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CASO CLNICO

ACOS: cul es el
tratamiento indicado?
EDUARDO MRQUEZ-MARTN
Y MARA ABAD ARRANZ
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla.

Varn de 67 aos, fumador de 10 cigarrillos diarios desde la juventud, con un consumo acumulado de 25 paquetes-ao. Ha padecido una angina
de esfuerzo como expresin de una cardiopata isqumica, por lo que sigue tratamiento antiagregante y
con betabloqueantes. Tiene una hermana que est
diagnosticada de asma bronquial.
Hace 2 aos se le practic en su centro de salud
una espirometra que mostraba un patrn obstructivo con una reversibilidad parcial. Est en tratamiento con un broncodilatador de larga duracin
de forma permanente a lo que une un broncodilatador de corta duracin cuando tiene sntomas. Estos
sntomas, consistentes en tos, sibilancias en el pecho
y sensacin de falta de aire, aparecen principalmente en primavera, con una gran variabilidad entre
los das que tiene sntomas y los que no los tiene
(la mayora), en los que se mantiene prcticamente
asintomtico. Fuera de estas crisis el paciente no
refiere disnea ni con los esfuerzos y realiza ejercicio 3 das por semana (golf ).

PubEPOC. 2015;10:19-21

Actualmente los sntomas se han acentuado, especialmente desde hace 2 semanas, motivo por el cual
acude a la consulta.
A la exploracin, el paciente se muestra eupneico en reposo, sin uso de musculatura accesoria. A
la auscultacin tiene un aceptable murmullo vesicular, si bien tiene sibilantes de predominio en vrtices.
Aporta una radiografa del trax que muestra datos
de cierta hiperinsuflacin, adems de una cardiomegalia con elongacin y calcificacin del cayado
artico.
Se le realiza un electrocardiograma en el que se
aprecia un ritmo sinusal con un hemibloqueo anterior conocido y una amputacin de la onda r en
la cara anterior.
Realizamos un estudio de funcin respiratoria
con una espirometra basal y posbroncodilatador
cuyas curvas flujo-volumen se exponen en la figura 1, que muestra un patrn obstructivo con reversibilidad parcial.
Con los datos que tenemos de este paciente y
segn el reciente consenso GINA-GOLD acerca
del ACOS (del ingls astma-COPD overlap syndrome, tabla 1) podemos establecer este diagnstico1.
Realizamos por este motivo un cambio en el tratamiento, aadiendo al broncodilatador de larga duracin un corticoide inhalado.
El tratamiento inicial en los pacientes con ACOS
debe elegirse con la finalidad de que los pacientes
con manifestaciones de asma reciban un tratamiento de control suficiente, incluidos los corticoides
inhalados y no solo broncodilatadores de accin
prolongada en monoterapia, y que los pacientes con
manifestaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) reciban un tratamiento con
broncodilatadores de accin prolongada o un tratamiento combinado, pero no solo corticoide inha-

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PUBEPOC - ACOS: CUL ES EL TRATAMIENTO INDICADO?

Teor

Med1

% (Med1/pred)

Med2

FVC

2,78

2,59

93,0

3,01

108,0

16,1

FEV1

2,10

1,24

59,2

1,63

77,5

30,8

FEV1/F

48,01

% (Med2/pred) D% M2/M1

54,09

12,6

MMEF

2,50

0,32

12,6

0,53

21,3

68,7

PEF

6,58

2,83

43,0

2,85

43,3

0,8

Figura 1. Curva flujo-volumen del estudio de funcin respiratoria.

% (Med1/pred): valor porcentual prebroncodilatador; % (Med2/pred): valor porcentual posbroncodilatador; D% M1/M2: porcentaje de cambio entre pre y posbroncodilatador; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FEV1%/F: cociente
entre FEV1 y FVC; FVC: capacidad vital forzada; F/V es: flujo/volumen espiratorio; F/V in: flujo/volumen inspiratorio; Med1:
valores absolutos prebroncodilatador; Med2: valores absolutos posbroncodilatador; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: flujo espiratorio mximo; Teor: valores tericos; VCmax: capacidad vital mxima.

lado en monoterapia. En este sentido, ya en 2012

se public un documento de consenso en el que
23 expertos en EPOC espaoles consensuaban la
existencia de un fenotipo clnico diferencial denominado fenotipo mixto EPOC-asma, cuyo diagnstico y tratamiento puede ser distinto al planteamiento tradicional del paciente con EPOC o asma2.
Se alcanz suficiente acuerdo para establecer que

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en el momento actual, y en ausencia de una evidencia cientfica que lo contradiga, estos pacientes
pueden beneficiarse de un tratamiento similar al
del asma, ya que tienen caractersticas clnicas que
sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio. En este sentido, se recomienda utilizar
corticoides inhalados de forma precoz en todos los
pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma3.

PubEPOC. 2015;10:19-21

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PUBEPOC - ACOS: CUL ES EL TRATAMIENTO INDICADO?

Tabla 1. Criterios diagnsticos del ACOS segn documento de consenso GINA-GOLD

Caractersticas: si
est presente sugiere

Asma

EPOC

Edad de inicio

Antes de los 20 aos

Despus de los 40 aos

Patrn de sntomas

Variacin a lo largo de minutos, horas o das

Empeoramiento de los sntomas durante la
noche o primera hora de la maana
Sntomas desencadenados por el ejercicio, las
emociones (incluida la risa), el polvo o la
exposicin a alrgenos

Persistencia a pesar del tratamiento

Das buenos y malos, pero siempre con
sntomas diarios y disnea de esfuerzo
Tos crnica y esputo que preceden al inicio
de la disnea, no relacionadas con
desencadenantes

Funcin pulmonar

Registro de una limitacin variable del flujo

areo (espirometra, flujo mximo)

Registro de una limitacin persistente del

flujo areo (FEV1/FVC posbroncodilatador
< 0,7)

Funcin pulmonar
entre los sntomas

Normal

Anormal

Diagnstico mdico previo de asma

Antecedentes
Antecedentes familiares de asma y otros
personales o familiares trastornos alrgicos (rinitis alrgica o
eccema)
Sin empeoramiento de los sntomas a lo largo
Evolucin temporal
del tiempo. Los sntomas varan
estacionalmente o de ao en ao
Puede mejorar espontneamente o presentar
una respuesta inmediata a broncodilatadores
o a corticoides inhalados a lo largo de
semanas

Diagnstico mdico previo de EPOC,

bronquitis crnica o enfisema
Exposicin intensa a un factor de riesgo:
humo de tabaco, combustin de biomasa
Los sntomas se agravan lentamente con el
paso del tiempo (curso progresivo a lo
largo de los aos)
El tratamiento broncodilatador de accin
rpida proporciona un alivio tan solo
limitado

Radiografa de trax

Hiperinsuflacin intensa

Normal

ACOS: asthma-COPD overlap sndrome; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en
el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

Bibliografa
1. Asthma-COPD overlap sndrome. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention, updated 2015.
Disponible en: www.ginasthma.org
2. Soler-Catalua JJ, Coso BG, Izquierdo Alonso JL,
Lpez-Campos Bodineau JL, Marn JM, Agero R, et

PubEPOC. 2015;10:19-21

al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto

EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;
48(9):331-7.
3. Miravitlles M, Soler-Catalua J, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

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