Sunteți pe pagina 1din 88

UNIVERSITATEA .......................................

Facultatea de Medicin .........................................

LUCRARE DE LICEN

INDICATII SI TRATAMENT
IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

Coordonator:_______________________________

Galati 2015
1

CUPRINSUL LUCRARII

INDICATII SI TRATAMENT IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL


Introducere
Partea generala:

CAPITOLUL I
Aspecte anatomice si fiziologice ale platoului tibial
1.1.aspectele platoului tibial
1.2. Vascularizatia si inervatia platoului tibial

CAPITOLUL II
Notiuni generale in fractura de platou tibial
2.1.etiologie, epidemiologie si etiopatogenie
2.2. Aspecte anatomo patologice

CAPITOLUL III
Diagnosticul clinic al fracturii de platou tibial
3.1. Simptomatologie
3.2. Diagnostic pozitiv si diferential
2

CAPITOLUL IV
Diagnosticul paraclinic al fracturii
4.1. Examenul radiologic
4.2. Pparticularitati radiologice

CAPITOLUL V
Evolutia fracturii de platou tibial
5.1.Prognostic
5.2.Complicatii
5.3 Indicatii terapeutice

CAPITOLUL VI
Protocolul terapeutic in cazul fracturii de platou tibial

CAPITOLUL VII
Monitorizarea pacientului cu fractura de platou tibial

CAPITOLUL VIII
Obiectivul studiului

CAPITOLUL IX
Metodologia cercetarii
CAPITOLUL X
Rezultate si discutii
BIBLIOGRAFIE
3

INTRODUCERE

In primul rand, consider ca este necesar sa incep prin a aminti in cateva randuri ceea ce
este organismul uman.
Incercand sa dam o definitie relativa a lui, care in opinia majoritatii specialistilor,
organismul uman, este un mecanism extrem de complex, pe care unii l-ar defini ca fiind practic
cea mai complexa fabrica, pe care fiinta umana, nu il va putea reproduce identic, niciodata.
Reprezinta un mecanism ce are la baza o serie de functii principale care se influenteaza
in mod reciproc si impreuna fac functional intregul organismul uman.
Intelegerea in esenta a organismului uman, inseamna cunoasterea adevarata a ceea ce
inseamna o stare de sanatate, astfel putand sa ne dam seama cand apar modificari mai mari sau
mai mici in buna functionare a tuturor sistemelor, care fiecare din ele sunt formate din organe.
Corpul uman ca si intreg este definit prin interactiunea extrem de intrepatrunsa a sistemelor
componente.
Referitor la sistemele componente ale organismului uman putem spune ca nu sunt dificil
de inteles si va ajuta sa va cunoasteti cu adevarat organismul si necesitatile sale
In cele ce urmeaza, ne vom referi in special la partea ce reprezinta efectiv subiectul lucrarii de
fata si anume de membrul inferior, si in detaliu de platoul tibial, dezvoltand studiul de caz pentru
fractura de platou tibial.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

ASPECTE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE ALE PLATOULUI TIBIAL

Articulaia genunchiului este una dintre principalele articulaii ale membrului inferior,
care preia greutatea ntregului corp. Din acest motiv, dar i datorit faptului c fata de alte
articulatii este mai puin protejat dect alte articulaii, are de suferit mai mult iar ca si
consecinta, procetul fracturilor la acest nivel este mult mai mare. Aceasta articulaie poate fi
definit ca si sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii chiar i tumorale.

1.1. ASPECTELE PLATOULUI TIBIAL

Suprafeele articulare aparin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei i


patelei (os sesamoid care se articuleaz doar cu femurul). Epifiza superioar intr n contact i cu
epifiza superioar a fibulei.
Oasele reprezinta structuri rigide ccare, alaturi de muchi si nervi, ajuta intregul corpul sa
efectueze miscarile, in cel mai mic detaliu, iar articulatiile permit i ghideaz micrile.

Epifiza distal a femurului


Epifiza distal a femurului are o forma cuboid. Este alctuit din dou eminene alungite
denumite condili. La partea anterioara acestia sunt separai de o depresiune articular
5

superficial si anume it suprafaa patelar (acesta fiind locul de inserie al rotulei). In partea
posterioara se delimiteaz un spaiu mai profund, care poarta denumirea de fosa intercondilian.
La partea
Fig. 1
http://www.bartleby.com/107/illus246.html

superioara, aceasta fosa este limitata de proeminenta care este cunoscuta sub denumirea de linia
intercondilian. Condilul lateral este mai proeminent i mai lat n diametrele antero-posterior i
transversal, in timp ce condilul medial este mai lung. n poziie vertical, acesta se proiecteaz
mai jos, in timp ce n poziie natural, oblic, condilii ajung la acelai nivel. Cei doi condili nu
au o pozitie perfect paralela, ci sunt divergeni antero-posterior. Pe pereii mediali ai condililor
sunt inserate ligamentele ncruciate ale genunchiului.
Fiecare dintre acesti condili este flancat lateral de cte o formaiune, care poarta
denumirea de epicondilii. Epicondilul medial este o eminen la care se alipeste ligamentul
lateral tibial. n partea superioar se gsete tuberculul adductorului pe care se inser adductorul
mare. La partea posterioara a acestuia se afla locul unde se insereaza gastrocnemianul.
Epicondilul lateral, mai mic ca si marime, dar nu ca si importanta, este locul in care se insereaza
ligamentul colateral fibular.

Suprafaa articular a diafizei distale a femurului ocup suprafaa anterioar inferioar i


cea posterioar a condililor, fiind acoperit de un cartilaj hialin, cu o grosime aproximativ de 2-3
mm.

Epifiza proximal a tibiei


Tibia este osul gambei, pozitionat medial, la nivelul
diafizei are form prismatic i la nivelul epifizei distale i
proximale se dilata.
Epifiza proximal tibial este o mas voluminoas si
alungit transversal. Este constituit de condilul medial i cel lateral. Acestia, prezinta o fa
superioar comun care este practic platoul tibial i o

Fig. 2
llus257.html

circumferint.
Platoul tibial este alctuit din dou suprafee

articulare ce corespund condililor femurali (cavitile glenoide). Cea medial este oval i mai
adnc iar cea lateral este lrgit n sens transversal.
Eminena intercondilian (spina tibiei) este un masiv osos care separ cele dou suprafee
articulare. Este format din doi tuberculi intercondilieni, ntre care se gsete o mic incizur.
Atat anterior cat i posterior, fa de eminena intercondilian se afl dou suprafee neregulate i
rugoase care se numesc aria intercondilian anterioar si aria intercondiliana posterioara. Pe aria
anterioara este inserat ligamentul ncruciat anterior, iar pe aria intercondilian posterioar este
inserat ligamentul ncruciat posterio.
Circumferina are o nlime de 2 cm. Este ntrerupt posterior de aria intercondilian
posterioar. Pe poriunea lateral a circumferinei se afl o fa articular pentru capul fibulei. Pe
poriunea anterioar a circumferinei se gsete o suprafa tringhiular limitat de bifurcarea
marginii anterioare a corpului. n aceast suprafa se gsete tuberozitatea tibiei pe care se
inser ligamentul rotulian.
7

Cartilajul care acoper fosele articulare este mai subire n partea periferic i mai gros n
partea central (6-7 mm). Este foarte elastic i are rolul de a atenua presiunile i traumatismele
produse de micrile ce se efectueaz n mers, fug sau srituri.

Epifiza proximal a fibulei.


Fibula este un os lung, pereche,
ce pare torsionat pe axul su. Epifiza
proximal este reprezentat de capul
fibulei.

Aceasta

prezint

pe

faa

medial o fa articular pentru tibie.


Capul se prelungete n sus cu un vrf pe care se inser muchiul biceps femural. Capul este
legat de corp printr-un col, nconjurat
lateral de nervul peronier comun, raport

Fig. 3
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/14
/tibia-and-fibula-1/

important n fracturile la acest nivel.

Rotula

Rotula este un os scurt, turtit i pereche, situat n tendonul muchiului cvadriceps


femural. Este orientat cu baza n sus i vrful n jos. La partea posterioara prezint faa

Fig. 4
http://2.bp.blogspot.com/_i4f5qTnXK2I/TG_Wc5LNShI/AAAAAAAAAKA/ZhX-c802ajE/s1600/patella.jpg

articular. Faa anterioar este rugoas i convex, in timp ce faa posterioar este destinat
articulaiei cu faa patelar a femurului. Prezint o creast vertical i dou povrniuri. Dintre
acestea, cel lateral este mai ntins si are doua margini: cea medial i cea lateral. Este
proeminenta n regiunea anterioar a genunchiului, dand posibilitatea inspectiei si palparii.

Capsula.

Aceasta este in esenta sa un manon


care unete: femurul, tibia i patela. n partea
anterioar capsula este perforat de patel pe
marginile creia se i inser. Inseria femural
are urmtorul traiect: pleac din depresiunea
de deasupra feei patelare la circa 10-20 mm
de suprafaa articular i descinde pe laturile
condililor pn sub epicondili, care rmn
extracapsulari. De acolo, capsula se afund n
fosa

intercondilian,

unde

se

unete

cu

Fig. 5
http://www.nlm.nih.gov/medlinepl
us/ency/imagepages/19399.htm

ligamentele ncruciate. Dup unii autori, ligamentele ncruciate reprezint poriunea profund
de invaginare intercondilian a capsulei.
Inseria tibial urmrete conturul condililor tibiali, ncepnd de la aria intercondilian
anterioar i terminndu-se n aria intercondilian posterioar, pe ligamentele ncruciate. Linia
de inserie capsular se afl la o distan de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu
cuprinde articulaia tibiofibular. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezint dou orificii
mari: unul anterior, pentru patel pe ale crei margini se i inser, i altul posterior, la nivelul
scobiturii intercondiliene, unde se afl acea poriune a capsulei ce se contopete cu ligamentele
ncruciate. Exist i alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al
capsulei.
Capsula articular mai prezint o particularitate important: ea ader de baza
meniscurilor i astfel este mprit n dou poriuni: suprameniscal i submeniscal si ste
constituit din fibre longitudinale, mai evidente pe prile marginale, din care unele merg de la
femur pn la tibie, iar altele sunt ntrerupte de meniscuri. De asemenea, pe lng fibrele
longitudinale mai exist si fibre transversale i oblice. Capsula este rara nainte i pe feele

10

marginale, si este mai dens pe partea posterioar, unde este ntrit de dou calote fibroase, care
se muleaz pe condilii femurali.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)


Acesta este o formaiune fibroas, puternic, cu lungimea variabila intre 5-6 cm i cu
latimea de 2-3 cm. Este pozitonat naintea articulaiei, avand forma triunghiulara i se inser prin
baza sa pe vrful patelei, iar prin vrf pe partea inferioar a tuberiozitii tibiei. Deoarece este
considerat ca tendon terminal al muchiului
cvadriceps, patela ar fi n acest caz un os
sesamoid. Ligamentul patelei prezint dou
fee i dou margini. Prin faa sa anterioar
rspunde fasciei femurale, iar prin cea
posterioar, unei mase celuloadipoase,
numit corpul adipos infrapatelar, i mai n
jos unei burse sinoviale, numit bursa
infrapatelar

profund.

Marginile

ligamentului vin n raport cu formaiunile de ntrire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate
vedea i palpa sub piele.
Fig. 6
http://www.ask.com/wiki/File:Gray
348.png?qsrc=3044
Ligamentele posterioare
In partea posterioar a articulaiei se afla un plan fibros avnd diferite proveniene. Este
asezat ca o punte peste scobitura intercondilian i este format din trei pri: una mijlocie si dou
laterale. Cele laterale sunt calote de natura fibroasa. De asemenea se mai intalnesc si ligamentul
popliteu oblic i ligamentul popliteu scurt.

11

Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezint o expansiune larg i


sidefoas care pornete din tendonul muchiului semimembranos, care se ndreapta catre i spre
afar, avand finalitatea pe calota fibroas corespunztoare condilului lateral. Este cunoscut n ca
tendonul recurent al muchiului semimembranos.
Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum) este caracterizat si perceput
diferit, prezentand dispuneri individuale variate. De obicei, se prezint ca o band fibroas cu
concavitatea superioar, plecand de pe condilul lateral i avand directie de mers n sens medial
spre fosa intercondilian, trecnd pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru ca in final sa se piarda
n capsul. Prezint o margine superioar concav i una inferioar convex. De la marginea
inferioar pleac o band fibroas numit retinaculul ligamentului arcuat, inserat pe capul
fibulei.

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inser n partea superioar


pe epicondilul lateral al femurului, iar n cea inferioar pe partea anterolateral a capului
fibulei, naintea vrfului capului. n extensie, acest ligament este ntins; n flexie, relaxat.
Ligamentul nu ader de capsul. Prin faa sa profund vine n raport cu tendonul muchiului
popliteu i artera articular superoextern, iar prin cea superficial cu fascia femural. (1)
Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta
se prezint ca o formaiune fibroas mai aplatizat, care n mare msur se confund cu capsula.
El se inser n partea superioar pe epicondilul medial al femurului, iar n cea inferioar pe faa
medial a tibiei. n grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre:
(a) verticale, situate n partea cea mai anterioar i ntinse de la femur la tibie;
(b) oblice descendente, care plecate de la femur se ndreapt n jos rsfirndu-se pe meniscul
medial;
(c) oblice ascendente, ndreptate de la tibie nspre meniscul medial.

12

Acest ligament se confund n partea posterioar cu capsula articular, pe cnd n cea


anterioar este bine individualizat. Prin faa sa profund vine n raport cu meniscul articular, cu
tendonul orizontal al semimembranosului i cu artera inferomedial a genunchiului. Faa lui
superficial este acoperit de fascia femural i de tendoanele ce particip la formarea
complexului aponevrotic numit piciorul gtei (Pes anserinus). Ligamentele colaterale, fibular
i tibial au rolul de a asigura stabilitatea articular n extensia genunchiului.

