, ar putea sa survina evenimente de
compromitere a trialului (exemplu: decesul subiectului) ceea ce ar putea
dezechilibra grupurile si compromite astfel comparabilitatea lor.
Orice alt mod de comparate a trialului clinic trebuie considerat
inacceptabil pentru ca poate creste riscul erorilor sistematice. Astfel, n
cazul compararii istorice, un grup spitalizat si tratat cu un anumit agent
terapeutic este comparat cu un grup de dimensiuni si structura identica,
internat n acelasi spital dar tratat ntr-o epoca anterioara cu o alta
procedura terapeutica. Erorile pot sa rezulte din diferente de obiceiuri de
viata, alimentatie a pacientilor spitalizati, din modificari n metodologia de
diagnostic si explorare n timp. Nici compararea grupelor din centre/orase
diferite nu este mai indemna de erori sistematice: pot surveni diferente de
clima, temperatura, componenta minerala a solului, a apei potabile, poluare
etc.
b. Definirea tratamentului administrat:
?? Grupul tratat va primi procedura studiata
?? Grupul martor poate fi:
?? Fara tratament
?? Tratat cu placebo
?? Tratat cu un tratament de referinta al carui eficacitate a fost dovedita.
Trebuie precizate posologia generala si ajustata pentru caracteristicile
subiectilor (greutate, suprafata corporala). Se prestabileste posologia si n
functie de stadiile de evolutie ale bolii. Se precizeaza de asemenea
frecventa administrarii, durata totala de administrare, caile si formele de
administrare.
Daca compararea se face cu un tratament de referinta, evident ca acesta
se va administra n dozele sale optime de eficienta.
Lista medicamentelor autorizate si circumstantele lor de administrare
trebuie prevazute naintea nceperii esseului urmnd ca prescriptia lor sa fie
identica n ambele grupe.
c. Mentinerea calitatii rezultatelor (eliminarea erorilor sistematice
datorate subiectivismului experimentatorului sau subiectilor luati n studiu)
49

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

se realizeaza prin metoda orb, aplicata participantilor si/sau


investigatorilor.
n metoda orb, pacientul nu este ncunostintat carui grup apartine. n
metoda dublu orb, nici pacientul nici investigatorul nu cunoaste repartitia
pe grupe a subiectilor. Evident ca un asemenea studiu este mult mai
complex si mai dificil de condus. Trebuie de asemenea prevazute proceduri
de desorbire imediate n cazul n care eventual se observa la subiecti
efecte secundare alarmante.
Este dificil sau uneori imposibil sa se conceapa un trial dublu orb,
atunci cnd procedeul terapeutic priveste modificari substantiale n stilul de
viata (exercitii fizice, dieta, fumat) sau proceduri chirurgicale. n aceste
cazuri se recurge la constructii simplu orb sau trialuri deschise, n care att
subiectul din grupul de studiu ct si investigatorul cunoaste modul de
atribuire a terapiei pe grupe. Pentru cele doua cazuri din urma trebuie luate
masuri speciale pentru eliminarea potentialelor erori sistematice de
observare.
Mentinerea compliantei pacientilor prin selectarea celor interesati si
aplicarea mijloacelor de monitorizare a compliante (fise de declarare
individuala, dozare de principii active sau metaboliti n produsele biologice
ale subiectilor luati n studiu) este a doua masura de protejare a calitatii
rezultatelor.
d. Definirea planului general de comparare
?? Esseul cu grupe paralele este cea mai frecventa modalitate de
abordare.
Pacientii sunt repartizati prin tragere la sorti n doua (sau mai multe)
grupe, fiecarei grupe administrndui-se o singura schema terapeutica de-a
lungul ntregii cercetari.
Avantaje: este cea mai simpla modalitate de realizare a unui esseu si se
preteaza la cea mai simpla modalitate de prelucrare statistica.
Inconveniente: variabilitatea rezultatelor obtinute (interindividuale)
necesita un mare numar de subiecti n grupele de studiu.
?? Esseul cross-over atribuie fiecarui pacient luat n studiu ambele
scheme terapeutice prestabilite pentru comparare. Subiectul este
propriul sau martor. Tragerea la sorti decide ordinea administrarii
tratamentelor.
Avantaje: - prin compararea intraindividuala se cstiga n puterea testelor
aplicate (variabilitatea de raspuns al unui subiect la doua tratamente diferite
este mai mica dect variabilitatea de raspuns a doi subiecti diferiti.
Inconveniente:
?? Necesita o patologie stabila n timp
?? Necesita criterii de evaluare stabile pentru a evita subiectivismul
?? Necesita criterii de evaluare a rezultatelor independent de
rezultatul obtinut prin tratamentul precedent (un tratament
50

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ineficace poate duce la majorarea aprecierii rezultatului celui deal doilea tratament)
?? Necesita administrarea terapiei de scurta durata cu o perioada
intermediara de wash out (spalare) ntre cele doua tratamente
pentru ca efectul rezidual al primului tratament sa nu se
suprapuna peste cel de-al doilea tratament (subntelegnd si
efectul psihologic)
?? Esseul secvential se utilizeaza n situatia n care recrutarea pacientilor
este dificila, dar exista un criteriu de evaluare rapid disponibil.
Evaluarea se face pe masura obtinerii rezultatelor de la fiecare pereche
de subiecti luati n studiu. Esseul este ntrerupt imediat ce se poate pune
n evidenta o diferenta semnificativa, adica n momentul cnd diferenta
de eficacitate atinge un nivel prestabilit.
Avantaje: - este usor de mentinut interesul pacientilor (n general nu exista
pierduti din vedere); se realizeaza o economie financiara si de timp prin
posibilitatea ntreruperii esseului la aparitia diferentei ntre tratamente.
Inconveniente: nu se poate aplica dect un singur criteriu de evaluare;
necesita stabilirea de perechi comparabile (uneori deosebit de dificil de
realizat).
4. Definirea criteriilor de evaluare
n mod obligatoriu se alege un criteriu principal care trebuie sa
corespunda obiectivului esseului terapeutic. Acesta trebuie sa raspunda
exigentelor de masurare (reproductibilitate, sensibilitate, specificitate). De
calitatea definirii criteriului principal de evaluare depinde calitatea datelor
culese, deci implicit calitatea interpretarii rezultatelor. Pentru a profita de
realizarea unui esseu se pot stabili si criterii accesorii, n vederea studierii
unor alte evenimente biomedicale.
Efectul masurat se va interpreta n functie de variatia criteriului major.
Oricum, trebuie rezistat tentatiei de a profita de esseu n sensul urmaririi a
numeroase criterii care nu raspund problemelor puse n formularea ipotezei
si ngreuneaza derularea esseului, adesea n detrimentul criteriului
principal. Criteriul/criteriile de evaluare nu se schimba de-a lungul esseului,
chiar daca apar modalitati ce par mai disponibile sau mai rapide.
Momentul/momentele masuratorilor trebuie predefinite n protocolul
esseului si respectate n mod identic la ambele grupe, chiar daca la una din
modalitatile terapeutice frecventa masuratorilor pare nejustificata.
5. Definirea modului de analiza si apreciere a comparatiei
?? Care va fi tipul de analiza efectuat?
?? Una la sfrsitul esseului
?? Intermediare la intervale prestabilite.
?? Care vor fi testele statistice aplicate?
?? Cum vor fi luati n consideratie eventualii factori prognostici?

51

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

CONCLUZIE
pentru metodologia esseului: esseul ideal (cel
costisitor si mai bogat n rezultate) este esseul
?? controlat,
?? randomizat,
?? dublu orb si
?? cu grupuri paralele.

mai simplu, mai putin

Protocolul unui esseu terapeutic


Trebuie sa fie detaliat, precizia n elaborarea sa conditionnd calitatea
studiului care urmeaza a fi ntreprins.
Toate caracteristicile esseului trebui consemnate n scris:
1. Introducere: date de baza descriind problema medicala si terapia
studiata
2. Scopul: definirea clara a scopului si obiectivelor
3. Metoda: descrierea planului general de comparare
4. Definirea subiectilor (criterii de incluziune si excluziune) cu semnatura
de consimtire a pacientului pentru fiecare subiect individual al studiului
5. Calculul taliei esantionului detaliile de calcul trebuie sa figureze n
protocol
6. Modalitatile de tragere la sorti: cnd (dupa ndeplinirea criteriilor de
eligibilitate si ct mai trziu cu putinta, chiar nainte de aplicarea
terapiei); cum (liste de cifre aleatoare, asistat de calculator); tip
(echilibrat, stratificat)
7. Tratamentele:
?? Tratamentul studiat: mod de procurare, caracteristici fizico-chimice
si farmacologice, mod de prescriptie
?? Placebo sau tratamentul de referinta: mod de procurare,
comparabilitate cu tratamentul studiat (privind calitati fizico-chimice
aspect, gust etc.)
?? Tratamente asociate: lista preparatelor autorizate, circumstante de
administrare, lista preparatelor interzise.
8. Bilant initial: lista examinarilor necesare la includerea sau respingerea
factorilor prognostici care vor fi studiati n esseu
9. Criterii de evaluare a efectului terapeutic: precizari privind modul de
culegere a datelor; criteriul principal; criterii accesorii
10. Modul de supraveghere al derularii esseului: toti subiectii vor fi
supravegheati n acelasi mod, la aceleasi intervale pna la ncheierea
studiului.
Se precizeaza: ritmul si natura examinarilor de control.

52

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

A se avea n vedere urmatoarele probleme si conduita n caz de aparitie:


?? efecte secundare nedorite
?? ntreruperea terapiei
?? multi pierduti din vedere.
11. Analiza datelor
Metodologia analizei statistice cuprinde: evaluate rolul hazardului, a
erorilor sistematice si a factorilor de confuzie ca explicatii alternative
pentru rezultatele nregistrate.
Trebuie precizata atitudinea fata de pierdutii din vedere (a se tine
cont de postulatul: odata randomizati obligatoriu analizati). Nici un
subiect inclus ntr-un grup de studiu nu se omite de la analiza; daca nu se
gaseste o alta solutie sunt considerati ca nonraspunzatori la tratament.
12. Criterii de ntrerupere a esseului:
?? Beneficiu clar la o apreciere de etapa a rezultatelor prin nalta
semnificatie statistica a testelor, corelat cu contextul clinic
?? Tratamentul pune n pericol subiectii luati n studiu.
13. Protocolulului i se anexeaza urmatoarele documente:
?? Lista persoanelor responsabilizate
?? Calendarul activitatilor
?? Caiet de observatii cu:
?? datele de identificate a subiectilor;
?? datele de includere n esseu;
?? rezultatele bilanturilor succesive;
?? Fisa de informare destinata pacientilor
?? Lista cu semnaturile de consimtamnt
?? Avizul comisiei de etica, continnd precizari privind strategia de control
a calitatii esseului n decursul derularii n vederea protectiei subiectilor
luati n studiu.

53

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

METANALIZA
Este prelucrarea combinata a datelor din multiple studii n vederea
producerii unei estimari unice.
Din punct de vedere statistic, metanaliza este o aplicare directa a
metodelor multifactoriale.
Sunt publicate numeroase studii urmarind acelasi fenomen (studii
observationale, studii epidemiologice, trialuri clinice) realizate de colective
diferite uneori n tari diferite. Fiecare din aceste studii comunica un rezultat
asupra unui anumit efect valabil pentru o anumita populatie. Ideea
masurarii rezultatelor unui set de studii convergente a aparut initial sub
forma articolelor de revista, n care personalitati n domeniul studiat
comentau convergentele sau divergentele studiilor care urmaresc un acelasi
fenomen.
Metanaliza, reprezinta o treapta deasupra articolelor de referinta prin
utilizarea procedurilor statistice pentru combinarea rezultatelor diverselor
studii care si-au propus cercetarea aceleiasi probleme dau au ajuns poate la
concluzii diferite.
Scopul metanalizei este de a combina rezultatele diverselor studii
pentru realizarea unei estimari concludente printr-o analiza multifactoriala
n care factorul de risc sau tratamentul este o variabila de predictie iar
studiul este a doua variabila - fixa.
Marea dificultate a metanalizei se situeaza n etapa de dinaintea analizei
datelor si consta n:
?? Definirea clara a problematicii pentru includerea n metanaliza a unui
studiu dedicat domeniului conturat (selectia si calitatea studiilor incluse
va avea un efect hotartor asupra rezultatelor)
?? Includerea n metanaliza a tuturor studiilor de profil
?? Simpla cercetare a literaturii nu este suficienta; nu toate studiile
ntreprinse sunt publicate; publicarea rezultatelor nefavorabile poate
fi descurajata de sponsorii cercetarii.
?? Uneori n cadrul studiului, rezultatele semnificative pot fi exagerate
iar cele ce nu identifica diferente semnificative pot fi neglijate, fiind
considerate de cercetatori neinteresante (eroare sistematica de
publicare)
?? Cercetatorii care nu sunt vorbitori nativi de limba engleza, considera
adeseori publicatiile n aceasta limba pretentioase si si publica
lucrarile n reviste nationale mai putin accesibile.
Numai dupa identificarea si selectarea tuturor cercetarilor publicate
si nepublicate se poate initia o metaanaliza prin combinarea acestora

54

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

pentru a obtine o estimare unica a efectului (unui tratament sau unui


factor de risc). Studiile se considera ca si cum ar furniza o multitudine
de subiecti din cadrul unei aceleiasi populatii tinta.
Metanaliza cuprinde doua stadii:
1. Primul stadiu este confirmarea faptului ca studiile selectate pot oferi
o estimare pentru un acelasi obiectiv comun;
2. Al doilea stadiu este calcularea estimatorilor comuni si a intervalelor
lor de ncredere.
Prelucrarea poate avea loc n doua modalitati:
?? avnd date originale ale fiecarui studiu implicat n metanaliza;
acestea se pot combina ntr-o singura baza de date
?? prelucrarea secundara a statisticilor (rezultatelor) studiilor implicate.
Problemele pe care le poate rezolva o metanaliza sunt:
1.
2.
3.
4.

cresterea puterii statistice prin cresterea taliei esantioanelor


rezolvarea unor incertitudini daca rezultatele studiilor nu concorda
estimarea taliei efectului
raspunsuri la probleme care nu s-au pus n studiile individuale sau la
initierea metanalizei.

Problema a 3-a talia efectului este problema centrala a


metanalizei si se poate defini ca fiind gradul/nivelul n care fenomenul
este prezent n populatie; poate fi conceput ca un index al diferentei
ntre doua sau mai multe grupe (grupa de tratament si de control) si se
bazeaza pe medii daca rezultatul este numeric, pe proportii sau OR daca
rezultatul este nominal sau pe corelatii daca rezultatul este o asociere.
Talia efectului este deci ceea ce se compara n metanaliza.
Metanaliza nu nseamna o medie a mediilor sau proportiilor; exista
diverse metode pentru combinarea rezultatelor utiliznd aceleasi
principii pentru determinarea taliei efectului si apoi comparnd aceste
talii n diverse moduri (exemplu: Talia efectului ntr-un studiu
comparnd doua medii este diferenta dintre medii, raportat la media
devierii standard a celor doua grupe; la fel pentru proportii. Astfel o
talie a efectului de 0,8 va fi mare, indicnd ca media a doua grupe este
separata de 0,8 deviatii standard; o talie de 0,5 este moderata iar una de
0,2 este mica).
Metodele pentru combinarea taliei efectului includ testul Z de
comparatie a doua proportii, testul t pentru compararea a doua medii si

55

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

valoarea p pentru comparatii. Valorile lui Z sau t sau p corespunznd


taliei efectului fiecarui studiu, este ceea ce se combina n metanaliza
pentru a obtine estimarile combinate/unice.
Daca rezultatul este o variabila continua (exemplu: scaderea
medie a presiunii arteriale sub efectul unui tratament), prin utilizarea
regresiei multiple (metoda de analiza multifactoriala) se verifica daca
subiectii pot fi considerati ca facnd parte din aceeasi populatie prin
analiza variatiei grupelor cu sau fara factorul de risc prezent, cu sau fara
tratament.
Importanta n metanaliza este interactiunea. Daca interactiunea este
semnificativa, rezulta ca efectul terapiei nu este acelasi n toate studiile
si astfel studiile nu pot fi combinate (exemplu: nu e important daca
media tensiunii variaza mult de la un studiu la altul ci daca efectul
tratamentului asupra tensiunii variaza mai mult dect ne-am fi asteptat;
n acest caz se reexamineaza studiile pentru a vedea de ce anumite
caracteristici ale studiului ar putea explica aceasta variatie. Daca nu
exista interactiune, se poate elimina variabila interactiune din modelul
studiului si factorul estimat devine factorul de risc sau tratamentul.
Daca rezultatul se exprima ntr-o variabila dicotomiala
(exemplu: supravietuitor sau decedat) estimarea efectului
tratamentului/factorului de risc va fi sub forma unei rate a sperantei
Odds Ratio. Metoda statistica poate fi analiza multivariata prin regresie
logistica. Se pot aplica si alte metode pentru testarea omogenitatii ntre
ratiile OR al diferitelor studii cum ar fi testul Woolf sau Breslaw, toate
furniznd de fapt raspunsuri similare. Chiar daca aceste teste se bazeaza
pe aproximari facute pe esantioane de talii diferite, cu ct taliile
esantioanelor luate n studiu vor fi mai mari, cu att rezultatele vor fi
mai asemanatoare.
Daca se gaseste o omogenitate a OR ntre studii, se poate calcula un
OR comun (prin utilizarea metodei Mantel Haenzel sau prin regresie
logistica).

56

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ANALIZA DATELOR DE SUPRAVIETUIRE


Numeroase studii n medicina sunt concepute sa determine gradul n
care o noua medicatie, o noua procedura, ar putea avea un efect mai
favorabil dect una deja n uz. Intereseaza n mod egal efectele imediate
(pe termen scurt) dar si rezultatele de lunga durata (incluznd
morbiditate sau mortalitate). n asemenea situatii, de prim interes este
durata de timp scursa de la luarea n observatie pna la producerea unui
eveniment (exemplu: decesul, respingerea unui transplant, recidiva unui
ulcer, aparitia unei complicatii). Poate sa intereseze n egala masura
relatia ntre timpul de supravietuire si alte variabile masurabile, eventual
asociate cu timpul de supravietuire, deci considerabile ca factori
predictivi pentru supravietuire (exemplu: ntr-o afectiune maligna poate
interesa marimea ganglionilor limfatici, marimea formatiunii tumorale
etc.).
Metodele de analiza ale datelor, discutate n capitolele precedente nu
sunt adecvate pentru masurarea duratei de timp pna la producerea unui
eveniment prestabilit (n termeni generali a supravietuirii) din doua
motive majore:
1. Adesea investigatorul trebuie sa analizeze datele naintea decesului
(producerii evenimentului prestabilit) la toti subiectii luati n studiu.
Altfel poate ar trebui sa treaca prea multi ani pentru a sti care este
tratamentul mai potrivit.
Daca o asemenea analiza se realizeaza n etapa n care unii
pacienti mai traiesc (nu s-a produs nca evenimentul prestabilit),
observatiile pe acesti pacienti se numesc observatii cenzurate la
dreapta (nu se stie ct de mult vor mai trai acesti pacienti respectiv
peste ct timp se va produce evenimentul prestabilit). Ei pot fi
considerati ca fiind exclusi n viata (EV) din studiu. Tot cenzurate
la dreapta sunt si datele subiectilor pierduti din vedere (PV) care la
un moment dat scapa supravegherii. Cunoasterea si luarea lor n
calcul este importanta la analiza variabilelor de supravietuire. Un
numar excesiv de mare a PV poate altera puterea testelor utilizate.
n figura de mai jos, axa x reprezinta axa pacientilor, iar axa y
a perioadei de urmarire (n luni) ale acestora; segmentele orizontale
reprezinta perioadele de urmarire a subiectilor luati n studiu, x
reprezinta producerea evenimentului prestabilit (exemplu: decesul,
aparitia unui simptom de la momentul luarii n studiu, normalizarea
unei analize de la momentul luarii n studiu etc.) iar datele subiectilor
B si E sunt date cenzurate la dreapta daca durata de supraveghere a
fost de 50 luni.
57

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

pacienti
A

B
C
D

x
x

E
F

x
|
10

|
20

|
30

|
40

|
50

Timpul de supravietuire (n luni)


Figura 13. Diagrama de reprezentare schematica a datelor de supravietuire.
(A-F subiecti luati n studiu; x =producerea evenimentului
prestabilit)
2. n cazul analizei datelor de supravietuire n vederea urmaririi unui
fenomen prestabilit, pacientii nu sunt ntotdeauna luati n acelasi
moment n studiu, asa cum ar reiesi n ilustrarea de mai sus.
Daca momentul intrarii n studiu a pacientilor nu este simultan si
daca unii pacienti sunt nca n viata (nu au realizat nca evenimentul
prestabilit) la data efectuarii analizei, se considera ca datele sunt
progresiv cenzurate, ca n ilustratia ce urmeaza (Figura 14).
Studiul a nceput la momentul 0 cu pacientul A; apoi a intrat n
studiu pacientul B (la 7 luni de la declansarea studiului). Pacientul C
a fost luat n studiu la 8 luni de la debutul studiului. Au mai fost luati
n studiu si alti trei pacienti - D, E si F, la diverse intervale de la data
de initiere a studiului ( respectiv la 37, 15 si 5 luni). Primul pacient
care a decedat ( a realizat evenimentul prestabilit a fost pacientul A
la 13 luni, apoi D si F la 45 de luni de la initierea studiului, avnd
respectiv cte 13, 10 si 40 de luni de supravietuire (durata scursa de
la luarea n studiu pna la realizarea evenimentului prestabilit).
Subiectii B si E mai sunt nca n viata (nu au realizat evenimentul
prestabilit) la data efectuarii ultimelor determinari, coinciznd cu
data ncheierii studiului.

58

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

pacienti
A

B
C

E
F

x
|
10

|
20

|
30

|
40

|
50

|
60

Timpul de supravietuire (n luni)


Figura 14. Diagrama de reprezentare cronologica a datelor de supravietuire.
(A-F subiecti luati n studiu; x =producerea evenimentului
prestabilit;
= perioada de urmarire a subiectului n
stydiu;
=subiect cu date cenzorate la dreapta. )
n aceste situatii, indici ca durata medie de supravietuire, durata
mediana de supravietuire sau indicatorii epidemiologici ca persoana - an de
observatie (numar de decese la 100 de persoane/an de observatie) si rata
mortalitatii, nu pot fi utilizati fie pentru ca nu tin cont de un numar mare de
subiecti (cei care nu au realizat evenimentul prestabilit la data analizei) care
ar putea sa se comporte asemanator cu cei luati n calcul, fie necesita o
foarte lunga derulare a studiului, pna cnd toti decedeaza sau realizeaza
evenimentul prestabilit.
nsumnd, pentru analiza datelor de supravietuire trebuie avute n
vedere urmatoarele notiuni care vor fi luate diferentiat n calcul n functie
de metoda analizata:
Data de origine

Data ultimelor noutati


|

Data finala

Timp de participare
x
Timp de recul
Figura 15. Diagrama de reprezentare elementelor curbei de supravietuire

59

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? Data de origine este data de luare a subiectului n studiu. Criteriul de


luare n studiu trebuie sa fie acelasi pentru toti subiectii (exemplu:
stabilirea diagnosticului sau initierea tratamentului). Evident data luarii
n studiu va fi diferita pentru fiecare subiect.
?? Timp de participare corespunde ntregii durate a supravegherii unui
subiect care participa n estimarea unei curbe de supravietuire. Acesta
poate fi durata supravietuirii individului de la luarea n studiu, timpul
scurs de la luarea n studiu pna la producerea evenimentului prestabilit,
timpul scurs de la luarea n studiu pna la momentul pierderii din
vedere, timpul scurs de la luarea n studiu pna la momentul ncheierii
studiului (daca evenimentul prestabilit pentru subiectul n cauza nu a
avut loc n acest interval).
?? Timp de recul: timpul de supraveghere a subiectului luat n studiu n
cazul n care nu s-a produs evenimentul prestabilit pna la data finala.
?? Data finala - data ncheierii studiului.
?? Data ultimelor noutati (nregistrari) este data la care pentru ultima data
s-au colectat informatii despre subiectul nca n viata (sau fara ca
evenimentul prestabilit sa fi avut loc). Acestei notiuni i se ataseaza:
?? O stare indicnd
?? Subiectul n viata (V) -individul nu a decedat (nu a realizat
evenimentul prestabilit)
?? Decedat (D) (a avut loc evenimentul prestabilit).
Domeniul de aplicare al unui asemenea mod de exprimare a rezultatelor
este foarte larg si poate fi aplicat n toate ramurile stiintelor medicale.
Beneficiile sunt multiple:
?? Descriptiv pentru grupul de subiecti luati n studiu
?? Predictiv pentru populatia de subiecti pentru care grupul luat n studiu
este reprezentativ
?? Comparativ metoda fiind un criteriu obiectiv si precis, pretndu-se la
comparatii cu predilectie n domeniul cercetarilor terapeutice si
epidemiologice.
Pentru prima data metoda analizei de supravietuire a fost utilizata n
secolul al XVII-lea de astronomul Eduard Hallei (faimos pentru descrierea
cometei ce-i poarta numele), pentru a descrie durata de supravietuire a
locuitorilor unui oras. De atunci metoda se utilizeaza n cele mai diverse
domenii (asigurari de viata si sanatate, pentru determinarea sperantei de

60

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

viata si indirect a ratei de asigurare). n medicina datele de supravietuire


provin cel mai adesea din studii de cohorta (prospective sau istorice) sau
din trialuri clinice. Pentru datele medicale se utilizeaza doua metode:
?? Metoda Kaplan Maier care se deruleaza n doua etape de calcul
?? Calculul probabilitatii de supravietuire ntr-un interval
?? Calculul probabilitatii de supravietuire la sfrsitul intervalului
intervalele fiind functie de evenimentele produse
?? Metoda actuariala, a tabelelor de supravietuire, n care calculul se face
tot n doua etape, dar intervalele nu sunt functie a evenimentelor
produse ci sunt alese arbitrar de cercetator, (ca numar si durata).
Exista si o a 3-a metoda - metoda directa mai rar utilizata n estimarile
medicale, fiind mai putin riguroasa.
Oricare ar fi metoda, rezultatele obtinute se exprima n cadrul
limitelor unor intervale de ncredere.
Chiar daca n literatura de specialitate exista o tendinta de a separa ca
entitate aparte o clasa a studiilor de supravietuire, din punct de vedere
metodologic, studiile medicale utiliznd variabile de supravietuire pot fi
consideratDescriptive daca urmaresc numai calcularea sansei de
supravietuire ntr-o anumita afectiune
?? Analitice (comparative) daca si propun sa compare sansa de
supravietuire sub doua terapii diferite (pentru a concluziona care din
cele doua alternative luate n studiu cresc mai mult sansa de
supravietuire).
n cadrul studiilor analitice o pozitie speciala revine studiilor
prognostice (predictive) n care se ncearca stabilirea legaturii ntre factorii
care ar putea fi asociati cu timpul de supravietuire n vederea calcularii
unor indici predictivi.
Din punctul de vedere al culegerii datelor, studiile utiliznd variabile de
supravietuire pot fi prospective sau retrospective. Sunt de preferat studiile
prospective, n care cercetatorul are controlul asupra constructiei studiului
si colectarii datelor.
Din punctul de vedere al domeniilor de cercetare, cel mai adesea analiza
variabilelor de supravietuire se utilizeaza n evaluarea unei abordari
terapeutice, dar poate fi de interes si n cercetarea unor factori prognostici
sau evaluarea unor proceduri diagnostice.
Metoda actuariala
Metoda actuariala este cunoscuta n literatura medicala ca si metoda
Cutler Ederer. Pentru a ilustra calculele din analiza actuariala, datele
pacientilor se aranjeaza ntr-un tabel de frecventa n functie de lungimea
intervalului n care pacientii au facut parte din studiu.

61

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE


Interval
(ex:ani)

Nr. Subiecti
n viata la
nceputul
Intervalului
(anului)

Pierduti din
vedere n
cursul
intervalului

Decedati n
interval

Nr.
la
risc

Probabi litatea
decesului

Probabilitatea de
supravietuire a
intervalului

Probabilitatea
cumulata
de
supravietu
ire a
intervalului

x
nx
wx
dx
rx
qx
px
Px
Figura 16. Model de tabel de frecventa pentru calculul analizei de
supravietuire prin metoda actuariala si reprezentarea simbolica a
parametrilor
unde
rx=nx-1/2wx
qx=dx/rx=dx/(nx-1/2wx)
px=1-qx
Px (pentru primul an)=P1=p1
Px (pentru al 2-lea an)=P2=p2P1
P3=p3P2
Px=pxP(x-1)
Se mai pot calcula:
Fx=(Px-qx)hx
unde:
Fx= Probabilitatea densitatii n al x-lea interval (respectiv
probabilitatea estimata a deceselor in intervalul x)
hx= dimensiunea intervalului
Durata intervalelor de timp utilizate n metoda actuariala este
arbitrara, dar pentru precizia calculelor trebuie aleasa n asa fel nct
numarul observatiilor cenzurate n fiecare interval sa fie ct mai mica cu
putinta. Pentru o perioada de urmarire ndelungata durata perioadelor se
poate modifica de la etapa la etapa.
Pentru a realiza curba de supravietuire, se calculeaza probabilitatea
decesului (producerii evenimentului prestabilit) pentru fiecare perioada,
respectiv qx. Calculul elementar ar fi raportarea numarului decedatilor din
interval la numarul subiectilor care au fost vii la nceputul intervalului (nx).
Metoda actuariala ia n calcul si pacientii care au fost n studiu la nceputul
62

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

intervalului dar nu si la sfrsitul acestuia, deci pierdutii din vedere. Metoda


postuleaza ca acesti pacienti parasesc aleator studiul n cursul intervalului,
deci considera o medie a participarii lor n interval. Aceasta reprezinta
timp de participare n interval, acceptnd ca decesul acestora (producerea
evenimentului prestabilit pentru acesti subiecti) se va produce cu aceeasi
rata ca a celorlalti subiecti din interval. Pentru calculul probabilitatii
decesului, se raporteaza numarul decedatilor n interval la numarul
persoanelor cu risc n intervalul respectiv:
qx = dx/rx
Numarul persoanelor cu risc este numarul celor n viata la nceputul
intervalului, minus 1/2din numarul pierdutilor din vedere n cursul
intervalului respectiv
rx= nx 1/2wx
iar de aici
qx = dx/ (nx-1/2wx).
Urmatoarea etapa este calculul probabilitatii de supravietuire
(probabilitatea de a nu se produce evenimentul prestabilit n interval)
respectiv:
px = 1 qx
A se retine ca px este numai probabilitatea de supravietuire n
intervalul x, iar pentru a supravietui intervalului x subiectul a trebuit sa
supravietuiasca fiecaruia din intervalele precedente (1, 2, 3,... x-1). n acest
fel, px este un exemplu al unei probabilitati conditionate. Acest tip de
probabilitate se denumeste si functie hazard sau rata hazard. Daca un
eveniment este conditionat de un eveniment precedent, probabilitatea
producerii lor cuplate se deduce prin multiplicarea probabilitatii
evenimentului conditionat cu probabilitatea evenimentului precedent.
Astfel probabilitatea cumulata supravietuirii intervalului x si a tuturor
intervalelor precedente este produsul:
Px = px(px-1)(px-2)...p2p1,

respectiv Px = px Px-1.

Rezultatul analizei unui tabel de supravietuire se reprezinta prin


curba de supravietuire. Fiecare nivel de supravietuire este reprezentat de un

63

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

punct; punctele se unesc prin segmente de dreapta. O asemenea


ilustrare presupune ca supravietuirea este reprezentata printr-o functie
liniara ntre doua puncte succesive.

Figura 17. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda actuariala


Deoparte si de alta a curbei de supravietuire se reprezinta cu linii ntrerupte
limitele bandei intervalului de ncredere (exemplu: 95%). Acest interval
trebuie ntotdeauna reprezentat pentru ca ajuta cititorii la interpretarea
variabilitatii rezultatelor comunicate. n mod caracteristic, cu ct intervalul
de la intrarea n studiu este mai lung, cu att numarul pacientilor nca
prezenti n studiu devine din ce n ce mai mic iar intervalul de ncredere
devine mai larg, reflectnd scaderea preciziei exprimarii o data cu scaderea
taliei esantionului.
Estimarea intervalului de ncredere presupune
acceptarea conventiei ca n conditiile unui numar redus de date cenzurate si
a unei talii suficient de mari a esantionului, proportia supravietuitorilor n
fiecare interval are o distributie aproximativ normala. Utiliznd formula
erorii standard pentru Px, (probabilitatea cumulata de supravietuire a
intervalului x):
ES = Px qx/nx dx 1/2wx.
Metoda actuariala implica acceptarea a doua prezumtii asupra datelor:
1. Toti participantii n studiu vor realiza evenimentul prestabilit ntr-un
anumit interval, n medie la mijlocul acestui interval. Aceasta ipoteza
este de mai mica importanta daca se analizeaza intervale de durate

64

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

scurte. Daca intervalele sunt lungi si au multi pierduti din vedere, iar
iesirea acestora din studiu nu se produce predilect la mijlocul
intervalului, pot apare erori sistematice de selectie. Metoda Kaplan
Maier, care urmeaza a fi analizata nlatura acest neajuns.
2. Daca supravietuirea ntr-un anumit interval depinde de supravietuirea
tuturor intervalelor precedente, atunci probabilitatea supravietuirii ntrun anumit interval este dependenta de probabilitatea supravietuirii
celorlalte intervale.
Metoda Kaplan Maier
Metoda Kaplan Maier (nonparametrica) de estimare a supravietuirii
este o metoda asemanatoare metodei actuariale, cu deosebirea ca timpul de
participare n studiu nu este divizat n intervalele pentru analiza n mod
arbitrar. Din acest motiv este de preferat n mod deosebit la studiile cu un
numar mic de participanti.

Figura 18. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda Kaplan


Maier

65

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Metoda Kaplan Maier presupune un volum mai redus de calcule fata


de metoda actuariala, n primul rnd pentru ca supravietuirea este estimata
de fiecare data cnd un pacient moare (se realizeaza evenimentul
prestabilit), astfel pierdutii din vedere fiind neglijati.
Etapele metodei Kaplan Maier sunt:
1. listarea timpului n care se produce evenimentul prestabilit de la luarea
subiectului n studiu (timp de participare).
2. pentru fiecare timp de participare, gasirea numarului de pacienti care
ramn n continuare n studiu - cei care nu au realizat evenimentul
prestabilit (exemplu: decesul).
3. stabilirea numarului pacientilor care au realizat evenimentul prestabilit
n interval (nx).
4. calculul probabilitatii decesului (producerii evenimentului prestabilit)
pentru fiecare interval de participare (dx) din formula:
qx = dx/nx
n care x este durata de participare.
5. ca si n metoda actuariala, calculul probabilitatii de supravietuire pentru
durata x este:
px = 1-qx iar
6. probabilitatea cumulata de supravietuire este:
Px = px(px-1)(px-2)....p2p1 .
De notat ca procedura Kaplan Maier furnizeaza proportia exacta de
supravietuire, ntruct utilizeaza timpul exact de supravietuire, spre
deosebire de metoda actuariala care furnizeaza metode aproximative,
ntruct grupeaza timpul de supravietuire pe intervale fixate de cercetator.
Eroarea standard a probabilitatii cumulate de supravietuire sx este
similara cu ES a metodei actuariale.
Curba de supravietuire a metodei Kaplan Maier este scalariforma
deoarece proportia de pacienti cu sansa de supravietuire (cu sansa de a
continua observatia fara producerea evenimentului prestabilit) se modifica
precis la momentele n care se preduce/se produc decese (realizari ale
evenimentului prestabilit). Nivelul de supravietuire este de 100% la
originea curbei, pna la momentul producerii primului deces, unde se
prabuseste pna la noua valoare calculata care constituie un nou palier pe
durata caruia supravietuirea este constanta pna la urmatorul deces. Astfel
fiecare treapta corespunde producerii unuia sau mai multor evenimente
66

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

prestabilite. Pentru a facilita lectura reprezentarii grafice, este posibila


legarea palierelor succesive prin segmente verticale. Acest aspect
scalariform devine foarte ilustrativ cnd se doreste reprezentarea evolutiei
mai multor grupuri pe un acelasi grafic. Att calculul ct si exprimarea
grafica devin extrem de dificile daca numarul pacientilor depaseste 30. n
aceasta situatie calculele devin irealizabile n lipsa unui instrument
informatic performant.
Functia hazard n analiza de supravietuire (metoda directa)
n introducerea acestui capitol s-a aratat ca utilizarea indicelui de
supravietuire medie nu este n general o solutie acceptabila pentru
reprezentarea variabilelor de supravietuire. Exista totusi o cale de a obtine
o estimare rezonabila a supravietuirii medii, posibila atunci cnd talia
esantionului este suficient de mare. Aceasta procedura se bazeaza pe
functia hazard, care este probabilitatea ca o persoana sa moara (sa realizeze
evenimentul prestabilit) n intervalul de timp de la x la x+1 dat fiind ca
individul a supravietuit pna la momentul x. Astfel functia hazard se
numeste si rata de pierdere conditionata iar n epidemiologie este
echivalentul fortei mortalitatii.
Majoritatea curbelor de supravietuire urmeaza o distributie
exponentiala. Aceasta este o distributie continua care implica o scala
logaritmica naturala (ln) si depinde de o rata constanta care determina
conformatia (forma) curbei si de timp (se utilizeaza cel mai adesea pentru
descrierea unor procese de dezintegrare radioactiva).
Daca o distributie exponentiala este o reprezentare rezonabila pentru o
curba de supravietuire si exista observatii cenzurate, atunci rata hazardului
se poate calcula dupa formula
H = d/? f+ ? c.
unde:
H = rata hazardului;
d = numarul deceselor (numarul de evenimente produse );
? f = suma timpilor de producere a deceselor;
? c = suma intervalelor cenzurate.
Reciproca ratei hazardului este estimarea timpului de supravietuire
medie :
?x = 1/H
unde ? x = timpul de supravietuire.

