Revista Romn de Bioetic, Vol. 10, Nr.

2, Aprilie - Iunie 2012

DECIZIA "DE A NU RESUSCITA" (II).

ETIC I LEGE N RESUSCITAREA
CARDIOPULMONAR
Diana Cimpoeu*, Irinel Rotariu**
Irina Costache***, Antoniu Petri****
Rezumat
n cursul resuscitrii cardio-pulmonare (RCP) survin dou elemente care limiteaz aplicarea
celor mai importante principii etice i care pot genera conflicte: caracterul de urgen al
evenimentului i capacitatea uneori redus a pacienilor de a lua decizii autonome rezonabile.
Principiul autonomiei pacientului, sau altfel formulat, al stabilirii autoritii, arat c
autoritatea o deine pacientul sau reprezentantul acestuia i nu medicul. Acest principiu a
devenit elementul dominant n luarea deciziilor medicale. Un pacient apt i bine informat are
dreptul moral de a consimi sau refuza intervenia medical. Recentele schimbri legislative
aduc n discuie i n Romnia posibilitatea de elaborare i implementare a ordinelor de
neresuscitare (DNR).
Cuvinte cheie: resuscitare cardiopulmonar, etic, urgen, legislaie.

Medic primar Medicin de Urgen, confereniar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai,
Disciplina Medicin de Urgen, FCCP, Romnia, e-mail: dcimpoiesu@yahoo.com
**
Mr. magistrat, prim procuror militar, Parchetul Militar Iai, profesor asociat, Universitatea Al. I. Cuza
Iai, Facultatea de Drept, Romnia
***
Medic primar Medicin Intern i Cardiologie, ef de lucrri, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.
T. Popa Iai, Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, Romnia
****
Medic primar cardiolog, ef de lucrri, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Clinica
I Medical Cardiologic C. I. Negoi, FESC, Romnia, e-mail: antoniupetris@yahoo.com

29

pacientului, sau altfel formulat, al

stabilirii
autoritii,
arat
c
actualmente
autoritatea
o
deine
pacientul/reprezentantul su i nu
medicul, iar nclcarea fi sau tacit a
acestui principiu poate fi o surs
important de conflicte. Acest principiu a
devenit elementul dominant n luarea
unei decizii medicale. Un pacient apt i
bine informat are dreptul moral de a
consimi sau refuza intervenia medical.
Dar n medicina de urgen exist multe
situaii n care timpul i starea pacientului
nu ofer nici o posibilitate ca acesta s fie
informat. Sunt rudele cele care pot lua
decizii n interesul pacientului sau
medicul va aciona cu toate resursele
medicale pentru meninerea vieii
pacientului, indiferent de calitatea
acesteia? Pentru situaia n care pacientul
apelez naintea pierderii strii de
contien un numr de urgen sau
solicit unei persoane apropiate s fac
acest gest opiunea sa privind acceptarea
manevrelor
de
resuscitare
este
considerat clar. La captul cellalt al
tipului de decizie pe care o poate exprima
pacientul i care impune respectarea
autonomiei pacientului se situeaz
declaraia acestuia scris sau verbal,
ctre familie sau reprezentanii legali de a
nu se efectua manevre de resuscitare i
de a nu i se susine funciile vitale cu
ajutorul dispozitivelor medicale. ntre
aceste dou extreme clare se situeaz,
ns, cele mai multe cazuri de urgen ce
impun manevre de resuscitare n care
medicul acioneaz pentru conservarea
vieii pacientului, cu intenia de a-i face
bine i cea de a nu face ru, dar
necunoscnd
care
sunt
dorinele
pacientului pentru c acestea nu au putut
fi exprimate, fr a putea s-i obin
consimmntul
informat
datorit
absenei strii de contien i, probabil,
neinnd cont nici de principiul alocrii
juste a resurselor n sntate pentru c o

Procesul de cutare a unor soluii

etice funcionale abordat n prima parte a
acestei serii dedicate reuscitrii cardiopulmonare [1] trebuie asociat permanent
reglementrilor pe care le aduce legislaia
n vigoare.
Exist patru principii etice care susin
orice decizie medical [2], pe care le
amintete i actualul ghid al Consiliului
European de Resuscitare ERC [3]:
- respectul autonomiei pacientului;
- intenia de a face bine
(beneficence), de a aciona n
beneficul pacientului;
- intenia de a nu face ru (nonmaleficence), de a nu aciona n
defavoarea pacientului;
- spirit de justiie - concept de
echitate n repartizarea resurselor
destinate ngrijirii pacienilor.
- respectarea demnitii pacientului
i onestitatea fa de acesta sunt
aspecte frecvent implicate n
consideraiile etice privind relaia
medic-pacient.
Pacienii
au
dreptul s fie tratai cu demnitate,
iar informaiile le vor fi oferite cu
onestitate, fr omiterea vreunui
aspect important, de ndat ce
situia cu caracter de urgen
medical, permite.
n cursul unei resuscitri cardiopulmonare (RCP) survin dou elemente
care limiteaz aplicarea principiilor
menionate mai sus:
- caracterul
de
urgen
al
evenimentului;
- capacitatea redus sau chiar
inexistent a pacienilor de a lua
decizii autonome rezonabile.
n cazul emiterii unui ordin DNR (do
not resuscitate) sau DNAR (do not
attempt resuscitation) aa cum l numete
Consiliul European de Resuscitare,
aplicarea principiilor etice menionate
poate genera conflicte (ex. autonomie vs.
beneficence) [4]. Principiul autonomiei
30