Formaiuni aponevrotice de ntrire ale capsulei. n partea anterioar, capsula


articular este ntrit de trei formaiuni aponevrotice care se succed dinainte napoi astfel: fascia
genunchiului, expansiunea cvadricipital cu retinaculele patelei i aripioarele patelei.
1) Fascia genunchiului. Acoper articulaia ca un manon,se continu n sus cu fascia femural,
iar n jos cu cea crural. Pe partea sa lateral, aceast fascie este ntrit de tractul iliotibial.
2) Expansiunea cvadricipital. Este o lam fibroas ce se desprinde din tendoanele terminale
ale muchiului cvadriceps (mai ales ale vatilor) trece ca o perdea naintea articulaiei
genunchiului, spre a se fixa pe circumferina epifizei proximale tibiale. Aceast expansiune
este consolidat pe marginile patelei i ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre
verticale care constituie dou formaiuni numite retinaculele patelei medial i, respectiv,
lateral (Retinaculum patellae mediale i Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul
pleac din tendonul vastului i de la marginea respectiv a patelei i se fixeaz pe
circumferina condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealalt a tuberozitii tibiei.
3) Aripioarele patelei sunt dou bandelete fibroase ntinse n plan orizontal i acoperite de
expansiunea cvadricipital. Ele se inser, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe
condilul femural respectiv (faa cutanat). Retinaculele verticale se pot compara cu nite ine
ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor fruri. Chirurgii nteleg sub
numele de aripioare rotuliene ntreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins ntre

13

ea i ligamentul patelar nainte, i condilii femurali, napoi. Aceste formaiuni sunt complexe,
fiind formate din:
(a) fascia genunchiului cu piciorul gtei,
(b) expansiunea cvadricipital,
(c) retinaculele verticale,
(d) aripioarele orinzontale.
Spre a evita confuziile s-a propus ca unele

s
Fig. 7
http://www.larsligament.com/aboutknee-ligaments.html

fie numite aripioare anatomice, iar


celelalte aripioare chirurgicale. Acestea

din

urm are un rol important n traumatisme


(fracturi, luxaii ale patelei).

LIGAMENTELE
NCRUCIATE (Ligg. cruciata genus).

Sunt n numr de dou i se gsesc posterior n fosa intercondilian. Se inser, pe de o


parte, pe feele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei.
Dei profund situate, aceste ligamente se gsesc n realitate n afara articulaiei deoarece sunt n
afara membranei sinoviale. Dupa situaia lor, dar mai ales dup inseria lor tibial, au fost
denumite unul anterior i altul posterior.
Ligamentul ncruciat anterior (Lig. cruciatum anterius). Se inser prin
extremitatea inferioar pe aria intercondilian anterioar a tibiei, iar prin cel superior pe faa
intercondilian a condilului lateral (partea posterioar). Are o direcie oblic n sus, napoi i n
afar.

14

Ligamentul ncruciat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inser pe aria


intercondilian posterioar a tibiei (posterior de inseriile meniscurilor). De aici se ndreapt n
sus, nainte i nuntru, pentru a se fixa pe faa intercondilian a condilului medial (partea ei
anterioar).
Pe partea anterioar i pe cea posterioar a acestui ligament se distinge cte un fascicul,
numit ligament meniscofemural anterior , respectiv posterior (Lig. meniscofemorale
anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al
meniscului lateral, se altur ligamentului posterior i dup un traiect variabil se confund cu el.
Adeseori, ele rmn izolate (independente), mergnd s se insere pe faa lateral a condilului
medial.

Raporturile ligamentelor ncruciate ntre ele


Cele dou ligamente prezint o dubl ncruciare; una n sens antero-posterior i alta n
sens frontal. ntr-adevr, ligamentul anterioreste anterior prin inseria tibial i extern
(lateral) prin cea femural, iar cel posterior este posterior prin inseria tibial i intern
(medial) prin cea femural (formula mnemotehnic AE-PI).
Ligamentele ncruciate se ating prin marginile lor axiale, pe cnd prin cele marginale
dau inserie capsulei. Din cele dou fee pe care le prezint (anterioar i posterioar) numai cea
anterioar este tapetat de sinovial, pe cnd cea posterioar este extrarticular i vine n raport
cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Pentru considerentul c ligamentele ncruciate mping stratul sinovial naintea lor, ele
apar ca fiind poriunea cea mai profund a capsulei i sunt de fapt formaiuni extraarticulare.
Totodat, ligamentele ncruciate sunt pri ngroate ale poriunii invaginate, intercondiliene a
capsulei.
Meniscurile intraarticulare, sunt dou fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecreia din
fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bun concordan ntre suprafeele
15

condiliene femurale i fosele articulare ale tibiei,


insuficient excavate. Pe seciune vertical, fiecare
menisc prezint:
(a)

dou fee, dintre care una superioar concav care


rspunde condilului femural, i alta inferioar
plan, aplicat pe fosa articular corespunztoare

Fig. 8
http://www.thesportsmedcenter.co
m/meniscus/overview.asp

a tibiei;
(b)

o fa (circumferina) lateral ce rspunde capsulei articulare de care ader;

(c)

o creast (circumferina) medial cu mult mai subire i ntins nspre centrul articulaiei, de care
rmne separat printr-o distan de 6-8 mm;

(d)

cte dou extremiti una anterioar si alta posterioar, numite coarne.


Meniscurile

se

inser

pe

platoul tibiei exclusiv prin intermediul


coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul
tibial n timpul micrilor.
Meniscul lateral (Meniscus
lateralis) are forma unui cerc aproape
complet; el este ntrerupt doar pe o
mic ntindere la nivelul eminenei intercondiliene. Se inser prin conul anterior i cel posterior
la nivelul eminenei intercondiliene. (1)
Meniscul medial (Meniscus medialis) are
forma unei semilune, deci cu o ntrerupere medial

Fig. 9
http://averaorg.adam.com/content.a
spx?
productId=115&pid=3&gid=10011
7

mult mai mare. El prezint inserii mai ndeprtate, i anume: prin cornul anterior, pe marginea
anterioar a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondilian posterioar.
Cele dou meniscuri sunt unite n partea anterioar printr-o bandelet transversal,
numit ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).
16

Sinoviala
Articulaia genunchiului prezint o sinovial vast i complicat. Prin marea ei ntindere,
ofer o suprafa apreciabil pentru resorbia de toxine n infecii. n mod schematic, se admite
c are aceeai dispoziie ca pretutindeni; adic, dup ce acoper faa profund a stratului fibros,
se inser la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patel i tibie. Sinoviala este ntrerupt la
nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inser pe faa superioar i inferioar a
acestor fibrocartilaje.
Bursa

suprapatelar

(Bursa

suprapatellaris),

fundul

de

sac

sau

recesul

subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muchiul


cvadriceps, ntre faa profund a acestui muchi i femur. Pe acest fund de sac se prind cteva
fascicule musculare ce formeaz muchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M.
Articularis genus).
Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezint dupa cum urmeaza:
(a) fundul de sac comunic cu sinoviala;
(b) rmne independent, formnd bursa sinovial destinat s favorizeze alunecarea
muchiului cvadriceps.
Raporturile dintre sinovial i ligamentele ncruciate.
Sinoviala pleac de pe partea posterioar a capsulei, se reflect nuntru pe laturile
ligamentelor ncruciate, formnd dou foie cu direcie sagital: una pe partea medial, iar
cealalat pe partea lateral a acestor ligamente. naintea ligamentelor ncruciate, cele dou
foie se unesc, restabilind continuitatea sinovial. De aici rezult c sinoviala nu se interpune
ntre aceste ligamente ci le aplic unul pe cellalt i c ele sunt n realitate n afara sinovialei i
a cavitii articulare. Tot n afara articulaiei rmne i eminena intercondilian a tibiei.
Prelungirile sinovialei
17

n afar de bursa suprapatelar sinoviala trimite n partea posterioar prelungiri analoge:


una sub muchiul popliteu (Recessus subpopliteus ), una sub capul medial al muchiului
gastrocnemian (Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) i alta sub muchiul
semimembranos (Bursa m. semimembranosi). De obicei toate trei comunic cu cavitatea
sinovial. n plus, sinoviala mai prezint o mulime de apendici sau ciucuri care au rolul de a
umple spaiile ce s-ar forma n interiorul articulaiei prin diferitele micri.
Bursele sinoviale ale genunchiului
Bursele prepatelare:
(a) Bursa subcutanat prepatelar (Bursa subcutanea praepatellaris)se gsete ntre piele i
fascia genunchiului;
(b) Bursa subfascial prepatelar (Bursa subfascialis praepatellaris) se gsete ntre fascie i
tendonul muchiului cvadriceps (inconstant);
(c) Bursa subtendinoas prepatelar (Bursa subtendinea praepatellaris) este aezat sub
tendonul terminal al cvadricepsului, ntre el i patel (inconstant).

Bursele pretibiale:
(a) Bursa subcutanat infrapatelar (Bursa subcutanea infrapatellaris) se gsete naintea
tendonului patelei, n esutul subcelular subbcutanat;
(b) Bursa subcutanat a tuberozitii tibiale ( Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este
situat la nivelul tuberozitii tibiei, n esutul celular subcutanat;
(c) Bursa infrapatelar profund (Bursa infrapatellaris profunda) se afl ntre ligamentul
patelei i tibie. (5)
Corpurile adipoase ale genunchiului
n partea anterioar a articulaiei se gsete o mas grsoas dispus ca un col ntre
condilii femurali i platoul tibial; ea poarta numele de corpul adipos infrapatelar (Corpus
adiposum infrapatellare). Pe o seciune sagital, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza
18

la ligamentul patelar i cu vrful n spaiul intercondilian. Sinoviala acoper corpul adipos


anterior i apoi formeaz trei cute. De la vrful corpului adipos pornete o cut median, liber
n cavitatea articular, plica sinovial infrapatelar (Plica synovialis inpatelllaris) care merge
napoi i se fixeaz pe ligamentul ncruciat anterior. De pe ea se desprind plicele alare (Plicae
alares) una n dreapra, alta n stnga, care se fixeaz pe marginile laterale corespunztoare ale
patelei. Plica sinovial infrapatelar, mpreun cu ligamentele ncruciate formeaz un sept, care
mparte articulaia n dou jumti. Fiecare jumtate este subdivizat n dou etaje, unul
suprameniscal, altul submeniscal. Acestor patru compartimente li se adaug un al cincilea,
delimitat n jos de plicele alare. napoia ligamentelor ncruciate, deci napoia sinovialei, ntre ea
i ligamentele posterioare, exist o alt mas grsoas numit corpul adipos posterior al
genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt nite formaiuni de umplutur. n flexiune corpul
adipos anterior ocup spaiul cuprins ntre condili i platoul tibial. n extensie el este mpins
nainte formnd o proeminen bilobat de fiecare parte a tendonului patelei. (1)
Raporturile articulaiei
Anterior i pe laturi, articulaia este acoperit de planurile fibroase descrise anterior, de
esut celular i de piele. napoi, rspunde planurilor regiunii poplitee i diferitelor organe care se
gsesc n aceast regiune.
Raporturile dintre sinovial i cartilajele de conjugare ale extremitilor osoase. Cartilajul de
conjugare al femurului prezint raporturi intime cu sinoviala nainte i napoi. Pe laturi,
raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai ndeprtate. Cartilajul de conjugare al extremitii
superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

MUSCULATURA
Micrile genunchiului sunt flexia, extensia i cnd genunchiul este flectat, i rotaia.
Flexia este executat de muchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos,
semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor i gracilis.
19

Extensia, n care intervine n primul rnd cvadricepsul, iar n mod secundar tensorul
fasciei.
Rotaia extern este realizat n special de biceps i n mod accesor de gemenul lateral.
Rotaia intern este ndeplinit de semimembranos, complexul muscular al piciorului de
gsc (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul i gemenul medial.
Piciorul de gsc (pes anserinus) este o formaiune tendoaponevrotica situat pe partea
supero-medial a tibiei i rezult din inseria comun a trei muchi: croitor, gracilis si
semitendinos.
El este compus din dou planuri:
(a) planul superficial e format din exapnsiunea croitorului ce fuzioneaz cu fascia crural;
(b) planul profund e format de gracilis i de semitendinos, unii ntre ei printr-o lam
aponevrotic.

Muchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung muchi al corpului (aprox. 50 cm). El
se ntide de la pelvis la gamb, strbate n diagonal regiunea anterioar a coapsei i trece peste
dou articulaii.
Inserii. Are originea pe spina iliac antero-superioar. Fasciculele sunt aezate paralel,
merg n jos i medial, apoi ocoloesc vastul medial i condilul medial al femurului. Tendonul se
termin printr-o expansiune aponevrotic pe faa medial a tibiei, sub condilul ei medial,
alctuind aici planul superficial al piciorului gtei.
Raporturi. Muchiul este cuprins ntr-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii,
faa lui superficial vine n raport cu pielea i cu elemente superficiale, iar faa profund cu
dreptul femural, vastul medial i adductorii. Poriunea inferioar e n raport cu articulaia
genunchiului. Mai sus, marginea lui intern delimiteaz mpreun cu adductorul lung triunghiul
femural Scarpa (Trigonum femorale). Este muchiul satelit al arterei femurale: n poriunea
superioar a coapsei este situat lateral fa de arter, apoi trece naintea ei, pentru ca n poriunea
20

inferioar s se afle situat medial. Muchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului
femural.
Aciune. Este un muchi biarticular. Aciunea lui principal este flexiunea coapsei pe
bazin, ajutnd dreptul femural i iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea
inferioar, este i flexor al gambei pe coaps, dei poriunea lui principal e aezat n regiunea
anterioar a coapsei. Mai este i un slab rotator n afar i slab adductor al coapsei; rotete
gamba nuntru.
Inervaie. O ramur din nervul femural.

