STD

1
1.1

1.2

1.3
1.4

1.5

Uraian
1. Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2. Panduan pelayanan kerohanian
3. SPO pelayanan kerohanian
4. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
5. Kebijakan
6. Panduan
7. SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek
general consent

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Belum dibuat

8. Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

9. SPO penitipan / penyimpanan barang milik pasien
10. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
11. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
12. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
13. Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

14. Panduan perlindungan terhadap kekersan fisik

15. SPO perlindungan terhadap terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
16. Dartaf kelompok yang beresiko

17. Kebijakan
18. Panduan
19. SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan
20. Kebijakan

Keterangan

Belum ada data, karena jam besuk

tidak berjalan

2.1

2.1.1

2.2

21. Panduan
22. SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau diluar rS
Dokumen implementasi:
23. Bukti pelaksanan pelatihan
24. Sertifikat pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
25. Kebijakan
26. Panduan
27. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
28. Kebijakan
29. Panduan
30. SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
31. Formulir pemberian edukasi
32. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
33. Kebijakan
34. Panduan
35. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
36. Materi penjelasan
37. Formulir pemberian penjelasan/ edukasi
38. Kebijakan
39. Panduan
40. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
41. Dokumen formulir penolakan pengobatan

2.3

42. Panduan penolakan resusitasi/ DNR

43. SPO penolakan resusitasi
44. Formulir penolakan resusitasi

2.4

45. Panduan manajemen nyeri

Belum dilaksanakan

Belum dapat materi

Belum dapat materi

Tidak paham

Belum dapat materi

2.5

46. SPO assesmen nyeri

47. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
48. Panduan pelayanan pasien terhadap terminal
49. SPO pelayanan pasien terhadap terminal
50. Dokumentasi pelayanan terhadap terminal dalam rekam medis

51. Panduan penyelesaian komplai, keluhan, konflik/ perbedaan

pendapat pasien dan keluarga
52. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik/ perbedaan
pendapat
53. Kebijakan
54. Panduan
55. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dalam pelayanan

56. Kebijakan
57. Panduan
58. SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
59. Leaflet/ banner hak dan tanggung jawab pasien

60. Kebijakan
61. Panduan
62. SPO persetujuan tindakan kedokteran
63. Data tindakan yang memerlukan informed konsent
Dokumen inform konsen:
64. Formulir persetujuan dan penolakan

6.1

65. Kebijakan
66. Panduan
67. SPO tentang
pengobatan

pemberian

informasi

termasuk

Belum dilaksanakan

lieflet sudah,banner belum

rencana

Belum dapat materi

68. Kebijakan
69. Panduan
70. SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis:
71. Penetapan DPJP
72. Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2

73. Kebijakan
74. Panduan
75. SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
76. Dokumen: formulir persetujuan/tindakan kedokteran

6.3

77. Kebijakan
78. Panduan
79. SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general
konsen)
80. Dokumen: formulir persetujuan umum

6.4

6.4.1

81. Kebijakan
82. Panduan
83. SPO tentang informed consent
84. Dokumen: formulir persetujuan/
kedokteran

penolakan

tindakan

85. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed

consent
86. Dokumen rapat pembahasan rapat tersebut
87. Kebijakan
88. Panduan
89. SPO tentang informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien
90. Dokumen :
formulir pemberian informasi

blm sosialisasi

Belum dibuat

formulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1

10

90. Kebijakan
91. Panduan
92.SPO
tentang
menyertakan
pasien
dalam
suatu
penelitian,pemeriksaan/infestigasi atau clinical trial
93.Dokumen:
Formulir
persetujuan/penolakan
penelitian,pemeriksaan/infestigasi atau clinical trial
94. Kebijakan
95. Panduan
96.SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
97.Dokumen :
pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam
penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam
penelitian klini
98. SK komite/panitia etik penelitian
99. Kebijakan
100.Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite
etik penelitian
101.Program kerja komite etik penelitian
102.Bukti pengawasan penelitian
103. Kebijakan
104.Panduan
105.SPO pelayanan donasi/tranplantasi organ
106.Dokumen informasi tentang tata cara menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya
5

11

107. Kebijakan
104.Panduan
105.SPO pelayanan donasi/tranplantasi organ
106.Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/tranplantasi organ
Bukti kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
bank mata)