Sunteți pe pagina 1din 133

PRINCIPII SI TEHNICI

DE BAZA IN CHIRURGIA
PLASTICA

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA MICROCHIRURGIE


RECONSTRUCTIVA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BAGDASAR ARSENI

ANESTEZIA

Locala
Regionala:- blocuri nervoase simple sau de
plex
- bloc Bier(iv)
Rahianestezia
Anestezia generala

PRINCIPII

Incizii plasate in sensul liniilor de forta, la


nivelul pliurilor naturale ale pielii
Excizia marginilor plagilor si a tesuturilor
devitalizate
Manipularea atraumatica a tesuturilor
Hemostaza riguroasa
Drenajul aspirativ
Pansamente necompresiv, protectiv
Suturi fara tensiune
Urgenta amanata

Terminologie

Autogrefa - grefa transplantata


dintr-o zona anatomica in alta, la
acelasi individ
Izogrefa - intre gemeni identici
Homogrefa - grefa de la un individ la
altul, in cadrul aceleiasi specii
Heterogrefa(xenogrefa) - intre
indivizi din specii diferite

GREFA DE PIELE

Thiersch, 1886 metoda de


recoltare a grefei de piele libera
despicata
Inventarea electrodermatomului,
1939 Padget si Hood
Extrem de utile in tratamentul
arsurilor si defectelor teg. intinse
posttraumatice
Grefe de piele libera despicata sau
toata grosimea
Contine epiderm si o parte din derm.

CLASIFICARE

GREFE DE PIELE LIBERA


DESPICATA
GREFE DE PIELE TOATA
GROSIMEA

GREFA DE PIELE TOATA GROSIMEA

ofer o mai bun protecie,


ofer o mai bun sensibilitate n timp,
contracia grefei este mai mic,
conine mai multe rezerve epiteliale
( glande , foliculi piloi ).
necesit un pat receptor de foarte bun
calitate
vascularizaia acestor grefe se face mai
greu i riscul de infecie este mai mare
disponibilitatea zonelor donatoare de
PLTG. este limitat.

ZONE DONATOARE

faa
anterioar a coapselor, abdomenul
inferior i fese.
Zonele donatoare de PLTG sunt: reg.
retroauriculara, reg.
supraclaviculara, fata interna a
bratului, pliul de flexie de la nivelul
articulatiei pumnului, plica cotului,
eminena hipotenar etc.
GREFE DE PIELE LIBERA DESPICATA:

Sechele
cicatriceale dup
arsur prin
contact.
Bride cicatriciale
retractile palmare i
digitale, raze
digitale 1-5, extinse
pn la nivel AIFD la
degetele 2 i 5

Aspecte intraoperatorii

Aspecte intraoperatorii:
Defectul postexcizional

Aspecte intraoperatorii:
Gref de piele liber
despicat, varianta
groasa, iar la nivelul
degetelor se practica
lambouri triunghiulare
incrucisate.

Complicatiile grefelor de piele libera la nivel


local se refera atat la complicatiile zonei
donatoare cat si la cele ale regiunii grefate. in
cursul procesului de vindecare aceste
complicatii pot aparea atat in faza de inceput
cat si pe parcursul procesului.

Infectiile, hemoragiile apar ca si complicatii imediate


la nivelul zonei donatoare, iar in timp transformarea
hipertrofica sau cheloidiana a cicatricii constituie o
complicatie nedorita.

La nivelul regiunii grefate poate aparea non-priza


grefei datorita unor hematoame, seroame, prezentei
unor materiale straine reprezentate de fire de
hemostaza sau tesuturi devitalizate.
Imobilizarea necorespunzatoare cu aparitia miscarilor
de clivaj in ul grefei poate duce la pierderea grefei. O
alta cauza de esec local o constituie aparitia infectiei
locale mai ales cu germeni proteolitici, care poate
duce la liza partiala sau totala a grefei.

O evolutie nefarabila in timp se poate solda cu


retractia grefei, sechele cicatriciale cu afectare

GREFA DE
CARTILAJ
Cartilajul autogen este un tesut
versatil, dispensabil, putandu-se recolta
din numeroase zone(zone donatoare)
Are o rata de infectie extrem de
scazuta, chiar cand este transplantat
intr-o zona relativ avasculara
Este maleabil si poate fi modelat usor
pentru a se potrivi cu aproape orice
structura.

Tipuri de cartilaj

In functie de matricea intracelulara


exista trei tipuri:

Hialin (septul nazal), este relativ


rigid
Elastic (cartilajele alare), mai
maleabil si excelent pentru
reconstructia varfului nasului
Fibrocartilajul (cartilaj costal)

In general grefele cartilaginoase


sunt folosite pentru a obtine:
Umplerea

unui volum
Ca suport in crearea
unei noi forme
Suport structural

Surse de cartilaj
Cel mai frecvent grefa cartilaginoasa
este folosita pentru:
- reconstructia urechii(cu
cartilaj din coastele7, 8, 9)
- pleoapa inferioara(cu
cartilaj din pavilionul auricular)
- reconstructia nazala(cu
cartilaj din septul nazal)

Aspect
preoperator
11 interventii
chirurgicale
anterioare
atrofie marcata
columela si
lobul
asimetrie
narinara

ASPECT POSTOPERATOR
1

GREFON
CARTILAGINOS IN
T , LA NIVELUL
COLUMELEI SI
ARIPILOR
NAZALE
PLASTIE CU LB.
TRIUNGHIULARE
INCRUCISATE LA
NIVELUL
NARINEI DREPTE.

INTRAOP. ASPECT
CARTILAGINOUS
GRAFTS

INTRAOP. ASPECT

ASPECT POSTOPERATOR
2

LB. FRONTAL
PARAMEDIAN
STG. PENTRU
RECONSTRUCTI
A COLUMELEI SI
LOBULULUI
REMODELARE
SCHELET
CARTILAGINOS

GREFA OSOASA

Prima incercare de transplant osos a


fost publicata in 1682 de Van
Meekren
Monks, 1899 grefa osoasa pt. rec.
nazala

Osteoconductia - procesul de
crestere si de formare a unei retele
de capilare, tesut perivascular si
celule osteogenitoare din zona
primitoare in grefa osoasa
Osteoinductia - procesul de
diferentiere a celulelor stem in
celule progenitoare osoase

Defect osos si de parti moi la nivelul


1/3 medie raza I digitala - lb.
radial+grefon osos:

Aspect postoperator:

Zone donatoare

Calvaria-in special pentru reconstructii


ale scheletului fetei-se recolteaza mai ales
de la nivel parietal
Toracele-se recolteaza de la nivelul
coastelor subperiostal; este de evitat la
copii
Creasta iliaca
Tibia - de la nivel antero medial, in special
pentru suplimentarea grefelor craniene
Altele: radiusul distal, ulna proximala,
fibula

Transferul liber vascularizat - ofera


posibilitatea transferarii unor
segmente mari osoase.
Grefa osoasa vascularizata
pediculata - la nivel cranio-facial
portiuni din calvarie se pot
transplanta prezervand un pedicul
vascular bazat pe muschiul
temporal.

GREFA TENDINOASA

Tendonul este un cordon alb,


fibros, care face legatura dintre
muschi si os sau alte structuri.
Este invelit de un tesut
conjunctiv-paratenonul-ce
conecteaza tendonul la
structurile adiacente.

Zona donatoare
Ideal, prezinta urmatoarele
caracteristici:
- este intotdeauna prezenta
- consistenta buna
- lungime suficienta pentru a inlocui
tot defectul
- localizare superficiala pentru un
acces facil
- pierderea sa este compensabila
- suficient de rezistenta pentru noua
functie

Cele mai frecvent folosite zone


donatoare sunt:
Palmarul

lung

Plantarul
Extensorul

digital comun al
degetelor 2, 3, 4 dela picior
Flexorul superficial de degete
Orice tendon nelezat la un deget
amputat

GREFA NERVOASA

TRANSPLANTUL DE
GRASIME

Defecte de contur pe intreaga suprafata a


corpului.
Tesutul adipos este un material excelent pentru
umplerea ridurilor profunde sau inlocuirea
tesuturilor absente , cu rezultate pe termen lung
foarte bune si risc minim pentru pacienti .
Grasimea se aplica ori de cate ori este necesara
o cantitate mare de material de umplere
santuri nazolabiale , fata , in jurul ochilor , spatii
deasupra pleoapelor superioare , sprancenelor si
buzelor . Poate fi utilizata pentru intinerirea
dorsului mainilor .
Este perfecta pentru umplerea defectelor
cicatriciale . Cand se aplica, riscul de alergii sau
de transmitere de boli infectioase este evitat.
Acest transplant grasos creste in tesuturile

Colectarea tesutului adipos este


facuta sub anestezie locala .
Grasimea se spala , centrifugheaza
si se foloseste sau se poate congela
pentru o utilizare ulterioara.
Poate fi stocata pentru circa un an.

