Sunteți pe pagina 1din 19

Introducere

Bolile degenerative ale coloanei vertebrale implica modificari artritice ale oaselor, articulatiilor
si ligamentelor. Coloana vertebrala este formata din corpurile vertebrale, discurile intervertebrale,
fatetele articulare, si cateva straturi de ligamente. Canalul spinal contine si protejeaza maduva
spinarii si radacinile nervilor.
Coloana vertebrala umana are 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 lombare, sacrul si coccisul.
Discurile intervertebrale sunt localizate intre aceste segmente osoase.
Odata cu imbatranirea discurile intervertebrale degenereaza si se micsoreaza in inaltime. La
nivelul zonei respective coloana capata o mobilitate anormala si compensator, coloana genereaza
ciocuri osoase si produce o ingrosare a ligamentelor. Acest proces conduce in timp la ingustarea
progresiva a canalului spinal, determinand stenoza acestuia. Stenoza de canal vertebral poate
apare la orice nivel al coloanei. Cel mai frecvent este localizata in zona cervicala si in cea
lombara.
Simptome:
Stenoza cervicala si cea lombara provoaca simptome diferite, in functie de nivelul compresiunii.
Stenoza cervicala produce postura spastica, amorteli in membrele superioare, deficite motorii la
toate membrele (tetrapareza), dureri radiculare in membrele superioare, incontinenta urinara si
fecala, atrofii musculare, tulburari de sensibilitate si anomalii ale reflexelor osteo-tendinoase.
Stenoza lombara provoaca claudicatia medulara (dureri in membre care apar la mers si care se
amelioreaza in repaus), deficite motorii in membrele inferioare, amorteli, pierderea sensibilitatii
profunde si a reflexelor osteotendinoase.
Diagnostic:
Pentru diagnostic metoda de baza este imagistica prin rezonanta magnetica nucleara. Examenul
computer tomografic este util in aprecierea calitatii structurale a osului.
Tratament:
Tratamentul stenozei de canal vertebral depinde de nivelul la care este localizata si de numarul
de segmente ale coloanei pe care se intinde.
Prima data se incearca tratament conservator antiinflamator, cand nu sunt prezente deficite
neurologice. Simptomele usoare cedeaza la medicatie antiiflamatoare nesteroida si la repaus.
Terapia fizica prin gimnastica medicala este utila in tonifierea musculaturii paravertebrale. In
numeroase situatii insa, simptomele persista si se repeta sau se accentueaza. Durerea devine
progresiva si pot apare deficite neurologice.

Operatia pentru stenoza canalului vertebral cervical


Exista mai multe tipuri de operatii pentru stenozele cervicale.
Abordul cervical anterior, urmat de discectomie si rahisinteza cu grefon osos este cea mai
frecventa interventie in aceasta zona. Se practica o incizie la nivelul gatului, punandu-se in
evidenta partea anterioara a coloanei cervicale. Apoi se repereaza radiologic discul afectat care se
rezeca impreuna cu ciocurile osoase din jur. In final se practica rahisinteza coloanei cu un
paralelipiped osos recoltat din creasta iliaca dreapta a pacientului. Pacientul poarta postoperator un
guler timp de 2 luni, cu care se poate mobiliza. Vindecarea osoasa se produce in circa 2 luni.
Uneori aceasta operatie poate fi mai extensiva, implicand rezectia unui corp vertebral si a doua
discuri, situatie in care, dupa aplicarea grefonului osos se aplica si placi metalice pentru
stabilizarea focarului operator.
Daca elementele compresiunii canalului osos sunt localizate predominat in zona posterioara a
coloanei (fatete articulare si ligamente) atunci decompresiunea se face pe cale posterioara,
inlaturandu-se partial lamele vertebrale si ligamentele sau fatetele articulare modificate. Daca sunt
necesare decompresiuni pe mai multe nivele osoase, poate fi necesara o stabilizare a coloanei cu
ajutorul unor dispozitive specializate (placi, suruburi, tije metalice, etc).
Operatia pentru stenoza de canal vertebral lombar este cunoscuta sub numele de laminectomie
lombara decompresiva. Aceasta consta in ridicarea portiunii posterioare din lama vertebrala,
ablatia ligamentelor si largirea gaurilor intervertebrale (foramene prin care ies radacinile nervoase)
pentru a crea mai mult spatiu pentru sacul dural si radacini.
Uneori cand stenoza se asociaza cu alunecari vertebrale sunt necesare operatii mai ample de
ablare a discului si stabilizare osoasa cu ajutorul unor dispozitive metalice (tije, suruburi, custi
metalice) si grefe osoase. Rezultatele operatiei sunt satisfacatoare, iar recuperarea dupa asemenea
interventii depinde de gravitatea simptomelor neurologice anterioare operatiei.

Stenoza

canalului

vertebral

lombar

Stenoza canalului vertebral lombar (SCVL), sinonim "canalul lombar ingust", este o entitate clinica

distincta, consecinta a diminuarii diametrelor canalului spinal, a recesurilor laterale si a foramenelor


radiculare, congenitala sau dobandita, care genereaza o simptomatologie pluriradiculara, prin
compresiunea neurala directa (de regula, pe un segment mai intins), precum si prin afectarea
vascularizatiei

conului

medular

si

cozii

de

cal.

Etiologie

Stenoza canalului vertebral lombar poate fi congenitala sau dobandita, dar exista si forme mixte.
- SCVL congenitala a fost descrisa de Sarpyener la copii, si de Verbiest la adulti, in unele afectiuni
genotipice (achondroplazia, respectiv osteochondrodistrofia sau boala Morquio), dar si in unele
condrodisplazii rare, situatie in care stenoza intereseaza canalul spinal pe toata lungimea lui.
In SCVL congenitala, pediculii sunt scurti, grosi; lamele vertebrale sunt orientate vertical, fiind
scurte si groase; articularele au suprafetele orientate aproape in plan sagital; uneori, partea mediala
a articularelor vine in contact cu procesul spinos; spatiile interspinoase si interlamare sunt reduse,
diametrul antero-posterior avand 15 mm, iar diametrul interpedicular fiind cu dimensiuni
cvasinormale sau - SCVL dobandita. Stenoza degenerativa (mai frecvent la varstnici) prezinta:
hipertrofia, frecvent asimetrica, a proceselor articulare (proemina in interiorul canalului), protruzii
discale (cu frecvente calcificari), osteofite compresive, varice epidurale lombare compresive,
hipertrofia, uneori calcificarea sau chiar osificarea, ligamentului galben, sacralizarea vertebrei L5 si
lombalizarea vertebrei S1, spondilolistezis. Modificarile anatomice sunt cel mai des asociate unei
anomalii de dezvoltare a arcului posterior cu pediculi scurti, lame vertebrale lombare ingrosate,
dispuse vertical - stenoza idiopatica de crestere Verbiest, pe care se suprapun modificari artrozice.
Stenoze dobandite nonartrozice se intalnesc in: boala Paget, spondilita ankilopoietica, tumori
vertebrale (hemangiom, chist anevrismal osos, osteom, osteoblastom), postraumatic, secundar unor
afectiuni (artropatia tabetica, acromegalia, hipoparatiroidism, osteodistrofie renala, lipomatoza
epidurala din boala Cushing), secundar grefoanelor osose folosite pentru osteosinteza pozitionate
incorect.
Considera|ii