Hospital
Association)
[6,7]
sunt
prevzute urmtoarele drepturi ale
pacientului:
- dreptul de a putea prsi n orice
moment spitalul;
- dreptul la demnitate i respectul
personalitii sale umane;
- dreptul de a fi informat n mod
adecvat despre boala sa i despre
tratamentul acesteia i de a putea
refuza tratamentul;
- dreptul unui tratament adecvat;
- dreptul de a nu suferi.
n anul 1976, n cazul Quinlan, pentru
pentru prima dat, la cererea familiei, o
Curte de Justiie a luat decizia de a
deconecta pacientul de pe dispozitivul de
ventilaie mecanic, decizie care pn
atunci aparinea numai doctorilor [8]. Cu
acest prilej se stabilesc termenii de
beneficiu i de inutilitate, raportai la
un act medical [6].
n acelai an, se nfiineaz Japan
Society for Dying with Dignity [9].
Un an mai trziu, n California este
promulgat Legea asupra morii naturale
(California, articolul 7186).
n anul 1983, n SUA, este elaborat
Raportul
oficial
al
Presidents
Commision for the study of ethical
problems in medicine and biomedical
and behavioral research [8, 10, 11], n
care sunt stabilite urmtoarele aspecte:
- decizia de ntrerupere a reanimrii
i rolul familiei n aceast decizie;
- noiunea de autonomie a
pacientului,
care
reprezint
piatra de bolt a raportului;
- proceduri specifice intraspitaliceti legate de susinerea
funciilor vitale.
n acelai an, n cazul Barber vs. Los
Angeles County Superior Court, se
pronun achitarea n acuzaia de crim
adus celor doi doctori care, innd cont
de consimmntul informat al familiei,
au ntrerupt nutriia parenteral i

situaie de urgen impune msuri de

urgen, fr a-i lsa medicului timpul de
a face o analiz a modului n care aloc
echitabil resursele.
n spital, decizia este luat de obicei
dup consultri cu medicul cu grad mai
mare care are n grij pacientul, sau de
ctre conductorul echipei de resuscitare.
Echipa medical de urgen desemnat n
cadrul spitalui rspunde la solicitarea
personalului de pe secia unde se afl
pacientul i poate lua decizia de a nu
iniia resuscitarea [3]. Resuscitarea este
nceput n stopul cardiac din afara
spitalului n toate situaiile cu excepia
cazurilor n care exist instruciuni
anterioare de neresuscitare sau este clar
c resuscitarea ar fi inutil din cauza
leziunilor incompatibile cu viaa, cum ar
fi decapitarea sau instalarea rigor mortis,
lividitii cadaverice i macerrii fetale.
n asemenea cazuri cadrul medical sau
paramedical care se ocup de caz
confirm decesul, dar acesta nu
elibereaz certificatul de deces, care, n
cele mai multe ri, poate fi eliberat
numai de un medic [3].
Legislaie i DNR - scurt istoric
n Corpus Hippocraticum - Despre
art [5] se arat c: [Practicarea
medicinei], n termeni generali, nseamn
s alungi suferina bolnavului, s reduci
violena bolii sale i s refuzi s ngrijeti
pe cei subjugai de boala lor, nelegnd
c n asemenea cazuri medicina este fr
putere.
n anul 1894, n hotrrea Curii de
Justiie din Germania [6] se precizeaz c
orice act medical poate fi considerat o
lezare corporal, caracteristic ce dispare
dac pacientul l accept, avertizat fiind
asupra bolii, prognosticului, formelor de
tratament sau complicaiilor posibile.
n Rezoluia Consiliului European din
1976 asupra drepturilor bolnavilor i
muribunzilor (preluat i de American
31

substituie a funciilor fiziologice, cnd

doi medici practicieni, din care unul e
neurolog, sunt de prere c pacientul a
suferit asemenea leziuni ale SNC nct:
- el nu poate supravieui n absena
ngrijirii continue;
- e permanent incapabil s participe
la relaiile sau experienele
umane;
- tratamentul continuu nu-i poate
mbunti starea clinic, fiind
inutil;
- aparintorii pacientului au fost
consultai n aceast privin.
n legislaia rii noastre nu exist o
statuare expres a implicaiilor medicolegale ale RCP dect sub forma
obligativitii asigurrii primului ajutor,
fr detalii tehnice sau de specialitate.
Reglementri specifice conine titlul IV
din Legea 95/2006, dar numai n ceea ce
privete primul ajutor calificat i
asistena medical de urgen, acestea
referindu-se n special la obligativitatea
interveniei pentru echipele profesioniste
medicale i paramedicale.
Principiile de baz ale unui ghid DNR
ar putea fi urmtoarele (Fukaura et al,
1995, modificat) [9]:
1. Eutanasia activ nu va fi admis
n nici un caz;
2. Decizia DNR nu presupune c
pacientului va fi abandonat sau c atenia
acordat limitrii suferinei acestuia va fi
redus;
3. Dorinele pacientului informat,
care poate lua decizii, vor fi primordiale
n decizia de neresuscitare;
4. n lipsa deciziei DNR care s
indice altfel, sunt prezumate toate
interveniile medicale de susinere a
vieii, inclusiv RCP;
5. n scopul elaborrii deciziei DNR
vor avea loc discuii clare ntre
personalul medical calificat, pacieni sau
reprezentani ai pacienilor;
6. Este responsabilitatea medicului