Absorbtia partiala are loc intotdeauna


dupa aplicare . Pentru a obtine rezultatele
ideale , sunt necesare de obicei 2-3
sesiuni cu 6-9 saptamani pauza intre ele .
Distructia tisulara evolueaza lent, in mod
egal cu resorbtia naturala a tesuturilor
adiacente , asfel incat efectul de umplere
poate dura cativa ani.
Au fost descrise doar complicatii minime ,
ca inflamatie usoara la locul de aplicare
sau disolutia grasimii . Nu au fost descrise
efecte adverse pe termen lung .

REDISTRIBUIREA DE TESUT ADIPOS. LIPOSCULPTURA


ABDOMEN+FATA EXTERNA COAPSE.
LIPOFILLING FATA INTERNA COAPSE SI GAMBE

Case 9: Face lipofilling (nasolabial folds and


cheeks)

Case 10: Cheeks, nasolabial folds, lips


lipofilling + upper blepharoplasty

UN NOU
TERMEN
GHIRURGIE
PLASTICA
REGENERATIVA

ALLOGREFE

In lume aproximativ 1,5


milioane pacienti
beneficiaza de allogrefe

AlloFuse DBM Gel

AlloFuse DBM Putty

AlloStem Stem Cell Bone


Growth Substitute*

AlloPac (cortical-cancellous
chips)
Freeze-dried Frozen Product
AlloGro Demineralized Bone MatrixDescription
10317025 25 cc Non-purged
10317050 50 cc Non-purged
10317100 100 cc Non-purged

AlloFlex
Freeze-dried
AlloFlex
Freezedried

AlloSponge Blocks

AlloSponge Strips

Cancellous Block
Freeze-dried Frozen Product Description
10915000 Minimum 2 x 1.1 x 1.1 cm
Cancellous Chips
Freeze-dried Frozen Product Description
27615005 5 cc (approximately 4 9.5 mm)
27615015 27617015 15 cc (approximately 4
9.5 mm)
27615030 27617030 30 cc (approximately 4
9.5 mm)
27615060 60 cc (approximately 4 9.5 mm)
27517050 50 cc (approximately 1 9 mm)
27517090 90 cc (approximately 1 9 mm)
27615090 90 cc (approximately 4 9.5 mm)
Cancellous Crushed
Freeze-dried Frozen Product Description
27715005 5 cc (approximately 1 4 mm)
27715015 27717015 15 cc (approximately 1
4 mm)
27715030 27717030 30 cc (approximately 1
4 mm)
27715060 60 cc (approximately 1 4 mm)
Cancellous Cubes
Freeze-dried Frozen Product Description
11215015 15 cc (approximate cube size = 1
cm)
11215030 30 cc (approximate cube size = 1
cm)
Cortical/Cancellous Chips
Freeze-dried Frozen Product Description
11515015 11517015 15 cc
11515030 11517030 30 cc

Femoral Heads, Shafts, Struts


Freeze-dried Frozen Product Description
14817047 Femoral Head w/o Cartilage 4.7 cm
diameter
14817048 Femoral Head w/o Cartilage 4.8 cm
diameter
15215005 15217005 Shaft approximately 5 cm
15215015 15217015 Shaft 5.1 15 cm
15615016 15617016 Shaft 16 20 cm
15615021 15617021 Shaft 21.0 cm
15315020 15317020 Strut 1/2 Split < 21 cm
15315021 15317021 Strut 1/2 Split 21 cm
15415020 15417020 Strut 1/3 Split < 21 cm
15415021 15417021 Strut 1/3 Split 21 cm
Tibial Shafts, Struts
Freeze-dried Frozen Product Description
19815015 19817015 Shaft < 16 cm
20215016 20217016 Shaft 16 cm
19915020 19917020 Strut 1/2 Split < 21 cm
19915021 19917021 Strut 1/2 Split 21 cm
Humeral Shaft
Freeze-dried Frozen Product Description
25917000 Shaft 16 cm
Fibula Shafts
Freeze-dried Frozen Product Description
16515005 16517005 Shaft approximately 5 cm
16515010 16517010 Shaft approximately 10 cm
16515015 16517015 Shaft approximately 15 cm
26417016 Shaft 16 cm
Radial Shafts
Freeze-dried Frozen Product Description
25215005 25217005 Shaft approximately 5 cm
25215010 25217010 Shaft approximately 10 cm
25215015 25217015 Shaft approximately 15 cm
Ulna Shafts
Freeze-dried Frozen Product Description
23615005 Shaft approximately 5 cm

