Denumirea angajatorului ......................................

CUI/CNP angajator/persoan fizic) ....................

Nr. de nregistrare la registrul comerului .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ........................................,

CNP ............................., act de identitate ...... seria ......... nr. ......., eliberat de ............ la
data de ..................., cu domiciliul n ..............................., str. .............................. nr. ...,
bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar
contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ......................................................... CNP ......................
2. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
3. Nume, prenume, ............................. CNP ......................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal