Sunteți pe pagina 1din 45

AGENII TRAUMATICI

Definii:

Traumatologia medico-legal reprezint studiul medico-legal al aciunii agenilor


traumatici i a consecinelor acestora concretizate prin prejudicii i/sau moarte.
Leziunea traumatic (trauma) reprezint orice modificare local sau general a
organismului uman, ce apare n urma unui traumatism i care poate avea substrat
morfologia i/sau funcional obiectivabil.
Traumatismul reprezint aciunea agentului traumatic asupra organismului uman,
faptul n sine prin care se produc leziunile traumatice.
Agentul tramatic sau vulnerant, este orice substan (solid, lichid, gazoas) sau
forma de energie (natural sau artificial) care acionnd asupra organismului uman
poate produce leziuni traumatice.

Clasificri ale agenilor traumatici


* Dup Curc C. agenii traumatici se clasific n:
1. Ageni traumatici mecanici
(aciunea lor se datoreaz energiei cinetice eliberate n momentul impactului)
a. Corpuri contondente
- n funcie de mrimea suprafeei de contact:
obiecte contondente cu suprafaa mic (sub 16 cm2)
obiecte contondente cu suprafaa mare (peste 16 cm2)
- n funcie de aspectul suprafeei de contact:
obiecte contondente cu suprafaa neregulat
obiecte contondente cu suprafee plane i muchii drepte.
b. Corpuri cu vrfuri sau lame ascuite:
- obiecte neptoare (cuie, andrele, ... )
- obiecte tietoare (brici, lam de ras)
- obiecte tietoare-neptoare (pumnal)
- obiecte tietoare-despictoare (topor).
c. Proiectile (cu viteza de deplasare mai mare de 50 m/s).
2. Agenii traumatici fizici
a. variaii extreme de tempreatur
b. electricitatea
c. variaii extreme ale presiunii atmosferice
d. radiaii ionizante.
3. Agenii traumatici chimici
- substane toxice.
4. Agenii traumatici biologici
a. bacterii
b. virusuri
c. animale
d. plante.
5. Agenii traumatici psihici.
* Dup Iftenie V. i Dermengiu D. agenii traumatici se pot clasifica astfel: (cei mecanici)

1.

Din punctul de vedere al leziunilor traumatice produse:


a. mecanici:
1

(+) corpuri contondente:


dup forma suprafeei de impact:
+ cu suprafaa plan, cilindro-sferic
dup relieful suprafeei de impact:
+ cu suprafa neted regulat
+ cu suprafaa rugoas neregulat, coluroas
dup dimensiunea suprafeei de impact:
+ cu suprafaa de lovire mic (sub 16 cm2)
+ cu suprafaa de lovire mare (peste 16 cm2).
(+) obiecte/instrumente/arme ascuite:
obiecte neptoare
obiecte tietoare
obiecte neptoare-tietoare
obiecte tietoare-despictoare
(+) proiectile
(+) unda de oc
b. fizici:
(+) temperatur
(+) electricitate
c. toxici sau chimici

2.

In funcie de natura lor


a. biologici sau vii, pot fi
+ umani
+ extraumani
b. ineri
(produc leziuni dac sunt acionai de o for)
c. fenomene, manifestri exterioare ale esenei unui proces, lucru, activitate

3.

In funcie de provenien:
a. naturali
b. artificiali
c. micti.

4.

In funcie de posibilitatea perceperii cu ajutorul simurilor:


a. perceptibili
b. imperceptibili (stres, ageni traumatici psihici).

5.

In funcie de compoziie:
a. materiali:
perceptibili
cu consisten solid, lichid sau gazoas
b. imateriali (spirituali)
- inaccesibili majoritii fiinelor umane.

I. LEZIUNILE TRAUMATICE ELEMENTARE


A. ECHIMOZELE

Mod de producere
- agentul traumatic acionnd asupra tegumentului provoac rupturi capilare de mici
dimensiuni, sngele extravaznd i inundnd esuturile (dup Dermengiu D.)

Aspecte patognomonice
- nu sunt splate de ap sub presiune
- sunt provocate de traumatisme
- de obicei apare la locul de contact
- poate fi ntlnit i la distan de locul impactului (exemplu: traumatisme ale frunii duc la
echimoze orbitale)
- echimoze netraumatice, se ntlesc n discrazii i hemofilie.

forma poate fi specific (dup Kernbach) n funcie de:


- zona afectat
- laxitatea esuturilor
- forma poate fi specific obiectului vulnerant: curea, degete, anvelope
- apare mai ales dac pielea este ntins
- beele produc echimoze liniare
- coada toporului: benzi late
- lanul: dungi echimotice neregulate
- catarama: echimoze ptrate
- sugrumare: echimoze ovalare (pulpa degetului)
- lovituri cu pietre, pumn: echimoze neregulate sau rotunde
- n cdere: apar pe prile proeminente (genunchi ...)
- puterea traumatismului
- uneori forma echimozei poate fi influenat de relaia cu zone profunde dure, acoperite de
esuturi mai moi

mrime (dup Kernbach)


- ele pot fi reduse ca dimensiuni dac apar n esuturi rezistente (aponevroze) care sunt srace
n vase
- echimoze cu dimensiuni mai mari apar n esuturi laxe, sngele difuznd uor (exemple:
regiunea inghinal, palpebral, scrot, vulv, fese)
- depinde de calibrul vasului (ven, arter)
- depinde de compresia esuturilor din zona focarului
- depinde de rezistena esuturilor
- depinde de tensiunea arteral: tensiunea crescut crete zona hemoragic
- depinde de coagulabilitatea sngelui: formarea accelerat a trombilor i coagulilor, duce la o
hemoragie mai localizat i mai sczut n dimensiuni.

particulariti individuale ce influeneaz echimozele:


- friabilitate vascular crescut
- lipsa coagulabilitii sngelui (hemofilie)
(n aceste situaii dimensiunea echimozelor este mai mare i persist mai mult timp)

Numrul (dup Kernbach)


- arat numrul loviturilor
3

- aspecte deosebite pot fi produse de obiecte lungi ce lovesc zone neregulate, producndu-se
mai multe echimoze

localizarea
- n orice regiune
- pe gt: asfixie mecanic
- faa intern coapse: viol
- aspectul roii de cauciuc a mainii.

evoluia (dup modificrile hemoglobinei):


- primele ore: roie

oxihemoglobina
vasodilataie iritativ histaminic

- urmtoarele ore: albastr (2-3 zile)


hemoglobina pierde oxigenul
- ntre ziua a 3-a i a 7-a:
culoare cafenie
hemoglobina se scindeaz n globin i hematin, iar hematina se transform prin
pierderea fierului n bilirubin, culoarea devenind cafenie
tot culoare cafenie rezult i din oxidarea fierului, cu apariia hemosiderinei.
- n continuare:
bilirubina se oxideaz (la periferia echimozei, dnd o culoare verzuie
- ntre 8 i 20 de zile apar fagocitele i enzimele tisulae, echimozele se resorb, culoarea
devenind glbuie.

diagnostic diferenial:
- echimozele spontane
- echimozele postmortem
- lividitile (dup incizare, lividitile se spal cu jet de ap).

ncadrarea juridic
- gravitatea echimozelor este mic
- mai grave cele de la fa i pleoape (cele palpebrale se datoreaz unui traumatism craniocerebral cu fractur de baz de craniu)
- n general nu necesit zile de ngrijiri medicale
- se scord zile pentru echimoze de peste 40 cm 2 suprafa, echimoze cu edem palpebral
important
- dac suprafaa este foarte mare pot duce la deces (echivaleaz cu hemoragie intern
important)
- cele interne pot duce la oc traumatic
- se ncadreaz n general n prevederile articolului 193 Cod penal (Lovirea sau alte
violene)

Importana medico-legal a echimozelor:


- atest un traumatism
- se poate preciza uneori mecanismul de producere
- se poate preciza timpul scurs de la producere
- la cadavru reprezint reacie vital.

Aprecieri asupra timpului scurs de la producerea echimozelor dup Curc C.

Beli V.:
- echimoze roii: au trecut cteva ore
4

- echimoze albastre: au trecut 2-3 zile


- culoare cafenie: au trecut 3-7 zile
- culoare verzuie: au trecut 7-8 zile
- culoare galben: au trecut 8-20 zile.
Camps:
- culoare roie: imediat dup traumatism
- culoare roie prfos/negru: a trecut puin timp dup traumatism
- culoare verde: au trecut 4-5 zile
- culoare galben: au trecut 7-10 zile
- rezoluie: au trecut 14-15 zile.
Glaister:
- culoare violet: imediat dup traumatism
- culoare albastr: au trecut 3 zile
- culoare verde: au trecut 5-7 zile
- culoare galben: au trecut 8-10 zile
- rezluie: au trecut 13-18 zile.
Polson and Gee:
- culoare rou nchis/roi negru: au trecut sub 24 de ore de la traumatism
- culoare verzuie: au trecut circa 7 zile
- culoare galben: au trecut circa 14 zile
- rezoluie: au trecut peste 30 de zile.
Smith and Fiddes:
- culoare roie: imediat dup traumatism
- culoare violet nchis/negricios: a trecut puin timp dup traumatism
- culoare verde: au trecut 4-5 zile
- culoare galben: au trecut 7-10 zile
- rezoluie: au trecut 14-15 zile.
N.E.I. Langlois and G.A. Gresham:
- culoarea galben (este singura important) apare dup 18 ore de la traumatsm; orice
alt culoare apare este la peste 18 ore de la traumatism.

Simptomatologia clinic a echimozei (dup Moraru I.)


- simptomatologia este sczut ca intensitate
- prezint durere uoar local
- se poate ajunge la reducerea capacitii funcionale (este caracteristic n cazul:

echimozelor periorbitare cnd se reduce fanta palpebral


echimozelor ntinse ale membrelor

- tulburri de sensibilitate: local sau regional datorate:

compresiei unor trunchiuri nervoase prin traumatism


compresiei prin revrsat sanguin

- durerea local dispare n general n 1-3 zile, naintea resorbiei revrsatului.


B. ESCORIAIA

Definiie:
- escoriaia reprezint o soluie de continuitate superficial a pielii, o decolare a straturilor
superficiale ale pielii.

Mecanism de producere:
5

- frecarea pielii cu sau de un obiect rugos


- aciunea tangenial a unui obiect cu lam ascuit
- ca mecanism intim:

comprimarea i frecarea esuturilor

dac se distrug vrfurile papilelor dermice, mreun cu straturile superficiale ale


dermului, apar hemoragii

aerul usuc escoriaia, colorndu-se rou-brun, devenind pergamentat i dur

obiect puin tios, ce acioneaz prin simpla presiune a obiectlui (unghii, arme tioase,
puin ascuite)

corpuri contondente cu suprafa neted, rezultnd escoriaia prin plesnirea supraeei


pielii n cursl lovirii

obiecte moi (alunecarea laului n spnzurare)

obiectul poate aciona asupra corpului


sau corpul acioneaz asupra agentului vulnerant (ntlnit n trre)
are loc o desprindere a epidermului de derm
dac se desprinde doar epidermul atunci escoriaia nu sngereaz (limfa care apare n
aceast situaie d aspectul de leziune umed)

dac este i mai profund, se distruge corpul papilar, acoperindu-se cu o crust de


snge care se usuc.
- mecanismul de producere al escoriaiilor n funcie de agentul vulnerant poate fi:

mecanisme - active
- pasive: frecarea corpului de suprafee neregulate.

localizare (dup Kernbach M.)


- pe gt (marginea liber concav a ungiilor sau excoriaii liniare, paralele) n strangulae cu
mna
- pe faa intern a coapselor, n jurul organelor genitale, n viol
- escoriaii pe prile laterale ale toraelui n ncercri de resuscitare
-n clcare sau trre fcute de ctre autovehicule, sunt escoriaii liniare paralele, pe prile
proeminente ale corpului.

direcie
- n trrile fcute de ctre autovehicule, poate fi observat direcia de circulaie a vehicolului
- stabilirea condiiilor lovirii cnd escoriaiile nsoesc orificiul produs de leziuni cu obiecte
tietoare-neptoare.

forma escoriaiei (pot evidenia uneori forma agentului vulnerant)


- escoriaii semilunare pe gt (degetele)
- escoriaia radiatorului de la main
- escoriaii de la pneurile mainii
- benzi paralele n trre
- escoriaii cu unghii: liniare, fine
- n clcare de ctre autovehicul: form de dungi.

numrul
- depinde de numrul i suprafaa agenilor vulnerani.

Reacia vital n escoriaii


6

- existena crustei
- apariia fibrinei
- n jurul vaselor se constat aflux leucocitar
- apariia infiltratului celular n jurul vaselor
- fibre de colagen
- fibre elastice.

evoluia escoriaiei
* aspecte macroscopice

1.

In primele 12 ore escoriaia se afl sub nivelul pielii din jur


- suprafaa este umed
- n escoriaiile profunde se acumuleaz snge
- apoi treptat ncepe s se usuce.

2.

Dup 12-24 ore:

3.
4.
5.

Dup 30-72 de ore de la traumatism ncepe o etap de regenerare epitelial.

6.
7.

Pn la 7-12 zile crusta cade.

8.
9.

Intre 7 i 15 zile se mai recunoate doar urma escoriaiei: roz i neted.

- se formeaz crusta uscat


- crusta este brun-rocat
- escoriaia se apropie de niveul pielii, apoi l depete
- crusta reprezint reacia vital
- crusta este alctuit din proteine serice, eritrocite, fibrin
- crusta are la baz un infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare perivascuar.

Dup 3-4 zile crusta ncepe s se desprind la periferie.


Pn la 5-8 zile de la momentul producerii escoriaiei este o etap de granulaie
subepidermic, cu infiltrat inflamator cronic.
Dup 8-10 zile de la producere, are loc o etap de remodelare epitelial, n urma
creia escoriaia dispare.

Dup acest ultim interval de timp treptat pielea i recapt culoarea iniial.
De precizat c evoluia escoriaiei prezint mari variaii individuale.
* Aspecte microscopice
1. Dup 3-6 ore de la producere:
- apare infiltraia leucocitar
- edemul corionului lezat.
2. Dup 6 ore:
- infiltraia leucocitar este i mai intens
- crusta este alctuit din esut necrotic uscat i infiltrat cu leucocite i cu depozit de
eritrocite dstruse.
3. In 12 ore sunt trei straturi:
- un strat de fibrin i hematii
- un strat de infiltrare cu polimorfonucleare necrotice cu nuclei picnotici
- un strat de colagen.
4. In ziua a 8-a:
- apar granulaiile subepidermice.
5. In ziua a 12-a:
- apare un strat regresiv n epiteliu i derm.