hidratarea unui pacient comatos. Cu

aceast ocazie, se emite conceptul
proporionalitii tratamentului n
decizia de ntrerupere a suportului vital i
noiunea
de
patient
surrogat,
substitution jugement (cine decide
pentru pacientul inapt).
Un an mai trziu, n cazul Bartling vs.
Superior Court i, mai trziu, in 1986, n
cazul Brophy vs. New England Sinai
Hospital, se stabilete dreptul unui
pacient adult competent de a refuza
tratamentul medical [10].
n cazul Bouvia vs. Superior Court, n
anul 1986, se stabilete dreptul
pacientului de a refuza nutriia i
hidratarea artificiale [12].
n cazul Helga Wanglie, petrecut n
anul 1986, [13], spitalul n care se afla
internat dna Helga Wanglie, n vrst de
86 de ani, a solicitat justiiei numirea
unei persoane independente care s i
decid soarta, n condiiile n care
pacienta se afla n stare vegetativ
persistent de peste un an, iar soul su
susinea c dorina pacientei ar fi fost de
a primi ngrijiri medicale nelimitate. n
plus, pacienta avea o asigurare social
complet. Judectorul a decis c aceast
decizie poate fi luat doar de ctre
familie [14].
Patient Self Determination Act
(1990) statueaz obligativitatea de a
informa pacienii despre drepturile lor de
a decide n privina tuturor aspectelor
care in de ngrijirea lor medical [15].
n cazul Nancy Cruzan vs. Superior
Court (1990), dup un lung proces,
pentru prima dat n istoria SUA, s-a
autorizat oprirea suportului vital al unui
pacient, aflat de 7 ani n stare vegetativ
persistent.
n Medical Futility Bill, propunere
legislativ elaborat n anul 1996 n
Marea Britanie [16] se arat:
Nu e n afara legii ntreruperea
tratamentului, inclusiv a terapiei de
32

modificat, acest lucru va fi nscris

imediat n foaia de observaie a
pacientului;
9. Responsabilitatea pentru punerea
n practic a acestei decizii revine
medicului curant;
10. DNR nu este un document cu
valoare legal.
Centrul medical Queen Elizabeth II
din Marea Britanie propune verificarea
urmtoarei liste de probleme nainte de a
se decide retragerea suportului vital [17]:

de
a
acorda
pacientului
sau
reprezentanilor
acestuia
informaii
adecvate asupra opiunilor terapeutice i
diagnostice, astfel ca pacientul sau
reprezentantul su s ia o decizie dup o
bun informare;
7. Dup ce a fost emis, decizia
DNR va fi nscris pe foaia de observaie
a pacientului de ctre medicul
responsabil de ngrijirea pacientului;
8. Decizia DNR va fi revizut la
nevoie; dac trebuie renoit sau

Tabel 1. Lista de verificat naintea emiterii ordinului DNR (Queen Elizabeth II Health
Science Centre) (dup 17).
De verificat
1. Pacientul are completat un Testament asupra vieii (living will) sau un Act de
reprezentare permanent n probleme de sntate (Durable power of attorney for health
care)?
Da/Nu
Dac DA, este exprimat o decizie privind retragerea suportului vital?
Da/Nu
Copia acestui text exist n foaia de observaie a pacientului?
Da/Nu
2. A fost propus familiei opiunea de a se preleva n vederea donrii vreun organ sau esut?
Da/Nu
Dac Nu - de ce?
3. Medicul curant al pacientului a fost informat despre opiunea retragerii suportului vital?
Da/Nu
Locul de munc al medicului curant:
4. A fost obinut prerea unui al doilea medic din echip referitoare la retragerea suportului
vital?
Da/Nu
5. Dac pacientul este apt, acesta a fost implicat n procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
6. Dac pacientul nu este apt sau este incontient a fost implicat un substitut n procesul de
luare a deciziei de retragere a suportului vital?
Da/Nu
7. Medicul din secia de terapie intensiv a comunicat familiei planul de ngrijire?
Da/Nu
Dac Nu - de ce
8. Discuia purtat cu familia a fost menionat n foaia de observaie a pacientului de ctre
Medic _____________________________________________________________
Asistent Medical
9. A fost emis un ordin DNR (de neresuscitare) n scris?
Da/Nu
Cnd?
10. Au avut pacientul/familia ocazia de a sta de vorb cu un reprezentant spiritual?
Da/Nu
33