fiziopatologice

SCVL intereseaza mai frecvent segmentele: L4-L5, si L3-L4, putand fi: centrala pura (sub 10% din
cazuri), la-terala (afectand electiv recesul si canalul foraminal, 45%), mixta sau globala (45%)(fig.
1).

Fig. 1 - SCVL: A - aspect normal; B - reducerea diametrului antero-posterior prin pediculi scurti; C
- stenoza centrala, suprafetele apofizelor articulare sunt dispuse in plan sagital; D - aspect in trifoi

secundar artrozei interapofizare.


Valorile normale ale canalului spinal lombar sunt: 15-25 mm diametrul antero-posterior, iar recesul
lateral 3-5 mm. In SCVL, diametrul antero-posterior este sub 15 mm, iar recesul lateral sub 3 mm.
Aria de sectiune a canalului vertebral lombar la adult este cea de la varsta de 4 ani.
Desi mecanismul exact, care genereaza simptomatologia in SCVL, nu este cunoscut, se pare ca prin
compresiunea mecanica a radacinilor nervoase sunt implicati atat factorul vascular arterial, cat si cel
venos. Experimental, s-a demonstrat ca presiunea exercitata pe coada de cal, similar celei intalnite
in SCVL, reduce fluxul sanguin, genereaza staza venoasa, compromitand transmiterea influxului
nervos in radacinile comprimate, prin demielinizare locala si degenerescenta axonala.
Consideratii clinice
Manifestarile clinice apar cel mai frecvent intre 30 si 60 ani, fiind declansate de eforturi fizice, de
traumatismele lombare. Stenoza centrala pura apare mai des la barbat in decada 4; stenozele laterale
apar la femei in decadele 5-6.

La debut (1)(3)(5), spre deosebire de tabloul clinic al herniei de disc lombare, apar insiduos, cel mai
des fara un factor declansator sau dupa un traumatism minor: parestezii, scaderea de forta crural,
care domina tabloul clinic, fata de lombalgii, sciatalgii, rar cruralgii. Manifestarile dureroase au
caracter pluriradicular, cu traiect imprecis, frecvent bilateral, asimetric, cu intensitate moderata,
intermitente, accentuate de ortostatism, mai ales in hiperextensie, si de mers, care cedeaza la repaus.
Durerile pot deveni permanente, cu exacerbari nocturne. Uneori, tabloul clinic evidentiaza (10% din
cazuri) un sindrom de coada de cal, cu tulburari de sensibilitate in sa, tulburari genitourinare
(disurie, polakiurie, mictiuni imperioase sau incontinenta, erectii declansate de mers, impotenta).

Claudicatia radiculara (lat. claudico = a schiopata) neurogena caracterizeaza mai ales stenozele
centrale, prin: sciatalgii, parestezii (lombare, perineale, crurale), uni- sau bilaterale, deficite motorii
- cel mai des instabilitate, initiate sau agravate de mers, cedand partial la repaus - in pozitie verticala
si in anteflexie, nu in pozitie sezand, impunand bolnavului sa se opreasca la o distanta variabila,
care se reduce in functie de evolutia bolii (distanta care declanseaza simptomatologia si timpul de
repaus sunt constante). Fenomenele de claudicatie apar ca expresie a ischemiei intermitente a
radacinilor lombosacrate, secundar compresiunii induse de structurile adiacente. Spre deosebire de
claudicatia neurogena radiculara din SCVL, in claudicatia vasculara, pulsul in extremitatea distala a

membrului inferior este redus sau abolit, lombalgiile sunt absente, distanta care declanseaza
simptomatologia si timpul de repaus sunt variabile, iar durerile cedeaza la repaus.
Examenul clinic este normal in 1/3 din cazuri, contrastand cu amploarea manifestarilor functionale argument important in sustinerea diagnosticului. Se evidentiaza modificari statice: o atitudine
caracteristica cu trunchiul flectat anterior apare in formele evoluate (anteflexia amelioreaza
radiculalgiile, fata de hiperextensie care le exacerbeaza), stergerea lordozei lombare, nu se constata
redoare segmentara sau atitudine antalgica, manevra Lassgue apare rar bilateral sau controlateral,
tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt variabile ca teritoriu si intensitate. Tardiv in evolutia bolii
se pot constata: amiotrofie localizata, deficit motor distal, diminuarea sau abolirea reflexelor,
tulburari neurologice tranzitorii induse de "proba mersului". Ocazional, se poate constata deficit
motor al psoasului si al muschiului obturator, ceea ce poate genera scaderea fortei la flexia coapsei
pe

bazin

si

adductia

coapsei.

In stenoza recesului lateral, bolnavul prezinta sciatalgii, parestezii instalate insidios si exacerbate
progresiv, uni- sau bilaterale, mai ales in timpul mersului sau in ortostatism, care cedeaza in pozitie
sezanda, in pozitie de "suprarepaus". Manevra Valsalva, de regula, nu accentueaza manifestarile
dureroase, manevra Lassgue este negativa. SCVL poate fi asimptomatica in 4-28% din cazuri.
Investigatii paraclinice
Examenul radiologic conventional al coloanei vertebrale lombare permite un studiu precis in
incidentele:
- profil: micsorarea diametrului antero-posterior, pediculii vertebrali scurti, hipertrofia articularelor,
ingustarea gaurilor de conjugare, prezenta spondilolistezisului (fig. 2);

Fig. 2 - Rx coloana lombara in incidenta de profil: se remarca pediculii scurti si hipertrofia


articularelor.