Diagnosticul diferenial
7

+ cu pergamentrile post mortem:

aspect glbui transparent pergamentos


nu au infiltrat inflamator
(echimoza vital prezint:

- acoperit de o crust format din snge i din fibrin


- leziunea sngereaz
- microscopic se gsesc tromboze capilare).
+ deces imediat) dup producerea escoriaiei
- crusta lipsete
- lipsesc elementele misciscopice (infiltraia i edemul)
- crusta apare dac supravieuiete cel puin 12 ore
- dac este prezent o echimoz aceasta atest c escoriaia este vital.
+ escoriaiile reproduc mult mai frecvent dect echimozele forma obiectului vulnerant.

Gravitatea escoriaiilor
- ea creaz posibilitatea ptrunderii microbilor n organism: se pot produce infecii localizate
(flegmon, abces) sau generalizate (tetanos, septicemie, antrax)
- prezena escoriaiei atest violene.
- prin forma i sediul ei poate preciza forma medico-judiciar a unui omor (sugrumare)
- sub o escoriaie se pot gsi leziuni grave (fracturi, zdrobiri de organe)
- ajut la diferenierea leziunilor vitale de cele post mortale
- pentru escoriaii nu se acord ngrijiri medicale
- ca leziune, escoriaia este cuprins de preederile articolului 193 Cod penal (Loviri sau alte
violene)
C. HEMATOMUL

Definiie:
Hematomul este o acumulare de snge n esut, fiind urmarea unui traumatism contuziv
puternic ce duce la ruperea unor vase cu un calibru mai mare dect n cazul echimozelor, dar
cu pstrarea n general a integritii epidermului.

Localizare:
- superficial: subcutanat

mai puin grav


pericolul este suprainfectarea
n asemenea situaii evoluia se poate prelungi

- profund: n caviti (intracranian, articular, retroperitoneal).

Evoluia hematoamelor din punct de vedere microscopic

- primele dou ore: aflux leucocitar


- dup dou zile: umflarea i decolarea hematiilor
- dup 3-4 zile: fagocitarea hematiilor
- dup 5-6 zile: dispariia hemoglobinei libere i apariia hemosiderinei
- dup 10 zile: apariia pigmentului feruginos granular n leucocite
- dup 818 zile: apariia pigmentului feruginos liber n leucocite
De menionat c aceste aspecte permit aprecierea vechimii hematomului, asemntor celui de
determinare a evoluiei echimozelor.

Evoluie i complicaii
8

- Hematomul iniial prezint

acumulare de snge n esuturile traumatizate prin ruperea unor vase de calibru mai
mare

sngele se poate acumula n: subcutan, intramuscular, n caviti craniu, articulaii)


bombarea regiunii (chiar sub tesiune)
zona este roietic, dur
temperatur local crescut
durere.

- Evoluie spre resorbie, dac hematmul are dimeniuni reduse, atunci sngele extravazat
sufer aceleai procese metabolice ca i echimozele.
- Hematoamele se pot infecta pe cale limfatic sau hematogen (din zona traumatizat).
- In cadrul vindecrii, hematoamele pot fi invadate cu esut conjunctiv fibros, fiind necesar
rezolvarea chirurgical.
- Evoluia poate fi lent, se lichefiaz i se nchisteaz n esuturi, uneori impregnndu-se cu
calciu, ceea ce duce la tulburri funcionale de vecintate ale vaselor i nervilor i n aceast
situaie se impune intervenie chirurgical.
- Dac hematomul este voluminos, poate comprima vasele din jur sau formaiunile nervoase,
producnd tulburri funcionale importante.
- Pot genera oc traumatic cnd:

sunt multiple
sunt pe zone extinse
cnd sunt nsoite de zdrobiri musculare.

- De asemenea, n condiiile de mai sus, pot produce oc hemoragic, n special cnd sunt
acumulri mari de snge.

Gravitatea leziunilor n cazul hematoamelor


- hematoamele obinuite subcutanate: 5-6 zile de ngrijiri medicale
- dac trebuie evacuat i necesit zile de ngrijiri medicale ntre 10 i 15 zile
- hematoamele viscerale (profunde) necesit un numr mai mare de zile de ngrijiri medicale,
n funcie de evoluia i complicaiile lor
- hematoamele ce duc la oc traumatic i hemoragic pot duce i la punerea vieii n primejdie.

Valoarea medico-legal a hematoamelor


- atest realitatea traumatismului
- sufereaz de regul o aciune traumatic mai intens (atestat i prin numrul mai mare de
zile de ngrijiri medicale necesare pentru vindecare)
- reprezint reacie vital
- pot uneori sugera mecanismul de producere al leziunilor
- pot sugera i intervalul de timp scurs de la momentul producerii traumatismului.
D. PLGILE

Definiie
Plgile sunt soluii de continuitate ale esuturilor, produse prin instrumente mecanice
vulnerante.

