Endocardita infecioas. Etiologie. Tabloul clinic i paraclinic. Forme clinice.

Complicaiile. Diagnostic. Diagnostic diferenial. Tratament. Evoluie. Pronostic.

Supraveghere.
DEFINIIE: reprezint o infecie microbian endovascular a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita
vaselor intratoracice mari (n canal arterial patent, n unturi arteriovenoase, n
coarctaie de aort) sau a corpilor intracardiaci strini (valve protetice, pacemaker
sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxul sanguin.
ENDOCARDIT [limba greac : endon = nuntru; kardia = inim; it =
inflamaie]
Leziunea precoce caracteristic EI este VEGETAIA, de dimensiuni variate
(format din fibrin, trombocite, eritrocite, celule inflamatorii i microorganisme),
dei distrucia, ulceraiile sau abcesele snt alterri ce pot fi depistate ecografic
anterior vegetaiilor.
ETIOPATOGENIE
Factori de risc:
MCC (CAP, DSV, Ao bicuspid, Co Ao, TF, StAP): 4 -13%;
Suferine valvulare cardiace (SVAo, IVAo sau IVM);
Prolapsul de valv mitral : 2-19%;
Purttori de proteze valvulare;
Boli cardiace degenerative : 30-40%( mai frecvent la aort);
Chirurgia cardiac : 3-6% (dup protezare valvular sau intervenii
chirurgicale sub circulaie extracorporal).
Scderea capacitii de aprare a organismului (ciroza hepatic,
toxicomanie, intervenii chirurgicale, neoplazii, boli de colagen, DZ,
corticoterapie, citostatice, insuficiena renal cronic);
Consumatorii de droguri intravenoase;

PROFILUL ETIOLOGIC
Streptococul viridans = 40-60 %;
Stafilococul aureus = 80-90 %;
Bacili gramnegativi (E, Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia,
Enterobacter) = 4-9 %;
Fungi (Candida, Aspargillus) = 5-10 %;

 Endocardita cu hemoculturi negative = 5-15%;

Rickettsile i virusurile = excepional;
Poarta de intrare:
75-80% - cutanat, urinar, digestiv, dentar;
20% - nosocomial;
LOCALIZARE
Valva mitral 45-50%;
Valva aortic 35-39%;
Valva tricuspid 19%;
Valva pulmonar sau extravalvular(sept atrial, perete ventricular, cordaje
tendinoase, pacemaker) 1,5-2 %;
Protezele mecanice i biologice dezvolt rate egale de infecie.
RISCUL DE A DEZVOLTA ENDOCARDIT INFECIOAS
Factori

Risc sczut

Epidemiologici

Vrst tnr
Valv nativ

Ecocardiografici

Leziune
moderat
Vegetaie
dimensiuni

Microbiologici

Risc nalt
Persoane n vrst
Protez valvular
valvular

de

mici

Streptococcus viridans

Leziune valvular
sever
Vegetaie
de
dimensiuni mari
Stafilococi, fungi,
germeni
nozocomiali

EVOLUIA FIZIOPATOLOGIC, include:

Bacteremie (nosocomial sau spontan), ce aduce microrganismul la
suprafaa valvei;
Aderena acestuia;
Eventuala invazie a esutului valvular.
ANATOMIA PATOLOGIC
Afectarea multivisceral n cadrul EI, este datorat mecanismelor patogenice
diverse, fiind confirmarea prin modificrile morfopatologice - pe piesele de excizie
chirurgical, sau necroptice.
CORDUL:
vegetaii pe marginea liber cuspidian sau parietal;

 extensia perivalvular a infeciei (abces perivalvular, dehiscen,

dezvoltare anevrismal, fistul intracardiac);
existena unor afectri valvulare anterioare (calcificri inel mitral,
calcificri nodulare secundare aterosclerozei);
extensia la alte structuri cardiace (abcese miocardice, pericardit
fistulizare abcese).
CLASIFICARE
n fucie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor
intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng;
EI pe protez valvular a cordului stng;

EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei;

EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei;

EI pe cord drept;
EI legat de dispozitive intracardiace ( stimulator cardiac sau defibrilator
cardiac implantabil);
n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului;
Nozocomial: aparut la un pacient spitalizat > 48 h, anterior instalrii
semnelor i siptomtomelor de EI;
Non-nozocomial: aprut < 48 h, de la admiterea pacientului, care a primit
ngrijiri medicale de tipul :
1. ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2. Spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 de zile anterior instalrii EI;
3. Persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung.
EI comunitar: semne i/sau simptomele apar < 48 h, dup spitalizare la un
pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea
medical;
EI legat de consumul de droguri intravenoase : EI aprut la persoane ce
folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie.
EI ACTIV
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive;
sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie;
sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic ;
sau

 Histopatologie evident de EI activ;

RECUREN
Recdere - repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism < 6 luni de
la episodul iniial;
Reinfectare : - infecie cu un microorganism diferit;
- repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la
episodul iniial;
DATE CLINICE
DEBUTUL POATE FI:
Brutal (acut): febr (39-40C), frisoane, transpiraii, artralgii, mialgii;
Insidios: subfebrilitate, fatigabilitate, astenie, scdere ponderal, agravarea
insuficienei cardiace;
Complicaii sistemice: embolii cerebrale (hemiplegie, afazie), retiniene
(pierderea vederii), splenice, renale (dureri abdominale, colic renal).
PERIOADA DE STARE SE CARACTERIZEAZ PRIN:
Febr (38C) care poate fi intermitent, la pacienii imunodeprimai sau
dup tratament cu antibiotice, sau poate fi absent.
Pot aprea i frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee, fenomene de
insuficiena cardiac global.
Mai pot aprea splenomegalie, hepatomegalie, hematurie microscopic.
La suspecia endocarditei infecioase - temperatura trebuie msurat la fiecare 3
ore.
EXAMENUL FIZIC
Manifestri cardiace:
Modificarea suflurilor cardiace preexistente - primul semn de alarm (10%);
Apariia unor sufluri noi (85%) tahicardie, jen precordial, etc..
Manifestri extracardiace
Splenomegalie moderat;
Neurit optic;
Episoade embolice (embolii cerebrale - S. aureus cu vegetaii pe valva
aortal, embolia arterelor femurale - fungi, embolie pulmonar EI de cord
drept la UDIV);
Manifestri renale (insuficien renal datorat embolilor renali sau
glomerulonefritei cu complexe imune).
Stigmatul periferic - manifestri cutanate
PETESII tegumentare, conjunctivale, pe mucoasa bucal

 HEMORAGII N ACHIE - hemoragii liniare n achie cu localizare pe

patul unghial la membrele superioare i inferioare.
NODULI OSLER - sunt foarte dureroi, de culoare roie, de caiva mm, pe
pulpa degetelor) .
LEZIUNI JANEWAY - vasculite septice, pete mici, neregulate, de
dimensiunile unui bob de mazre, situai la nivelul pulpei degetelor, care
persist cateva ore sau zile) .
PETELE ROTH - hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal.
DEGETE HIPOCRATICE -degete de form specific unui proces cronic
(n EI cu evoluie trenant).

o
o
o
o

DIAGNOSTICUL ENDOCARDITEI INFECIOASE

DATE CLINICE;
DATE DE LABORATOR;
DATE IMAGISTICE:
Ecocardiografia transtoracic sau transesofagian;
MSCT (Multislice computed tomography);
RMN (Magnetic resonance imaging);
Nuclear imaging;
EXAMENUL MICROBIOLOGIC;

HEMOLEUCOGRAMA:
Anemie normocrom normocitar;
Leucocitoz, de obicei modest;
Trobocite variabile ca numr;
VSH crescut;
TESTE IMUNOLOGICE:
Complement seric scazut;
Factor reumatoid prezent;
Hipergamaglobulinemii cu hipoalbuminemie;
Proteina C rectiv crescut;
ECOCARDIOGRAFIA
Trebuie efectuat rapid, imediat ce EI este suspectat;
Rol important pentru:
o Evaluarea severitii bolii;
o Predicia prognosticului pe termen scurt i lung;
o Pentru urmrirea pacienilor sub antibioticoterapie.