- fata: se urmareste interlinia articularelor, martor al unei orientari mai sagitale a articularelor, ceea
ce reduce diametrul antero-posterior; distanta interpediculara poate fi uneori normala.
- oblica: sugestiva in identificarea modificarilor osoase.

Pentru a aprecia dimensiunile canalului vertebral lombar, se recomanda dispunerea bolnavului la 1


m de tubul radiologic; valorile sub 15 mm ale diametrului antero-posterior indica stenoza canalului
spinal (congenitala sau dobandita), sub 11 mm stenoza lombara este severa, iar o distanta
interpediculara sub 25 mm este sugestiva pentru stenoza.

Examenul radiologic conventional poate evidentia o tumora vertebrala, o boala Paget, modificari
degenerative sau posttraumatice etc.

Examenul CT lombar (10) precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului vertebral, precum


si amploarea diferitelor componente care genereaza stenoza: degenerative (hipertrofia ligamentelor
galbene si a articularelor, chisturi articulare posterioare, protruzii si hernii discale), constitutionale
(pediculi scurti, lame scurte si verticalizate).
Aspecte frecvent in stenoza SCVL:

ingustare

concentrica,

prin

ingrosarea

ligamentelor

galbene

si

protruzie

discala;

- aspect "in trifoi" (fig.3), prin stenoza recesurilor la-terale.

Fig. 3 - Examen CT lombar in SCVL indicand pe sectiunile in plan axial: A - aspectul "in trifoi" , B
- hipertrofia ligamentelor galbene, C - stenoza recesului lateral prin hipertrofia asimetrica a

articularei drepte.

Examenul CT lombar este util in studiul masuratorilor. In SCVL, valorile patologice sunt: diametrul
sagital al canalului lombar sub 15 mm, distanta interpediculara sub 25 mm, suprafata pe sectiune
sub 1,45 cm2, grosimea li-gamentului galben peste 4-5 mm, inaltimea recesului la-teral sub 3 mm
(indica interesarea foraminala, care poate genera stenoza laterala, prin protruzie discala si artroza
posterioara).
Dezavantajele examenului CT lombar: se efecteaza in decubit dorsal, nu permite evaluarea
dinamica a stenozei, de obicei examinarea se face pe 3-4 etaje, fiind dificil a face o evaluare in
extenso a intregului canal lombar.

Sacoradiculografia (3)(6) permite o explorare dina-mica in flexie, extensie, bolnavul fiind in


ortostatism; de asemenea, permite si o evaluare a extensiei longitudinale a bolii. Sacoradiculografia
poate uneori sa aduca argumente in favoarea etiologiei: cand elementele constitutionale predomina,
ingustarea coloanei opace este mai regulata; daca SCVL este degenerativa, stenoza are un aspect
neregulat, moniliform, indicand pe incidenta de profil defecte de umplere in partea posterioara
coloanei de substanta opaca prin ingrosarea ligamentelor galbene si a lamelor (fig. 4).

Fig. 4 - Aspecte saculoradiculografice in SCVL indicand: A si B - in ortostatism, defecte de


umplere in partea posterioara a coloanei de substanta opaca, in extensie, respectiv in flexie; C - in
extensie, diametrul sagital la nivelul discului L3-L4 este de 12 mm, la nivelul discului L4-L5 este
de 10 mm si la nivelul discului L5-S1 este de 9 mm; D - in flexie, diametrele sagitale la toate
nivelurile depasesc 15 mm; E - prin hipertrofia articularelor radacinile (sageti albe): L5 sunt
aplatizate si la S1 deviate; F si G - protruzii discale si stenoza recesurilor la L4-L5 si la L5-S1; H in extensie, la acelasi caz, se remarca bloc total la L4-L5 si stenoza marcata la L5-S1; I - in flexie,

diametrul sagital al canalului spinal ajunge la valori normale cu exceptia nivelului L5-S1; J si K se remarca aspectul arcuat si curb al radacinilor spinale, generat de hipertrofia articularelor; L si M
- in cazul coexistentei herniei de disc lombare cu SCVL, se remarca in flexie, reducerea
diametrului sagital al canalului spinal in dreptul herniei de disc la L3-L4; in extensie, se
evidentiaza marcata stenoza supraiacenta la L2-L3, diametrul sagital fiind sub 10 mm.
In cazurile avansate, se poate constata blocajul total al spatiului subarahnoidian, elongarea si
aplatizarea radacinilor nervoase.
In SCVL severe, sacoradiculografia este uneori dificil de efectuat. In stenoza recesului lateral,
radacina interesata poate sa apara etalata, in dreptul articularei hipertrofiate.
Mieloscanerul este o investigatie utila in analiza diversilor constituenti ai SCVL, precum si in
efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat. Astfel, o suprafata de
sectiune a conului dural, opacifiata de substanta de contrast sub 80 mm2, corespunde unei reduceri
sub 50% a suprafetei normale, in raport cu sectiunile normale supra- si subiacente (fig. 5).

Fig. 5 - Mieloscanner in SCVL: A - protruzia discului - sageti negre, hipertrofia si modificari de


artroza ale articulatiilor interapofizare; B - stenoza recesurilor laterale prin: artroza interapofizara
posterioara, pediculi scurti, hipertrofia ligamentelor galbene.

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) permite pe sectiunile sagitale evaluarea extensiei pe
inaltime a bolii, compresiunea duro-radiculara; pe sectiunile parasagitale, prin gaurile de conjugare,
permite aprecierea stenozelor laterale si evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos
periradicular in T1. Hipertrofia osoasa se exprima prin semnal hipointens in T1 si T2, iar ligamentul
galben hipertrofiat are semnal intermediar. Folosirea substantei de contrast paramagnetice
(Gadolinium) are avantajul de a demonstra priza de contrast intratecala la nivelul stenozei, expresie
a stazei venoase, prin compresiunea lombara de lunga durata (fig. 6)

Fig. 6 - IRM a canalului vertebral lombar: A - in incidenta sagitala, indica stenoza foramenelor L3L4 si L4-L5, cu diminuarea semnalului grasos prin hipertrofia articularei posterioare (sageti albe
mici) si protruzie discala (sageti albe mari), foramenul L2-L3 este liber, se vizualizeaza semnalul
grasos (sageata neagra); B - sectiune sagitala in T2, evidentiind la L3-L4 compresiunea sacului
dural atat prin disc anterior, cat si prin hipertrofia articularelor posterior, C - sectiunea sagitala,
efectuata la 5 mm lateral, indica stenoza marcata a recesului lateral.