11. Exist o solicitare particular religioas/ cultural de a fi practicat n momentul

decesului pacientului?
Da/Nu
Descriere:
12. Cnd este cazul, au fost consultate alte servicii medicale de profil?
Da/Nu
Serviciul:
13. Au fost aplicate msurile de confort necesare?
Da/Nu
14. Au fost retrase toate celelalte metode active de tratament?
Da/Nu

urmtorul:
n cazul pacientului apt de a lua
decizii, se insist asupra faptului c o
decizie responsabil n ceea ce privete
RCP necesit un pacient educat n
beneficiilor/
riscurilor
privina
procedurii. Pacienii nva despre RCP
din numeroase surse (medici, familie,
prieteni, experien personal, credin,
cursuri de RCP, mass media) [19].
Televiziunea este o surs important de
informare, dup cum arat studiul
Schonmetter, conform cruia 92% din
pacienii cu vrst de peste 62 de ani sunt
informai de la programele TV, 82% din
ziare, 72% din cri. Pacienii cunosc
conceptul de RCP, dar nu i procedura n
detaliu i au tendina de a-i supraevalua
eficiena [20]. Supraestimarea ratei de
succes a RCP n unele seriale TV este o
surs de dezinformare, permind
focalizarea pe miracole (credina c, n
ciuda previziunilor medicale, pacientul
i revine miraculos sub sperana de
neclintit a familiei) i dnd impresia c
dup RCP se obine o recuperare
complet din punct de vedere neurologic
[21, 22, 23].
Pacientul poate exprima decizia DNR
printr-o formulare de genul [24]: Nu
vreau ca viaa mea s fie prelungit i nu
vreau ca vreo terapie de susinere a vieii
s fie iniiat sau continuat, dac
eficiena tratamentului nu asigur
beneficiile
scontate.
Vreau
ca

Cine ia decizia DNR?

British
Medical
Association,
Consiliul de Resuscitare din Marea
Britanie i Colegiul Regal de Nursing au
adoptat urmtoarele linii-ghid referitoare
la elaborarea ordinelor DNR [18]:
- Toate unitile medicale trebuie s
adopte o politic referitoare la
DNR;
- Condiiile pentru decizia DNR
sunt cuprinse n Convenia
European pentru Drepturile
Omului;
- Aspectele referitoare la efectuarea
RCP trebuie discutate cu pacienii
competeni sau cu persoanele
apropiate lor;
- Ordinele DNR vor trebui adoptate
dup luarea n consideraie a
evoluiei,
prognosticului,
dorinelor pacientului i dreptului
acestuia de a tri;
- Ordinele
DNR
vor
trebui
comunicate tuturor categoriilor
profesionale
implicate
n
acordarea ngrijirilor medicale
pacientului;
- Pacienii i aparintorii acestora
trebuie s fie informai n mod
real despre eficiena unei RCP;
- Medicii nu pot fi solicitai s
efectueze manevrele de RCP
mpotriva opiniei lor clinice.
Pornind de la stabilirea acestor
premise, algoritmul decizional este

34

suferinei i calitatea vieii sunt la fel de

importante ca i prelungirea sau posibila
prelungire a vieii mele.

reprezentantul meu n luarea deciziilor

referitoare la terapia de susinere vital,
s ia n considerare faptul c ndeprtarea

Tabel 2. Diferenele dintre RCP prezentat la TV fa de situaia din realitate [11, 21, 22].
RCP la televizor RCP TV
RCP n realitate
Victime readuse la via dup RCP;
77%
< 40%
Victime n via la distan fa de 67%
< 30%
RCP;
RCP la pacieni cu afeciuni 28%
75-90%
cardiace;
Etiologia opririi cardio-respiratorii; traumatisme
evenimente
cardiovasculare
Vrsta uzual a victimelor
copii, aduli tineri
vrstnici

TB Brewin arta n 1985 c avem

nevoie de o mai bun comunicare: mai
multe explicaii pentru cei care au nevoie
de aceasta, mai puine pentru cei care nu
le doresc i o mare empatie i nelegere a
nevoilor reale ale pacientului, a temerilor
i a aspiraiilor acestora [7]. Este
necesar o mediere a limbajului tehnic
medical la capacitatea de nelegere a
pacientului, pentru a-i explica ce
nseamn RCP, care sunt opiunile
respective i pentru o explorare
sensibil a dorinelor acestuia referitoare
la ncheierea vieii [25]. O serie de
informaii elementare trebuie s fie
afiate n salon pentru a fi citite de ctre
pacieni i de ctre aparintorii acestora
[14, 26] i pentru a se constitui n baz
pentru discuii ulterioare. Oricare ar fi
opiniile sale, fiecare pacient merit ansa
unei astfel de discuii [7, 12, 27].
n cazul pacientului incompetent,
exist opinia c decizia nu trebuie
delegat unor persoane strine dezbaterii
(fie el mediator sau comitet de etic) ci
deliberarea i decizia trebuie s aparin
unei echipe medicale ai crei membri au
obinuina de a-i comunica ceea ce
gndesc [26]. Ali autori consider utile
discuiile cu participarea familiei, a
prietenilor pacientului inapt, a unui

