1

I. Date generale
Date de paaport :
Numele i prenumele : Beliu N.I.
Vrsta: 54 ani
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai : or. Chiinu, str. Albioara 78
Starea social : cstorit
Profesia: nu lucreaz
Data mbolnvirii: 23-10-03
Data adresrii la medic: 27-10-03
Data internrii: 27-10-03
Diagnostic:
De ndreptare: hemoragie GI
La internare: hemoragie GI
Clinic : Boal ulceroas. Ulcer cronic al bulbului
duodenal complicat cu hemoragie. Anemie
posthemoragic
Complicaii : fr complicaii

II. Date subiective

Acuze:
Bolnavul acuz vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n regiunea
epigastric, greuri. A observat scaun negru.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacientul se consider bolnav din a doua jumtate a anului 1996, cnd a fost
primar depistat ulcer duodenal. S-a tratat conservator. Ulcerul s-a cicatrizat. Pe
23-10-03 bolnavul a avut scaun negru, au aparut vertijuri. S-a adresat
desinestttor pe 27-10-03 la Centrul Diagnostic.
Bolnavul a fost transeverat n chirurgia de urgen din Centrul Diagnostic, unde a
suportat un colaps i a fost spitalizat.
Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a nscut i a locuit
toat viaa n or. Chiinu. Are studii medii incomplete. A lucrat inginer, n condiii
de nocivitate. Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient,
biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti moderate.Nu fumez. Contact cu
bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag. A suferit o hepatit
viral n 1956. Anamneza eredocolateral neagravat.

Mihai Gurschi

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este liber.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

B. Examinarea pe sisteme de organe :

Pielea i mucoasele vizibile :
Pielea i mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,
turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele
curate, roz-pale, limba umed, fr depuneri..
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
Mihai Gurschi

pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii
este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

7 cm

7 cm

Mihai Gurschi

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.

Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe
ariile inferioare se auscult respiraie aspr.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 82/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 105/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba
umed, fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,
indolor. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se
determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
Mihai Gurschi

indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,

indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stnga, negativ pe
dreapta.
Mihai Gurschi

Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

C. Status localis: --------------------------------------------------------------

IV. Diagnostic prezumtiv:

n baza acuzelor bolnavului vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n
regiunea epigastric, greuri, scaun negru se monteaz diagnosticul prezumtiv de
hemoragie GI.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru
intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:
1.
2.
3.
4.
5.

analiza general a sngelui

analiza general a urinei
Radiografia de contrast a abdomenului
FGDS
ECG

Rezultatele :
Analiza general a sngelui pe 27-10-2003/28-10-03/29-10-03/31-10-03
Er 1,9/2,5/2,9/3,0 mln/ml
Hb 50/69/78/83 g/l
IC 0,78/0,82/0,80/0,83
Leucocite 13,3/12,4/11,8/11,5 mii/ml
N/segm 2/4/3/4
Segm 65/76/71/64
Eo 0
Baz 0
Lf 7/8/5/6
M 8/5/5/4
Mihai Gurschi

Pl 0
VSH 30 mm/h
Analiza general a urinei pe 28-10-2003
Cant 300,0 ml
Culoare galben deschis
Densitate 1010
Reacie brusc alcalin
Eritrocite 0
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
Radiografia de contrast 28-10-2003
Deformaie post ulceroas a bulbului duodenal. Ulcer cronic bulbar. Diverticol
paraesofagian 1,51,0 cm cu semne de diverticulit. Duodenospasm. Reflux
duodeno-gastral.
FGDS:
Esofag permeabil. Cardia se nchide. n stomac snge schimbat za de cafea.
Mucoasa edemat, leziuni nu sunt. Bulbul duodenal deformat, pe peretele
posterior - tromb.
Concluzie: sursa de hemoragie se situiaz n bulbul duodenal. La moment
investigaiei hemoragia se prelungete, risc de recidive.
ECG:
AE-N. Tahicardie sinusal. Hipertrofie atrial. Hiperfuncia stng cu schimbri n
miocard

VI. Diagnosticul clinic:

n baza acuzelor bolnavului vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n
regiunea epigastric, greuri, scaun negru se monteaz diagnosticul prezumtiv de:
Boal ulceroas. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie.
Anemie posthemoragic.

VII. Tratament :
Glucoz 10%

Vit. C 5%-5ml
Poliglucin
CaCl2 10%-10,0

Etamzilat 2,03
NaCl 0,9%+Riboxin
Plasm
Mihai Gurschi

Qvamatel 40mg i/v

Almagel 1 ling
Omeprazol 1c3
Vicasol 3ml i/v

Snge A(II)Rh+

VIII. Evoluia bolii:

03-11-2003
Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz
dureri moderate n regiunea epigastric. Respiraie vezicular,
zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat
dolor n regiunea epigastric. Temperatura 36,8 FCC 74/min.,
TA-115/75 mm. Hg. Diureza aproximativ 700 ml, scaun liber,
indolor, fr modificri.
04-11-2003
Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz
dureri moderate n regiunea epigastric. Respiraie vezicular,
zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat
dolor n regiunea epigastric. Temperatura 36,4 FCC 70/min.,
TA-110/75 mm. Hg. Diureza aproximativ 800 ml, scaun liber,
indolor, fr modificri.

IX. Epicriz:
Bolnavul Beliu N.I., internat n secia gastrochirurgie SCR pe
data 27-10-2003 cu urmtoarele acuze: vertijuri, slbiciune
general, dureri scitoare n regiunea epigastric, greuri, scaun
negru n baza datelor subiective, a examenului obiectiv i a
datelor paraclinice se monteaz diagnosticul clinic de: Boal
ulceroas. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu
hemoragie. Anemie posthemoragic.
A urmat tratament conservativ cu :
Glucoz 10%
Plasm

Vit. C 5%-5ml

Poliglucin
CaCl2 10%-10,0
Etamzilat 2,03
NaCl 0,9%+Riboxin

Snge A(II)Rh+
Qvamatel 40mg i/v
Almagel 1 ling
Omeprazol 1c3
Vicasol 3ml i/

Mihai Gurschi

Pacientul este externat pe 05-10-2003. Pronosticul favorabil. Se

recomand consultaia periodic la medicul de familie, limitarea
activitii fizice pe un termen de 3 4 luni, dieta.

Mihai Gurschi