Tendons
Frozen Fresh Product Description
17917000 Patella Ligament Whole
17817000 Patella Ligament Hemi
18017000 Patella Ligament Preshaped
10017000 Achilles (with bone block)
26217000 Gracilis Double Strand (length 23
cm)
18717000 Semi-T Double Strand (length 23
cm)
44217000 Double Bundle Tibialis Tendon
(length 23 cm)
44217002 Gracilis/Semi-T Double Bundle
Tendon (length 23 cm)
44217004 Double Bundle Peroneus Longus
Tendon (length 23 cm)
41517000 Anterior Tibialis Double Strand
(length 23 cm)
41617000 Posterior Tibialis Double Strand
(length 23 cm)
43917000 Peroneus Longus Double Strand
(length 23 cm)
44317004 Peroneus Longus Single Strand
(length 18 cm 23 cm)
44317000 Anterior Tibialis Single Strand
(length 18 cm 23 cm)
44317001 Posterior Tibialis Single Strand
(length 18 cm 23 cm)
44317002 Gracilis Single Strand (length 18
cm 23 cm)
44317003 Semi-T Single Strand (length 18 cm

Humerus
Frozen Fresh Product Description
16817001 Distal (Right)
16817002 Distal (Left)
16917001 Proximal w/ (Rotator) Cuff (Right)
16917002 Proximal w/ (Rotator) Cuff (Left)
17018001 Proximal w/ (Rotator) Cuff (RightOsteoarticular)
17018002 Proximal w/ (Rotator) Cuff (LeftOsteoarticular)
17217001 Whole w/ (Rotator) Cuff (Right)
17217002 Whole w/ (Rotator) Cuff (Left)
17318001 Whole w/ (Rotator) Cuff (RightOsteoarticular)
17318002 Whole w/ (Rotator) Cuff (LeftOsteoarticular)
41247001 Whole Head (Right)
41247002 Whole Head (Left)
llium
Freeze-dried Frozen Product Description
24517001 Hemi (Right)
24517002 Hemi (Left)
17515000 17517000 Segment 1/3 Split
Fibula
Frozen Fresh Product Description
16617001 Whole (Right)
16617002 Whole (Left)
Radius
Frozen Fresh Product Description
18517001 Whole (Right)
18517002 Whole (Left)
Ulna
Frozen Fresh Product Description
20517001 Whole (Right)
20517002 Whole (Left)

AlloSkin Wound Care


Freeze-dried Frozen Product
Description
5125-61052 AlloSkin 1:1 Meshed 25
cm2
5180-61052 AlloSkin 1:1 Meshed 80
cm2
Costal Cartilage
Freeze-dried Frozen Product
Description
12420059 < 6 cm (in Saline Only)
12420060 6.1 cm (in Saline Only)
Fascia Lata
Freeze-dried Frozen Product
Description
14415260 Area 151 cm2 to 260 cm2
14415261 Area > 260 cm2
To order call:
Customer Service

Skin Split-Thickness Burn


Frozen Fresh Product Description
5101-9B Fresh Non-Meshed
5101-8 Fresh 1:1 Meshed
5100-001 Cryopreserved < 175 cm2
5100-175 Cryopreserved 175 cm2
5100-610 Cryopreserved 1:1 Meshed
5100-620 Cryopreserved 2:1 Meshed

The Use of
Avance
Nerve Graft, a
Processed
Human Nerve
Allograft, for
the Revision of
Prior Nerve
Reconstruction
s in the Hand.
Bauback Safa
M.D.,The
Buncke Clinic,
San Francisco

TRANSPLANTUL DE
MANA

Transplantul de fata

LAMBOURI TISULARE

Fragmente tisulare simple (cutaneogrsoase) sau compuse (coninnd i


alte elemente anatomice: muchi, os,
tendoane), utilizate pentru
acoperirea unor defecte locoregionale sau de la distan i care
au ca element caracteristic un
pedicul nutritiv.
Au vascularizatie proprie

Clasificarea n funcie de
poziia lamboului fa de
defect:

lambouri de
vecintate
lambouri de la
distan

Din punct de vedere al


sursei vasculare:

Lambouri pe circulaie
ntmpltoare;
Lambouri axiale, lambouri cu un
ax arterial cunoscut.