Clasificare
* Dup profunzime:
- superficiale
9

(la nivelul tegumentelor)


- profunde:
penetrante:
- perforante
(ptrund n organe cavitare)
- transfixiante
(ptrund n viscere parenchimatoase).
nepenetrante.
* Dup evoluie:
- simpl
- complicat:
infecii
hemoragii interne
embolie gazoas.
* Dup macroscopia buzelor plgii:
- plaga contuz (zdrobit)
- plaga plesnit
- plaga sfiat
- plaga scalpat
- plaga mucat
- plaga nepat
- plaga tiat
- plaga tiat-nepat
- plaga despicat
- plaga mpucat.

Stabilirea timpului scurs de la momentul producerii plgii (dup Curc C.)


- primele 30 de minute: sngerare
- ntre 30 de minute i 4 ore: nceputul marginaiei leucocitelor
- ntre 4 i 12 ore:
exudat polimorfonuclear
exudat seros
edem endotelial.
- ntre 12 ore i 24 de ore:
demarcaie cu palisad leucocitar
rspunsul polimorf scade
crete rspunsul mononuclear cu fagocitoz
bazofilie
cretere epidermic
- ntre 24 i 48 de ore:
maxim leucocitar
- ntre 48 i 72 de ore:
apar fibroblatii
apar neocapilarele
apare esut de granulaie.
- ntre 3 i 6 zile
proliferare conjunctiv
(fibroblastele se transform n fibrocite, iar acestea n colagen)
10

crete epidermul
apar i celule gigante
- ntre 10 i 15 zile:
apare cicatricea
- celularitatea scade
- epiderma subire fr papile epidermice
- esut elastic redus.
- dup 15 zile pn la o lun:
apar papile epidermice
apare elastina
se ngroa stratul de colagen.
* Studiu histochimic (dup Curc C.)
(aspectele de reacie vital au urmtoarea succesiune de apariie postmortem)
- dup 5-10 minute:
cateprine
fibronectina
- dup 10 minute:
serotonina
acid 5 hidroxi indol acetic
alfa -1-antichimotripsina
alfa 2 macro-globulina
- dup 20-30 minute:
histamina
- ntre 10 minute i 1 or
prostaglandina F2 (alfa)
- la o or:
esteraze
ATP aza
- la 2 ore:
aminopeptidaza
- la 4 ore:
F Ac
- la 5 ore:
F Alc
- la 12 ore:
poliaminele:
putresceina
cadaverina
spermidina
spermina
* Histochimia plgii

Dac leziunile sunt tegumentare: central este o zon de 0,2-0,5 mm ce va deveni necrotic, iar
activitatea enzimatic este mult redus (reacie vital negativ); n imediata vecintate a
acestei zone, este o zon de 0,1-0,3 mm numit zona de reacie unde diferite enzime se
acumuleaz n timpul proceselor reparative (reacia vital pozitiv, nu apare n cazul leziunilor
postmortem).
11

Timingul histochimic tegumentar:


- la 1 or postagresional: cresc esterazele i adenozin fosfataza n zona de reacie
- la 2 ore postagresional: cresc aminopeptidazele
- la 4 ore postagresional: crete fosfataza acid
- la 5 ore postagresional: crete fosfataza alcalin
- n momentul n care se produce decesul: aspectul histochimic nghea.

Dac leziunile sunt stromale:


- catepsinele apar la 5-10 minute postagresional
- serotonina are concentraia maxim la 10 minute postagresional
- histamina are concentraia maxim la 30 minute postagresional.

Pentru a putea spune c o leziune este vital trebuie ca n raport cu esutul nvecinat:
- histamina s creasc cel puin cu 50%
- serotonina s creasc cu cel puin 100%.
* Imunohistochimia plgii

Colagenii

- Definiie: colagenii reprezint componenii extracelulari ai pielii In timpul fazei


proliferative a vindecrii se sintetizeaz diferite tipuri de colagen pentru a nlocui
esutul necrozat, cu utilitate n practica medico-legal fiind colagenii 1,3,5,6 precum i
colagenul din miofibroblati. Laminina i HSPG sunt componeni ai membrane
bazale, cu utilitate pentru determinarea vrstei lezionale.
Tabelul urmtor prezint markerii i momentul apariiei lor: (dup P. Betz, 1992)
- fibronectina apare n 10-20 minute
- n 1,5 zile: apare laminina n miofibrile
- n 1,5 zile: apare HSPG n miofibrile
- n 2-3 zile: apare colagen 3
- n 3 zile: - apare colagen 6
- apare colagen 5
- n 4 zile: apare colagen n miofibrile
- n 5 zile: - apare colagen 1
- apare alfa actinina n miofibrile
- n miofibrile miofibroblastul
soleplate proteoglican
HSPG heparin.

