ARTROPATII

MICROCRISTALINE

Elena Rezu MD,PhD

Boli reumatismale
inflamatorii cronice
caracterizate prin
fenomene de artrita
induse de prezenta unor
microcristale libere in
cavitatea articulara.

Urat de sodiu (monohidrat)

Pirofosfat de calciu (dihidrat)

Fosfat bazic de calciu (apatita)

Oxalat de calciu
Colesterol, lipide
Crioglobuline, proteine mielomatoase
Cristale Charcot-Leyden
Corticosteroizi

URGENTE REUMATOLOGICE IN PRACTICA CLINICA

Ce este guta?
Ce reprezinta atacul acut?

De ce AAG este o urgenta?

Cum il recunoastem?
Cum il prevenim?
Cum il tratam?

GUTA
afectiune reumatismala determinata de o
anomalie a metabolismului purinelor,
caracterizata prin ac. uric seric si aparitia
unor episoade recurente de artrita acuta =
atac acut de guta asociata cu nefropatie
interstitiala cronica, litiaza urinara si
depuneri periferice tisulare de tofi gutosi.

Hiperuricemia
Concentratia plasmatica de acid uric
> 7,0 mg/dl (0,42 mmol/l) la barbati
> 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l) la femei

Cauza necesara dar nu suficienta guta

5 % dintre cei cu hiperuricemie au manifestari clinice, dupa o
evolutie asimptomatica lunga de cativa ani chiar 20 - 30 de ani.

GUTA
HIPERPRODUCTIE DE URAT
Anomalii enzimatice
Enzime implicate in calea
metabolica a nucleotidelor
purinice (crs X)
Hiperactivitate de FRPS
Deficienta de HGFRT
Alte enzime
Deficienta de G6P-aza
Deficienta de fructoza
Cauze nutritionale
Consum de purine, alcool
Cauze hematologice
Sdr. de liza tumorala acuta
Boli sistemice
Psoriazis

HIPOEXCRETIE DE URAT
Cauze renale
Boli renale (rinichi polichistic,
nefropatia saturnina s.a.)
Volum urinar scazut (< 1ml/min)
Flux plasmatic renal scazut
Medicamente
Diuretice (furosemid, ac. etacrinic)
Aspirina < 2 g/zi
Anti-TB: etambutol, pirazinamida
Ciclosporina
Acid nicotinic
Metaboliti
Acidoza lactica, cetoacidoza
Alte cauze: toxemia gravidica,
mixedem, acidoza resp,
hiperparatiroidism

AAG
perioada prodromal (parestezii) rar;
debut brusc, de obicei noaptea;
+/-subfebrilitate/febra
instalarea rapid a modificrilor
inflamatorii locale artic. tumefiat,
hiperemica, tegumente lucioase,
tensionate, cu t local ;
durere, senzaie de arsur, violent,
insuportabil;
2-6 ore de severitate maxima; durata:
ore zile

Factori declansatori
traumatisme,
ingestie de alcool,

excese alimentare,
medicamente
interventii chirugicale
hemoragii,
infectii

radioterapie

PARACLINIC
Biologic:
Sdr. inflamator: VSH, CRP, alfa2 globulina, fibrinogen
Leucocitoza
Trombocitoza

Ac. uric sangvin crescut/normal

Uricozuria/24h
Crea, GGT, TG

PARACLINIC
Ex. ecografic
In prima zi atacului acut semne
de sinovit acut (largirea
spaiului articular, ingroarea
esuturilor moi periarticulare)

> 7 zile atacului acut n

condiiile unei remisiuni
complete, semnele ecografice
sunt atenuate

> 12 zile atacului acut modificrile

de mai sus nu mai sunt detectabile

Eroziuni, tofi gutosi guta cr

tofacee

PARACLINIC
Ex. radiologic

stadii precoce: tumefactia tes moi

periarticulare

stadii tardive: eroziuni asimetrice

intra si extraarticulare cu margine
sclerotica, cu impingerea
corticalei la periferie si aspect de
os suflat, calcificari la nivelul
tofilor, semne de artroza
secundara

PARACLINIC
Ex lichidului sinovial The Gold Standard

Macroscopic:
Serocitrin, uneori albicios, filant, leucocite 50.000/mmc cu 70% neutrofile
Vascozitate scazuta, slaba capacitate de precipitare a cheagului de mucina

Microscopic:
la microscopul cu lumina
polarizata
Cristale aciculare 5-25 microni,
fagocitate de neutrofile/libere,
cu birefringenta negativa

AAG - DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte AM (pseudoguta)
Artrite infectioase
Celulita

STADII
INCIPIENTE

Artrita reactiva
Traumatisme

Boala artrozica
Artropatia psoriazica
Poliartrita reumatoida

GUTA
CRONICA
TOFACEE

Tratamentul profilactic
Profilaxia primar - n caz de hiperuricemie asimptomatica
Regim alimentar echilibrat

Profilaxia secundar - prevenirea unor atacuri urmtoare dup

diagnosticarea gutei
Msurile profilactice reduc atacurile acute i progresia bolii
Evitarea buturilor alcoolice
Normalizarea IMC
Limitarea unor medicamente (diuretice)
Limitarea eforturilor fizice excesive
Colchicin 0,5-1 mg/zi mai ales n cazuri severe i cu
complicaii
AINS/Coxibi atunci cand colchicina nu este eficient sau
tolerata pentru o perioad limitat de 46 sptmni.

