CURS 7 OBSTETRICA

DISGRAVIDIA PRECOCE. HTA in sarcina

DISGRAVIDIA PRECOCE
Disgravidia precoce este o afectiune care apare in primul trimestru de sarcina si este generata de perturbari
aparute in organismul femeii datorita starii de gestatie.
Au fot propuse mai multe teorii pentru a explica disgravidia precoce:
-teoria nervoasa- in sarcina are loc o inhibitie corticala care duce la o hiperexcitabilitate anormala a centrilor
subcorticali
-teoria hormonala- manifestarile clinice specifice acestei afectiuni se datoreaza unui nivel crescut al HCG-ului
DIAGNOSTIC:
Dpdv clinic exista 2 forme clinice:
-PTIALISMUL- in care hipersecretia salivara este abundenta si reprezinta sindromul principal, putand
determina dezechilibre hidroelectrolitice.
-DISGRAVIDIA EMETIZANTA- caracterizata prin greturi, varsaturi care apar dupa ingestia de alimente dar si
pe stomacul gol, uneori aceste varsaturi pot deveni incoercibile, fiind insotite de intoleranta gastrica;
disgravidiei emetizante i se descriu 3 faze
-faza reflexa- se caracterizeaza prin:
* varsaturi precedate sau nu de greturi care apar dupa mese, uneori dimineata inainte de micul dejun
* dureri epigastrice
* constipatie
* starea generala a gravidei nu este modificata
* aceasta faza dureaza 8-10 zile
-faza de tulburari metabolice reversibile- se caracterizeaza prin:
* salivatie abundenta
* varsaturi incoercibile precedate de greturi
* intoleranta gastrica
* astenie, scadere in greutate
* tahicardie
* oligurie
* constipatie
* hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie
* scaderea rezervei alcaline
* hipoglicemie
* cresterea corpilor cetonici urinari datorita folosirii lipidelor si acidoza metabolica
* aceasta etapa dureaza 7-10 zile si in cazul instituirii tratamentului corespunzator fenomenele vor fi
reversibile
-faza de tulburari metabolice ireversibile- se caracterizeaza prin :
* varsaturile inceteaza si alimentele sunt tolerante, acumulandu-se in stomac
* diaree
* stare febrila
* psihoze, confabulatii, halucinatii, delir
1

*
*
*
*
*
*

diminuarea reflexelor
icter
oligurie sau anurie
tulburari de vedere: nistagmus, amauroza
odata ajunsa in aceasta faza femeia va exita in 24-48ore, nici chir intreruperea sarcinii nu mai poate
modifica evolutia
este foarte importanta identificarea trecerii din faza a 2a in faza a 3a. aceasta trecere se manifesta prin:
tahicardie, oligurie, icter, scadere rapida in greutate

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- apendicita
-colecistita
-gastroenterita
-toxiinfectii alimentare
-tumori cerebrale
-sarcina molara
ATITUDINE
- tratament igienodietetic- izolarea gravidei de mediul familiei ce poate avea o influenta negatva asupra starii
pacientei; alimente proaspete, sucuri naturale
- tratament medicamentos pentru combaterea varaturilor: derivate de fenotiazine: CLORPROMOZINA,
PROCLORPERAZINA, PROMETAZINA
- Pentru anularea dezechilibrelor metabolice si impiedicarea trecerii in faza a 3a se recomanda reechilibrare
hidroelectrolitica, corectarea hipopotaemiei, bicarbonat de Na pentru corectarea acidozei, vitaminoterapie,
aminoacizi.
- daca apar semne care marcheaza trecerea din faza a 2a in faza a 3a se indica intreruperea sarcinii pentru
salvarea mamei.

HTA INDUSA DE SARCINA

Prin HTA in sarcina : cresterea presiunii sistolice cu 30mmHg sau mai mult si cresterea presiunii diastolice cu
15mmHg sau mai mult fata de valorile de valorile anterioare in sarcina; cresterea presiunii sistolice peste
140mmHg si ale presiunii diastolice peste 90mmHg.
HTA in sarcina se clasifica:
1. HTA indusa de sarcina (disgravidia tardiva) -se poate complica cu
-preeclampsia sau eclampsia
2. HTA cronica indiferent de cauza si independenta de sarcina-se poate complica cu preeclampsie si
eclampsie
3. HTA tranzitorie
4. Tulburari hipertensive neclasificate
PREECLAMPSIA - hipertensiune asociata cu proteinurie mai mult de 0,3/L in 24h si/sau edeme generalizate
care persista dupa 12 ore de repaus, aparuta dupa 20 de saptamani.
ECLAMPSIA- instalarea convulsiilor la o gravida cu preeclampsie
2