67

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Se determina de asemenea intervalele de ncredere att pentru rata


hazardului ct si pentru timpul mediu de supravietuire. Daca prezumtia unei
distributii exponentiale cu o rata constanta a producerii evenimentului nu
poate fi acceptata, se pot utiliza alte forme a functiei hazard, bazate pe alte
distributii de probabilitati.
Compararea a doua curbe de supravietuire
ntr-un studiu comparativ, n care pacientii sunt ncadrati n grupe cu
abordari terapeutice diferite, problema de interes este daca rezultatul unei
anumite atitudini terapeutice a mbunatatit sau nu semnificativ sansa de
supravietuire fata de alt/alte tratamente sau daca tratamentele sunt n mod
egal (in)eficiente. Situatia sugereaza o asemanare cu cercetarile n care se
utilizeaza testul t pentru doua variabile, sau analiza variatiei dependente
de numarul variabilelor ce urmeaza a fi comparate, dar asemenea metode
sunt categoric inaplicabile ntr-o analiza a supravietuirii pentru ca:
?? Datele de supravietuire sunt n foarte nalta masura cu distributie nonnormala.
?? Testul t (si cele cu principii asemanatoare) evalueaza o diferenta ntre
medii populationale, n timp ce o analiza a datelor de supravietuire
trebuie sa aduca argumente pro sau mpotriva diferentelor ntre
distributia timpului de supravietuire a doua sau mai multe populatii, care
evident este o problema mult mai generala.
Daca nu exista observatii cenzurate, cea mai simpla si mai adecvata
metoda este testul sumei de siruri Wilcoxon. n aceasta metoda, timpul de
supravietuire se nsira n ordine crescnda (de la cel mai scurt la cel mai
lung), netinnd cont de grupul de pacienti caruia i apartin datele, apoi se
aplica un test t.
Deoarece a nu avea date cenzurate nseamna a astepta producerea
evenimentului prestabilit (exemplu: decesul) la toti subiectii luati n studiu,
(astfel durata cercetarii fiind uneori foarte ndelungata) se aplica alte teste
din care vor fi descrise cele trei mai abordabile si mai utilizate.
Calculul n oricare din cele trei abordari este extrem de laborios.
Scopul prezentarii este de a da cititorilor elementele privind logica
procedurii, pentru a recunoaste si a alege metoda computerizata cea mai
adecvata.
1. Testul Gehan sau testul Wilcoxon generalizat, este o extensie a testului
Wilcoxon, putnd fi utilizat si pentru observatii cu date cenzurate. n
literatura de specialitate se regaseste si sub denumirea de testul Breslow.
n testul Gehan fiecare observatie dintr-un grup este comparata cu
fiecare observatie a celui de-al doilea grup, definit ca grup de referinta.
Fiecarei comparatii i se acorda un scor care este de (+1) daca timpul de
supravietuire este mai lung pentru observatie din grupul de referinta, de (68

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

1) daca timpul de supravietuire este mai scurt pentru grupul de referinta si


de (0) daca timpul de supravietuire a celor doua observatii este identic sau
daca comparatia nu poate avea loc pentru ca ambele observatii sunt
cenzurate. Dupa aceasta comparare etapele de calcul a testului Gehan sunt:
?? nsumarea tuturor acestor scoruri pentru a calcula V (simbolul
numaratorului statisticii lui Gehan)
?? calculul deviatiei standard DS pentru V, dupa o formula care tine cont
de talia celor doua grupe comparate si de patratul diferentei ntre
numarul de pacienti cu durata mai lunga, respectiv mai scurta de
supravietuire
?? calculul statisticii lui Gehan:
V* = V/ DS (V)
n care V* urmeaza o distributie aproximativ normala
?? utiliznd tabelul standard al distributiei normale, se extrage aria de sub
curba corespunzator, din care se deduce valoarea lui p.
?? daca p este suficient de mic (sub 0,05) nu se poate respinge ipoteza nula,
respectiv ca cele doua distributii sunt egale.
2. Testul Logrank (sirul logaritmic)
Testul logrank, publicat n diferite variante, poate fi regasit n literatura cu
diverse denumiri: testul logrank a lui Mantel sau statistica Cox-Mantel sau
testul Peto si Peto.
Testul ilustrat n continuare va fi cel utilizat de Anderson (1980)
pentru ca reprezinta procedura cea mai usoara si cu calcule minime. Testul
logrank este nonparametric pentru ca nu tine cont de forma distributiei
timpului de supravietuire. Testul compara numarul evenimentelor
prestabilite din fiecare grup cu numarul evenimentelor asteptate a se
produce ntr-un grup combinat (alcatuit din toti subiectii indiferent de
apartenenta lor la un grup sau altul). Pentru aprecierea semnificatiei
diferentei ntre evenimentele produse si asteptate se aplica testul Hi2,
apreciindu-se valoarea lui p.
Rezultatul se poate exprima si prin rata sansei (OR) obtinuta prin
mpartirea rapoartelor
O1/E1 : O2/E2
unde O1 si O2 sunt numarul de evenimente prestabilite observate n grupul
1 si 2, iar E1 si E2 sunt numarul de evenimente prestabilite asteptate n
grupele 1 si 2.

69

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Raportul O/E al unui grup poarta denumirea de nivelul relativ al


deceselor si reprezinta raportarea numarului de decese observate la grupul
n studiu la numarul de decese estimat, n ipoteza care postuleaza ca
mortalitatea celor doua grupe ar fi aceeasi. Raportul nivelelor relative de
deces al fiecaruia din cele doua grupe comparate reprezinta riscul relativ al
deceselor unui grup raportat la celalalt grup. Un risc relativ = x, nseamna
ca riscul instantaneu (la un moment dat) de deces al unui grup este de x ori
mai mare fata de celalalt grup. Testul Logrank verifica ipoteza nula,
conform careia valoarea riscului relativ este egal cu 1.
Testul se interpreteaza cu usurinta daca diferenta dintre
probabilitatea de supravietuire a celor doua grupe este ntotdeauna de
acelasi semn (ceea ce nseamna ca nu exista o interactiune calitativa. Cnd
curbele observate se ntretaie interpretarea se modifica radical.
Supravietuire

Timp
Figura 19. Model de comparare a doua curbe de supravietuire (A si B)
ntretaiate
Astfel, daca se compara doua tratamente, se poate imagina de
exemplu ca tratamentul B are initial un efect toxic si provoaca mai multe
decese imediate dar rezultatele pe termen ndelungat sunt mai bune ca
pentru tratamentul A.
Metoda se poate extinde prin acelasi rationament si pentru
compararea a n curbe, cu ajutorul unui test Hi2 cu n-1 grade de libertate.
Evident ca pentru facilitarea interpretarii, se reprezinta ntotdeauna si grafic
curbele de supravietuire comparate.

70

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

3. Testul Mantel Haenzel


Testul Mantel Haenzel se bazeaza pe estimarea Odds Ratio (OR) care
urmeaza cu aproximatie o distributie Hi2 cu un singur grad de libertate.
Etapele testului sunt:
?? Selectarea perioadelor de timp prin utilizarea unui tabel de contingenta
2x2

Perioada I

Supravietuitori
a

Perioada II

Decedati
b
d

N
Figura 20. Model de tabel de contingenta comparare a doua curbe de
supravietuire prin metoda Mantel Haenzel
?? Calculul OR dupa formula:
? (a) (d)/(n)
OR=

? (b) (c)/(n)

?? Ipoteza de testat este daca OR astfel calculat difera sau nu de 1.


n esenta, chiar daca se bazeaza pe principii sau tehnici de calcul
diferite, cele trei teste de mai sus conduc la rezultate asemanatoare si la
valori si interpretari sensibil comparabile.
Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize de supravietuire:
regresia Cox
Predictia supravietuirii se face uneori cu dificultate, daca nu sunt
luati n calcul toti factorii care influenteaza durata supravietuirii. De aceea,
trebuie identificate acele variabile care sunt suficient de bine corelate cu
timpul de supravietuire si care pot fi utilizate n calculul unui indicator
predictiv al supravietuirii. Beneficiul practic al unei asemenea abordari ar fi
posibilitatea construirii unei curbe de supravietuire, dependent de acesti
factori, pentru orice pacient nou luat n supraveghere. n esenta aceasta
metoda permite covariatelor (variabilelor nominale independente din
ecuatia de regresie) sa varieze n timp. Variabila dependenta este timpul de
supravietuire a pacientului (variabila numerica).
Tehnica pentru realizarea unui asemenea indicator si a curbei de
supravietuire corespunzatoare este cunoscuta sub denumirea de regresia
71

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cox sau regresia hazard-proportionala. Pentru descrierea tehnicii este


necesara ntelegerea unor termeni.
Hazardul la orice moment, reprezinta riscul decesului (producerii
evenimentului prestabilit) ntr-un interval de timp foarte scurt, pentru un
subiect care a supravietuit pna la acel moment. Dupa cum este de asteptat,
hazardul si probabilitatea de supravietuire sunt interconectate, relatia fiind
complexa, dar suficienta pentru a se putea determina un parametru cu
ajutorul celuilalt.
Daca hazardul este constant pentru toata durata studiului, nseamna
ca riscul de deces este independent de durata de timp ct un individ a putut
sa supravietuiasca. Astfel un subiect care a supravietuit 3 luni ar avea
acelasi risc al mortii n momentul urmator ca unul care a supravietuit 10
ani.
Alternativa ar putea fi situatia cnd hazardul creste o data cu
cresterea timpului de supravietuire (ilustrnd grosolan un proces analog cu
mbatrnirea).
Abordarea cea mai realista este de a nu face prezumtii asupra
constantei hazardului ci de a-l determina din datele existente. Astfel
hazardul relativ pentru un pacient cu o combinare particulara a valorilor
variabilelor cu pondere prognostica la un anumit moment, este raportul
dintre hazardul pentru combinarea acelor variabile la momentul dat si
hazardul pentru acelasi moment al unui pacient ipotetic al carui valori
pentru variabilele prognostice (predictive) sunt toate egale cu 0. Acest
numitor este cunoscut sub denumirea de hazard de baza si este o notiune
virtuala (nu trebuie presupus ca un asemenea pacient ar exista).
Din motive tehnice, este mai convenabil sa se lucreze cu logaritmii
hazardului relativ si se accepta prezumtia ca pentru orice combinatie a
valorilor variabilelor predictive (prognostice), logaritmul hazardului relativ
se poate scrie ca o suma ponderata a acestor valori (exemplu: pondere
pentru vrsta, pentru dimensiunea unei tumori, pentru agresivitatea tipului
celular al tumorii etc.). Suma ponderata a unui pacient se va calcula prin
nmultirea fiecareia din aceste valori cu ponderea sa (vrsta, dimensiune,
agresivitate) si nsumarea acestor produse. n acest mod se determina
valoarea ponderilor si hazardul bazal. O data cu aceasta etapa realizata, se
poate construi o curba de supravietuire pentru orice combinatie a valorilor
variabilelor predictive (prognostice).
Daca e necesar, se pot aplica transformari asupra oricareia din
variabilele predictive (exemplu: pentru a reduce variabilitatea valorilor
observate se poate aplica o transformare logaritmica).
Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru determinarea riscului
relativ pentru fiecare variabila independenta si pentru o variabila rezultanta,
ajustata la efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie (riscul relativ
ajustat).
72

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Daca n studiu exista doar o singura variabila independenta


(exemplu: factorul tratament) modelul Cox conduce exact la testul logrank.
Exista si alte teste nonparametrice pentru distributii ale duratelor de
supravietuire, acestea urmnd legi particulare.

73

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ESTIMAREA SI TESTAREA IPOTEZEI

ESTIMAREA
Vom descrie, n continuare, procesul inferential. Statistica inferentiala
cuprinde doua laturi: estimarea parametrilor si testarea ipotezelor.
Estimarea reprezinta procesul utilizarii informatiilor obtinute de la un
esantion ales la ntmplare n scopul obtinerii de concluzii referitoare la
valori ale parametrilor ce caracterizeaza populatia.
Necesitatea estimarii
Din ratiuni economice si de logistica, pentru urmarirea de exemplu a
unui anumit efect (terapeutic) nu se poate lua n studiu o ntreaga populatie.
n schimb, se poate realiza un studiu pe un esantion ales la ntmplare, pe o
perioada determinata de timp.
??Proportia de pacienti p ai esantionului care ilustreaza efectul urmarit
reprezinta o estimare a proportiei efectului corespunzatoare
populatiei ?.
??Media ?x a esantionului va fi utilizata n estimarea mediei ? a
populatiei.
Valorile p si x vor fi numite estimatori punctuali, ntruct implica o valoare
anume si un interval sau o plaja de valori. Alti estimatori din aceasta
categorie sunt deviatia standard a esantionului s (ca o estimare pentru s
deviatia populatiei) si corelatia esantionului r (o estimare a corelatiei
populatiei ?).
Caracteristicile unor estimari corecte
O estimare corecta trebuie sa respecte anumite caracteristici.
??Prima este absenta erorilor sistematice. n cazul distributiei pentru
medii a esantionului, media valorilor medii n cadrul distributiei
esantionului este egala cu media populatiei. De aceea, media
distributiei mediilor esantionului este o estimare fara erori
sistematice. Media si mediana sunt ambele estimari lipsite de erori
sistematice ale mediei populatiei ? . Dar, deviatia standard a
esantionului s nu este o estimare fara erori sistematice a deviatiei
standard, a populatiei ?, dar n formula se va utiliza la numitor
valoarea n. n acest caz se va obtine n mod sistematic o estimare
prea mica a deviatiei standard a populatiei (n= numarul subiectilor

74

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

din esantion); utiliznd n formula valoarea (n-1) s devine o


estimare lipsita de erori sistematice pentru sigma.
??O a doua caracteristica a unei estimari corecte se refera la
variabilitatea ct mai mica ntre esantioane; Aceasta caracteristica
este numita varianta minima. Eroarea standard a mediei este s/v n,
dupa cum demonstreaza teorema limitei centrale. Motivul pentru
care media este utilizata mai frecvent dect mediana, ca o masura a
tendintei de centralizare n cazul n care distributia urmeaza o
distributie normala, fiind recomandata din punct de vedere statistic,
este aceea ca eroarea standard a medianei este cu aproximativ 25%
> dect eroarea standard a mediei. Din aceasta cauza, mediana
prezinta o mai mare variabilitate de la un esantion la altul si astfel
cresc sansele obtinerii ntr-un anumit esantion a unei valori pentru
mediana mult mai departe de cea corecta dect n cazul calcularii
mediei. Daca nu urmeaza o distributie normala, valoarea
recomandata statistic este cea a medianei prezentnd varianta
minima n acest caz.
Intervale de ncredere si limite de ncredere
Uneori, n locul unei estimari punctuale simple, cercetatorii doresc sa
determine variabilitatea pe care estimarea ar avea-o n cazul altor
esantioane. O deficienta a estimatorilor este aceea ca ele nu au o
probabilitate asociata care sa indice ct de corecta este valoarea lor. Putem
asocia o probabilitate la estimarea unui interval. Intervalele estimate sunt
numite intervale de ncredere; ele definesc o limita superioara si o limita
inferioara, la o probabilitate asociata. Extremitatile intervalului de
ncredere sunt numite limite de ncredere.
Intervale de ncredere se pot stabili pentru orice parametru (pentru
medie, proportie, risc relativ, odds ratio si corelatie, dar si pentru diferenta
dintre doua medii, doua proportii...). Intervalele de ncredere sunt din ce n
ce mai utilizate n literatura medicala.
TESTAREA IPOTEZEI
Ca si n cazul estimarii si al limitelor de ncredere, scopul testarii
ipotezei este acela de a permite generalizari la nivelul populatiei pornind
de la esantionul luat n studiu. Ambele metode fac anumite presupuneri
privind populatia si apoi utilizeaza probabilitati pentru a estima
veridicitatea rezultatelor obtinute n cazul esantionului, prin extrapolare pe
populatia generala. Ambele metode presupun ca esantionul a fost corect
selectionat.

75

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Pasii urmati n testarea ipotezei statistice


O ipoteza statistica este o prezumtie privind parametrii populationali.
Ca si n cazul termenului probabilitate, termenul ipoteza are un nteles mult
mai precis n statistica dect n utilizarea lui de zi cu zi . Iata pasii ce
trebuie urmati n testarea unei ipoteze statistice:
1. Transpunerea problemei cercetate n termenii ipotezei statistice
Ipoteza nula H0 afirma ca nu exista diferente ntre valoarea ipotetica si
media populatiei (nula n acest caz, nseamna: fara diferente). Ipoteza
alternativa H1 se opune ipotezei nule. n cazul n care ipoteza nula este
respinsa ca rezultat al studiului esantionului, atunci ipoteza alternativa
devine concluzie. Daca nu exista suficiente motive pentru respingerea
ipotezei nule, ea este retinuta, dar nu este acceptata. Cercetatorii fac
distinctie ntre a nu respinge si a accepta o ipoteza nula; ei argumenteaza
conceperea unui studiu mai bun n cadrul caruia ipoteza nula sa fie
respinsa. De aceea, nu se va accepta ipoteza nula doar pe baza de
observatie; doar se va afirma initial cum ca nu poate fi respinsa. Se va
utiliza un test non-directionat (utiliznd att ipoteza nula, ct si pe cea
alternativa) atunci cnd cercetatorii nu detin date a priori privind evolutia
valorii pe care o studiaza n cazul esantionului; se doreste cercetarea
diferentelor dintre media esantionului si cea a populatiei n orice directie.
n caz contrar, se va utiliza un test directionat (se utilizeaza doar o ipoteza
alternativa). Exista date a priori despre valoarea ce va fi calculata n cazul
esantionului si se testeaza doar daca este mai mare sau mai mica dect cea
a populatiei. Avantajul testului directionat este semnificatia statistica ce
poate fi obtinuta n cazul unei diferente mai mici fata de valoarea ipotetica,
deoarece cercetarea se ndreapta ntr-o singura directie. Dezavantajul
testului directionat este acela ca odata adoptat va testa n exclusivitate
directia aleasa. Daca din anumite motive esantionul se ndeparteaza de
media populatiei n directie opusa celui din ipoteza, aceasta nu va fi
detectata ca semnificativa. n general, n studiile medicale se alege ipoteza
non-directionata, chiar atunci cnd exista date a priori privind evolutia
esantionului.
2. Stabilirea testului statistic potrivit ipotezei
Testele de tipul ratie critica (critical ratio , scor Z) ale caror utilizare
primara este testarea ipotezei, se numesc teste statistice de testare. Alegerea
unui statistici de testare este de importanta capitala, fiecare test statistic
avnd o distributie a probabilitatii. n cazul n care ne bazam pe o
distributie normala, vom utiliza critical ratio (testul Z). Daca nsa nu
cunoastem deviatia standard (s) a populatiei (situatia cel mai frecvent
ntlnita n cercetare), testul statistic se va baza pe distributia t.

76

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

3. Selectarea nivelului de semnificatie pentru testul statistic


Atunci cnd nivelul de semnificatie se alege naintea efectuarii testului
statistic, el se numeste valoarea alfa (a); acesta reprezinta probabilitatea
respingerii gresite a ipotezei nule atunci cnd aceasta este n fapt veridica.
Valoarea lui alfa trebuie sa fie mica pentru a nu respinge n mod gresit
ipoteza nula (0,05, 0,01, 0,001).
Un alt concept legat de semnificatie este valoarea P ce apare frecvent
n revistele medicale. Valoarea P este ntotdeauna legata de testarea
ipotezei; reprezinta probabilitatea obtinerii unui rezultat la fel de mare sau
mai mare dect cel observat daca ipoteza nula este veridica. Unii considera
valoarea P ca fiind probabilitatea ca rezultatul obtinut sa se datoreze doar
ntmplarii. Valoarea P se calculeaza dupa ce testul statistic a fost efectuat;
n cazul n care valoare P este < dect a, ipoteza nula este respinsa.
4. Determinarea valorii la care testului statistic trebuie sa ajunga
pentru a putea fi declarata ca fiind semnificativa.
Aceasta valoare semnificativa este denumita valoarea critica a
testului statistic. Determinarea valorii critice este un proces simplu: fiecare
test statistic are o distributie; distributia testului statistic se mparte ntr-o
arie de acceptare (a ipotezei) si o arie de respingere a ipotezei. n cazul unui
test directionat, aria de respingere se gaseste fie la nceputul fie la sfrsitul
distributiei. n cazul unui test non-directionat exista doua arii de respingere,
cte una la fiecare extremitate a distributiei. Ariile de acceptare si
respingere sunt determinate de valoarea aleasa pentru alfa.
5. Efectuarea calculelor
6. Formularea concluziilor
Formularea concluziilor este importanta, deoarece frecvent se nvata
mecanismele testarii ipotezei, dar apar dificultati n aplicarea conceptelor.
Erori n testarea ipotezei si puterea testului
Se pot face doua tipuri de erori n testarea ipotezei. Am amintit la
punctul 3 una dintre acestea: respingerea ipotezei nule atunci cnd este
adevarata - la alegerea nivelului de semnificatie alfa pentru test.
Exista si o a doua eroare: nerespingerea ipotezei nule, atunci cnd este
n realitate falsa, deci neacceptarea ipotezei alternative care este veridica.
Vom sumariza toate acestea n urmatorul tabel (situatiile marcate prin
asterisc sunt decizii corecte: respingerea ipotezei nule atunci cnd exista o
diferenta si nerespingerea ipotezei nule atunci cnd nu exista nici o
diferenta):

77

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Situatia reala
Exista diferenta H1
Nu exista diferenta H0
Exista diferenta
(respingerea H0 )

*
Puterea sau (1-beta)

Nu exista diferenta
(nerespingerea H0)

II
(eroare de tip II sau
eroare beta)

I
(Eroare de tip I) sau
eroare alfa)
*

Figura 21. Erori si decizii corecte n acceptarea sau respingerea ipotezelor:


(H0 =ipoteza nula; H1 =ipoteza alternativa; I= eroare de tip I;
II= eroare de tip II; * =decizie corecta)
Situatia marcata cu I reprezinta respingerea ipotezei nule atunci cnd
ea este n fapt veridica si se numeste eroare de tip I; alfa este probabilitatea
de a face o eroare de tip I. Eroarea de tipul II reprezinta nerespingerea
ipotezei nule atunci cnd ea este falsa (sau nerespingerea ipotezei nule
atunci cnd ipoteza alternativa este veridica). Probabilitatea unei erori de
tipul II este notata cu beta.
Un concept important legat de testarea ipotezei este Puterea. Puterea
se defineste ca si probabilitatea respingerii ipotezei nule atunci cnd
aceasta este falsa sau acceptarea ipotezei alternative atunci cnd aceasta
este adevarata.
Unii considera Puterea ca si capacitatea unui studiu de a detecta
diferente reale. n termeni generali, puterea este capacitatea studiului de a
detecta o diferenta de o anumita marime daca aceasta diferenta exista cu
adevarat.
n mod evident, a avea ntr-un studiu o putere mare este favorabil,
deoarece toti cercetatorii doresc sa detecteze un rezultat semnificativ atunci
cnd acesta exista
Analogii la testarea ipotezei
Analogiile ofera frecvent o mai buna ntelegere a subiectului pus n
discutie. Anumite caracteristici ale testelor diagnostice: sensibilitatea si
specificitatea, ofera o prima analogie la testarea ipotezei. O eroare de tipul I
este similara unui test fals pozitiv care indica n mod eronat prezenta unei
boli atunci cnd aceasta nu exista. Similar, o eroare de tipul II este analoga
unui test fals negativ. Puterea unui test statistic este analogul sensibilitatii
unui test diagnostic.
ncercnd scaderea probabilitatii aparitiei erorii beta, se va creste
probabilitatea aparitiei erorii alfa; eliminarea simultana a ambelor tipuri de
erori se poate realiza prin cresterea numarului de subiecti al esantionului n.
78

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se vor evalua valorile lui alfa si
beta si se va lua o decizie justa.
Precizarea: Alfa, Beta, Putere
Editorii revistelor medicale cer autorilor specificarea valorilor alfa sau
a puterii testelor statistice. Procesul de determinare a Puterii unui studiu se
numeste analiza puterii. El consta n a determina ct de extins trebuie sa fie
un esantion pentru a detecta o diferenta de o anumita magnitudine. Puterea
unui studiu trebuie determinata nainte de nceperea studiului, altfel s-ar
putea ca studiul sa necesite mai mult timp si resurse dect cele disponibile.
Neefectuarea analizei Puterii poate avea implicatii negative. De
exemplu, n cazul unei Puteri mici din cauza faptului ca esantionul este
prea mic pentru a detecta anumite diferente, avem de-a face cu un studiu
negativ. Aceasta ar putea avea ca si consecinta abandonarea unei
cercetari pentru o procedura diagnostica sau o terapie mai buna.
Calcularea puterii este esentiala si atunci cnd cercetatorul vrea sa
declare faptul ca doua medicamente sau doua proceduri nu sunt
semnificativ diferite. Diferente nesemnificative sunt usor de evidentiat prin
utilizarea unor esantioane extrem de restrnse. n orice situatie n care
diferentele sunt semnificative, autorii trebuie sa precizeze Puterea studiului;
altfel, cititorii nu vor putea detecta studiile negative.
Informatiile referitoare la Putere se prezinta cel mai frecvent la
sfrsitul sectiunii Metoda a unui articol, n general n acelasi paragraf
unde se prezinta metodele statistice utilizate.
Intervale de ncredere contra testarea ipotezei
n trecut, cercetarea medicala utiliza mai frecvent testarea ipotezei si
valoarea lui P dect intervalele de ncredere. n ultimii ani, aceasta practica
s-a schimbat. O explicatie este aceea ca intervalele de ncredere reamintesc
cititorilor ca estimarile prezentate n studiu au variabilitate si ca n cazul
repetarii studiului s-ar putea obtine rezultate diferite. n al doilea rnd,
intervalele de ncredere ofera mai multe informatii dect un test statistic.
Un interval de ncredere poate fi privit ca o respingere a tuturor ipotezelor
nule asociate cu valori mai mari sau mai mici dect limitele de ncredere,
putnd fi astfel considerat ca sumarizarea mai multor teste statistice. A treia
si, probabil, cea mai importanta explicatie se refera la scopul studiului.
Frecvent obiectivul consta n estimarea unei valori a populatiei si nu
testarea unor ipoteze privind un parametru. n acest sens, utilizarea
intervalelor de ncredere ofera relatii mult mai valoroase dect testarea
ipotezei.
Numerosi statisticieni prefera intervalele de ncredere, ntruct acestea
explica clar rolul jucat de marimea esantionului. n cazul unui studiu
realizat pe un esantion extins, chiar si o diferenta nesemnificativa va capata
79

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

semnificatie din punct de vedere statistic, chiar daca semnificatia clinica a


diferentei ar putea fi foarte redusa; intervalele de ncredere ilustreaza clar
nivelul diferentei. n cazul rezultatelor unui studiu negativ, acestea vor avea
un impact mai mare prin utilizarea intervalelor de ncredere dect a testarii
ipotezei, ntruct intervalele de ncredere evidentiaza gradul mare de
incertitudine ce rezulta din esantioane restrnse. Intervalele de ncredere
evita, totodata, exprimarea unei concluzii atunci cnd testarea ipotezei nu
este semnificativa la 0,05, dar devine semnificativa la 0,06.
Ca o concluzie, practicienii, cititorii de literatura medicala trebuie sa
poata interpreta att intervalele de ncredere, ct si testarea ipotezei. n
perspectiva, se pare ca tot mai multe rezultate se vor prezenta utilizndu-se
intervalele de ncredere daca acestea sunt potrivite studiului.

80

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ALEGEREA METODEI STATISTICE

Alegerea metodei de analiza a unei probleme depinde de compararea


ce urmeaza a fi facuta si de datele ce vor fi utilizate. n acest capitol vom
urmari modul de alegere a metodei statistice potrivite n functie de cele trei
probleme esentiale ale statisticii inferentiale:
1. compararea a doua grupuri independente (de exemplu grupuri
de pacienti carora li s-au prescris tratamente diferite);
2. compararea raspunsului unui grup n situatii diferite (de
exemplu: a. n cadrul unui trial cross-ower sau b. n cazul
subiectilor mperecheati n unele studii caz-martor);
3. investigarea relatiei dintre doua variabile urmarite pe acelasi
esantion.
Metodele pe care le vom prezenta n cele ce urmeaza si pe care le vom
recomanda n diferite situatii nu sunt unicele acceptate. Dar n general ele
sunt considerate ca fiind valide si satisfacatoare n urmarirea scopului
propus.
Spre deosebire de abordarea clasica a tratatelor de statistica, n care se
descriu principiile statistice, cu rationament, formule si eventual domenii
de aplicatie, prezentul capitol si propune sa deschida calea cercetatorului
n studii biomedicale de la tipurile de variabile spre testul aplicabil pentru
acestea sau diverse grupari ale lor. Se ncearca astfel evitarea celor mai
frecvente erori din acest domeniu al cercetarii, acela al aplicarii
necorespunzatoare a unor statistici pentru variabilele luate n studiu si
tragerea unor concluzii asupra unor rezultate astfel total nerelevante. n
tabelele sau textele lor explicative sistematiznd utilizarea diverselor teste
pentru posibile variante de prelucrare a diferitelor tipuri de date, se vor face
marcari cu cifre romane n paranteze care vor fi explicate la sfrsitul
fiecarui subcapitol. Cititorul va avea astfel si o orientare asupra clasei din
care testul face parte, asupra principiilor si rationamentului statisticii. Nu
vor fi date deductii si formule matematice, o data pentru ca din ce n ce mai
rar n studiile medicale cercetatorul mai recurge la calcule (acestea fiind
rapid si usor realizate de softuri performante statistice), apoi pentru ca cei
interesati pot regasi amanuntele dorite n manualele de statistica special
dedicate acestui scop. Pentru situatiile posibile, se va indica si denumirea
softurilor cu ajutorul carora poare fi realizata automat prelucrarea
respectiva.

81

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

TIPURI DE DATE
Factorii care determina alegerea metodei de analiza sunt conceperea
studiului si variabilele ce urmeaza a fi analizate. Pentru alegerea statisticii
optime, putem clasifica variabilele dupa cum urmeaza:
?? Scale de ratii: proportia a doua cantitati are o anumita relevanta; putem
afirma astfel ca o valoare este de exemplu dubla fata de alta, naltimea
unui corp uman este o scala de ratii. Scalele de ratii se masoara n
functie de un punct zero absolut.
?? Scale de interval: intervalul (sau distanta) dintre doua puncte pe scala
are o semnificatie precisa - modificarea cu o unitate ntr-un anumit
punct al scalei este aceeasi cu modificarea cu o unitate ntr-un alt punct.
De exemplu: temperatura n grade Celsius constituie o scala de interval
n timp ce scorul de anxietate calculat dintr-un chestionar, nu -. n cazul
scalelor de interval, punctul zero este arbitrar. Temperatura n grade
Celsius nu este o scala de ratii pentru ca gradul zero este arbitrar. ntr-o
scala de interval putem efectua adunari si scaderi. Toate scalele de ratii
sunt si scale de interval.
?? Scala ordinala: Scala ne permite sa ordonam subiectii n sensul
crescator al unei anumite variabile pe care am determinat-o.
Imposibilitatea ordonarii anumitor valori se datoreaza determinarii
insuficient de precise a acestora.
?? Variabile nominale ordonate. Putem grupa subiectii n categorii pe
care le putem ordona. De exemplu, putem chestiona pacientii daca starea
lor subiectiva s-a mbunatatit: mult, putin, nu s-a modificat, e putin mai
grava, mult mai grava.
?? Variabile nominale. Putem grupa subiectii n categorii ce nu necesita
nici o ordonare. De exemplu, culoarea ochilor poate fi apreciata pe o
scala nominala.
?? Variabile dicotomiale. Subiectii sunt grupati n doar doua categorii. De
exemplu: supravietuitori si decedati. Acesta e un caz particular de scala
nominala.
n mod evident, aceste clase nu se exclud reciproc, astfel ca o scala
interval este n acelasi timp si o scala ordinala. Uneori e utila aplicarea unor
metode potrivite unui nivel inferior de evaluare, ignornd o parte a
informatiilor.

82

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Scalele de ratii si de interval ne permit calcularea de medii si variante,


precum si determinarea erorilor standard si a intervalelor de ncredere ale
acestora (varianta reprezinta un indice de dispersie al unei variabile, fiind
patratul deviatiei standard). De exemplu: comparnd doua grupuri, putem
afla diferenta mediilor si putem estima limitele n cadrul carora aceasta
diferenta ar trebui sa existe n interiorul populatiei din care s-a extras
esantionul.
Pentru esantioane extinse, estimarea intervalelor de ncredere nu
prezinta probleme. Mediile vor urmari distributiile normale (distributia
normala reprezinta o dispersie particulara a valorilor unei variabile n jurul
unei medii, urmnd o lege matematica zisa normala: legea lui Gauss).
Distributia normala este utilizata n scopul de a determina
probabilitatea unor caracteristici masurate pe o scala numerica continua, iar
variantele estimeaza satisfacator valorile populatiei din care au fost extrase.
n cazul esantioanelor restrnse, trebuie sa presupunem ca observatiile
nsile urmeaza o distributie normala. Numeroase scale de interval urmeaza
o distributie normala, iar daca nu, ele pot fi modificate n acest sens, prin
intermediul unei transformari potrivite.
Anumite softuri verifica normalitatea unei distributii; atitudinea cea
mai uzuala ramne totusi constructia graficului pentru a verifica aspectul
sau de clopot simetric.
Atentie! n aceasta situatie, notiunea de normal nu este contrariul celei
de anormal, ci reprezinta o legitate matematica.
Distributia normala se caracterizeaza prin: medie si deviatia standard,
numiti si parametrii distributiei. Metodele ce utilizeaza distributia normala
sunt numite parametrice, n timp ce acelea care si asuma o distributie
particulara a variabilelor sunt cunoscute sub denumirea de non-parametrice.
(n cazul esantioanelor extinse cu distributie normala, testul utilizat pentru
compararea mediilor acestora poate fi considerat si el ca fiind nonparametric).
Cu conditia ca distributia sa fie normala, metodele bazate pe
prelucrarea acesteia sunt cele mai puternice. Daca distributia normala nu se
aplica, se vor utiliza metode bazate pe siruri. n cazul metodelor de
masurare obisnuite sau slabe, cele mai simple analize produc doar teste de
semnificatie, mai putin satisfacatoare.
COMPARAREA A DOUA GRUPURI
Metodele utilizate n compararea a doua grupuri sunt prezentate n
urmatorul tabel:

83

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Tipul de date

Marimea esantionului Metode

Interval

- extins, > 50 pentru


fiecare esantion
-restrns, < 50 pentru
fiecare esantion cu
distributie normala si
varianta uniforma
-restrns, < 50 pentru
fiecare esantion fara sa
respecte distributia
normala
Ordinale
- oricare
Nominale ordonate - extins, n > 30
Nominale fara a fi
ordonate

- distributia normala pentru


medii
- metoda t pentru 2
esantioane (I)
- testul U Mann- Whitney
(II)

- testul U Mann - Whitney


- Hi patrat pentru date
ordonate (III)
- testul Hi patrat (IV)

- extins, cu frecventele
cele mai probabile > 5
- restrns, cu mai mult de - reducerea numarului de
20% din frecvente
categorii prin combinarea
probabile < 5
sau excluderea prin
potrivire (Hi patrat pentru
esantioane restrnse) (V)
Dicotomiale
- extins cu toate
- compararea a 2 proportii
frecventele probabile > 5
(VI)
- - testul Hi patrat
- - Odds ratio (VII)
- restrns cu cel putin o
- testul Hi patrat cu
frecventa probabila < 5
corectia Yates (VIII)
- testul exact al lui Fisher
(IX)
Figura 22. Metode statistice pentru compararea a doua grupuri (Cifrele
romane ngrosate din paranteza marcheaza teste statistice care
vor fi explicate ulterior)
Date intervale.
Pentru esantioane extinse, de exemplu cu mai mult de 50 de subiecti
n fiecare grup, intervalele de ncredere pentru medie pot fi determinate
prin aproximatia normala.
Pentru esantioane restrnse, intervalele de ncredere ale mediilor pot fi
determinate utiliznd distributia t sau pot fi transformate n distributii
normale. Daca nu, testul de semnificatie al ipotezei nule si anume, cum ca
mediile ar fi egale, se poate realiza utilizndu-se testul U al lui Mann

84

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Whitney. (Ipoteza nula reprezinta o presupunere referitoare la diversi


parametri ce caracterizeaza populatiile care sunt testate, opusa ipotezei
alternative.
De cele mai multe ori, ipoteza nula statueaza faptul ca nu exista
diferente ntre populatii.) Acesta este util n cazul n care datele sunt
cenzurate, adica atunci cnd valorile sunt prea mici sau prea mari pentru a
putea fi masurate. Aceasta se ntmpla, de exemplu, atunci cnd anumite
concentratii sunt prea mici pentru a fi masurate si sunt calificate ca fiind
nedetectabile.
n cazul n care datele se nscriu ntr-o distributie normala, compararea
variantelor grupurilor se poate face utilizndu-se testul F. (X)
Date ordinale.
Tendinta membrilor unui grup de a-i depasi pe cei ai altui grup se
testeaza prin intermediul testului U al lui Mann-Whitney.
Date nominale ordonate.
n primul rnd, datele se aseaza ntr-un tabel de contingenta - una
dintre variabile fiind reprezentata de grup, iar cealalta de datele nominale
ordonate. Un test Hi patrat va testa ipoteza nula si anume aceea ca nu exista
nici o relatie ntre grup si variabila, dar fara a tine cont de ordonare.
Aceasta se realizeaza prin utilizarea testului Hi patrat pentru date ordonate,
test ce tine cont de ordonarea datelor si ofera astfel un test mai puternic.
Date nominale.
Datele se aseaza ntr-un tabel de contingenta (ca si n cazul precedent).
Testul utilizat va fi Hi patrat pentru tabele de contingenta. Conditia
validitatii testului, aceea ca cel putin 80% din frecventele probabile sa fie >
5, trebuie satisfacuta prin combinarea sau renuntarea la categorii
asemanatoare. Daca tabelul se reduce astfel la 2 x 2, fara a ndeplini
conditia de validitate, se va utiliza testul exact al lui Fisher.
Date dicotomiale.
n cazul esantioanelor extinse, datele vor fi prezentate fie ca doua
proportii, si se va utiliza aproximatia normala pentru determinarea
intervalului de ncredere pentru diferenta, fie se va ntocmi un tabel de
contingenta 2 x 2 si se va utiliza testul Hi patrat. Acestea sunt metode
echivalente. De asemenea, se poate calcula si Odds ratio. Daca esantionul
este restrns, se va aplica testul Hi patrat cu corectia Yates. Ca o metoda
alternativa, propunem testul exact al lui Fisher.

