Sunteți pe pagina 1din 85

db

2003

BronhoPneumopatia
Obstructiv Cronic
(BPOC)
Prof. Dr. Miron BOGDAN
Dr. Tudor CONSTANTINESCU

db
2003

Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
(BPOC) este o boala caracterizat prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibil.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspuns
inflamator anormal al plmnilor la particule
i gaze nocive.

db
2003

Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fr alt cauz

= termen CLINIC util

db
2003

Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aeriene
distal de broniola terminal, cu distrucie
a pereilor
centroacinar (bronhiole respiratorii)
panacinar (ntregul acin)
= termen PATOLOGIC puin util n clinic

db
2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar

Panacinar

db
2003

Factori de Risc
Gazd:
deficitul de 1antitripsin
hiperreactivitatea
bronic
dezvoltarea
plmnului

?
?

Mediu (expuneri):
fumul de tutun
pulberi i gaze
ocupaionale
poluare casnic i
de exterior
infecii
status socioeconomic

?
?

db
2003

Factori de Risc - Fumatul


Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai


mic
Fumatul pasiv ?

db
2003

Factori de Risc

db
2003

Factori de Risc

db
2003

Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani

Antiproteaze

Stres oxidativ

Proteaze
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC

db
2003

Celule inflamatorii n BPOC


H&E

Elastaza neutrofilic

Celule T CD8+

CD68+

db
2003

Celule inflamatorii n sputa


indus
90

Mac
Neu
Eos
Limf

80
70
60
50
40
30
20
10
0
Normal

Fumatori

BPOC

Astm

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

db
2003

Patogenia BPOC
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress

Macrophage
Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

Viruses?

TNFIL-1, IL-8, GRO-

TNF

Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
CD8+ T cell

IL-6, IL-8, MCP-1


LTB4

?
Eosinophil
(Acute)

Fibroblast
MMP, TIMP
proliferation,
mucin genes
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion

db
2003

Stressul oxidativ n BPOC


Fumat
Celule inflamatorii

Antioxidani
(glutation, vitamina C,E)

--

+
antiproteazelor
1-AT i SLPI

secreiei de mucus

Izoprostani

Activarea NF-kB

O2H2O2
OHONOO-

TNF-

IL-8
Recrutare
Neutrofile

Extravazare plasmatic Bronhoconstricie

db
2003

Balana proteazeantiproteaze

Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

NORMAL

db
2003

Balana proteazeantiproteaze

Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)

1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

BPOC

db
2003

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene

db
2003

Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)

db
2003

Obstrucia fluxului de aer


Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici
(distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n
bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic la efort

db
2003

Obstrucia fluxului de aer


rolul pierderii reculului
elastic

db
2003

Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)

Iniial la efort apoi n repaus

db
2003

Anomalii ale gazelor


sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)

db
2003

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar


Distrucia patului capilar pulmonar
(emfizem)

db
2003

Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice
Simptome de SAS

db
2003

Semne fizice

obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante

db
2003

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj


FR > 25/min
AV > 110/min
oboseala muschilor respiratori (miscare
paradoxala)
flapping tremor
alterarea constientei

db
2003

Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar


+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

db
2003

db
2003

db
2003

db
2003

db
2003

Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post 2)


hiperinflaie: VR, CRF, CPT
scderea TLco si Kco (~emfizem)

db
2003

Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica
hipercapnie acuta); acidoza respiratorie
compensata/decompensata

db
2003

ECG - semne de CPC


rSr n V1
R6 < S6
S1S2S3 / S1Q3
-QRS > 110
P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ

db
2003

Strategia diagnostic
rutin:

VEMS, CV
test bronhodilatator
radiografie toracic
HRCT?
TLco ??

moderat / sever:

gazometrie arterial
ECG
Hb
volume pulmonare

Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice

db
2003

Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz

Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz

db
2003

Comorbiditati (boala
sistemica)

Ateroscleroza sistemica
Tulburari metabolice (DZ tip II)
Miopatie sistemica
Osteoporoza
SAS

db
2003

Istoria natural a BPOC


VEMS %
100
75

Nefumtori, fumtori nesusceptibili


Stop la 45 ani

Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)

50

invaliditate
Stop la 65

25

deces
25

50

75

ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

db
2003

Severitatea BPOC (post-2)


