Formular EAN-3

IMSP Spitalul raional Streni

Aprob
Director al IMSP SR Straseni
____________A. Tuchila
PROCES-VERBAL
de schimbare a anveloapelor
nr.____din _______________2012
n baza ordinului nr. ___din ___________2012, comisia in componena
Preedintele comisiei:

Calancea Stefan, vicedirector medical

Membrii comisiei:

Ceban Mihail, ef serviciul tehnic si gospodarie

Vremea Nina, asistent principal
V. Pugaci, inginer Tehnica Securitatii

a ntocmit prezentul Proces-verbal de schimbare a anveloapelor pe mijlocul de transport

______________________________________________________________________
(marca, modelul i numarul de nmatriculare)

n legtur cu _________________
(motivul schimabrii)

Nr.
d/o

Informaia privind anveloapa schimbat

Modelul

Numarul
de fabrica

Denumirea
productorului

Numrul i data
fiei de
eviden a
exploatrii
anveloapei

ofer _________________
(nume, prenume)

Indicaiile
nlimea odonometru
rezidual a lui, mk
profilului,
mm

Inforamiile privind anveloapa instalat

Modelul

________________
(semntua)

Semnturile:
Preedintele comisiei :

Calancea tefan _____________

Membrii comisiei:

Ceban Mihail _______________

Vremea Nina _______________
Pugaci Veceslav _____________

Numarul de
fabrica

Denumirea
produc
torului

Numrul i
data fiei de
eviden a
exploatrii
anveloapei