Sunteți pe pagina 1din 39

VARICELA

Conf. Dr. Mirandolina Pric

Definitie:
Varicela=boala datorata infectiei primare cu VZV,
are in general o evolutie benigna, autolimitata la
copilul imunocompetent, complicatiile pot surveni
la
copiii im-compromisi, n.n., adulti si gravide
Este boala infectioasa eruptiva cea mai benigna a
copilului
HZ (shingles) - apare ca o reactivare a VZV latent si
poate aparea in orice moment dupa infectia primara

Istoric

-descrisa I data de Ingressiass in 1553


-multa vreme a fost confundata cu variola, in sec XX
Aragao(1911)si Paschen (1917) au sugerat etiologia
virala a bolii (examinand lichidul vezicular)
-1953 Weller a izolat virusul prin culturi pe celule embrionare de
amnios uman(1954-premiul Nobel)
-la inceputul sec XX s-a dem. ca ambele virusuri produc alterari
similare in culturile tisulare, sugerand ca virusurile sunt biologic
identice. In 1900 Head & Campbell- cel mai
amplu studiu despre ZZ (autopsii)
-1972-Takahashi primeste Premiul Nobel ptr.dezvoltarea vaccinului
antivaricelic tulpina OKA
-1988-Gertrude Elion descopera Acyclovirul (Pr.Nobel)

Etiologie si structura
VZV face parte din
Familia Herpesviridae
Genul Alfa Herpesvirus alaturi de VHS 1, 2
VZV contine ADN dublu spiralat, inconjurat de
capsida si o anvelopa cu un strat extern lipidic
si glicoproteine
Genomul viral codifica o timidinkinaza , care
face ca virusul sa fie sensibil la acyclovir

Patogeneza
- la 3 zile postexpunere are loc replicarea virusului
in orofaringe, cu implicarea SRH, de unde se
produce viremia cu tropism evident al vir. ptr. tes.
cutanat.Au loc viremii intermitente manif clinic
prin noi valuri eruptive.
Ac. specifici apar la 1-4 zile dupa ultimul val eruptiv
-mec. reactivarii VZV in HZ este necunoscut. Se
presupune ca virusul infecteaza ggl. rad. dorsale ,
unde ramane latent pana la reactivare, cand
migreaza de-a lungul n. senzitivi inapoi la piele.
Reactivarea e datorata scaderii im. mediate celular

Factori favorizanti
- varsta-50%din pacientii > 50 ani si 75% dintre pac> 70 ani
- varstnici cu : DZ, I.Renala,
- HIV/ SIDA
- limfoame
- tratamente imunosupresoare
- patologie vertebrala
- imunoincompetenti de toate varstele.

Tablou clinic
Incubatie: 10-21 zile ( medie 13-17 zile)
Prodrom: febra joasa,stare generala alterata cu
24-48h preeruptie
Per. de stare: eruptie eritematoasa pruriginoasa,
maculo-papulo-veziculara si cruste in diferite stadii
de evolutie.Lez. apar initial pe scalp, fata cu
extindere ulterioara, centrifuga pe trunchi si
membre.

Noile vezicule apar in valuri succesive timp


de 2-4 zile. Pot exista lez. pe mucoasa
faringiana, esofagiana, vaginala. Nr. lez. :
putine -pana la 2000. Bolnavii im.
deprimati( leucemie) au lez. mai numeroase,
adesea cu o baza hemoragica si cu risc
crescut de a face diseminari viscerale.
Timpul mediu dintre aparitia primelor
leziuni si a crustelor este 4-5 zile, crustele
cad complet in 1-2 saptamani.
Hipopigmentarea locurilor leziunilor poate
persista zile- saptamani

Forme clinice

1 Clasica- la im. competenti, copiii, adolescenti, adulti (mai


grave la adulti, cu aparitia pn. interstitiale si encefalitei)
2 F. abortive- nr. mic de lez, care raman in stadiul macule sau
papule; ap. la sugarii L III-VI cu imunitate reziduala
transmisa transplacentar.

3 La im. compromisi( limfoproliferari


maligne, transplant medular - incidenta 30%
in primul an posttransplant), 30-50%
prezinta afectare multiorganica- plaman,
ficat, SNC. Mortalitate 15-18% .Pot
prezenta o forma severa-V. hemoragica
manif. prin echimoze, petesii, varsaturi
sanguinolente, hematurie.
4 V. hiperkeratozica--formarea cronica de
leziuni noi, este descrisa la copiii infectati
HIV.