Muchiul cvadriceps femural (M. cvadriceps femoris) poart numele dup cele patru
capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare
(vastul medial, vastul lateral i vastul intermediar);
patrulea,

dreptul

femural,

depete

al

sus

articulaia coxo-femural fixndu-se pe coxal. n


jos cele patru poriuni se unesc ntr-un singur
tendon, care nglobeaz patela i se fixeaz prin
intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea
tibiei. Cei trei vati nconjoar complet corpul
femurului, lsnd liber numai interstiiul linei
aspre, pentru inseria adductorilor i a scurtei
poriuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic i mai voluminos muchi al
corpului (greutate medie de 2 kg).
(a) Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are dou capete fixate pe
coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput rectum) se prinde pe spina iliac anteroinferioar i altul orizontal, tendonul reflectat (Caput reflexum) se prinde deasupra i
napoia sprncenei acetabulare. Este un muchi bipenat cu constituie complex datorit
21

creia se mrete seciunea fiziologic i deci i fora muscular. Fasciculele musculare


merg n jos i se termin printr-o lam
aponevrotic

ce

intr

constituia

Fig. 10
http://thebreakingstory.com/fitness/
vibration-therapy-shaking-offknee-pain-part-1/1934.html

tendonului terminal.
(b) Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vati i cu situaia cea
mai nalt. n sus urc pn la trohanterul mare i pe buza lateral a liniei aspre. Tendonul
superior se continu cu o lam aponevrotic aezat superficial. Corpul muscular nu
coboar pn la patel ci se termin pe tendonul comun al vatilor i pe tendonul
dreptului femural.
(c) Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toat ntinderea liniei aspre. Poriunea lui
inferioar,care este mai voluminoas coboar pn la marginea medial a patelei. Aceast
poriune globuloas a vastului are importan plastic formnd o proeminen situat
deasupra i medial de genunchi, cnd muchiul este relaxat.
(d) Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este poriunea profund a cvadricepsului
fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inser n cele dou treimi superioare ale
feelor lateral i anterioar. Faa superficial a vastului intermediar mpreun cu ceilali
doi vati formeaz un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.
Tendoanele terminale ale celor patru poriuni ale cvadricepsului se alipesc i formeaz un
tendon unic care se ndreapt spre baza i marginile patelei. Aici, o parte se fixeaz, o alt parte
se continu prin fascicule tendinoase verticale aezate pe marginile patelei, iar altele, ncruciate,
trec peste faa ei anterioar. Dup ce acestea au nglobat patela, o depesc n jos i formeaz
ligamentul patelar. (Ligamentum patellae) care se inser pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul
patelar este considerat ca tendon de inserie a ntregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid
foarte mare.
Raporturi. Dreptul femural n partea inferioar este subcutanat; n partea superioar este
acoperit de tensorul faciei lata i de croitor; faa posterioar repauzeaz n jgheabul format de cei
22

trei vati. Vastul medial i dreptul femural formeaz mpreun cu adductorii un an oblic n care
se aeaz croitorul i pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul
membranei vasto-adductorii cu poriunea inferioar a adductorului mare.
Actiune. Cvadricepsul n ntregime acioneaz asupra articulaiei genunchiului; dreptul
femural singur, fiind biarticular are aciune i asupra articulaiei coxofemurale. Articulaia
genunchiului acioneaz, cu fora tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coaps.
Fora lui de extensie este de trei ori mare dect a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contraciei
difer, dup cum ia punct fix pe gamb sau pe coaps.
Muchiul gracilis (M. gracilis) este o panglic muscular aezat pe partea medial a
coapsei. Este cel mai medial i mai lung din grupul adductorilor i singurul ce depete
articulaia genunchiului.

23

Inserii. Are originea pe marginea


inferioar a pubelui; merge n jos pe partea
medial a coapsei, iar n treimea ei
inferioar se continu cu un tendon subire
i lung, ce se termin pe partea superioar
a feei medial a tibiei. Aici formeaz
mpreun cu expansiuni fibroase ale
tendoanelor croitorului i semitendinosului
complexul fibros numit piciorul gtei.
Raporturi.

Muchiul

este

intregime superficial; poate fi palpat sub


piele i formeaz, cand este contractat, un
relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi.
n partea inferioar este ncruciat de
croitor;

faa

profund

rspunde

adductorilor i articulaiei genunchiului.


Actiune. Este un muchi biarticular.
Cnd genunchiul se afl n extensie,
gracilisul este adductor al coapsei. Cnd membrul inferior este flectat, muchiul acioneaz
asupra gambei completnd flexiunea i rotind gamba nuntru.
Inervaie. Din ramura anterioar a
nervului obturator.

Fig. 11
http://www.bartleby.com/107/illus434.html

Muchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat n partea postero-lateral a
coapsei. Este format din dou poiuni: una lung cu origine pelvian i alta scurt cu origine
femural.
24

Inserii. Poriunea lung (Caput longum) ia natere pe tuberozitatea ischiatic mpreun


cu semitendinosul. Poriunea scurt (Caput breve) are originea pe interstiiul liniei aspre. ntre
tendonul de inserie al poriunii lungi a bicepsului i cel al semitendinosului se dezvolt bursa
superioar a bicepsului femural (Bursa musculi bicipitis femoris superior). Cele dou poriuni
merg n jos i lateral i se termin printr-un tendon foarte puternic ce se palpeaz cu uurin pe
capul fibulei; mai trimite dou expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei i alta pe
fascia crural.
Raporturi. Bicepsul este acoperit n partea superioar de gluteul mare, iese ns imediat
de sub marginea lui inferioar i devine superficial. El acoper adductorul mare, de care este
separat prin nervul sciatic. Medial vine n raport cu semimembranosul si semitendinosul, de care
se desparte n treimea inferioar, limitnd mpreun triunghiul superior al fosei poplitee. Anterior
este separat prin septul intermuscular lateral de muchiul vast lateral, formndu-se la acst nivel
anul lateral al coapsei. Tendonul terminal este n raport cu ligamentul colateral lateral al
genunchiului, de care e separat printr-o burs sinovial (Bursa subtendinea musculi bicipitis
femoris inferior). Nervul peronier comun coboar din fosa poplitee, alipit de tendonul
bicepsului. Anterior inseriei tendonului bicepsului se fixeaz tractul ilio-tibial.
Actiune. Prin poriunea lung bicepsul este extensor al coapsei pe pelvins, dar cu rol
principal n fixarea acestuia din urm i n bascularea lui napoi. Ambele poriuni ale bicepsului
acioneaz mpreun ca flexori ai genunchiului. Cnd gamba e flectat, muchiul mai are i rol n
rotaia extern.
Inervaie. Cele dou capete au inervaie diferit; poriunea lung din nervul sciatic i cea
scurt din nervul peronier comun.

Muchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial n partea posteromedial a coapsei, ntinzndu-se ntre tuberozitatea ischiatic i tibie. Jumtatea lui inferioar
este format de un lung tendon terminal de la care muchiul i trage de altfel numele.
25

Inserii. Are originea pe tuberozitatea ischiatic printr-un tendon comun cu cel al


poriunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit i submprit de o intersecie
tendinoas oblic. n jumtatea inferioar a coapsei se continu cu tendonul su terminal, care se
inser pe faa medial a tibiei, intrnd n constituia piciorului gtei.
Raporturi. n sus este acoperit de fesierul mare; apoi devine superficial, acoper
adductorul mare i semimembranosul, de care este alipit i aezat chair ntr-un an format de
corpul acestuia. Lateral rspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limiteaz cu muchiul
semimembranos fosa poplitee (marginea supero-medial).
Aciune. Ca i bicepsul ,dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei i flexor al
gambei. Mai este i adductor al coapsei i slab rotator intern al gambei.
Inervaie. Prin dou ramuri subiri i lungi din nervul tibial (componenta tibial a
sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele dou poriuni ale corpului muscular.

Muchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat pe un plan mai profund


dect precedentul. Se ntinde ca i acesta ntre ischion i tibie. i ia numele de la tendonul lui de
origine, care e turtit ca o membran i reprezint aproape jumtate din lungimea muchiului.
Inserii. Se prinde n sus pe tuberozitatea ischiatic i se continu cu un corp muscular
rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se mparte n trei ramuri:
(a) una (tendonul direct) merge n jos i se inser pe faa posterioar a condilului medial al
tibiei;
(b) alta (tendonul recurent) merge n sus i lateral, formnd ligamentul popliteu oblic al
articulaei genunchiului;
(c) a treia ramur (tendonul orizontal) merge orizontal, dinapoi nainte i se termin pe
partea anterioar a condilului medial al tibiei.
La nivelul trifurcrii tendonului terminal, ntre el i condilul medial al tibiei, se gsete n
mod constant bursa semimembranosului (Bursa m. semimembranosi).
26

Raporturi i aciune. Ca i ale semimembranosului, fiind ns cel mai puternic din grupul
posterior.
Inervatie. Din componenta tibial a sciaticului.

Muchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi muchi voluminoi
care, izolai la origine, fuzioneaz mai jos ntr-un singur corp muscular, pentru a se insera printrun tendon comun cu solearul pe calcaneu.
Inserii. Poriunea medial (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lung i este
mai puternic dect cea lateral (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe
faa cutanat a condilului femural corespunztor. Inseria se face att direct cu ajutorul unor
fascicule musculare ct i prin intermediul cte unui tendon. Fiecare tendon se continu cu o
lam aponevrotic aezat superficial pe faa posterioar a corpurilor musculare; pe faa
profund, dar mai jos, se afl, de asemenea, cte o lam aponevrotic; ntre cele dou lame ce
ntind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafa de origine i de terminaie. Corpul
muscular se termin brusc cu un contur foarte caracteristic, continundu-se apoi cu tendonul lui
Ahile.
Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al
gastrocnemianului i al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului i se inser pe
tuberozitatea calcaneului.
ntre tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului i faa cutanat a
condilului femural medial se afl bursa subtendinoas a gastrocnemianului medial (Bursa
subtendinea musculi gastrocnemii medialis). n mod similar se formeaz bursa subtendinoas a
gastrocnemianului lateral (Burs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis).
Cele dou capete ale gastrocnemianului delimiteaz mpreun cu poriunile terminale ale
muchilor ischio-crurali, fosa poplitee (spaiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit
superficial de fascie i de piele i acoper popliteul, plantarul i mai jos solearul.
27

Muchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de form triunghiular, situat n


profunzimea fosei poplitee.
Inserii. Are originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi n jos i medial i se
termin pe faa posterioar a tibiei (pe buza superioar a liniei solearului i pe cmpul osos de
deasupra ei).
Raporturi. Are o situaie profund , n fosa poplitee, acoperind faa posterioar a
articulaiei genunchiului. ntre faa profund a muchiului i capsula articular se dezvolt o
burs sinovial, recesul subpopliteu (Recessus subpopliteus), care comunic n mod constant cu
cavitatea articular. Faa superficial a muchiului vine n raport cu gastrocnemianul, plantarul,
cu vasele poplitee i cu nervul tibial.
Aciune. Rotete nuntru gamba flectat; aciunea de flexie a gambei pe coaps e
nensemnat.
Inervaie. O ramur din nervul tibial.

Muchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o form patrulater i este
situat la unirea prii laterale a fesei cu faa anterioar a coapsei. Topografic aparine mai mult
coapsei; totui este situat aici, fiind o dependin a muchiului gluteu mijlociu (embriologic se
desprinde din acelai blastem i este inervat din acelai nerv).
Inserii. Are originea pe spina iliac antero-superioar. Merge n jos i napoi, trece peste
trohanterul mare i apoi se fixeaz pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins ntr-o
dedublare a fasciei femurale.
Raporturi. Rspunde superficial fasciei i pielii, naintea croitorului i dreptului femural,
iar apoi gluteului mijlociu.
Aciune. Prin intermediul tractului iliotibial acioneaz la distan asupra ntregului
complex aponevrotic i fascial al coapsei asupra articulaiei genunchiului i asupra gambei. El
28

are un traiect paralel cu al psoasului fiind si el flexor al coapsei; este de asemenea abductor al
coapsei. Aciunea asupra genunchiului este mai slab: el fixeaz genunchiul extins i continu
flexiunea lui dac n prealabil a fost flectat de ali muchi.
Inervaie. Din nervul gluteu superior.
Muchiul plantar (M. pantaris) este fusiform i foarte subire.
Inserii. Se pride n sus pe condilul lateral al femurului, n poriunea lui superioar.
Corpul muscular e scurt i se continu cu un tendon foarte subire i lung, care coboar ntre
gastrocnemian i solear; mai jos, el se aeaz pe marginea medial a tendonului calcanean i se
termin fie pe el, fie pe calcaneu.
Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian i acoper articulaia genunchiului i muchiul
popliteu.
Aciune. Fiind un muchi rudimentar, aciunea lui de auxiliar al tricepsului este
nensemnat sau inexistent. Lund punct fix distal, este tensor al capsulei articulaiei
genunchiului.
Inervaie. Din nervul tibial. (1)

1.2. VASCULARIZAIA SI INERVATIA PLATOULUI TIBIAL

Artera poplitee
Este continuarea arterei femurale, situat n spatiul popliteu ntre hiatul tendinos i arcada
muchiului solear. Se bifurc n dou artere tibiale.
Strbate mijlocul spaiului popliteu, ndreptndu-se oblic inferior i lateral. Este
formaiunea cea mai anterioar a mnunchiului vasculo-nervos popliteu, aezat pe faa
posterioar a articulaiei genunchiului i pe muchiul popliteu (2)

29

Ramuri colaterale
Emite pentru genunchi ramuri care particip la
formarea unei vaste reele arteriale (Rete
articulare genus):
(a) artera genicular supero-medial (A.
superior medialis genus) ia natere
deasupra condilului femural medial, pe

Fig. 12
http://anatomy.med.umich.edu/musculos
keletal_system/gluteal_ans.html

care l nconjoar trecnd dedesubtul


muchilor

semimembranos

semitendinos pe faa anterioar a genunchiului;


(b) artera genicular supero-lateral (A. superior lateralis genus) ocolete condilul lateral al
femurului, dedesubtul tendonului bicepsului i trece anterior pe genunchi;
(c) artera genicular mijlocie (A. media genus), ptrunde n articulaia genunchiului i se
distribuie ligamentelor i corpului adipos din spaiul intercondilian;
(d) artera genicular infero-medial (A. inferior medialis genus) de desprinde la nlimea
interliniei articulare; ocolete condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral
i trece pe faa anterioar a genunchiului;
(e) artera genicular infero-lateral (A. inferior lateralis genus) trece anterior pe sub capul
lateral al muchiului gastrocnemian i tendonul bicepsului.
Reeaua arterial a genunchiului sau perirotulian se formeaz pe faa anterioar a
capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare i inferioare i
artera descendent a genunchiului. Poriunea reelei aflate pe suprafaa extern a patelei se
numete reeaua patelar. Reeaua arterial a genunchiului, dei realizeaz anastomoze cu
arterele gambei, este insuficient pentru a restabili circulaia colateral a gambei n cazul
ligaturii arterei poplitee.

30

Artera tibial anterioar


Ramur anterioar, de bifurcaie, a arterei poplitee, se ntinde de la arcada muchiului
solear, la marginea inferioar a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsal a
piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei particip la vascularizaia genunchiului:
(a) artera recurent tibial posterioar (A. recurrens tibialis posterior) ia natere nainte ca
artera tibial anterioar s treac anterior membranei interosoase;
(b) artera recurent tibial anterioar (A. recurrens tibialis anterior) ia natere dup ce artera
tibial anterioar a traversat spaiul interosos; se ndreapt, acoperit fiind de muchiul
tibial anterior, la reeaua perirotulian.

Vena poplitee (Vena poplitea) se formeaz prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele
anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situeaz n mijocul spaiului popliteu,
postero-lateral de arter, ntr-o teac conjunctiv comun cu aceasta. Colecteaz vena safen
extern, venele musculare i venele corespunztoare arterelor articulare ale genunchiului.

Nervul tibial este ramura medial de diviziune a nervului sciatic, destinat prii posterioare a
gambei i plantei. Ia natere n unghiul superior al spaiului popliteu. n spaiul popliteu coboar
n mijlocul spaiului popliteu, situat postero-lateral de vena poplitee, care-l separ de artera
poplitee. n spaiul popliteu se ramific si d ramuri musculare pentru muchii posteriori ai
gambei si nervul cutanat sural medial.

31

Nervul fibular comun


Are originea n partea superioar a
spaiului popliteu. Emite ramuri colaterale

la

nivelul genunchiului nervul cutanat sural lateral; prin


sa comunicant fuzioneaz cu nervul

ramura
cutanat

sural

medial pentru a forma nervul sural. (2)


Fig. 13
http://www2.aofoundation.org/

CAPITOLUL II

NOTIUNI GENERALE IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

2.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE SI ETIOPATOLOGIE

Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone n susinerea greutii corpului din
ntreg organismul. Fracturile lui afecteaz alinierea genunchiului, stabilitatea i micrile.
32

Detectarea precoce i tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului


i reducerea riscului de complicaii, n special artrit posttraumatic

Etiologie
Cel mai des ntlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea
unei fore ce acioneaz n axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente
rutiere, pe cnd restul sunt legate de activiti sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou
tibial sunt realizate prin accidente ntre pietoni i maini. Leziunile pot fi realizate prin
mecanism direct sau prin cdere de la nlime, accident industrial sau accident sportiv.
Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joas sau nalt. Fracturile prin
energie joas apar pe oasele osteoporotice i sunt de obicei fracturi cu nfundare. Fracturile prin
energie nalt apar la pacieni care sunt implicai n accidente rutiere, iar cel mai des se ntlnesc
fracturile prin separare.
Etiopatogenie
Prin mecanism direct, prin lovitur, se produc foarte puine, fracturi de platou tibial.
Ele se produc, mai ales, prin mecanism indirect prin micri de valgus, de varus ori oc
vertical.
Micarea de vagus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violena
traumatic s se transmit mai ales n cavitatea glenoid extern pe care o fractureaz, realiznd
cea. 75% din fracturile de platou tibial.
Varusul forat este mult mai rar ntlnit, n aproximativ 10% din cazuri, explicnd
frecvena mai redus a fracturilor glene mediale.
ocul vertical, prin cdere de la nlime, poate provoca o fractur bituberozitar sau
cominutiv de platou tibial,
Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto si caderea de la inaltime. Aceste
fracturi sunt rezultatul unei forte axiale directe, de obicei cu piciorul in var sau valg, iar daca
33

genunchiul este in extensie, condilii femurali infunda platoul tibial. Directia, puterea si
localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului determina tipul de fractura si gradul de
cominutie.
Fracturile de platou tibial reprezint aproximativ 1% din totalul fracturilor. n decadele
II-V de viata, fracturile de platou tibial sunt mai frecvente la sexul masculin, din cauza
practicarii sporturilor de contact si a implicarii lor mai frecvent n accidentele rutiere. ncepnd
cu decada a VI-a, acest tip de fractur este mai frecvent ntlnit la sexul feminin, din cauza
incidentei mai crescute a osteoporozei. Tot din cauza osteoporozei, fracturile sunt mai frecvente
la vrstnici (reprezint aproximativ 8% din totalul fracturilor la pacientii vrstnici). De
asemenea, din aceeasi cauza, incidenta fracturilor creste direct proportional cu vrsta.
Diagnosticul este pus radiologic (radiografii de fata si profil, uneori si incidente oblice).
Tomografia computerizata este utila pentru determinarea gradului de cominutie si deplasarii
fragmentelor.
Rezonanta magnetica permite diagnosticarea preoperatorie a leziunilor asociate ale
partilor moi: meniscuri, ligamente etc.
Fracturile de platou tibial sunt fracturi articulare, genunchiul fiind o articulatie care
functioneaza aproape permanent n ncarcare. De aceea, reducerea anatomic a fracturilor de
platou tibial este foarte important.
Se considera ca o tasare a suprafetei articulare mai mare de 2 mm si un diastazis
interfragmentar mai mare de 3 mm reprezint indicatii pentru tratament chirurgical.
Scopul tratamentului chirurgical este de a obtine o reducere anatomica a suprafetei
articulare si o osteosinteza ferma, care sa permita mobilizarea precoce a genunchiului pentru a
evita aparitia redorilor de genunchi. Mobilizarea precoce mai are un avantaj si anume,
modelarea suprafetei platoului fracturat cominutiv pe suprafata contralaterala a condililor
femurali cu alinierea fragmentelor mici, astfel nct sa realizeze o suprafata congruenta cu cea

34

situata vizavi. Controlul reducerii suprafetei articulare se poate face prin 3 metode: vizualizarea
directa prin artrotomie, vizualizarea prin artroscopie, controlul radiologic.
Vizualizarea artroscopica are un numar de avantaje:
-

respecta principiile chirurgiei miniinvazive,

permite diagnosticarea si tratarea unor leziuni meniscale asociate si evacuarea

unor eventuali corpi liberi intraarticulari,


-

permite vizualizarea zonei posterioare, care este greu explorabila prin artrotomie,

identificarea leziunilor cartilaginoase, diagnosticarea unor leziuni ligamentare etc.


Vizualizarea directa prin artrotomie necesita frecvent sacrificarea tactica a meniscului
care este excizat pentru a putea vedea platoul.
Controlul radiologic nu furnizeaz nici un fel de informatii despre meniscuri, cartilaje
sau ligamente.

2.2. ASPECTE ANATOMO PATOLOGICE

Clasificarea fracturilor de platou tibial


De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale fracturilor de platou tibial. n
1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial n funcie de
implicarea articular. Hohl i Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau
fracturile fr deplasare, cu nfundare, cu nfundare i separare i doar separare. Ulterior au fost
incluse i fracturile cominutive. n 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura i
dizlocarea condilului tibial care lua n considerare i leziunile de pri moi.
Clasificarea Hohl i Moore:
(a) tip I: fractur cu separare a tuberozitii externe;
35

(b) tip II: fractur cu nfundare a tuberozitii externe;


(c) tip III: fractur cu separare i nfundare a tuberozitii externe;
(d) tip IV fractur bituberozitar.

Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazat

pe

traseul fracturii i pe anatomia fragmentelor. Acest sistem este n


prezent acceptat i utilizat pe scar larg.
(a) tipul I este fractura cu separare a tuberozitii laterale, care are ca i cauz de obicei
forele axiale; n acest caz, fragmentul nu este cu nfundare datorit faptului c osul
subiacent este rezistent; poate fi fixat cu dou uruburi
transversale; se ntlnete mai des n cazul pacienilor
tineri;

Fig. 14
http://www.orthopaedia.com/display
/Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

(b) tipul II este fractura cu separare i nfundare a tuberozitii laterale; mecanismul leziunii
este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi
osteoporotic i de aceea incapabil s se opun nfundrii. Dac
nfundarea depete 5-8 mm sau focarul de fractur este
instabil, este indicat reducerea deschis, ridicarea in bloc a
platoului nfundat, grefa osoas pentru metafiz, fixarea fracturii
cu uruburi;

36

Fig. 15
http://www.orthopaedia.com/di
splay/Clerkship/Tibial+Plateau
+Fractures

(c) tipul III este fractura cu nfundare a tuberozitii laterale; ca


rezultat al forelor axiale, nfundarea este de obicei localizat
lateral sau central, dar poate de asemenea s intereseze o poriune
din suprafaa articular. Dac nfundarea este grav, sau la efort
fractura este instabil, fragmentele articulare trebuie elevate i grefate, iar condilul lateral
fixat cu plac cu uruburi;

Fig. 16
http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

(d) tipul IV intereseaz platoul medial, fiind fractura tuberozitii


mediale; ca urmare a forelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu
separare sau asociat cu nfundare; pentru c acest tip de fractur
implic condilul medial, care e mai mare i mai puternic, forele
implicate terbuie s fie mai mari dect cele asociate cu tipul I, II sau
III. Aceste fracturi tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere deschis i
fixare medial cu plac cu uruburi;

37

Fig. 17
http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

(e) tipul V este fractura bituberozitar, incluznd separarea ambilor


condili i posibil nfundarea suprafeei articulare mediale sau
laterale, de obicei ca i efect al forelor axiale ce acioneaz cnd
genunchiul este n extensie. Ambii condili pot fi fixai cu plac i
uruburi. Condilul mai deplasat i cu cominuie mare poate fi
stabilizat cu o plac, pe cand cel mai puin afectat este redus prin ligamentotaxie sau prin
tehnici percutane i fixat cu uruburi;

Fig. 18
http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

(f) tipul VI este fractura bituberozitar cu separare diafizometafizar a condililor; nfundarea fragmentelor apare de
regul; acest tip de fractur apare de obicei ca urmare a
traumelor cu energii nalte i diverse combinaii de fore.
Disociaia diafizei i epifizei fac ca acest tip de fractur s nu poat fi tratat prin
traciune, ci trebuie tratate prin plac cu uruburi, cte
unul pentru fiecare condil fracturat. Mai nou s-a
ncercat i fixarea acestor fracturi cu srm.
Alt clasificare des ntlnit este clasificarea A.O.
(A) Extraarticulare:

38

Fig. 19
http://www.orthopaedia.com/display/
Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

(a) prin avulsie; aici intr avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozitii tibiale i avulsia
ligamentului ncruciat, anterior sau posterior;
(b) fractura metafizar simpl, foarte instabil;
(c) farctura metafizar cominutiv, prezint foarte multe complicaii.
(B) Unituberozitar:
(a) prin separare condilul lateral, medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele
intercondiliene i o suprafa articular;
(b) prin nfundare condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc,
ligament sau leziuni neurovasculare)
(c) prin separare i nfundare - condilul lateral sau medial sau fractur oblic, ce
intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular.
(C) Bituberozitar:
(a) fr cominuie intra sau extraarticular;
(b) cu cominuie metafizar;
(c) cu cominuia suprafeei articulare.

CAPITOLUL III

DIAGNOSTICUL CLINIC AL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

39

3.1. SIMPTOMATOLOGIE
Fracturile

din

apropierea

tibiei

proximale ar trebui luate n considerare n


diagnosticul diferenial al oricrui pacient care

se

plnge de dureri i tumefiere a genunchiului


dup

traum

mecanismului

minor.

leziunii,

Cunoaterea

evoluia

clinic,

imagistica i leziunile asociate sunt eseniale

luarea unor decizii n privina tratamentului.


Evaluarea iniial a genunchiului dup traum

Fig. 20
http://catalog.nucleusinc.com/enlarge
exhibit.php?ID=8742

include palparea pentru a detecta posibila


localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei este prezent hemartroza;
totodat, ruperea capsulei poate duce la extravazarea sngelui n esuturile moi nconjurtoare.
Urmeaz examinarea neurovascular atent a extremitaii. n urma unui traumatism cu
energie nalt se poate dezvolta sindromul de compartiment i de aceea trebuie investigat. Dac
nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dac sunt prezente semnele
clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternic sau durere la ntinderea
pasiv a degetelor de la picioare) sau dac e vorba de un pacient incontient, cu un picior
tumefiat, n tensiune, trebuie msurat presiunea din compartiment. Dac se pune problema
ingritii vasculare a membrului, e necesar un indice ankle-brachial. Dac n urma unei
reduceri blnde, indicele rmne sub 0,9, e necesar un consult vascular.

3.2. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral i ambele planuri


oblice. Datorit nclinrii posterioare a planului suprafeei articulare a tibiei, acestea s-ar putea s
40

nu fie exacte n aprecierea nfundrii articulare. De aceea, pentru o evaluare corect, se nclin
caudal imaginea platoului cu 10o-15o. n cazul fracturilor cu energie nalt cu nfundare
important i fragmentare meta-diafizar este mult mai de folos imaginea obinut prin
tracionarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate i ofer informaii
despre tipul fracturii nainte de CT. n afar de a oferi o evaluare a tipului de fractur,
radiografiile ofer deseori informaii despre
leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului
fibulei i semnul Segond (avulsia lateral a
capsulei) sunt semne de leziune ligamentar
asociat;

leziunea

(calcificarea

de-a

Pellegrini-Stieda
lungul

inseriei

ligamentului medial colateral) este tardiv


observat i indic o leziune a ligamentului
medial colateral.
CT a nlocuit tomografia simpl n evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu
reconstrucie sagital a dus la o cretere a preciziei diagnosticului n fracturile de platou tibial i
este indicat n caz de nfundare a articulaiei.

Fig. 21
http://www.mypacs.net/cases/LATERAL
-TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE2750041.html

De asemenea, aceste studii sunt foarte


importante

planificarea

poziionrii

uruburilor n cazul fixrii cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai multe ori cele mai
folositoare pentru determinarea configuraiei fracturii, plasarea uruburilor i incizia
chirurgical.
RMN a fost recent luat n considerare ca metod de evaluare a fracturilor tibiei
proximale ca alternativ la CT i artroscopie. Prin aceast modalitate se pot evalua att esuturile
moi ct i componeneta osoas implicate n fractur, ntr-o manier non-invaziv. Exist multe
teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaie imagistic; totui RMN poate
41

fi costisitor in situaii standard. Dei pentru muli este modalitatea imagistic de elecie, nu exist
un consens n folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial.

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL FRACTURII

4.1. EXAMENUL RADIOLOGIC

Ca si examen radiologic al unei fracturi, cea mai cunoscuta metoda este radiografia. Ceea
ce se intelege printr-o radiografie este nregistrarea, pe un film fotografic special, de diferite
marimi, in functie de zona sau organul fotografiat, a imaginii structurale a unui obiect. Aceasta
se obtine prin utilizarea radiaiilor X sau a radiatiilor gamma. Radiografia permite examinarea
obiectelor netransparente pentru lumin, pe baza proprietii acestor radiaii si putand fi
penetrante.
42

Pentru realizarea, sursa de radiaii este dispus de o parte a obiectului, iar filmul de
cealalt parte. Strbtnd obiectul, radiaiile sunt atenuate inegal n diferitele puncte ale acestuia
(n funcie de densitatea i de grosimea materialului), astfel nct, pe film, componentele
obiectelor neomogene se difereniaz prin contrast.
In Medicina, radiografia este utilizata pe scara larga, organele sau tesuturile prezentand
transparene inegale la radiaiile X. Uneori, organele pot fi umplute cu o substan radiopac care
absoarbe razele X.
Fa de radioscopie, radiografia prezint avantajul de a fixa definitiv imaginea
structural, nregistrnd totodat amnunte pe care ochiul nu le poate percepe la prima vedere
(pe ecranul fluorescent).
Fata de dezavantajele radiografiei putem face urmatoarea mentiune: imaginile organelor
suprapuse pot fi confuze sau diferenele mici ntre esuturi nu pot fi detectate u or. Cu toate
acestea radiografia nc se folosete n 50% din imaginile clinice. Dar pana n anii 60 aceasta era
singura metod disponibil si rspndit pe scara larga in depistarea traumatismelor.
n tehnic, radiografia se utilizeaz mai ales pentru defectoscopie. De asemenea, se fac
radiografii ale picturilor, care servesc drept replici pentru identificarea origi
Fracturile de platou tibial sunt un subiect ce dobndete tot mai mult atenie n cadrul
leziunilor genunchiului, datorit frecvenei crescnde a acestei patologii, ce are ca i urmri
scderea funciei de articulaie a genunchiului i a stabilitii acestuia. Avnd n vedere ritmul tot
mai accelerat al societii n care trim, n care eficiena nseamn tot, se dorete tot mai mult o
readucere n parametrii normali ct mai prompt a individului, ceea ce presupune o restabilire
ct mai complet i corect a funciei genunchiului.
Sunt semnalate din ce n ce mai des, ocupnd primul loc ntre fracturile extremitii
superioare a tibiei. Se observ la toate vrstele dar mai ales la brbaii, care din cauza profesiunii
lor sunt mai expusi traumatismelor, i la persoanele mai n vrst, datorit scderii calitii
osului.
43

4.2. PARTICULARITATI RADIOLOGICE

Scopul lucrrii este de evaluare clinic i radiologic a fracturilor de platou tibial, cu


menionarea celor mai recente mijloace terapeutice, att ortopedice ct i chirurgicale.
Pe o perioada de 4 ani aproximativ au fost luai n eviden nenumarati pacienti, cu
aproximatie intre 100 si 150 pacieni a caror diagnostic a fost fractur de platou tibial.
Evaluarea a fost efectuata la pacientii care au necesitat atat tratament ortopedic ct i
tratament chirurgical.
n grupul de studiu s-au inclus toi pacienii care au suferit fracturi de platou tibial, fara a
se tine cont de vrst sau sex, care au prezentat sau nu au prezentat leziuni articulare asociate,
leziuni de menisc sau leziuni ale ligamentelor.
Din studiul efectuat s-au exclus pacienii care au prezentat leziuni vasculare asociate,
fracturi asociate ale condililor femurali, dar i cei care al cror diagnostic nu a permis ncadrarea
ntr-una dintre clasele clasificrii Schatzker, metoda utilizat n mod curent n prezent.

Pentru inceput, ca in orice evaluare a unui traumatism se impune efectuarea unei


anamneze care s ofere informaii despre mecanismul leziunii dar i despre sanatatea
pacientului, care reprezinta un factor foarte important in efectuarea tratamentului si apoi in
rezultatele obtinute dupa aplicarea tratamentului.
Este foarte important ca pentru obtinerea informatiilor in urma carora se va face
tratamentul, sa se faca efectueze o examinare amnunit pentru a fi depiste leziunile
ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment, fracturile suplimentare i alte leziuni.

44

Este necesar sa se masoare presiunea compartimentala in cazul in care exista suspiciunea


unui sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare se impune
si o arteriografie. n situatia in care avem de-a face cu pacienti cu leziuni vasculare evidente
atunci este nevoie de a se interveni prin metode chirurgicale in regim de urgenta, pentru
revascularizare.

Radiografiile care se impun a fi efectuate sunt radiografii antero-posterioare, laterale i


oblice dar este mult mai sigur daca se va efectua si evaluarea Computer Tomograf. De aici
inainte in cadrul acestei lucrari, ori de cate ori ne vom referi la acest tip de evaluare, o vom
exprima prin evaluare CT. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin
tomografie convenional sau CT. Sunt nenumare cazurile in care, ncadrarea fracturilor n urma
radiografiilor standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor.
Suprafaa articular tibial superioar este nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10o15o; de aceea o radiografie antero-posterioar nclinat caudal cu 10 o-15o va furniza o imagine
mai bun a platoului tibial. Prin aceasta metoda, de asemenea, pot fi descoperite leziuni asociate:
alte leziuni ale tibiei, ale meniscurilor, ligamentelor ncruciate i posterioare. Indiferent despre
ce leziune am vorbi, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat radiografia:
inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n fragment liber n
articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi prins ntre
fragmentele cominuiei.
Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul
fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei n aceste intervenii este dublu: are rol
diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeei articulare, a meniscurilor i a liagmentelor
ncruciate; este de asemenea folosit pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse
45

prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi
capsulare, extensia fracturii metafizare i de aceea mai expuse la riscul apariiei sindromului de
compartiment. n cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere
nchis i folosirea uruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din
articulare i repararea meniscurilor, alturi de evaluarea reducerii fragmentelor. n cazul
fracturilor de tip II i III, fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n
cortical, sub confirmare artroscopic.

CAPITOLUL V

EVOLUTIA FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

46

5.1. PROGNOSTIC
La fel ca si pentru toate celelalte tipuri de fracturi articulare, consolidarea recuperarea,
revenirea la starea initiala a organului afectat se face destul de lent, necesitand in general, un
timp aproximativ de 3 4 luni. Reducerea lor anatomica si mobilizarea precoce a genunchiului
asigura o vindecare de buna calitate. De multe ori acest deziderat se poate obtine doar facand o
osteosinteza perfecta, de aici rezultand si tendinta de extinderea indicatiilor de tratament
chirurgical in vederea rezolvarii acestor fracturi.
Toate complicatiile care pot aparea fac dificila recuperarea suprafetei articulare iar ca si
consecinta, prognosticul ramane destul de rezervat, desi succesul in rezolvarea acestor
traumatisme, in general vorbind, s-a finalizat cu succes.
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor
articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional. Totui
atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare
a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot produce complicaii; de aceea este necesar nelegerea
anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creterea anselor de succes.

5.2. COMPLICATII

Acestea pot s apar n cazul fracturilor de platou tibial indiferent dac se alege
tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variaz ntre 10 % i 12 % pentru tratamentul
ortopedic i 1 % i 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaiilor legate de
tratamentul ortopedic au legtur cu repausul prelungit i includ afeciunile tromboembolice i
pneumoniile. n plus, este menionat paralizia nervului peronier n cazul folosirii protezei
47

turnate. De asemenea poate s apar infecia traiectului tijei dac se opteaz pentru traciune
efectuat la nivelul tibiei proximale.

Complicaii precoce
Cea mai sever complicaie care
apare n cadrul tratamentului chirurgical al
fracturii de platou tibial este infecia.
Fracvena acesteia variaz ntre 3 % i 38
%, n funcie de tehnica abordat. Infeciile
superficiale apar n 3 % pn la 38 % din
cazuri, n timp ce cele profunde n 2 %
pn la 9 %. Infeciile tijelor sunt des ntlnite n cazul folosirii fixatoarelor externe i se
ntlnesc n 33 % din cazuri. Cea mai mare

Fig. 22

problem ce ar putea s apar este artrit septic, n cazul n care exist o comunicare ntre tij i
capsula articulaiei genunchiului. Sfacelurile cutanate reprezint un factor de risc pentru
infeciile tardive i sunt mai grave proximal de fractur, aprnd datorit slabei acoperiri cu
esuturi moi. Factorii care favorizeaz acest tip de infecie sunt proasta alegere a momentului
operator, incorecta abordare a esuturilor moi, cu devitalizare extins a esutului osos i folosirea
implanturilor bicondiliene.
Complicaiile tromboembolice apar deseori dup tratamentul chirurgical al fracturilor de
platou tibial. Tromboza venoas profund apare n 5% pn la10% din cazuri, iar embolia
pulmonar n 1 %-2 %. Profilaxia venoas profund include folosirea de ciorapi elastici,

48

heparin fracionat sau alte anticoagulante. n cazul emboliei pulmonare este esenial o
abordare agresiv a afeciunii.
Complicaii tardive
Acestea

includ

dureri

datorate

implanturilor

metalice, pierderea fixrii, artrita posttraumatic i calusul


vicios. Cea mai frecvent complicaie tardiv ce apare
dup

tratamentul

chirurgical

este

reprezentat

de

simptomatologia implanturilor, fcndu-se simit n 10 %


- 54 %. Implanturile metalice pot fi ndeprtate la un an
dup tratamentul iniial. Slbirea fixrii este o complicaie
care poate fi minimalizat printr-o pregtire pre-operatorie
temeinic. Folosirea incorect sau eecul folosirii adecvate
a grefelor sau a nlocuitorilor n a susine suprafaa
articular poate duce la o pierdere a reducerii. Artroza posttaumatic poate s apar datorit
afectrii iniiale a cartilajului sau poate fi datorat
nepotrivirii ulterioare asuprafeelor articulare. Rezultate
funcionale satisfctoare pot fi totui obinute, n ciuda

Fig. 23
http://www.ilizarov.org/new1/upload/

882007124248AMpox.jpg
rezultatelor radiografice slabe, i asta datorit conservrii meniscului i capacitii acestuia de a
suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase pot s apar fie intra-articular (datorit
reducerii incorecte i pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractur spre pilonul tibial. S-a
constatat c pacienii cu calus vicios i deviere n valgus sau varus mai mare de 10 o au o
recuperare funcional slab pe termen lung. Alte complicaii rare ce pot s apar sunt lezarea
arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza.

49

5.3. INDICATII TERAPEUTICE

Literatura de specialitate tine sa sublinieze de fiecare data cand vorbim despre articulatii,
faptul ca cea a genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului uman. In Comparatie cu
altele cum ar fi cea a soldului, sau cea a umaruluiaceasta este mai putin protejata de pri moi,
fapt ce determina explic expunerile in mod frecvent la aciunea factorilor externi.
Cel mai eficient tratament este cel operator, pentru faptul ca nu putem miza pe o
vindecare de la sine, ruptura de menisc grbind procesul degenerativ al genunchiului.
Conform specialistilor in materie, modul de tratament difer n funcie de tipul,
localizarea i gradul de extensie al rupturii, vrsta i nivelul de activitate al pacientului i
perioada de timp care a trecut de la incident.
Opiunile terapeutice includ:
-

Tratamentul in care nu este implicata chirurgia, prin aplicarea de gheat la locul

traumatismului, asezarea piciorului n poziie ridicat


intervenia chirurgicala si ndeprtarea poriunii rupte
Tratament igieno-dietetic
Tratamentul igieno-dietetic in cadrul genunchiului operat nu este specific.

In general este indicat sa se evite eforturile profesionale si pozitia ortostatica de lunga durata.
-

Tratamentul medicamentos Medicamentatia antalgica si antiinflamatorie se administreaza


la momentul in care durerea este foarte intensa. Din acestea amintim: infiltratii cu xilina

Infiltratia intraarticulara se aplica doar in procesele articulare inflamatorii.


Crioterapia care produce o hiperemie activa, reduce viteza de conducere pe nerv, scade
activarea receptorilor cutanatisi scade spasmul muscular.
Alte proceduri recomandate sunt: parafina, ultrasunetele si undele scurte.
Tratamentul ortopedico chirurgical
Tratamentul balneofiziterapeutic
Tratamentul prin hidroterapie
Tratamentul prin termoterapie
Tratamentul prin electroterapie
Tratamentul prin masaj
Tratamentul prin gimnastica medicala
Terapia ocupationala
50

Tratamentul balneologic

CAPITOLUL VI

PROTOCOLUL TERAPEUTIC
IN CAZUL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

Tratament de prim intenie

51

Toate fracturile trebuie verificate


imediat pentru afectarea esuturilor moi

apariia sindromului de compartiment.

continuare se poate impune una din


urmtoarele conduite:
(a) msuri

antiedem:

drenajul

articulaiei, repaus, imobilizare,


ridicarea

membrului

etc.

la

pacienii la care sunt prezente


semnele compromiterii esuturilor moi (flictene, edem); cazurile n care este prezent i
sindromul

de

compartiment

contraindic aceste msuri;

Fig. 24
http://www.doereport.com/generateexhibit.php?

(b) traciunea poate fi folosit ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este
contraindicat la pacienii supui interveniilor de revascularizare;
(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei n primele 8 ore de la producerea leziunii;
este recomandat o debridare agresiv, ce include ndeprtarea corpilor strini, a
segmentelor devitalizate de fascie, muchi sau os;
(d) fasciotomia este necesar n iminena de sindrom de compartiment; este o msur de
urgen deoarece orice ntrziere poate duce la agravarea diagnosticului;
(e) fracturilor nchise li se aplic fixatoare externe, n funcie de stabilitatea pacientului i
disponibilitatea pentru intervenie chirurgical, dar nu n cazurile n care este prezent
sindromul de compartiment; pacienii care au avut parte de debridare i fasciotomie
pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar pn la
ameliorarea strii esuturilor moi.

Opiuni terapeutice
52

Fracturile fr sau cu minim deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. Totui
indicaiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, dei un numr mare de chirurgi au
raportat rezultate foarte bune aplicnd tratamentul ortopedic, muli alii susin refacerea
suprafeei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune n
cazul unei instabiliti mai mari de 10oa genunchiului n extensie (comparativ cu genunchiul
contralateral), dar i n cazul fracturilor deschise, cu afectare vascular sau prezena sindromului
de compartiment.