85

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Testele utilizate
(I) Testul t si testul t pentru doua esantioane
Distributia t este una similara celei normale, fiind utilizata n testarea de
ipoteze ce implica date numerice (exemplu: medii). Testul t, denumit
uneori si Student, a fost imaginat de William Gosset, matematician ce lucra
n cadrul Companiei de bere Guinnes din Irlanda. Politica companiei nu
permitea publicarea de materiale, astfel nct Gosset a fost nevoit sa
utilizeze pseudonimul Student.
Testul t tine cont de deviatia standard a esantionului. Metoda t pentru
doua esantioane tine cont de deviatia standard a fiecarui esantion. Desigur,
n acest caz ipoteza de lucru este mult mai vasta: la presupunerea ca fiecare
esantion sa prezinte o distributie normala (utilizata n cadrul testului t) se
adauga aceea ca variantele sau deviatiile standard ale celor doua grupuri sa
fie egale (variante omogene), precum si aceea ca observatiile apar
independent unele de celelalte. Aceasta ultima ipoteza, extrem de
importanta, este n general neglijata, fiind influentata decisiv de catre
conceperea studiului. Testele se regasesc n pachetele Statistics si Systat.
(II) Testul U Mann Whitney
Testul mai este cunoscut sub diferite denumiri: testul sumei de siruri
Wilcoxon, testul sumei de siruri Mann-Whitney-Wilcoxon. Reprezinta o
excelenta alternativa non-parametrica a testului t, fiind utilizabil atunci
cnd una sau mai multe din ipotezele necesare testului t nu sunt ndeplinite.
Este utilizat n compararea mediilor a doua grupuri dar, de fapt, testul
compara egalitatea medianelor.
Testul necesita o munca intensa, fiind un mare consumator de timp.
Sunt necesare date brute ,nefiind acceptate n calcul medii sau deviatii
standard. Testul se regaseste n cea mai mare parte a pachetelor statistice
(Minitab, SPSS, Statistics).
(III) Testul Hi patrat pentru date ordonate
Testul este n fapt un test Hi patrat modificat, ce tine cont ca are de-a
face cu date nominale ordonate.
(IV) Testul Hi patrat
Testul este metoda cea mai frecvent utilizata n cazul compararii de
frecvente sau proportii, deoarece poate fi utilizat n cazul a doua sau mai
multe esantioane. Testul Hi patrat se calculeaza relativ usor; are o mare
gama de aplicatii, (Exemplu: aprecierea diferentelor n proportii sau
independenta ntre doi factori, n aprecierea oportunitatii aplicarii unui test)
si acestea l fac sa fie unul extrem de utilizat.

86

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Ipoteza nula afirma ca nu exista nici o asociatie ntre variabile; se


determina apoi n cazul fiecarei variabile frecventa, ca si ipoteza nula ar fi
veridica. Alternativa ipotezei nule este existenta unei relatii ntre variabile.
Testul apare n numeroase pachete statistice (Sistat, Minitab,
Statistics).
Gradele de libertate se utilizeaza n doua situatii: testul t si testul Hi2.
Numarul gradelor de libertate depinde de doi factori:
?? Numarul de grupe care se doreste a fi comparate
?? Numarul de parametrii care trebuie estimati pentru a calcula deviatia
standard al comparatiei de interes.
Asadar factorul care indica numarul parametrilor care sunt liberi sa varieze,
poarta denumirea de grade de libertate.
Gradele de libertate reprezinta numarul comparatiilor independente
care pot fi realizate ntre subiectii unui esantion. Se refera la numarul
comparatiilor independente printr-o distributie de esantionare. ntr-un tabel
de contingenta este cu o unitate mai putin dect numarul rndurilor nmultit
cu numarul coloanelor. De exemplu: pentru un tabel de contingenta 2x2
care compara rezultatul a doua grupe (exemplu: supravietuitor sau decedat)
gradul de libertate este 1.
(V)Testul Hi patrat pentru esantioane restrnse
Validitatea testului Hi patrat sta si astazi sub semnul regulii elaborate
de W.G.Cochran: testul Hi patrat este valid daca cel putin 80% dintre
frecventele probabile depasesc 5 si toate frecventele probabile depasesc 1.
(Nota: Regula se aplica frecventelor probabile, nu celor observate. )
Desigur, regula ridica semne de ntrebare, dar pna astazi ramne singura
metoda de verificare a validitatii.
n cazul n care criteriul nu este satisfacut, putem combina sau
renunta la siruri sau coloane ale tabelului de contingenta, spre a obtine
valori probabile mai mari. Daca tabelul s-a redus pna la 2 x 2 si nu
ndeplineste n continuare conditia mai sus enuntata, se pot aplica n
continuare corectii de alta natura (ex.: corectie de continuitate).
(VI) Compararea a doua proportii
Exista 4 situatii:
a. n cazul proportiei observate n cadrul unui singur esantion, se
poate utiliza o aproximatie a distributiei binomiale bazata pe
distributie Z (se extrage din tabelul distributiei Z), n scopul
determinarii intervalului de ncredere sau al compararii
proportiei observate cu un standard.
b. Pentru compararea de proportii sau frecvente n cazul a doua
esantioane independente, fie se va extinde procedura
distributiei Z, fie, ca alternativa, se va utiliza testul Hi patrat.
87

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

c. n cazul compararii de proportii sau frecvente pentru trei sau


mai multe esantioane independente, se va utiliza testul Hi
patrat.
d. n cazul compararii de proportii sau frecvente n cazul a doua
esantioane interdependente, sau corelate, se va utiliza un test
Hi patrat modificat, numit Mc Nemar. Testele se regasesc n
pachetele Sistat, Minitab, Statistics.
(VII) Odds ratio
Odds ratio reprezinta o estimare a riscului relativ si se defineste prin
raportul sanselor subiectului expus la factorul de risc si ale sanselor
martorului expus la acelasi factor de risc.
(VIII) Testul Hi patrat cu corectia Yates
Corectia Yates, cunoscuta si sub denumirea de corectie de
continuitate, implica micsorarea cu 0,5 unitati a diferentei dintre frecventa
observata si cea probabila n cadrul numaratorului lui x2 (din formula)
nainte de ridicarea la patrat; astfel, valoarea lui x2 scade. Scaznd valoarea
lui x2, sansele ca ipoteza nula sa fie respinsa scad, astfel ca si riscul de a
face o greseala de tipul I (respingerea ipotezei nule atunci cnd aceasta este
n fapt veridica) scade semnificativ. Creste nsa riscul unei erori de tipul II
(acceptarea unei false ipoteze atunci cnd ea este n fapt falsa). Unii
statisticieni recomanda utilizarea corectiei de continuitate n cazul unui
tabel de contingenta 2 x 2. Altii se mpotrivesc corectiei.
n literatura medicala, testul Hi patrat se aplica att cu, ct si n lipsa
corectiei.
(IX) Testul exact al lui Fisher
Conditia de validitate limiteaza semnificativ utilizarea testului Hi
patrat. n cazul n care o frecventa probabila este sub valoarea 2, sau daca
mai mult de 20% din frecventele probabile sunt sub valoarea 5, se
recomanda utilizarea testului exact al lui Fisher. (Subliniem din nou:
frecvente probabile, nu frecvente observate!)
Testul exact al lui Fisher reprezinta deci o alternativa a testului Hi
patrat n examinarea asociatiilor n cadrul unui tabel de contingenta 2 x 2,
atunci cnd frecventele probabile sunt mici. Testul exact al lui Fisher se
regaseste n majoritatea pachetelor statistice existente.
(X) Testul F
Testul t pentru esantioane independente pleaca de la ipoteza ca
variantele esantioanelor sunt egale. Daca dimensiunea esantioanelor este
diferita, se va verifica n prealabil printr-un test egalitatea variantelor. Daca
variantele sunt semnificativ diferite, se va proceda n continuare la o
88

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ajustare a gradelor de libertate, iar n calcule se vor utiliza variante estimate


separat.
Testul F este utilizat n compararea variantelor. Testul consta din
formarea proportiei celor doua variante cu valoare mai mare la numarator si
compararea proportiei astfel formate cu valoare critica a distributiei
probabilistice a lui F. Daca proportia este semnificativ mai mare dect 1,
variantele vor fi declarate ca nefiind egale.
Pachetele statistice executa testul F de regula n acelasi program care
executa si testul t. Daca testul F nu este semnificativ, sau ofera rezultate
echivoce, se va utiliza varianta variantelor egale. Ca si n cazul testului t,
testul F nu se poate folosi n cazul n care variabilele studiului nu respecta o
distributie normala. Folosit astfel, ofera rezultate false, n sensul n care
variantele nu ar fi egale, pe cnd n realitate variabilele nu respecta
distributia normala. n cazul distributiilor ce nu respecta normalitatea, se
recomanda proceduri non-parametrice.
UN SINGUR ESANTION, SAU ESANTIOANE PERECHI
Metodele de analize pentru un singur esantion sau pentru esantioane
perechi sunt prezentate n urmatorul tabel:

Tipul de date

Marimea esantionului METODA


UTILIZATA
- distributie normala
- metoda t mperecheata

Intervale

- extins > 100


- restrns< 100
diferente normale
- restrns< 100
- testul Wilcoxon
- diferente non-normale
mperecheat (XI)
Ordinale
- oricare
- testul semn (XII)
Nominale ordonate
- oricare
- testul semn
Nominale
- oricare
- testul Stuart (XIII)
Dicotomiale
- oricare
- testul Mc Nemar (XIV)
Figura 23. Metode de analiza statistica pentru un singur esantion sau pentru
esantioane perechi. (Cifrele romane ngrosate din paranteza
marcheaza teste statistice care vor fi explicate ulterior)
Date interval.
Pentru esantioane extinse ( n > 100), intervalul de ncredere pentru
diferenta mediei se va determina utilizndu-se aproximatia normala. n
cazul esantioanelor restrnse, cu conditia ca diferentele sa se nscrie pe o
distributie normala, se va utiliza testul t mperecheat. Aceasta presupunere
este deseori justa, atta timp ct cele mai multe variatiuni interindividuale
sunt nlaturate, iar erorile sistematice sunt n cea mai mare parte
89

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

reprezentate de erori de masurare. n plus, eroarea este rezultatul sumei a


doua erori de masurare, avnd astfel tendinta de a urma oricum o distributie
normala. Daca nu, transformarea datelor originale va conduce frecvent la
diferente normale. Daca nu se poate sustine ipoteza distributiei normale, se
va utiliza testul Wilcoxon mperecheat.
Rareori se solicita diferenta n variabilitate a datelor mperecheate.
Aceasta poate fi testata prin determinarea diferentelor dintre cele doua
conditii si suma lor. Daca nu exista modificari n varianta, corelatia dintre
diferenta si suma va avea valoarea zero (testul lui Pitman). Aceasta nu este
evident, dar este adevarat.
Date ordinale.
n cazul n care datele nu formeaza o scala intervala, diferenta dintre
conditii nu are relevanta. Dar putem spune n ce directie se ndreapta
diferenta, fapt ce poate fi examinat prin testul Semn.
Date nominale ordonate.
Se va utiliza testul Semn; modificarile ntr-o directie n sens crescator
se vor considera pozitive, n directie opusa n sens descrescator negative,
fara modificare = 0.
Date nominale.
Dificultatea apare la mai mult de doua categorii. Se va utiliza
generalizarea Stuart la mai mult de doua categorii ale testului Mc Nemar
(testul Stuart este considerat ca fiind unul dificil).
Date dicotomiale.
n acest caz, comparam proportiile unor indivizi ntr-o anumita stare,
sub cele doua conditii. Testul potrivit este cel al lui Mc Nemar.
Teste utilizate
(XI) Testul Wilcoxon mperecheat, sau Wilcoxon signed ranks
test (testul semnului sirurilor).
Testul Wilcoxon mperecheat este un test non-parametric utilizat ca
alternativa la testul t mperecheat, atunci cnd variabilele analizate nu
urmeaza o distributie normala, mai ales n cazul esantioanelor restrnse, n
scopul determinarii diferentelor dintre doua esantioane mpercheate.
Ipoteza de la care se pleaca este aceea ca medianele celor doua
esantioane perechi ar fi egale.
Testul constituie o excelenta alternativa la testul t, fiind aproape la
fel de puternic (cu exceptia respingerii ipotezei nule, atunci cnd ea este
falsa) ca si testul t n detectarea diferentelor atunci cnd variabilele
urmeaza o distributie normala. Cnd variabilele nu sunt normal distribuite,
90

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

este mai puternic dect testul t. Din acest motiv, testul Wilcoxon
mpercheat este din ce n ce mai utilizat n cercetarea medicala.
Calculul traditional al acestui test implica un efort considerabil n
utilizarea unor tabele extensive. Connover si Inran, n 1981, au imaginat o
abordare simplificata, dar care ofera o foarte buna aproximatie a metodei.
Aceasta procedura converteste variabilele ntr-un sir, iar mai apoi
calculeaza testul t utiliznd sirurile mai sus obtinute. Sunt necesare datele
brute, nefiind acceptate n calcul valorile mediei sau ale diferentei standard.
Se impun doua comentarii de final. n primul rnd, deoarece testul
utilizeaza siruri obtinute din variabilele initiale, calculul intervalului de
ncredere nu se justifica. n al doilea rnd, utilizarea justificata a statisticii
non-parametrice este extrem de importanta n obtinerea concluziilor
corecte. Utilizarea acestor metode este facila, ntruct sunt cuprinse n
aproape toate pachetele statistice.
(XII-XIII) Testul Semn
Testul Semn este un test de semnificatie, reprezentnd o metoda nonparametrica utilizata n cazul esantioanelor ce nu respecta distributia
normala. Testul utilizeaza n cadrul ipotezei nule, mediana n loc de medie.
n cazul n care se doreste compararea distributiei unei variabile cu
trei sau mai multe categorii n esantioane perechi, iar categoriile sunt
ordonate, se va urmari o modificare de la un capat al distributiei spre
celalalt. Pentru aceasta, se recomanda testul Semn. Daca categoriile nu sunt
ordonate, se va utiliza testul Stuart (situatie ce apare rar).
(XIV) Testul lui Mc Nemar
Testul lui Mc Nemar este echivalentul testului t mperecheat, atunci
cnd avem de-a face cu variabile nominale si de fapt o varianta a testului
semn.
Ipoteza nula este aceea ca proportiile perechi sunt egale, iar ipoteza
alternativa afirma ca proportiile perechi nu sunt egale. Testul lui Mc Nemar
urmeaza o distributie de tipul celei Hi patrat, cu un singur grad de libertate.
Acest test este o versiune a testului Semn.
RELATIA DINTRE DOUA VARIABILE
Relatia dintre doua variabile trebuie privita ca o asociere ntre doua
caracteristici, dar ideea poate fi extinsa pentru a prezice valoarea unei
caracteristici prin cunoasterea celeilalte.
Relatiile cu variabilele dicotomiale pot fi studiate ca diferenta dintre
doua grupuri, grupurile fiind definite de cele doua stari ale variabilei
dicotomiale. Datele dicotomiale nu apar n text, dar se regasesc n tabel.

91

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Intervale
normale

Intervale nonnormale

Ordinale

Intervale
normale

-regresie (XV)
si
-corelatie (XVI)

-regresie
-corelatie
siruri

Intervale nonnormale
Ordinale
Nominale
ordonate
Nominale

-regresie
-corelatie de siruri
- corelatie de siruri
-corelatia de siruri
Kendall (XVIII)
- analiza variantei

-corelatie de siruri

-corelatie de siruri

Dicotomiale

- testul t
- testul normal

-corelatie de siruri
-corelatia de siruri
Kendall
-testul Kruskal
Wallis (XIX)
-esantioane extinse
testul normal
-testul U MannWhitney

-corelatie de siruri
-corelatia de siruri
Kendall
-testul Kruskal
Wallis
-testul U MannWhitney

Nominale

Dicotomiale

- analiza variantei
(XX)
-testul Kruskall
Wallis

-testul t
-testul normal
-esantioane extinse
testul normal
-testul U MannWhitney
-testul U Mann
Whitney
-testul Hi patrat
pentru date
ordonate
- testul Hi patrat
-testul Hi patrat
-testul exact Fisher

Nominale
ordonate
-corelatie de siruri

Intervale
normale
Intervale non- -corelatia sir
normale
Kendall

Ordinale

-corelatie de
de siruri (XVII)

-corelatia sir
-testul Kruskal
Kendall
Wallis
Nominale
- testul Hi patrat
- testul Hi patrat
ordonate
pentru date
ordonate
Nominale
- testul Hi patrat
- testul Hi patrat
Dicotomiale
- testul Hi patrat
- testul Hi patrat
pentru date
ordonate
Figura 24. Metode de analiza statistica pentru testarea relatiei ntre doua
variabile. (Cifrele romane ngrosate din paranteza marcheaza
teste statistice care vor fi explicate ulterior)

92

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

?? ntre doua date intervale. Se utilizeaza doua metode:


regresia si corelatia. Se prefera, de regula, regresia, deoarece
ofera informatii att despre existenta relatiei, ct si despre
natura acesteia. Corelatia masoara intensitatea relatiei. n
cazul regresiei, norul de puncte trebuie sa urmeze o distributie
normala cu o varianta uniforma. Pentru estimare, coeficientul
de corelatie necesita conditia ca ambele variabile sa urmeze o
distributie normala, dar pentru verificarea ipotezei nule e
suficient ca doar una dintre variabile sa urmeze o distributie
normala. Daca nici una dintre variabile nu poate urmari o
distributie normala si nici nu poate fi transformata n acest
sens, atunci se va utiliza o corelatie de siruri.
?? ntre date intervale si date ordinale. Se va calcula
coeficientul corelatiei de siruri.
?? ntre date interval si date nominale ordonate. Se va utiliza
testul T al lui Kendall (corelatie de siruri), deoarece acesta
poate analiza un numar mare de relatii mai precis dect testul
? al lui Spearman. Ca o alternativa se va efectua analiza
variantei (ca si cea descrisa pentru date intervale si nominale).
Aceasta metoda necesita asumarea unei distributii normale cu
varianta uniforma a variabilelor intervalului. Cele doua
metode nu sunt echivalente.
?? ntre date intervale si nominale. Daca scala intervala
urmareste o distributie normala, se va utiliza analiza
unidirectionata a variantei. Daca conditia nu este ndeplinita,
se va utiliza analiza Kruskal Wallis a variantei prin siruri.
?? ntre doua date ordinale. Se va calcula coeficientul
corelatiei de siruri: ? al lui Spearman sau T al lui Kendall.
Ambii coeficienti ofera solutii similare n testarea ipotezei
nule a lipsei de relatie. n cazul datelor cu numeroase legaturi
pentru compararea intensitatii diferitelor relatii, se va prefera
testul T al lui Kendall.
?? ntre date ordinale si date nominale ordonate. Se va
calcula coeficientul corelatiei de siruri T al lui Kendall.
?? ntre date ordinale si date nominale. Se va aplica analiza
unidirectionata a variantei prin siruri Kruskal Wallis.
?? ntre doua date nominale ordonate. Se va utiliza testul Hi
patrat pentru date ordonate.
?? ntre date nominale ordonate si date nominale. Se va
utiliza testul Hi patrat pentru tabele de contingenta.
?? ntre doua date nominale. Se va utiliza testul Hi patrat
pentru tabele de contingenta, cu conditia ca valorile probabile

93

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

sa fie suficient de mari. Altfel, se va aplica corectia Yates sau


testul exact Fisher.
Teste utilizate
(XV-XVI) Corelatia si regresia
Conceptele de corelatie si regresie au fost statuate de catre Sir
Francis Galton, matematician si medic, var al lui Sir Charles Darwin, n
urma cercetarilor sale privind ereditatea. nsa teoria corelatiei si a regresiei
a fost conceputa de catre Karl Pearson.
Corelatia descrie relatia dintre doua date numerice iar masura sa o
constituie coeficientul de corelatie (a lui Pearson); acesta poate lua valori
ntre 1 si +1. Punctul 1 caracterizeaza o relatie perfect liniara negativa,
punctul +1 o relatie perfect liniara pozitiva iar punctul 0 lipsa unei relatii
liniare ntre cele doua variabile. Corelatia nu ofera o descriere corecta a
relatiilor dintre variabile atunci cnd distributia uneia este asimetrica sau
contine valori extreme. n acest caz se va proceda n prealabil la o
transformare a variabilelor (ex. o transformare n siruri sau logaritmica).
Colton indica urmatoarea regula n interpretarea coeficientului de
corelatie: intervalele (0; 0,25) respectiv (0; -0,25) relatie slaba sau lipsa
acesteia; intervalele (0,25; 0,5) respectiv (-0,25; -0,5) indica un anumit grad
de relatie, intervalele (0,5; 0,75) respectiv (-0,5; -0,75) o relatie de la
moderat la semnificativ iar valorile ce depasesc 0,75 sau sunt mai mici de
(-0,75) indica o relatie strnsa.
Din cauza marii variabilitati a celor mai multe caracteristici
biologice, acelasi autor considera cazurile de coeficienti ce depasesc n
valoare absoluta 0,95 ca fiind rezultatul unei erori sau a unui artefact.
Doua atentionari legate de corelatie!
?? Prima: Coeficientul de corelatie masoara strict o relatie liniara fara a
tine cont de o relatie descrisa printr-o ecuatie ce defineste o curba. n
aceste situatii pot sa apara coeficienti fara valoare semnificativa chiar
daca relatia exista. O solutie n aceste cazuri este reprezentarea norului
de puncte.
?? A doua: Corelatia nu implica cauzalitate. Afirmatiile cum ca o
caracteristica o cauzeaza pe cealalta trebuie justificata pe baza
observatiilor experimentale sau a argumentelor logice iar nu pe baza
coeficientului de corelatie.
Regresia este metoda ce estimeaza relatia numerica existenta ntre
variabile. Metoda e numita uneori regresie lineara, regresie simpla lineara
sau regresie minim patratica. Vom lamuri n cele ce urmeaza acesti
termeni.
Termenul de regresie lineara se refera la faptul ca att corelatia ct si
regresia masoara n exclusivitate o relatie de natura lineara ntre doua
variabile. Atunci cnd se utilizeaza termenul de regresie simpla acesta se
94

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

refera la situatia n care este utilizata o anumita variabila independenta n


scopul predictiei alteia. Exista si varianta regresiei multiple n care sunt
utilizate n ecuatia predictiei mai multe variabile independente.
Regresia minim patratica descrie metoda matematica prin care se
obtin estimatii statistice n ecuatia regresiei.
n general atunci cnd termenul de regresie este utilizat singur el se
refera la regresia simpla lineara bazata pe metoda minim patratica. Metoda
minim patratica este calea de a determina ecuatia care defineste linia care
ilustreaza n modul cel mai fidel reprezentarea unui nor de puncte de natura
lineara.
E important sa se sublinieze ca att corelatia ct si regresia descriu
exclusiv relatii lineare; de aceea, fara examinarea prealabila a variabilelor
n cazul calcularii coeficientilor de corelatie sau a ecuatiilor de regresie se
poate gresi prin omiterea unei eventuale relatii non-lineare.
O alta eroare ce poate sa apara frecvent n cazul regresiei este situatia
n care multip le observatii referitoare la acelasi subiect sunt tratate ca si
cum ele ar fi independente.
Corelatia nu depinde de unitatea de masura pe cnd regresia
depinde. O consecinta a acestui fapt este echivalenta dintre doua corelatii
(ex. x si y respectiv y si y unde x si y sunt variabilele originale iar y=a+bx
este obtinuta din ecuatia de regresie). Acestea ne ofera o metoda alternativa
de testare a semnificatiei regresiei. n plus panta liniei de regresie are
acelasi semn (+sau -) ca si coeficientul de corelatie.
Numeroase pachete statistice realizeaza analiza corelatiei si a
regresiei: ex. SPSS, SYSTAT, Minitab.
(XVII) Corelatia de siruri
(XVIII) Corelatia de siruri a lui Kendall
Corelatia de siruri cunoscuta si sub denumirea de corelatie de siruri a
lui Spearmen testeaza ipoteza nula a inexistentei unei relatii ntre siruri prin
calcului coeficientului ? (rho) a lui Spearman. Acesta poate lua valori ntre
1 si +1 iar interpretarea lui este similara celei date de coeficientul lui
Pearson.
Atentie! Coeficientul defineste relatia dintre siruri si nu ntre valorile
determinate.
Pentru a verifica daca un coeficient de corelatie (fie a lui Pearson fie
de siruri a lui Spearman) este semnificativ diferit de 0 putem utiliza testul t.
Corelatia de siruri Kendall, definita prin coeficientul lui Kendall - t
(tau) calculeaza pe lnga existenta relatiei dintre siruri (Spearman) si
intensitatea acestei relatii.
n cazul fiecarei perechi de subiecti vom observa daca subiectii sunt
ordonati n acelasi mod de catre cele doua variabile realiznd o pereche
95

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

concordanta, daca sunt ordonati n sensuri opuse realiznd o pereche


discordanta sau egali pentru una din variabile nefiind astfel ordonati.
Coeficientul lui Kendall reprezinta diferenta dintre proportiile de perechi
concordante si discordante. t (tau) va fi +1 daca sirurile sunt identice (toate
perechile ordonate n acelasi sens) si 1 daca sirurile sunt opuse (toate
perechile vor fi ordonate n sensuri opuse).
(XIX) Testul Kruskal Wallis
Testul Kruskal Wallis, metoda non-parametrica, reprezinta n cazul a
mai mult de doua esantioane, analogul pentru siruri a analizei
unidirectionate a variantei. Comparatiile din final pentru perechi de medii
se vor face utilizndu-se un test al sumelor de siruri Wilcoxon modificat
(test U Mann - Whitney modificat).
Analogul pentru siruri a analizei bidirectionate a variantei este testul
ANOVA bidirectionat pentru sirurile lui Friedman.
(XX) Analiza variantei ANOVA
Analiza variantei (abreviat ANOVA) este metoda utilizata atunci
cnd se doreste compararea a mai mult de doua medii. Este deci evident o
metoda parametrica. Metoda fereste cercetatorul de inflatia de erori care
ar putea sa apara prin utilizarea altor teste. (ex. prin compararea a doua cte
doua medii prin testul t).
Analiza variantei este putin utilizata pna n ziua de azi n cadrul
cercetarii clinice (unele studii n oncologie, patologie, chirurgie, psihiatrie)
poate si din cauza complexitatii sale.
Iata logica acestei metode statistice. ANOVA tine cont de variatiile
tuturor variabilelor si le mparte n:
a. variatii ntre fiecare subiect si media esantionului din care acesta face
parte si
b. variatii ntre mediile fiecarui esantion si media generala (media mediilor
tuturor esantioanelor luate n studiu).
Daca mediile esantioanelor sunt mult diferite ntre ele, vor exista variatii
considerabile ntre ele si media generala (comparat cu variatiile din cadrul
fiecarui esantion). Daca mediile esantioanelor nu prezinta mari diferente
atunci variatia dintre ele si media generala nu va fi mai mare dect
variatiile dintre subiectii fiecarui esantion. n aceasta situatie se poate
utiliza testul F pentru doua variante pentru testarea ratiei dintre variantele
mediilor si variantele din cadrul fiecarui grup.
Ipoteza nula pentru testul F este aceea ca cele doua variante ar fi
egale; daca este adevarat variatiile ntre medii sunt mult mai mari dect
variatiile ntre observatiile individuale n cadrul oricarui grup. De aceea nu
exista suficiente dovezi pentru a concluziona ca mediile ar fi diferite ntre
ele.
96

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cu toate ca putem considera ANOVA ca pe un test al egalitatii


mediilor, el de fapt testeaza variantele. n cazul n care ipoteza nula este
respinsa concluzionam ca nu toate mediile sunt egale; dar nu stim oricum
care dintre ele nu sunt egale de aceea n continuare se impun proceduri de
comparare. (ex. Tukeys HDS Procedure, Scheffes Procedure, Newman
Keuls Procedure, Dunnetts Procedure etc.).
Cnd ANOVA opereaza cu o singura variabila independenta se
cheama unidirectionata iar cnd opereaza cu doua variabile independente
bidirectionata.
Utilizarea testului ANOVA impune acceptarea a trei premise:
1. Valorile variabilei dependente trebuie sa fie normal distribuite n cadrul
fiecarui grup ca si la toate nivelele variabilei dependente
2. Varianta populatiei statistice este aceeasi n fiecare grup, respectiv
s 12= s 22= s 32
3. Cazurile observate reprezinta un esantion reprezentativ (de exemplu
alcatuit prin tragere la sorti) si fiecare caz este independent (valoarea
unei observatii nu este dependenta n nici un mod de valoarea alteia)
Nu toate prezumtiile de mai sus sunt de importanta egala. De exemplu
rezultatele testului F nu sunt puternic e afectate de o moderata abatere de la
normalitate n special n cazul esantioanelor mari. (daca esantioanele sunt
restrnse, n acest din urma caz este de preferat utilizarea testului KruskalWallis. Testul F este nsa n mod deosebit de sensibil la cea de a doua
prezumtie si anume la omogenitatea variantei. Inconvenientul se poate
elimina daca se lucreaza cu esantioane de talie egala sau macar foarte
apropiata; daca nu e posibil se procedeaza la transformarea datelor (siruri,
logaritmi) sau la extragerea de esantioane egale din esantioanele initiale (cu
riscul pierderii de informatie). Ultima prezumtie este deosebit de
importanta: investigatorul trebuie sa se asigure ca are de-a face cu
observatii independente. Problema se pune n mod special pentru studiile
care urmaresc masuratori repetate la aceiasi subiecti, situatie ce trebuie
rezolvata ntr-un mod particular (subiectii sunt propriul lor martor).
Anova bidirectionata, opernd cu doua variabile independente, ofera
n plus fata de varianta unidirectionata si posibilitatea combinarii
contributiei celor doua variabile, prin urmare a stabilirii unei interactii ntre
cei doi factori. Daca reprezentarea grafica a liniilor ce unesc mediile este
paralela, nseamna ca nu exista interactie ntre factori, iar efectul poate fi
considerat aditiv. Daca liniile se intersecteaza, semnificatia este a unei
interactiuni, efectul fiind multiplicativ.
Anova poate fi aplicata si pentru compararea a mai mult de doua
variabile independente, comparnd de exemplu factorii A, B si C astfel:
Interactiunea ntre A si B, ntre A si C, ntre B si C apoi ntre A, B si C.
97

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

O alta aplicatie de mare utilitate pentru studiile biomedicale a


testului Anova este punerea n evidenta a unor factori de confuzie, prin
subdivizarea randomizata a subiectilor n blocuri si compararea factorului
cercetat ntre blocuri.
Pachete statistice ce utilizeaza ANOVA: SPSS, SYSTAT, EPIINFO,
etc.
METODE STATISTICE PENTRU VARIABILE MULTIPLE
ANALIZA MULTIFACTORIALA
Tehnicile statistice implicnd variabile multiple sunt tot mai frecvent
utilizate n cercetarea medicala; le vom ilustra n continuare pe cele mai
semnificative dintre ele.
Vom prezenta n primul rnd modelul regresiei multiple n care mai
multe variabile independente sunt utilizate n explicarea sau predictia unei
singure valori numerice, fiind extensia naturala a modelului regresiei
pentru o singura variabila independenta - model prezentat anterior. Este de
asemenea important de retinut faptul ca toate celelalte metode avansate (cu
exceptia meta-analizei) pot fi privite ca fiind modificari sau extensii ale
modelului regresiei multiple. Toate aceste metode (cu exceptia metaanalizei) implica mai mult de doua variabile corespunzatoare unui subiect
si se caracterizeaza prin explicarea sau predictia unei valori.
Scopul acestui capitol este acela de a prezenta logica diferitelor
metode si de a arata cum sunt ele utilizate si interpretate n cadrul cercetarii
medicale. Utilizarea lor din ce n ce mai frecventa se datoreaza si
raspndirii calculatoarelor; altfel putine dintre ele ar fi folosite din cauza
consumului mare de timp si calculelor extrem de complicate.
Pentru a interpreta n mod corect studiile concepute pentru a da
prognosticuri sau a identifica factori de risc, medicul trebuie sa faca
cunostinta cu metodele analizei multifactoriale.
nainte de a trece la explicarea acestor metode se impune un scurt
comentariu vis-a vis de terminologie. Unii statisticieni utilizeaza termenul
de multivariat atunci cnd se refera la situatii ce implica mai mult de o
variabila dependenta. Urmnd aceasta definitie la modul strict, regresia
multipla si alte metode ce vor fi discutate ar fi clasificate ca si tehnici
multivariate.
Se va utiliza termenul de multivariat ntr-un sens mai larg, cu referire
la metode ce examineaza efectul simultan a multiple variabile
independente; conform acestei definitii toate tehnicile care vor fi discutate
sunt considerabile ca multivariate.

98

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

VARIABILA
INDEPENDENTA
Nominala

VARIABILA
DEPENDENTA
Nominala

Nominala si numerica Nominala dicotomiala


Nominala si numerica Nominala (doua sau
mai multe valori)
Nominala
Numerica
Numerica
Numerica
Numerica si nominala Numerica (cenzurata)
Nominala de factori de Numerica
confuzie
Nominala
Doar numerica
-

METODE
UTILIZATE
Analiza liniar
logaritmica
Regresie logistica
Analiza discriminanta

ANOVA
Regresie multipla
Regresia COX
ANCOVA
Mantel Haenszel
Analiza factorului si
analiza grupului
(cluster)
Figura 25. Metode de analiza statistica pentru variabile multiple
Pentru a utiliza: analiza discriminativa ANOVA, regresia multipla
ANCOVA, analiza factorului si analiza grupului este necesara asumarea
anumitor premize: normalitate multivariata, independenta.
Termenul de variabila independenta defineste un grup de variabile
sau variabile X iar variabila dependenta defineste variabilele ale caror
medii sunt comparate sau variabile Y. Pentru simplificare s-au omis
variabilele ordinale. Atunci cnd variabilele sunt ordinale ele au fost
tratate ca si nominale
Predictia realizata cu mai mult de o variabila - regresia multipla
Regresia simpla liniara e utilizata n predictia valorii unei variabile
dependente tinnd cont de variabila independenta X dupa modelul:
Y = a+bX unde
b este numit coeficientul de regresie iar testul t poate fi utilizat pentru a
stabili daca ntre X si Y exista o relatie semnificativa (prin testarea b?0).
Extensia regresiei simple la doua sau mai multe variabile
independente reprezinta regresia multipla; de exemplu n cazul a 4 variabile
ea urmeaza modelul:
Y = a + b1x1 + b2x2 +b3x3 + b4x4 unde
xi reprezinta variabilele independente

99

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

bi reprezinta coeficientul de regresie asociat lui xi


Formulele pentru a si b devin tot mai complexe odata cu cresterea
numarului de variabile independente. Oricum calculele se realizeaza de
catre un computer.
Orice ecuatie care urmeaza modelul de mai sus se cheama
combinatie lineara, ea reprezinta o metoda eficienta n a sumariza valoarea
mai multor variabile ca o singura valoare.
Modelul traditional al regresiei multiple implica variabile numerice
dar putem utiliza si variabile independente nominale nu si variabile
dependente nominale. Includerea variabilelor nominale independente n
ecuatia regresiei multiple se realizeaza prin codarea dummy (realizata
prin valorile 0 si 1); astfel ele devin variabile dummy.
Regresia multipla masoara n exclusivitate relatia liniara dintre
variabile independente si dependente, ca si n cazul regresiei simple. Daca
se banuieste ca relatia nu ar fi liniara se pot include termeni patratici sau
valori logaritmice n ecuatia regresiei n functie de timpul relatiei
presupuse.
Coeficientii de regresie sunt interpretati n mod diferit n cazul
regresiei multiple (fata de regresia simpla). Daca n cazul regresiei simple
coeficientul b indica masura n care predictia valorii lui Y se modifica de
fiecare data cnd x creste cu o unitate, n cazul regresiei multiple un anume
coeficient de regresie dat indica modificarea valorii lui Y atunci cnd x
creste cu o unitate, mentinnd constante valorile tuturor celorlalte variabile
din ecuatia regresiei.
Pentru a verifica masura n care fiecare coeficient de regresie este
diferit de 0 se pot utiliza testele t sau F (stabilirea relatiei de semnificatie),
sau se poate utiliza distributia t n stabilirea intervalelor de ncredere pentru
fiecare coeficient de regresie.
Coeficientii de regresie n cazul regresiei multiple pot fi de doua
tipuri: nestandardizati si standardizati. Cei nestandardizati pot fi utilizati n
cazul unor subiecti individuali n predictia valorilor lui Y. Dar marimea
acestora nu poate fi utilizata n a decide care variabile independente sunt
cele mai importante deoarece marimea lor este raportata la scala pe care
variabilele sunt masurate (ca si n cazul regresiei simple). O modalitate de a
elimina efectul scalei este standardizarea coeficientilor de regresie; aceasta
se realizeaza prin scaderea valorii medii a lui x si mpartirea la deviatia
standard nainte de analiza astfel ca toate variabilele au media 0 si deviatie
standard 1. Apoi se pot compara ntre ei coeficientii de regresie. Cu ct
coeficientul standard este mai mare cu att valoarea statistica a lui t este
mai mare. Principalul dezavantaj al standardizarii este imposibilitatea
utilizarii acestora n orice situatie.
Uneori se doreste includerea n ecuatia regresiei multiple doar a
variabilelor care influenteaza predictia n mod semnificativ.
100

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Reducerea numarului de variabile se poate realiza de exemplu prin


renuntarea la variabilele ce nu prezinta un coeficient de regresie
semnificativ dupa construirea ecuatiei regresiei multiple.
Programe utilizate de calculator pot selecta un set optim de variabile.
Exista variantele selectiei anterograde si a eliminarii retrograde. Cnd cele
doua se utilizeaza conjugat metoda este denumita regresie (sau selectie)
pas cu pas.
Regresia polinomiala
Regresia polinomiala reprezinta un caz particular al regresiei
multiple n care fiecare termen al ecuatiei contine diferite puteri ale lui x.
Regresia polinomiala ofera o modalitate de aplicare a modelului regresiei
n cazul relatiilor neliniare si reprezinta o alternativa la transformarea
datelor pe o scala liniara. De exemplu urmatoarea ecuatie poate fi utilizata
n predictia unei relatii patratice:
Y = b0 + B1x + b2x2
Observatii lipsa
Numarul de potentiale observatii lipsa creste n studii ce implica
variabile multiple. n functie de cauza observatiilor lipsa se poate apela la
diferite solutii: scoaterea din studiu a subiectilor cu observatii lipsa,
scoaterea din studiu a variabilelor ce prezinta valori lipsa sau nlocuirea
anumitor valori din datele lipsa, folosind spre exemplu media valorilor altor
subiecti. n acest caz cercetatorii vor cere sfatul unui statistician.
Validarea ncrucisata
Procedurile matematice utilizate n ecuatia regresiei nu pot distinge
ntre variatiile reale si cele ntmplatoare. De aceea n cazul n care ecuatia
este utilizata pentru predictia unor scoruri (ce vor fi utilizate pentru
urmatorii subiecti) ea trebuie validata pe un al doilea esantion procedeu
numit validare ncrucisata. Metoda ofera o evaluare realista a utilitatii
predictiei oferite de ecuatia regresiei.
Cerinte privind marimea esantionului
Determinarea marimii esantionului n cazul regresiei multiple sau a
oricarei tehnici multivariate este un pas dificil. Exista n acest sens anumite
reguli ce pot fi urmate.
O recomandare frecventa este aceea ca numarul de subiecti sa fie de
10 ori mai mare ca si cel al variabilelor independente. Ipotezele privind
normalitatea sunt complicate n functie de modul n care variabilele sunt
privite: fixe sau ntmplatoare. Oricum un esantion extins de subiecti
diminua problemele ce pot sa apara din ncalcarea ipotezelor.