Din punct de vedere al


structurii:

lambouri cutaneo grsoase;


lambouri fascio cutanate;
lambouri fasciale;
lambouri musculo cutanate;
lambouri musculare;
lambouri osteo-musculo-cutanate.

Din punct de vedere al


formei:

lambouri
peninsulare;
lambouri insulare;
lambouri cilindrice.

Din punct de vedere al


pediculului nutritiv:

lambouri cu pedicul temporar


(cross finger);
lambouri cu pedicul nutritive
permanent.

Din punct de vedere al


direciei de circulaie a
sngelui:

lambouri pe circulaie
direct;
lambouri pe circulaie
revers.

Dup modalitatea de
deplasare:

lambouri
transpoziionate:
de avansare,
de rotaie,
de interpolare.

lambouri liber
transferate.

LAMBOURILE
TRIUNGHIULARE CARE SE
INCRUCISEAZA SAU
PLASTIILE IN Z

Una din cele mai simple si mai folosite


tehnici din chirurgia plastica
Presupune transpozitia (incrucisarea) a
doua lb. triunghiulare, obtinandu-se fie o
alungire a unei contracturi liniare cu
redistribuirea tensiunii locale, fie o
intrerupere si o redistribuire a unei
cicatrici liniare, fie o repozitionare a unei
cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile
de minima tensiune.
Se prefera plastii multiple si mici.
Lambouri cu laturi egale
Simetrice sau asimetrice
Varietati: plastie in W, avansarea V-Y,
plastii cu 4, 5 sau 6 triunghiuri
incrucisate.

Relaxarea
spatiilor
comisurale
prin
procedeu
V-M

Dubla plastie
in Z

Plastie
V-Y

Plastie in Z cu
lambouri de 60
grade

Plastie cu 4
lambouri
triunghiulare
incrucisate

Procedee reconstructive pentru spatiul 1 comisural

Tehnica cu 4
lambouri
triunghiulare
incrucisate

Tehnica cu
5 lambouri
incrucisate

Sechele axilare
Contracturile pot fi :
1- Bride si contracturi minore care pot fi
tratate cu lambouri local: plastii in Z sau plastii V-Y.
Pot fi combinate cu utilizarea de grefe de piele libera
despicata, fixate prin pansament tie-over.

Brid cicatriceal retractil ntins de la nivelul marginii


posterioare a regiunii axilare, traversnd oblic faa intern a
braului i terminat la nivelul pliului de flexie al cotului

Se constat limitarea
abduciei braului i a
extensiei cotului

Brid cicatriceal pectoro-deltoidian,


urmnd linia axilar anterioar, cu
limitarea micrilor de abducie i
retropulsie a braului

Brid retractil n plin placard cicatricial


(extins pe inferioar a hemitoracelui
posterior drept, flanc i hemiabdomen
drept), pornind de la 1/2 reliefului marginii
laterale a m.latissimus dorsii, traversnd
oblic nainte i n jos flancul drept i
terminat la nivelul spinei iliace anterosuperioare

Aspecte
postoperatorii
S-au efectuat excizia esuturilor cicatriciale i

plastii etajate in Z la nivelul bridelor retractile

Aspect
postoperator
la 2 zile

Aspect
postoperator
la 6 zile

Imagini postoperatorii la
3 luni

CONCLUZII

Desi au trecut milenii pana cand


chirurgia plastica si-a putut defini
identitatea actuala, obiectivul ei
principal a ramas acelasi: refacerea
formei si functiei normale a corpului
omenesc.
Standardele actuale de evaluare a
succesului chirurgical include
obligatoriu satisfactia psihica si
coeficientul de integrare socio-

CONCLUZII

Principiile si tehnicile reprezinta


numitorul comun al intregii sfere de
preocupari a chirurgiei plastice.
Tehnicile microchirurgicale se
bucura si de interesul celorlalte
specialitati, desi managerul ideal al
acestora ramane chirurgul
plastician.

CONCLUZII

Tehnica atraumatica, inciziile de


electie, campul optic marit,
manipularea gentila a tesuturilor,
respectul pentru vascularizatia
tesuturilor anatomice, hemostaza
perfecta, inchiderea fara tensiune,
pansamentul adecvat, pozitionarea
corecta si urmarirea atenta
postoperatorie sunt cateva reguli
care contribuie la un rezultat

EXPANDAREA
TISULARA

Presupune marirea suprafetei


unei zone tegumentare adiacente
ariei ce trebuie reconstruite prin
introducerea unui implant
siliconic ce se augmenteaza
volumetric progresiv
Are avantajul furnizarii unui exces
local de tesut de culoare si
textura asemanatoare cu zona
receptoare si reduce partial sau
complet necesarul de tesuturi din
zone donoare aflate la distanta

Indicatiile expandarii tisulare sunt


extrem de vaste: reconstructii
postcombustionale, reconstructii
postmastectomie, tratamentul
alopeciilor, reconstructia
extremitatilor, a capului si gatului,
expandarea pediculilor vasculari sau
nervosi.