Tratamentul ortopedic
Este cel mai mult indicat n cazul fracturilor fr
deplasare, stabile sau cu minim deplasare sau nfundare dar

n cazul pacienilor n vrst i pe os osteoporotic. Cel mai


mult se folosesc traciunea prin greuti i micrile precoce

ale

genunchiului prin intermediul unei orteze articulate. Se mai


practic traciunea cu greuti timp de 8-12 sptmni,
crescndu-se greutile n limita tolerat. Eecul acestor
metode conduce la tratament chirurgical.
O alt metod ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care

are

ns ca i dezavantaje atrofia muscular important i limitarea micrilor genunchiului. Acest


tratament trebuie rezervat pacienilor necompliani la tratamentul prin traciune cu greuti. n
acest caz, aparatul gipsat se aplic cu genunchiul flectat la 45o. (3)
Mai sunt folosite metode prin traciune scheletal

Fig. 25

pentru a alinia platoul tibial deplasat, permind astfel o


serie de micri ale genunchiului. Aceast tehnic

http://kotaku.com/335226/video-games-

presupune folosirea unui cui Steinmann introdus n pilonul tibial, sub fractur i traciune
asociat.
53

Pacienii sunt imobilizai la pat pentru 6 sptmni, dar li se permit micri active ale
genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat a
suprafeei articulare i slabul control al alinierii membrului. n plus, sunt contra-productive
(perioada lung de spitalizare i recuperare).

Avantajele tratamentului ortopedic sunt:


(a) tehnica este simpl;
(b) nu exist leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;
(c) spitalizare de mai scurt durat;
(d) mobilizare precoce (doar n cazul folosirii unei orteze articulate).

Dezavantajele sunt:
(a)

riscul de deplasare i necesitatea interveniei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistic la


fiecare 2 sptmni timp de 6 sptmni, cu restricia micrilor timp de 4-6 luni);

(b)

imobilizare prelungit i complicaiile asociate; dac se folosete traciunea, o bun mobilizare


se obine n schimbul unei spitalizri prelungite i riscului de infecie a traiectului cuiului; printre
complicaii se numr i embolia pulmonar sau flebit;

(c)

rigiditate articular dac imobilizarea depete 2-3 sptmni;

(d)

instabilitate i artrit posttraumatic ca i complicaii pe termen lung.

Tratamentul chirurgical

A. Planificarea pre-operatorie
Este o etap esenial pentru a nelege bine particularitile fracturii i pregtirea unei
strategii operatorii. Trebuie neleas bine natura fracturii nainte de a ncerca orice tip de

54

intervenie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile n


traciune ofer o imagine mai bun a fragmentelor.
Obiectivele i principiile tratrii fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor
articulare: reconstrucia suprafeei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indic fixarea
segmentelor articulare nlate cu gref de os sau nlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face
prin intermediul plcii cu uruburi, doar uruburi sau fixare extern. Alegerea tehnicii se face n
funcie de tipul fracturii, gradul de separare i experiena chirurgului. La final se abordeaz
reconstrucia esuturilor moi dar i conservarea sau repararea meniscurilor i ligamentelor intra i
extraarticulare. (20)

B. Abordul chirurgical
Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de
aborduri, care trebuie s ofere o vizualizare bun a articulaiei, dar
totodat s protejeze structurile importante din zon i s produc o
afectare minim a esuturilor moi i a osului. Incizia la nivelul
tegumentului pentru fracturile de platou tibial trebuie s fie n plan
longitudinal i ct mai aproape de linia median a membrului; incizia
poate avea form de S sau L cu centrul pe epifiza
tibiei.
Deoarece majoritatea fracturilor de platou

Fig. 26
http://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/pmc/articles/PM
C2780586/?
tool=pmcentrez

proximal

tibial

se

adreseaz compartimentului lateral, se folosete deseori o incizie parapatelar lateral.


n cazul fracturilor compartimentului medial se practic o incizie parapatelar medial
sau postero-medial. n orice caz, inciziile trebuie practicate n aa fel nct implanturile/grefele
s nu fie localizate direct sub incizie. Inciziile mediane se practic mai ales n cazul fracturilor
ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente i s uureze viitoarele
proceduri de reconstrucie care ar presupune dou incizii. Odat ce s-a ajuns la nivelul capsulei
55

se practic o artrotomie, care poate fi submeniscal sau vertical, cu secionarea cornului


anterior al meniscului lateral.
n cazul oricrei abordri se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele
nfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie
separat, ntre gastrocnemian i semimembranos iar apoi ntre ligamentul medial colateral i
ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este c nu permite o vizualizare direct
asupra suprafeei articulare.
Ocazional este necesar o mai bun vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de
aceea, dac tuberculul tibial este detaat, el poate fi reflectat mpreun cu tendonul rotulian
pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dac tuberculul tibial este nc
ataat, se poate practica o incizie n Z a tendonului rotulian, cu aceleai rezultate. Dup
terminarea operaiei i refacerea mecanismului extesorilor, tendonul rotulian poate fi protejat
printr-un cerclaj.

C. Poziionarea pacientului
n majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat n
decubit dorsal cu un suport sub genunchi. n cazul abordurilor postero-medial este necesar
adoptarea unei poziii de decubit ventral de ctre pacient. n cazul n care e nevoie de o gref de
os autogen e indicat pregtirea i izolarea cu cmpuri a crestei iliace ipsilaterale. n plus, la
poziionarea pacientului trebuie luat n considerare i nevoia de evaluare imagistic
intraoperatorie, n inciden antero-posterioar i oblic. Poziionarea membrului inferior
contralateral trebuie s permit micarea liber a aparatului Rx.
D. Tehnici de reducere

56

Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obinut


fie prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea direct a
suprafeelor articulare i metafizei tibiale poate fi efectuat
prin mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se
folosesc tehnicile nchise; acestea profit de ataarea
ligamentelor i a capsulei de fragmentele fracturate pentru a
reduce indirect fractura i a alinia suprafeele articulare.
Aceste tehnici au avantajul lezrii minime a esuturilor moi i
evitarea devitalizrii fragmentelor osoase.
Totui, aceste tehnici, printre care i ligamnetotaxia,
nu sunt eficiente n cazul fragmentelor centrale nfundate. n cazul fracturilor cu cominuie mare,
se folosete un distractor femural cu uruburi ataate de
condilii femurali i pilonul tibial pentru a reduce fractura. n
cazul fracturilor unui singur condil, distractorul femural se

Fig. 27
http://ard.bmj.com/content/70/8/

plaseaz lateral. Pentru fracturile ambilor condili por fi folosite dou deprttoare femurale sau
un distractor i un fixator extern. Este important meinerea uruburilor n plan paralel cu
suprafaa articular. O alt metod const n plasarea uruburilor anterior, pe femur superior de
rotul i n pilonul tibial, distal de fractur. Neajunsul acestei tehnici este c nu permite flectarea
genunchiului. Fixatoarele externe pot fi folosite n aceeai msur ca i deprttoarele, cu
condiia ca uruburile s fie plasate mai departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o
posibil reconstrucie.
Dac rmn segmente articulare nfundate dup o ncercare de reducere indirect, se
poate aplica alt tehnic. Se practic o fereastr n corticala metafizei, cu localizare n funcie de
fragmentul nfundat. ntregul fragment se ridic n bloc folosind instrumente specifice. Dup
ridicarea suprafeei articulare, golul lsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu
gref osoas autogen sau alogref.
57

E. Artroscopia
Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul
fracturilor tip Schatzker I, II, III.
Rolul

artroscopiei

intervenii

este

dublu:

aceste
are

rol

diagnostic, pentru a evalua corect


starea

suprafeei

meniscurilor

ncruciate;

este

folosit

pentru

articulare,
a

liagmentelor
de

asemenea
monitoriza
Fig. 28

reducerea fracturii. Fracturile produse

prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi
capsulare, extensia fracturii metafizare i de aceea mai expuse la riscul apariiei sindromului de
compartiment. n cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere
nchis i folosirea uruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din
articulare i repararea meniscurilor, alturi de evaluarea reducerii fragmentelor. n cazul
fracturilor de tip II i III, fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n
cortical, sub confirmare artroscopic.

F. Opiuni de implant

Plci i uruburi
Plcile au dou funcii cnd sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial.
Pot aciona ca i contrafort contra forelor sau acioneaz pentru a neutraliza forele de rotaie.
Datorit nveliului subire de esuturi moi care se nfoar n jurul tibiei proximale, s-a ales
58

folosirea plcilor mai subiri. Recent s-a descris folosirea de plci introduse percutanat, care se
pare c ar fi mai bine tolerate. n aceast tehnic placa se introduce subcutanat fr a ndeprta
esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c aplicarea a dou plci ar duc la creterea
complicaiilor legate de prile moi.
Aceste complicaii sunt mult mai probabil
rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de
obicei produce mai multe leziuni ale prilor moi
dect introducerea a dou plci. Folosirea a dou plci
poate fi necesar n cazul unei fracturi a ambilor
condili, dac linia fracturii este instabil; de aceea se
folosesc plci care devitalizeaz ct mai puin prile
moi, introduse printr-o incizie separat.
Noile modele de plci au introdus ideea de plci preconturate anatomic care sunt
proiectate n aa fel nct s se potriveasc pe tibia proximal i s reduc complicaiile. n plus
tendina este de a folosi plci cu diametre mai mici, uruburi cu filet complet de 3,5 mm, care
sunt amplasate n ca in figur, ceea ce permite ca uruburile s fie plasate mai aproape de osul
subcondral. Acest aranjament are dou funcii: de

Fig. 29

suport al segmentului osteocondral repoziionat dar i


de a uni cele dou componente ale fracturii.
uruburile pot fi folosite i fr plac n unele situaii. Pentru cazurile simple de fracturi
cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace nchise sau n cazul fracturilor cu nfundare
care se reduc percutanat, pot fi folosite uruburi pentru a stabiliza fracturile. n plus, n anumite
cazuri cnd fragmentele articulare sunt avulsionate de esuturile moi ataate, din nou pot fi
folosite doar uruburi.

Fixarea extern
59

Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii n asemenea manier nct fiele, cu
sau fr olive, s poat fixa fragmentele fracturate sau s intersecteze genunchiul ntr-o
asemenea manier nct s se poat folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea
urubului sau srmei la 10-14 mm sub suprafaa articular pentru a evita penetrarea bursei
sinoviale posterioare. Poziionarea urubului n acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltrii
artritei septice prin infectarea traiectului urubului. Studiile anatomice au artat c exist o
comunicare ntre articulaia genunchiului i cea a tibio-fibular; de aceea este posibil
transmiterea unei infecii de la un fir transperonier la articulaia genunchiului. Firele metalice
trebuie plasate paralele cu suprafaa articular i sub nivelul uruburilor plasate percutan. Dac
se folosete un angrenaj Ilizarov, uruburile sau
firele trebuie plasate n diafiza tibial intact, sub
focarul de fractur.
Avantajele fixrii externe includ disecia
minim a esuturilor moi i capacitatea de a altera
rigiditatea cadrului, controlnd astfel compresia
exercitat pe fragmentele de fractur. Aceste cadre
pot fi modificate n timpul vindecrii fracturii,
ceea ce poate ajuta n situaia n care sudarea
osoas ntrzie sau nu exist. n plus, fixarea
extern furnizeaz stabilitate foarte bun n caz de
lips de pri moi sau substan osoas; este

Fig. 30

posibil i corectarea unor posibile deformri sau

a
http://ajs.sagepub.com/content/1735/F

unor alinieri de proast calitate. (3)

Fixatoarele externe care tracioneaz articulaia genunchiului pot fi cu uruburi sau cu fir
metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite esuturilor moi s se vindece. Totui, n

60

unele situaii, folosirea fiaxtoarelor externe mpreun cu fixatoare interne pot fi considerate
fixatoare permanente i pot fi folosite pentru o mai lung perioad de timp.

Tratament postoperator
Dup tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o ortez. Cu toate acestea, muli
chirurgi promoveaz avantajele mobilizarii precoce a genunchiului dup fracturile de platou
tibial. Micrile pasive continue ntre 0 o i 30o pot fi ncepute din ziua 1 postoperatorie i
amplificate n limita posibilului. Fizioterapia const din micri active i asistate ale
genunchiului i exerciii cu greuti. Creterea greutilor se face n funcie de vindecarea
fracturii. n unele cazuri se permite folosirea unor greuti mai mari dac e vorba de fracturi
izolatze ale platoului lateral, caz n care se folosete o ortez turnat pentru a scdea solicitarea
compartimentului afectat. n cazul pacienilor cu fixatoare externe se va amna mobilizarea cu 46 sptmni dup operaie, iar fixatorul va fi ndeprtat dup o evaluare radiografic.

Tratament specific
Clasificarea Schatzker poate de asemenea s fie folosit pentru a stabili conduita
terapeutic. Indicaiile pentru abordarea chirurgical n afar de cele absolute (fractur deschis,
sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10 o
comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interveniei chirurgicale depinde de starea
esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instaleaz edemul; pot s
apar flictene, ceea ce indic faptul c esuturile moi sunt compromise. Intervenia chirurgical
precoce n cazul fracturilor prin energii nalte, nsoite de compromiterea prilor moi nu este
indicat deoarece ar produce mai multe complicaii ale fracturii. n aceste cazuri se indic
folosirea unui fixator extern care tracioneaz articulaia genunchiului pentru a reduce
fragmentele fracturate dar i pentru a permite accesul la esuturile moi pentru a fi ngrijite pn
n momentul n care se poate interveni definitiv.
61

A. Fracturile Schatzker tip I


Pot fi de obicei sa fie reduse fr
deschise

prin

traciune

a fi

via

ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme.


Dac nu se reueete o reducere
anatomic, se ia n considerare un
menisc

ncarcerat.

Odat

redus,

fractura se stabilizeaz prin uruburi de

os

spongios de 6,5-7,3 mm mpreun cu


aibe pentru a obine o adeziune strns.
poate

folosi

artroscopia

Se

pentru

vizualizarea direct a meniscului i a

Fig. 31

reducerii articulare. Dac nu se poate


obine o reducere anatomic, se practic reducerea deschis cu explorarea meniscului. Studii
recente au artat c nu exist nici un avantaj n montarea unei plci sau a unui urub care s
mpiedice deplasarea fragmentului, la pacienii cu os sntos. La pacienii cu osteoporoz se
poate folosi o plac subire, dar i un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite i olive
pentru a ajuta adeziunea.