Forme clinice-continuare
5 V. congenitala
-lez.cerebrale: micro, hidrocefalie, atrofie limbica
-lez. n. senzitivi; cicatrici cutanate in zig-zag
-lez. oculare:microftalmie, cataracta, corioretinita ,
atrofie optica
-lez. mad. spinarii: hipoplazia unei extremitati
6 V. neonatala- desi infectia este intrauterina, n.n. dezvolta
boala postpartum, dupa o incubatie de 10-14 zile.daca exista
un interval > 5 zile intre varicela materna si nastere, n.n. a
primit Ac. materni; < 5 zile n.n. ramane fara Ac. protectori,
in acest caz varicela poate fi severa cu afectare hepatica si
SNC si mortalitate 1/13000.

Complicatii

I Suprainfectie
II Datorate virusului:
1 Pneumonia variceloasa: apare la adulti sau gazde im.
deprimate la 3-5 zile de la debutul bolii. Se manifesta prin
tahipnee, dispnee, febra, uneori hemoptizie. Adesea
evolueaza tranzitoriu (24-72h), dar si spre IR. Rx. aspect
nodular sau interstitial.
2 Ataxia cerebeloasa- la copii< 15 ani. Apare in cursul primei
sapt. de boala prin: vertij, febra, varsaturi, ataxie, tremor,
nistagmus. LCR- Lf citoza si proteinorahie crescuta. Evolutia
este benigna cu rezolutie in 2-4 sapt.
3 Encefalita variceloasa- severa la adult.Clinic: Varsaturi ,
convulsii sdr. meningean. Mortalitate 5-20%, iar sechele
apar la 15% dintre supravietuitori .

Complicatii-continuare
Encefalita, mielita transversa, paralizii faciale-, apar tipic
dupa rezolvarea componentei cutanate a infectiei, si sunt
considerate a fi mediate imunologic.
Hepatita variceloasa- de obicei este subclinica, manif. prin
varsaturi frecvente la copii, cresteri AST si ALT.
( sdr. Reye (encefalopatie,degenerescenta grasa a
ficatului,sindr.hemoragipar), care poate sa apara in cazul
adm. concomitente de salicilati)
Ocular: conjunctivite, keratite, uveite
Alte complic: anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie, eritem polimorf- sunt rare si sunt mediate
imun.

Tabloul clinic -Herpes Zoster


Incubatia- nu se cunoaste deoarece boala este o reactivare a
VZV latent.
Debutul: cel mai frecvent- senzatia de arsura in teritoriul
afectat, ce precede lez. cu 48-72h. Uneori pot fi simptome
prodromale: oboseala, cefalee, febra.
Per. de stare:- eruptie veziculoasa unilaterala, cu distributie
dermatomala.Veziculele se usuca si se acopera de crusta
bruna spre ziua 7. Pot persista lez. hiperpigmentare cu
revenirea la normal a pielii in aprox. 1 luna. Durerea este
intensa, se accent. noaptea si la schimbarile de temperatura.
Se pot intalni parestezii si hipo/hiperestezie , adenopatii.
Evolutia-I 3-5 zile continua sa apara noi lez., iar durata algiilor
postzosteriene nu depaseste in principiu 3 luni.

Forme clinice
I Functie de topografie
- HZ toracic si lombar- cele mai frecvente
- HZ oftalmic- afect. ram.oftalmica a n.V(trigemen)keratita si iridociclita, paralizii oculomotorii regresive
- HZ care afect ram maxilara sau mandibulara a n. Vvezicule pe palat, planseul bucal sau limba.
- Sdr. Ramsay-Hunt= HZ al ggl. geniculat- durere si
vezicule in meatul auditiv extern si pe membrana timpanica,
pierderea gustului in 2/3 anterioarta a limbii si paralizie
faciala de tip periferic.

Forme clinice- continuare I


II Fct. de statusul imunitar:
- Im.compromisi evolutia e mai severa si de lunga
durata.Pacientii cu limfoproliferari maligne au risc de
diseminari
cutanate( HZ varicellosus) si afectari viscerale( plaman,
ficat, meningita)
- HIV- frecventa= 8-11%, diseminarea cutanata este rara,
dar apar retinita cu VZV, necroza retiniana ac. si encefalita
progresiva. Reactivarea inf. VZV este atat de frecventa incat
a fost propusa ca si criteriu de prognostic al progresiunii
bolii in def. OMS a cazului de SIDA.
- HZ cronic- frecvent la HIV, caracterizat prin formarea
continua de noi leziuni cu absenta vindecarii celor existente.
Se asociaza cu izolarea VZV rezistent la Acyclovir.