Stadiu

VEMS/CVF

VEMS Simptome

uoar

80%

II

moderat

50-80%

III

sever

IV

foarte
sever

< 70%

+/-

30-50%
< 30%

DA

30-50%

IRC

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

(C)

(D)

>2

(B)

(A)

0
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Symptoms

(mMRC or CAT score))


2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Exacerbation history)

Risk

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

Combined Assessment of
COPD

Risk

db
2003

db
2003

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

Combined Assessment of
COPD
Assess symptoms first

(C)
(A)
mMRC 0-1
CAT < 10

(D)
(B)

If mMRC 0-1 or CAT < 10:


Less Symptoms (A or C)
If mMRC > 2 or CAT > 10:
More Symptoms (B or D)

mMRC > 2
CAT > 10

Symptoms
(mMRC or CAT score))

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

db
2003

Combined Assessment of
COPD

2
1

(C)

(D)

>2

(A)

(B)

mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Symptoms
(mMRC or CAT score))

1
0

(Exacerbation history)

Risk

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

Risk

Assess risk of exacerbations next

If GOLD 1 or 2 and only


0 or 1 exacerbations per
year:
Low Risk (A or B)
If GOLD 3 or 4 or two or
more exacerbations per
year:
High Risk (C or D)
(One or more hospitalizations
for COPD exacerbations should
be considered high risk.)

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

db
2003

Combined Assessment of
COPD

2
1

(C)

(D)

>2

(A)
mMRC 0-1
CAT < 10

(B)
mMRC > 2
CAT > 10

Symptoms
(mMRC or CAT score))

(Exacerbation history)

Risk

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

Risk

Use combined assessment

Patient is now in one of


four categories:
A: Les symptoms, low
risk
B: More symptoms, low
risk

C: Less symptoms, high


risk
D: More symptoms, high
2013 Global
riskInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

(C)

(D)

>2

(B)

(A)

0
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC > 2
CAT > 10

Symptoms

(mMRC or CAT score))


2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Exacerbation history)

Risk

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

Combined Assessment of
COPD

Risk

db
2003

db
2003

Global Strategy for Diagnosis, Management


and Prevention of COPD

Combined
Assessment
of
When assessing risk, choose the highest risk
according
to GOLD grade or exacerbation history.
COPD
One or more hospitalizations for COPD
exacerbations should be considered high risk.)
Patien
t

Characteristic

Spirometric
Classification

Exacerbations mMRC
per year

CAT

Low Risk
Less Symptoms

GOLD 1-2

0-1

< 10

Low Risk
More Symptoms

GOLD 1-2

>2

10

High Risk
Less Symptoms

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

High Risk
More Symptoms

GOLD 3-4

>2

>2

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10

db
2003

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
Reabilitare

Tratamentul exacerbrilor
Transplantul pulmonar

Revers-remodelare?

db
2003

Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care
influeneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)
metode farmacologice:
Substituie nicotinic
Bupropion
Vareniclina

metode nefarmacologice: - consiliere

db
2003

Bronhodilatatoare

SN SIMPATIC

METILXANTINE

ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC

FOSFODIESTERAZA

cAMP

5-AMP
CA+ DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE

CA+ DEPOZIT
BRONHODILATATIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

SN PARASIMPATIC

ANTICOLINERGICE

db
2003

INHALATOARE

DPI

MDI

NEBULIZATOR

SPACER

db
2003

2-agonist cu durata scurta


de actiune (BADSA)
inhalator
salbutamol / terbutalina
eficienta similara cu anticolinergicele
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici (palpitatii, tremor,
hipopotasemie)

db
2003

2-agonist cu durata lunga


de actiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol / indacaterol
regulat 2 puff la 12 ore / 1 puff / 24h
eficienta similara cu anticolinergicele
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime (doza constanta)

db
2003

Anticolinergice cu durata
scurta de actiune
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu 2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare (uscaciunea
gurii, glob vezical, gluacom)

db
2003

Anticolinergice cu durata
lunga de actiune
inhalator
bromura de tiotropium
eficienta similara cu 2-agonist
regulat 1 puff la 24 ore
practic fara efecte secundare

db
2003

Metilxantinele
Teofilina retard
5-10mg/kgc/zi
bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar rareori
severe (cardiovasculare / SNC)
alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la
aceasta
ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (1520 mg/L)

db
2003

Bronhodilatatoare
Scop:
ameliorarea dispneei
cresterea calitatii vietii
reducerea exacerbarilor:

Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:


Efect terapeutic / efecte secundare
disponibilitate
cost

db
2003

Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS /
supravietuirea
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente (III,IV)

Doza: medie-mare

db
2003

Inhibitor de PDE-4
Roflumilast
administrare cronica po (1/ 24h)
scade frecventa exacerbarilor
creste usor valorile VEMS pe termen lung
creste calitatea vietii
eficient in fenotipul cu exacerbari frecvente
efecte secundare modice

db
2003

Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de effort / reabilitare

Indicatii formele severe cu insuficienta


respiratorie:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
PaO2 55 - 60 mmHg cu CPC / policitemie

db
2003

Oxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid


debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) - narina
> 15h/zi (obligatoriu nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu

db
2003

Reabilitare
ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort (musculatura scheletica /
muschi respiratori)
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db
2003

Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a
volumului pulmonar
Transplant pulmonar

db
2003

Tratamentul in functie de
stadiu
0

II

III

IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala


Bronhodilatator la nevoie
Bronhodilatator regulat, reabilitare
+/- CSI / PDE4i (Ex.
frecv.)
+/- O2, chirurgie

db
2003

Exacerbare =
simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei
expectoraiei
subfebrilitate / febr

semne ale complicaiilor (CPC,


IRA/IRC)

db
2003

Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea locului
de ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere

db
2003

Unde il tratam?
Consult

Spital

Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)

Reanimare

Ambulator

db
2003

Criterii de exacerbare
sever

tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)


dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db
2003

Cauze obinuite Ex-BPOC


infectie traheobronsica
poluare aeriana
1/3 - necunoscuta

db
2003

Cauze neobinuite ExBPOC


-comorbiditati-

pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante
insuficienta ventriculara stnga

db
2003

Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna
Severe (uneori in non-severe), pentru
identificarea cauzei si severitate:
severitate
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in
esecul tratamentului initial

db
2003

Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare
corticosteroizi sistemici
antibiotic
oxigenoterapie controlata
ventilatie asistata
alte

db
2003

Bronhodilatatoare
Inhalator (MDI spacer, nebulizare)
2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Percutan:
Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele

db
2003

BADSA

prima intentie, cel mai eficient


salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
Efecte adverse:

cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)


tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
hipopotasemie

db
2003

Anticolinergic

bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:

retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)

db
2003

Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)


Efecte adverse numeroase

db
2003

CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei
spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri

Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi, metilprednisolon 32mg/zi,


HSHC 200 mg/zi
Durata: 7-14 zile
Supravegherea glicemiei / regim hiposodat /
gastroprotectie

db
2003

Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente Izolarea germenilor este mai frecventa in ExBPOC decat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si
subfebra/febra
exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate al


germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis)

db
2003

Germeni izolati in Ex-BPOC

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:

Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

severe

Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363

db
2003

Ab in Ex-BPOC
-principii Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni

Examenul bacteriologic se recomanda


in cazurile grave sau de esec terapeutic
Durata tratamentului este de 5-7 zile /
prelungit in cazurile grave

db
2003

Ab n Ex-BPOC
Ex. usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)
aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
cef 2
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina,
levofloxacina)

db
2003

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala


debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg / SaO2 90%, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 >
10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu


accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie
severa

db
2003

Ventilatie noninvaziva
Indicatii:

Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min
Sevraj ventilatie invaziva

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

(iminenta de) Stop respirator


Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta /necooperare
Cale aeriana instabila (risc aspiratie,
secretii vascoase /abundente)
Factori locali

db
2003

Ventilatie invaziva

Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI

db
2003

Alte metode terapeutice


tratamentul conditiilor asociate (insuficienta
cardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
Diuretic (CPC)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)

db
2003

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic
ameliorare

reevaluare

Fara ameliorare
CS oral

continua
apoi medicatiei

ameliorare

reevaluare
agravare

reevaluarea
tt de fond

internare

db
2003

Criterii de externare
Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore
Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la
domiciliu