Caz 1-T.E., 36 ani; neoplasm


operat sn stg.; reconstrucie
cu lambou musculocutanat de
m. latissimus dorsi
transpoziionat, expander
tisular, protez siliconica.

Reducie mamar de partea dreapt;


reconstrucia areolei si a mamelonului cu
piele labiala.

REZULTAT LA 3 LUNI
POSTOPERATOR

Pacienta R.M , n vrst de 18 ani, prezint sechele postarsur facial cu cicatrici


postcombusionale cu lipsa de substan la nivelul piramidei nazale ,
predominent la nivelul aripii nazale stngi, cicatrici postcombustionale la nivelul
regiunilor suprasprncenoas, frontal , temporal stngi, buzei superioare i
unghiului intern orbitar stng.

Se monteaz un expander n regiunea frontal dreapt , ce se menine 2 luni


pentru a obine plus de substana i a reduce cicatricea zonei donatoare.

Se excizeaz esutul
cicatricial de la
nivelul piramidei
nazale . Se croiete
lamboul frontal
paramedian drept i
se aplic la nivelul
piramidei nazale .

Se secioneaz
pediculul lamboului
frontal la 21 de zile
dup prima
intervenie
chirurgical .
Rezultatul estetic
postoperator este
foarte bun .

Pacientul R.M n vrst de 40 de ani


prezint sechele postcombustionale severe
si complexe:
-absena globului ocular stng , pacientul
are protez ocular stng;
-cicatrici la nivelul pleoapei superioare i
inferioare stngi ;
-cicatrici multiple retractile n regiunile
suprasprncenoas , frontal i parietal
stngi;
-multiple cicatrici geniene stngi;
-cicatrici cu deformare la nivelul
dorsumului nazal i lipsa de substan la
nivelul aripii nazale stngi;
-cicatrici la nivelul pleoapelor superioare i
inferioare drepte i a regiunii geniene
drepte.
Pacientul a suferit numeroase intervenii
pna la momentul prezentrii actuale.

S-au practicat corecii la nivelul pleoapelor i orbitei stngi pentru o mai bun
contenie a protezei oculare OS. De asemenea s-a urmrit efectuarea reconstruciei
nazale, dup excizia leziunilor cicatriciale.
S-a montat un expander n regiunea frontal dreapt pentru a se crea suficient esut
pentru reconstrucia piramidei nazale, avnd n vedere compromiterea unei zone
anatomice mari de ctre combustie i cicatricile acesteia , ce necesit excizia lor.

S-a excizat zona cicatricial de la nivelul dorsumului nazal i


aripii nazale stngi.
S-a reconstruit piramida nazal utilizndu-se un lambou frontal
paramedian drept, grefat la nivelul aripii nazale stngi, pentru a
reface mucoasa vestibular.

Secionarea pediculului lamboului s- a practicat


la trei saptamani de la prima intervenie
chirurgical. Rezultatul postoperator este
bun.Aspect la 6 sptmni postoperator

Utilizarea unui expander tisular plasat la


nivelul bratului posterior si umarului stang,
pentru corectia unor bride cicatriceale axilare.

CICATRIZAREA

Lantul de evenimente ce corespund repararii locale


se intrica cu fenomenele inflamatorii. Datele moderne
arat c procesele de anabolism i reparare se
declaneaz imediat dup lezare, odat cu inflamaia
cu care evolueaz concomitent.

