Coordonarea sistemelor

de securitate social

S2

Document de deschidere de drepturi

la tratament planificat
Regulamentele UE 883/04 i 987/09 (*)

INFORMAII PENTRU TITULAR

Acesta este certificatul dumneavoastr care v deschide dreptul la un anumit tratament medical n strintate.
Dac l prezentai instituiei de asisten medical din statul n care v va fi acordat tratamentul medical, vei
beneficia de tratament medical n aceleai condiii ca persoanele asigurate n statul respectiv.
Putei avea dreptul la rambursare suplimentar n conformitate cu tarifele de rambursare naionale.
Instituia de asisten medical v va oferi consiliere n acest sens. Pentru lista instituiilor de asisten medical,
consultai http://ec.europa.eu/social-security-directory

1. DETALII PERSONALE ALE TITULARULUI

1.1

Cod numeric personal n statul membru competent

1.2

Nume

1.3

Prenume

1.4

Nume la natere (**)

1.5

Data naterii

1.6

Adresa actual

1.6.1 Strada, nr.

1.6.3 Cod potal

1.6.2 Oraul

1.6.4 Cod de ar UK

2. TIPUL I LOCUL ACORDRII TRATAMENTULUI

2.1

Tratament

2.2

Locul acordrii tratamentului

2.3

Perioad de tratament preconizat

2.3.1 Data nceperii

2.3.2 Data ncheierii

(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004, articolele 20, 27 i 36, i 987/2009, articolele 26 i 33.
(**) Informaii furnizate instituiei de ctre deintor cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.

1/2
Comisia European

Coordonarea sistemelor
de securitate social

S2

Document de deschidere de drepturi

la tratament planificat

3. INSTITUIA CARE COMPLETEAZ FORMULARUL

3.1

Nume

3.2

Strada, nr.

3.3

Oraul

3.4

Cod potal

3.6

Numrul de identificare al instituiei

3.7

Numr de fax la birou

3.8

Numr de telefon la birou

3.9

E-mail

3.5

Cod de ar

UK

3.10 Data
3.11 Semntura
TAMPIL

2/2