Pancreatita acut

Definiie
Pancreatita acut reprezint expresia
anatomo-clinic a sindromului acut de
autodigestie pancreatic i
peripancreatic, determinat de factori
fiziopatologici diferii ( litiaza biliar,
etilismul, factori alergici, vasculari,
infecioi).

Cauze extarpancreatice
biliare - litiaza vezicular, litiaza coledocian, angiocolita septic,
colecistoza, oddite stenozante, parazii ai ci biliare principale
ascarizi, chist hidatic rupt n cile biliare
alcoolul etilic
iatrogene
medicamente - diuretice tiazidice, furosemid, sulfonamide, corticosteroizi,
estrogeni, vitamina D, Ca, citostatice, tetraciclin, metronidazol
explorri diagnostice invazive - puncie pancreatic percutan,
colangiografia retrograd endoscopic, colangiografia intraoperatorie
traumatisme intraoperatorii - biopsie peroparatorie, pancreatectomi
subtotale, ulcere
penetrante n pancreas, lezarea cozi pancreatice
n chirurgia splinei,

traumatice - traumatisme abdominale cu leziuni pancreatice

metabolice hiperlipoproteinemia, deficit de antitripsin, diabet
zaharat, hipercalcemie, malnutriie, uremie, hemocromatoz
endocrine - hiperparatiroidismul
infecioase - hepatita A, parotidita epidemic, rubeola, leptospiroza,
febra tifoid, oc septic
boli sistemice - periarterita nodoas, Lupus Eritematos Sistemic,
sarcoidoza, Boala Crohn
toxice - alcoolul metilic, insecticide organofosforice, venin de
scorpion

Cauze intrapancreatice
congenitale - absena canalului pancreatic,
absena sau anomalii ale
jonciunii ductale
coledocopancreatice,
pancreas divisum, pancreas
anular
dobndite - tumori pancreatice, tumori
periampulare, stenoze
ductale,
stenoze duodenale

Morfopatologie

Pancreatit acut edematoas edem difuz ce

cuprinde glanda, spaiile perilobulare, grsimea din loja pancreatic,

mezocolonul transvers i rdcina mezenterului. Pancreasul apare
mrit de volum, pseudotumoral ce comprim i deplaseaz organele
vecine. Edemul glandei se datoreaz unei infiltraii seroase i
serohemoragice ce disociaz acinii i i comprim.

Pancreatit acut necrotico-hemoragic se

evideniaz necroza parenchimului glandular, cu hemoragii ale vaselor

pancreatice i apariia citosteatonecrozei. Glanda poate fi afectat n
totalitate sau procesul poate prinde capul, corpul sau coada
pancreasului. n cazul unei hemoragii de intensitate mare un hematom
uria poate cuprinde toat loja pancreatic. Fragmentele glandulare
necrozate se detaeaz aprnd sechestre sau sfaceluri.

Pancreatit supurat nsmnarea pe cale hematogen

sau limfatic a zonelor necrozate duce la apariia de abcese
diseminate, care distrug esuturile nvecinate i invadeaz alte
structuri, ducnd la septicemii.

Tabloul clinic
Durerea este brutal, de intensitate mare, violent, uneori
sincopal, continu, rezistent la antialgicele obinuite,
determin uneori poziii antalgice.
Durerea este intens de la nceput, se prelungete i crete
progresiv n intensitate.
Sediul durerii este n etajul abdominal superior n epigastru,
iradiind n bar spre hipocondrul stng, dorsal spre coloana
vertebral, anterior i superior n regiunea precordial i
hemitoracele stng, distal n fosa iliac dreapt sau hipocondrul
drept.

Greaa i vrsturile nsoesc frecvent durerea.

Vrsturile sunt precoce, persistente, abundente, iniial
alimentare apoi bilioase, se opresc prin instalarea sondei
de aspiraie nazo gastric.