101

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Variabile de confuzie: analiza covariantei


Analiza covariantei (ANCOVA) este tehnica statistica utilizata
pentru a verifica influenta unei variabile de confuzie. Variabilele de
confuzie apar cel mai frecvent atunci cnd anumiti subiecti nu pot fi
atribuiti la ntmplare diferitelor grupuri, sau atunci cnd subiectii apartin
deja unor esantioane dinainte stabilite.
Coeficientul de regresie pentru orice variabila independenta data este
interpretat ca fiind egal cu modificarea valorii variabilei dependente,
mentinnd toate celelalte variabile independente constante; de aceea
modelul regresiei este o metoda acceptabila n controlarea unei variabile de
confuzie.
Metodele utile n controlarea variabilelor de confuzie sunt analiza
covariantei (ANCOVA) si procedura Hi patrat Mantel Haenszel. Dupa
cum am precizat ANCOVA se utilizeaza atunci cnd variabila dependenta
este numerica iar cele independente apartin unei scale nominale fiind
variabile de confuzie. Daca att variabilele independente ct si cele
dependente sunt nominale se va utiliza testul hi patrat Mantel Haenszel.
n cazul a doua grupuri ANCOVA pleaca de la presupunerea ca
relatia dintre variabila x (numita co-variabila) si variabila dependenta Y
este aceeasi n cazul ambelor grupuri. Ipoteza e echivalenta cu a afirma ca
pantele de regresie sunt identice pentru cele doua grupuri. ANCOVA
verifica coincidenta liniilor de regresie pornind de la ipoteza egalitatii
pantelor.
ANCOVA poate fi desigur utilizata si n a verifica variabile de
confuzie pentru mai mult de doua grupuri. n plus se pot studia si mai multe
variabile de confuzie n cadrul aceluiasi studiu; acestea pot fi att nominale
ct si numerice.
Ca o observatie de final ANCOVA poate fi considerata o metoda
particulara n compararea a doua linii de regresie.
Predictia unui rezultat cenzurat: Regresia COX
Atunci cnd rezultatul urmarit nu s-a obtinut n cazul tuturor
subiectilor unui esantion, se impune utilizarea unor metode speciale.
Studiile de analiza a supravietuirii se nscriu n aceasta categorie;
cercetatorii nu pot astepta, n general, decesul tuturor subiectilor luati n
studiu pentru a prezenta rezultatele privind supravietuirea. Din perspectiva
analizei, problema este una a observatiilor cenzurate, situatie n care
subiectii au fost luati n observatie pe intervale diferite de timp, iar n cazul
unora rezultatele nu sunt cunoscute.

102

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Deseori n trialurile clinice sau studiile de cohorta, investigatorii


doresc sa analizeze efectul simultan al mai multor variabile asupra
supravietuirii.
Cum am aratat anterior (vezi tabelul) n cazul variabilelor cenzurate,
dependente de timp utilizam tehnica regresiei lui Cox. n esenta metoda
urmareste variatia cu timpul a variabilelor independente (co-variabilelor) n
ecuatia regresiei. Variabila dependenta este timpul de supravietuire a
subiectului i notata cu Yi. n regresia Cox pot fi utilizate variabile
independente numerice sau nominale.
Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru a determina riscul
relatiei ntre fiecare variabila independenta si variabila dependenta, ajustata
n functie de efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie. Metoda hi
patrat este utilizata pentru testarea semnificatiei.
Predictia variabilelor nominale
Modele de regresie discutate pna n acest moment au o
caracteristica comuna: variabila dependenta F este numerica. n continuare
vom descrie trei modele utilizate n cazul n care variabila dependenta este
nominala: regresia logistica, analiza discriminanta si analiza liniar
logaritmica.
Alegerea utilizarii fiecarei metode se face n functie de:
?? valoarea lui Y daca ea are mai mult de doua valori
?? scala utilizata n masurarea variabilei independente.
Regresia logistica
Regresia logistica este o metoda ce apare tot mai frecvent n
literatura medicala - fiind recomandata n cazul n care variabilele
independente includ valori numerice ct si nominale iar variabila
dependenta este binara (sau dicotomiala), putnd fi nsa utilizata si atunci
cnd Y ia mai mult de doua valori.
Un avantaj major al utilizarii metodei este acela ca nu necesita
asumarea de ipoteze asupra distributiei variabilelor independente. Alt
avantaj se refera la coeficientul de regresie acesta poate fi interpretat n
termeni de risc relativ n cazul studiilor de cohorta sau de odds ratio n
cazul studiilor caz martor.
Analiza discriminanta
Regresia logistica este utilizata aproape exclusiv n stiintele
biologice. Analiza discriminanta reprezinta o tehnica nrudita, utilizata mai
putin frecvent n medicina, nsa ea este uzuala n cazul stiintelor sociale.
Similitudinea cu regresia logistica consta n utilizarea ei n predictia de
variabile nominale. Cele doua metode difera prin asumarea (n cazul
103

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

analizei discriminante) a ipotezei conform careia variabilele independente


urmeaza o distributie normala multivariata iar acest lucru trebuie avut n
vedere n cazul n care anumite variabile x sunt nominale.
Procedura implica determinarea unor functii discriminante
combinatii liniare simple ale variabilelor independente, care separa sau se
deosebesc n cadrul esantioanelor ce sunt definite prin valorile variabilelor
dependente. Numarul necesar de functii discriminante este determinat prin
intermediul unui test statistic multivariat numit lambda (?) al lui Wilks.
Coeficientii functiilor discriminante pot fi standardizati iar apoi interpretati
n acelasi mod ca si n cazul regresiei multiple pentru a trage concluzii
referitoare la care variabile sunt importante n discriminare n cadrul
esantioanelor.
Cu toate ca analiza discriminanta este recomandata pentru a explica
sau a descrie factorii care se deosebesc n cadrul esantioanelor de interes,
procedura poate fi de asemenea utilizata pentru a clasifica viitorii subiecti.
Clasificarea implica determinarea unei ecuatii separate de predictie,
corespunzatoare fiecarui esantion, care sa ofere probabilitatea de a apartine
de acel esantion. n cazul clasificarii unui viitor subiect, se calcule aza
predictia pentru fiecare esantion iar subiectul este clasificat ca apartinnd
esantionului cu care se aseamana cel mai mult.
Analiza liniar-logaritmica
Analiza liniar-logaritmica poate fi interpretata ca un model de
regresie n care toate variabilele (independente si dependente) sunt
nominale. Metoda reprezinta echivalentul testului hi patrat atunci cnd
avem de-a face cu mai mult de doua variabile (nominale). Tehnica se
numeste liniar-logaritmica deoarece implica utilizarea logaritmului
frecventelor observate n tabelul de contingenta. Analiza liniar-logaritmica
se bazeaza pe modelul multiplicativ, care n general este transformat ntr-un
model aditiv prin aplicarea logaritmului la modelul multiplicativ.
Metoda poate fi de asemenea utilizata n analiza tabelelor de
contingenta multidimensionale n cazul n care nu se face distinctia ntre
variabilele independente si dependente (desigur toate nominale).
Faptul ca analiza liniar-logaritmica nu necesita distingerea ntre
variabilele independente si cele dependente marcheaza o diferenta majora
fata de alte modele de regresie aceea ca coeficientii de regresie nu se
interpreteaza n analiza liniar-logaritmica.
Alte metode pentru variabile multiple
Pentru a realiza acest capitol ct mai complet cu putinta vom
mentiona alte 4 metode utilizate ocazional n literatura medicala: analiza
factorului, analiza de grup (Cluster), analiza multivariata a variantei
104

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

(MANOVA) si corelatia canonica. Aceste metode apar mai frecvent n


literatura psihiatrica si n cea a stiintelor comportamentului, dar uneori apar
si n alte specialitati. Aceste metode implica masuratori multiple referitoare
la fiecare subiect dar urmaresc scopuri diferite sunt utilizate pentru a
raspunde la diferite probleme din cercetare.
Analiza factorului
Analiza factorului este metoda statistica utilizata pentru a determina
care elemente se combina spre a genera un factor dat (o caracteristica
reprezentnd trasaturile comune ale elementelor), fiind cel mai frecvent
utilizata n literatura psihiatrica.
n cazul unei cercetari n care obiectivul principal este analiza
factorului, se determina un set de variabile la un esantion extins de subiecti
(pentru a fi semnificativ numarul de subiecti va fi de minimum 10 ori
numarul de variabile). Variabilele nu sunt definite ca independente sau
dependente, considerndu-se astfel ca se lucreaza doar cu variabile
independente.
Analiza factorului analizeaza corelatiile dintre variabile producnd
combinatii liniare ntre acestea, similare ecuatiei regresiei. Diferenta fata de
regresie consta n faptul ca fiecare combinatie liniara numita factor este
determinata astfel nct prima explica cele mai multe variatii ntre variabile,
a doua explica cele mai multe variatii restante dupa ce primul factor a
fost luat n consideratie etc.
Cu toate ca teoretic numarul de factori este egal cu cel al variabilelor
luate n studiu, n final se alege un numar restrns de factori considerati ca
fiind semnificativi. Cercetarea se concepe n general tinnd cont de
importanta factorilor propusi a fi elaborati.
Analiza de grup (Cluster)
Analiza de grup este o metoda statistica avansata, care-si propune
elaborarea unei clasificari (sau taxonomii), ntr-o serie se subiecti. Analiza
de grup este o tehnica conceptual similara analizei factorului. Diferenta
consta n faptul ca analiza de grup ncearca sa gaseasca similitudini ntre
subiectii luati n studiu si nu ntre variabilele ce au fost determinate.
Obiectul analizei de grup consta n determinarea unei clasificari sau
a unei scheme taxonomice care sa descrie variante dintre subiecti.
Conceptual exista similitudini cu analiza discriminanta cu exceptia ca
cercetatorul nu stie carui grup i apartine subiectul. Ca si n cazul analizei
factorului, nu exista variabile dependente.
n medicina tehnica a fost utilizata n domeniul cercetarii
interdisciplinare.

105

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Analiza multivariata a variantei (MANOVA)


Analiza multivariata a variantei si corelatia canonica sunt similare
ntruct ambele utilizeaza variabile multiple dependente dar si variabile
multiple independente. (Ele nu apar n tabel).
Conceptual, analiza multivariata a variantei (MANOVA) este o
simpla extensie a analizei variantei (ANOVA) n cazul n care exista doua
sau mai multe variabile dependente. Ca si n cazul ANOVA, MANOVA
este recomandata utilizata atunci cnd variabilele independente sunt
nominale iar cele dependente sunt numerice. MANOVA nlocuieste n
acest caz ANOVA pentru a elimina numeroase teste succesive de
semnificatie si cresterea posibilitatii ca diferenta a sanselor sa fie declarata
semnificativa. n plus MANOVA permite statisticienilor sa analizeze
relatiile complexe dintre variabilele dependente.
Analiza corelatiei canonice
Analiza corelatiei canonice implica de asemenea variabile multiple:
independente si dependente. Aceasta metoda este recomandata atunci cnd
ambele tipuri de variabile sunt numerice si studiul si propune sa cerceteze
relatia dintre setul de variabile independente si setul de variabile
dependente determinate la acelasi set de subiecti.
Analiza corelatiei canonice formeaza o combinatie liniara a
variabilelor independente pentru predictia nu doar a unui singur rezultat ci
realizeaza o combinatie liniara a rezultatelor.
Cele doua combinatii liniare de variabile independente si
dependente, sunt determinate astfel nct corelatia dintre ele sa fie ct mai
mare cu putinta. Corelatia dintre perechea de combinatii liniare se numeste
corelatie canonica. Apoi, ca si n cazul analizei factorului, o a doua pereche
de combinatii liniare deriva din variatiile restante dupa ce prima pereche
este ndepartata. n general e suficienta analiza primelor doua sau trei
perechi de combinatii liniare.
Analiza corelatiei canonice nu este nca utilizata frecvent n
medicina dar se spera n perspectiva o mai larga raspndire a ei.

106

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

PREZENTAREA DATELOR
Prezentul capitol si propune explicarea diferitelor modalitatii de
organizare si prezentare a datelor. Oricare ar fi tema aleasa, cercetatorul
colecteaza informatii si, n general, doreste sa le transforme n tabele,
grafice sau sa le ilustreze prin calculare de procentaje sau medii. Din punct
de vedere statistic nu are nici o nsemnatate daca observatiile se refera la
persoane, animale, obiecte sau evenimente. Ceea ce conteaza nsa este tipul
variabilelor si scala n care acestea au fost masurate, deoarece aceste
caracteristici sunt cele care determina ulterior tipurile de tabele, grafice sau
tabele de rezumare, care prezinta cel mai corect datele si reusesc sa
transmita observatiile celor interesati.
Variabilele nominale (date calitative) mai sunt numite si observatii
categoriale ntruct mpart variabilele n functie de anumite categorii.
(Variabilele dicotomiale, asa cum am mai spus reprezinta o forma
particulara de variabile nominale utiliznd doua categorii). Acest tip de
variabile sunt descrise, n general n termeni de procentaje sau proportii. n
cazul prezentarii variabilelor nominale (sau calitative) modalitatile cel mai
frecvent utilizate sunt tabelele de contingenta si graficele bara.
n descrierea datelor ordinale se utilizeaza procente si proportii iar
uneori setul de date masurat pe o scala ordinala este rezumat prin valoarea
medianei. Prezentarea datelor ordinale se face ca si n cazul datelor
nominale n tabele de contingenta respectiv grafice bara.
Datele cantitative (continue sau discrete, masurate pe o scala de ratii
sau pe o scala de interval) sunt rezumate de obicei prin intermediul
valorilor mediilor si a deviatiilor standard. Prezentarea datelor cantitative se
face n tabele si grafice extrem de variate, pe care le vom prezenta n
continuare.
TABELE SI GRAFICE UTILIZATE N PREZENTAREA DATELOR
NOMINALE SI ORDINALE
Cea mai simpla metoda de prezentare a datelor nominale (sau
ordinale cu conditia sa nu existe prea multe puncte pe scala) consta n
alcatuirea unui tabel cu doua coloane. n prima coloana nregistram
categoriile iar n cea de-a doua frecventa sau procentajul variabilelor.
(De exemplu: Tabel pentru ilustrarea frecventei hemoculturilor
pozitive)
107

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Hemoculturi pozitive
Da
Nu
Figura 26. Model de tabel simplu

Numarul de pacienti
4
16

n cazul n care se examineaza caracteristicile a doua scale nominale


cea mai uzuala modalitate de prezentare a datelor este aceea a unui tabel de
contingenta n cadrul caruia variabilele sunt clasificate tinndu-se cont de
diferite caracteristici ale acestora. Tabelele de contingenta au avantajul de a
fi usor de construit si interpretat.
(De exemplu: Tabel de contingenta pentru ilustrarea prezentei
culturilor de pe cateter n cazul unor pacienti cu si fara bacteriemie.)
Numarul
Pacientului

Prezenta
bacteriemiei

1.
Da
2.
Nu
3.
Nu
4.
Nu
5.
Nu
6.
Nu
7.
Nu
8.
Nu
9.
Da
10.
Nu
11.
Nu
12.
Nu
13.
Da
14.
Da
15.
Nu
16.
Nu
17.
Nu
18.
Nu
19.
Nu
20.
Nu
Figura 27. Model de tabel de contingenta

Cultura de pe cateter

S. aureus
Sterila
Nu s-a efectuat
S.epidermidis
S.epidermidis
Sterila
S.epidermidis
Sterila
Sterila
Nu s-a efectuat
Sterila
S.epidermidis
S.aureus
S.epidermidis
Nu s-a efectuat
Nu s-a efectuat
S.epidermidis
Sterila
Sterila
Sterila

Primul pas n realizarea unui tabel de contingenta plecnd de la


observatiile prezentate n tabelul de mai sus este acela al nscrierii celor 8
108

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

categorii (sau celule) n prima coloana a tabelului iar n cea de-a doua a
punctajului corespunzator fiecarei categorii.
Celula

Punctajul

Bacteriemie, lipsa culturii


Bacteriemie, cultura sterila
Bacteriemie, s. aureus
Bacteriemie, s. epidermidis
Lipsa bacteriemiei, lipsa culturii
Lipsa bacteriemiei, cultura sterila
Lipsa bacteriemiei, s. aureus
Lipsa bacteriemiei, s. epidermidis
Figura 28. Model de tabel de punctaj

|
||
|
||||
||||| ||
|||||

Suma punctajelor fiecarei suse este mai apoi utilizata la construirea


unui tabel de contingenta, care contine evidenta celulelor tuturor subiectilor
luati n studiu. n acest tabel categoriile: lipsa culturii si cultura sterila au
fost combinate si a fost inclus si un al treilea tip de cultura: E coli
Cultura de pe cateter

Bacteriemie

Lipsa culturii sau cultura sterila


7
S. aureus
10
S. epidermidis
2
E coli
1
Figura 29. Model de tabel de contingenta combinat

Lipsa
bacteriemiei
67
0
20
0

n scopul prezentarii grafice a datelor nominale sau ordinale se


utilizeaza cel mai frecvent graficele bara. n acest caz frecventele sau
procentajele ce definesc diferitele categorii sunt prezentate sub forma de
bare. Barele pot fi alaturate, suprapuse sau sa reprezinte prin divizare
fractiuni dintr-un ntreg (procentuale).
n urmatorul exemplu, se ilustreaza un grafic bara pentru a prezenta
unei afectiuni cronice pe categorii sociale si mediu de provenienta (ambele
fiind variabile nominale). Categoriile sociale si mediul sunt plasate de-a
lungul axei orizontale (x) iar incidenta pe axa verticala (y). Figura indica
faptul ca incidenta maxima apare n rndul muncitorilor si n mediu rural
iar incidenta minima - n cazul intelectualilor Si mediului urban. Tabelele
bara pot fi rotate cu 90o, categoriile apar astfel pe axa verticala iar
frecventele pe axa orizontala.
109

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Ru
ra
l

Ur
ba
n

To
tal
po
pu
lat
ie
Ag
ric
ult
or
i
M
un
cu
tor
i
Int
ele
ctu
ali

50
40
30
20
10
0

Figura 30. Model de grafic bara


Alte modalitati grafice cum ar fi grafice sectoriale (placinta) si
pictograme apar frecvent n ziare, reviste si materiale publicitare; ele sunt
utilizate n domeniul medical pentru a prezenta informatii legate de resurse
ex. procentul din P.I.B. repartizat sanatatii sau distributia geografica a
medicilor implicati n asistenta primara a starii de sanatate. Exemplul de
mai sus (referitor la incidenta bolii cronice) poate fi prezentat si ntr-un
grafic sectorial; acestea indica clar parti ale unui ntreg. Graficele
sectoriale reprezinta o modalitate de comunicare efectiva si sunt usor de
realizat n special prin intermediul pachetelor grafice disponibile azi pentru
calculatoare.

18
28

Total populatie
Agricultori
Muncutori
10

Intelectuali
45

Urban
Rural

20

Figura 31. Model de grafic sectorial


110

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

TABELE SI GRAFICE UTILIZATE N PREZENTAREA DATELOR


CANTITATIVE
Grafice tip tulpina cu frunze (Stem & Leaf Plots)
Graficele de tipul tulpina cu frunze au fost concepute n 1977 de
catre Tukey un statistician interesat n a gasi metode ct mai sugestive de
comunicare vizuala. Aceste grafice pot fi utilizate ca o modalitate de
prezentare directa a datelor dar si ca un pas preliminar n realizarea unui
tabel de frecventa.
Pentru a construi un grafic tip tulpina cu frunze se traseaza o linie
verticala iar n partea stnga a acesteia se nscrie prima cifra a fiecarei clase
numita tulpina. Numerele din dreapta liniei verticale reprezinta a doua
cifra a fiecarei observatii, ele fiind numite frunze.
De exemplu: Pentru a construi un grafic de tip tulp ina cu frunze care
sa ilustreze vrstele (cuprinse ntre 20 si 95 ani) unor subiecti dintr-un
studiu vom parcurge urmatorii pasi: trasam o linie verticala iar n stnga
acesteia asezam n coloana cifrele 2,3,4,5,6,7,8,9; apoi parcurgem lista
subiectilor. Primul subiect este n vrsta de 51 de ani: n dreapta liniei
verticale , n dreptul cifrei 5 asezam cifra 1. Al doilea subiect este n vrsta
de 56 de ani: n dreapta liniei verticale, n dreptul cifrei 5, dupa cifra 1 (pe
care am asezat-o anterior) nscriem cifra 6. Al treilea este de 81 de nai: n
dreapta liniei verticale, n dreptul cifrei 8 nscriem cifra 1.
2
3
4
5
6
7
8
9

16
1

Figura 32. Model de grafic tulpina cu frunze


n cazul n care numarul de subiecti este extrem de mare vom utiliza
clase (intervale de vrsta n exemplul nostru) ce se ntind pe numai 5 ani.
De obicei vom reordona si frunzele n cadrul graficului de la valoarea cea
mai mica catre valoarea cea mai mare. Iata cum ar putea sa arate un grafic
tip tulpina cu frunze ilustrnd vrstele unor subiecti utiliznd clase de
cte 10 ani si apoi, n al doilea, clase de cte 5 ani si cu reordonarea facuta
n cadrul fiecarei clase.

111

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

1
2

3
4

58377

1686842830188998

148032001377535433915531

043103935622701637365751311296035330134075

1283385040539232761040602

0130

Figura 33. Model de grafic tulpina cu frunze neordonat


Apoi
2
??
3
??
4
??
5
??
6
??
7
??
8
??
9
??

3
5778
011234
6688888899
00011112333333444
55557789
?
000000111111222333333333344
555556666777799
00000112222333344
55667889
0013

Figura 34. Model de grafic tulpina cu frunze reordonat

112

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

n urma reordonarii este usoara localizarea mijlocului


distributiei prin simpla numarare. n figura s-a plasat semnul (? ) pentru a
indica acest punct.
Tabele de frecventa
Revistele stiintifice prezinta frecvent informatii n distributii de
frecventa sau tabele de frecventa. Acest tip de tabele este mai dificil de
construit n cazul datelor numerice dect n cazul celor calitative deoarece
scalele pe care se nscriu variabilele trebuie n primul rnd sa fie mpartite
n clase (ca si n cazul graficelor tip tulpina cu frunze). Apoi variabilele
din cadrul fiecarei clase sunt numarate si nscrise n tabel.
Pasii n construirea unui tabel de frecventa (ca si al unui grafic tip
tulpina cu frunze) sunt urmatorii:
1. Se identifica valorile extreme ale variabilelor.
2. Se face diferenta celor doua valori mai sus obtinute n scopul
determinarii intervalului de date.
3. Determinarea numarului de clase.
Exista anumite reguli pentru calcularea numarului de clase dar
de obicei bunul simt este suficient n luarea acestei decizii. Iata
cteva sugestii:
a. Un numar de 6 14 clase este n general potrivit n a furniza
suficiente informatii fara a fi prea detaliate.
b. Trebuie sa existe suficiente clase pentru a demonstra
conformatia distributiei dar nu att de multe nct sa
evidentieze fluctuatiile minore.
4. Se va mparti intervalul de date la numarul de clase pentru a
obtine largimea claselor. n cazul anumitor aplicatii primeaza
decizia privind largimea claselor; ulterior utiliznd largimea
claselor se va determina numarul de clase. Iata cteva sugestii
pentru determinarea largimii claselor:
a. Limitele clasei (numerele de nceput si de sfrsit) nu trebuie sa
se suprapuna. De exemplu, trebuie sa apara ca 40 49 sau de
la 40 pna la 50 iar nu 40 50, 50 60, n acest
contraexemplu nu putem stabili din care clasa face parte
variabila 50.
b. Daca este posibil, largimea claselor trebuie sa coincida.
Largimi inegale ale claselor creeaza probleme grafice si
trebuie utilizate doar atunci cnd exista mari lacune.
c. n masura posibilitatilor se va evita definirea de intervale
deschise n cazul primei si a ultimei clase. Acest fapt altereaza
reprezentarea intervalului de variabile. Contraexemple: sub 49
de ani, peste 90 de ani.

113

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

d. Daca este posibil limitele claselor se vor alege astfel nct cele
mai multe variabile ale clasei sa fie apropiate de valoarea de
mijloc a clasei si nu de extremitatile ei.
5. nregistrarea numarului de variabile din cadrul fiecarei clase.
n cazul unui grafic tip tulpina cu frunze se va nscrie efectiv
valoarea variabilei. n construirea unui tabel de frecventa se va utiliza doar
numarul de variabile din cadrul fiecarei clase. Unele tabele prezinta doar
frecventele altele si procentajele (procentajul n cadrul unei clase se va
calcula prin mpartirea numarului de variabile ni din cadrul unei clase la
numarul total de variabile n iar apoi ctul se nmulteste cu 100).
Exemplu:
Grupe de vrsta
Numarul
Procente (%)
(n ani)
pacientilor
25-29
1
0,8
30-34
0
0
35-39
0
0
40-44
1
0,8
45-49
4
3,4
50-54
6
5,1
55-59
10
8,5
60-64
17
14,4
65-69
8
6,8
70-74
27
22,9
75-79
15
12,7
80-84
17
14,4
85-89
8
6,8
90-94
4
3,4
Total
118
100,0
Figura 35. Model de tabel de frecventa

Procentaj
cumulat
0,8
0,8
0,8
1,7
5,1
10,2
18,6
33,1
39,8
62,7
75,4
89,8
96,6
100,0

n cazul anumitor aplicatii se cer frecventele sau procentajele


cumulate. Frecventa cumulata (sau procentajul) este frecventa (sau
procentul) variabilelor pentru o valoare data plus toate frecventele (sau
procentajele) corespunzatoare tuturor valorilor mai mici. n tabelul de mai
sus valorile cumulate ale procentajului apar n ultima coloana si ilustreaza
de exemplu ca procentajul pacientilor sub 70 de ani cu afectiunea studiata
este 39,8%.
Tabele de frecventa se pot construi si pentru date masurate pe o scala
ordinala. De exemplu: pentru a examina numarul de pacienti diagnosticati
n fiecare stadiu al unei boli putem utiliza stadiile ca si clase, nscriind n
tabel numarul de pacienti aflati n fiecare stadiu.
114

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Histograme grafice tip Box & Whisker, poligoane de frecventa


Graficele sunt intens utilizate n revistele din domeniul medical, la
prezentari n cadrul ntrunirilor profesionale, n materialele publicitare.
Trei dintre modalitatile grafice extrem de utile n medicina sunt
histogramele, graficele tip Box & Whisker si poligoanele de frecventa
(numite si grafice linie). Primul pas n construirea oricareia dintre aceste
variante este realizarea unui grafic tip tulpina cu frunze sau a unui tabel
de frecventa dupa un algoritm prezentat anterior.

Numarul pacientilor

Histogramele
Un exemplu de histograma a vrstelor subiectilor apartinnd unui
esantion luat n cercetare apare n urmatoarea figura:

25

22

15

11

10
5

19

18

20

7
4 4

0
25
75

35
85

45
95

55

65

Varsta pacientilor

Figura 36. Model de histograma


Histograma prezinta n general pe axa x limitele claselor de interes
iar pe axa y numarul sau procentajul variabilelor (cu toate ca anumite
programe de calculator realizeaza aceasta repartizare exact invers). Se pot
utiliza frecvente sau procentaje n functie de scopul histogramei. De
exemplu: procentajele sunt necesare atunci cnd se compara doua
histograme construite pe esantioane de marimi diferite.
Trebuie retinut faptul ca aria corespunzatoare fiecarei bare a
histogramei este proportionala cu procentajul variabilelor din acel interval.
De aceea informatia comunicata de catre o histograma este reprezentata de
arie.
Conceptul de arie este unul dintre motivele pentru care largimea
claselor trebuie sa coincida, altfel naltimea coloanelor unei histograme
trebuie modificata corespunzator pentru a se mentine aria corecta.

115

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ntreruperea unei axe, indicnd lipsa unui segment din scala poate
realiza o ilustrare mai sugestiva. Aceasta ntrerupere nu este necesara
ntotdeauna pe axa x dar n cazul axei y ea este practicata atunci cnd
frecventele reprezinta valori foarte mari.
Grafice tip Box & Whisker
Graficul tip Box & Whisker uneori numit simplu grafic cutie
(Box) este utilizat n prezentarea informatiilor atunci cnd se doreste
ilustrarea anumitor localizari n cadrul unei distributii (Tukey, 1977). Acest
tip de grafic se construieste pe baza informatiilor ordonate ntr-un grafic tip
tulpina cu frunze. Lundu-l ca exemplu pe cel din figura 29, cum am
amintit deja semnul indica punctul de mijloc al distributiei; el este
numarul care mparte distributia n doua jumatati; n exemplul dat valoarea
71,5 este mijlocul distributiei. Cele doua sublinieri, mpart fiecare dintre
cele doua jumatati ale distributiei n cte doua parti egale; (n exemplu de
mai sus valorile sunt 62 si 79) aceste numere sunt numite primul respectiv
al treilea sfert al distributiei si sunt utilizate n constructia de grafice tip
Box & Whisker. Iata un exemplu de grafic tip B & W:
Vrsta pacientilor
100 90 80 70 60 50 40 30 -

Figura 37. Model de grafic cutie


Pentru a-l construi procedam astfel: n primul rnd trasam o linie
verticala (sau orizontala) reprezentnd scala pe care o utilizam si pe care
nscriem limitele claselor deja stabilite. Daca utilizam o scala verticala vom
desena cutia cu capacul n dreptul celui de-al treilea sfert iar partea de jos a
cutiei va indica primul sfert; unii mai numesc sferturile ca balamale n
116

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

cazul unui grafic cutie. Largimea cutiei nu este importanta. Localizarea


punctului de mijloc al distributiei este indicata printr-o linie orizontala ce
taie cutia. n final o linie verticala se traseaza din centrul capacului pna n
dreptul valorii maxime a esantionului (corespunzatoare scalei) respectiv din
centrul partii de jos a cutiei pna n dreptul valorii minime. Graficele tip B
& W reusesc sa transmita numeroase informatii; se pot aprecia intervale,
clase reprezentate de frecvente mari sau de frecvente mici.
Graficele tip Box & Whisker sunt utile mai ales atunci cnd
exista mai multe esantioane luate n studiu iar obiectivul este acela de a le
compara.
Poligoane de frecventa
Poligoanele de frecventa sunt grafice linie similare cu histogramele,
extrem de utile atunci cnd se doreste compararea a doua distributii pe
acelasi grafic. Pornind de la urmatoarele doua grafice tip tulpina cu
frunze reprezentnd distributia concentratiei unui produs biologic la doua
esantioane de sexe diferite:
Barbati

Femei

2678

258

567

569

3489

35667

667888

244679

18

10

66

10

11

128

11

12

12

378

13

13

14

14

26

Figura 38. Model de grafic tulpina cu frunze pentru constructia


poligonului de frecventa
se va construi urmatorul poligon de frecventa tinnd cont initial doar de
primul grafic tip tulpina cu frunze (dintre cele doua prezentate):
117

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE


Numar barbati
10 -

5-

40

60

80

100

120
140
Concentratie (%)

Figura 39. Model de poligon de frecventa


Aceasta figura prezinta si histograma corespunzatoare indicndu-se
faptul ca poligoanele de frecventa se construiesc prin unirea (prin linie
continua) a valorilor ce definesc punctele de mijloc ale coloanelor
histogramei. De aceea n construirea unui poligon de frecventa vom
respecta un algoritm identic cu cel folosit pentru o histograma. Este de
retinut faptul ca linia trasata va uni punctul de mijloc al primei respectiv al
ultimei coloane cu axa x pentru a nchide astfel ambele extremitati ale
distributiei, indicnd frecventa 0. Deoarece un poligon de frecventa se
bazeaza pe o histograma, aria delimitata sub linia graficului este
aproximativ aceeasi cu cea a histogramei. De aceea si poligoanele de
frecventa reprezinta arii.
Pacienti (%)
30 -

15 -

40

60

80
100
Concentratie (%)

Figura 40. Model de comparare a doua distributii


118

120

140

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Poligoanele de frecventa reprezentnd procente sunt utile n


compararea frecventelor a doua distributii. Frecventele trebuie transformate
n procentaje atunci cnd esantioanele comparate sunt inegale (dupa cum sa prezentat n exemplul de mai sus). Compararea se va face pe baza ariilor
corespunzatoare celor doua poligoane. Aceeasi comparare se poate ilustra
si prin grafice tip Box & Whisker. Iata acelasi exemplu:
Concentratia %
160 140 120 100 80 60 40 20 -

Barbati

Femei

Figura 41. Model de comparare a doua distributii prin grafic cutie


Graficul indica faptul ca valorile de mijloc sunt apropiate dar
raspndirea valorilor n dreapta este mai importanta n partea superioara a
distributiei.
GRAFICE PENTRU DOUA VARIABILE
Cele mai multe studii n domeniul medical implica masurarea a mai
mult de o variabila, iar graficele reprezentnd relatia dintre doua variabile
apar frecvent n literatura de specialitate. Nu exista grafice utilizate n mod
curent pentru a indica relatia dintre doua variabile nominale; n acest caz
valorile sunt prezentate n tabele de contingenta. Cnd una dintre variabile
este nominala iar cealalta este cantitativa, datele pot fi prezentate ntr-un
tabel tip Box & Whisker ca si cele prezentate anterior. Ca o metoda
alternativa ambele frecvente pot fi prezentate ntr-un grafic punct ca n
acest exemplu:

119

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Figura 42. Model de grafic cu puncte reprezentnd relatia dintre


doua variabile
n care fiecare punct indica o observatie; centrul fiecarei frecvente a
distributiei este frecvent indicat (n exemplul nostru s-a utilizat o linie
scurta orizontala dar se pot utiliza si alte simboluri, se exemplu un X).
n medicina sunt de asemenea frecvent utilizate grafice bivariate
(numite si grafice ale distributiei norului de puncte) pentru a ilustra relatia
dintre doua variabile atunci cnd ambele sunt masurate pe o scala
numerica.
Un astfel de grafic se construieste prin trasarea a doua axe: X si Y;
variabila presupusa a explica sau a prezice, sau cea care apare prima
numita uneori si factorul de risc se plaseaza pe axa X iar variabila sau
efectul ce urmeaza a fi explicat sau prezis, sau care apare ulterior celuilalt
se plaseaza pe axa Y. n cazul aplicatiilor n a caror ipoteza nu exista o
relatie cauzala, plasarea variabilelor pe axele X si Y nu vor respecta nici o
regula. Fiecare variabila se va reprezenta printr-un punct.
Reprezentarea norului de puncte poate sugera posibilitatea unei
relatii pozitive ntre variabile; dar n acest moment nu putem stabili daca
relatia este semnificativa sau survine din ntmplare; acest fapt l vom
stabili prin analiza de corelatie si regresie.
Iata un exemplu n acest sens:
120

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Figura 43. Model de grafic xy pentru ilustrarea distributiei norului de


puncte
(Este de retinut ntreruperea ambelor axe n exemplul dat indicnd lipsa
unor segmente din scala).
EXEMPLE DE GRESELI N CONSTRUIREA DE TABELE SI
GRAFICE
Calitatea tabelelor si graficelor publicate n literatura medicala este
superioara celei din presa. Cea mai importanta problema n cazul graficelor
(ca si a tabelelor) din articolele revistelor medicale rezida n complexitatea
acestora; numerosi autori se straduiesc sa prezinte prea multe informatii iar
cititorul va pierde astfel mult timp n decodarea lor. n astfel de situatii
multi cititori renunta si astfel pierd sau interpreteaza gresit informatiile pe
care autorii ncearca sa le comunice.
De aceea, prin ilustrarea greselilor dorim sa subliniem faptul ca
scopul tabelelor si graficelor este acela de a prezenta informatii (adesea
bazate pe un numar mare de observatii) ntr-o maniera concisa, astfel nct
cititorul sa poata ntelege si retine aceste informatii. n acest sens trebuie
retinute urmatoarele doua reguli esentiale:
1. tabelele si graficele trebuie sa fie simple si inteligibile de catre cititor;
2. ele trebuie sa fie nsotite de explicatii sau legende concise dar complete.