B. Fracturile Schatzker tip II


Fracturile de acest tip au n plus fa de fragmentul deplasat i un fragment cu nfundare.
De obicei aceste fragmente centrale nfundate nu sunt ataate de capsul i de aceea nu pot fi
reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordeaz median sau parapatelar
iar meniscul este ridicat. Reducerea i ridicarea fragmentului nfundat se poate face prin dreptul
fragmentului deplasat. Se folosete un distractor pentru a ndeprta fragmentul detaat i a
62

vizualiza fragmentul nfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se


utilizeaz o gref osoas pentru a susine fragmentele elevate. Se folosesc uruburi pentru a
reduce fractura cu deplasare. S-a artat c poziionarea subcondral a unor broe Kirschner
crete sarcina ce poate fi suportat de suprafaa articular. Mai mult, se introduc 3-4 uruburi de
3,5 mm n regiunea subcondral, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a aciona ca
suport. Acest aranjament se pare c e cel mai rezistent la recderea fragmentelor ridicate. Avnd
n vedere c acest tip de fracturi apar mai des la pacienii n vrst, e util i instalarea unei plci
subiri.
Sunt i chirurgi care prefer reducerea nchis a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor i
precizia manevrei fcndu-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practic
ferestre n corticala osoas.

C. Fracturile Schatzker tip III


Sunt fracturi cu nfundare, produse prin energie joas i care apar mai des la pacieni n
vrst. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale i care sunt
susinute cu uruburi subcondrale i gref osoas. Atta timp ct articulaia genunchiului rmne
stabil i nu deviaz n varus sau valgus, fractura poate fi tratat ortopedic. nfundarea poate fi la
periferia sau n centrul platoului. Reducerea articular poate fi vizualizat prin artroscopie sau
fluoroscopie. Artroscopia este mai puin eficient n cazul fracturilor n periferie deoarece
fractura este acoperit de menisc. Doar arareori fractura este deschis i tratat cu vizualizare
direct. De obicei se practic o fereastr cortical de partea opus n tibia proximal. Se folosesc
fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control
fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogref de os spongios, se introduce
n golul rmas i pentru susinere se introduc uruburi canulate. Acestea din urm pot fi de
dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi
poziionate mai aproape de suprafaa articular).
63

D. Fracturi Schatzker tip IV


Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu
nfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o plac medial pentru a
contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Sunt produse prin energii nalte i sunt
asociate cu leziuni ale esuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare
posterioar, ceea ce necesit un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular i de
aceea permite folosirea plcilor. Datorit forelor foarte mari care acioneaz pe platoul medial,
uruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.

E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)


De obicei au nevoie de dou distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de
fracturi erau stabilizate folosind cte o plac medial i lateral sau printr-o combinaie de
fixatoare interne i externe. Dar mai nou se folosesc plci de tip locking, plci laterale cu
uruburi care se fixeaz pe plac alctuind un sistem cu unghi fix care furnizeaz suficient
stabilitate pentru a contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Astfel scade
amplitudinea interveniei chirurgicale i scade incidena complicaiilor esuturilor moi. Se mai
practic i reducerea indirect a celor doi condili, fixndu-i unul de cellalt cu uruburi i apoi
atand fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei plci.

F. Fractura Schatzker tip VI


Acestea presupun disjuncie metafizo-diafizar. n majoritatea cazurilor este prezent i o
fractur cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia i o fractur de partea medial,
care poate fi cu intersare posterioar sau a ntregul condil. n reconstruirea articular fragmentul
64

se ataeaz de pilonul tibial prin folosirea unei plci, a dou plci, a unei plci i a unui fixator
extern contralateral sau un fixator cu srm subire. Dac fractura este transversal este
suficient o plac. Fracturile oblice care ajung n corticala de partea opus au nevoie de o a doua
plac sau de un fixator extern pentru a rezista forelor. Dac se folosete i a doua plac, va fi
una subire care se va introduce percutan printr-o incizie separat.
Pentru fracturile cu energii nalte cu esuturile moi nconjurtoare compromise, se prefer
fixatoarele externe temporare de traciune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenia
chirurgical pn la vindecarea esuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un
cadru hibrid att ct permit esuturile moi sau se menin acestea pn la aplicarea tratamentului
definitiv.
Fracturile deschise necesit debridare temeinic i lavaj pentru a reduce contaminarea
bacterian. Reducerea deschis i fixarea intern a suprafeei articulare se efectueaz dup
debridare. Se repet la nevoie debridarea i irigarea la 48 de ore. n cazul fracturilor deschise cu
devitalizare extins de esuturi moi se utilizeaz un fixator extern i nlocuit ulterior cu un fixator
hibrid sau cu un fixator intern definitiv odat ce esuturile moi s-au vindecat.
n ceea ce privete administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens
dar de obicei se administreaz timp de 48 de ore dup ultima debridare i nchiderea plgii
operatorii.

65

CAPITOLUL VII

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

n cadrul lotului examinat, pacienii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratai
doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alturi de tratamentul
medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante,
antibiotice). Dei n protocol se meioneaz i componenta chirurgical, aceasta nu a fost aplicat
din o serie de motive: pacienii fie prezentau contraindicaii pentru acest tip de tratament, avnd
n vedere patologia asociat (cardiac) i vrsta, fie s-a constatat o axare corect a fracturii fr a
fi nevoie de intervenie chirurgical.

n cazul pacienilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit
att chirurgical ct i ortopedic. Au existat i 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din
aceleai motive menionate mai sus (comorbiditi, vrst naintat), lundu-se msuri
antiedematoase, toaleta plgilor.
Pentru ceilali pacieni s-a intervenit i chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul
nfundat. Intervenia a presupus reducere sngernd, osteosintez cu uruburi i n unele cazuri
i aibe, plac, bro sau gref osoas (1 caz). ntr-un numr redus de cazuri s-a practicat
artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopic (2 cazuri), sutur menisc i
reinseria capsular (cte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toalet mecanic i
chimic, drenaj postural.

66

n ceea ce i privete pe pacienii cu fracturi Schatzker tip III, se constat un procent


impresionant de cazuri (50 %) n care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, i din
acestea foarte puine cu traciune transcalcanean temporar. Aceast stare de fapt se datoreaz
din nou fie comorbiditilor i vrstei naintate, fie gravitii reduse a fracturii, fragmentul
prezentnd doar o nfundare minim. Asupra celeilalte jumti s-a intervenit chirurgical, cu
uruburi, aibe, broe K. Au existat i dou cazuri n care s-a intervenit pentru meniscectomie
total.

Spre deosebire de celelalte categorii, ntre pacienii cu fracturi Schatzker tip IV exist
cazuri care au suferit intervenii chirurgicale, n ciuda etii sau a patologiei cardiace,
hematologice i de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt n numr
de 4. n cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai uruburi (pentru c acestea nu sunt
suficiente pentru stabilizarea focarului de fractur) ci i aibe, plci, broe K. Exist i un caz n
care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tij K centromedular introdus pe canalul medular
tibial.

Unii dintre pacienii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv
ortopedic (8 cazuri) iar alii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsat femuro-podal, cu
toate c acest tip de fractur se produce doar n cazul aplicrii unor energii nalte (accidente
rutiere n principal dar i accidente de munc, cderi de la nlime),ce ar presupune automat o
gravitate crescut a leziunii, deci un tratament n esen chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a
aplicat la pacieni cu aezare bun a fragmentelor osoase, indiferent de vrst sau condiie
medical. Pe lng tratamentul obinuit cu plci, uruburi, broe K s-a intervenit i pentru
meniscectomie total de menisc extern (2 cazuri), sutur menisc extern (1 caz) i intern (1 caz).

67

Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alturi de cele tip V, cele mai grave i
totodat cele mai ntlnite n cazuistica lotului de pacieni. n cadrul acestei categorii de fracturi
majoritatea covritoare a pacienilor (85 %) au fost tratai chirurgical, n ciuda numeroaselor
tare asociate i a vrstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2
prezentau deplasare minim iar al treilea o stare general grav, decednd ulterior pe parcursul
spitalizrii. Gravitatea fracturii este totui ridicat, avnd n vedere c au existat cazuri de
complicatii supuraii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternic i
repetate toalete mecanice i chimice ale plgii. De observat este i faptul c nu s-au folosit
fixatoarele externe, preferndu-se direct tratamentul definitiv. Ca i particulariti se prezint o
fasciotomie (msur preventiv contra apariiei sindromului de compartiment), o meniscectomie
bilateral i dou meniscectomii unilaterale de menisc extern.

La final, lund n considerare toi factorii implicai i corobornd att datele scorului clinic ct i
cele ale scorului functional, rezultatele pot fi ncadrate n una din categoriile urmtoare:
(a) excelent 90-100 puncte;
(b) bine 80-89 puncte;
(c) mediu 70-79 puncte;
(d) slab < 70 puncte.

n ceea ce privete evaluarea radiografic a pacienilor se recurs la radiografii de


inciden antero-posterioar, latero-lateral, pre i post-operatorii (pacienii cu intervenii
chirurgicale) sau nainte i dup aplicarea aparatului gipsat (n cazul tratamentului ortopedic).
68

CAPITOLUL VIII

OBIECTIVUL STUDIULUI

Fractura de platou tibial este o fractur complex datorit localizrii sale. Prin natura sa,
poate afecta o serie de elemente vasculare i nervoase i avea mai multe urmri nefaste asupra
mobilitii organismului. Poate fi nsoit de un mare numr de complicaii precoce sau tardive,
ceea ce o fac o afeciune demn de luat n seam. Tratamentul trebuie s fie precoce, agresiv
pentru o ans ct mai mare de vindecare i o recuperare funcional i reintegrare social i
profesional ct mai rapid. Dar n ciuda achiziionrii unor noi i mai performante implanturi,
tehnici chirurgicale ingenioase i imagistic medical mai precis ca niciodat, acest tip de
fracturi pot nc s ridice probleme serioase
n urma celor prezentate se poate afirma:
(a) fractura de platou tibial este o afeciune des ntlnit, iar incidena ei crete permanent
datorit numrului tot mai mare de oameni care practic activiti fizice la risc, sunt
implicai n accidente rutiere sau particip la tot mai numeroasele sporturi extreme;
(b) cele mai multe fracturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale, cum ar fi
alunecarea i cderea de la acelai nivel, dar i tot mai desele i gravele accidente rutiere
sau de munc;
(c) victime ale acestor fracturi sunt att persoanele de sex feminin, ct i de sex masculin, cel
mai frecvent cu vrste cuprinse ntre 41-50 de ani i peste aceste valori;
(d) dei poate predomina unul dintre membre ca frecven a leziunii, nu exist nici o
corelaie ntre aceast inciden i faptul c unul dintre membre e dominant;
69

(e) datorit creterii numrului autovehiculelor dar i a riscurilor cotidiene la care suntem
expui, cel mai des ntlnite tipuri de fracturi de platou tibial sunt cele produse prin
energii nalte,de tip Schatzker V i VI, care pot produce totodat i cele mai multe i
grave complicaii;
(f) cel mai indicat tip de tratament este cel chirurgical, urmat de imobilizare gipsat; dar fie
datorit refuzului pacientului, vrstei naintate sau patologiei asociate, un procent
semnificativ din pacieni beneficiaz doar de tratament ortopedic;
(g) dei exist cazuri cnd de la an la an scade numrul de fracturi de platoul tibial,
procentual severitatea acestora crete constant, tot mai multe dintre ele fiind forme
cominutive, asociate cu numeroase alte leziuni i de multe ori complicate cu infecii
recurente dar i alte complicaii;
(h) ntr-un numr de cazuri s-au asociat leziuni ale meniscurilor, ceea ce a necesitat de multe
ori meniscectomii, pariale sau totale, ducnd la pierderea stabilitii genunchiului;
(i) n cazul pacienilor cu fracturi tip Schatzker I, avnd n vedere severitatea mai sczut a
fracturii, se poate renuna n anumite cazuri la intervenia chirurgical i se intervine doar
ortopedic, obinndu-se totui rezultate satisfctoare;
(j) fracturile Schatzker II, fiind mai dificile, prezint o necesitate mai mare de intervenie
chirurgical, fragmentul cu nfundare fiind mai greu de abordat i redus;
(k) pentru fracturile tip Schatzker III, cu toate c se combin cele dou mecanisme, de
separare i nfundare, abordarea terapeutic poate fi n mare parte ortopedic, datorit
gravitii reduse a fracturilor;
(l) tipul Schatzker IV de fracturi de platou tibial sunt mai severe, aa c unele comorbiditi
nu mai sunt contraindicaii absolute ale interveniei chirurgicale;
(m)fracturile Schatzker tip V sunt printre cele mai complexe i severe, asociindu-se deseori
cu alte leziuni importante (alte fracturi, leziuni de menisc i ligament), de aceea
necesitnd o atenie sporit n tratamentul i monitorizarea lor;
70

(n) cele mai dificil de tratat i coordonat sunt fracturile de tip Schatzker VI, fiind foarte des
nsoite de complicaii precoce (infecii recidivante) dar i tardive (calus vicios, artrit
posttraumatic), avnd n aproape toate cazurile indicaie de intervenie chirurgical;
(o) protocolul terapeutic optimizat trebuie din acest motiv s includ evaluarea i refacerea
stabilitii articulare nc de la prima aliniere a fragmentelor osoase, alturi de obinerea
alinierii axului membrului.

71

CAPITOLUL IX

MATERIAL SI METODA

Pe parcursul a 4 ani (2007-2010) au fost luai n eviden un numr de 123 de pacieni


care au fost diagnosticai cu fractur de platou tibial. Evaluarea a fost realizat unui numr de 82
de pacieni, care au avut parte de tratament att ortopedic ct i chirurgical.
n lot au fost inclui toi pacienii care au suferit fracturi de platou tibial, indiferent de
vrst sau sex, cu sau fr leziuni articulare asociate, de menisc sau ligament.
Au fost exclui pacienii care au prezentat leziuni vasculare asociate, fracturi asociate ale
condililor femurali, dar i cei care al cror diagnostic nu a permis ncadrarea n una dintre clasele
clasificrii Schatzker, utilizat n mod curent n prezent.