Examenul clinic general

Starea general este alterat, pacientul fiind anxios,
deshidratat, cu cianoza extremitilor.
bolnavul este confuz, agitat, prezint transpiraii reci,
creteri tensionale, tahicardie.
n formele cu oc tensiunea apare sczut, bolnavul este
palid, cianotic, pulsul este slab i rapid, se instaleaz
colapsul.
Temperatura corpului este normal sau uor crescut,
febra se accentueaz n stadiile avansate ale bolii,
pulsul este rapid (120 pe minut) mic, depresibil, tensiunea
arterial este normal sau uor crescut apoi scade.
Tulburrile respiratorii apar n prezena revrsatelor
pleurale.
se pot asocia uneori icterul sau subicterul.
Diareea i hemoragia digestiv sunt semne de gravitate.
Oligoanuria este semn de mare gravitate.

Examenul local
Inspecia distensie abdominal, generalizat sau
localizat n epigastru
prezena petelor echimotice periombilical ( semnul Cullen) sau pe
flancuri ( semnul Grey Turner).

Palparea
sensibilitatea abdominal difuz cu o intensitate crescut n etajul
abdominal superior, n epigastru, hipocondrul stng.
n fazele avansate apare aprarea muscular.
durere la nivelul unghiului costo vertebral stng ( semnul Mayo
Robson) sau n regiunea subcostal stng ( semnul Mallet Guy).
n unele cazuri abdomenul apare destins de volum, periombilical
palpndu se o tumor alungit, sensibil, imprecis delimitat.

Percuie - sonoritate n etajul abdominal superior,

determinat de meteorismul abdominal i matitate
deplasabil n zonele declive n cazul apariiei ascitei.
Ascultaia - linite abdominal prin ileusul paralitic instalat.

Diagnosticul de laborator

Dozarea amilazelor serice i urinare

Hiperamilazemia i hiperamilazuria au fost ntlnite n 90% din cazurile de

pancreatit acut. Amilazemia crete n primele 24 de ore de la debut la valori de 3
4 ori peste valorile normale, revenind la normal n 5 7 zile. Amilazuria crete
paralel cu amilazemia.
Hiperlipazemia este o investigaie complementar amilazemiei. n pancreatita acut
lipazemia crete la valori de 20 30 ori fa de normal.
Creterile amilazelor i lipazei n lichidul peritoneal are o specificitate mai mare fa
de creterea lor seric. Amilaze crescute se pot evidenia i n revrsatul pleural ce
nsoete o pancreatit acut sever.

Dozarea tripsinei evideniaz valori crescute ( nu are surs extrapancreatic),

creterea elastazei 1 are o sensibilitate mare n pancreatita acut,
lacticdehidrogenaza i ribonucleaza prezint valori crescute.
Leucocitoza moderat este semn constant n pancreatit, hematocritul i
hemoglobina pot prezenta valori crescute, iar viteza de sedimentare a
eritrocitelor este crescut.
Hiperglicemia este pasager se normalizeaz n cteva zile, persisten ei
semnific necroz pancreatic.
Calcemia este normal la debutul bolii ea scznd dup 3 4 zile determinnd
hipocalcemia (persistent are prognostic grav).
Ionograma sanguin i determinarea echilibrului acido bazic reflect
pierderile hidroelectrolitice i dereglrile metabolice din pancreatita acut
( hipopotasemie, hiponatremie, hipocloremie).

Diagnostic imagistic
Radiografia abdominal pe gol
Elemente sugestive pentru PA sunt ileus duodenal, ans jejunal
destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa santinel), absena
aerocoliei distal de unghiul splenic semnul colonului amputat.

Radiografia toracic
Pot s apar colecii pleurale, mai frecvent pe stnga, ridicarea
diafragmului cu atelectazie, infiltrate pulmonare alveolare bilateral
( edem pulmonar ) n formele grave. Rar apar semne de pericardit,
colecie mediastinal.

Ecografia abdominal
Semnul caracteristic i precoce este mrirea de volum a
pancreasului cel mai frecvent difuz cu hipoecogenitatea
parenchimului, dilatarea wirsungului, zone cu ecogenitate crescut (
focare hemoragice, necrotice), modificri ale zonei peripancreatice
afectate de edem, infiltrate inflamatorii, hemoragii.

Tomografia computerizat - acuratee mare n evaluarea

aspectului morfologic n pancreatita acut.
Angiografia selectiv - pentru decelarea complicaiilor
vasculare.