Forme clinice -continuare II


III. Alte forme
HZ hemoragic si necrotic
HZ frust
HZ diseminat ( varicellosus)
HZ fara eruptie = HZ sine herpete ( durere intensa +
probe serologice pozitive )
HZ visceral ( ileus, pareza vezicala, spasme)

Complicatii in ZZ

Cea mai importanta complicatie atat la indivul sanatos cat si


im. deprimat este nevrita acuta si nevralgia postzosteriana
Oculare: Keratita-poate deveni o amenintare ptr. vedere
=>Iridociclita severa cu glaucom secundar
Retinopatie hemoragica ,necrozanta (HZ oftalmic)
SNC: Meningoencefalita VZV. LCR pleiocitoza fara
proteinorahie crescuta. Apare rar, la 1-2 sapt.de la debut ZZ
Angeita granulomatoasa- afect. A. carotide interne, este o
complic. tardiva. Clinic: hemiplegie contralaterala, este
asociata cu mortalitate inalta.
Paralizii motorii ca urmare a implicarii coarnelor spinale
anterioare =>dureri atroce asem. cu cele din poliomielita.
Sdr.Guillain-Barre, mielita transversa, miozite
Suprainfectiile bacteriene ale lez. cutanate

Manifestari clinice ale inf. VZV la seropozitivi


Varicela-nr. mare de leziuni si valuri eruptive, dar manifest.
sunt mai putin severe decat la copilul cu leucemie
- complicatii-lez. hemoragice; diseminare viscerala
- au risc de infectii presistente sau recurente
HZ- asemanator clinic cu im-competentii, dar pot fi afectate
dermatoame multiple, neadiacente. Intervalul mediu intre
varicela si aparitia ZZ= 24 luni
Lez. cutanate- varicela-like, hiperkeratozice, verucoase
atipice
( det. de tulpini VZV rezistente la Acyclovir)
SNC- leucoencefalita multifocala, mielite, paralizii de nervi
cranieni, meningita aseptica( CD4 mult scazute)
Retinita-sdr. de necroza retiniana ce apare aproape exclusiv la
pac. SIDA (CD4<100). Bilaterala 60-80%--Cecitate75-85%

Diagnostic pozitiv
- clinic
- epidemiologic
- laborator
Diagnosticul clinic este esential

Diagnostic diferential
Varicela- variola( inainte de eradicare)
-impetigo cu streptococ hemolitic sau stafilococ
( apar semne sistemice si locale de celulita)
-VHS survenit pe eczema( izolarea virusului in culturi
det. dg. de certitudine)
-inf. cu v.Coxackie A-apar in sezonul cald ,lez. sunt
dispuse pe fata, palme si plante
-prurigo- papule dure ce respecta fata si mucoasele
-scabia, sifilide variceliforme.
HZ- cel generalizat la im-deprimati preteaza la confuzii cu varicela
-preeruptie: pneumonii, migrene, nevralgii

Dg. de laborator
-leucopenie in primele 72 h, apoi limfocitoza relativa
-LCR( complicatii neurologice) pleiocitoza limfocitara usoara
si proteinorahie moderata
-Dg. rapid- exam. celulelor veziculare in IF cu ajutorul Ac.
monoclonali sau coloratia Tzanck din raclajul veziculei ce
evidentiaza cel. gigante multinucleate
-Dg. serologic- depistarea IgM (ELISA),detectarea IgG indica
persoana a fost infectata anterior cu varicela, dar nu are
valoare predictiva ptr. riscul de reactivare a infectiei VZV
-PCR- se poate utiliza in formele grave(encefalite, mielite)
-izolare pe culturi de pulmon embrionar uman, in scop
stiintific

EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infectie
-omul bolnav care este contagios cu 1-2 zile inaintea
aparitiei exantemului, in timpul formarii veziculelor 4-5 zile
pana in momentul cand toate veziculele au format cruste ( 6
zile dupa aparitia ultimului val eruptiv)
- la im.deprimati- 10 zile dupa ultima eruptie.
Indicele de contagiozitate este 90%