HTA cronica- existenta unor valori tensionale de 140/90mmHg sau mai mare inaintea aparitiei sarcinii sau
inainte de 20 de saptamani, sau persistenta HTA mult timp dupa nastere.
PREECLAMPSIE SAU ECLAMPSIE adaugata HTA cronice: crestere de 30mmHg sau mai mult a TA diastolice
asociata cu proteinurie si/sau edeme generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia convulsiilo la o gravida
cu HTA cronica.
HTA tranzitorie se caracterizeaza prin aparitia HTA in cursul sarcinii dupa saptamana 20 sau in perioada de
lauzie imediata la o femeie normotensiva anterior sarcinii si care se normalizeaza in decurs de 10 zile de la
nastere.
TULBURARI HIPERTENSIVE NECLASIFICATE- se caracterizeaza prin cresterea valorilor tensionale.
ETIOPATOGENIE
Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia HTA nu se cunoaste.
S-a constatat ca este posibil o anomalie in formarea placentei care este considerat ca factor declansator al
cresterii valorilor tensionale.
Prin anomalia de placentatie se intelege invazia neadecvata trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
Alte teorii care explica aparitia HTA in sarcina au la baza mecanisme:
-imunologice- riscul aparitiei HTA in sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara productia de
anticorpi blocanti materni ce actioneaza fata de situsurile antigenice ale placentei.
-endocrine- cresterea productiei de hormoni de catre trofoblastul existent in exces
-genetice- este posibila existenta unei gene recesive implicata in aparitia HTA
Modificarile fiziopatologice ce apar in HTA indusa de sarcina sunt:
-cresterea debitului cardiac
-rezistenta vasculara este scazuta
-creste voluml vascular
-se pierde rezistenta vasculara fata de efectele presoare ale catecolaminelor si angiotensinelor II.
-anomalii de coagulare - sdr HELLP- anemie hemolitica, cresterea enzimelor hepatice si scaderea
trombocitelor
DIAGNOSTIC
Triada:
-cresterea valorilor tensionale
* forma usoara : TA diastolica 90/100mmHg
* forma medie TA diastolica 100-110mmHg
* forma severa TA diastolica peste 110mmHg
-proteinurie- peste 0.3 g/L pe 24h . in fct de gradul de proteinurie al gravidei, este un element de prognostic si
al formei clinice de preeclampsie
-edeme- pot sa dispara in repaus si atunci sunt considerate fiziologice . Sunt considerate patologice edemele
generalizate asociate cu HTA sau cresterea ponderala mai mare e 2k/saptamana.
Alte simptome:
-cefaleea frontala sau occipitala, pulsatila sau continua, ce poate aparea simultan cu simptomele vizuale si
uneori poate fi foarte intensa.
-dureri epigastrice sau in hipocondrul drept sunt frecvente in formele severe. Ele anunta posibilitatea
aparitiei convulsiilor
-simptome vizuale- scotoam, amauroza
3

INVESTIGATII PARACLINICE
-alterarea fct renale prin cresterea ureii serice, creatininei si a acidului uric
-cresterea transaminazelor mai ales in formele severe sau in sdr HELLP
-cresterea Hg si Ht datorita scaderii volumului plasmatic, trombocitopenie
-scaderea ionilor plasmatici
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
-scaderea volumului urinar pe 24h
-cresterea proteinuriei
-scaderea electrolitilor si a acidului uric
EXAMEN FUND OCHI -vasospasm si edem papilar
TESTE CLINICE pentru depistarea gravidelor cu risc de aparitie a HTA:
-testul postural- gravidele intre 28-32 saptamani, gravida fiind in decubit lateral stang si se masoara tensiunea
din 5 in 5 minute de cel putin 4 ori consecutiv pana la stabilizarea valorilor TA . Apoi se trece gravida in decubit
dorsal si daca apar cresteri ale TA mai mult de 20mmHg la 1 minut si 5 minute, testul este considerat pozitiv
-testul la angiotensina
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- se face cu toate celelalte forme clinice de HTA cronica, tranzitorie
COMPLICATII
-materne - pot apare edem pulmonar acut, accidente vasculare cerebrale, tulburari vizuale, coagulare
intravasculara diseminata, insuficienta hepatica acuta
-fetale- suferinta fetala cronica sau acuta, hipotrofia fetala, moarte fetala intrauterina
ATITUDINE
La gravidele cu forma severa, obiectivele sunt:
-stabilizarea valorilor tensionale
-reechilibrare hidroelectrolitica
-tratament pentru prevenirea convulsiilor si eclamsiei
Pentru prevenirea convulsiilor:
1. administrare de sulfat de Mg- este un puternic anticonvulsivant si se administreaza IV in bolus, 4g in
decurs de 3-5 min. Poate fi administrat si IM 5g in fiecare fesa, urmat de o doza de intretinere de 4g la fiecare
4h. Se impune monitorizarea:
-debit urinar
-reflex patelar
-frecventa respiratorie
-nivel magneziemie
2. fenitoina- IV sau orala
Pentru stabilizarea valorilo normale ale TA:
1. tratament hipotensor cu:
-hidralazina- actioneaza direct pe fibra musculara neteda a arteriolelor
-labetalol- e un alfa-beta blocant- administrat IV sau in perfuzie
-nifedipina- este un blocant de Ca, care pe langa efectul vasodilatator are si efect tocolitic.
-verapamil