Dezavantaje: este costisitoare, nu permite evaluari dinamice, este deficitara in vizualizarea


structurilor

osoase,

care

contribuie

semnificativ

la

manifestarile

cli-nice.

Examenul electromiografic (EMG), viteza de conducere nervoasa, potentialele evocate somatosenzoriale


Studiile

demonstreaza
vasculare

suferinta
(Doppler)

multiradiculara,
pot

demonstra

uni-

sau

insuficienta

Diagnosticul

bilaterala.
vasculara.
diferen|ial

- Arteriopatia obliteranta: manifestarile dureroase sunt in teritoriul vascular afectat, cedeaza in


repaus, distanta care genereaza claudicatia este constanta in 88% din cazuri, tegumente palide sau
cianotice,

reci,

diminuarea

sau

absenta

pulsului

periferic.

- Hernia de disc: debut brusc al simptomatologiei, ge-nerata de eforturi fizice, lombosciatalgiile au


caracter radi-cular, manevra Valsalva este pozitiva, examenul neurologic evidentiaza marcat
sindrom vertebral, manevra Lassgue este pozitiva, deficitele neurologice (motorii, de sensibilitate
si tulburarile trofice) sunt corespunzatoare teritoriului radicular afectat, investigatiile paraclinice
evidentiaza

hernia

discului

intervertebral.

- Coxartroza: durerea in sold este declansata de ortostatismul prelungit, mers, urcatul scarilor; spre
deosebire de SCVL, durerea se accentueaza la presiunea mecanica si rotatia externa a soldului
afectat.

Radiografia

articulatiei

coxofemurale

precizeaza

diagnosticul.

- Alte afectiuni: chistul articular, arahnoidita spinala, tumora intraspinala, nevrita diabetica, ca si
cauze
Tratamentul

functionale.

Tratamentul este atat medical, cat si chirurgical, desi aparent doar gestul decompresiv ar fi salutar;
trebuie

precizat

ca

exista

si

SCVL

asimptomatice.

Tratamentul medical este util in 50-65% din cazuri cu radiculalgii, in absenta deficitelor majore,
diminuand durerile, ameliorand perimetrul de mers, fiind o alternativa terapeutica la bolnavii
inoperabili din cauza altor tare. Se recomanda repaus absolut la pat, timp de 2-3 saptamani, in
pozitie de suprarepaus, sau repausul partial, cu folosirea unui lombostat. Se asociaza antalgice,
antiinflamatoare

nesteroidiene

infiltratii

epidurale

sau

intratecale

cu

corticosteroizi,

vazodilatatoare

periferice.

Tratamentul chirurgical are indicatie in SCVL simptomatica, in caz de esec a tratamentului medical,
avand ca scop ameliorarea manifestarilor algice dependente de schimbarea pozitiei si de mers,
oprirea evolutiei simptomatologiei, posibila remisiune a deficitelor neurologice existente.
Majoritatea autorilor recomanda gestul chirurgical in caz de esec al tratamentului conservator dupa
minimum 3 luni de tratament, la bolnavi cu durata a simptomatologiei de peste 1 an.
Scopul este realizarea unei decompresiuni suficiente, fara a genera instabilitate spinala. Interventia
trebuie sa fie individualizata fiecarui caz in parte, in functie de: varsta bolnavului, vechimea si
analiza temeinica a simptomelor, gradul de invaliditate, de modificarile morfologice identificate la
examenul CT lombar, de tipul de stenoza, de ca-racterul localizat sau etajat al stenozei, uni- sau
bilateral, de tehnica de decompresiune agreata de chirurg.
Schematic, technicile chirurgicale in SCVL se adapteaza fiecarui caz (2-5)(8-9)(11-12).
Stenoza severa:
- stenoza centrala necesita laminectomie pe cel putin 2 etaje, cu rezectia ligamentului galben si
efectuarea

foramino-tomiilor

corespunzatoare

nivelului

interesat

(fig.

7);

- stenoza laterala izolata necesita o artrectomie partiala, interesand articularele superioare si


inferioare;
-

stenozele

mixte

beneficiaza

de

laminectomie

si

artrectomie

partiala.

o Stenoza recesului lateral cu diametru antero-posterior normal, in care compresiunea radiculara


apare la interfata lama vertebrala-apofize articulare-disc intervertebral, decompresiunea
intersegmentara impune indepartarea partii inferioare a lamei vertebrale, a portiunii superioare a
lamei subiacente, a jumatatii interne a apofizelor articulare, a marginilor adiacente proceselor
spinoase, precum si excizia completa a ligamentului galben. Se pot efectua astfel: laminotomii
multietajate, fenestratii subarticulare multietajate, laminoplastii.
Tehnicile de osteosinteza, recomandate de unii autori de rutina, pentru a evita instabilitatea spinala
cu listezis postoperator, trebuie destinate numai bolnavilor cu spondilolistezis degenerativ, altfel

materialul de osteosinteza poate genera stenoza la mai multe niveluri, cicatrice epidurala lombara
compresiva. De altfel, se considera ca stabilitatea vertebrala este conservata, daca peste 50-66% din
articulare sunt pastrate, fara lezarea spatiului discal.
Rezultate.
In absenta unor studii randomizate compa-rative, pentru aprecierea rezultatelor tratamentului
conservator si medical, se constata utilitatea gestului chirurgical imediat postoperator in diminuarea
manifestarilor dureroase si ameliorarea tolerantei la mers. Cu toata ameliorarea imediata (rezultate
bune in 64% din cazuri), in timp este posibil sa apara deteriorare neurologica (dupa 5 ani, la 27%
din cazuri, se constata reaparitia manifestarilor prin: 30% restenozare la nivelul operat, 30% stenoza
la

alt

nivel).