Transmitere:
-direct- prin secretii nazo-faringiene sau lichidul din
vezicule.
-transplacentar- I trimestru =>fetopatie, sau al III trim.
cand , fct. de pasajul Ac. materni varicela n.n. poate fi
usoara sau severa.
-postpartum- prin contact cu secr. vaginale in timpul
expulziei
-indirect- obiecte cu secretii de pe mucoase sau lez.
tegumentare( desi VZV are rezist. scazuta in exterior)
- raspandire la distanta cu ajutorul curentilor de
aer care vehiculeaza virusul de la etaj la etaj. Acest mod
de transmitere este implicat in epidemiile nosocomiale

Receptivitate
- crescuta la copiii intre 5-9 ani, infectia este mai rara la
varsta > 20 ani, iar adultii fac forme mai severe de varicela.
- maxima pentru imuno-deprimati, mai ales cei cu grefe
medulare si corticoterapie
- copiii nascuti din mame imune au o protectie pana la 6
luni
- HZ poate surveni la orice varsta, aparitia sa fiind
precipitata de conditiile de imunosupresie amintite.
Imunitatea in varicela este de lunga durata, reimbolnavirile
fiind exceptionale, dar VZV persista in stare latenta in ggl.
spinali, putand declansa oricand ZZ

Manifestarea procesului epidemiologic:


-factori naturali- sezonalitatea iarna- primavara
-zonele temperate- incidenta creste la sfarsitul toamnei,
iarna si inceputul primaverii
-zonele tropicale- prezenta tot timpul anului, fiind mai
frecventa la adulti
-z. subtropicale- cel mai slab nivel de transmitere, probabil
datorita caldurii excesive si gradului ridicat de umiditate
-HZ nu depinde de sezonalitate, aparand oricand in timpul
anului
-factori economici si sociali
- boala este mai frecventa in mediu urban decat cel rural,
fiind favorizata de aglomerari: colectivitati de copiii,
familii, cartiere, spitale.

Profilaxie
Ig- ZIG ( Ig specifica zoster )
- VZIG

- ZIP ( plasma imuna zoster )


Ig specifice sunt eficiente in prevenirea bolii daca sunt adm.
in primele 4 zile postexpunere.
Se adm i.m ; r. adversa cea mai frecventa este durere la locul
punctiei
Durata protectiei anti-varicela dupa adm. VZIG este
necunoscuta

Profilaxie cu Ig

Indicatii -contact cert cu varicela /zz la imunodeprimati :


- in familie
- partener de joaca > 1 h in spatiu inchis
- contact in spital ( aceeasi camera )
-copii im.deprimati susceptibili( posttransplant med.)
-adolescenti receptivi > 15 ani, adulti, gravide
-n.n.din mame cu varicela 5 zile inainte si 2 zile dupa
nastere
-prematuri spitalizati+contact dovedit
1. sarcina> 28 sapt. si mama nu are antecedente de
varicela
2 .gestatie< 28 sapt si greutate la nastere< 1000g
indiferent de anteced. infectioase ale mamei

Profilaxie- vaccin
Vaccinul anti-varicela a fost licentiat pentru folosire in martie
1995- este cu virus viu atenuat, preparat din tulpina OKA
( VZV este unic antigenic )
Vaccinul previne sau atenueaza simptomele, daca este adm in
3-5 zile postexpunere. Daca pac. este in per. de incubatie,
vaccinarea nu creste riscul dezvoltarii unei boli mai severe,
vaccinul fiind sigur si pentru persoanele imune care au facut
forme subclinice.
Vaccinul determina aparitia Ac.protectori la im.compromisi in
proportie 89-100%, iar la im.competenti 94-100%

Profilaxie- vaccin
Initial Indicatiile au fost restranse la copii> 12 ani si adulti, dar
astazi se utilizeaza extensiv alaturi de trivaccin(ROR), la
copii> 1 an sau la 3 zile postexpunere. HIV asimptomatici
necesita 2 adm-cu seroconversie 60%. Contactii familiilor imcompromisi.
Riscul de HZ la vaccinati s-a dovedit mai mic decat la cei care
au suportat infectia naturala.
DOZE:
12-18 luni
0,5 ml sc/im o singura data
19luni-13 ani
0,5 ml sc/im o singura data
> 13 ani si
adulti

0,5 ml sc/im ; 2 doze spatiate la interval


de 4-8 saptamani

Contraindicatiile vaccinarii
-stari febrile acute
-corticoterapie in doze mari
-imunosupresie celulara importanta( leucemii, limfoame)
-sarcina
- r. anafilactice la neomicina sau gelatina
- amanare 3- 11 luni dupa adm Ig i.v., iar administrarea de Ig
i.v. trebuie spatiata 2 saptamani postvaccinal