121

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Cunoasterea celor mai frecvente erori va ajuta sa se interpreteze n mod


corect informatiile din articole si prezentari; astfel se poate contura o
impresie despre capacitatea de cercetator a autorului, si se creeaza o
conduita corecta n conceperea propriilor tabele si grafice.
Vor fi ilustrate patru dintre erorile cele mai des ntlnite prin
utilizarea unor exemple ipotetice.
Un cercetator poate provoca o modificare prin selectarea
momentului de nceput al graficului. Un exemplu n acest sens apare n:

Figura 44. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea


unei modificari n timp
Cel de-al doilea grafic nu surprinde scaderea semnificativa dintre
anii 1950-1960.

Figura 45. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea


unei modificari n timp
122

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

n cazul n care valorile lui Y sunt mari, nu se va putea reprezenta


ntreaga scala. Daca nu se reprezinta ntreruperea axei Y, mesajul transmis
nu va fi unul precis; o ntelegere gresita a scalei va face ca modificarile sa
para mai mari dect n realitate. Aceasta eroare numita supresia lui 0 apare
frecvent n histograme si grafice linie. Iata contraexemplul n
Decese (mii)
600 500 400 300 200 |

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Anul
Figura 46. Model de grafic linie cu valori false din lipsa supresiei lui 0
si constructia corecta a graficului n
Decese (mii)
600 500 400 300 200 |

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Anul
Figura 47. Model de grafic linie cu ntreruperea corecta a axei y

123

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Eroarea supresiei lui 0 este mai grava n cazul axei Y dect n cazul
axei X deoarece scala de pe axa Y reprezinta magnitudinea caracteristicilor
de interes.
Caracteristica unei modificari poate fi intensificata sau minimizata
prin alegerea scalei pe axa verticala. Iata un exemplu:
n figura ce urmeaza, - prin condensarea scalei se indica similitudini ntre
cele doua reprezentari iar prin extinderea ei diferentele se amplifica.

Figura 48. Modele de grafice cu alegerea incorecta (A) si corecta (B) a


scalei de valori
Ultimul exemplu este un tabel care ofera procentaje nerelevante, o
eroare frecventa n literatura medicala. Atunci cnd se urmaresc doua sau
mai multe variabile, scopul studiului va indica care dintre variabile este
urmarita n contextul celeilalte. Formatul tabelului va reflecta n acest caz
problema pusa n studiu. Daca una dintre variabile este examinata pentru a
vedea daca o explica pe cealalta, cercetatorii vor trebui sa prezinte
procentele referitoare la perima variabila, altfel procentele prezentate nu
vor avea nici o relevanta.
Pentru ilustrare se vor prezenta comparativ doua tabele, prezentnd
n aparenta aceleasi informatii exprimate procentual: efectul calcularii
procentajului pe coloana comparat cu calculul procentajului pe rnd ntr-un
studiu fictiv privind complianta la uzul de medicamente raportat la tipul de
asigurare.
Deosebirea majora ntre tabelele A si B ( care prezinta aceleasi
capete de coloana si aceleasi capete de linii, consta n calcularea diferita a
124

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

procentajului dintr-un total prestabili: o data totalul este reprezentat de


gradul de complianta, a doua oara totalul este reprezentat de tipul de
asigurare.
A. Procentaje calculate asupra nivelului de complianta (Coloana %)
Tipul asigurarii
Nivelul compliantei la uzul de medicamente
Joasa
Medie
nalta
Obligatorie
30
20
15
Mutuala
20
25
30
Obligatorie si mutuala
5
5
5
Alte tipuri
10
30
40
Fara asigurare
35
20
10
Total
100
100
100
Figura 49. Tabel cu procente calculate pe coloana
B. Procentaje calculate asupra tipului de asigurare (Rnd %)
Tipul asigurarii
Nivelul compliantei la uzul de medicamente
Joasa
Medie
nalta
Total
Obligatorie
45
30
25
100
Mutuala
25
35
40
100
Obligatorie si mutuala
33,3
33,3
33,3
100
Alte tipuri
15
35
50
100
Fara asigurare
55
30
15
100
Figura 50. Tabel cu procente calculate pe coloana
Tabelul A are un sens daca investigatorul doreste sa compare tipul
de asigurare al pacientilor cu anumite nivele de complianta la medicatie.
Daca nu ar exista ultimul rnd (totalul ) sau nu s-ar specifica modul de
alcatuire al tabelului, s-ar putea concluziona n mod gresit ca 35% din
pacientii cu nivel scazut al compliantei la medicatie nu au nici un fel de
asigurare
Din contra, daca interpretarea se face n urma calculului procentelor
pe rnduri (privind statutul de asigurat), se deduce ca de fapt 55% din
pacientii fara asigurare au o complianta scazuta la medicatie. Cu alte
cuvinte formatul tabelului trebuie sa raspunda de problema ridicata de
studiu.
Numeroase pachete statistice informatizate (programe de calculator)
realizeaza prezentarea datelor n tabele si grafice:
MINITAB, SAS (programul UNIVARIATE), SYSTAT (programele
SYSTAT STEM AND LEAF PLOT si BOX PLOT), SPSS (programul
PLOT).

125

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

STATISTICA MEDICALA ASISTATA DE CALCULATOR


PACHETE STATISTICE UZUALE
Dezvoltarea mediului Windows pentru calculatoarele personale, din
ultima perioada, a modificat esential numeroase pachete statistice. Aproape
toate pachetele utilizeaza astazi meniuri mai mult n scopul de a realiza
selectii dect sa se bazeze pe comenzi. Totusi, mai exista nca numeroase
pachete care permit utilizatorului scurt circuitarea prin folosirea comenzilor
pentru a evita multiple selectari succesive.
MINITAB
Ultima versiune a pachetului Minitab permite utilizatorului
selectarea de analize si metode dintr-un meniu pop-up precum si prin
tastarea comenzilor. Acest fapt ofera un acces usor ncepatorilor sau
utilizatorilor ocazionali iar celor experimentati rapiditate n lucru. De
asemenea cuprinde si un excelent sistem help on line care ofera
utilizatorului informatii utile cum ar fi sintaxa exacta a comenzilor si
diferitele analize existente n subsectiunile pachetului. Exista un
cuprinzator manual pentru utilizatori precum si volumul: The Minitab
Hand book, reprezentnd att un ghid al Minitab-ului ct si un manual de
statistica (orientat nsa catre utilizatori diferiti de domeniul medical).
Pachetul nu contine metode pentru analiza de supravietuire dar ofera
facilitatea macros care permite utilizatorului sa construiasca analize ce
nu fac parte din pachetul standard, printre care si analiza de supravietuire.
Exista un grup al utilizatorilor de Minitab si un buletin informational.
Utilizatorii din mediul academic cu acces la e-mail (prin Joint Academic
Network sau JAN et n UK) au posibilitatea unor discutii n grup. Astfel
se pot obtine informatii utile n legatura cu pachetul statistic, se pot adresa
ntrebari si se pot formula comentarii.
STATGRAPHICS
Statgraphics este un pachet bazat pe menu fiind astfel accesibil
ncepatorilor si utilizatorilor ocazionali. Toate cazurile din statgraphics pot
fi de asemenea apelate si prin tastarea de scurte comenzi, de exemplu
REG pentru o analiza de regresie. Cuprinde un excelent sistem help
on line accesibil n orice moment; sistemul ofera help adaptat la context,
oferind detaliile de imput necesare oricarei proceduri pentru a functiona
corect. Exista un manual al utilizatorului extrem de detaliat; n mai mult de
800 de pagini este descrisa pe rnd fiecare procedura. Dupa cum sugereaza
126

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

si numele, una din principalele caracteristici ale pachetului o reprezinta


utilizarea extensiva a graficii, att pe ecran ct si n forma hard copy (tiparit
la imprimanta). Pachetul cuprinde o gama larga de posibilitati grafice, usor
utilizabile.
Pachetul contine toate analizele univariate uzuale precum si o
selectie de analize multivariate n scopul prelucrarii anumitor aspecte ale
datelor complexe cum ar fi analiza discriminativa. De asemenea, exista o
sectiune deosebit de utila care calculeaza puterea testului, permitnd
utilizatorului sa determine talia minima a esantionului cu semnificatie
statistica n diferite situatii.
SPSS PC+
SPSS PC+ e un pachet de dimensiuni mari capabil sa execute o
gama larga de analize. Din aceasta cauza ncepatorii si utilizatorii
ocazionali l gasesc dificil cu toate ca exista acum o versiune Windows.
Contine un sistem help adaptat la context ce poate fi apelat n diferite
situatii neclare precum si pentru a explica termeni pe care utilizatorul i
considera ca nefiind familiari. Documentatia aferenta e deosebit de vasta,
cuprinznd explicatii concepute pe diferite nivele de utilizare. SPSS sunt
initialele pentru Statistical Package for the Social Sciences; de aceea
documentatia ofera n general alte exemple dect de natura medicala.
Pachetul SPSS integral este scump si ocupa o mare parte din
spatiul hard-disk-ului. E mai potrivit unui expert ce analizeaza o cantitate
apreciabila de date dect unui utilizator ocazional.
SAS
SAS este un pachet extrem de puternic n sensul n care poate realiza
practic orice analiza statistica. Deosebita lui complexitate nu l recomanda
utilizatorului ocazional sistemul utilizeaza o structura de comanda n
cadrul careia procesarea si analiza datelor este controlata de afirmatii
redactate n limbajul SAS. Utilizatorul trebuie sa aprofundeze n primul
rnd limbajul si doar mai apoi sa utilizeze efectiv pachetul statistic.
Documentatia aferenta este desigur extrem de vasta; Introductory
Guide for Elementary Statistical Analysis cuprinde concepte statistice
elementare precum si un ghid de utilizare pas cu pas a software-ului
elementar SAS si a software-ului SAS/STAT. Sistemul este conceput pe
doua trepte elementare: prima treapta DATA n care datele se
organizeaza ntr-un set de date SAS, apoi o serie de trepte PROC
(proceduri), n care datele sunt analizate utilizndu-se una sau mai multe
proceduri SAS. Fiecare treapta, DATA si PROC e constituita din comenzi
n limbaj SAS care urmaresc regulile sistemului: ndeparteaza ncepatorii si
utilizatorii ocazionali. SAS este un pachet scump, dar ca si SPSS este

127

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

recomandat utilizatorilor care au nevoie de analize extensive ale unor seturi


extinse de date complexe. E mult utilizat n industria farmaceutica.
NANOSTAT
NANOSTAT e un pachet statistic usor utilizabil elaborat de Prof.
Michael Healy de la London School pf Hygiene an Tropical Medicine. Se
bazeaza pe un menu prietenos utilizatorului i se prezinta o lista de
subiecte, fiecare dintre ele fiind indexat printr-o litera si apelabil prin
tastarea respectivei litere. Odata intrat ntr-un subiect, un menu similar
permite selectarea unei anumite analize si a variabilelor de analizat.
Pachetul poate fi recomandat astfel utilizatorilor ocazionali.
Prezinta posibilitati grafice pe ecran si dispune de driver-e de
imprimante pentru salvarea graficelor (pentru imprimante Epson, Hewlett
Packard Laser ject si Postscript).
Cuprinde un help on-screen (consultabil pe monitor) si un
manual de 140 de pagini. Sistemul aminteste de Minitab si furnizeaza
ntreaga gama de analize univariate standard. n plus sectiunea More
statistics cuprinde un set de analize de supravietuire si un numar de alte
metode specializate cum ar fi regresie logistica si analiza canonica. n plus
aceasta sectiune contine si testele non-parametrice Wilcoxon si Mann
Whitney. Este un pachet relativ ieftin, fara deficiente majore, recomandat
cercetarii medicale cu cerinte moderate n analiza datelor.
EPIINFO
Pachetul de programe Epiinfo, elaborat n forma sa initiala de CDC Atlanta
si OMS, cuprinde un procesor de text, un sistem de gestiune a bazelor de
date si un pachet de programe statistice. Care comunica ntre ele. Produsul
este orientat nspre prelucrarea statistica a datelor provenite din investigatii
si cercetari biomedicale. Ofera n plus o asistenta automata n proiectarea
de chestionare, planificarea investigatiilor si elaborarea de rapoarte
epidemiologice.
Exista trei nivele de utilizare a pachetului Epinfo:
Primul nivel este unul asistat, corespunznd celui mai simplu mod de
lucru, si implica utilizarea interactiva a facilitatilor pachetului. Lucrul la
acest nivel poate fi usor asimilat, el permitnd o serie de operatii si
prelucrari directe asistate de Epiinfo cum ar fi:
?? Lucrul cu meniul principal
?? Creare unui sistem de culegere a datelor cu editorul propriu (EPED) sau
cu un alt editor
?? Introducerea datelor cu ajutorul programului de ncarcare a bazelor de
date (ENTER)
?? Analiza statistica a datelor, utiliznd componenta ANALYSIS
permitnd calcularea tabelelor de frecventa, a tabelelor de contingenta,
128

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

determinarea unor indici statistici (media, dispersia, abaterea standard,


mediana, etc.), realizarea de reprezentari grafice, aplicarea unor teste
statistice (Student, Anova, Hi patrat etc.)
Nivelul al doilea de utilizare necesita cunoasterea mai profunda a
functiilor si posibilitatilor pachetului si deprinderea de a scrie programe cu
ajutorul limbajului de comenzi Epiinfo. Acest nivel permite realizarea de
prelucrari suplimentare cum ar fi:
?? Sisteme de verificare a datelor la introducere, codificarea automata a
unor cmpuri, schimbarea denumirii unor variabile, etc.
?? Selectarea unor nregistrari, crearea de noi variabile, recodificarea
datelor, executarea conditionata a unor operatii n cursul lucrului cu
componenta ANALYSIS.
?? ncorporarea operatiunilor de mai sus n fisiere program, care pot fi apoi
n mod repetat utilizate.
?? Importul si exportul de fisiere ntre Epiinfo si alte programe (SPSS,
SAS, etc.)
Nivelul al treilea vizeaza realizarea de sisteme de baze de date si pe baza
lor sisteme informatice deservind studii de mai mare amploare permitnd:
?? Programe pentru controlul introducerii datelor
?? Efectuarea automata a unor operatiuni matematice si verificari logice
?? Introducerea datelor n aceeasi sesiune n mai multe fisiere nlantuite
?? Prelucrarea simultana a fisierelor nlantuite.
Programul mai prezinta o serie de exemple tipice care pot fi prelucrate
cu Epiinfo si un manual de utilizare on-line.
Nu are posibilitatea prelucrarii datelor de supravietuire.
STATISTICA
Pachetul integrat de prelucrare a datelor -Statistica-, este cel mai
modern si mai complex produs n domeniu. Cuprinde proceduri de
prelucrare pentru multiple domenii (tehnic, social, economic, biomedical,
etc. ) astfel ca practic nu se poate imagina vre-un domeniu sau o modalitate
de prelucrare sau ilustrare a datelor la care Statistica sa nu ofere solutii.
Desi rulnd sub Windows, programul are o interfata deosebit de
prietenoasa cu utilizatorul, desi sistemul help este on-line si explicit, lipsa
unor sisteme de asistare (pentru diverse profile sau nivele de utilizare) fac
din Statistica un program propus doar pentru specialisti avizati, necesitnd
vaste cunostinte conceptuale prealabile de statistica.

129

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

REDACTAREA MEDICALA
Scopul acestui capitol este de a ajuta pe cel ce are de redactat un text
medical (o teza, un memoriu sau un articol original). El expune principiile
redactarii stiintifice medicale si aplicatiile lor n cadrul unei cercetari
stiintifice. Cunoasterea acestor principii permite autorului o redactare
riguroasa, clara si concisa. Ea contribuie, pe lnga interesul stiintific al
lucrarii, la acceptarea ei de catre comitetele de redactie a revistelor
stiintifice. Multe dintre aceste principii se aplica de asemenea la redactarea
unui articol de nvatamnt sau a unei carti.
Pentru a scrie un articol trebuie sa se stie: unde si cum sa se caute
documentatia, sa se faca o prima selectie rapida a documentelor si sa se
stocheze informatiile pentru o utilizare facila.
Drumul unui articol ntre manuscris si revista si publicarea lui este
deseori necunoscut pentru autori. El ar trebui sa aiba o incidenta asupra
redactarii articolului nsusi. Limbajul utilizat pentru publicatii necesita o
reflexie asupra acestui subiect, el constituind o sursa de polemici.
Ultima parte a capitolului este un ndreptar pentru pregatirea si
expunerea orala si a unui poster la un congres.
REDACTAREA STIINTIFICA
Redactarea stiintifica a unui articol poate fi comparata cu sticla unui
acvariu, continutul stiintific al articolului fiind reprezentat de pestii
continuti n acel acvariu. Interesul care trebuie acordat aspectului
redactional este primordial: daca sticla acvariului este opaca, este imposibil
de admirat continutul, orict de frumos ar fi. Pe de alta parte, redactarea nu
constituie un obiectiv n sine: nimeni nu priveste acvariul pentru sticla sa.
Aceasta comparatie face sa se nteleaga legaturile care exista ntre forma,
aspect redactional si fond (continutul stiintific al unei publicatii).
Experienta demonstreaza ca deseori exista o coerenta ntre fond si forma:
ceea ce se stie bine se enunta clar (Boileau Lart poetique. Cntul I). n
concluzie, exprimarea unui gnd este cu att mai cuprinzatoare, cu ct este
mai clar exprimat.
Pentru un cititor, interesul stiintific al unui articol bine redactat,
adica precis, clar si concis, apare facil. Daca articolul este imprecis, opac,
cu digresiuni, cititorul trebuie sa-si consacre un timp ndelungat pentru a
tenta, deseori n van, sa descopere continutul. Cunoasterea principiilor de
redactare stiintifica permite astfel cititorului sa ndeparteze de la prima
vedere articolele care nu respecta aceste principii. Facnd aceasta, el

130

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

cstiga mult timp, n comparatie cu riscul de a nu recunoaste mesajul


stiintific ascuns al unui articol prost redactat.
Obiectivele redactarii stiintifice
Obiectivul principal al redactarii medicale este de a transmite un
mesaj stiintific, forma obisnuita fiind articolul original sau darea de seama
asupra cercetarii. Acest obiectiv explica faptul ca redactarea stiintifica este
o tehnica derivata din stiinta si nu din literatura sau poezie. Redactarea
stiintifica este, n fapt, dirijata de principii ce releva ele nsele rigoarea
stiintifica. Este vorba de principii ce au aparut progresiv, raspunznd unei
logici si nu unor dogme impuse. De exemplu referintele trebuie date pentru
ca cititorii sa se poata orienta usor si repede. Ele nu raspund unei reguli
unice: exista multiple sisteme de referinta, avnd fiecare avantaje si
inconveniente. Revistele medicale cauta, ndreptatite, sa armonizeze
prezentarea.
Un obiectiv secundar al redactarii stiintifice este ca lucrarea sa fie
citita. n literatura, acest scop este atins gratie interesului oferit de continut,
de bogatia vocabularului, de stilul autorului. n stiinta primeaza valoarea
continutului stiintific.
Numarul din ce n ce mai mare al revistelor si articolelor medicale
impune alegerea cititorilor nostri. Avem tendinta de a citi din interes
stiintific articolele cele mai clare, cele mai precise, cele mai concise. De
asemenea, avem interesul de a limita abonamentele la revistele care au
articole ce raspund acestor principii. n plus, revistele bune atrag articole
bune, ele pot sa le selectioneze, de altfel, usor: British Medical Journal
primeste n jur de 5000 de articole pe an, dar publica n jur de 600, jumatate
din articolele primite nu sunt nici macar supuse unei analize detailate,
pentru ca nu sunt originale sau sunt prea specializate sau sunt putin
inteligibile sau sunt, din punct de vedere stiintific, mediocre.
Cele 3 calitati ale unui articol stiintific sunt:
1. Interesul stiintific
2. Calitatea redactarii stiintifice
3. Exprimarea lingvistica corecta n limba folosita
Necesitatea de a avea liste cu titluri de lucrari, necesitatea de a
publica pentru obtinerea de credite pentru cercetare, favorizeaza, din
pacate, proliferarea articolelor si a revistelor. Aceste necesitati de publicare,
oricare ar fi motivul, n mod cert duc chiar la fraude. n aprilie 1987 aceasta
problema a facut obiectivul unei discutii n Congresul SUA. S-a propus
crearea unei comisii de control si sanctiuni penale n caz de frauda
stiintifica. Un remediu ar fi o evolutie a comportamentului membrilor
131

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

juriilor de concurs sau a comitetelor care atribuie credite pentru cercetare.


O cotatie a revistelor stiintifice ar putea fi un mijloc pentru a valoriza
revistele ce nu accepta sa publice dect articole de calitate. Scoala de
medicina din Harvard a propus o masura preventiva, realista: se pretinde
unui candidat, pentru prezentarea la un concurs, un numar limitat de
lucrari: 7 pentru un candidat la un post de conferentiar, 10 pentru un post
de profesor. n acelasi spirit, se cere candidatilor pentru premiul Nobel (sau
pentru Academia de Stiinte a SUA) un maxim de 12 lucrari din totalitatea
lucrarilor lor. Dar este mult mai usor pentru un juriu de a numara articolele
dect de a le citi.
Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajului
Principiile redactarii stiintifice nu exclud, n nici un caz, aspectul
regulilor gramaticale, oricare ar fi limba folosita. Amalgamarea ntre
redactarea stiintifica si limbaj incorect releva o confuzie totala ntre doua
notiuni diferite: principiile de redactare si gramatica.
Rigoare, calitate, concizie
nainte ca un autor sa se ntrebe asupra manierei de redactare a unei
fraze, a unui paragraf sau a unui capitol, trebuie sa raspunda la trei
ntrebari:
1. Care este formularea cea mai adecvata ideilor sau faptelor care se doresc
a fi raportate?
2. Care este expresia cea mai simpla si cea mai clara pentru cititor?
3. Care este forma cea mai concisa?
Aceste trei ntrebari au o importanta descrescnda; a nu se sacrifica
rigoarea n favoarea claritatii, nici claritatea n favoarea conciziei.
nvatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice
Principiile redactarii stiintifice nu sunt nnascute. Nu este suficient sa
cunosti literele alfabetului pentru a sti citi; nu este suficient de a sti scrie
ntr-o limba pentru a putea redacta corect un articol stiintific. Este necesar
de a nvata principiile redactarii stiintifice. Necesitatea acestui nvatamnt
s-a impus mai demult n mai multe tari. Spre exemplu, n SUA au fost
create departamente de nvatare a redactarii stiintifice n universitati. La
Baylon College of Medicine, L.De Bakey a condus Departamentul de
Comunicare Stiintifica. La Rockefeller University din New York, F.P.
Woodford a creat un program de nvatamnt de 18 luni pentru redactorii
stiintifici profesionali. La Mayo Clinic din Rochester, a fost organizat un
nvatamnt al redactiei stiintifice pentru studenti si pentru practicieni.
Departamentul de Redactari Medicale ajuta pe acesti medici n realizarea
132

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

lucrarilor de la conceperea acestora. Acest exercitiu practic este cea mai


buna completare practica a nvatamntului teoretic.
n Marea Britanie, redactarea stiintifica este predata la Institutul de
Stiinte si Tehnologie din Cardiff. Cursuri universitare au fost organizate
pentru prima data sub conducerea lui S. Lock, editor al British Medical
Journal.
n Franta, J.P. Revillard a aratat necesitatea unui nvatamnt al
tehnicilor redactionale ale datelor cercetarilor n cadrul unui program
postuniversitar. n 1975 J.A. Fasfor a propus crearea unei structuri de
nvatamnt al redactarii medicale pe trei nivele:
1) un nvatamnt de cteva ore destinat studentilor n medicina, ncepnd
din primul sau al doilea ciclu, nvatndu-i sa redacteze o observatie a
unui bolnav (caz) si sa raspunda la o ntrebare de examen;
2) un nvatamnt de 4-6 zile, destinat tuturor studentilor, care trebuie sa-i
ajute la redactarea propriei teze si, mai ales, pentru a-i nvata sa
redacteze o dare de seama asupra unei cercetari;
3) un nvatamnt mult mai aprofundat a fost propus medicilor care
colaboreaza cu comitetele de redactie ale revistelor medicale sau sunt
direct implicati n cercetarea biomedicala.
Aceste initiative s-au regrupat n 1987 prin constituirea Asociatiei
pentru Dezvoltarea nvatamntului si a Cercetarii n Redactarea Medicala
(ADERREM). A fost ncredintata acestei asociatii sarcina de a realiza
cicluri de nvatare de 4 zile, n cadrul unui masterat al Institutului Superior
de Comunicatie si Management Medical.
TEXTELE MEDICALE
Diversitatea textelor si articolelor medicale raspunde diversitatii
obiectivelor lor. Revistele medicale permit autorilor sa se exprime n cel
putin 8 moduri diferite, fiecare corespunznd unui tip de articol bine
definit.
Textele medicale sunt:
1. Articol original
2. Editorial
3. Caz clinic sau observatie clinica
4. Scrisoare catre redactie
5. Revista generala
6. Punere la punct
7. Analiza comentata
8. Articol didactic
9. Carte
10. Teza de licenta n medicina.

133

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Clasificarea articolelor medicale n diverse tipuri aduce cititorilor o


informatie asupra obiectivului general al articolului, deci o prima orientare
n alegerea lecturii.
Fiecare tip de lucrare are o specificitate. Nerespectarea acesteia
nseamna o lipsa de rigoare.
1. Articolul original
Articolul original, numit memoriu sau articol stiintific n unele
reviste, se refera la o cercetare, oricare ar fi subiectul ei; autorii raporteaza
metoda de lucru, dau rezultatele cercetarii si discuta rezultatele.
Structura unui articol original este stereotipa, deoarece ea rezulta
din logica stiintifica: de ce a fost realizata lucrarea trebuie sa fie indicat n
capitolul Introducere. Cum a fost realizata lucrarea face obiectul capitolului
Material si Metoda. Capitolul Rezultate descrie ceea ce a fost observat si
numai ceea ce a fost observat. n revansa, capitolul Discutii, numit si
Comentariu poate fi redactat mai liber, binenteles respectnd principiile
generale. Referintele servesc justificarea asertiunii autorilor, mai ales din
Introducere si Discutii. Aceasta structura raspunde unei logici si unei
dogme. Articolul original difera astfel de articolul didactic, al carui scop
este de a nvata cititorul. Confuzia genurilor traduce o lipsa de rigoare n
redactarea articolului. Structura articolului original este deseori numita
IMRAD: I= introducere, M= material si metoda, R= rezultate, A=and(si),
D= discutii.
Structura articolului original
Structura IMRAD
Titlu si rezumat
I=introducere
M=material si metoda,
R=rezultate
A=and,
D=discutii.

Figuri
Tabele

Referinte (Bibliografie)
n articolul original nu este permis de a avea digresiuni asupra celor
ce nu sunt n raport cu lucrarea. Totodata, orice mesaj si pornire pedagogica
trebuie sa fie ndepartate.
10. Teza de licenta
Teza de licenta este, n general, primul contact al studentului cu
redactarea medicala. Obiectivul unei teze trebuie sa fie bine definit, nainte
de a ncepe activitatea de redactare; studiul a zeci si sute de dosare, pentru
134

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ca ulterior sa te ntrebi ce poti sa faci din ele, este contrariul a ceea ce


trebuie facut. Scopul unei teze este de a raspunde, ca la orice lucrare
stiintifica, la o ntrebare explicit pusa. Sustinerea unei teze trebuie sa fie
prezentarea unei lucrari personale si a reflexiilor pe care aceasta lucrare le
suscita. Redactarea unei teze poate sa adopte structura unui articol original:
Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii si Referinte. Teza poate
expune si concluziile autorului. Aceasta maniera de a redacta o teza
usureaza o publicatie ulterioara ntr-o revista sub forma unui articol
original, singurul mijloc de a difuza rezultatele lucrarii. Multe reviste
medicale refuza ca o teza sa fie citata la referinte, pentru ca este vorba de o
lucrare putin accesibila celui care nu locuieste n orasul universitar unde
teza a fost sustinuta. Ea este nca si mai putin accesibila unui cititor strain.
2. Editorialul
Editorialul este, n mod obisnuit, scris la cererea comitetului de redactie
al unei reviste, de catre un autor cu autoritate asupra subiectului. El emite
liber opinia sa, analizeaza lucrarile deja publicate, formuleaza eventual
ipoteze, sau propune noi cercetari. Din aceste motive, autorul unui editorial
nu este supus regulilor structurii IMRAD. Prin definitie, editorialul implica
semnatura unui singur autor.
Un editorial trebuie sa fie scurt, de pna la 6 pagini dactilografiate. ntrun editorial este preferabil de a evita publicarea unor date originale.
Autorul trebuie sa pastreze o atitudine critica vis-a-vis de propriile
rezultate.
Editorialul este o forma de articol medical foarte citit (anchetele
efectuate au demonstrat ca este articolul cel mai citit n marile reviste
medicale). Editorialul poate avea aceeasi tema cu a unui articol original
publicat n acelasi numar al revistei si atunci poarta numele de Editorial
tematizat.
3. Cazul clinic, sau observatia clinica
Cazul clinic are ca scop raportarea unei observatii si comentarea ei pe
scurt. Din acest motiv, lungimea manuscrisului nu poate depasi 4-6 pagini
dactilografiate. Cazurile clinice trebuie sa aduca elementele originale
cuprinznd fiziopatologia, interesul demersului diagnostic, sau
tratamentului unei afectiuni. Revistele bune au o politica foarte restrictiva
n publicarea cazurilor clinice. Aceasta politica este justificata de
multitudinea cazurilor ce le sunt trimise; nu ntotdeauna este util de a
comunica din motive pedagogice ipoteze privitoare la cazul rar care a fost
observat. Redactarea unui caz clinic trebuie sa evite doua tentatii:
1) sa faca o trecere n revista a literaturii plecnd de la un caz izolat si
2) sa redacteze un articol didactic sub pretextul comentarii unei
observatii.
135

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Discutia anatomo-clinica se apropie de cazul clinic. Ea este


realizata de unul sau mai multi medici n legatura cu problemele
diagnostice sau terapeutice ridicate de un bolnav. Discutia anatomo-clinica
este un articol educational, ilustrat de exemplu de Case report sau de
Clinical pathological conferrence al Spitalului General din
Massachussetts, publicat n fiecare saptamna n New England Journal of
Medicine. n Franta Annales de Medecine Interne si Concours Medical
publica regulat Discutiile anatomo-clinice.
Conferinta clinica, ca si Discutia anatomo-clinica, exprima
problemele diagnostice si terapeutice ale unei observatii clinice. Spre
deosebire de cazul anatomo-clinic, n cadrul conferintei fiecare punct este
discutat de un specialist diferit. Conferinta clinica este un articol de
nvatamnt care face o punere la punct asupra unui subiect, adus la zi,
concretizat prin observatia raportata. Conferinte clinice sunt regulat
publicate n Annals of Internal Medicine.
Cazul clinic este uneori criticat. El este totusi foarte apreciat, din
moment ce 56% din cititorii New England Journal of Medicine citesc de cel
putin de 3 ori pe luna Case reportul revistei. Comitetele de redactie ale
revistelor medicale trebuie sa ncurajeze redactarea cazurilor cu conditia
controlarii calitatii.
4. Scrisoarea catre redactie (editor)
Este o scrisoare adresata redactiei, cu scopul de a fi publicata.
Scrisoarea catre redactie consta fie ntr-un caz clinic scurt, fie n
prezentarea rezultatelor preliminarii unei lucrari de cercetare, fie ntr-un
comentariu n legatura cu un articol deja publicat n aceeasi revista.
Scrisoarea trebuie sa fie scurta, mai putin de 2 pagini dactilografiate, si cu
mai putin de 6 referinte.
Rezultatele exprimate n scrisoarea catre redactie pot sa faca
obiectul unei publicatii ulterioare mai detaliate. Ea permite autorilor sa afle
daca lucrarea este inedita sau nu a fost dect obiectul unei comunicari
orale.
Avantajul acestei scrisori catre redactie este, de fapt, rapiditatea
publicarii dupa acceptarea ei de catre comitetul redactional. Publicarea se
face n cteva saptamni, pe cnd pentru un articol original termenul ar fi
de ordinul lunilor.
Scrisoarea catre redactie poate fi un raspuns, un comentariu sau o
opinie contradictorie, suscitata de un articol care a aparut n revista.
Aceasta particularitate de comunicatie ntre autori si cititori (mult apreciata
de revistele anglo-saxone) se dezvolta si n revistele franceze.
Sunt reviste care nu accepta dect acest tip de scrisori catre
redactie.

136

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

5. Revista generala
Este o revista (revue) completa asupra unui subiect (ct permit
cunostintele) plecnd de la o analiza exhaustiva a lucrarilor publicate n
domeniu. Mai multe sute de lucrari pot fi citate n bibliografie. O revista
generala trebuie sa raspunda urmatoarelor exigente:
1. sa trateze un singur subiect, a carui enuntare este clar exprimata n
introducere;
2. expunerea surselor care au fost utilizate pentru colectarea informatiilor
si indicarea criteriilor care au facut retinerea referintelor utilizate din
ansamblul lucrarilor care au fost citate (de exemplu, autorul unei reviste
generale asupra tratamentului unei mbolnaviri poate sa retina numai
studiile prospective controlate).
3. analizarea metodologiei si a validitatii rezultatelor raportate n diferite
lucrari care sunt citate;
4. rezumarea n ultimele paragrafe ale revistei, a datelor si rezultatelor
pertinente si sugerarea orientarii cercetarii pentru lucrari viitoare.
Cititorul obtine astfel o viziune globala a subiectului: aspectul istoric si
perspectivele care sunt deschise.
6. Punerea la punct
Punerea la punct este o rubrica intermediara ntre editorial si revista
generala, care este mai exhaustiva. Ea este scrisa de autori care sunt o
autoritate n domeniu. Ea este scrisa n mod obisnuit ca si editorialul, la
cererea comitetului de redactie al unei reviste.
Punerea la punct consta n a pune punctul asupra unui subiect limitat,
plecnd de la publicatiile ultimilor ani si experienta personala a autorilor.
Diferenta ntre aceste doua surse de informatii trebuie sa apara clar.
ncepnd cu introducerea, autorii vor explica criteriile care justifica punerea
la punct. Trebuie evitata simpla juxtapozitie a rezultatelor contradictorii: o
explicatie a contradictiilor, opinia personala a autorilor si sugestii pentru
rezolvarea punctelor controversate vor permite cititorilor clarificarea ideii
lor asupra subiectului. Referintele vor fi selectionate si limitate la cteva
zeci.
7. Analiza comentata
Analiza comentata consta n analizarea si apoi comentarea articolelor
aparute n cursul ultimelor luni n alte reviste. Este de dorit ca ea sa fie
facuta de un autor ce cunoaste bine subiectul. Este facuta pe ntinderea a 23 pagini dactilografiate si cuprinde 2 parti: prima parte prezinta n esenta
articolul, servindu-se de rezumatul autorilor; a doua parte este un
comentariu critic asupra validitatii rezultatelor si asupra a ceea ce aduc ele
n cunoasterea subiectului. Cteva referinte, n general diferite de cele ale
lucrarii analizate, pot sprijini comentariul. Aceasta forma de articol este
137

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

foarte apreciata de cititori. Sunt reviste care publica numai analize


comentate.
8. Articolul didactic
Scopul articolului didactic este de a instrui cititorii, justificndu-si
astfel numele de articol pedagogic, cu care poate fi asimilat. Un articol
didactic necesita o buna pregatire a subiectului si capacitatea de a se pune
la dispozitia tuturor cititorilor dornici de a cunoaste subiectul pe care l
ignora total sau partial. Articolul didactic se nsoteste de sfaturi de lecturi
numite Bibliografie, pentru a permite largirea cunostintelor celor ce
doresc sa aprofundeze subiectul. O bibliografie difera de referinte. Un
articol didactic, n plus fata de bibliografie, poate insera referinte care vor
aparea n text.
STILUL
Cel mai bun stil pentru o redactare stiintifica este absenta stilului.
Cele trei calitati fundamentale ale unei redactari stiintifice, dupa cum s-a
mai precizat sunt: precizia, claritatea si concizia. Maniera de a redacta o
lucrare este efectul nsusi al rigorii stiintifice. Ea difera fundamental de o
redactare literara.
Redactarea stiintifica difera de o redactare literara.
Redactarea medicala stiintifica are o specificitate care consta n
urmatoarele principii:
?? ntrebuintare corespunzatoare a timpului verbelor,
?? suprimarea variatiilor elegante, a expresiilor emotionale
?? suprimarea pasivului de modestie.
Buna folosire a timpului verbelor
Logica stiintifica implica utilizarea trecutului pentru toate
evenimentele care au survenit n trecut si utilizarea prezentului numai
pentru notiuni bine stabilite; astfel, ntr-un articol original trecutul trebuie
utilizat pentru toate relatarile experientei personale, pentru ca aceasta
experienta a avut loc n trecut, chiar daca este apropiat: maniera n care s-a
lucrat, rezultate. Trecutul trebuie nca utilizat pentru tot ce se refera la
experienta altor autori, att n Introducere, ct si n capitolul Discutii.
Variatia eleganta
n vorbirea curenta suntem obisnuiti sa evitam repetitiile (se
utilizeaza doar atunci cnd au sau cnd ntaresc o anumita semnificatie).
Suntem obisnuiti de a ntrebuinta variatii elegante, cu alte cuvinte
sinonime. Logica redactarii stiintifice implica utilizarea aceluiasi cuvnt
138

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

pentru desemnarea aceluiasi lucru. Utilizarea n acelasi articol a febrei,


febriculei, ascensiune termica, hipertermie l pune pe cititor sa se
ntrebe de ce autorul nu a utilizat acelasi cuvnt si sa caute ratiunea
utilizarii cuvintelor diferite care, n realitate, au sensuri diferite. Aceasta
proscriere de la variatii elegante obliga autorul sa aleaga dintre cuvintele cu
semnificatie apropiata pe acela care este cel mai potrivit faptului observat.
Expresiile emotionale
Limbajul literar admite si, cteodata chiar cauta expresii emotionale.
Ele nu si au locul ntr-o redactare stiintifica.
Pasivul de modestie
n literatura se indica evitarea lui eu sau noi, putin pompos, si
utilizarea pasivul de modestie. n redactarea stiintifica pasivul de modestie
expune la aceleasi ambiguitati ca si prezentul narativ. Utilizarea lui eu
sau noi suprima aceasta ambiguitate. n redactarea stiintifica nu este locul
modestiei, ca pentru alte sentimente, este deci normal sa se scrie: noi am
examinat 10 bolnavi sau eu am examinat 10 bolnavi.
ntr-un articol stiintific
??
??
??
??