Fazele cicatrizrii sunt:


faza de inflamaie
faza celular
faza precolagenic
faza colagenic
faza de maturare

ORA 1-4

Sngerare n esuturile dilacerate i coagulare cu formarea hematomului


primar care umple defectul(dar i intravascular, combinat cu nchiderea vaselor
lezate).
Acidoz primar, intricat intim cu procesele de depolimerizare i fragmentare a
substanei fundamentale colageno-proteoglicanice i cu perturbarea echilibrelor
hidro-electrolitice locale.
Contracia vaselor i disoluia reelei capilare din aria lezional, cu augmentarea
consecutiv a spaiului III i instalarea stazei i hipoxiei n zona afectat. Exudarea
intens si produii litici activeaz celulele imune i reparatoare rezidente i
recruteaz chemotaxic din torentul sanguin primele contingente de
polimorfonucleare i monocite, cu lansarea imediat a proceselor de fagocitoz,
cu degranularea mastocitelor i eliberarea de substane vasoactive (heparin,
histamin, serotonin etc) i, respectiv, inundarea brutal a spaiului extracelular
cu enzime litice lizozomale din celulele histiogene i hematogene.
Iniierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanei
fundamentale simultan cu creterea aportului de oxigen n aria lezat.

ORA 4-12

Continuarea i amplificarea procesului de vasodilataie i


hiperpermeabilizare capilar, pn la nivelul comunicrii
directe, nereglate ntre lumenul vascular i spaiul
interstiial i, practic, invadarea acestuia cu snge
integral, procese soldate cu creterea hematomului local.
Apare i se intensific acidoza secundar, fenomen care
optimizeaz aciunea hidrolazelor acide, stimuleaz
activitatea peptidazic nespecific, rezultnd produi de
liz proteic (aminoacizi i polipeptide) cu rol
chemoatractant i mediatori ai inflamaiei de tip kininic.
Catabolismul din spaiul plgii devine global la nivel
extracelular i parial, n raport cu agresiunea, la nivelul
populaiei celulare.

ORA 12-36

Continu procesul catabolic de asanare al ariei


lezate, concomitent cu amorsarea proceselor
anabolice reparatorii, respectiv proliferarea
celulelor rezidente supravieuitoare i a celor
recrutate de novo de la nivel sanguin (pe linie
limfocitar, fibroblastic i endotelial) fapt
dovedit de creterea indicelui mitotic i de
timidin H3.
Pe fondul proliferrilor endoteliocitelor i
pericitelor apar primii muguri vasculari de
neoformaie.

ORA 48-72

ncepe formarea membranelor


bazale vasculare i debuteaz
procesele de recanalizare, respectiv
anastomozare la nivelul arborelui
capilar de neoformaie. Consecutiv
se amelioreaz irigaia sanguin a
ariei de inflamaie post-lezional, cu
creterea aportului de O2, creterea
pH-ului i amplificarea proceselor
anabolice.

ZIUA 3-4

Crete sinteza fibrilar, de colagen,


crete concentrarea substanei
interstiial.
Este depit momentul de maxim
multiplicare al celulelor fagocitare
granulocitare n favoarea proliferrii
fibroblastice, se accelereaz
migrarea epiteliului concomitent cu
formarea de membran bazal sub
epidermul n cretere.
Capilarizarea n spaiul plgii crete.

ZIUA 4-6

Continu epitelializarea n aria plgii


(sub crust, cu liza progresiv a
acesteia).
Coninutul celular al esutului
granular de reparaie crete, devine
majoritar fibroblastic, marc a
predominanei proceselor anabolicreconstructive din aceast perioad.

ZIUA 6-10

Scade coninutul hidric i crete


gradul de polimerizare (i
insolubilizare) al matrix-ului fibrilar
extracelular, cu revenirea local la
echilibrul hidro-electrolitic, ionic i
osmotic anterior leziunii.
Se reface prin metaplazie fondul
mastocitar rezident, se maturizeaz
esutul granular i continu
diferenierea epitelial (stratificare,
mbogire n creatinin etc).

ZIUA 11-14

Continu procesele de difereniere celular, pn


la restaurarea local a situaiei preexistente
agresiunii (n raport calitativ, cantitativ i
temporal cu localizarea plgii i cu resursele
sistemice).
Procesul de depopulare celular devine evident,
se normalizeaz coninutul proteic general al
spaiului plgii, se reface (lent) echilibrul
raportului distrucie-construcie i se stinge
reacia inflamatorie mezenchimal nespecific.

ZIUA 14 I N
CONTINUARE

Continu toate procesele de


restabilire a homeostaziei locale, de
maturare i stabilizare a esuturilor
de neoformaie, procese etalate n
timp, cu evoluie sinusoidal,
intricat, sensibil la noi agresiuni,
chiar minore.
Acolo unde este cazul se evideniaz
lips sau defect de reconstituire a
anexelor cutanate.