AAG - Tratament farmacologic

COLCHICINA
Doza maxima
4mg/zi
p.o. 1 mg/la 2h
Ef.adv. Imediate:
diaree, greata,
voma; tardive:
alopecie,
hepatopatie,
depletie
medulara

AINS

CS

Doze maxime
antiinflamatorii
Diclofenac 100200 mg/zi
Indometacin 150
mg/zi
Eficiente la 90%

ACTH im 40UI
Metilprednisolon
250-1000 mg piv
PDN 50mg/zi po
DXM 1-6mg
intraarticular

TRATAMENTUL ANTIHIPERURICEMIC
Indicatii: episoadele
recurente de artrita,
tofi gutosi, nefrolitiaza

Initierea trat hipouricemiant in

per intercritica

Dizolvarea cristalelor de acid

uric, scaderea cant de urat din
org, prevenirea episoadelor de
artrita, rezolutia tofilor

Scop: mentinerea concr

uratului < 5 mg/dl

MEDICATIA HIPOURICEMIANTA
URICOZURICE

PROBENECID
250mgX2/zi3g/zi
SULFINPIRAZONA
50 mgx2/zi600mg/zi
BENZBROMARONA 100mg/zi

ALLOPURINOLUL 200-400
mg/zi
URICOFRENATOARE FEBUXOSTAT 80-120 mg/zi

CONCLUZII
1) AINS in doze mari (exc: I.renala, diateze hemoragice, anticoagulante, ulcer
peptic, hipersensib. la AINS)
2) Nu se administreaza Colchicina in doze mari (toxic)
3) Nu se administreaza Colchicina iv
4) Corticosteroizi p.o. in doze mari pe perioada limitata
5) CS Intraarticular

6) Se continua tratamentul cu Allopurinol/uricozurice daca pacientul urma anterior

aceste terapii

ARTRITA ACUTA GUTOASA

TOFI GUTOSI

GUTA CRONICA TOFACEE

TOFI GUTOSI

EXAMENUL RADIOLOGIC

VA MULTUMESC!

CONDROCALCINOZA
ARTRITA PRIN DEPOZITE DE CRISTALE DE
PIROFOSFAT DE CALCIU
Prevalenta creste cu varsta
30% 80 ani; 50% - 90ani; 60 - 80 ani 8,1%.
FORME:
Condrocalcinoza sporadica (idiopatica): debut dupa 60 ani
Condrocalcinoza familiala: evol. severa; debut precoce;
transmitere autosomal dominanta.
Condrocalcinoza secundara: asociata altor boli: guta,
hemocromatoza, hipofosfatemie

MECANISME PATOGENICE

Modificari ale metab pirofosafatului de Ca

productia de pirofosfat

degradarea pirofosfatului anorganic

MECANISME PATOGENICE

Creste activitatea
nucleozid trifosfat
pirofosfohidrolazei
endocelulare

Inhibitia
pirofosfatazelor
endocelulare

Pasaj
transmembranar
accentuat al
pirofosfatului
extracelular

Insuficienta
distrugere a
pirofosfatului
extracelular de
catre FA

MANIFESTARI CLINICE

pseudoguta

pseudoartrita reumatoida

pseudoartroza

boala prin depozite de pirofosfat de calciu lantanica

afectare pseudoneuropatica

EXPLORARI PARACLINICE
Explorari
hematologice

RFA
leucocitoza

Examenul lichidului
sinovial confirma
dg

Prezenta cristalelor cu aspect

romboid, slab birefringente
Lichid tulbure, cu celularitate crescuta
(2000-80000/mmc)

Examenul radiologic

Arii lineare de calcificare a cartilajului

articular si fibrocartilajului, paralele
cu suprafata subcondrala a osului
Alte anomalii Rg: chiste subcondrale,
osteofite sub forma de carlig ingustari
de sp articul, scleroza osoasa

MODIFICARI RADIOLOGICE

TRATAMENT
AINS

Colchicina 1mg/zi

CORTICOTERAPIE

30 mg/zi

Carbonatul de Mg
solubilitatea cristalelor

Glicozaminoglicani
polisulfati i.a. reduc
durerea si imbunatatesc
mobilitatea

BOALA PRIN CRISTALE DE FOSFAT BAZIC

DE CALCIU

Boala prin cristale de fosfat bazic de Ca (apatita), precum si

cele din grupul apatita-like (fosfat octo, tri, di-calcic) se
caract prin depunerea cristalelor de fosfat de Ca (mai ales
hidroxiapatita) in tes moi periarticulare (tendoane).

TABLOU CLINIC
Depuneri periarticulare: tendinite, bursite calcificante
Intraarticulare: artrite: umar, sold, IFD, IFP
ARTROPATIA DISTRUCTIVA A UMARULUI umarul MILWAUKEE:

Degenerarea articul gleno-humerale

Subluxatia capului humerusului
Eroziuni ale procesului coracoid

Clinic: limitarea mobilitatii, rigiditatea

articulatiei, durere nocturna

EXPLORARI PARACLINICE
Reactantii de
faza acuta
VSH
CRP

Examenul
lichidului sinovial
leucocite <
1000/mm
Microscopia optica:
cristalele sub forma
de monezi, lucioase,
laminate

Examen
radiologic
Calcificari
rotunde sau
vatoase la
nivelul
tendoanelor si
burselor
Eroziuni
corticale in
oasele
adiacente
Chisturi
subcondrale

TRATAMENT
AINS

COLCHICINA

Trat chirurgical:
sinovectomie,
artroplastie

Corticosteroizii
intralezional

Va multumesc !