Concluzie
SCVL este o afectiune caracterizata prin sciatica progresiva cu evolutie trenanta, bilaterala,
asimetria traiectului radicular, parestezii distale, cludicatie radiculara sau sindrom al cozii de cal;
investigatiile paraclinice permit stabilirea indicatiei de tratament, in particular, in cazul
interventiilor chirurgicale, calitatea rezultatelor postoperatorii este data de evaluarea corecta a
elementelor compresive, pe care chirurgul isi propune sa le elibereze.
______________
BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C, Simionescu M - Patologia vertebro-medulara neurochirurgicala, Ed. Medicala 1968,
267-268.
2. Aryanpur J, Ducker T - Multilevel Lumbar Laminotomies: An Alternative to Laminectomy in the
Treatment

of

Lumbar

Stenosis,

Neurosurg.

1990,

26:

429-433.

3. Deshayes P, Louvel JP - Le canal lombaire troit, La Rev Pract (Paris) nr.5, 1992, 569-572.
4. Ganz JC - Lumbar Spinal Stenosis: Postoperative Results in Terms of Preoperative Posture
-Related

Pain,

Neurosurg

1990,

72:

71-74.

5. Greenberg MS - Handbook Neurosurgery, vol 1, Greenberg Graphics, 1997, 207-213.


6.

Skalpe

IO,

Sortland

Myelography,

Tano,

1989,

57-61.

7. Weinstein PR - Lumbar Stenosis, in Hardy R.W. Jr. - Lumbar Disc Disease, Raven Press1993,
sec.

ed.

cap

22,

241-254.

8. Westmark RM, Weinstein PR - Surgical Management of Lumbar Spinal Stenosis in Schmidek


H.H.

Operative

Neurosurgical

Techniques,

WB

Saunders

Co.

1995,

1957-1964.

9. Silvers HR, Lewis PJ - Decompressive Lumbar Laminectomy for Spinal Stenosis, J Neurosurg,

1993,

78:

10.

Taveras

JM

695-701

Neuroradiology,

Third

Ed.

1996,

823-825.

11. Tuite GF, Stern JD, Doran SE - Outcome after Laminectomy for Lumbar Spinal Stenosis. Part 1:
Clinical

Correlations,

Neurosurg.

1994,

81:

699-706.

12.Young S, Veeraoen R, O'Laoire SA - Relief of Lumbar Canal Stenosis Using Multilevel


Subarticular Fenestrations as an Alternativwe to Wide Laminectomy: Preliminary Report,
Neurosurg 1988, 23: 628-633.

Tratamentul stenozei de canal vertebral poate fi fizical-kinetic (conservator) sau chirurgical, atunci
cnd starea pacientului se degradeaz, iar simptomatologia nu rspunde la alt tratament.
Tratamentul

fizical-kinetic

poate

cuprind:

masaj,

electroterapie,

hidrokinetoterapie,

kinetoterapie. Acesta se poate realiza i dup intervenia chirurgical.


Kinetoterapia va cuprinde un program complex de exerciii, etapizat n funcie de evolu ia bolii i
statusul pacientului. n cazul stenozei cervicale, kinetoterapia are ca scop ameliorarea durerilor
cervicale i a celor din membrele superioare, precum i recuperarea mobilitii coloanei cervicale i
a dexteritii minilor. n cazul stenozei lombare, prin kinetoteterapie se urmrete diminuarea sau
dispariia durerilor lombare i a celor din membrele inferioare, meninerea mobilitii normale a
coloanei lombare, cu pstrarea unei posturi ct mai corecte a acesteia. Sunt performate i exerciii
pentru meninerea echilibrului i exerciii pentru corectarea sau reeducarea mersului. De asemenea,
pacientul este nvat cum s i desfoare activitile zilnice cotidiene, pentru a nu risca reapari ia
durerii i degradrii strii sale.
Cauze
In coloana vertebrala a regiunii lombare, canalul vertebral are mai mult dect sufient spa iu pentru
nervi. In mod normal canalul are un diametru de 17 18 mm. Stenoza vertebrala aparte atunci cind
canalul este comprimat pina la 12 mm sau mai puin. Simptomele severe apar atunci cind canalul
vertebral a regiunii lombare se ingusteaza sub 10 mm.
Sint multe cauze care duc la dezvoltarea simptomelor stenozei maduvei spinarii.
Unele din cele mai frecvente sint:

Stenoza congenitala ( nou nascut cu canal vertebral ingustat)

Degenerare a coloanei vertebrale

Instabilitate de coloana vertebrala

Hernie de disc

Stenoze congenitale
Unii oameni sint nascui ( congenital ) cu un canal vertebral mai ingust decit in norma. Ei ar putea
sa nu aiba probleme in prima perioada a vieii. Totusi avind un canal ingustat pune problema unei
stenozari. Chiar si o afeciune nensemnata in regiunea spatelui, poate exercita presiune asupra
maduva spinarii. Persoanele nascute cu un canal vertebral ingustat, deseori pot avea complica ii
odata cu virsta, din cauza ingustarii permanente a canalului vertebral i imbtrinirii.
Degenerare
Degenerarea este cea mai obisnuita cauza a stenozei canalului vertebral. Uzarea si eroziunile
coloanei vertebrale legate de virsta, stresul repetat si tensionarea permanenta poate provoca multe
probleme de coloana. Discul intervertebral incepe sa se colabeze iar spatiul dintre vertebre se
micsoreaza. Excrescentele osoase pot inainta in interiorul canalului vertebral simicora spaiul
disponibil nervior spinali. Ligamentele care susin vertebrele se pot ngroa si strmta canalul
vertebral. Toate aceste condiii duc la ngustarea canalului.
Instabilitatea coloanei vertebrale
Instabilitatea coloanei vertebrale poate cauza stenoza vertebrala. Prin instabilitate se in elege
mobilitatea exagerata a vertebrelor coloanei vertebrale. Instabilitatea vertebrelor lombare poate
apare daca ligamentele de suport se intind sau se lezeaza in urma unor afeciuni severe a spatelui.
Persoanele cu patologii n care pierd esut conjunctiv la fel pot avea instabilitate de coloana
vertebrala. Indiferent de cauza, mobilitatea exagerata a vertebrelor duc la stenoza canalului
vertebral.
Hernierea discului
Stenoza canalului vertebral poate aparea atunci cind un disc intervertebral herniaz (se rupe).In mod
normal, discul care absoarbe ocul poate menine greutatea corpului si tensionarile activita ilor
zilnice. Totui, daca presiunea exercitata asupra discului, este prea mare, cum ar fi in cazul unei
caderi de la inalime in poziie eznd, atunci nucleul din interiorul discului poate ie i in afara
inelului fibros si poate smulge discul intervertebral. Aceasta este numita herniere de disc. Daca un
disc intervertebral herniaza in posterior, acesta compreseaza nervii canalului vertebral cauzind
simptomele stenozei maduvei spinarii.
Simptomele
Stenoza canalului vertebral de obicei se dezvolta lent intr-o perioada lung de timp. Acest lucru se
datoreaza faptului ca principala cauza a stenozarii este degenerarea coloanei vertebrale odata cu