reprezentant al cultelor, a echipei

medicale [21].
Partenerul de via i copiii
pacientului sunt cei mai adecvai
reprezentani ai acestuia, adevrai
parteneri n procesul de ngrijire [13], cei
mai n msur s cunoasc dorinele
pacientului privind tratamentul i
calitatea vieii. n condiiile unui dialog
imposibil medic - pacient este
indispensabil dialogul medic - familia
pacientului [10].
n SUA, n scopul proteciei
mpotriva unor eventuale consecine
legale, exist obiceiul de a face ca greul
deciziei DNR s aparin unui
reprezentant al bolnavului. n Frana [10]
nu se folosete substitutul (excepie
pentru minori), considerndu-se c:
- nu e corect ca responsabilitatea
deciziei s rmn pe umerii
familiei;
- rar familia are o judecat
obiectiv,
existnd
deseori
divergene, preri ezitante i
contradictorii;
- astfel de solicitare poate provoca
remucri
suplimentare,
generatoare de conflicte n
familie.
Revocarea ordinelor DNR de ctre

35

capabil s-i exprime voina i-ar da

consimmntul pentru a i se efectua sau
nu manevrele de resuscitare. n cursul
Proiectului GRACE (Guidelines for
Resuscitation and Care at End-of-Life) sa constatat c 35% dintre pacienii aveau
testamentul asupra vieii (living will)
prezent n foaia de observaie dar c 87%
dintre aceste documente erau redactate n
termeni generali, nespecifici [8]. Decizia
DNR este nscris n documentele
pacientului iar acesta poart, uneori, o
brar la mn sau la glezn care indic
acest lucru. ndeprtarea acestei brri
este suficient pentru a anula decizia de a
nu resuscita.
O anecdot [25] n legtur cu
testamentul asupra vieii relateaz cazul
unui pacient cu insuficien respiratorie
cronic decompensat, care dup cteva
luni de ventilaie artificial, la prsirea
spitalului, dup ce a mulumit echipei
care l-a ngrijit, mrturisete c tot timpul
i-a fost grozav de fric. E ceva normal i
rspunde medicul, situaia n care v-ai
aflat a fost una foarte grav. Nu, nu-i
vorba de asta - i replic pacientul - mi-a
fost team n tot acest timp c o s-mi
gsii n portofel hrtia n care scrisesem
c, n nici un caz, nu vreau s fiu
reanimat.

pacient sau aparintori trebuie s fie

posibil n orice moment prin anularea
sau distrugerea formularului DNR sau
prin exprimarea verbal a acestei intenii.
DNR - modaliti de exprimare
la nivel internaional
Actualmente exist trei modaliti de
surmontare a dificultilor juridice legate
de ordinul DNR:
- Testamentul asupra vieii (Living
will);
- Permanenta
reprezentare
n
probleme de sntate (Durable
power of attorney for health
care);
- Procura de sntate (Health
proxy).
Living will se refer la declaraia
semnat de o pesoan, n prezena a doi
martori care s arate c persoana numit
n document nu va beneficia/va avea
ntrerupt suportul vital prin orice fel de
proceduri. n SUA ea asigur protecia
legal a medicului (n 38 de state) dar n
Europa ea nu-l scutete pe acesta de
responsabilitate [10].
Health proxy are scopul de a
interpreta dorinele bolnavului, este un
document simplu, fr putere legal, care
desemneaz persoana care e abilitat s
ia decizii medicale n maniera n care ar
face-o pacientul nsui [24].
Acestea fac parte din directivele
referitoare la ngrijirea sntii (advance
directive), documente care l informeaz
pe medic sau pe oricare alt persoan
implicat n ngrijirea pacientului despre
tipul de ngrijire pe care acesta o dorete
n caz c nu va mai fi capabil s ia singur
decizii referitoare la ngrijirea propriei
snti. Aceste directive au intenia de a
surmonta
utilizarea
uzual
a
consimmntului presupus (form de
paternalism medical) bazat pe conceptul
c un pacient rezonabil, n circumstane
similare sau pacientul respectiv dac ar fi

Cadrul normativ care ar permite

implementarea ordinului DNR
n Romnia
n Romnia problematicile ordinului
de neresuscitare i ale autonomiei
pacientului n oprirea tratamentului sunt
puin discutate i deloc reglementate.
Analiza acestora poate porni de la
dispoziiile
legii
fundamentale,
Constituia [28], care n articolul 34
garanteaz dreptul la sntate i oblig
statul s ia msuri pentru asigurarea
igienei i sntii publice. Tot o
reglementare de principiu o constituie i
articolul 2 alineatele 2 i 9 din Legea
36

