Sunteți pe pagina 1din 29

DESHIDRATAREA ACUTA

LA COPILUL CU GASTROENTERITA
MEDIC REZIDENT :
MOCANU MARIUS RAZVAN

Caz clinic
Copil de 18 luni este adus la camera
de garda pt varsaturi(4/zi) si
diaree(6/zi)de 2 zile. Mama descrie
caracterul apos al varsaturilor cu
miros fetid fara mucozitati sau
sange.
Varsa tot ce mananca sau bea.
Scaderea nr de scutece umede
Este letargic

Examen clinic
T= 37.0, Puls= 110, NR= 25, TA= 100/75, Greutate =
11.3 kg (percentila 40). Greutate la 15 luni= 11.4 kg
Este alert, plange, arata obosit.
Fontanela anterioara inchisa,lacrimi in cantitate mica,
buze uscate, mucoase uscate, fara leziuni orale sau
eritem, gat suplu.
Tahicardie fara murmur, MV prezent bilateral fara raluri.
Abdomen escavat, moale, nedureros, cu peristaltica
accentuata.
Scutecul este uscat. Misca toate exremitatile. Fara iritatii,
Timp de reumplere capilara sub 3 sec. Turgescenta pielii
usor scazuta.

Evolutie
Primeste 40ml/kg iv solutie salina
izotona pe durata a 2 ore. Dupa ce se
incearca hidratarea orala cu 30 ml
lichid apare un scaun diareic in
cantitate crescuta. Copilul este
internat pt analize amanuntite.

Boala diareic acut (BDA)


Boala diareic acut (BDA) reprezint o cauz
frecvent de morbiditate la toate grupele de
vrst i a treia cauz de mortalitate, la copilul
sub 5 ani(15%), dup decesele perinatale(23%) i
afeciunile respiratorii(18%).
Anual sunt 1,5 miliarde de episoade de gastroenterit cu 1,5-2 milioane decese, la copiii cu
vrsta <5 ani. De notat ponderea deceselor
rapide, n primele ore sau zile de boal 35%
Incidena BDA n Europa este variabil: 0,5 19
episoade/copil/an la cei cu vrst<3 ani

Definiia bolii diareice acute la


copil
Diareea este definit ca o modificare
a frecvenei (n sensul creterii)
i/sau consistenei (n sensul
scderii) scaunelor, fa de situaia
anterioar mbolnvirii actuale, la un
copil dat.
Sugarii alimentai la sn pot s
prezinte 5-6 scaune pe zi, ca urmare
a reflexului gastro-colic (diaree la
sn)

Etiologie
Sursa bacteriana: febr nalt (> 40C), snge
proaspt n scaun, durere abdominal i
manifestri ale sistemului nervos central
(convulsii n context febril, letargie, com).
Sursa virala: coexistena vrsturilor i a fenomenelor de tip cataral respirator.
Conform Societii Europene de Boli Infecioase
Pediatrice (ESPID) n Europa pe prim plan, ca
frecven, se afla BDA produs de Rotavirus,
fiind urmat de Adenovirus, Norovirus,
Salmonella, Campylobacter.

Clasificarea diareilor dup severitate


conform Stone B

Evaluarea gradului de deshidratare acut


folosind criterii clinice adaptat dup
Steiner M.J

Este copilul deshidratat?


n general pacienii cu deshidratare izo- sau hiperton
arat clinic mai ru dect cei cu o deshidratare
hipoton (hiponatremic) echivalent ca magnitudine.
Pacienii cu hiponatremie sever arat mai puin
deshidratai i au un turgor particular cu aspect de
coc, din cauza ieirii fluidelor din patul vascular
Evoc o gravitate extrem semne clinice rar ntlnite
actualmente: enoftalmia (ochii ncercnai, nfundai
n orbite) , deprimarea profund a fontanelei
anterioare i nclecarea suturilor craniene la sugar i
prezena pliului cutanat persistent (aspect de crp
umed stoars)

. Ochi ncercnai i mucoase uscate (buze prjite) la un


sugar cu deshidratare sever

Fontanela anterioar deprimat la


un pacient cu SDA sever

Pliu cutanat persistent la un sugar


cu SDA >10%

Criterii de evaluare PALS (Pediatric


Advanced Life Support)
semne de hipoperfuzie periferic,
ca expresie a vasoconstriciei
compensatorii (pulsuri periferice
slabe sau absente, extremiti reci,
marmorate sau palide, timp de
reumplere capilar prelungit peste 3
secunde), oligurie, alterarea
senzoriului, tahicardie.