Se repeta acelasi cuvnt pentru desemnarea aceluiasi obiect!


Nu se utilizeaza variatii elegante si, nca si mai putin, false sinonime!
Se evita expresiile emotionale!
Nu se utilizeaza pleonasme!

Precizia traduce rigoarea stiintifica


Rigoarea stiintifica trebuie sa marcheze o lucrare stiintifica
ncepnd de la elaborarea ei pna la final, care este redactarea articolului.
Absenta rigorii n redactarea unui articol aduce cititorul n situatia de a se
ntreba asupra rigorii cu care lucrarea a fost condusa. Precizia este o virtute
esentiala a rigorii stiintifice. Precizia marcheaza descrierea capitolului
Material si metoda. ntr-o lucrare clinica populatia studiata trebuie sa fie
definita, criteriile de judecata trebuie sa fie descrise, nelasnd nici un loc
impreciziei si omisiunii. ntr-un studiu asupra supravietuirii ciroticilor cu
varice esofagiene, hepatologii din Universitatea Harvard din Boston nu au
gasit superfluu de a defini ce este ciroza, varicele esofagiene si ascita. ntro lucrare experimentala, expunerea metodei trebuie sa fie destul de precisa,
pentru ca lucrarea sa poata fi reprodusa. Precizia trebuie sa se traduca n
expunerea metodelor de lucru si a rezultatelor. O tumora nu se masoara n
boabe de mazare, n portocale sau pepene, ci n centimetri. Ea nu este grea
139

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

sau usoara, dar cntareste cteva grame. O slabire de 5 kg nu are aceeasi


semnificatie daca greutatea initiala era de 30 de kg sau de 90 de kg. O
slabire de la 90 kg la 85 kg nu are aceeasi semnificatie daca se produce n
doua luni sau ntr-un an. Precizia n expunerea rezultatelor impune
verificarea coerentei tuturor cifrelor n text si n tabele.
Precizia impune:
?? Suprimarea adjectivelor inutile si neprecise: examinare atenta, tumora
mare, observatie recenta, voluminos, vast, frecvent, exceptional etc.
?? Suprimare adverbelor inutile si neprecise: mult, multiple, profund,
suficient, adesea, mult prea etc.
ntr-un articol, n special didactic, enumerarea procentajului face lectura si
memorizarea dificila. ntr-o asemenea situatie, adjectivele sau adverbele
pot fi utilizate.
Tabelul nr. 1 Adjective si adverbe propuse pentru exprimarea
frecventelor
Frecvente

Termen propus

0%

niciodata

absent

5%(2-6)

exceptional

10%(8-15)

aproape
niciodata
rar

20%(15-25)

putin frecvent

30%(25-33)

inconstant

50%(35-55)
60%(58-62)

unu pe doi
cu bunavointa

70% (65-72)
75%

deseori
obisnuit

80% (75-82)

cea mai mare


parte
quasi constant
ntotdeauna

95% (85-95)
100%

Termen acceptat Termen de evitat

cteodata

frecvent

destul de rar,
ocazional
nu prea frecvent,
eventual
posibil
destul de
frecvent
comun, banal
general, foarte
frecvent, normal
constant,
invariabil

140

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Claritatea faciliteaza citirea si ntelegerea


Dupa precizie, claritatea este a 2-a virtute a unui articol stiintific. Un
articol stiintific nu este destinat numai pentru a fi publicat; el este mai ales
destinat a fi citit. Numarul mare de reviste si de articole publicate obliga
cititorul de a alege. Aceste alegeri sunt ghidate de limba n care au fost
scrise articolele, continutul specializat sau nu al revistei si de reputatia sa si,
n fine, de claritatea articolelor; autorii articolelor putin clare au mai mica
sansa de a fi cititi.
A scrie ntr-o limba care sa fie simpla si clara
Claritatea implica utilizarea cuvintelor si a unei sintaxe simple.
Probabil ca expansiunea limbii engleze ca limba stiintifica este datorata n
parte si utilizarii unui vocabular restrns, simplu si clar. Aceasta s-a obtinut
cu pretul unui consens si al unui efort care trebuie sustinut de catre
anglofonii nsisi, dupa cum sta marturie titlul articolului lui F. Savage si
P.Godwin: Controlling your language: making English clear, care ar
putea sa fie adaptat tuturor limbilor. Scopul unui articol stiintific nu este de
a demonstra bogatia vocabularului, ci de a face cunoscute lucrarile
autorului.
Pozitia forte
Un cuvnt este n pozitie forte atunci cnd cu el se ncepe o fraza,
un titlu sau un paragraf. Pozitia forte contribuie la claritatea textului,
retinnd atentia cititorului. O eroare frecventa este de a pune n pozitie forte
n titlul unui articol cuvinte al caror continut informativ este slab, de
exemplu a ncepe un titlu cu Starea actuala a...; este pus n pozitie forte
un cuvnt si un adjectiv de interes limitat.
Folosirea corecta a virgulei
Absenta virgulei poate fi sursa de ambiguitate. Spre deosebire de
limbajul literar, ntr-un articol stiintific virgula se poate pune nainte de
si. Aceasta politica a fost adoptata de reviste ca British Medical Journal,
Lancet si New England Journal of Medicine.
Utilizarea deficitara a lui etc.
Et caetera, a carui prescurtare este etc., semnifica si ceea ce
ramne ntr-o urmare identificabila. Etc. ntr-un articol stiintific nu
trebuie utilizat dect daca nu da loc nici unei ambiguitati. Ca exemplu este
cazul unui experimentator care utilizeaza doua serii de tuburi de ncercare,
prima de 50 de tuburi numerotate de la A1 la A50, continnd o solutie cu
dilutii diferite, si a doua serie de 50 de tuburi, numerotate cu B1-B50,
continnd o alta solutie. Daca experimentul amesteca tubul A1 cu tubul
141

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

B1, apoi tubul A2 cu tubul B2, el poate utiliza etc. pentru a evita
explicatia celor 48 de manopere urmatoare.
Utilizarea lui etc. n mod defectuos antreneaza imprecizie. De
exemplu: Examinarile biologice, hemograma, VSH etc. La ce se refera
etc.? Lasa o poarta deschisa asupra unui orizont infinit si inacceptabil ntrun articol stiintific; este un cec n alb dat cititorului.
Utilizarea defectuoasa a lui etc. se apropie prin imprecizie cu de
exemplu sau cu asa cum. Iata un exemplu cum nu trebuie facut:
Pacientii au primit antibiotice clasice, asa cum ar fi de exemplu penicilina
etc.. n cazul de mai sus, pe lnga utilizarea defectuoasa a lui etc., ce
este un antibiotic clasic? Ce vrea sa spuna aici cu de exemplu?
Prescurtarile
Este permis a se utiliza prescurtarile internationale ale unitatilor,
atunci cnd ele urmeaza o cifra; se poate spune: Bolnavul cntareste 50
kg, dar nu serie: Evolutia greutatii n kg; n acest din urma caz se va
scris cu litere kilograme.
n afara acestor prescurtari de unitati, interesul utilizarii abrevierilor
este de a scurta un text, de a-l face mai lizibil, substituindu-se unei expresii
sau unui cuvnt prea lung, utilizat de numeroase ori: calea biliara principala
poate fi prescurtata n CBP. Dar utilizarea abuziva de prescurtari va avea
efect advers usurarii lecturii. Din acest motiv, nu se utilizeaza prescurtari
pentru un cuvnt care nu a fost folosit dect de 3 sau 4 ori n articol. Este,
de asemenea, de dorit de a nu utiliza mai mult de 2 sau 3 prescurtari ntrun articol; acumularea de prescurtari, chiar daca ele au fost explicate, duce
la citirea dificila a lucrarii.
Toate prescurtarile trebuie anuntate. La prima aparitie n text a
termenului (termenilor) ce urmeaza a fi prescurtat, se trece n paranteza
prescurtarea; de exemplu daca e vorba de calea biliara principala (CBP)
Aceasta regula priveste n mod egal si semnele, daca variabilitatea unui
grup n jurul unei medii se exprima cu 4, trebuie indicat daca exprima
eroare standard, varianta sau intervalul de ncredere.
Aceste principii se aplica si rezumatului articolului. Cu toate acestea,
este preferabil ca prescurtarile sa fie evitate n rezumat, cu exceptia
cazurilor cnd grupuri de cuvinte lungi se repeta de cel putin 3 ori; aceeasi
regula se aplica si la nivelul figurilor si tabelelor.
Concizia. Stilul concis
Concizia este a 3-a virtute a unui articol stiintific. Trebuie evitate
adjectivele, adverbele, expresiile emotionale, care ncarca exprimarea cum
ar fi: pare util a se remarca, este oportun de semnalat ca, etc.

142

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Absenta repetitiei
Repetitia unui fapt sau a unei idei este mpotriva principiului stilului
concis. Singura repetitie autorizata si chiar necesara consta n continutul
rezumatului n raport cu textul. n afara acestui caz particular, repetitiile
trebuie sa fie evitate: nu repetati prima fraza a titlului n rezumat, nu
repetati rezultatele n discutii, nu repetati pasaje din introducere n discutii.
Nu este ntotdeauna usor de a evita repetitiile: trebuie gndit daca e
mai bine a se spune anumite lucruri n introducere sau n discutii. Este
totodata posibil de a detaila n discutii ceea ce nu a fost evocat n
introducere. Pentru a evita repetarea rezultatelor n discutii, este util de a le
prezenta sub forma de tabele sau figuri. Atunci este posibil de a scrie n
discutii: Rata supravietuirii pe care noi am observat-o (tabel II) difera de
cea pe care au observat-o... Referinta la tabel II evita repetarea datelor
supravietuirii.
Eclipsa
Excesul de conciziune duce la suprimarea cuvintelor sau ideilor care
sunt indispensabile ntelegerii frazelor sau textului. Trebuie atunci ghicite:
este eclipsa care ntuneca claritatea unui exposeu stiintific. Eclipsa a fost
comparata cu o scara care, din n cnd este lipsita de o treapta. Cercetatorul
trebuie sa enunte fiecare etapa a rationamentului sau, pentru ca cititorul sa
nu fie nevoit sa faca deductii, chiar daca aceste etape lui i apar evidente.
Contrar poetului, nu trebuie facut apel la imaginatia cititorului.
Concluzii
Pentru verificarea respectarii principiilor redactarii stiintifice, se
sugereaza autorilor ca, nainte de a trimite articolul unei reviste, sa-l
reciteasca de 4 ori, de fiecare data cu un obiectiv precis:
1. Sa se asigure ca verbele capitolelor: Material si metoda si Rezultate sunt
la timpul trecut si ca nu exista n aceste capitole prezentul narativ!
2. Sa se suprime substantivele, adjectivele, adverbele inutile!
3. Sa se verifice coerenta cifrelor n text, tabele si figuri!
4. Sa se ntrebe daca substantivele, adjectivele, adverbele si verbele
folosite sunt inteligibile (pentru a fi traduse ntr-o limba de circulatie
stiintifica)!

TITLUL
Scopul unui titlu este de a anunta continutul articolului cu maximum
de precizie si de concizie. El constituie, mpreuna cu rezumatul, un
ansamblu care este autonom n raport cu restul articolului, dar care este
dependent de el n masura n care el trebuie sa fie reflectarea exacta a
143

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

continutului. Titlul si rezumatul au fost comparate cu un articol care ar fi


scris pe o carte postala.
Pentru cititor, titlul are un rol de atractie si selectie; citind titlurile se
va decide sa citeasca sau nu articolele. Titlurile pot sa fie consultate n doua
moduri: parcurgnd sumarul revistelor, sau compilatii de sumare, ca:
Current Contents sau Medexpress, sau efectund o bibliografie
tematica, adica cautnd articole care trateaza un anumit subiect dat, prin
consultarea unor anuare ca Index Medicus sau sisteme informatice de
documentare (Medline).
Un titlu nepotrivit condamna o lucrare sa ramna necunoscuta.
Titlul trebuie sa evite 2 lucruri:
?? sa fie prea concis, riscnd sa nu reflecte continutul specific al
articolului;
?? sa fie prea precis, riscnd sa fie prea lung.
Conditiile unui titlu corespunzator (bun)
Lungimea titlului
Titlul trebuie sa fie scurt (10-15 cuvinte) si sa permita o lectura
rapida. De exemplu: Calcitonin for prevention of postmenopausal bone
loss.
Pe de alta parte, scurtimea titlului nu trebuie sa nsele cititorul
asupra continutului articolului. De exemplu: Diabetul.
Titlurile detaliate permit o mare precizie, n schimb fac lecturarea
mai putin rapida.
Subtitlurile
Utilizarea subtitlurilor nu este dect un compromis. De exemplu:
Tumori fibroase benigne localizate n pleura. Studiu anatomo-clinic si
imunohistochimic a 6 cazuri. Titlul este separat n 2 sau 3 parti, cu punct
sau liniuta, sau doua puncte. Avantajul pentru cititor este ca permite citirea
n 2 viteze: prima parte stabileste subiectul, iar a doua aduce precizarile
asupra studiului realizat. Este totusi preferabil sa se condenseze totul ntrun singur titlu. Riscul subtitlurilor este ca pot deveni aproape rezumate,
deci titluri necorespunzatoare.
Stilul
Cuvintele imperative trebuie sa fie plasate la nceputul titlului n
pozitii forte care retin atentia.

144

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Expresiile inutile, fara continut de informatii nu trebuie sa fie


folosite: date recente despre..., a propos de..., consideratii despre....
Este o dubla eroare a folosi astfel de expresii n pozitii forte.
Este bine de a se utiliza un ton neutru, fara afirmatii peremptorii.
Acestea implica rezultate indiscutabile si valide, daca nu concluziile ar
putea fi abuziv exploatate de la simpla lectura a titlului.
n mod exceptional, titlurile cauta sa provoace cititorul: Prevenirea
recidivelor hemoragice la cirotici. Scleroterapia este mai buna dect
propranololul? O astfel de ntelegere a cititorului este mai buna pentru un
editorial dect pentru un articol original.
Titlul interogativ cauta, de asemenea, dar si n mod provocator, sa
suscite o reactie a cititorului. Titlul corespunde n aceste cazuri ntrebarii
care motiveaza lucrarea.
Unele titluri au o structura complexa, comporta un amestec din
stilurile precedente: interogatie, subtitluri sau ntrebari si raspunsuri. Este
de evitat o astfel de redactare: complexitatea ei face lecturarea dificila.
Daca titlul apare inevitabil complex, articolul necesita, fara ndoiala, de a fi
scindat n texte distincte.
Cum sa alcatuim un titlu?
Este bine sa se studieze cteva numere ale revistei n care vom
publica, pentru a adapta titlul la cerintele revistei si sa se consulte comitetul
de redactie care limiteaza uneori numarul de cuvinte sau de caractere din
titlu.
Pentru alcatuirea unui titlu este indicat de a utiliza cuvinte cheie din
Index Medicus sau din Bulletin Signalectic du Centre National de la
Recherche Scientifique. Odata alese, cuvintele titlului trebuie puse n
ordinea care respecta cel mai bine principiul pozitiei forte, tinnd cont de
scopul articolului.
O ultima citire a articolului face sa ne asiguram ca nu exista greseli
de sintaxa, de ortografie, prescurtari si termeni a caror interpretare este
ambigua.
Este recomandabil sa citim proiectul de titlu ctorva colegi, pentru
a-i ntreba ce le sugereaza titlul? Daca rezultatul este nesatisfacator, trebuie
sa-l refacem.
Titlul curent
Un titlu curent (running title) este un titlu prescurtat care este pus n
anumite reviste n partea de sus a fiecarei pagini a articolului. El contine
mai putin de 40 de semne sau spatii.

145

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

AUTORII
Cine sunt autorii?
Acceptarea unui articol de catre o revista buna este o recunoastere a
seriozitatii si a pertinentei lucrarii. Este normal ca autorii acestei lucrari sa
fie cunoscuti. Participarea ca autor la publicatii este un criteriu important al
promovarii profesionale. Din acest motiv numele autorului sau autorilor
este indicat sub titlu. Desemnarea autorilor corespunde unor reguli precise:
1. Cine este autorul? Raspunsul este, teoretic, simplu. Autor este
acela care a redactat manuscrisul. n practica nsa, lucrurile sunt
mai complexe, pentru ca un autor nu lucreaza aproape niciodata
singur si membrii unei echipe apreciaza ca participarea lor la
lucru sa fie oficial recunoscuta. Tentatia este deci mare de a
semna un articol cu numele a numerosi autori. Numarul mediu de
semnatari al unui articol creste mereu. (New England Journal of
Medicine, din 49% n 1946 autor unic, a ajuns n 1977 la 4%
autor unic).
2. Primul autor este cel ce a realizat esentialul lucrarii, sau cel ce l-a
dirijat. El a asigurat redactarea manuscrisului. Daca a lucrat si
redactat singur, este singurul autor. Este exceptional pentru o
lucrare stiintifica de cercetare, dar este regula pentru editorial.
3. Numele sefului de sectie sau directorului de laborator apare
normal printre semnatarii articolului, n masura n care el a fost
initiatorul cercetarii, a reunit echipa si a obtinut mijloacele
financiare necesare cercetarii. Uzanta face ca numele lui sa apara
la ultima pozitie a autorilor. El serveste de chezasie cnd ceilalti
autori nu sunt cunoscuti de comunitatea stiintifica. Cnd un sef de
departament accepta sa semneze o lucrare, se considera ca el a
verificat cercetarile, obiectivitatea rezultatelor si calitatea
redactarii.
Toate lucrarile publicate trebuie sa fie semnate de unul sau mai
multi autori care si asuma responsabilitatea, sunt gata sa accepte
criticile, dar, beneficiaza de asemenea de notorietatea rezultatelor
cercetarii.
Pentru semnarea unui articol trebuie:
1. Sa fi participat la organizarea activitatii care a condus la textul
scris sau sa fi participat la interpretarea rezultatelor sau la
amndoua
2. Sa fi participat n versiuni succesive la efectuarea lucrarii.
3. Sa fi aprobat versiunea finala.
Autorii trebuie citati n ordinea care corespunde gradului lor de
participare.

146

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Restul autorilor au participat n masura diferita la lucrarea si la


redactarea manuscrisului. Numarul mare de autori nu are ntotdeauna o
justificare pentru cititor. Ratiunea acestei evolutii este multipla: lucrari n
echipa, participarea din ce n ce mai frecventa a diversilor specialisti, al
caror consult a fost solicitat pentru un caz clinic. Exista trei modalitati
simple de a creste numarul publicatiilor unui autor: publicnd articole putin
interesante, multip licnd numarul autorilor fiecarui articol sau diviznd un
articol n mai multe segmente; crescnd numarul de semnaturi, se
favorizeaza promovarea colegilor care vor returna serviciul n mod similar.
Acest procedeu este seducator si eficient n aparenta, desi fiecare juriu si
pastreaza dreptul de evaluare al autorilor.
Sunt reviste ngrijorate de proliferarea numarului continuu al
autorilor. Ele accepta totusi lista completa a autorilor n capul articolului,
dar limiteaza citarea numelor autorilor n Referinte, cnd acestia sunt
prea numerosi.
Comitetul International al Editorilor Revistelor Medicale a cazut de
acord pentru citarea la capitolul Referinte a primilor 6 autori, restul fiind
mentionati cu et al.
Studiile multicentrice
Cnd lucrarile au fost realizate de un grup numeros, n cazul
studiului multicentric de exemplu, solutiile adoptate variaza n functie de
regulile proprii grupului de lucru sau al revistei n care studiul este publicat.
Astfel, articolul este semnat de autorii care au participat cel mai mult la
studiu. Numele autorilor este urmat de identitatea grupului de lucru si de
adresa lui. New England Journal of Medicine limiteaza la 12 numarul
autorilor unui studiu multicentric. Celorlalti participanti le sunt adresate
multumiri colective la sfrsitul articolului. Alteori, studii multicentrice sunt
semnate prin numele sau sigla institutiilor (asociatiilor) care au participat la
studiu, iar lista participantilor este citata n josul primei pagini sau la
sfrsitul articolului. Ordinea participantilor poate fi alfabetica sau a
importantei participarii. Toate formele intermediare ntre aceste doua
exemple pot sa existe. O formula este ca titlul articolului sa fie urmat de
numele grupului cooperator, apoi de principalii participanti la studiu. New
England Journal of Medicine cere ca macar un nume de autor sa preceada
numele grupului. Se poate nota nca n josul primei pagini participarea
fiecaruia: xy- coordonator, zv, pr- comitetul de redactare, u,b,d,e- grup de
statisticieni.
Multumirile
Este normal si politicos de a multumi persoanelor care au ajutat la
realizarea lucrarii, dar a caror participare nu justifica sa fie coautori, de
asemenea, persoanelor care au sprijinit financiar cercetarea. Multumirile
147

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

pentru ajutorul tehnic, ajutor de documentatie, dactilografiere sunt ntr-un


paragraf separat. Sefului de departament i se aduc multumiri daca nu a
participat la lucrare. Este normal sa se obtina consimtamntul persoanelor
n cauza. Anumite reviste l pretind.
Recomandarile autorilor de reviste precizeaza unde trebuie inserate
multumirile: nota n josul paginii, anexa, sfrsitul articolului, naintea
referintelor. n etapa prezentarii articolului pentru publicare, numele
persoanelor carora dorim sa le multumim sunt mentionate pe o pagina
separata. Scotnd aceasta pagina, articolul va putea fi citit ca lectura
anonima de catre membrii comitetului de lecturare al revistei careia i se
adreseaza articolul. Multumirile nu trebuie sa cuprinda elemente subiective
si emotionale, ele trebuie sa fie scurte.
Cererea de extrase
Sunt periodice care publica numele autorului care accepta sa
furnizeze extrasele printr-o nota n josul primei pagini. Acceptarea de a
furniza extrasele nseamna expedierea efectiva a cte unui exemplar,
fiecarei persoane care l va solicita. Aceasta acceptare, simpla n aparenta,
poate ridica anumite probleme. Unele reviste furnizeaza extrase gratuit, pe
cnd altele pretind de a fi platite. Este o masura prudenta de a refuza de la
nceput emiterea de extrase prin formularea n josul primei pagini a
articolului nu va fi furnizat extras. Pe de alta parte, furnizarea de extrase
este foarte utila cnd articolul a fost publicat ntr-o revista cu difuzare
limitata, n general foarte specializata, sau cnd cererea provine dintr-o tara
unde biblioteca, din ratiuni economice, primeste putine reviste.
Cum se procedeaza n practica?
Lista autorilor trebuie stabilita de la nceputul lucrarii. Acest lucru
permite definirea responsabilitatilor, sarcinilor si participarea fiecaruia.
Odata manuscrisul redactat, fiecare autor trebuie sa-l citeasca, sa-l
comenteze, sa-l corecteze si, n final, sa-l accepte sau nu de a fi semnatar,
cu alte cuvinte sa si asume continutul. Fiecare nume este precedat de
initialele prenumelui sau chiar de numele ntreg, pentru anumite reviste.
Lista ortografiei numelor trebuie verificata cu precizie. Adresele actuale ale
fiecarui autor vor fi indicate, de asemenea adresa institutului, serviciului
sau laboratorului unde a fost realizata lucrarea. Trebuie, de asemenea,
indicata adresa autorului care accepta sa trimita extrase sau se mentioneaza
ca extrasele nu vor fi furnizate. n fine, trebuie recitite pentru ultima data
sfaturile catre autori a revistei, pentru a verifica faptul ca totul este conform
cerintelor acestora si se va da tuturor autorilor sa semneze n josul scrisorii
de expediere, mpreuna cu eventualele mentiuni cerute de revista.

148

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

INTRODUCEREA
Introducerea are doua scopuri. Primul este informativ. El consta n
lansarea unei punti ntre cunostintele autorului si cele ale cititorului. Prin
aceasta se cauta a se da cititorului o idee clara si concisa asupra subiectului
abordat, dndu-i posibilitatea de a ntelege de ce lucrarea a fost efectuata.
Al doilea scop al introducerii este de a prezenta interesul lucrarii, astfel ca
cititorul sa aiba curiozitatea de a o citi.
Modularea introducerii
Obiectivul informativ al introducerii explica de ce nu este posibil sa
se scrie introducerea nainte de a lua hotarrea n ce revista se va publica
articolul. Este vorba de a aduce cititorului elementele necesare si suficiente
ntelegerii lucrarii. Acest lucru difera n functie de publicul caruia i este
adresat.
Continutul introducerii trebuie sa fie adaptat revistei alese si
cititorilor sai obisnuiti. Cantitatea de informatii data n introducere este
invers proportionala cu nivelul presupus de cunostinte al cititorilor. n acest
sens, introducerea unui articol original pentru o revista nespecializata
trebuie sa fie mai lunga dect pentru o revista specializata.
Daca introducerea este insuficienta, cititorul nu ntelege contextul n
care lucrarea se situeaza si nici pentru ce a fost facuta. Exista si riscul
invers. Daca ntr-o revista specializata introducerea da cunostinte prea
elementare, cititorul risca sa creada ca si restul articolului este tot att de
elementar, ceea ce el nu cauta ntr-un articol original dintr-o revista
specializata.
Introducerea aceluiasi articol difera de la o revista specializata la
alta, de exemplu: acelasi articol ce poate fi publicat ntr-o revista de
reumatologie, de genetica si de medicina generala, va avea introduceri
diferite. Este convenit de a se modula introducerea n functie de obiceiul
revistei. Aceste uzante nu sunt n mod obisnuit specificate n recomandarile
catre autori. Trebuie citite mai multe articole ale revistei, pentru a le
cunoaste. Exemplu: American Journal of Medicine publica articole cu
introduceri destul de lungi si detaliate. Alte reviste au obiceiul
introducerilor scurte. Exemplu: British Journal of Surgery publica articole
cu introduceri concise, precise, care cuprind toate informatiile necesare si
suficiente cititorilor chirurgi nespecializati. Unul dintre rolurile comitetelor
de redactie este de a asigura ca introducerea articolelor care le sunt trimise
este adaptata cititorilor revistei.
Construirea unei introduceri
Prima parte a introducerii expune aspectul general al subiectului. Ea
este echivalentul unei sumare puneri la punct a subiectului pentru cei ce nu149

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

l cunosc bine. Este singura parte a articolului ce are o conotatie pedagogica.


Ea trebuie sa dea cititorului elementele care i permit ntelegerea
articolului, fara a fi nsa exhaustiva.
Trebuie mereu avut n vedere ca nu este dect o introducere a unui
articol original. Daca articolul este pentru o revista specializata, ea se poate
reduce la 2 sau 3 fraze.
Partea a doua a introducerii trebuie sa precizeze aspectul particular al
problemei care a fost abordata n lucrarea originala. Ea duce la ntelegerea
celei de a treia si ultime parti a introducerii.
Partea a treia indica n 2-3 fraze care a fost scopul lucrarii. Exemplu:
sa clarifice un aspect controversat al subiectului, sa acopere o lacuna n
cunostinte sau sa testeze o ipoteza.
Un istoric prea lung
n introducere, autorul expune sensul si utilitatea lucrarii sale si
raporteaza rezultatele la patrimoniul de cunostinte al subiectului studiat. Un
astfel de rapel istoric este necesar pentru ntelegerea lucrarii si justificarea
ei. El nsa trebuie sa fie scurt, concis, schematic.
Digresiunile
Trebuie evitate digresiunile, exposeele de nvatamnt general asupra
subiectului. Introducerea trebuie sa se concentreze asupra elementelor
cuprinse n lucrare. Ea trebuie sa permita buna ntelegere a subiectului care
a suscitat efectuarea si publicarea lucrarii.
Prea multe sau insuficiente referinte
Toate afirmatiile din introducere trebuie sa se bazeze pe una sau mai
multe referinte, chiar daca afirmatia este comun admisa, dar trebuie evitat
numarul prea mare de referinte; autorul trebuie sa selectioneze referintele
cele mai pertinente, cele mai recente si cele mai accesibile n ordinea
descrescatoare a importantei lor.
O utilizare inadecvata a timpilor verbelor
Ca si n restul articolului, timpii verbelor trebuie sa fie prezentul
pentru expunerea faptelor admise sau dovedite n literatura stiintifica.
Trebuie nsa utilizat trecutul daca se citeaza un autor n text. Tot timpul
trecut se va utiliza pentru expunerea scopului lucrarii.
Trebuie incluse rezultate n introducere?
Unii autori sunt de parere ca trebuie incluse rezultate n introducere.
Acest lucru este nsa controversat. Riscul acestei maniere este de a face o
simplificare artificiala sau o dezvoltare prea lunga a rezultatelor, astfel ca

150

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

este preferabil de a nu se da rezultate n introducere, lasnd interpretarea


rezultatelor n prima parte a discutiilor.
INTRODUCEREA
Introducerea trebuie :
?? Sa prezinte aspectul general al subiectului (uneori una sau doua
fraze sunt suficiente)
?? Sa precizeze aspectul particular al subiectului abordat
?? Aceste doua parti trebuie adaptate cititorilor revistei
?? Sa expuna clar scopului lucrarii, utilitatea sau jusficarea
raspunsului asteptat la ntrebarea pusa la initierea lucrarii
?? Sa tina cont de obiceiul revistei asupra lungimii introducerii
Introducerea nu trebuie:
?? Sa dezvolte istoria subiectului
?? Sa faca referinta la o bibliografie prea extinsa sau
?? exhaustiva
?? Sa adopte un obiectiv didactic
?? Sa formuleze afirmatii fara a le justifica printr-o
?? referinta sau mai multe
Introducere corecta este cea care:
?? Permite cititorului sa urmareasca lectura articolului fara sa aiba
nevoie sa caute elemente de ntelegere ale articolului n alta
parte
?? Suscita interesul cititorului
?? Nu contine date inutile ntelegerii scopului articolului.
MATERIAL SI METODA
Capitolul Material si metoda trebuie sa raspunda la trei ntrebari:
1. Care a fost materialul de studiu?
2. Ce s-a cautat sa se evalueze?
3. Care au fost criteriile de judecata?
Capitolul Material si metoda trebuie sa fie suficient de precis pentru
ca un cititor sa poata reproduce si verifica lucrarea raportata.
n descriere trebuie urmata o ordine logica, care este de obicei cea
cronologica: caracterele clinice ale populatiei studiate naintea examenului
radiologic sau explorarilor biologice; criteriile de judecata precoce naintea
151

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

criteriilor tardive. Figurile si mai rar tabelele pot facilita descrierea acestui
capitol.
Capitolul Material si metoda trebuie sa descrie:
?? Populatia asupra careia a fost facut studiul:
Cum a fost ea selectionata?
Descrierea populatiei.
?? Ce s-a cautat a se evalua:
Actiunea unui medicament
Rezultatele unei interventii chirurgicale
Valoarea unui examen radiologic...
?? Criteriile de judecata care au stat la baza evaluarii:
Complicatii
Supravietuire
Parametri biologici...
?? Cum au fost analizate si validate rezultatele:
Teste statistice
Materialul (Bolnavii)
Primul obiectiv al capitolului Material si metoda este de a indica pe
cine sau pe ce s-a efectuat lucrarea: populatia bolnavilor ntr-o lucrare
clinica, animale sau suse celulare ntr-o lucrare experimentala. Este bine ca
n aceasta prima parte sa se dea toate detaliile necesare interpretarii
rezultatelor. Scopul este de a permite cititorilor sa identifice erorile
sistematice eventuale, care au intervenit n compozitia esantioanelor
studiate si de a aprecia aria concluziilor. Daca lucrarea a fost facuta pe
bolnavi, acest capitol poate sa fie intitulat Bolnavi si metoda, sau Material
si metoda; a doua expresie este putin socanta; este cea mai obisnuita nsa n
reviste. Este bine de a se conforma obiceiurilor revistei careia i este
destinat articolul. Descrierea trebuie sa indice criteriile de includere sau
excludere a populatiei studiate.
Capitolul Material si metoda trebuie sa precizeze daca este vorba de
o serie consecutiva sau nu, de o lucrare retrospectiva sau prospectiva,
randomizata sau nu. ntr-un studiu caz-martor, trebuie precizate criteriile de
selectie a martorilor. Dupa indicarea modului de esantionare, este corect sa
se descrie vrsta, sexul, caracteristicile socio-profesionale, originea etnica,
simptomatologia, datele morfologice. Caracteristicile grupurilor si
subgrupurilor luate n studiu trebuie definite fara ambiguitati; aceste
precizari asupra esantioanelor studiate permit interpretarea corecta
rezultatelor. n cazul unei observatii de serie mica, (4-5 bolnavi) se vor
descrie observatiile asupra fiecarui bolnav n parte. Uneori este dificil de a
152

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

separa cele doua capitole: Material si metoda si Rezultate. O


posibilitate este de a face un singur capitol, intitulat Observatii clinice.
Reviste ca Gastroenterologie Clinique et Biologique sau Archives of
Surgery aduna acest tip de articole sub o rubrica intitulata Cazuri clinice. n
serii de mai multi bolnavi (numite Serii importante) nu trebuie sa se citeze
fiecare observatie n parte. Pentru toate studiile prospective de tip
experimental efectuate la om, este necesar acordul unui comitet de etica.
Un studiu pe o linie celulara trebuie sa precizeze modul de obtinere si
conservare, mediul de cultura, pH-ul, temperatura, adaosul de antibiotice.
n studiile experimentale pe animale trebuie descrise loturile de animale:
specia, susa, originea, dar si durata observatiei de laborator, conditiile de
crestere.
Ce se cauta sa se evalueze?
Al doilea obiectiv al capitolului Material si metoda este de a se
preciza ceea ce se testeaza: actiunea unui medicament, rezultatele unei
interventii chirurgicale, valoarea unei examinari biologice sau radiologice,
modificarea constantelor unui model experimental. Pentru un medicament,
doza zilnica, modul si orarul de administrare trebuie exact precizate. Pentru
tehnicile chirurgicale, pentru examenele biologice, sau pentru metodele
experimentale cunoscute, descrierea se poate limita la referintele primei
descrieri. Cnd tehnica sau metoda este noua, trebuie descrisa cu precizie.
Daca au fost aduse modificari unei metode deja descrise, ajunge sa se
specifice ce anume s-a modificat. Daca sunt utilizati reactivi sau substrate,
trebuie data denumirea lor chimica si provenienta. Cnd este vorba de
aparate, atunci trebuie data originea lor, tipul lor si numele fabricantului.
Criteriile de judecata
Al treilea obiectiv al capitolului este de a descrie criteriile de
judecata retinute pentru aprecierea rezultatelor si de a indica metodele
utilizate pentru validarea rezultatelor. ( De exemplu: testele de inferenta
statistica). Descrierea criteriilor de judecata trebuie sa fie precisa. Daca
criteriul de judecata este un rezultat ndepartat, trebuie indicat numarul de
bolnavi exclusi din cercetare si trebuie indicat numarul de bolnavi pierduti
din vedere. n urmarirea bolnavilor operati trebuie precizat daca
mortalitatea postoperatorie imediata a fost inclusa sau nu n aprecierea
supravietuirii. Daca criteriile de judecata sunt evaluari biologice, trebuie
precizat asupra caror produse s-au facut masuratorile (De exemplu: snge
integral sau plasma) si unitatile de masura care au fost alese (De exemplu:
mg, g, mol sau mmol/ml, sau mmol/l ). Trebuie descrise metodele statistice
utilizate (De exemplu: teste parametrice sau nonparametrice). Atta timp
ct se folosesc metode uzuale, comune, ca testul Hi2, testul t (Student),