Diagnostic diferenial

Ulcer gastric sau duodenal perforat n cavitatea peritoneal se

caracterizeaz prin prezena antecedentelor ulceroase, durere abdominal
intens care se generalizeaz precoce, imobilizare antalgic, contractur
abdominal ( lemnoas ), vrsturi rare la debut, iar radiologic apare
pneumoperitoneul.

Infarctul enteromezenteric apare la persoanele vrstnice cu afeciuni

vasculare, n prezena unei boli emboligene i se caracterizeaz prin durere
abdominal aprut brusc, intens, vrsturi frecvente, oc precoce,
sensibilitate abdominal cu aprare muscular uoar sau moderat, ileus
paralitic sau uneori diaree, hemoragie digestiv inferioar.

Ocluzia intestinal mecanic se caracterizeaz prin durere abdominal

paroxistic i intermitent, distensie abdominal ce se accentueaz progresiv,
vrsturi persistente ( fecaloide ), oprirea tranzitului inzestinal iar pe radiografia
abdominal apar nivelele hidroaerice.

Sarcin extrauterin rupt diagnosticul se pune pe antecedente ( tulburri

de ciclu menstrual, metroragii ), TIS pozitiv, durere intens n abdomenul
inferior, oc hemoragic. Diagnosticul de certitudine este puncia fundului de sac
Douglas.

Afeciuni extraabdominale - infarct miocardic, anevrism aortic rupt, embolie

pulmonar.

Diagnostic pozitiv
La pacientul cu sindrom clinic de pancreatit
acut elementele certe de diagnostic sunt:
prezena echimozei periombilical i n flancuri
concentraii mari ale amilazemiei n lichidul
pleural, peritoneal
hiperamilazemie ce revine la normal cu
remiterea semnelor clinice
mrirea de volum a pancreasului la ecografie
constatarea intraoperatorie a leziunilor de
pancreatit acut

 Tomografia computerizat simpl mparte PA n 5 grade

Gradul A pancreas normal = 0 puncte
Gradul B mrirea pancreasului prin edem = 1 punct
Gradul C pancreas mult mrit ( edem important ) i extinderea
inflamaiei n grsimea peripancreatic = 2 puncte
Gradul D flagmon pancreatic sau o singur colecie lichidian
extrapancreatic = 3 puncte
Gradul E cel puin dou colecii lichidiene extrapancreatice sau
prezena de gaz peripancreatic = 4 puncte

Gradele A, B i uneori i C au evoluie scurt, benign,

autolimitativ.
Gradele D i E au o evoluie prelungit i pot prezenta
complicaii grave.
Tomografia computerizat n dinamic cu substan de
contrast gradeaz severitatea pancreatitei n funcie de
ntinderea ariilor de necroz.

Complicaii
Complicaii locale
Sechestrul pancreatic delimitarea necrozelor glandulare i retroperitoneale n
a doua sptmn de boal.

Pseudochistul pancreatic colecie intra / peripancreatic lipsite de perete

propriu, ce comunic cu sistemul ductal i care conine suc pancreatic, detritusuri,

snge, apar la cteva sptmni sau luni de la debutul bolii. Se localizeaz cel mai
frecvent la nivelul capului sau corpului pancreatic i se pot nsoi de icter i dureri
abdomonale intense, iar n cazul unor formaiuni de dimensiuni crescute se pot palpa
n epigastru sub forma unor mase tumorale de consisten elastic. Diagnosticul este
ecografic i CT. Evoluia poate fi spre regresie spontan n circa 6 sptmni de la
apariie sau pot evolua spre complicaii ruptur, hemoragie, abcedare.

Abcesul pancreatic colecii purulente nchistate situate intraglandular,

peripancreatic, retroperitoneal, unice sau multiple, ce apare la aproximativ 2
sptmni de la debutul pancreatitei la un pacient cu evoluie satisfctoare i se
nsoesc de febr, hiperleucocitoz i ileus dinamic. Examenul CT evideniaz
colecia purulent.
Fistulele pancreatice rezult prin deschiderea unui focar de necroz pancreatic
sau peripancreatic ntr un organ cavitar.
Ascita sau pleurezia cu lichid bogat n amilaze.

Complicaii sistemice

Complicaii hemoragice
hemoragii intraabdominale - ce se localizeaz la nivelul lojei pancreatice
hemoragii digestive recidivante apar frecvent la debutul bolii.

