Sunteți pe pagina 1din 5

Prezentare de caz: Demen mixt (Alzheimer i vascular)

Autor: Prof. Univ. Dr. Delia Marina Podea

Publicat in 7 decembrie 2011

Rezumat. mbtrnirea este unul dintre cele mai semnificative fenomene sociale ale secolului
nostru. Odat cu creterea speranei de via, crete i prevalena afeciunilor asociate vrstei a
treia, cel mai frecvent diagnosticate fiind depresia i demenele, ndeosebi demena Alzheimer
(DA) i demena vascular (DV). La ora actual, clinicienii folosesc termenul de DA pentru a se
referi la o entitate clinic ce definete n general o tulburare amnestic progresiv caracteristic,
cu apariia ulterioar a altor modificri cognitive, comportamentale i neuropsihiatrice care
afecteaz funcia social i activitile cotidiene. Demena mixt se refer la pacienii care
ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru demena Alzheimer, prezentnd n plus dovezi clinice
i imagistice/biologice cerebrale caracteristice altor tulburri comorbide, cum ar fi boala
cerebrovascular.
Prezentm cazul pacientei U.A., de 55 de ani, care se interneaz n Secia Clinic de Psihiatrie a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad pentru urmtoarele simptome: episodice stri de
nelinite psihomotorie care se transform uneori n hetero- i autoagresivitate fizic i verbal,
dezorientare temporo-spaial, sever deficit mnezico-prosexic, tulburri ale funciei de execuie,
scderea capacitii de abstractizare n special n sfera planificrii propriilor activiti,
restrngerea marcat a sferei de interes cu dezinteres pentru preajm.
Din anamneza efectuat am selectat doar datele care au importan n susinerea diagnosticului.
Antecedentele heredo-colaterale sunt pozitive pentru Demena Alzheimer, mama i o sor a
pacientei fiind diagnosticate cu aceast boal.
Antecedentele personale patologice denot faptul c pacienta este dispensarizat psihiatric din
anul 2004 i nu prezint boli somatice, epilepsie sau traumatisme craniene.
Consum de toxice. Pacienta consum cafea (1 ceac/zi). Nu consum alcool, tutun sau alte
toxice.
Istoricul de via
Pacienta provine dintr-o familie legal constituit, fiind al aselea copil din 11 frai. A absolvit 11
clase (8 clase elementare i coala profesional cu profil alimentar). Este cstorit i are doi
copii (fiica 18 ani, fiul 16 ani, ambii elevi). Locuiete mpreun cu familia proprie, iar
relaiile intrafamiliale, care la debutul bolii erau descrise ca fiind armonioase, n prezent sunt
tensionate datorit simptomatologiei psihiatrice.

Istoricul bolii
Debutul afeciunii psihiatrice a avut loc n anul 2004, la vrsta de 53 ani, cnd pacienta s-a
prezentat n ambulatorul de specialitate cu o simptomatologie de tip nevrotic (de model anxiosdepresiv). S-a instituit tratament cu antidepresive de tipul SSRI (Sertralin 50 mg/zi), dar, treptat,
se instaleaz o deteriorare cognitiv global cu o evoluie rapid, care afecteaz viaa
profesional i familial a pacientei, astfel nct n anul 2005 are loc prima spitalizare n Clinica
de Psihiatrie Arad. Urmeaz, n decursul urmtorului an, alte dou spitalizri psihiatrice, iar n
septembrie 2006 se reinterneaz n regim de urgen pentru tabloul psihopatologic amintit
anterior (vezi motivele internrii). Pe parcursul internrii pacienta prezint un atac cerebral
ischemic tranzitor n urma cruia deteriorarea cognitiv se accentueaz semnificativ. Se
efectueaz CT (tomografie computerizat) craniu, care evideniaz: atrofie cortical, mai ales
hipocampal, leziune ischemic frontal stng; examen neurologic (fr semne neurologice de
focar) i MMSE (Mini Mental State Examination) = 14 puncte.
Examenul strii psihice
Pacienta este n inut nengrijit, dezordonat (pacienta purtnd haine rupte), igien
corespunztoare, este dezorientat auto i allopsihic. Cmpul actual de contien este clar.
Contactul psihic se realizeaz cu dificultate: comunicarea este posibil, dar greoaie.
Expresivitate mimico-gestual
Faciesul este hipomimic, privirea fix. Gestica se nscrie n limitele normalului;
Atenia
Hipoprosexie de concentrare i persisten;
Memoria
Hipomnezie de fixare i de evocare (pacienta nu i amintete date noi nvate, uit unde i
pune lucrurile, uneori prezint disnomie);
Percepie
n momentul examinrii pacienta nu prezint tulburri de percepie de tipul halucinaiilor i
iluziilor;
Vorbire
Pacienta prezint bradilalie, voce cu tonalitate joas; uneori prezint balbism.
Gndire