 ECOCARDIOGRAFIA - SENSIBILITATE
TRANSTORACIC:
60-75 % - vegetaii pe valve native;
36 % - vegetaii pe proteze;
28 % - abcesele miocardice;
TRANSESOFAGIAN:
82-94 % - vegetaii pe valve native;
82 % - vegetaii pe proteze;
87 % - abcesele miocardice;
ECOCARDIOGRAFIA N SUSPICIUNEA DE EI
ELECTROCARDIOGRAMA i RADIOGRAFIA CUTIEI TORACICE
rol minor;
CT, RMN, Angiografia invaziv - pentru alte localizari ale infeciei complicaii ale EI i managementul acestora.
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC
Reprezint elementul de laborator cel mai important pentru precizarea
diagnosticului;
REGULA DE AUR:
1 hemocultura prelevat este mai ru dect niciuna;
2 hemoculturi cresc n principiu ansele de pozitivare pn la 90%;
3 hemoculturi este ideal;
American Heart Associciation recomand minim 2 hemoculturi n EI acut
i 3-5 hemoculturi n EI subacut, nainte de administratrea AB.
CRITERIILE DUKE
Snt bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, snt nalt
sensibile i specifice (aproximativ 80%) pentru diagnosticul EI.
CRITERII MAJORE
I. Hemoculturi pozitive pentru EI
A. Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite:

Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu,

sau
Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar.
SAU
B. Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate
:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12 h
diferen sau
Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i

ultima prob prelevate la cel puin 1 h diferen)

SAU
C. O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru
de Ac Ig G de faz > 1:800.
II. DATE IMAGISTICE POZITIVE PENTRU EI
A. Ecocardiografie pozitiv pentru EI;
Vegetaii
Abces/ pseudoanevrism/fistul intracardiac;
Perforaie de valv sau anevrism;
Dehiscen parial nou a unei valve protetice;
Regurgitare valvular nou aprut.
C. Activitatea inadecvat a site-ul de implantare protezei valvulare detectat de 18
F-FDG PET / CT (numai n cazul n care proteza a fost implantat timp de > 3
luni) sau leucocite marcate radioactiv prin SPECT / CT.
B. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation detected
by 18F-FDG PET/CT (only if the prosthesis was implanted for >3 months) or
radiolabelled leukocytes SPECT/CT.
C. Leziuni paravalvulare definite pri CT cardiac.
CRITERII MINORE
Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea
drogurilor injectabile;
Febr : temperatur >380 C;
Fenomene vasculare (including those detected by imaging only): embolie
arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii
intracraniene, hemoragii conjuctivale, leziuni Janeway;
Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid;
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un
criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie activ pentru un
microorganism sugestiv pentru EI.
ENDOCARDITA INFECIOAS DEFINIT (CERT)
CRITERII PATOLOGICE:
Microorganismele demonstrate prin cultur sau examinarea histologic a
unei vegetaii cardiace, o vegetaie care a embolizat, sau un abces
intracardiac; SAU
Leziuni patologice; vegetaie sau abces de intracardiac confirmate
examenul histologic ce demonstreaz endocardita activ.
CRITERII CLINICE:

 2 criterii majore; SAU

1 criteriu major i 3 criterii minore; SAU
5 criterii minore;
ENDOCARDITA INFECIOAS POSIBIL
1 criteriu major i 1 criteriu minor; SAU
5 criterii minore;
ENDOCARDITA INFECIOAS RESPINS
Diagnostic alternativ cert; SAU
Rezoluia simptomelor, care sugereaz EI, ca rezultat a antibioticoterapiei ,
durata 4 zile; SAU
Nu exist dovezi patologice ale EI la interveniile chirurgicale sau autopsie,
cu antibioticoterapie, durata 4 zile; SAU
Nu ndeplinete criteriile pentru o EI, posibil.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Reumatism articular acut: vegetaiile valvulare lipsesc, exist dovada
infeciei streptococice amigdaliene;
Boli sistemice neoplazice (leucemii, limfoame): lipsete afectarea cardiac,
biopsiile ganglionare conduc ctre patogenia neoplazic;
Glomerulonefritele: reprezint complicaii tardive; pentru un pacient cu
glomerulonefrit, etiologia endocarditic trebuie exclus prin hemoculturi
repetitive i cutarea cu atenie a vegetaiilor cardiace;
Boli autoimune (lupus eritematos, panarterita nodoas): hemoculturi
negative, modificri cardiace ecografice absente;
Tumori cardiace: afectarea valvular este rar i de obicei aspectul
ecografic este diferit.
Managementul optim al ENDOCARDITEI INFECIOASE necesit o
abordare multidisciplinar, care s includ cardiologi, infec ioni ti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.
TERAPIE ANTIMICROBIAN - PRINCIPII I METODE
Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o terapie antimicrobian
prelungit i la aproximativ jumtate dintre pacieni - ndeprtarea
chirurgical a esuturilor infectate.
TRATAMENTUL EI CU CULTURI NEGATIVE ( adaptat dup Broqui
et al.)
Indicaiile i momentul chirurgical optim n EI pe valve native a cordului
stng
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jumtate din pacien ii cu
EI din cauza complicaiilor severe.

 Cele 3 complicaii principale i indicaii de chirurgie precoce n faza activ,

de exemplu cnd pacientul nc primete tratament antibiotic snt:
Insuficiena cardiac;
Infecia necontrolat ;
Prevenirea evenimentelor embolice asociate EI.
COMPLICAIILE ENDOCARDITEI INFECIOASE
COMPLICAII CARDIACE:
Insuficien cardiac congestiv - cea mai frecvent cauz de deces;
Abcese (inelul aortic, miocardic, pericardic);
Anomalii de conducere - prin invazia bolii;
Embolii coronare;
Anevrisme micotice - adesea asimptomatice;
Insuficiene valvulare - prin perforarea cuspelor;
Stenoze valvulare;
Dehiscenta protezelor;
Perforaia septului (defect septal ventricular);
COMPLICAII EXTRACARDIACE
Embolii sistemice: AVC, infarcte renale, infarcte splenice, ischemii de
membre;
Anevrisme micotice;
Abcese extracardiace;
Glomerulonefrita prin depozite de complexe imune.
CRITERII DE EXTERNARE
Afebril;
Stabil hemodinamic;
Risc sczut pentru complicaii;
Hemoculturi negative;
Posibilitatea de a completa tratamentul etiologic la domiciliu/ambulator.
PROGNOSTIC
EI netratat duce la deces n 2-3 luni.
EI produs de Streptococcus viridans se rezolv n 90% cazuri sub
tratament adecvat.
Recderea endocarditei infecioase survine, de obicei, n primele 2 luni de
la terminarea tratamentului cu antibiotice.
Recderea este mai frecvent la pacienii cu infecie cu Stafilococ auriu,
fungi, enterococi.

 Abuzul intravenos de droguri este cel mai puternic predictor de recuren

a endocarditei infecioase.
Prezena complicaiilor, a extensiei dincolo de valve, a abceselor
miocardice agraveaz prognosticul, crescnd mortalitatea.
Decesul survine cel mai des prin deteriorare hemodinamic sau complicaii
cerebrale.
CONCLUZII
Cautare activ a diagnosticului la cei cu proteze sau leziuni cu risc
crescut;
Recoltare corect a hemoculturilor;
Tratament conform antibiogramei;
Tratament chirurgical regurgitri severe, insuficien cardiac;
Risc embolic crescut;
Profilaxie antibiotic la cei cu risc nalt i proceduri de risc crescut.