95/2006 privind reforma n domeniul

sntii, potrivit crora scopul asistenei
publice este promovarea sntii,
prevenirea
mbolnvirilor
i
mbuntirea calitii vieii [29].
Actul normativ care concretizeaz
ntr-o
anumit
msur
aceste
reglementri este Legea 46/2003 privind
drepturile pacientului. Enumerarea unora
dintre acestea este util pentru analiza
subiectului i le vom preciza, pe scurt
[30].
Conform articolului 6, pacientul are
dreptul de a fi informat asupra strii sale
de sntate, a interveniilor medicale
propuse, a riscurilor poteniale ale
fiecrei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv
asupra neefecturii tratamentului i
nerespectrii recomandrilor medicale,
precum i cu privire la date despre
diagnostic i prognostic. Textul are un
corespondent n articolul 649 din Legea
95/2006 privind reforma n domeniul
sntii care prevede c, pentru a fi
supus la metode de prevenie, diagnostic
i tratament, cu potenial de risc pentru
pacient, dup explicarea lor de ctre
medic,
medic
dentist,
asistent
medical/moa, pacientului i se solicit
acordul scris [28, 29].
Articolul 13 din legea 46/2003
prevede c pacientul are dreptul s refuze
sau s opreasc o intervenie medical,
asumndu-i n scris rspunderea pentru
decizia sa, consecinele refuzului sau
opririi actelor medicale, trebuind ns
explicate pacientului. Legea nu solicit
ca aceste consecine s fie explicate n
scris, ci doar s fie explicate, aa nct
explicarea poate fi i verbal. Excepiile
de la regula consimmntului informat
sunt situaiile cnd acesta nu poate fi dat,
dar este necesar o intervenie medical
de urgen sau cnd (potrivit articolului
17 din aceeai lege) o comisie de arbitraj
decide intervenia n absena acordului

reprezentantului legal al pacientului.

(articolul 14 - consimmntul poate fi
dedus dintr-o atitudine anterioar a
pacientului, de regul prezentarea la
spital sau la medic sau cererea de ajutor).
Codul de Deontologie Medical detaliaz
aceste situaii: dezastre naturale, victime
multiple, precum i comportamentul
necesar al medicului, n Seciunea D,
articolele 30-32 [31].
Articolul 35 din legea 46/2003
prevede c pacientul are dreptul la
ngrijiri medicale continue pn la
ameliorarea strii sale de sntate sau
pn
la
vindecare.
Continuitatea
ngrijirilor se asigur prin colaborarea i
parteneriatul dintre diferitele uniti
medicale publice i nepublice, spitaliceti
i ambulatorii, de specialitate sau de
medicin general, oferite de medici,
cadre medii sau de alt personal calificat.
De asemenea, potrivit articolului 31,
pacientul are dreptul la ngrijiri terminale
pentru a putea muri n demnitate [30].
Analiza acestor reglementri permite
formularea concluziei c sistemul nostru
legal nu prevede emiterea ordinului de
neresuscitare. Cum statul garanteaz
dreptul la sntate, iar asistena medical
trebuie s continue pn la vindecare sau
ameliorare, i are ca scop declarat
mbuntirea calitii vieii, putem trage
concluzia c pacientul nu poate opri
aceste manevre, sau dac o face, medicul
nu trebuie s se conformeze dect dac
manevrele terapeutice ar pune n pericol
viaa pacientului. Mai mult, dreptul la
moarte n demnitate cu acordarea de
ngrijiri
terminale
corespunztoare
pledeaz pentru aceeai ipotez.
Pe de alt parte, raportarea eticii
medicale la variabile economice, precum
costul tratamentelor de meninere a vieii,
altereaz grav ideea de solidaritate i
ntrajutorare umanitar, n numele unei
demniti cu trsturi fundamental
aberante, nu doar din perspectiv
37

(ERC). Fr ndoial, acesta poate fi un

partener serios de discuii n ce privete
modalitile concrete de emitere i
aplicare a ordinului de neresuscitare, dar
i a parametrilor i criteriilor de verificat
anterior emiterii acestuia.
Actualul ghid ERC de resuscitare
cardiopulmonar valabil i pentru
Romnia conine o seciune dedicat
eticii resuscitrii i deciziilor de final al
vieii. Recomandarea din ghid este c
resuscitarea trebuie continuat att timp
ct persist fibrilaia ventricular (FV).
Este general acceptat ideea c asistola
persistent, mai mult de 20 de minute, n
absena unei cauze reversibile i cu
suport vital avansat efectuat nentrerupt,
constituie motive pentru abandonarea
continurii msurilor de resuscitare [3].
Exist, desigur, rapoarte privind cazuri
excepionale, care nu sprijin regula
general, motiv pentru care fiecare caz
trebuie evaluat individual. Resuscitarea
prelungit se indic n cazul pacienilor
aflai n stop cardiac datorit hipotermiei,
necului, la cei de vrst pediatric, sau
n faa altor cauze reversibile de stop
cardio-respirator.
Decizia
opririi
resuscitarii este, n cele din urm, bazat
pe hotrrea clinic a medicului ce
conduce echipa de resuscitare, atunci
cnd pacientul aflat n stop cardiac nu
rspunde la manevrele de suport vital
avansat.
n msura n care cadrul legal
naional o va permite, de lege ferenda,
considerm c emiterea ordinului de
neresuscitare trebuie reglementat prin
lege. Aceasta trebuie s conin
principiile cadru care s permit
adoptarea deciziei, personalul implicat,
dar i formularea unei liste de parametri
care s permit luarea deciziei n mod
concret i justificat, dup criterii
constante i nearbitrare. Lista ar putea
cuprinde esenial, dar nelimitativ
criteriile propuse n tabelul nr. 3. Este