Fibronectina

Este proteina de adeziune celular cu distribuie larg n organism; este cel mai sensibil
marker pentru determinarea vitalitii lezionale, aprnd n cteva minute postlezionale.

Molecule de adeziune
Moleculele de adeziune mediaz interaciunea dintre leucocite i celulele endoteliale
n procesul de marginaie leucocitar. Tipic reaciile IHC se pozitiveaz rapid pentru
aceste molecule, uneori la cteva minute postagresional (selectina P).
Tabel cu markerii din moleculele de adeziune (dup J. Dreb. 1999)

12

Marker
Selectina P
Selectina E
ICAM 1
VCAM 1

Apare
Minute
1 or
1,5 ore
3 ore

Dispare
7 ore
17 zile
3,5 zile
3,5 zile

Citokine
- Definiie: reprezint glicoproteine multifuncionale asociate cu numeroase procese
biologice, printre care cele ce in de sistemul imun, nervos, endocrin, hematopoetic.
- ILI, IL6, TNF alfa sunt citokine proinflamatorii evideniate n esuturile
nelezate n keratinocite i glandele sudoripare; post agresional cresc nivelurile n ARN
nu pentru aceste molecule i implicit sunt sintetizate local.
Ele cresc n keratinocite i celulele sudoripare ntre 30 i 90 de minute post
agresional; dup 4-24 de ore pot fi evideniate IHC i n leucocite ntr-un procent de
peste 30% dintre celule.
- IL 8 proteina chemotactic pentru neutrofile, LYT i keratinocite; un
procent de peste 50% celule pozitive sugereaz o vechime a rnii de 1-4 zile.
- TGF alfa i TGP beta 1 cresc n prima or postagresional, putnd fi utile
pentru determinarea vechimii lezionale. Dintre eicosanoizi doar LTB 4 s-a dovedit util
n determinarea vechimii leziunii.

Gravitatea plgilor
- ngrijirile medicale dureaz 7-8 zile (durata meninerii firelor de sutur) pentru plgile
superficiale i cu evoluie simpl

Tipurile de plgi n funcie de aspectul macroscopic


1.Plaga contuz (zdrobit)
- mecanism de producere:
lovire cu sau de corp dur, plan dur, neregulat (o contuzionare a esturilor ntre
suprafaa de lovire i planurile rezistente profunde (oase).
comprimare
- aspecte definitorii:
nu sunt adnci
marginile plgilor contuze sunt:

neregulate

denivelai

anfractuos

zdrenuite
dinate

inegale ca dimensiuni.
n jurul marginilor:
- zone excoriate
- echimoze
pereii pot fi:
unii prin puni
fundul plgilor:
cu cheaguri
13

infiltrate cu snge
tegumentele n profunzimea plgii

sunt zdrobite, dar nu n totalitate, esutul elastic nu se rupe, aspectul este


piele plesnit
structurare:

plaga are o zon central, unde are loc distrugerea propriu-zis


o a doua zon a plgii, este zona intermediar, unde sunt deteriorri
structurale; aici pot aprea i escoriaii i echimoze

a treia zon este cea periferic unde pielea pare a fi sntoas, problemele
fiind reprezentate de funcionalitatea zonei.
- tipuri de plgi contuze:
a. Plaga plesnit
- mecanism de producere:
apare cnd tegumentul este situat pe un plan osos (scalp, coate,
genunchi)
- caracteristici:
margini aproape drepte
margini cu discrete neregulariti
plaga este liniar cnd corpul contondent este lung i subire
plaga este stelat dac corpul contondent este plat
prezint multe puni ntre margini i nu este permis o dehiscen prea
mare.
- diagnostic diferenial:
cu plaga tiat
b. Plaga strivit
- mecanism de producere:
apare atunci cnd un agent traumatic greu lovete (cade) pe victim
- caracteristici:
aspect neregulat
margini cu multiple neregulariti
deschidere mic ntre marginile plgii din cauza punilor de legtur.
c. Plaga smuls
- mecanism de producere:
este produs printr-o traciune forat ce depete capacitatea de
rezisten a esutului.
- tipuri de plgi smulse:
plaga scalpat
plaga sfiat (este o plag mucat i smuls).
d. Plaga mucat (poate fi produs i de om i de animale)
- aspecte caracteristice generale ale plgii mucate:
se prezint sub forma a dou arcuri de cerc, care se privesc fa n fa
au aspectul unor escoriaii sau plgi contuze superficiale produse de
dini (dac exist lipsuri dentare, pot aprea zone ntrerupte)
14