Investigaii paraclinice pentru


evaluarea SDA
Micro-metoda Astrup
Folosind natremia ca o valoare orientativa
pentru osmolaritate.
Cea mai important investigaie n evaluarea
pacientului cu BDA este ionograma sanguin.
Evaluarea altor explorri paraclinice trebuie
s in de cont de gradul de deshidratare,
deoarece valorile acestora pot fi modificate
artefactual prin hemoconcentraie sau
hemodiluie.

Investigaii paraclinice pentru


evaluarea SDA
Decelarea etiologiei BDA nu este o
urgen!
Prelevarea de scaun pentru
coprocultur, coprocitogram sau
pentru teste rapide de detecie
antigenic (pentru rotavirus,
adenovirus enteral, norovirus,
Campylo- bacter etc.) poate fi
fcut ulterior iniierii unei perfuzii
endovenoase.

Investigaii paraclinice pentru


evaluarea SDA
Cunoasterea tipului de deshidratare este
esentiala pentru a putea minimaliza
riscurile asociate reexpansionarii volemice.
Ar putea fi utile si determinarea probelor
de retentie azotata (ureea si creatinina in
ser), hemograma (pentru a putea aprecia
gradul de hemoconcentratie), probele
inflamatorii independente de
hemoconcentratie (CRP, Procalcitonina;
VSH si valoarea leucocitelor pot fi
modificate artefactual in SDA severa!).

Diagnostic Diferential
Infectii cu localizare extra-digestiv
1. Pneumonie
2. Otit medie acut
3. Infecie urinar
4. Meningit
5. Septicemie
6. Hepatit acut

Diagnostic Diferential
Boli digestive non-infecioase
1. Celiakie
2. Fibroz chistic
3. Boal inflamatorie intestinal
(boala Crohn, rectocolit ulcerohemoragic)

Diagnostic Diferential
Afeciuni chirurgicale abdominale
1. ocluzie intestinal
2. invaginaie
3. volvulus, malrotaie
4. apendicit acut
5. peritonit

Diagnostic Diferential
Efect advers al medicaiei
1. indus de antiinflamatorii
2. dismicrobism intestinal produs de
antibiotice

Cum procedm n faa unui pacient cu


BDA? Care este abordarea practic?

Algoritm de abordare a copilului cu


SDA n

Tratament
Prioritatea terapeutic la un pacient cu BDA
este combaterea SDA.
n toate formele de severitate, se vor administra
SRO, dac este posibil.
Se vor folosi SRO hipotone i nu gesol (SROOMS, sol. hiperton).
n formele severe de SDA va fi umplut patul
vascular cu ser fiziologic sau soluie Ringer
Lactat.
Nu va fi folosit soluia de glucoz pentru
realizarea expansionrii volemice.

Pierderile de ap i electrolii, n
funcie de cauz dup Hellerstein S

Factorul de distribuie folosit n calculul


deficitelor de electrolii dup Stone B

Cum stabilim compoziia fluidelor


administrate n SDA?
De obicei se folosete formula: mEq
necesari = (CD CP) x fD x G
CD reprezint concentraia dorit a
fi atins n urma coreciei, CP
reprezint concentraia plasmatic
actual, anterioar coreciei, fD este
factorul de distribuie , iar G este
greutatea copilului anterioar
mbolnvirii, exprimat n kilograme.

CONCLUZII PRACTICE

1. Primul obiectiv al diagnosticului BDA este


evaluarea gradului SDA.
2. Primul obiectiv terapeutic este refacerea
volemiei.
3. Majoritatea copiilor vor beneficia de adminis- trarea
SRO i unii de bolusuri de soluii cristaloide, n funcie
de gravitatea deshi- dratrii, de tolerana digestiv a
copilului i de starea de contien a acestuia.
Pacienii cu anemie sever sau atrepsicii vor primi
fluide n urma unei abordri personalizate.

CONCLUZII PRACTICE
4. Nu va fi folosit glucoza pentru refacerea volemiei. La pacienii cu hipoglicemie, aceasta va
fi corectat ulterior coreciei volemice.
5. Dup corecia SDA se fac teste pentru identificarea etiologiei episodului enteritic.
6. Folosirea antiperistalticelor ar trebui
rezervat unor cazuri speciale, n majoritatea
BDA la copii fiind contraindicate.
7. Antibioterapia va fi iniiat doar la pacienii
cu elemente clinice i biologice de boal
bacterian.

Bibliografie
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE
VOLUMUL LXII, NR. 1, AN 2013

S-ar putea să vă placă și