virsta. Rareori simptomele apar brusc cind cauza problemei este degenerarea. O leziune severa sau
un disc herniat poate cauza dezvoltarea imediata a simptomelor.
Pacienii cu stenoz nu au dureri permanente. Iniial apare durere i slabiciune in picioare, de obicei
in ambele picioare simultan. Unii pacieni descriu ca propriile picioare au de gnd sa-i paraseasca.
Simptomele se caracterizeaza in principal prin pierderea sensibilita ii din membrele inferioare.
Presiunea asupra nervilor din stenoza, poate cauza senzaii de nepturi in zona inervata de nervii
respectivi. Reflexele devin incetinite. Unii pacieni pot descrie unele simptomele ca fiind
asemanatoare prelingerii unei picaturi de ap de-a lungul picioarelor.
Simptomele se schimba odata cu schimbarea poziiei. Flexia ( inclinarea inainte) largeste canalul
vertebral si de obicei micsoreaza durerile. De aceea persoanele cu stenoza au tendin a de a lua
anumite poziii antalgice cind se aeaza sau cind merg la culcare. Activitaile ca intinderea, statul in
picioare, mersul necesita indreptarea coloanei vertebrale sau chiar extensiaei (indoirea inapoi).
Acesta poziie micsoreaza dimensiunile canalului vertebral si deseori agraveaza simptomele.
Diagnoza
Diagnoza incepe cu anamneza completa si examenul fizic. Medicul se intereseaza de simptomele
prezente si gradul afectarii activitilor zilnice. Intrebarile se refera la durere, amor eala sau
slabiciunea din picioare. Medicul mai doreste sa cunoasca daca simptomele sint mai rele cind te
ridici in picioare sau in timpul mersului si daca dispar la aezare.
In timpul examenului fizic se atrage atenia la micarile de extensie care provoaca durerea sau alte
simptome. Sensibilitatea pielii, fora musculara si reflexele la fel sint verificate.
Razele X arat daca problemele sint cauzate de modificarile din vertebrele coloanei vertebrale.
Imaginea poate arata daca degenerarea a cauzat colapsul spaiului dintre vertebre. Razele X mai pot
arata orice excrescena osoasa care invadeaza canalul vertebral.
In cazul unui diagnostic neconcludent, medicul poate indica o rezonan magnetic nuclear(RMN).
Aparatul RMN foloseste unde magnetice altele decit razele-X pentru vizualizarea
esuturilor moi. Acest test red o imagine clara despre canalul vertebral si daca nervii din interior
sint compresai. Aparatul creaza imagini a regiunii indicate de medic. Testul nu necesita colorare.
Tomografie computerizat (scanarea CT) poate fi indicata. Scanarea CT ofera o imagine detaliata
prin raze X despre esutul osos. Imaginea poate arta orice excrescena osoasa (osteofit) care
patrunde si ocupa spaiu in canalul vertebral.
Cind diagnosticul nu poate fi stabilit, se poate recomanda un test electric nervilor care pleaca spre
membrul inferior si piciorului propriuzis. Electromiograma (EMG) verifica daca calea motorie a
unui nerv functioneaza in mod corect. Impulsul motor traverseaza nervul si inerveaza muschiul.

O alta investigatie care ajuta in stabilirea diagnosticului este potentialul somatosenzorial


evocat(SSEP) pentru a localiza cu mai multa precizie comprimarea nervului spinal. Testul SSEP
este utilizat pentru a verifica sensibilitatea nervului. Aceste impulsuri senzoriale au o directie
aferenta si informeaza despre senzaiile percepute de corp cum ar fi: durerea, temperatura si
atingerea. Funcia nervului este inregistrata de un electrod plasat pe suprafata pielii in zona de
inervare a nervului.
Nu toate cazurile de stenoza sint din cauza degenerativa. Singele se examineaza pentru a determina
daca simptomele nu au alta provenienta, de exemplu artrite sau infecii.
Tratament
Tratament nechirurgical
In afara de condiiile care cauzeaza probleme semnificateive sau simptomele se agraveaza rapid,
majoritatea medicilor vor incepe cu tratament nechirurgical.
Pentru inceput se pot prescrie metode de imobilizare a coloanei vertebrale. Meninerea spatelui
nemiscat, pentru scurt timp poate calma inflamaia si durerea. Aceasta poate include una doua zile
de repaos. Pacienii pot gasi anumite poziii sa doarma sau odihneasca, care le uureaz durerile.
Aceste poziii largesc canalul vertebral, reduc compresia pe radacinile nervoase si mic ora
simptomele.
O centura pentru suport lombara sau un corset poate fi prescris, cu toate ca beneficiile sint
controversate. Suportul poate limita compresia discului intervertebral si preveni miscarile
suplimentare in coloana vertebral. Dar mai poate slabi musculatura spatelui si abdominala. In mod
normal corsetul se poarta pe o durata de una doua saptamini.
Uneori pacienilor cu stenoza li se prescriu preparate medicamentoase ca anti-inflamatoare
nesteroidiene (AINS) sau aspirina. Acesta medicaie poate avea si efecte nedorite (adverse) la
nivelul rinichilor si tractului gastrointestinal. Din cauza frecvenei crescute a stonezei in rindul
populaiei mai n vrsta, se monitorizeaza atent preparatele medicamentoase pentru evitarea
complicaiilor.
Narcoticele ca codeina sau morfina, nu sint in general prescrise pentru ca provoaca dependenta daca
nu sint folosite intr-un mod corect. Relaxantele musculare sint ocazional folosite pentru calmarea
durerilor musculare.
Simptomele stenozei pot duce la schimbri de dispoziie. Ca rezultate, medicul poate prescrie
uneori medicaie anti-depresiv, numite triciclice. Triciclicele ajuta la men inerea strii afective a
pacientului, iar unele triciclice chiar imbuntesc somnul prin sinteza unui important hormon numit
serotinin. Aceasta medicaie la fel pare sa calmeze durerea de spate prin ac iunea la nivelul
membranei din jurul nervilor ai zonei dureroase.