153

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

LogRank, revistele accepta ca ele sa fie numai citate. Daca se folosesc alte
metode, ele trebuie sa fie nsotite de referinte.
Nomenclaturile
Exista o terminologie biomedicala internationala. Exista reviste ce
indica n recomandarile date autorilor, nomenclatura pe care au adoptat-o.
Pentru a cita numele unui medicament, este preferabila utilizarea denumirii
comune internationale. Ea se scrie fara majuscula. (De exemplu:
amoxicilina. Daca se utilizeaza numele comercial, se pune majuscula si
semnul ? . (De exemplu: Ampicilina? ). Numele unei bacterii sau al unui
animal ce are doua nume latine se scrie cu caractere italice (Streptococcus
viridans). Daca sistemul de dactilografiere nu dispune de caractere italice,
aceasta indicatie este data editorului, subliniind cuvntul si punnd n
margine, ntre ghilimele, ital. n denumirea bacteriilor, numai primul
cuvnt are majuscula.
Erorile ce nu trebuie comise:
?? Introducerea comentariilor sau rezultatelor
Trebuie evitata categoric tentatia de a discuta metoda de lucru n
timp ce este descrisa. Acest lucru trebuie rezervat capitolului Discutii. n
capitolul Material si metoda se descrie numai metoda, dar nu se
comenteaza, nu se emit scuze sau, dimpotriva, nu se pune n valoare
importanta cercetarii. O alta eroare inacceptabila este de a da rezultate.
Eroarea inversa este si mai frecventa, ea constnd n a descrie alcatuirea
grupelor studiate la nceputul capitolului Rezultate, n loc de a face acest
lucru la capitolul Material si metoda. Aceasta eroare este evitabila, facnd
distinctia ntre modalitatea n care a fost studiat si a fost selectionat
esantionul, apoi descrierea acestui esantion.
?? Stilul telegrafic, datele marginale
n capitolul Material si metoda exista cteodata descrieri lungi,
laborioase. Exista reviste care tiparesc partial Metodele cu caractere mici.
n revista Nature, detaliile sunt anexate legendei tabelelor si figurilor. n
revista Science, referintele sunt numite Referinte si note, unde multi
autori prezinta pe scurt tehnicile utilizate. Nu trebuie utilizat un stil
telegrafic, sau folosite prescurtari n scopul cstigarii de timp sau spatiu.
Daca ntr-o observatie clinica trebuie trecut un buletin radiologic, sau
anatomo-patologic, frazele trebuie sa fie corecte din punct de vedere
gramatical. Atentie! Nu trebuie copiat ad literam un buletin redactat n stil
telegrafic! Aceasta precizie n redarea datelor se refera n exclusivitate la
datele utile lucrarii. Toate datele marginale, fara raport direct cu lucrarea,
trebuie suprimate. Cercetarea nu are ca scop evidentierea tuturor
posibilitatilor de explorare oferite de un spital. Cunostintele medicale
progreseaza extrem de rar prin acumularea de fapte sau observatii aleatorii
154

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

publicate sub pretextul ca ar putea lamuri, ntr-o zi, o problema care nici
macar nu a fost formulata.
Timpii verbelor
Fara exceptie, verbele trebuie puse la timpul trecut; materialul de
studiu a fost observat n trecut. Trebuie exclus prezentul narativ.
REZULTATE
Capitolul cu Rezultate este inima articolului nsusi: rezultatele care
sunt exprimate sunt finalul cercetarii care a fost expusa n introducere si al
utilizarii metodelor descrise. Ele sunt baza discutiei. Capitolul trebuie sa
cuprinda rezultatele lucrarii, toate rezultatele si nimic dect rezultatele.
Toate rezultatele
Trebuie trecute toate rezultatele. Nimic mai gresit dect sa apara, n
cadrul discutiilor, rezultate care nu sunt mentionate n cadrul capitolului.
Notiunea se refera si la publicarea rezultatelor negative, n masura n
care ele aduc o informatie utila studiului efectuat; un rezultat negativ este o
informatie care poate fi utila ntr-o actiune diagnostica, prognostica sau
pentru a evita un tratament ineficace. n schimb, a da rezultate care nu au
coerenta cu scopul lucrarii expuse n introducere traduce o confuzie
intelectuala. Aceste rezultate superflue, parazite, nu cresc credibilitatea
unei publicatii.
Nimic dect rezultatele
Capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici un comentariu, nici o
explicatie, nici o comparatie cu alte lucrari, nici o aluzie la populatia
studiata sau la metoda de lucru care a fost descrisa n capitolul Material si
metoda. Din acest motiv, capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici o
referinta.
Redactarea capitolului Rezultate trebuie sa fie obiectiva,
impersonala, neutra: autorul raporteaza fapte observate si nu trebuie sa faca
dect acest lucru.
Capitolul Rezultate trebuie sa lase cititorului posibilitatea de a trage
concluzii si de a le confrunta cu cele ale autorului.
Tabelele si figurile
Una dintre dificultatile create de structura unei lucrari stiintifice este
riscul de a face repetitii ntre expunerea rezultatelor si apoi utilizarea lor ca
baza de discutie n capitolul Discutii. Acest risc este limitat de utilizarea
figurilor si tabelelor. De fapt, n capitolul Discutii, referirea la figuri si
tabele permite comentarea rezultatelor cuprinse, fara a le repeta. Alt avantaj
155

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

al figurilor si tabelelor este de a da maximum de informatii ntr-un loc


minim si ntr-o forma sintetica si clara. Fara ndoiala, este convenabila
utilizarea tabelelor si figurilor (a caror compunere este costisitoare fata de
text) n cazul n care ele aduc textului claritate si conciziune. Figurile si
tabelele trebuie sa aiba o autonomie de informare, adica sa fie informative
ele nsele, gratie legendelor, titlurilor, notelor din subsolul tabelelor. n
plus, n text autorul poate explica pe scurt datele din tabele sau figuri, daca
acest lucru este n beneficiul ntelegerii prezentarii. Trebuie avut grija ca
textul ce nsoteste tabelul sau figura sa nu se transforme ntr-un comentariu.
Este bine ca autorii sa nceapa redactarea capitolului Rezultate prin
elaborarea tabelelor si figurilor. Textul vine dupa aceea sa le completeze.
Figurile mai usor ntelese sunt n general preferate ntr-un exposeu oral (sau
ntr-un articol didactic) iar tabelele ntr-un articol scris.
Timpii verbelor
Ca si n capitolul Material si metoda, verbele trebuie utilizate la
timpul trecut. Chiar daca sunt recente, rezultatele au fost nregistrate n
trecut. Nici n acest capitol nu se permite utilizarea prezentului narativ.
Precizia
Ea se traduce prin coerenta cifrelor, asigurnd ca totalul este egal cu
suma partilor, att n text, ct si n figuri si tabele. Cnd rezultatele cuprind
subgrupe, acestea trebuie sa fie coerente cu cele definite la Material si
metoda.
Claritatea
n expunerea rezultatelor trebuie urmata o ordine rationala: trebuie
expuse rezultatele normale naintea rezultatelor anormale, expunerea
rezultatelor imediate naintea rezultatelor tardive. Ulterior, n capitolul
Discutii, autorii pot pune n valoare un anumit rezultat n raport cu altul. n
aceeasi ordine de idei, daca mai multe metode au fost expuse n capitolul
Material si metoda, aceeasi ordine trebuie sa fie respectata si n prezentarea
rezultatelor lor. Anumite reviste autorizeaza folosirea subtitlurilor care
trebuie sa fie identice n capitolul Material si metoda si Rezultate.
Erori de evitat
?? A prezenta rezultate marginale care nu sunt n raport direct cu scopul
studiului
?? A face comentarii (De exemplu: Rezultatele globale sunt ncurajatoare
sau Urmarirea rezultatelor este dificila tinnd cont de)

156

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Erori inacceptabile
?? A nu prezenta toate rezultatele n capitolul Rezultate, dar a face referinta
la cele neprezentate aici n capitolul Discutii sau n Rezumat
FIGURILE SI TABELELE
Figurile si tabelele permit exprimarea clara a ceea ce ar fi dificil de
redactat si greoi de citit. Aceste unitati n serviciul textului au fost
comparate cu hartile geografice ce permit exploratorului (cititorului) de a
repera pe parcurs ceea ce i impune autorul. Figurile si tabelele pot fi la fel
de bine utilizate ntr-un articol original, ca si ntr-un articol didactic, sau de
popularizare stiintifica. Fara ndoiala, folosirea lor nu constituie o obligatie;
ele prezinta interes numai daca aduc o lumina n calitatea informatiilor.
Numai cteva forme de redactare medicala, n particular Editorialul, sunt n
mod obisnuit lipsite de ele.
Definitii si principii generale
Termenii figura si tabel nu sunt sinonimi. Tabelele sunt construite cu
caractere de imprimerie, adica n litere si cifre. Figurile, sau ilustratiile,
sunt facute din toate materialele care nu pot fi transcrise cu caractere de
imprimerie: desene, curbe, diagrame, reproducere de radiografii,
reproduceri histologice sau citologice, etc.
Figura sau tabel? Ce alegem?
Comparatia: Tabelul are avantajul preciziei matematice, o zecimala
dupa virgula, cu pretul ariditatii. Informatiile numerice ale tabelului permit
compararea cu precizie a rezultatele prezentate, cu cele ale altor autori, sau
cu cele proprii si de a reface cazul pentru noi teste statistice. Invers, n fata
tabelului, un cititor mai putin interesat de detaliul rezultatelor, ntelege
dificil efectul global (de exemplu al preparatului administrat). Acest efect
apare clar n schimb n figura adecvata.
Diferenta de lecturare ntre tabel si figura este nca si mai mare daca
numarul subiectilor examinati sau numarul testelor realizate este mai mare.
O figura raportata la un tabel este mai usor de citit cnd datele numerice
sunt numeroase. Pierderea informatiei unei figuri este acceptata daca ea
este compensata de utilizarea indicilor statistici ca deviatia standard sau
eroarea standard a mediei, care indica dispersia valorilor individuale.
Alegerea ntre figura si tabel depinde n parte de obiectivul vizat. Ea
raspunde unei intentii precise. ntr-un articol original, autorul doreste sa i se
poata controla si judeca lucrarea. El furnizeaza cu placere datele cifrice sub
forma de tabel. ntr-un articol didactic, sau de popularizare, figura are un
157

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

interes didactic mai eficace dect tabelul. Pentru o situatie care evolueaza,
o figura sub forma unei curbe arata cel mai bine aceasta modificare, mai
bine dect cifrele dintr-un tabel. Aceste propuneri nu sunt absolute:
alegerea depinde, de asemenea, de numarul si natura datelor. Este vorba de
o singura alegere: aceeasi informatie nu poate fi data o data sub forma de
figura si apoi sub forma de tabel.
Principii comune pentru figuri si tabele
Pentru a prezenta figuri si tabele, autorul trebuie sa citeasca
Recomandarile catre autori si sa se conformeze prezentarii adoptate de
revista. Exista, n fapt, variatii importante de prezentare de la o revista la
alta. Este convenabil de a respecta principiile generale care se aplica tuturor
revistelor.
Figurile si tabelele trebuie sa fie inteligibile, independent de text.
Figurile sunt acompaniate de legende si tabelele au un titlu. Legendele si
titlurile trebuie sa contina toate elementele necesare ntelegerii, binenteles
fara a citi textul lucrarii.
Principiile utilizarii abreviatiilor se aplica figurilor si tabelelor,
prescurtarile trebuie explicate printr-o nota n josul figurii sau tabelului.
Figurile si tabelele trebuie numite n text si numerotate n ordinea
aparitiei lor. Daca nu exista dect o singura figura sau un tabel, este bine de
a se conforma obiceiului revistei careia i este destinat articolul, pentru a
alege numele ntre: figura sau figura 1.
Este bine de a realiza figurile si tabelele nainte de a redacta textul.
Maximul de date este astfel exprimat n mod precis si clar, textul aducnd
informatii complementare. Aceasta metoda de lucru evita ca figurile si
tabelele sa fie o dublura a textului. Acesta poate atrage atentia asupra
rezultatului celui mai important al unei figuri sau unui tabel sau asupra
corelatiilor, dar fara comentarii, fara explicatii.
Locul n text, unde autorii doresc sa le apara figuri si tabele trebuie
indicat la marginea manuscrisului.
nconjurarea cu linie a figurii sau tabelului indica tipografului faptul
ca aceasta adnotare nu face parte din text.
Reproducerea unei figuri sau tabel scos dintr-o alta publicatie
necesita autorizarea titularului cu drept de autor sau copyright; Uneori
este autorul articolului sau, cel mai frecvent, editorul publicatiei. n aceasta
situatie se va preciza n legenda figurii reprodus cu autorizarea.... Este
politicos de a multumi autorului originalului, chiar daca depozitarul
dreptului de autor este editorul. Reproducerea trebuie sa fie conforma cu
originalul si provenienta indicata n legenda sau n titlu. Daca documentul a
fost modificat, este indispensabil si cinstit de a-l indica.

158

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Figurile si tabelele care au fost efectuate pentru un articol nu pot fi


utilizate, cu exceptia unei comunicari orale, pentru diapozitive. Pentru
efectuarea diapozitivelor exista principii specifice.
Elaborarea figurilor si tabelelor trebuie sa se ncheie cu verificarea
atenta a coerentei numarului ntre tabele si text, a terminologiei, a
prescurtarilor, a simbolurilor utilizate n text, figuri si tabele.
Abuzul de figuri si tabele
Avantajul figurilor si tabelelor nu trebuie sa faca uitat faptul ca ele
complica punerea n pagina a articolului tiparit, ridica pretul de cost al
editarii si ntrerup lectura textului.
Figurile
Realizarea figurilor de calitate excelenta face articolul mult mai
atractiv.
Principii comune la realizarea figurilor
Fiecare figura trebuie sa aiba o legenda care este imprimata imediat
sub ea. Aceasta legenda este dactilografiata pe o foaie aparte, pe care sunt
regrupate toate legendele figurilor articolului si plasate la sfrsitul
manuscrisului. n mod exceptional, se poate indica n legenda unei figuri,
pentru descrierea unei metode de exemplu, unde se gasesc precizarile
suplimentare n text.
Figurile se numeroteaza cu cifre arabe. Numerotarea corespunde cu
aparitia n text si fiecare figura trebuie sa fie citata cel putin o data n text.
Figurile, oricare ar fi ele (documente radiologice, diagrame) trebuie
sa fie trimise revistei sub forma de fotografie sau imprimate pe imprimanta
de calculator, alb-negru sau color.
Exista reviste care accepta documentul original, dar n mod obisnuit,
n acest caz pretind o taxa pentru punerea lui n forma.
Daca se vrea o ilustratie color, ea poate fi furnizata si pe film negativ
sau diapozitiv color.
Revistele n general pretind o taxa pentru reproducerea lor.
Pentru identificarea figurii este necesar sa se noteze pe o eticheta
adeziva numarul, orientarea sa, numele primului autor.
Revistele ce supun anonim documentele unui comitet de lecturare,
cer n locul numelui autorului sa fie indicate primele doua cuvinte ale
titlului. Astfel completata, eticheta va fi lipita pe dosul figurii.
Documentele nu trebuie ndoite sau prinse cu agrafe, iar figurile se
vor proteja prin punerea lor ntr-un plic.

159

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Principii comune privind figurile


1.
2.
3.
4.
5.

Figurile sunt numerotate n cifre arabe.


Numerotarea corespunde cu ordinea aparitiei n text.
Toate figurile vor fi trecute n text
Legendele figurilor sunt dactilografiate pe o pagina separata.
Legenda contine elementele necesare ntelegerii figurii: explica
simbolurile, prescurtarile, scarile, coloratii histologice...
6. Figurile: curbe, histograme, radiografii... sunt trimise sub forma de
fotografie sau imprimate.
7. Identificarea fotografiei reprezentnd figura este facuta scriind pe o
eticheta numarul figurii, orientarea sa, numele primului autor sau
numele articolului. Aceasta eticheta este lipita pe dosul fotografiei.
Diferite tipuri de figuri
Diagrame n sector
Acest tip de diagrama este n mod particular adaptat prezentarii de
procente.
Pentru pastrarea claritatii este bine de a nu depasi 7 sectoare si de a
evita de a reprezenta sector mai mic de 5 procente.
Identificarea diferitelor sectoare poate fi indicata n legenda figurii
sau mai bine direct pe figura.
Histograme
Acest tip de grafic este constituit din bare verticale sau orizontale.
Histogramele permit o comparatie statistica a diferitelor cifre; urmarind
regruparea efectuata, pot sa apara relatii ce ar fi mai putin evidente ntr-un
tabel (a carui ilustrare este histograma) Numarul barelor nu trebuie sa
depaseasca 7. Histograma cstiga n precizie daca i se adauga o scara.
Urmarind tipul de comparatie dorit, se pot suprapune barele, juxtapune sau
disocia complet. n fine, se poate indica prin linii verticale ce surmonteaza
barele, deviatia standard.
Norul de puncte si trasarea curbelor
n acest tip de grafice, variabile x (axa absciselor) este n principiu
variabila controlata sau explicanta. Variabila y (axa ordonatelor)
variabila masurata sau explicata. Punctele minimum si maximum ale
scarii trebuie alese n functie de valorile x si y de reprezentat, n modul
de utilizare cel mai bun al spatiului grafic. Uneori, pentru o mai buna
reprezentare grafica, este nevoie de o rupere a scarii sau de o transformare
matematica, logaritmica sau inversa a variabilelor. n cazul ruperii scarii, ea
va fi indicata prin doua liniute nclinate. Este la fel cnd nu se utilizeaza 0
pentru originea uneia sau ambelor axe. S-a convenit de a indica valoarea
160

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

axelor prin gradatii, fara a suprancarca axele. Extremitatile axelor nu


trebuie sa se termine cu o sageata, iar trasarea lor trebuie sa fie mai fina
dect cea a curbelor. Legendele de identificare a axelor si a unitatilor de
masura trebuie sa fie suficient de mari pentru a suporta o reductie si de a
ramne lizibile.
Norul de puncte nelegat prin curbe este foarte util atunci cnd se
doreste sa se faca masurari individuale, n particular distributia lor, sau
existenta unei corelatii sau absenta corelatiei ntre x si y. Punctele
trebuie sa fie suficient de mari pentru a fi identificate usor. Atunci cnd un
punct cade pe un ax, trebuie ntrerupt axul, pentru a favoriza reprezentarea
punctului. Se poate pune direct pe figura coeficientul de corelatie r,
numarul de puncte sau grade de libertate, semnificatia statistica: valoarea
lui p.
Dreapta de regresie nu trebuie sa fie reprezentata dect daca exista o
corelatie statistic semnificativa ntre x si y. Ea nu trebuie sa depaseasca
norul de puncte. Curbele, reprezinta un mod dinamic de ilustrare, n
opozitie cu caracterele statice ale histogramei. Sunt utile n ilustrarea
evolutiei unei variabile y n functie de x, de exemplu concentratia
plasmatica a unui medicament n functie de timpul scurs de la
administrarea lui.
Punctele care rezulta din masuratori sunt mai importante dect linia
care le uneste, ea ilustrnd o evolutie liniara, teoretica, nedemonstrata.
Diverse simboluri pot sa fie utilizate pentru a diferentia doua sau mai multe
curbe: cercuri, triunghiuri, patrate, fiecare poate fi trasat gol sau plin. O alta
modalitate o constituie utilizarea de linii continue sau discontinue, unind
punctele. Nu trebuie amestecate cele doua sisteme ntr-o singura figura.
Trebuie pastrata omogenitatea prezentarii asupra tuturor figurilor.
Atta timp ct mai multe linii se ncruciseaza, nici o confuzie nu este
posibila. Aceste puncte trebuie sa fie nsotite de indicele lor de dispersie
statistica (deviatia standard sau eroarea standard a mediei). Poate fi utila
trasarea pe aceeasi figura a doua variabile y1 si y2 daca se doreste a se
arata ca ele evolueaza n paralel, n functie de o variabila x. n acest caz,
figura are doua axe ordonate, y1 si y2, deseori situate de o parte si de alta a
graficului si o axa abscisa x. Trebuie evitata multiplicarea axelor ordonate,
ceea ce ar putea genera o sursa de confuzie si ar face figura
neinterpretabila.
Este posibila marcarea (colorarea sau hasurarea) suprafetei ntre
curbe si axe. ntr-un articol original, aceasta opacifiere are semnificatia
matematica a unei arii subcurba. Majoritatea softurilor grafice ofera dupa
introducerea datelor, alegerea ntre mai multe tipuri de ilustratii grafice,
ceea ce permite o comparare ntre ele si, totodata, o selectie
(CricketGraph? , Chart? , Excel? , Graphing Assistant? , Harvard
161

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

graphique? . Pachetele statistice moderne, dispun de asemenea de aceasta


facilitate.
Ilustratiile
Sunt fotografii ale radiografiilor, sectiunilor histologice, ale
nregistrarilor (EKG, EEG). Diapozitivele n culori sunt rau reproduse n
format tiparit. n reproducerea radiografiei sau a documentelor de
imagistica medicala se pot utiliza simboluri, sageti sau litere ngrosate. Ele
trebuie sa contrasteze cu fondul si sa ramna lizibile dupa reductia pentru
publicatie. O schema de nsotire poate fi utila. Microfotografiile trebuie sa
aiba o scara de referinta sau o marcare direct pe figura. Marirea poate fi
indicata n legenda, aceasta metoda este pentru a evita marirea sau
micsorarea prin reductia figurii. Coloratiile utilizate pentru un studiu
histologic sau citologic trebuie sa fie indicate n legenda. Persoanele din
fotografii nu trebuie sa fie recunoscute. Se pune de obicei peste ochi o
banda neagra. n caz contrar, trebuie anexata fotografiei autorizatia scrisa si
semnata a persoanei fotografiate.
Tabelele
Partile unui tabel sunt: titlul, originea tabelului situata sus si stnga,
capetele de coloane, capetele de linii, corpul sau aria (cmpul) tabelului si,
eventual, notele din josul tabelului.
Un tabel nu necesita mai mult de 3 linii orizontale pentru a diferentia
partile. Liniile verticale nu sunt obligatorii.
Formatul si structura generala
Instructiunile date autorilor de catre revistele medicale nu precizeaza
ntotdeauna formatul tabelelor. Este util de a consulta mai multe numere de
revista, pentru a vedea daca tabelul este editat pe jumatate de pagina sau
pagina ntreaga. Daca este editat pe jumatate de pagina, nu trebuie depasite
60 de caractere sau intervale pe linie, sau 120 de caractere pentru toata
latimea paginii. Daca numarul coloanelor este superior sau dublu liniilor,
este bine de a inversa coloanele si liniile. n realitate, aceasta inversare nu
este ntotdeauna de dorit, stiut fiind faptul ca capetele de coloane corespund
mai ntotdeauna variabilelor masurate sau explicate, iar capetele de linii
variabilelor controlate sau explicante.
Continutul unui tabel trebuie sa fie logic, sa respecte modul general
de citire de la stnga la dreapta si de sus n jos. Trebuie plasate rezultatele
imediate naintea rezultatelor tardive. Rezultatele normale naintea
rezultatelor patologice.

162

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Titlul
Fiecare tabel are un titlu amplasat deasupra lui. Titlul trebuie sa fie
informativ si sa respecte pozitia forte. Se va evita repetarea informatiilor
prezentate n cazul coloanelor sau n cazul liniilor. Tabelele cu date
comparative trebuie sa fie coerente si sa utilizeze aceleasi cuvinte n
aceeasi ordine si aceleasi unitati.
Capetele coloanelor
Fiecare cap de coloana desemnnd valori numerice trebuie sa indice
unitatea de masura aplicata datelor situate n coloana. Daca unitatile sunt
aceleasi pentru toate capetele de coloana, este judicios de a le figura n titlu,
mai bine dect a le repeta n capul fiecarei coloane. Daca mai multe capete
de coloane apartin aceluiasi ansamblu de informatii, este de dorit de a le
regrupa printr-o linie orizontala plasata deasupra lor si surmontata de un
cap de coloana indicnd ansamblul.
Capetele liniilor
Daca grupurile de linii sunt legate, este posibil de a indica
subgrupele prin scrierea indentata (retrasa n interior).
De exemplu:
Grupul placebo
Fumatori
Nefumatori
Grupul tratat
Fumatori
Nefumatori
Unitatile variabilelor numerice trebuie sa fie precizate n capul
liniilor si nu n cuprinsul corpului ariei (suprafetei) tabelului.
Cuprinsul tabelului
Cuprinsul tabelului contine numai numere, niciodata unitati de
masura. O eroare frecventa este trecerea semnului % dupa un numar, n
cuprinsul tabelului. Daca se doreste trecerea semnului %, se poate pune
ntre paranteze, dupa numar. Acesta este indicat de obicei n capul coloanei,
sau ntr-o nota n josul tabelului. Exemplu: numerele dintre paranteze
indica procente.
Numerele situate n coloane trebuie sa fie aliniate dupa virgula, daca
exista o zecimala, sau dupa punct (n revistele de limba engleza) si sa
contina acelasi numar de zecimale pentru variabilele identice.
Numarul inferior lui 1 trebuie sa aiba un 0 naintea virgulei sau
punctului. Acelasi lucru daca se foloseste semnul +/- sau x n coloane.
Daca se utilizeaza semnul +/-, trebuie indicata semnificatia n capul
coloanei, al liniei sau printr-o nota n josul tabelului.
163

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Daca o data lipseste, trebuie indicat printr-un simbol a carui


semnificatie va fi definita printr-o nota n josul tabelului. Trebuie evitate
semnele + sau sau 0 care pot, de asemenea, sa exprime notiunea de
prezenta sau absenta, dar ele corespund si simbolurilor matematice. Trebuie
precizat daca informatia lipseste sau este cautata sau este absenta. Trebuie
avuta cea mai mare claritate n indicarea datelor lipsa.
Notele din josul tabelului
Aceste note lamuresc cititorul asupra prescurtarilor utilizate n tabel.
Ele trebuie completate, dar supraveghind a nu repeta aceleasi explicatii n
text si tabele. Atta timp ct mai multe tabele au aceleasi prescurtari, este
inutil de a defini de fiecare data prescurtarile si ajunge daca se indica n
josul tabelului II Aceleasi prescurtari ca n tabelul I.
Notele din josul tabelului trebuie sa fie numite prin simboluri situate
n acelasi tabel. Ordinea numirii trebuie sa fie de sus n jos si de la stnga la
dreapta. Pentru identificarea n tabel se pot utiliza litere puse ntre
paranteze (a). n schimb nu se vor utiliza cifrele ntre paranteze pentru acest
scop, pentru a nu duce la confuzia cu referintele. De regula, se utilizeaza
simboluri consacrate (*, #...). Daca sunt necesare mai multe semne, se pot
dubla primele (**, ##...). n acest caz nsa, desigur tabelul necesita
simplificari.
Fiecare nota din josul tabelului constituie un paragraf separat
ncepnd cu litera sau simbolul utilizat n tabel.

Verificarea tabelului
nainte de a nainta un manuscris la o revista este bine de a verifica:
?? Ca fiecare tabel este trecut n text.
?? Ca este tiparit pe o foaie separata.
?? Ca este inteligibil fara citirea textului articolului.
?? Ca unitatile de masura sunt corect indicate si ca prescurtarilor
standardizate sunt explicate.
?? Ca totalurile definitive si partiale sunt coerente si ca totalul procentelor
corespunde la 100%.
DISCUTIILE
Scopul discutiei este de a interpreta lucrarea care a fost realizata,
respectiv mijloacele care au fost folosite, metoda de lucru, rezultatele.
Discutia (sau comentariul) unei lucrari stiintifice difera n alcatuirea ei fata
de restul capitolelor (Material si metoda, Rezultate), care descriu la modul
164

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

impersonal cum a fost realizata lucrarea si ceea ce s-a observat. n discutii


se poate exprima personal ceea ce s-a gndit. Calitatea si interesul unei
discutii reflecta cultura stiintifica si inteligenta autorilor. Nu exista un plantip al unei discutii, dar exista ghiduri ce faciliteaza elaborarea si redactarea
sa.
Cele trei obiective ale unei discutii
Discutia trebuie sa raspunda la trei obiective care sunt, n parte,
legate ntre ele.
Primul obiectiv este de a spune daca scopul lucrarii expuse la
sfrsitul introducerii a fost sau nu atins. Aceasta implica rezumarea
principalelor rezultate, care raspund direct scopurilor studiului. Este singura
formulare care este acceptata ntr-o lucrare stiintifica. Binenteles, acest
lucru nu nseamna repetarea tuturor rezultatelor capitolului Rezultate. Nici
un rezultat nou nu e voie sa apara. Nici o variatie raportata la numarul
datelor din capitolul Rezultate nu este voie sa apara (De exemplu: daca este
48%, nu este voie sa se spuna aproximativ 50%). O alta modalitate de a
atinge acest obiectiv este de a arata aportul lucrarii realizate la progresul
cunostintelor, asa cum au fost expuse n Introducere.
Al doilea obiectiv al discutiei este de a aprecia calitatea si validitatea
rezultatelor. (Discutia critica si obiectiva asupra lucrarii, asupra fiecarui
capitol al articolului, identificnd erorile sistematice care au putut interveni
n fiecare capitol. ) A fost suficient numarul de subiecti studiati pentru a
trage concluzii? Exista o legatura n selectarea subiectilor? Alegerea
metodei de lucru, a fost cea optima problemei propuse? De ce a fost
preferata fata de alte metode? Cum se interpreteaza rezultatele n functie de
metodele ntrebuintate si de puterea testelor statistice utilizate? Aceasta
parte nu trebuie sa fie o autocritica excesiva, care ar conduce la refuzul
articolului. Scopul articolului este de a merge n fata criticilor, explicnd
alegerea facuta.
Al treilea obiectiv este de a compara rezultatele obtinute cu cele ale
altor autori. Prezentarea rezultatelor sub forma figurilor si tabelelor
usureaza aceste comparatii, evitnd repetarea lor. Este posibil de a comenta
rezultatele referindu-ne la tabele si figuri, fara a enunta n mod detaliat ceea
ce contin. Daca exista diferente ntre observatia altor autori si rezultatele
proprii, trebuie specificat, discutat si explicat. De exemplu: ca aceste
diferente se datoreaza populatiei studiate sau metodelor de lucru diferite. n
aceasta ordine de idei autorii pot sa faca referire la aportul lor personal si la
maniera proprie de abordare a problemei: mai buna reprezentativitate a
esantionului, metode statistice mai bine adaptate. Comparatiile cu lucrarile
autorilor citati autorizeaza o critica stiintifica si obiectiva a lucrarilor lor.
Dar trebuie o foarte atenta scrupulozitate n remarcile care ar putea fi

165

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

interpretate ca o critica personala. Daca o lucrare ar aparea slaba, cel mai


bine este sa o trecem cu vederea.
Cum sa construim o discutie
Uzajul discutiei este de a ncepe cu primul obiectiv, respectiv
indicarea faptului daca scopul lucrarii a fost sau nu atins. Aceasta practica
este utila pentru ca cititorul poate sa stie unde sa caute raspunsul care a fost
pus la sfrsitul introducerii, fara sa citeasca toate discutiile. n continuare,
nu exista nici o regula, nici un principiu care sa fixeze ordinea etapelor unei
discutii. Nu mai putin, discutia trebuie sa atinga cele doua obiective,
respectiv sa aprecieze calitatea si validitatea rezultatelor si, n caz de esec,
sa compare rezultatele cu cele ale altor autori.
Exista reviste care accepta ca articolul sa se termine cu o concluzie.
Autorii nu recomanda acest lucru. O concluzie risca sa repete ceea ce a fost
deja spus si sa fie o tentativa de salvare a unei discutii rau elaborate. n
fine, discutia nu trebuie sa se termine cu un rezumat; rezumatul este el
nsusi un capitol legat de titlu.
La sfrsitul discutiei pot sa fie formulate ipoteze. Este bine de a
sublinia clar ca este vorba de ipoteza. Este, de asemenea posibil ca o
discutie sa se ncheie exprimnd o incertitudine sau sugernd necunoscute
care sa fie rezolvate de alte lucrari.
Erorile
O prima greseala este de a repeta la Discutii ceea a fost prezentat n
Introducere. O solutie este de a spune n Introducere starea actuala a
cunostintelor, apoi n Discutii confruntarea rezultatelor cu cele ale altor
autori.
O a doua eroare este citatia inexacta: inexactitatea n transcrierea
rezultatelor altor autori sau inexactitatea n a cita ceea ce au afirmat. Acest
lucru implica citarea autorilor numai dupa citirea publicatiilor lor originale
si verificarea daca nu s-au deformat cumva observatiile si modul lor de
abordare a problemei.
A treia eroare este utilizarea expresiilor emotionale. O atentionare n
plus: verbele trebuie sa fie trecute la timpul trecut n frazele ce relateaza un
fapt trecut: rezultatele proprii si rezultatele altor autori. Se poate utiliza
prezentul numai pentru notiuni bine stabilite.
Atentie!
Daca discutiile depasesc jumatatea lungimii totale a articolului, ele
sunt prea lungi si probabil rau conduse.

166

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Erorile uzuale ale capitolului Discutii


1. Rasturnarea obiectivelor definite n introducere.
2. Transformarea discutiilor ntr-o punere la punct, ntr-un istoric al
subiectului sau ntr-un articol pedagogic.
3. Repetarea a ceea ce s-a spus n Introducere.
4. Aparitia n Discutii a unei date noi, cu privire la material, metoda sau
rezultate.
5. Citarea gresita a unui autori (atribuirea de lucruri false).
6. Citarea unui autor fara a-l indica ca referinta.
7. Utilizarea de expresii emotionale.
REZUMATUL
Scopul rezumatului este de a prezenta cititorului, ntr-un volum
redus, continutul articolului. Rezumatul este cea mai citita partea a
articolului. Lectura unui rezumat bine ntocmit este suficienta cititorului
pentru a cunoaste continutul si principalele rezultate ale articolului.
Principiile generale de redactare ale unui rezumat
Rezumatul unei lucrari stiintifice trebuie sa fie informativ.
Constructia sa trebuie sa urmeze structura IMRAD. El raspunde la patru
ntrebari fundamentale ale articolului. Pentru ce lucrarea a fost efectuata?
Cum a fost efectuata lucrarea? Ce s-a gasit? Ce concluzii sau generalizari
au fost aduse? Raspunsul la aceste patru ntrebari trebuie dat n cel mult
cte doua fraze. Prima fraza a rezumatului exprima ideea directoare a
introducerii. Aceasta fraza nu trebuie sa repete titlul. A doua fraza trebuie
sa enunte pe scurt metoda de lucru. Rezultatele detaliate cu datele cifrice,
ct si rezultatele testelor statistice trebuie expuse n cteva fraze. n fine,
ultima fraza a rezumatului contine concluzia principala a articolului. Este
logic ca se va utiliza timpul trecut pentru primele trei sectiuni. Ultima parte,
Concluzii sau Ipoteze, se poate enunta la timpul prezent. Acest rezumat
este diferit de rezumatul indicativ al revistei generale, care da cititorilor
continutul general al articolului si planul urmat. Rezumatul indicativ nu
poate nlocui lectura articolului. Rezumatele nu trebuie sa contina referinte,
figuri, tabele, prescurtari. O metoda pentru a face bine un rezumat
informativ al unui articol original consta n elaborarea lui prin scrierea
capetelor de capitole Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii.
Fiecare capitol este urmat de una-doua fraze, si poate mai multe pentru
Rezultate. Odata astfel elaborat, se sterge titlul capitolelor. Exista reviste ca
New England Journal of Medicine care cer autorilor sa pastreze capetele de
capitole.
167

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Lungimea rezumatului
Este indicata de multe ori n instructiunile date autorilor de catre
revista. n sistemul Vancouver, sunt acceptate maxim 150 de cuvinte sau
15 rnduri dactilografiate; pentru rezumatele structurale 250 de cuvinte.
Multe reviste accepta nsa rezumate cuprinse ntre 250-300 cuvinte, sau o
pagina dactilografiata la 2 rnduri.
Erorile n rezumate
Cea mai grava eroare este de a ncepe scrierea articolului cu
rezumatul. O alta eroare consta n a expune rezultate care nu sunt n articol.
Aceasta eroare apare atunci cnd autorul scrie rezumatul fara a consulta
articolul. Expunerea rezultatelor trebuie sa fie identica cu rezultatele
exprimate n text. Utilizarea prescurtarilor nu este de dorit n cadrul
rezumatului, cu exceptia situatiilor n care sunt utilizate de cel putin 3 sau 4
ori, iar atunci ele vor fi imediat explicate. O alta eroare este de a raporta
rezultatele altor autori n rezumat.
Alte rezumate informative
Rezumate structurate ale explorarilor clinice
O noua structura de rezumate este folosita pentru rezultatele cercetarilor
clinice. Opt paragrafe avnd titlu propriu fiecare, compun acest rezumat:
1. Scopul studiului: expune problema principala propusa de studiu.
Obiectivele secundare majore pot fi numai enuntate. Daca o ipoteza a
priori a fost testata, ea va fi clar expusa.
2. Protocolul. Metoda de studiu: Acest paragraf contine elemente de
metodologie n cercetarea clinica. Trebuie evidentiate tipul si domeniul
studiului ( descriptiv, evidentierea unor factori de risc sau prognostici,
testarea unei proceduri diagnostice, eseu terapeutic),
3. Locul studiului: Cititorul trebuie sa stie daca lucrarea este aplicabila n
practica lui cotidiana.
4. Selectia participantilor: Este vorba de voluntari sau de bolnavi, inclusi
consecutiv, sau nu? Care au fost criteriile de alegere?
5. Metodele terapeutice: Trebuie expuse caracteristicile esentiale ale
tratamentelor (durata, metoda, posologie).
6. Criteriul de judecata principal: Se mentioneaza metodele de analizare a
datelor alese naintea colectarii acestora. Daca ipotezele analizate au fost
adaugate n timpul sau dupa colectarea datelor acest lucru va fi clar
expus.
7. Rezultate: Trebuie prezentate ntr-o forma narativa (si nu sub forma de
tabele). Rezultatele principale sunt date cu intervale de ncredere si
semnificatii statistice.