centrul plgii este echimotic, mai palid la periferie


cnd dinii au unele particulariti (nclinri, lipsuri, lucrri protetice)
pot duce la identificarea persoanei implicate (dup Florian .)
- aspectul plgilor mucate n funcie de fora mucturii:
+ muctur uoar, prezint:
echimoze
escoriaii
plgi mici corespunztoare fiecrui dinte, sub forma unor arcuri de
cerc care se unesc la margini
tegumentul dintre aceste arcade este sntos
+ muctura mai profund:
imprimarea puternic a dinilor
echimoze sub amprenta fiecrui dinte, ce pot comunica ntre ele
+ muctura puternic
poate detaa fragmentul de piele sub form de lambou
pe marginea tegumentului din preajma mucturii se vede urma
tuturor dinilor, ca nite adncituri, cu ridicturi corespunztoare
spaiilor interdentare.
- Diagnosticul diferenial dintre plgile mucate de ctre oameni i cele
mucate de ctre animale:
Dup localizare:
(+) plgile produse de animae sunt mai aes la nivelul membrelor
inferioare i au caracteristici deosebite ale arcadelor i dinilor
(+) plgile mucate produse de oameni: dup localizare pot sugera
tipul de infraciune:
- viol: pe gt, sni, fa
- autoaprare activ: pe minile i pe faa agresorului.
- Importana medico-legal a plgilor contuze:
- atest realitatea traumatismului
- prin localizare pot preciza mecanismul de producere
- preciznd numrul de zile de ngrijiri medicale, poate fi ncadrat fapta din punct de
vedere juridic.
2. Plaga nepat
- definiie
Plaga nepat este plaga n care agentul vulnerant nvinge rezistena esuturilor prin
ndeprtarea lor lateral.
Plaga nepat este rezultatul aciunii agenilor traumatici duri, cu vrful ascuit, printr-o
manevr de mpingere rsucire, astfel nct esuturile sunt ndeprtate ctre lateral.
- Structura plgii nepate
* Orificiul de intrare:
- aspectul depinde de:
diametrul agentului vulnerant
seciunea agentului vulnerant

o
o

punctiform (ageni vulnerani subiri)


plgi n fant (obiecte neptoare cu diametrul mare)
15

- mrimea
plgile nepate sunt mai mici dect diametrul obiectului neptor
(datorit retraciei fibrelor elastice)
- marginile:
uor neregulate
- pielea din jurul orificiului de intrare
echimozat (din cauza gardei armei)
escoriat (din cauza gardei armei)
* Canalul
- profunzimea:
mai mare dect lungimea agentului traumatic, atunci cnd acesta este
implantat n profunzime
- pereii:
neregulai
- dimensiunea pe seciune a canalului este mai mic dect a agentului
traumatic, din cauza retraciei fibrelor elastice.
* Orificiul de ieire
- cnd el exist, plaga este transfixiant
- prezena sa arat o for extrem cu care a fost mnuit obiectul neptor.
- Diagnosticul diferenial
* cu nepturile produse de:
- accidental de ctre insecte
- datorate unor spini
- datorate unor plante
- datorate unor injecii n scop terapeutic.
* cu orificiul unui proiectil, care prezint:
- inel de tergere
- inel de escoriere
- inel de metalizare
- inel de contuzie
- zon de tatuaj
- arsur.
* cu plaga tiat nepat:
- plaga tiat nepat are unghiuri inegale datorate urmelor lsate de muchia
ascuit fa de cea neascuit a cuitului
- diferit este i aspectul canalului n profunzimea esuturilor
- Gravitatea leziunilor produse prin lovire cu un corp neptor depinde de: (dup Florian .)
- diametrul obiectului neptor
- lungimea obiectului neptor
- elementele anatomice interceptate:
vase mari cu sge, rezult hemoragie mare, cu decesul victimei
formaiuni nervoase ducnd la infirmitate i invaliditate permanent
* Gravitatea plgilor nepate:
superficiale, fr urmri, se vindec n cteva zile
gravitate medie: necesit pn la 20 de zile de ngrijiri medicale.
grave, cauznd punerea n primejdie a vieii, infirmiti, invaliditi,
sau chiar moartea victimei.
3.Plaga tiat
16

Definiie
- Plaga tiat este produs de obiecte vulnerante dure, cu lam ascuit (tietoare), printr-o aciune
combinat de apsare alunecare pe suprafaa corpului (tegumentului).
- Plaga tiat este o soluie de continuitate a tegumentului, liniar cu margini netede, care se
produce prin apsarea i culisarea (plimbarea) unei lame ascuite pe suprafaa tegumentar.

Corpuri tietoare sunt:

Clasificarea plgilor tiate

este superficial
adncimea este mai mic dect lungimea
nu ajunge n profunzime pn la oase
conteaz unghiul de abord.

Aspectul vital

la extremitile ei, plaga prezint una rotunjit i una ascuit, escoriat, leziune
numit i codi de oricel

Adncimea plgii
-

netezi
prezint o deschidere n unghi n partea superioar, ce se reduce i dispare n
profunzime.