Unor pacieni le este indicat injecia epidural cu steroizi (ESI). Maduva spinarii este inconjurata
de o formaiune numita dura. Spatiul dintre dura i maduva spinarii este numit spaiu epidural. Se
considera ca steroizii nimerind in acest spaiu, se lupta contra inflama iei din jurul nervului,
discurilor si feelor articulare. Micsorind inflamaia apare mai mult spaiu in jurul nervilor
comprimai dinauntru canalului vertebral.
Pacientii deseori conlucreaza cu un fizioterapeut. Prin evaluarea condiiilor, terapeutul poate atribui
poziii si exerciii pentru usurarea simptomelor. Terapeutul ar putea sugera utilizarea trac iei. Trac ia
este o metoda obisnuita de tratament in stenoza i se realizeaza prin intinderea cu blnde e a
coloanei vertebrale astfel micornd compresia de pe nervii spinali. Terapeutul mai poate propune
tonifierea si exerciii aerobice. Exerciiile tonifiante au ca scop imbunatatirea for ei si controlului
muchilor abdominali. Exerciiile aerobice sunt practicate pentru imbunata irea funciei inimii si
plaminilor, i creterea rezistenei in muschii spatelui. Mersul pe bicicleta statica, ofera un bun
tratament aerobic si menine spatele usor inclinat inainte, poziie care permite calmarea multor
pacieni cu stenoza lombara.

Tratament chirurgical
In cazul in care simptomele sint blinde si nu exista vre-un pericol de agravare, tratamentul
chirurgical de obicei nu este indicat. Atunci cind sint semne clare de compresie brutala a nervilor
spinali, intervenia chirurgicala poate fi necesara, uneori imediat. Simptomele care presupun
tratamentul chirurgical includ slabiciunea in muschii piciorului, durerea care nu se reduce si
probleme legate de intestine sau vezica urinara.
Compresia nervilor spinali poate cauza pierderea controlului asupra vezicii urinare sau intestinelor.
Aceasta situaie este una de urgen. In cazul in care compresia nu cedeaza, se poate sfri cu
paralizia permanenta a vezicii urinare sau intestinelor. Intervenia este recomandata pentru
eliberarea nervilor de compresie.
Principala procedura chirurgicala practicata este laminectomie lombara. Unii pacienti deasemenea
necesita intervenie cu fuziune imediat dupa laminectomie daca este prezenta instabilitatea coloanei
vertebrale.
Laminectomie lombara
Lamina acopera din posterior maduva spinarii care formeaza o structura asemanatoare unui
acoperis.

Cind

nervii

spinali

sint

comprimai

de

un

disc

herniat

sau

excrescen e

osoase,laminectomia lombara inlatura intraga lamina pentru inlaturarea presiunii de pe nervii


spinali. Aceasta este primul tip de tratament chirurgical folosit in stenozele lombare.

Fuziunea Lombar Posterioara


Fuziunea lombara posterioara poate fi necesara dupa intervenia chirurgicala de laminectomie.
Procedura de fuziune este recomadata in cazul in care un segment din coloana vertebrala a devenit
liber sau instabil.
Prin fuziune se unesc doua sau mai multe vertebre intr-una integra. Aceasta fixeaza vertebrele si le
blocheaza miscarile. Procedura se caracterizeaza prin plasarea unei grefe osoase in partea
posterioara a coloanei vertebrale. Majoritatea chirurgilor aplica placi metalice si uruburipentru
prevenirea miscarii vertebreler si protejarea grefei astfel incit se poate accelera vindecarea.

Reabilitarea
Reabilitarea nechirurgicala
Chiar daca nu este necesara intervenia chirurgicala, medicul poate recomanda cooperarea cu un
fizioterapeut. In mod normal pacienii sint consultai saptaminal de citeva ori, timp de una dou
luni. In cazurile severe bolnavii necesita ingrijire suplimentara de citeva siptamini.
Terapeutul face o programa pentru restabilirea miscarilor spatelui, forei musculare, rezistenei si
funciei. Tratamentul pentru stenoza lombara deseori include tracie lombara, descrisa mai sus.
Masajurile la fel pot fi practicate pentru inceput, fiind utile la inceperea miscarilor cu mai putina
durere si mai multa uurina. Terapeutul mai poate recomanda o serie de exerciii destinate largirii
canalului vertebral si decompresia nervilor spinali.
Este important de imbunatatit puterea si coordonarea muschilor abdominali si ai spatelui. Terapeutul
poate evolua corectitudinea exerciiilor, si sugera anumite modificari pentru a evita probleme
ulterioare.
Dupa intervenia chirurgicala
Dupa intervenie, bolnavii pot conlucra cu fizioterapeuii. Pacienii care au suportat o interven ie de
sinteza, de obicei ramin in repaos fizic doua trei luni pina a incepe programul de reabilitare. Ei vor
frecventa sedintele terapeutului timp de 6 8 saptamini, si vor astepta recuperarea copleta pina la 6
luni.
In timpul terapiei, terapeutul poate utiliza metoda ca cldura sau ghea necesare reducerii durerii si
spasmului muscular. Pacienii ncep a nva cum s se mite n condiii de siguran, cu solicitarea
minim a muschilor spatelui.
Pe durata evoluiei programului de reabilitare, pacienii efectueaza mai multe exerciii de provocare.
Scopul este de a imbunatai intr-un mod sigur puterea si functia. Terapeutul ajuta bolnavului sa
revina la activitaile lui precedente. In mod ideal pacientii ar trebui sa revina la activitaile obisnuite.

Pacienii pot avea nevoie de o indrumare referitor la activita ilor lor, daca sint in condi ii de
siguranta sau cum sa-si schimbe modul de lucru.
Atunci cind tratamentul este in desfasurare, vizitele periodice la medic vor fi mai rare. Terapeutul va
continua sa fie o resursa de informatie. Dar pacienii sint in sarcina de a-i continua exerciiile de
sine statator.