Tratament
-izolare
-in formele usoare de varicela la copii>12 ani nu se adm tratament etiologic, doar pentru combaterea lez. de grataj ( talc
mentolat, antihistaminice, taierea unghiilor), antipiretic

Chimioterapia
Acyclovir( Zovirax, Virolex): inhiba sinteza virus ADN.
Este fosforilat de timidinkinaza specifica pentru herpes in
monofosfat, forma in care inhiba AND polimeraza virala
Nu este activ in cel. neinfectate = toxicitate minima

Indicatii- adolescenti, adulti- in primele 24 h de la debut


- imunodeprimati
-in ZZ trat. antiviral precoce reduce replicarea virusului in cel.
nervoasse, reducand intensitatea si durata durerii acute si
posteruptive. E important ca terapia sa inceapa in primele
72 h de la aparitia rash-ului, dar si ulterior pentru stoparea
de noi valuri eruptive.
-la gazda im-deprimata atat V cat si ZZ se trateaza cu
Acyclovir i.v. La bolnavii SIDA se impune terapie pe viata
cu Acyclovir- recaderile fiind frecvente
p.o. 800 mg x 5 --- 7 zile
i.v. 10-12 mg/kg la 8 h-- max. 14 zile
copii< 12 ani 20 mg/kg la 6 h
n.n. 30 mg/kg i.v.---10 zile

In caz de infectie cu VZV rezistent la Acyclovir se folosesc:


Foscarnet 40 mg/kg la 8 h pana la 2-4 saptamani
Ganciclovir 5 mg/kg la 12 h--- 10-21 zile
In HZ se mai pot utiliza:
Famciclovir 250-500 mg x 3 /zi---7 zile
Valacyclovir 1 g x 3 / zi
Vidarabina 10-15 mg/kg in perfuzie continua 24 h
- toate acestea sunt superioare Acyclovirului ca si eficienta
asupra durerii si complianta.
R.A.- reducerea dozelor in I. Renala ( Acyclovir),SNC
Cortizonice: unele studii - eficienta lor in adm precoce si doar
la persoane in varsta relativ sanatoase. Nu se folosesc fara
terapie antivirala concomitenta. Nu in SIDA- risc de activare
a sarcomului Kaposi.

Algia postzosteriana

ADTC(antideprsive triciclice)- eficienta buna ( durerii


lancinate,allodiniei), dar cresc activitatea serotoninergica si
noradrenergica cu efecte secundare cardio-vasc. si cresc
TIO la cei cu glaucom .
Nortriptilina si Desipramine ( 10-25 mg seara--75-150mg )
Inhibitori neuronali ai canalelor de Na= anticonvulsivante
Carbamazepin- preferat in algiile persistente, dar necesita
cresterea progresiva a dozelor, cu consecinte cardio-vasc.
grave ( 200 mg in prima sapt.--400 mg, pana la 1200mg)
Gabapentin(Neurontin) - stimuleaza rec. GABA si inhiba
rec. NMDA(mediator Glu excitator)-spectru larg in trat.
durerii senzoriale. Are tolerabilitate crescuta, interactiuni
medicament. putine si Ef. secund:somnolenta, nistagmus,
edeme ale extremitatilor.100-300 mg/zi---2100-3600mg/zi
Lamotrigine si Topirimate - in studiu

Algia postzosteriana- continuare


Opioizii- este medicatia rezervata pacientilor geriatrici, la care
ADTC si anticonvulsivele sunt rau tolerate si la aceasta
varsta dependenta este rara
Methadona 1,25--5 mg ( este ieftin si cu T1/2 lung)
Oxycodone 5 mg la 6 h pana la max. 80 mg
Topice locale- fara efecte sistemice
Capsaicina 3-4 x /zi- se aplica numai pe pielea intacta,
se foloseste limitat datorita senzatiei de arsura aparuta dupa
aplicare
Lidoderm(lidocaina 5%)- geluri, spray, creme, se poate
aplica si pe mucoase
Metilprednisolon+ lidocaina intratecal (studiu japonez)
Neurochirurgie- nucleotomie trigeminala in ZZ oftalmic

varicela

Herpes Zoster

Herpes zoster oftalmic

Herpes zoster
diseminat