cretin, ci din perspectiva bunului sim:

ea pune n balan o valoare
fundamental - dreptul la via - i
calcule financiare care nu i gsesc n
nici un mod echivalentul, indiferent de
modul de argumentare.
n acest context, oprirea unor
manevre terapeutice care s aib ca
rezultat decesul persoanei poate fi
ncadrat uor n infraciunea de omor, n
conformitate cu art.174-176 Cod Penal,
ori dup caz, de ucidere din culp,
conform art.178 Cod Penal, indiferent de
poziia expres sau tacit manifestat a
pacientului.
Problematica elaborrii unei legislaii
n domeniu este mult mai larg i ea ine
n primul rnd de acordul unor acte
normative care ar putea prevede ordinul
de neresuscitare, cu paradigma cultural
actual a ceteanului mediu din
Romnia [32, 33], pentru a se evita
adoptarea unor legi rupte de realitatea
social a rii noastre. n viitor discuia
va fi mult mai actual n raport cu
dispoziiile articolelor 60 i 62 al. 2 din
noul Cod Civil, care conin reglementri
ce deschid perspectiva emiterii ordinului
de neresuscitare i indic situaii cnd ar
putea fi aplicat acesta. Textele prevd c
persoana fizic are dreptul s dispun de
sine nsi dac nu ncalc drepturile i
libertile altora, ordinea public i
bunele moravuri (art. 60) i c este
interzis orice practic eugenic prin care
se tinde la organizarea seleciei
persoanelor (art. 62) [34].
Ultimul text, interpretnd per
acontrario, conduce la concluzia c
practicile eugenice individuale ar putea fi
acceptate.
Trebuie s amintim n context
existena Consiliului Naional Romn de
Resuscitare care are obligaia de a prelua
i adopta ghidurile n Resuscitarea
cardio-pulmonar i cerebral ale
Consiliului European de Resuscitare
38

opiniei publice, n mod accesibil i

coerent, toate aspectele privind ordinul
de neresuscitare, raportarea sa la
conceptul de ordine public i la valorile
general umane n societatea noastr.

important s precizm c aceste criterii

trebuie
permanent
actualizate
i
completate pe msura evoluiei vieii
sociale din Romnia.
Este, deci, datoria specialitilor n
medicin i drept s aduc n atenia

Tabelul 3. List de verificat naintea emiterii ordinului de neresuscitare - propunere lege

ferenda.
De verificat:
1. Pacientul are un diagnostic medical care face ca ngrijirile acordate s nu influeneze
prognosticul fatal imediat i s nu amelioreze calitatea vieii
Da/Nu
2. Pacientul are completat o declaraie olograf privind susinerea/ sau nu a funciilor vitale
sau o mputernicire permanent n probleme de sntate ?
Da/Nu
Dac DA este exprimat o decizie privind oprirea/limitarea suportului vital?
Da/Nu
Copia acestui text exist n foaia de observaie a pacientului?
Da/Nu
3. Medicul curant al pacientului a fost informat despre opiunea retragerii/limitrii suportului
vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului curant:
4. A fost obinut prerea unui al doilea medic din echip referitoare la retragerea suportului
vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului
5. Dac pacientul este apt, acesta a fost implicat n procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
6. Dac pacientul nu este apt sau este incontient, a fost implicat mputernicitul (iar n lipsa
lui ruda cea mai apropiat prezent la spital) n procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
7. Medicul curant a comunicat familiei/reprezentanilor legali planul de ngrijire?
Da/Nu
Dac Nu - de ce?
8. Discuia purtat cu familia a fost menionat n foaia de observaie a pacientului de ctre
Medic _____________________________________________________________
Asistent Medical
9. A fost emis un ordin DNR (de neresuscitare) n scris?
Da/Nu
Data:
10. Exist o solicitare particular religioas/cultural de a fi practicat nainte sau n
momentul decesului pacientului?
Da/Nu
Descriere:
11. Au fost aplicate msurile de confort necesare?
Da/Nu

39

12. Pacientul are completat un act care s exprime dorina sa expres pentru donare/sau nu de
organe sau esuturi?
Da/Nu
13. A fost propus familiei opiunea de a se preleva n vederea donrii vreun organ sau esut?
Da/Nu
Dac Nu - de ce?

n concluzie, un pacient apt i bine

informat are dreptul moral de a consimi
sau refuza intervenia medical. Printre
numeroasele sale surse de informare
(medici, familie, prieteni, experien

personal, credin, cursuri de RCP, mass

media) prevederile legislative mereu
actualizate trebuiesc luate de asemenea n
consideraie.