CICATRIZAREA
PATOLOGICA

Cicatrizarea prezinta doua tipuri de manifestari


biologice: inflamatia i granularea. Exista
descris un model de cicatrizare tipica, fiziologica,
integrand in acest termen remodelarile vasculare
ale unor regiuni. Oricum, este acceptat faptul ca
exista o cicatrizare patologica, in care
fenomenele fundamentale ale cicatrizarii tipice
sunt deviate de la normal.
Cei trei parametri variabili ai evolutiei patologice
ai unei cicatrici sunt: populatia celulara,
matricea fundamentala si fibrele.

CICATRICEA
HIPERTROFICA

apare consecutiv unui proces de


stagnare cronica in stadiul de
modelare din perioada de
imaturitate, prin persistenta sau
autoreproducerea continua a unor
cantitati mari de produsi de
metaplazie. Forma tumorala a
cicatricii hipertofice, keloidul, apare
insa printr-o iritabilitate locala
crescuta cu hiperproductie de
limfocite T, citokine si TNF.

Cicatricile hipertrofice si keloide pot fi


diferentiate si dupa evolutia lor. Astfel cele
hipertrofice au o evolutie scurta si apar
intotdeauna dupa o plaga. Acest tip de cicatrice
devine rosie, iritabila si creste rapid in volum in
3-6 luni, ramanand nemodificata ulterior o
perioada de timp, dupa care regreseaza. Poate
aparea in orice regiune a corpului si nu da semne
de invazie in pielea sanatoasa.

Keloidul

o tumor rosie sau roz, dur, crescnd mereu,


pruriginoas, uneori exfoliativ, aprut pe toat
suprafaa sau numai pe o parte a unei cicatrici n
evoluie i lund forme monstruoase,
conopidiforme). Evoluia sa este progresiva si
continu, nemanifestnd perioade de acalmie.
Colagenul din aceste cicatrici este imatur
histochimic si structural. Predomina colagenul de
tip III (embrionar) in proportie anormala fata de
cel de tip I (colagenul matur al tesutului
conjunctiv normal.

Cicatrice hipertrofica

Cicatrice
hipertrofica

Histologia Keloidului.
Zona centrala de colagen
hialinizat. Coloratie
hematoxilina-eosina.

Cicatrice keloida

Histologia keloidului.
Manunchiuri de colagen
hialinizat. Coloratie
hematoxilina-eosina
Cicatrice keloida

Cicatricile keloide au evolutie


indelungata, in ani, si se
caracterizeaza prin faptul ca
tesuturile sanatoase din jur sunt
evident invadate. Ele apar specific
pe regiunea sternala (leziune unica)
sau pe alte zone ca leziuni multiple
(cu dispunere pe torace, spate,
solduri, coapse).

Diagnosticul de certitudine dintre


cicatrice hipertrofica si keloid poate
fi pus numai pe baza examenului
histopatologic. In cicatricile keloide
marginile zonei infiltreaza,
invadeaza si genereaza o zona
amestecata de tesut sanatos
penetrat.

CICATRICEA
DISCROMICA

Cicatricea cu disparitie completa a pigmentarii (vitiligo


cicatricial) sau cu grave abateri cromatice locale (aspect
de mozaic) sunt forme de cicatrizare discromica care
implica doua probleme importante din cicatrizarea
patologica si mai ales din oncogeneza cicatricilor:
problema melanocitilor si problema raportului epiteliumezenchim la nivelul tegumentului lezat.
Discromia nu este numai o imperfectiune estetica, ci
semnul indirect si sigur al unei malformari in
restructurarea tesutului cicatricial, care poate evolua si
spre un proces carcinogenetic. De aceea, excizarea zonelor
discromice este unul din principiile majore ale chirurgiei
plastice in profilaxia cancerului de piele.

CICATRICEA ULCERATA

Terenul predilect pentru aparitia ulceratiei este cicatricea


imatura, dar o cicatrice maturizata situata pe un membru
inferior cu insuficienta venoasa sau pe o zona denervata,
precum si decubitul prelungit predispun la aparitia
ulceratiei.
Ulceratia odata instalata persista indelung sau se dezvolta
pasiv prin suprainfectare. Dupa luni si uneori ani
cicatricea ulcerata se poate transforma oncogenetic,
devenind ulceratie maligna sau ulcer Marjolin.
Desi malignizareaea ulceratiei este mai mica comparativ
cu a altor tumori, ea ramane totusi o forma de cancer a
carui singura solutie este excizia chirurgicala de urgenta
sau chiar excizarea profilactica a cicatricilor supuse
acestei evolutii.