Premier medical est-european: Prima operaie de epiduroscopie,


realizat la Centrul Medical Hemodinamic
Cinci pacieni diagnosticai cu hernii de disc, discopatii lombare i sindrom post-laminectomie dup
multiple operaii pe coloan au fost tratai prin epiduroscopie, pentru prima dat n zona est-european, n
cadrul Clinicii de Angiografie i Terapie Endovascular Hemodinamic . Echipa de specialiti care a
efectuat aceast intervenie a fost condus de dr. Ovidiu Nicolae Palea, prof. dr. Peter Selgado i prof.
dr. Hector Selgado. Realizate n premier pentru Europa de Est, epiduroscopiile au fost asistate de medici
din Slovacia, Croaia, Spania i Romnia.
Epiduroscopia este o procedur minim invaziv, ce implic anestezie local oferind marele avantaj ca
pacientul s poat s mearg acas n aceeai zi. Cteva dintre afec iunile tratate
prin epiduroscopie sunt herniile de disc, discopatiile lombare, cicatricile post-operatorii lombare i
durerile de spate cronice premergtoare herniilor de disc.
Epiduroscopia (endoscopia canalului spinal) este o intervenie endoscopic modern i eficient,
folosit pe de o parte ca metod de diagnosticare, prin vizualizarea patologiei n timp real, iar pe de alt
parte ca modalitate de tratament prin ablaie cu laser. Realizat din primele stadii, aceast procedur poate
controla durerea nainte de instalarea cronicizrii.
Conform unei statistici a Ministerului Sntii, aproximativ jumtate din populaia Romniei sufer
de afeciuni ale coloanei vertebrale i 6 din 10 aduli acuz dureri de spate mai mult sau mai puin
severe. Herniile de disc, spondilartropatiile i degenerrile sacroiliace sunt cele mai frecvente patologii
ale coloanei vertebrale, care necesit proceduri eficiente de tratament. ncepnd de acum, pentru a trata
aceste patologii ale coloanei vertebrale, romnii pot apela laepiduroscopie, o procedur minim invaziv,
realizat prin ablaie cu laser.

O microdiscectomie lombar asistat endoscopic a fost efectuat n premier n mediul privat, la Centrul
Medical Hemodinamic, de dr. Valentin Munteanu, medic primar neurochirurg. Mai exact, specialistul a
intervenit chirurgical, sub control imagistic, asupra unei hernii de disc rupte, la o pacient de 28 de ani.
Pacienta avea hernie de disc lombar, la nivelul S5 L1, pe partea stng, adic la una dintre rdcinile
cozii de cal, dup cum se numesc rdcinile care pleac de la nivelul mduvei n jos.
Potrivit dr. Valentin Munteanu, medic primar neurochirurg la Centrul Medical Hemodinamic, operaia de
hernie de disc rupt efectuat endoscopic este o intervenie chirurgical efectuat n cazul pacienilor
care nu pot beneficia de nucleoplastie. Intervenia a fost efectuat la microscopul operator. De aceea se

poate realiza o microdiscectomie sub microscopul operator, iar controlul rezeciei discului intervertebral se
face cu ajutorul unui endoscop rigid. Deci vorbim de o microdiscectomie asistat endoscopic.
Operaie de hernie de disc rupt efectuat endoscopic Pregtirea pacientului i mod de desfurare a
interveniei
nainte ca operaia de hernie de disc rupt efectuat endoscopic s aib loc, pacientul trebuie s fie
investigat riguros i s primeasc indicaie pentru aceast procedur. n cazul pacientei tratate la Centrul
Medical Hemodinamic, aceasta a fost mai nti consultat i de ctre medicul care se ocup
de nucleoplastie din Clinica Hemodinamic i s-a contraindicat acest tip de procedur,nucleoplastia. n
acest fel s-a ajuns la intervenia chirurgical sub microscop. De altfel, orice pacient este investigat
prin RMN. RMN-ul este cea mai performant investigaie, la momentul actual, pentru coloan i arat exact
nivelul unde trebuie efectuat intervenia chirurgical, tipul rupturii i locul unde a migrat fragmentul de disc
i, de asemenea, nervul care este comprimat, rdcina spinal a nervului comprimat. n acest fel se poate
realiza o intervenie chirurgical cu o incizie minim ntre 3 i 5 cm, n funcie i de talia pacientului. Se face
de asemenea controlul intra-operator prin radiografie, prin expunerea la o radiografie simpl de localizare
a discului, lucru care asigur acurateea interveniei chirugicale. Totul se face sub control imagistic. Pacientul
este n decubit ventral, iar intervenia chirurgical dureaz n jur de o or, n funcie de particularitile locale
ale pacientului. Trezirea se face imediat postoperator, la 15 minute dup intervenie, a explicat dr. Valentin
Munteanu. Potrivit specialistului n neurochirurgie de la Centrul Medical Hemodinamic, operaia de
hernie de disc rupt efectuat endoscopic nu este una dificil, dar necesit foarte mult atenie.
Operaie de hernie de disc rupt efectuat endoscopic necesit anestezie general
Operaia de hernie de disc rupt efectuat endoscopic necesit ntotdeauna anestezie general. i asta
deoarece relaxarea pentru musculatura spatelui trebuie s fie foarte bun. ns faptul c e nevoie
de anestezie general nu nseamn c spitalizarea pacientului necesit mai mult de 24 de ore. Dimpotriv.
Pacienta noastr a fost treaz i cu absolut toate capacitile funcionale dup dou ore de la intervenia
chirurgical. Externarea s-a fcut a doua zi, iar recuperarea, constnd n coala spatelui i kinetoterapie, a
nceput-o de asemenea la 48 de ore dup intervenia chirurgical. Avnd n vedere precauiile generate de
o anestezie general, sigur c nu mobilizm pacienii imediat postoperator. ns cei mai curajoi o fac
singuri, pentru c se poate, a mai precizat dr. Valentin Munteanu, medic primar neurochirurg la Centrul
Medical Hemodinamic.
Dup intervenie pacientul trebuie s evite efortul exagerat
Dup intervenie pacientul i poate relua activitile cotidiene n scurt timp. ns trebuie s aib grij ca
efortul depus s nu fie exagerat. Potrivit dr. Valentin Munteanu, dup aceast intervenie chirurgical
contraindicaiile sunt generale, nu e nimic special. Pacientul vine deja cu o hernie de disc, care nseamn
ruptura unui ligament. Asta, desigur, presupune limitarea efortului exagerat pe care deja l-a fcut. De altfel, el
este nvat ulterior ce trebuie s fac. ns activitile uzuale, cum ar fi condusul mainii, activitile
domestice i ulterior reluarea serviciului, n general la dou-trei sptmni, sunt permise oricrui pacient.