Bibliografie
[1]. Petri A, Cimpoeu D, Costache I, Rotariu I., Decizia de a nu resuscita (I). Probleme de
etic n cursul resuscitrii cardiopulmonare (I). Rev Rom Bioet 2011;9:40-9.
[2]. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, Inc;
1994.
[3]. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions,
Resuscitation 2012;81:1445-51.
[4]. Cherniack EP. Increasing use of DNR in the older elderly worldwide: whose choice is it? J
Med Ethics 2002;28:303-7.
[5]. Dumitracu D. Medicina ntre miracol i dezamgire Ed. Dacia: Cluj-Napoca; 1986: 123145.
[6]. Fritsche P, Girardot P. Les contraintes de dcision dans la mdecine daujourdhui. Ann
Md de Nancy et de lEst 1992;31:305-9.
[7]. Sayers GM, Barratt D, Gothard C et al. The value of taking an ethics history. J Med
Ethics 2011;27:114-7.
[8]. Basta LL, McIntosh HD. Project GRACE (Guidelines for Resuscitation and Care at End-oflife). Clin Cardiol 2000;23(Suppl.II):II-3-II-5.
[9]. Fukaura A, Tazawa H, Nakajima H, Adachi M. Do-not-resuscitate orders at a teaching
hospital in Japan. N Engl J Med 1995;333:805-8.
[10]. Temp.JD. Rle de la famille dans la decision darrt thrapeutique en reanimation. Ann
Md de Nancy et de lEst 1992;31:337-41.
[11]. Teres D. Les dcisions de ne pas ranimer: la tendance actuelle aux Etats-Unis. Ann Md
de Nancy et de lEst 1992;31:301-4.
[12]. Olaru B. Moralitate comun, dileme morale, spirit interpretativ. Rev Rom Bioet 2010;8
(2):45-54.
[13]. *** Table ronde consacre aux problmes moraux, religieux, juridiques poss par la
dcision dabstention ou darrt thrapeutique en ranimation. Ann Md de Nancy et de
lEst 1992; 31: 359-368.
[14]. Taffet GE, Teasdale TA. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1988;260:206972.
[15]. Trif AB, Astrstoae V, Cocora L. Euthanasia, suicidul asistat, eugenia. Ed. Infomedica:
Bucureti; 2002.
[16]. Mason JK. Euthanasia by stages. Lancet 1996;347:810-11.
[17]. http://www.mywhatever.com/cifwriter/content/66/4213.html
[18]. Manistry C, Wasman J, Haggingson IJ. Doctor should not discuss resuscitation with
terminally ill patients. For. Against. BMJ 2003;327:614-6.

40

[19]. Frunz S. Does communication construct reality? A new perspective on the crisis of
religion and the dialectic of the sacred. Revista de cercetare i intervenie social
2011;35:180-93.
[20]. Franck C, Heyland DK, Chen B et al. Determining resuscitation preferences of elderly
inpatients: a review of the literature. CMAJ 2003;169:795-9.
[21]. Bael NA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Exaggeration and accusation. N
Engl J Med 1996;334:1604-5.
[22]. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and
misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578-82.
[23]. Poant LI. Abordri ale morii i mortalitii n relaia medic pacient. Rev Rom Bioet
2010;8(1):45-50.
[24]. Ruark JE, Raffin TA. Initiating and withdrawing life support - Principles and practice in
adult medicine. N Engl J Med 1988;318:25-30.
[25]. Delorme N, Polu JM, Chabot F, Cornette A. Dcisions darrt de ranimation: cas des
insuffisances respiratoires de ladulte. Ann Md de Nancy et de lEst 1992;31:323-6.
[26]. Sivakumar R, Knight J, Devlin C, Keir P et al. Communicating information on
cardiopulmonary resuscitation to hospitalised patients. J Med Ethics 2004;30:311-2.
[27]. Weir RF. Decisions to abate life-sustaining treatment for nonautonomous patients. JAMA
1990;264:1846-53.
[28]. Constituia Romniei. Monitorul Oficial, partea I, nr.767/2003
[29]. Legea 95/2006 privind reforma n domenul sntii. Monitorul Oficial, partea I,
nr.372/2006
[30]. Legea 46/2003 privind drepturile pacientului. Monitorul Oficial, partea I, nr.51/2003
[31]. Codul de Deontologie Medical. Hotrrea 3/2005 a Colegiului Medicilor din Romnia,
Monitorul Oficial, partea I, nr.418/2005
[32]. Cojocaru D, Sandu A. (Bio)ethical and social reconstructions in transmodernity. Journal for
the Study of Religions and Ideologies 2011;10:258-76.
[33]. Abrudan E. Ethical expertise and bioethics. Journal for the Study of Religions and
Ideologies 2011;10:397-402.
[34]. Codul Civil, adoptat prin Legea 287/25.6.2009, publicat n Monitorul Oficial, partea I,
nr.511/2009. Codul a intrat n vigoare la 1.10.2011, prin adoptarea Legii 71/2011 pentru
punerea n aplicare a Legii 287/2009 privind Codul Civil.

41