Gndirea este bradipsihic, vscoas, circumstanial; capacitatea de abstractizare, de organizare


i de planificare a propriilor activiti este mult diminuat; ca tulburri de fond sunt sesizate
prezena unor idei delirante de prejudiciu (ne-am certat pentru avere, familia mea vrea s-mi ia
pensia, casa, fur din cas).
Dispoziia
Dispoziia este labil, pacienta oscilnd ntre iritabilitate, irascibilitate i dispoziie depresiv.
Comportament
Pacienta prezint episoade de agitaie psiho-motorie cu auto i heteroagresivitate fizic i verbal
(heteroanamnestic).
Apetit alimentar uor crescut
Instinct sexual diminuat
Instinct gregar tendin la izolare social
Ritmul somn-veghe este perturbat, pacienta prezint insomnie parial cu somn fragmentat,
agitat, cu treziri frecvente i dificulti de readormire.
Insight absent.
Examen obiectiv n limite normale.
Investigaii paraclinice
Examenul psihologic
La data examinrii, examenul capacitii funciilor cognitive relev: marcat hipomnezie de
fixare, capacitate slab de concentrare a ateniei ca vitez (v=30) i exactitate (e=0,53),
capacitate slab de distribuire a ateniei (e=7); operativitate mental logic de nivelul unei
deficiene mintale uoare, limit cu medie (QI=49), nelegere greoaie, capacitate de nvare
masiv diminuat (Baraj, Praga, Rey, Raven).
Concluzii: potenial intelectual diminuat n contextul strii actuale pn la nivelul unei deficiene
medii (QI=49) cu marcat deficit mnezico-prosexic.
Mini Mental State Examination (MMSE) scor final 14 puncte (din punctajul maxim de 30).
Sunt afectate n special orientarea temporo-spaial, nregistrarea informaiilor, atenia i
calculul, reproducerea informaiilor, nelegerea i executarea unei comenzi.
Concluzii: disfuncie cognitiv moderat.

Tomografie computerizat cranian Atrofie cortical localizat mai ales hipocampal. Leziune
ischemic frontal stng.
Examen neurologic absena semnelor neurologice de focar.
Analize medicale de laborator valori normale.
Diagnosticul pozitiv
Corobornd datele anamnestice (vulnerabilitate genetic pentru demen Alzheimer mama i
sora pacientei, diagnosticate cu demen Alzheimer), datele clinice (debutul insidios i evoluia
lent a deteriorrii cognitive cu accentuare semnificativ n urma atacului ischemic, examenul
psihiatric actual), investigaiile paraclinice (examenul neurologic, CT craniu, examenul
psihologic, analize medicale de laborator) s-a stabilit diagnosticul de Demen mixt (Alzheimer
i vascular).
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Demen este susinut pe baza prezenei declinului
memoriei i a gndirii, cu un grad suficient de sever, care afecteaz viaa profesional i familial
a pacientei. Sunt afectate nregistrarea, stocarea i redarea noilor informaii, iar activitile
binecunoscute i nvate anterior sunt de asemenea pierdute. Simptomatologia are o durat mai
mare de 6 luni (n cazul de fa, 2 ani).
n acest caz, demena vascular coexist cu cea din boala Alzheimer, existnd dovada unui
episod vascular suprapus pe un tablou clinic ce sugereaz boala Alzheimer.
Diagnosticul diferenial
Demena n boala Alzheimer
Simptomatologia a debutat cu aspectul unei demene Alzheimer, dar s-a accentuat semnificativ n
contextul atacului cerebral ischemic. Exist dovezi imagistice pentru demen Alzheimer, dar i
pentru cea vascular.
Demena vascular
n cazul de fa, simptomatologia cognitiv a debutat lent, anterior atacului ischemic.
Demena n boala Pick
n cazul de fa sunt prezente agitaia, iritabilitatea, agresivitatea, dar manifestrile
comportamentale nu au precedat deficitul mnezico-prosexic i nici nu sunt mai marcate dect
tulburrile de memorie i atenie.
Demena n boala Creutzfeldt-Jakob

Evoluia simptomatologiei cognitive este rapid, dar sunt absente simptomele extrapiramidale
(tremor, rigiditate, micri coreoatetozice) sau piramidale.
Demena n boala Huntington, Parkinson
Nu exist istoric de boal Huntington sau Parkinson.
Demena n alte boli specificate
Pacienta nu prezint n antecedente o patologie care ar putea determina demen.
Delirium
Sunt afectate memoria, atenia i orientarea, dar acestea nu variaz n timp, ci sunt constant
alterate. Cmpul actual de contien este clar, iar durata simptomatologiei este mai mare de
cteva sptmni.
Sindromul amnestic organic
Sunt alterate att memoria recent, ct i cea de lung durat pe un cmp clar de contien, dar
sunt prezente tulburri de atenie i o deteriorare intelectual global. Nu exist antecedente sau
argumente obiective n favoarea unei leziuni sau a unei boli a creierului care s justifice acest
diagnostic.
Pseudodemena
Afeciunea psihiatric a debutat cu o simptomatologie de model depresiv, dar deteriorarea
cognitiv a aprut n ciuda tratamentului cu antidepresive.
Retard mental
Pacienta nu a fost diagnosticat n copilrie cu retard mental, iar funcionarea social,
profesional i familial a fost adecvat de-a lungul vieii pn n momentul mbolnvirii.
Schizofrenia, Tulburarea schizoafectiv i Tulburarea delirant persistent
Se exclud prin prezena unui marcat deficit mnezico-prosexic care a precedat apariia
simptomatologiei delirante.