Abordarearea terapeutic

Evaluarea pacienilor
Este necesar efectuarea unei anamneze care s conin informaii despre mecanismul
leziunii dar i despre starea de sntate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare
amnunit pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,
fracturi suplimentare i alte leziuni. Este necesar msurarea presiunilor compartimentale dac
se suspicioneaz un sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni
vasculare se cere efectuarea unei arteriografii. n cazul pacienilor cu leziuni vasculare evidente
se intervine chirurgical de urgen pentru revascularizare.
Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale i oblice dar i CT
pentru evaluare. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin
72

tomografie convenional sau CT. De multe ori, ncadrarea fracturilor n urma radiografiilor
standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor. Suprafaa articular tibial superioar
este nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10 o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioar
nclinat caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bun a platoului tibial. Se pot descoperi de
asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor ncruciate i
posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat
radiografia: inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n
fragment liber n articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi
prins ntre fragmentele cominuiei.

Tratament
Obiective
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor
articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional. Totui
atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare
a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot produce complicaii; de aceea este necesar nelegerea
anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creterea anselor de succes.

73

CAPITOLUL X

REZULTATE I DISCUII

A. Repartiia pe sexe a cazurilor cu fractur de platou tibial

ntr-un interval de 4 ani (2007-2010) au fost luate n eviden 123 cazuri de fracturi de
platou tibial. Dintre acestea s-au ncadrat n criterii 82 de cazuri. n cadrul acestui lot, un numr
de 41 de pacieni (adic 50 %)au fost de sex masculin, iar restul de 41 de sex feminin (50 %).

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Sex feminin

Sex masculin

Grafic 1. Repartiia pe sexe

Sex feminin

Sex masculin

41

41
74

Tabel 1. Repartiia pe sexe

Se constat o egalitate a prevalenei cazurilor n rndurile sexului masculin i feminin.


Aceast stare de fapt are loc pentru c, dei populaia de sex masculin este implicat n activiti
fizice mai intense, incidena la persoanele de sex feminin crete datorit rezistenei osoase mai
sczute.
B. Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor cu fractur de platou tibial

Din datele coroborate se observ cu uurin c grupele de vrst cele mai afectate de
fractur de platou tibial sunt cele ntre 41-50 de ani i vrste mai naintate. Aceste cifre se
explic prin faptul c la aceste vrste calitatea osului scade i incidena fracturilor pe os
osteoporotic crete. n schimb, grupele de vrste mai mici sunt foarte slab reprezentate, avnd n
vedere mai buna calitate a osului, chiar dac particip la aceleai categorii de activiti.

25
20
15
10
5
0

<20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
>70 ani

75
Grafic 2. Repartiia pe grupe de vrst

Vrsta

Nr. de cazuri

Procente

<20 ani

0%

21-30 ani

3,65 %

31-40 ani

10

12,19 %

41-50 ani

21

25,6 %

51-60 ani

16

19,51 %

61-70 ani

18

21,95 %

>70 ani

14

17,07 %

Tabel 2 Repartiia pe grupe de vrst


C. Repartiia

cazurilor n funcie de

partea afectat (stng sau dreapt)

Frecvena leziunilor de platou tibial este distribuit n mod aproximativ egal ntre cele
dou membre. Incidena leziunii pe un membru sau altul nu are legtur cu faptul c acel
membru este cel dominant sau nu, avnd n vedere c n majoritatea cazurilor, acesta este cel
drept. Incidena este stabilit aleator, n funcie de membrul folosit i de direcia agentului
traumatizant.
Genunchi afectat
Drept
Stng

Numr de cazuri
38
44

Frecven
46,34 %
53,66 %

Tabel 3. Repartiia n funcie de partea afectat

76

44
43
42
41
40
39
38
37
36
35

Genunchi drept

Genunchi stng

Grafic 3. Repartiia n funcie de partea afectat


D. Repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien al pacientului

Numrul de pacieni provenii din mediul urban este n mod clar cu mult mai mare dect
al celor din mediul rural, prezentnd un raport de aproximativ 2 la 1 n favoarea mediului urban.
Aceast discrepan nu se explic doar prin faptul c au activiti diferite, ci i prin faptul c
populaia din mediul urban este mult mai bine reprezentat numeric dect cea din mediul urban.
Mediu
Urban
Rural

Numr
53
29

Frecven
64,63 %
35,37 %

Tabel 4. Repartiia n funcie de mediul de provenien

77

60
50
40

Urban

Rural

30
20
10
0
Grafic 4. Repartiia n funcie de mediul de provenien

E. Repartiia pacienilor cu fractur de platou tibial n funcie de tipul fracturii


Aceast repartiie s-a realizat n funcie de clasificarea Schatzker, cea mai utilizat n
momentul actual. ntre cele ase clase ale clasificrii exist diferene destul de importante. Cele
mai bine reprezentate clase sunt cele care reprezint condilul extern, (Schatzker I 3,65 %,
respectiv Schatzker II 21,95 %) mai expus la aciunea agenilor traumatizani, dar i clasele ce
presupun afectarea att a suprafeelor articulare ct i a metafizei (Schatzker V 24,39 %,
Schatzker VI 24,39 %).

78

20
15
Schatzker I

Schatzker II

Schatzker III

10
Schatzker IV
5

Schatzker V

Schatzker VI

Grafic 5. Repartiia dup tipul fracturii

Tip fractur

Numr cazuri

Frecven

Schatzker I

3,65 %

Schatzker II

18

21,95 %

Schatzker III

12

14,63 %

Schatzker IV

10,97 %

Schatzker V

20

24,39 %

Schatzker VI

20

24,39 %

Tabel 5. Repartiia dup tipul fracturii

F. Repartiia cazurilor n funcie de tipul de tratament aplicat

n cadrul lotului, marea majoritate a pacienilor au suferit intervenii chirurgicale. Dar


asta nseamn c unui procentaj important (39,02 %) i s-a administrat doar tratament ortopedic i
medicamentos, i asta n principal datorit afeciunilor asociate (n principal afeciuni cardiace i
79

pulmonare), dar i datorit vrstei naintate, caz n care o asemenea intervenie ar fi mai greu
suportat de organism i ar avea anse mai sczute de reuit i complicaiile ar aprea ntr-o
proporie mai mare.
ns, n cazul celor mai muli pacieni, s-a aplicat att tratament ortopedic ct i
chirurgical, motivul fiind de a crete ansele de vindecare i calitatea actului medical.

Tip de tratament

Numr

Frecven

Ortopedic

32

39,02 %

Chirurgical

7,31 %

Ortopedic i chirurgical

44

53,65 %

Tabel 6. Repartiia dup tratamentul aplicat

45
40
35
Tratament chirurgical
30

Tratament ortopedic

25
20
15
Tratament chirurgical si ortopedic
10
5
0
Grafic 6. Repartiia dup tratamentul aplicat

80

Pacieni operai

Pacieni neoperai

Grafic 7. Repartiia procentual dup tratamentul aplicat

G. Repartiia pacienilor n funcie de numrul necesar de zile de spitalizare

Perioada de spitalizare a fost decis de muli factori, scurtnd-o sau prelungiind-o. Printre
acetia se numr vrsta pacientului, evoluia strii de sntate, afeciunile asociate, apariia
complicaiilor, compliana pacienilor la tratament.
Astfel, predominante au fost intervalele sub 10 zile i cele cuprinse ntre 10 i 20 de zile,
valabile mai ales pentru pacienii cu stare de sntate bun, tineri, care au avut parte doar de
tratament ortopedic i au avut o evoluie favorabil.

Numr de zile de spitalizare


<10 zile
10-20 zile
>20 zile

Numr de pacieni
31
38
13

Frecven
37,8 %
46,34 %
15,85%

Tabel 7. Repartiia dup perioada de spitalizare


81

40
35
30
25
20
15
10
5
0
<10 zile

10-20 zile

>20 zile

Grafic 8. Repartiia dup perioada de spitalizare

H. Repartiia cazurilor pe ani

Numrul de cazuri variaz de la an la an, fr a prezenta o tendin de cretere sau


scdere constant. Se poate observa totui c dintre acestea, numrul de intervenii chirurgicale
crete procentual, nu datorit creterii numrului de cazuri ci a severitii acestora dar i a
perfecionrii tehnicii chirurgicale cu obinerea unor mai bune rezultate terapeutice.

An

Nr. de cazuri

Tratament

Procentaj

2007

27

chirurgical
15

55,55 %

2008

14

50 %

2009

25

17

68 %

2010

16

11

68,75 %

Tabel 8. Repartiia pe ani


82

30
25
20
15

Nr. de cazuri

Tratament chirurgical

10
5
0
2007

2008

2009

2010

Grafic 9. Repartiia pe ani

I. Repartiia pacienilor dup etiologia fracturii

Fracturile de platou tibial au ca i etiologie diferite cauze dintre care cele mai numeroase
nu sunt, dup cum ar fi de ateptat, accidentele rutiere (32 %), ci cderile de la alt nivel sau prin
alunecare de la acelai nivel. Aceasta se explic prin faptul c multe dintre fracturi au loc la
persoane n vrst, la care forele necesare fracturrii sunt mai sczute datorit nlocuirii osului
fiziologic cu os patologic, osteoporotic. La distan foarte mare urmeaz accidentele de munc i
fracturile produse prin agresiune.

4%
Accident rutier

Accident de munc

Agresiune

32%

49%
8%

Alte cauze

8%

83

Cdere

Grafic 10. Repartiia dup etiologie

J. Repartiia cazurilor n funcie de leziunile asociate

Cele mai frecvente leziuni asociate sunt reprezentate de leziunile meniscurilor (intern,
extern sau bilaterale) dar i de fracturile de peroneu, fie ele de cap, col sau corp. Pe lng acestea
se mai adaug puine cazuri de fracturi de astragal, calcaneu sau ale diverselor oase ale
membrelor superioare sau trunchi.

Leziuni asociate

Nr. de cazuri

Frecven

Menisc intern/extern

11

13,41 %

Ambele meniscuri

1,21 %

Cap peroneu

3,65 %

Col peroneu

8,53 %

Corp peroneu

3,65 %

Alte

9,75 %

Tabel 9. Repartiia dup leziunile asociate

84

12
10

Menisc intern/extern

Ambe meniscuri

Cap peroneu

Col peroneu

8
6
4Corp peroneu

Alte

2
0
Grafic11. Repartiia dup leziunile asociate

DISCUTII

n cadrul lotului de pacieni au fost tratai un numr de 82 de persoane, din care 41 au


fost brbai, iar restul de 41 femei. Aceast repartiie uniform ar putea s par neobinuit, dac
considerm c sexul masculin este mai mult implicat n activiti fizice care pot s produc acest
tip de fracturi, activitile sportive fiind apanajul mai ales al sexului masculin. Dar avnd n
vedere i vrsta la care pacienii sufer aceste fracturi, trebuie considerate i diferenele de
condiie fizic, particularitile anatomice i scderea calitii osoase (cu determinare hormonal)
prezente la sexul feminin.
Din punct de vedere al repartiiei pe grupe de vrst a fracturilor de platou tibial, se
constat o predominan clar a cazurilor n rndurile pacienilor de vrsta a treia. Grupele de
vrst sunt foarte slab reprezentate n lot, avnd n vedere mai buna rezisten la forele care ar
85

produce fracturi. Grupa cea mai afectat este cea de 41-50 de ani (avnd n vedere practicarea
unei activiti fizice nc intense, suprapus pe un nceput de scdere a calitii osoase), fiind
ndeaproape urmate de grupele de vrst superioare 51-60 ani, 61-70 ani i peste 70 ani.
Extremele de vrst sunt de 24 i de 82 de ani, cu o medie de vrst de 54,8 ani.
n ceea ce privete repartiia n funcie de partea afectat, se constat o preponderen de
53,66 % (44 de pacieni) a genunchiului stng, n defavoarea celui drept. Aceast diferen nu
are nici o semnificaie clinic, mecanismul de producere fiind acelai pentru ambele membre. Nu
se poate face nici o legtur cu predominana fracturilor la membrul dominant, distribuia
fracturilor fiind total aleatorie.
Mediul de provenien al pacienilor este mai ales urban (64,63 %) datorit populaiei
mai numeroase n acest mediu i accesul mai greu la serviciile medicale specializate a pacienilor
din mediul rural.
Folosind clasificarea Schatzker, se observ c predominante sunt fracturile de platou
tibial de tip II (platoul tibial extern este mai expus i mai puin protejat de aciunea agenilor
traumatizani) (21,95 %) dar i cele produse prin aplicarea unor energii nalte, respectiv tip V i
VI (24,39 % fiecare), cifre de altfel explicate prin etiologia i vrstele pacienilor din cadrul
lotului.
n funcie de o serie de factori (vrst, patologii asociate, tip de fractur, compliana
pacientului), bolnavilor li s-a aplicat tratament fie ortopedic (39,03 %), fie chirurgical, urmat de
imobilizare gipsat (53,65 %), acest lucru atrgnd dup sine i o perioad mai scurt sau mai
lung de spitalizare.
Ca i etiologie n cazul fracturilor de platou tibial se face simit prezena accidentelor
rutiere, dar ntr-o msur surprinztor de mic (32 %), i mai ales n cazul pacienilor mai tineri.
n schimb mult mai des ntlnite ca i etiologie sunt cderile de la acelai nivel prin alunecare
(48 %) i acestea aproape exclusiv la pacienii n vrst.

86

Considernd leziunile asociate, cele mai frecvent ntlnite sunt leziunile de menisc, dar i
fracturile asociate de peroneu, ( de cap, col sau corp), acesta fiind afectat ntr-un procent foarte
mare n caz de fracturi ale tibiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI,


editura ALL, 2003
2. Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia
sistematic i topografic a membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii
Alma Mater, Sibiu, 2005
3. Noul Atlas de Anatomie Umana, Proiectul Human Visible, Editura Aquila
4. Elena Taine Avramescu - Bazele Anatomiei, Curs practic pentru Facultatea de
Kinetoterapie, Bazele anatomice ale miscarii;
5. www.lectiadeortopedie.ro
6.

www.jurnalul.ro

7.

www.lectiadeortopedie.ro

8. Revista de medicina romaneasca nr.3 din 2009;


9. Clasificarea si tratamentul fracturilor platoului tibial Gh. Tomoaia Clinica de
Ortopedie Traumatologie Cluj
10. Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
11. Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului,
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978
87

12. http://ortopedie.usmf.md/wpcontent/uploads/2014/07/CarteaOrtopedietraumatolo
gie.pdf
13. Universitatea de Medicina si Farmacie,Carol Davila" Bucuresti, Elemente de
Ortopedie si Traumatologie, curs popriu, Prof, D.Antonescu

88