Complicaii digestive
necrozele i perforaiile digestive pot ineresa toate segmentele tubului digestiv,
prin tulburri circulatorii, intestinul fiind cel mai frecvent afectat.
ocluziile sun nalte localizate la nivelul duodenului, la nivelul unghiului duodeno
jejunal.

Complicaii cardiovasculare
pericardit exudativ
tromboze arteriale
tromboz de ven port.

Complicaii respiratorii
atelectazie pulmonar, cu hipoxemie,
pleurezie
Sindromul Detresei Respiratorii Acute.

Complicaii neurologice
encefalopatia pancreatic ce se caracterizeaz prin dezorientare temporospaial,
confuzie, agitaie psihomotorie.

Complicaii renale
insuficien renal acut funcional, aprut secundar strii de oc
insuficien renal acut organic prin necroz tubular.

Tratament

Calmarea durerii se folosesc antialgice asociate cu anticolinergice

Tratarea ocului cu refacerea i meninerea volemei

reducerea secreiei pancreatice prin punerea n repaus a tubului digestiv

calmarea durerii
combaterea strii catabolice
stimularea aprrii imune antiinfecioas
favorizarea vindecrii spontane a fistulelor pancreatice

Terapia antibiotic previne suprainfecia. Se vor administra

suprimarea alimentaiei orale

aspiraie gastric continu
splare gastric continu
inhibarea secreiei pancreatice prin administrarea de - cimetidin, glucagon n p.i.v. continu, calcitonin,
somatostatin.

Terapia antienzimatic cu inhibitori de proteaze - rar folosit -se administreaz Gordox.

Alimentaia parenteral total se instituie precoce, avnd ca obiectiv

combaterea strii de oc n acest scop se cateterizeaz o ven central pentru msurarea presiunii venoase
centrale, se plaseas o sond urinar pentru a se monitoriza diureza.
se administreaz - snge izogrup, izoRh
albumin uman
soluii macromoleculare (dextran)
ser glucozat sau ser fiziologic
CID ul se combate prin administrarea de heparin

Inhibarea secreiei pancreatice

derivai de petidin ( mialgin) 100 mg. la 6 ore i.v.

pentazocin Fortral 50 100 mg. la 6 ore
anticolinergice - scobutil 10 mg. la 4 ore
atropin 1 mg. la 6 ore

cefalosporine
ampicilin
gentamicin

Corticoterapia parenteral - se folosete n formele grave, cu oc sau n hepatita acut satelit

Tratamentul chirurgical
A. Urgen imediat n primele 8 24 de ore
bolnavii cu diagnostic incert sau ezitant de pancreatit acut
bolnavii cu diagnostic de pancreatit care nu rspund la tratamenul
conservator
bolnavii cu pancreatite postoperatorii sau postraumatice.

B. Urgen amnat precoce 24 ore 7 zile. De acest tratament

beneficiaz bolnavii cu diagnostic cert de pancreatit care nu rspund
la tratamentul medicamentos.
C. Urgen amnat semitardiv 8 zile - 21 de zile. Beneficiaz de acest
tratament bolnavii care au fost laparatomizai n cursul primului atac
enzimatic, dar nu au beneficiat de rezolvarea chirurgical definitiv,
chirurgia litiazei biliare sau pancreatice
chirurgia complicaiilor sechestre, colecii purulente, hemoragii, perforaii
digestive.

D. Intervenii tardive 21zile 45 zile. n cazul bolnavilor cu fistule

pancreatice externe, stenoze gastrice i duodenale, false chisturi
nematurizate.

1. Intervenii pancreatice
tipice - ( reglate )

pancreatectomia caudal ( splenopancreatectomia )

pancreatectomia cefalic (duodenopancreatectomia cefalic)
pancreatectomie subtotal
pancreatectomie total duodenopancratectomie total

atipice - necrectomii, sechestrectomii

2. Intervenii extrapancreatice

intervenii de drenaj a cavitii peritoneale

drenajul lojei pancreatice
drenajul spaiului retropancreatic
derenajul cavitii peritoneale
intervenii pe cile biliare extrapancreatice
colecistectomia
coledocotomia
papilo-sfincterotomia
colecistostomia