NASTEREA
Daca varsta de sarcina este peste 36 de sapt sau mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata prin
cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta gestationala sub 36 de saptamani, fiind puse in balanta
riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea sarcinii se impune :
-valorile TA se mentin crescute
-oligurie
-cresterea valorilor creatininei sanguine
-scaderea transaminazelor
-scaderea trombocitelor
-hipotrofie fetala severa
In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 saptamani de saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub
tratament este benefica pentru fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani, atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
-repaus la pat
-cantarire zilnica
-tratament antihipertensiv
-dexametazona saptamanal
-evaluarea la 2 zile dpdv paraclinic functiei hepatice, renal si a constantelor hematologice
-test de non stres zilic
-numararea zilnica a miscarilor active fetale
-determinarea ecografica saptamanala a volumului lichidului amniotic
-ecografie la 2 saptamani pentru aprecierea cresterii fetale
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei sarcinii, declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata dar sub
monitorizarea fatului.
FORMELE MEDII
-trebuie apreciate: varsta de gestatie si maturitatea pulmonara de gestatie
Monitorizarea materna are la baza masurarea TA de cel putin 4 ori pe zi, masurarea greutatii zilnic,
determinarea excretiei urinare de proteine, determinarea ureii si a creatininei saptamanal, aprecierea
miscarilor fetale active si a prezentei simptomelor vizuale, neurologice sau a durerilor epigastrice.
Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata la 2 saptamani interval si evalurea cantitatii de lichid
amniotic, aprecierea varsta de gestatie comparativ cu riscul de prematuritate.
ECLAMPSIA
Reprezinta complicata cea mai severa a preeclampsiei si se caracterizeaza prin prezenta convulsiilor.
Aparitia accesului convulsiv poate aparea inaintea nasterii, in primele 24 de h dupa nastere sau rar in maxim
10 zil de la nastere.
Poate aparea chiar la valori f scazute ale TA (140/95mmHg).
Simptome: cefaleea severa si constanta, durerea epigastrica in bara, varsaturi, oliguria, dispneea, cianoza
DIAGNOSTIC
In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii fetei si gurii care dureaza mai multe secunde.
Urmeaza perioada convulsiilor tonice in care toata musculatura se afla in stare de contractura tonica,ia
gravidei fiind de epistotonus, membrele inferioare in extensie iar cele superioara in flexie, dureaza 20secunde.
5

Perioada convulsiilor clonice in care apar miscari bruste ale extremitatilor, membrele inferioare executa miscari
dezordonate asemanatoare unui inotator, iar membrele superioare executa miscari asemanatoare unui
tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii oculari sunt derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3
reprize de convulsii.
Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.
COMPLICATII
-sectionarea limbii
-exitus prin apnee prelungita
-leziuni in urma caderii
-edem pulmonar acut
ATITUDINE
-imobilizarea gravidei in faza clonica
-protejarea limbii cu un indepartator sau priza Guedel
-administrare de O2
-permeabilitatea cailor respiratorii
-sulfat de Mg in bolus IV 4g lent, in 3 minute, continuand cu tratament hipotensiv.
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic. Se prefera nasterea pe cale vaginala, iar daca
travaliul nu este declansat, iar severtatea simptomelor o impun, se face cezariana.
HTA cronica
-afecteaza cam 5% din totalul sarcilor cu HTA
Dintre gravidele cu HTA cronica, 98% prezinta HTA esentiala, iar 2% prezinta HTA secundara (renala, renovasculara, sdr Cushing)
Multe din gravidele cu HTA cronica urmeaza anterior sarcinii tratament antihipertensiv, unele dintre ele
nemailuand tratament hipotensiv, desi anterior sarcinii avand valori tensionale mare. Odata cu varsta
gestationala de 28 sapamani, cresc valorile tensionale.
Tratament antihipertensiv: se recomanda Labetalol, Alfa-metil-dopa; inhibitorii enzimelor de conversie sunt
contraindicati in sarcina datorita malformatiilor fetale; nu administreaza substante diuretice.
25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
INVESTIGATII:
-HLG, proteinemie
-ionograma
-uree, creatinina, acid uric
-transaminaze
-teste de coagulare
-proteinuria pe 24h
-radiografie toracica- cu sort de protectie
-EKG si ecografia cardiaca
TRATAMENTUL este condus si de medicul cardiolog impreuna cu medicul obstetricial