168

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

8. Concluzii: Se prezinta numai concluziile, fara ambiguitati. Acestea


trebuie sa fie expuse cu aplicatia lor clinica, evitnd speculatiile si
generalizarile pripite. Revistele ca British Medical Journal, Gut si Chest
au acceptat pentru acest tip de rezumate un stil telegrafic, cu fraze fara
verbe.

1.
2.
3.

4.
5.

6.

Rzumate structurate ale revistelor generale si metaanaliza


Aceste rezumate structurate au 6 paragrafe.
Scopul studiului: descrierea obiectivului principal, prin definirea
subiectului abordat.
Originea datelor ce au servit la elaborarea lucrarii: banci de date, nume
de institutii, experti, registre, indecsi, preciznd sub ce cuvinte cheie si
n ce epoca a fost efectuata cercetarea.
Selectia studiilor: rezumatul precizeaza criteriile de selectie ale
articolelor care au fost analizate (o populatie aparte, o interventie,
criterii de judecata, metode); este expusa metoda pentru aplicarea
acestor criterii (orb, consens, expert).
Extragerea datelor: sunt descrise metodele care au permis asigurarea
validitatii si calitatii datelor descrise.
Sinteza rezultatelor: sunt expuse principalele rezultate calitative sau
cantitative cu intervalele de ncredere si nivele de semnificatie statistica;
vor fi expuse de asemenea variatiile identificate ntre diferitele origini
ale datelor.
Concluzii: sunt descrise cu aplicatiile lor, fara generalizarea n afara
domeniului revistei; se mentioneaza necesitatea unui eventual studiu
nou.

Rezumatul pentru un congres


Rezumatul unei comunicari pentru un congres este un rezumat
informativ apropiat celui unui articol original, cu cteva particularitati. Este
admisa expunerea rezultatele sub forma de tabel sau figura. Pot sa fie citate
una sau doua referinte. Prezentarea acestor rezumate este deseori impusa n
limitele unui cadru. Scopul acestui cadru este de a permite adunarea lor sub
forma unei culegeri de rezumate. Din acest motiv, prezentarea rezumatului
pentru congres trebuie sa fie perfecta. Trebuie respectate cu strictete
instructiunile specifice: marimea caracterelor, numarul spatiilor si locul
rezervat titlului si autorilor.
Rezumatele indicative
Rezumatele revistelor generale si ale articolelor pedagogice sunt de
obicei indicative. Anumite reviste nlocuiesc rezumatul printr-o tabla de
materie. Din ce n ce mai multe reviste generale contin rezumate de tip
informativ. Aceste treceri n revista au o structura de tip IMRAD. n
169

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

rezumat este expus scopul revistei generale. Apoi sunt precizate metodele
de cercetare ale articolelor analizate, sunt date rezultatele acestor analize,
cu concluziile ce se desprind si aplicatia lor potentiala.
REFERINTELE
Scopul referintelor, ntr-un articol stiintific, este de a justifica toate
lucrurile sau faptele enuntate. Este un principiu fundamental al demersului
stiintific.
Referintele prea numeroase nu traduc ntotdeauna cunostinte vaste,
mai curnd absenta spiritului critic.
Nu se citeaza dect referinte de articole publicate care au fost citite
de cercetator si alese pentru interesul lor. Referintele se confrunta cu
articolul, pentru a evita eroarea transcrierii.
Prezentarea referintelor se face dupa sistemul adoptat pentru revista pentru
care articolul este destinat.
Plasarea n text a referintelor
Referinta este inserata n text imediat dupa enuntarea faptului.
Referinta se poate pune si n mijlocul frazei si nu este obligatoriu la
sfrsitul ei. O referinta poate fi citata de mai multe ori ntr-un articol.
Referintele sunt citate n Introducere (faptul care i-a condus pe autori sa-si
formuleze obiectivul lucrarii), n capitolul Material si metoda (trimiterea la
metode ce deja au fost descrise ntr-o alta publicatie), n capitolul Discutii
(argumente pentru a critica propriile rezultate si pentru a le compara cu cele
din literatura). Nu trebuie sa apara referinte n capitolul Rezultate, unde
autorii expun numai ceea ce au observat. n timpul discutiei, ipoteza de
lucru si ratiunile efectuarii studiului se expun fara referinte. Nu trebuie sa
existe referinte nici n titlu, nici n rezumat; Ele sunt elemente susceptibile
de a fi consultate fara fondul articolului. Referinte pot fi citate n figuri sau
tabele. n articolele originale nu exista referinte n titlurile si subtitlurile
fondului articolulu. n punerile la punct, referintele pot sa fie citate n
titlurile paragrafelor si ale subtitlurilor.
Alegerea referintelor ntr-o lista de referinte
Referintele sunt date la sfrsitul articolului si trebuie sa fie distincte
de bibliografie. Referintele contin lista articolelor care au fost citate n text
si la care cititorul se poate referi. Autorul trebuie sa selectioneze referintele
si sa retina acele studii care i s-au parut a fi cele mai pertinente si cele mai
usor accesibile cititorului. El a consultat referintele n bibliografia asupra
subiectului. Bibliografia contine ansamblul articolelor si cartilor scrise cu
un subiect precis, sau ale aceluiasi
autor. Termenul referinte
bibliografice este impropriu.
170

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Calitatea referintelor
Lista referintelor contine toate referintele citate pe parcursul textului
articolului si numai aceste referinte. Multe reviste limiteaza lista
referintelor pentru toate formele de publicatii, cu exceptia revistei generale.
Redactorii revistelor controleaza apelarea referintelor. Erorile sunt
frecvente n referinte. Ele sunt de doua feluri: unele sunt inexactitudini de
transcriere, altele erori n citatia continutului referintei.
Referinte ce trebuie evitate:
Articole cu acces dificil
Teze de licenta
Rezumate de la congrese, publicate n periodice
Scrisori
Comunicari personale
Articole sub publicatie
Referinte proscrise
Rezumate de la congrese, nepublicate n periodice
Articole predate pentru publicare
Comunicari orale
Referinte de mna a doua
Referintele trebuie sa fie accesibile cititorului. Referintele ce nu
corespund acestui deziderat trebuie evitate.
Referintele de mna a doua, care raporteaza fapte ce au fost
deja luate dintr-o alta publicatie nu trebuie utilizate n nici un caz. Pentru a
ajunge la original, trebuie mai nti consultata referinta secundara, pentru a
gasi referinta originala.
Sistemele de referinte
n principiu, recomandarile autorilor facute de fiecare revista indica
sistemul pe care l utilizeaza (E.Garfield a numarat 250 de sisteme de
referinte. 33 de sisteme diferite au fost gasite n 52 de reviste). n practica,
trei sisteme sunt utilizate:
- sistemul autor-data, numit si sistemul Harvard (este cel mai
vechi)
- sistemul numeric secvential, care are o varianta cunoscuta sub
numele de sistemul Vancouver
- sistemul alfabetic-numeric, care este un sistem hibrid.
Doua grupe au tentat sa uniformizeze sistemele de referinta de 10
ani. Grupul Vancouver, la care au aderat mai mult de 400 de reviste si
171

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

grupul de editori European Life Science Editors care a propus utilizarea fie
a numerelor, fie nume-data n text, fara a permite utilizarea celor doua
stiluri n acelasi articol.
Sistemul autor-data, sau sistemul Harvard
In cuprinsul textului:
Autorul sau autorii, cu anul publicatiei, sunt citati n text cu variante
dupa revista. n general, unde sunt doi autori se citeaza ambele nume. Unde
sunt trei sau mai multi se scrie primul autor, urmat de coll sau et al.
n lista de referinte:
Referintele sunt clasificate fara numar de ordine, dupa ordinea
alfabetica a primei litere a numelui primului autor al articolului. Daca
exista mai multe referinte ale aceluiasi prim autor, ele vor fi clasificate
dupa litera celui de-al doilea autor si asa mai departe. Daca exista aceiasi
autori pentru referinte diferite, referintele vor fi clasificate n ordinea anului
de publicatie ncepnd cu anul cel mai vechi. Daca exista aceiasi autori cu
aceiasi ani de publicatii pentru referinte diferite, referintele sunt clasificate
adaugnd a, b, c.... dupa anul de publicatie si clasificarea se face n
aceasta ordine. n acest sistem numele ultimului autor este n mod general
precedat de and. Acest sistem a fost adoptat de numeroase reviste, n
special britanice. El nsa diminua lizibilitatea textului. Textul (n special
Introducerea si Discutiile) apare suprancarcat de nume de autori. Pentru
autori, daca o referinta a fost uitata, ea poate fi nsa introdusa cu usurinta n
text. Absenta numerotarii referintelor evita dupa introducerea unei noi
referinte, decalajele de numerotare ale celorlalte citatii.
Sistemul numeric secvential
n cuprinsul textului:
Referintele sunt numerotate cu cifre arabe n ordinea aparitiei n text.
Daca o referinta este citata de mai multe ori n text, ea si pastreaza
numarul atribuit la prima citare. Numerele sunt scrise ntre paranteze. Daca
mai multe referinte sunt citate n aceeasi paranteza, ele sunt scrise n
ordinea crescnda si sunt separate prin virgule. Daca sunt citate mai multe
referinte succesive, se noteaza numai prima si ultima, ele fiind separate
printr-o liniuta de unire (De exemplu: 3, 4, 5, 6, 7 se vor scrie 3-7).
n lista de referinte:
Referintele sunt n ordinea numarului lor de aparitie n text si nu apar
n ordinea alfabetica a primului autor. Acest numar de ordine este o cifra
araba. Referintele sunt astfel regrupate n functie de temele succesive
expuse n text. Acest sistem faciliteaza lectura si nu suprancarca articolul
cu numele autorilor. Acest sistem este recomandat de numerosi redactori de
reviste internationale. Pentru redactorii revistelor, sistemul permite
controlul tuturor referintelor din text. Pentru autori, are un mare
172

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

inconvenient. Daca doresc introducerea unei referinte noi, trebuie sa


renumeroteze toate referintele, cu riscul erorii.
Sistemul alfabetic numeric
n cuprinsul textului:
Referintele sunt citate prin numere de ordine care sunt indicate ntre
paranteze. Daca mai multe referinte se succed n aceeasi paranteza, ele sunt
citate n ordinea crescatoare si separate prin virgula; la fel ca n sistemul
precedent, daca mai multe referinte succesive sunt citate, numai numarul
primei si ultimei referinte sunt scrise separate printr-o liniuta de unire.
n lista referintelor:
Referintele sunt clasificate n ordinea alfabetica a primei litere a
primului autor si numarul de ordine (cifra araba) este atribuit dupa aceasta
clasificare. Acest sistem este o combinatie a celor doua sisteme (a fost
utilizat mult de revistele franceze).
Cum se transcrie o referinta?
Referintele se transcriu dupa recomandarile revistei n care se face
publicarea articolului. Vor fi redate n continuare principalele elemente
pentru transcrierea unei referinte conform criteriilor Vancouver.
Referintele unui articol de revista:
Se va respecta urmatoarea ordine pentru diferitele componente ale unei
referinte:
Autorii:
Daca articolul are de la 1 la 6 autori, se citeaza toti autorii. Peste
acest numar, pentru ceilalti se specifica et al . Unele reviste fac aceasta
specificare dupa primii 3 autori. Numele autorilor ncepe cu majuscula
(restul cu litere mici), apoi urmeaza initialele prenumelor, cu majuscule,
scrise n continuare, fara puncte intercalate; autorii sunt despartiti de
virgule, dupa ultimul autor punndu-se punct. (De exemplu: Muresan GP,
Petrescu V, Ignat HD.
Titlul articolului:
Titlul se transcrie ntotdeauna n limba originala si se ncheie cu punct.
Daca titlul n limba originala nu are caractere latine (De exemplu: cirilice
sau arabe) se traduce titlul n limba publicarii articolului apoi se specifica
imediat dupa titlu n paranteze patrate limba originala a articolului citat (De
exemplu: Nagaki I. Cum se alcatuiesc referintele unui articol stiintific
[articol n japoneza].
Identificarea revistei si a coordonatelor articolului:
Denumirea revistei se indica abreviat (prescurtat), conform prescurtarilor
din Index Medicus (publicate n numarul din ianuarie al revistei si n
Cumulated Index Medicus din fiecare an), fara a pune puncte dupa
173

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

prescurtari (De exemplu: N Engl J Med pentru New England Journal of


Medicin). Daca revista nu este indexata n Index Medicus, trebuie data
denumirea integrala a revistei. Dupa titlu se trece anul de aparitie al
revistei, urmat de punct si virgula (De exemplu 1998;). Urmeaza numarul
volumului terminat cu doua puncte (De exemplu 7:) apoi prima si ultima
pagina a articolului despartite prin linioara si ncheiate cu punct (De
exemplu: 14-19.) Nu se lasa spatii naintea sau dupa semnele de punctuatie
din cadrul grupurilor numerice din referinte (De exemplu: 1998;7:14-19.)
Nu se mentioneaza nici numarul fascicolei, nici data exacta a aparitiei (luna
si ziua). Daca articolul apartine unui supliment, (De exemplu: Supliment
Nr. 3), atunci se va insera ntre paranteze rotunde (suppl 3) ntre volum si
pagini. In cazul unei referinte cu autor colectiv (publicat de exemplu n
numele unui grup de lucru sau a unei institutii, acesta se va trece n locul
autorilor, integral fara prescurtari (De exemplu: Societatea Romna de
Biometrie.). Daca articolul nu are autor, referinta va ncepe direct cu titlul.
n cursul unei referinte, datele se scriu n continuare, fara salt la un nou
rnd ntre diferite elemente.
Exemplu pentru referintele unui articol de revista:
Peterson WL, Sturdevant RAL, Frank IH et all. Healing of duodenal ulcer
with antacid regimen. N Engl J Med 1977;297:341-345.
Referintele unei carti
Referintele unei carti trebuie sa contina numele autorilor, titlul cartii,
numarul editiei (de la a doua editie), orasul casei de editura, numele casei
de editura, anul aparitiei si numarul de pagini sau paginile exacte consultate
(prima si ultima despartite prin linioar.

Exemplu pentru referintele unei carti:


Bland M. An introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford:
Oxford University Press, 1996:396.
Referinta unui capitol de carte
Daca autorii fiecarui capitol sunt identificati, referinta va cuprinde
numele autorilor, urmat de un punct. Dupa titlul capitolului cartii se pune
din nou un punct. Mentiunea n sau In este urmata de doua puncte.
Apoi, numele redactorilor cartii, urmat de specificarea eds (pentru editor)
si urmat de punct. Titlul lucrarii este transcris n ntregime n limba

174

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

originala, urmat de punct. Urmeaza orasul, apoi numele casei de editura,


anul publicarii, apoi se scriu prima si ultima pagina a capitolului.
Exemplu pentru referintele unui capitol de carte:
Jenoudet JP, Massot C. Syndrome de Munchausen. In: Rousst H,Vital
Durand D, eds. Diagnostics difficiles en medecine interne, vol 1. Paris:
Maloine, 1988:127-37.
COMUNICAREA ORALA Diapozitivele si Posterele
Planul comunicarilor orale, al caror scop este de a transmite o lucrare
stiintifica clinica sau experimentala, raspunde acelorasi principii ce
guverneaza lucrarile scrise. Timpul oferit oratorului este nsa limitat, de la
5 la 10 minute. Este nevoie de o buna mpartire a lui. Oricare ar fi
continutul mesajului stiintific, pentru a reusi este nevoie de un bun
antrenament, comparabil cu al unui actor ce si repeta rolul.
Principiile generale
Introducerea este n mod particular importanta. Scopul ei este de a
explica auditorului de ce a fost realizata lucrarea. Ea trebuie sa fie adaptata
cunostintelor ascultatorilor. O comunicare asupra unui subiect specializat n
fata unui public nespecializat trebuie sa nceapa prin repetarea notiunilor
elementare naintea expunerii aspectului mai specific al problemei
abordate. Introducerea n fata unui public specializat nsa trebuie sa fie
scurta. Partea n exposeu corespunzatoare capitolului Material si metoda
trebuie sa se limiteze la esential. Daca un ascultator doreste o precizare
asupra materialului studiat, sau metodei utilizate, va putea cere amanunte n
timpul discutiilor care urmeaza dupa comunicare (binenteles ca nu trebuie
sa se cada ntr-un exces invers). Expunerea rezultatelor este partea cea mai
importanta a comunicarii orale. Cele cteva minute consacrate rezultatelor
trebuie sa cuprinda rezultatele si nimic altceva. Pentru aceasta parte din
comunicare este indispensabila utilizarea diapozitivelor sau transparentelor.
O greseala ntr-o comunicare orala este de a ncerca sa se comunice
toate rezultatele observate: atentia ascultatorilor este limitata, mai ales la
congrese, unde comunicarile se succed cu un ritm rapid. Trebuie sa se
prezinte rezultatele cele mai pertinente prin noutatea lor sau pentru
deductiile ce pot fi trase. O alegere este necesara. Comentariile trebuie sa se
limiteze la 2 sau 3 puncte, care arata ce aduce nou lucrarea sau ce ipoteze
sugereaza. Comentariile se pot confunda cu concluziile. Nu trebuie sa
crestem numarul concluziilor; ascultatorii retin o singura concluzie. Pentru
a anunta ca exposeul s-a terminat, de obicei se multumeste pentru atentie
ascultatorilor.
175

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

Utilizarea corecta a materialelor ilustrative


Datorita faptului ca timpul unei prezentari orale este limitat si
controlat, este necesar ca prezentatorii sa-si expuna rezultatele sub forma
de figuri si/sau tabele, cu ajutorul diapozitivelor/transparentelor. Aceasta
metoda de prezentare are avantajul de a-l obliga pe orator sa-si formuleze
ntrebarile puse n introducere si sa-si elaboreze concluzii clare. Textul
scris si proiectat ajuta oratorul mai putin antrenat n expunere. De
asemenea, el favorizeaza memorizarea lui de catre auditoriu.
Diapozitivele/transparentele nu sunt de nenlocuit, dect pentru a expune
ceea ce nu poate fi expus altfel: examene histologice, radiografii, curbe,
histograme, sau ceea ce ar fi arid, sau greoi de a fi ascultat fara suport
vizual (De exemplu: tabele de cifre).
n concluzie, uzul diapozitivelor/transparentelor se poate limita la
ceea ce nu poate fi spus: uneori Material si metoda si, mai ales, Rezultate.
n schimb, Introducerea subiectului si Comentariile sau Discutiile pot sa nu
fie expuse pe diapozitiv.
Diapozitivele.
ntr-o comunicare de 10 minute este bine sa nu se prezinte mai mult
de 7-8 diapozitive. Se pot prezenta si mai putine, 3-4, daca acest lucru este
suficient redarii rezultatelor observate.
ntr-o comunicare orala, alegerea ntre diferitele tipuri de prezentari
ale rezultatelor sub forma de figuri sau tabele trebuie sa tina cont de
obiectiv, sa poata fi prezentate n cteva minute una sau doua idei. n
general, prezentarea de cifre este plictisitoare pentru auditor, de aceea este
de preferat prezentarea lor sub forma de figuri, curbe, histograme, mai bine
dect tabele. Un alt principiu este de a nu lasa un diapozitiv proiectat n
timp ce se vorbeste despre altceva. Auditoriul priveste diapozitivul si nu
este atent la ceea ce se vorbeste.
Daca din cuprinsul unui diapozitiv vrem sa prezentam numai o
anumita parte, (De exemplu: rndul al treilea al unui tabel cifric) vom
reduce diapozitivul la acel rnd si nu se va proiecta tot tabelul. Daca figura
este o curba, trebuie sa se citeasca titlul, eventual subtitlul, sa se indice ce
reprezinta axa absciselor, apoi ordonata, chiar daca acestea ar parea
evidente si apoi sa se descrie toate curbele care sunt reprezentate.
Este bine sa nu se vorbeasca foarte repede n cursul prezentarii unui
diapozitiv. Trebuie calculat un minut pe diapozitiv, pentru a putea fi
nteleasa expunerea. Aceste sfaturi au drept scop de a evita neatentia
progresiva a ascultatorilor pe parcursul expunerii.
Cu ce trebuie nceput pentru a face o comunicare orala: sa se scrie
textul sau sa se elaboreze diapozitivele? S-a cazut de acord ca este mult mai
util de a proiecta mai nti diapozitivele, apoi sa se conceapa si sa repete
176

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ceea ce se doreste a se exprima. Acest lucru poate duce la refacerea sau


modificarea proiectului initial. Odata terminate aceste exercitii, elaborarea
finala a diapozitivelor poate fi facuta.
Realizarea practica a diapozitivelor
Diapozitivele trebuie sa fie facute tinnd cont de principiile care au
fost evocate la ntocmirea figurilor si tabelelor. Fara ndoiala, ele au cteva
particularitati, care sunt legate de rolul lor specific. Nu este voie sa se
construiasca un diapozitiv prin fotografierea unui tabel sau a unei
histograme ce au fost elaborate ntr-un articol scris.
Diapozitivul trebuie sa aiba un titlu. Acest titlu lamureste auditoriul
asupra subiectului diapozitivului. Este bine ca titlul si, eventual, subtitlul sa
fie separate printr-o linie orizontala de restul diapozitivului. Pe un
diapozitiv reprezentnd un tabel sau o curba, este mult mai clar pentru
auditoriu de a plasa legenda n partea superioara a diapozitivului.
Diapozitivele trebuie sa fie ntelese prin ele nsele, explicatiile date de
orator trebuie considerate ca un ajutor. Pentru aceasta ratiune, trebuie
evitate prescurtarile. n aceeasi ordine de idei, trebuie evitat de a face
referire la grupe de bolnavi sau de animale ntr-un studiu experimental, prin
litere: grupa A, B..., sau cifre: grupa 1, 2... Este dificil ca pe diapozitivul
urmator sa se stie despre ce grupa este vorba. Este bine ca aceste grupe sa
aiba nume. Exemplu: grupul cu hipertensiune arteriala...
Expresiile elegante trebuie evitate n expunerea orala. Daca pe
diapozitiv este scris supravietuitori, nu vom vorbi despre bolnavi
nedecedati.
Un diapozitiv trebuie sa fie citibil. Trebuie respectate doua principii
pentru text: sa se limiteze la 7-8 linii si sa nu depaseasca 7 cuvinte pe linie.
Pentru un tabel cu 2 coloane nu trebuie sa se depaseasca 3 linii, iar daca are
3 coloane, 2 linii. Pentru o histograma, 6 coloane sunt maxim admise.
Textul se va scrie cu litere ngrosate (bold). Utilizarea softurilor de grafica
usureaza munca, obliga autorul sa nu puna prea mult text, iar dimensiunea
caracterelor este automat lizibila.
A nu se face diapozitive verticale, ntruct marea parte a ecranelor
sunt cu axul mare orizontal.
Diapozitivele trebuie verificate nainte prezentarii, prin proiectarea
lor pe un ecran. Dupa efectuarea verificarii, trebuie marcate si numerotate
printr-o rondela colorata n marginea de jos si stnga, n pozitia de citire cu
ochiul liber. Astfel nsemnate, se ncarca n carul de proiectie. Aceste
activitati sunt evitabile prin conceperea diapozitivelor ntr-un soft special
(cum este Power Point al programului Microsot Office) si proiectarea
directa prin legarea sistemului de calcul de un videoproiector.

177

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

A citi un text, sau a te ajuta de notite?


La o prezentare orala niciodata nu trebuie citit un text. Stilul vorbit
difera de stilul scris. Experienta a aratat ca textul scris este foarte sigur
pentru prezentator, dar adormitor pentru auditor. Cteva note scurte ca aide
memoire pot fi acceptate.
Trebuie vorbit privind la public. Trebuie vorbit rar, pentru a putea fi
nteles. Tonul vocii va fi unul grav. Prezentatorul nu se va agita, nu va
gesticula, nu va agitati sageata luminoasa. Trebuie efectuata o repetitie
pentru a pregati bine prezentarea.
La ntrebari se va raspunde clar si precis.
Posterele
Comunicarea afisata, sau posterul, este o forma de prezentare din ce
n ce mai utilizata. Are unele avantaje certe, dar si unele limite.
Avantaje
Posibilitatea contactului personal
cu vizitatorul interesat
Posibilitatea unor discutii
prelungite ale rezultatelor cu alti
cercetatori
O excelenta modalitate de
comunicare vizuala, punnd n
valoare observatiile
Poate fi privita fara prezenta
prezentatorului

Contradictii si inconveniente
Publicul nu este captiv, deci
trebuie atras
Vizitatorul nu este asezat
confortabil
Spatiul este limitat
Pregatirea este mai ndelungata si
mai laborioasa dect pentru
diapozitiv

Poster sau comunicare orala?


Alegerea ntre poster si comunicarea orala depinde de decizia
comitetului stiintific care selectioneaza comunicarile propuse pentru
prezentare de catre autori.
Cheia succesului unei prezentari sub forma de poster rezida n
pregatirea lui. Acesta ia timp si obiectivul esential este de a selectiona un
numar foarte limitat de informatii pertinente. Gndul claritatii trebuie sa fie
prioritar, trebuie evitata orice tentativa de prezentare exhaustiva a
rezultatelor. Posterul este facut pentru a fi vizitat si discutat.
Sfaturi pentru confectionarea unui poster
- De la nceput, trebuie cunoscuta cerinta organizatorilor n ce
priveste marimea posterului, ct si perioada rezervata discutiilor
pe marginea posterelor. De obicei, aceasta perioada este limitata
la 2 ore, chiar daca posterul ramne expus toata ziua.
178

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

- Titlul posterului trebuie compus cu litere mari (aproximativ 2,5


cm), trebuie sa fie informativ, dar suficient de concis pentru a nu
descuraja vizitatorul.
- Numele autorilor si institutia careia i apartin trebuie indicata sub
titlu, ntr-o banda, pe toata latimea posterului. Literele vor fi cu
ceva mai mici dect titlul.
- Continutul stiintific al posterului trebuie sa cuprinda mai multe
panouri, corespunzatoare diferitelor parti ale rezumatului:
Introducerea, Material si metoda, Rezultate, Concluzii.
- Eroarea cea mai frecventa este n a introduce prea mult text, ceea
ce este obositor pentru vizitator.
- Textul posterului, ct si ilustratiile, trebuie sa fie lizibile de la un
metru. Se pot utiliza majuscule pentru capetele de capitole, dar
trebuie evitat un text n majuscule sau amestecul de caractere.
- Figurile au un rol capital si sunt un element atractiv al posterului.
Ele pot fi utilizate pentru descrierea protocolului experimental si,
mai ales, pentru aratarea celor mai importante rezultate. Figurile
pot fi numerotate si inserate n text ca ntr-un articol, dar unii
autori prefera plasarea unui titlu scurt deasupra figurii. O solutie
eficienta pentru ameliorarea ntelegerii posterului este de a plasa o
fraza scurta rezumnd mesajul figurii, sub ea. Utilizarea culorii
amelioreaza estetica si l face atractiv.
- Dispozitia generala a posterului trebuie sa tina cont de faptul ca
citirea lui se face de sus n jos si de la stnga la dreapta. Se va
indica citirea panourilor fie prin numerotarea lor, fie prin sageti.
- Asamblarea posterului se poate face la locul rezervat de
organizatori, respectnd orarul de afisare, prin lipirea pe carton
sau prinderea cu hrtie colanta.

179

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

REFERINTE BIBLIOGRAFICE
1. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman
and Hall, 1990:485.
2. Bland M. An introduction to Medical Statistics. Oxford: Oxford
Medical Publications, 1996:396.
3. Bland M. An Introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford:
Oxford University Press, 1996:396.
4. Bocsan IS. Asistenta primara a starii de sanatate; Aplicatii n
epidemiologie si biostatistica. Editura Universitara Clujeana. ClujNapoca: Presa Universitara Clujeana, 1996:272.
5. Brown RA, Beck JS. Medical Statistics In Personal Computers. Secon
edition. Plymouth: BJM Publishing Group, 1995:147.
6. Campbell MJ, Machin D. Medical Statistics: A Commonsens Approach.
New York: John Wiley and Sons, 1992:172.
7. Cassagne H. Internet pour les medecines. Paris: Editions Medicales
Specialisees, 1997:233.
8. Dawson Saunders B, Trapp RG. Basic and Clinical Biostatistics.
Norwalk: Appleton and Large, 1994:344.
9. Degoulet P, Fieschi M. Informatique Medicale. Paris: Masson,
1998:246.
10. Goodman K. Ethics, computing and medicine. Cambridge: Cambridge
University Press, 1998:180.
11. Goodman NW, Edwads MB. Medical Writing: a Prescription for
Clarity. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press,
1997:223.
12. Hennekens CH, Buring JE, Epidemiology in medicine. Boston: Little
Brown and Company, 1987:383.
13. Hunter KM. Doctors stories. The narrative structure of medical
knowledge. Princeton: Princeton University Press, 1991:230.
14. McKenzie BC. Medicine and the Internet. Second edition. Oxford:
Oxford University Press, 1997:353.
15. Schwartz D. Le Jeu de la science et du hasard. Paris: Flammarion,
1994:111.
16. Schwatz D. Methodes statistiques a lusage des medecins et des
biologistes. 4e edition. Paris: Flammarion Medecine-Sciences,
1993:311.
17. Tigan S. Curs de Informatica Medicala si Biostatistica. Cluj Napoca:
UMF, 1995:175

180

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ANEXA
SURSE ELECTRONICE DE DOCUMENTARE MEDICALA
Anexa si propune sa ofere cititorilor o lista de adrese electronice
(pagini World Wide Web) pe diverse specialitati medicale. Anexa se
bazeaza pe cteva surse majore:
Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Iowa (Hardin
Library for the Health Sciences o lista a listelor intitulata Hardin Meta
Directory (MD:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Emory (Health
Sciences Library)
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb/md.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Harvard (Virtual
Library)
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/md/md.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Institutului Karolinska (MICKIBIC MeSH Index)
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c20.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Yale (Virtual
Library)
<URL:http://gasnet.med.yale.edu/index.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Indiana
((BioTech)
<URL:http://biotech.chem.indiana.edu/pages/prores.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Washington
<URL:http://netvet.wustl.edu/info.html>
* Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Pittsburgh
<URL:http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHNet.html>
* Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Dundee
<URL:http://www.dundee.ac.uk/link/welcome.html>
Fiecare din aceste surse, ca si toate celalalte care vor mai fi citate, au la
rndul lor legaturi (link-uri) spre alte surse de profil, de asemenea
consultabile.
ALERGOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-allergy.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.immunology.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/immuno.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c20.html>

181

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

ANESTEZIE:
<URL:http://www.eur.nl/FGG/ANEST/wright/contents.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.anesthesiology.html>
<URL:http://gasnet.med.yale.edu/index.html>
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-anesth.html>
BIOTEHNOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-biotech.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.biotechnology.html>
<URL:http://biotech.chem.indiana.edu/pages/prores.html>
<URL:http://www.cato.com/interweb/cato/biotech.html>
CARDIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-cardio.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.cardiology.html>
<URL:http://osler.wusti.edu/~murphy/cardiology.html>
<URL:http://www.heartcenter.ccf.org.8080/www -eps/hothart/heart.html>
CHIRURGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-surg.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.surgery.html>
<URL:http://WW.sci.lib.uci,edu/HSG/MedicalSurgery.html#SU>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/E4.html>
DERMATOLOGIE:
<URL:http://www.tray.dermatology.uiowa.edu/home#Dermatology>
<URL:http://www.medlib.iupui.edu/cicnet/derma/derma.html>
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-derm.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c17.html>
ENDOCRINOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-endocrin.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.endocrinology.html>
<URL:http://WWW.catleweb.com/~monitor/index.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c19.html>
FARMACIE-FARMACOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-pharm.html>
<URL:http://www.cpb.uokhsc.edu/pharmacy/pharmint.html>
<URL:http://www.mcc.ac.uk/pharmweb.html>
<URL:http://pharminfo.com/>

182

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

GASTROENTEROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-gastro.html>
<URL:http://cpmcnet.columbia.edu/dept/gi/elsewhere.html>
<URL:http://cpmcnet,columbia.edu/dept/gi/disliv.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c6.html>
GERIATRIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ger.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.geriatrix.html>
<URL:http://www.aoa.dhhs.gov/aoa/pages/jpostlst.html>
<URL:http://www.aoa.dhhs.gov/aoa/webres/direct.html>
HEMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-hem.html>
<URL:http://www.slackinc.com/matrix/SPECIALT/HEMATOLO.HT
ML>
<URL:http://www.falk.med.pitt.edu/subjects/hemat.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c15.html>
INFORMATICA MEDICALA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-inform.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.informatics.html>
<URL:http://www.cs.man.ac.uk/mig/people/medicine/medicine.html>
<URL:http://www.netvet.wustl.edu/info.html>
MEDICINA DE FAMILIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-fam.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.family.html>
<URL:http://views.vcu.edu/views/fap/volk-r.html>
<URL:http://www.phymac.med.wayne.edu/jfp/fammed.html>
MEDICINA DE URGENTA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-emerg.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.emergency.html>
<URL:http://gilligan.uafadm.alaska.edu/www-991.html>
<URL:http://dumbo.isc.rit.edu/ems.html>
MICROBIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-micro.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb/medweb.id.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/MICRo.html>
<URL:http://tulane.edu/~dmsander/garryfavweb.html>

183

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

NEFROLOGIE; UROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-nephrol.html>
<URL:http://www.nephronet.com/stannet/nephro/welcome.html>
<URL:http://ns,gamewood.net/renalnet.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c12.html>
NEUROLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-NEURO.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.neurology.html>
<URL:http://ivory.lm.com:80/~nab/index.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c10.html>
NUTRITIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-nutr.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.nutrition.html>
<URL:http://netscape,net.au/%7Ehelmant/nutid.html>
<URL:http://www.apei.cal/~dkmackin/food.html>
OBSTETRICA GINECOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-obgyn.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.gynecology.html>
<URL:http://www.siumed.edu/ob/oblink.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c13.html>
OFTALMOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ophth.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.optometry.html>
<URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/immuno.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c20.html>
ONCOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-oncol.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.oncology.html>
<URL:http://netope.harvard.edu:80/meei/OthrSites.html>
<URL:http://www.eyenet.org/eyelinks.html>
ORTOPEDIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ortho.html>
<URL:http://www.netshop.net/~cloughs/ortolink.html>
<URL:http://dragon.arcaiau.ca/~pbaudin/biomch.html>
<URL:http://www.dundee.ac.uk/orthopaedics/link/welcome.html>

184

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

OTORINOLARINGOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-oto.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.hearing.html>
<URL:http://bcm.tmc.edu/ot/others.html>
<URL:http://www.aro.org/showcase/aro/library/sites.html>
PATOLOGIE SI LABORATOR:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-path.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.pathology.html>
<URL:http://pds.med.umich.edu/users/amp/path-resources.html>
<URL:http://wwwminer.lib.rochester.edu/wwwml/Leon/URPLM.html
>
PEDIATRIE - NEONATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-ped.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.pediatrics.html>
<URL:http://med.jhu.edu/peds/neonatology/poi.html>
<URL:http://www.lhl.uab.edu:80/pedinfo/>
PNEUMOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-resp.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.respmed.html>
<URL:http://www.xmission.com/~gastown/herpmed/respi.html>
<URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c8.html>
PSIHIATRIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-psych.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.mentalhealth.html>
<URL:http://wpic.library.piyy.edu/psychiat.html>
<URL:http://freenet.msp.mn.us/ip/stockley/mental-health.html>
RADIOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-rad.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.radiology.html>
<URL:http://www.medib.iupui.edu/cicnet/rad/radnetho.html>
<URL:http://web.wn.net/~usr/ricter/web/medradhome.html>
REUMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-rheum.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.rheumatology.html>
<URL:http://www.serve.com/~fredt/rheum.html>
<URL:http://www.slackinc.com/matrix/SPECIALT/RHEUMAT.html>

185

METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE

SANATATE PUBLICA MEDICINA MEDIULUI:


<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-publ.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.ph.html>
<URL:http://weber.u.washington.edu/~larsson/hsic94/resource/hsrph.html>
<URL:http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHNet.html>
STOMATOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-dent.html>
<URL:http://www.nyu.edu:80/Dental/intres.html>
<URL:http://www.mindspring,com/~cmcleod/cmcleod.html>
<URL:http://indy.radiology.uiowa.ed/Beyond/Dentistry/sites.html>
TELEMEDICINA:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-telemed.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.telemed.html>
<URL:http://naftalab.bus.utxas.edu/nafta-7/tmpage.html>
<URL:http://zax.radiology.arizona.edu/umc.html>
TOXICOLOGIE:
<URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-tox.html>
<URL:http://www.gen.emory.edu/medweb.toxicology.html>
<URL:http://www.pitt.edu/~martint/pages/toxres.html>
<URL:http://www.nihs.go.jp:80/GINCuseful.html>

186