Unghiurile plgii tiate:

perfect regulate
liniare
dac obiectul tietor ese prost ascuit, plaga pare zimat
secionarea unor zone de tegument cu cute (scrot, gt), poate duce la un aspect zimat
al plgii

Pereii plgii sunt:


-

plgi liniare
(tierile esuturilor sunt perpendiculare)
plgi n lambou:
secionri oblice
delimiteaz lambouri
depind de dimensiunea agentului tietor
depind de adncimea de ptrundere
plgile cu amputare
are loc detaarea unui fragment dintr-un esut, membru (deget, mn), organe (nas,
urechi).

Marginile plgii tiate sunt:

brici (claric)
cuit (acionat ca mai sus)
ciob de sticl
lam
bucat de tabl
orice corp cu o muchie ascuit i care este acionat ca mai sus.

ndeprtarea marginilor plgii (retracia esuturilor datorit fibrelor elastice)

Diagnosticul diferenial
17

cu plaga contuz (cnd nu este bine ascuit lama tietoare)


plaga contuz prezint:
margini neregulate
margini contuzionate
ntre marginile plgii pot fi puni de est nesecionat).
cu plgile voluntare
autorniri (suicid, automutilare, simulare)
accidente
diagnostic diferenial suicid/omor
suicid prezint:
- multiple plgi superficiale, paralele ntre ele (de tatonare)
- una sau dou sunt mai profunde i lezeaz vase
- la gt pot fi oblice de sus n jos i invers, dac este dreptaci sau
stngaci
omorul prezint:

plag orizontal
n 1/3 medie a gtului
de obieci unic
profund pn la planul osos
secioneaz toate elementele anatomice.

Gravitatea plgii tiate:


* Depinde de:
- lungimea plgii
- profunzimea plgii
- elementele anatomice interesate
- localizarea plgii
- fora de acionare
- gradul de ascuire
- rezistena esuturilor
- eventual ptrundere n caviti
- poate fi deschis o articulaie
- se pot seciona extremiti (mutilri)
- se pot seciona vase mari, cu hemoragii i oc hemoragic.
- se pot infecta.
* Decesul se poate datora:
- hemoragie mare
- embolie (secionarea de vase la gt)
- asfixia (secionarea traheei)
- unor infecii.
* Poate rmne cu sechele:
- secionare de nervi
- secionare tendoane
- secionare ligamente
- cicatrici vicioase.
4. Plaga tiat nepat (dup Moraru I.)
Mecanism de producere
18

Obiectele tietoare neptoare roduc leziuni att prin vrful ascuit, ct i prin lamele
tioase, leziunile avnd aspectul celor produse de obiecte tietoare, dar i de obiecte
neptoare
Aspectul plgii
- dac acioneaz, agentul vulnerant, tangenial la piele, atunci aspectul este de plag
tiat pur.
- plag produs de un obiect cu vrf i o muchie tioas: aspectul plgii este
triunghiular
- plag produs de obiect cu vrf i dou muchii tioase, plaga are aspect ovalar,
simetric. Dac este rsucit obiectul n plag forma plgii se modific (forma literei
X)
- dac sunt 3 sau 4 lame tioase, aspectul devine stelat, cu 3 sau 4 raze prin retracia
esuturilor.
Lungimea plgii
- se msoar prin apropierea buzelor plgii
- aceast msurtoare este valabil dac lama a intrat i a ieit perpendicular
- n rest, dimensiunea gsit este mai mare dect lama.
Canalul
- are pereii netezi
- poate fi orb
- poate traversa segmente ale corpului (la ieire dimensiunea plgii este mai mic,
pentru c arma este mai strmt la vrf)
Lungimea canalului
- nu corespunde armei (arma poate ptrunde parial, sau poate fi mpins: n primul
caz lungimea canalului este mai mic dect lama, n al doilea este mai lung)
Limea canalului
- dac se ating organe mobile (cord), canalul este rupt, mai mare prin micarea
organului
Dimensiunile lamei
- ele pot fi precizate cu exactitate, dac lama se nfige ntr-un os.
( n asemenea situaii se pot determina i adncimea, direcia lamei)
Evoluia plgilor
- plgile superficiale
infecii
- pot fi leziuni ce duc la deces (interesarea unor organe interne): sistem nervos, vase
mari, leziuni cerebrale, peritonite, hemoragii secundare.
Examinarea hainelor
- atunci cnd se bnuiesc mai multe arme
Ordinea plgilor
- dup sediul plgii
- dup oranele afectate
- dup intensitatea hemoragiei
- la cadavru dup reacia vital:
infiltratul cu dimensiunea lui (mai mare la prima plag)
retracia marginilor plgii (depinde de liniile Langer: dac plaga este
perpendicular pe liniile Launger atunci marginile se retract; dac plaga este
paralel cu liniile Langer atunci marginile nu se retract).
Diagnosticul diferenial:
19

- heteroagresiune
- accident
- autoagresiune:
plgi localizate n zone de lecie: extremitatea distal a antebraului, inim,
carotide.
leziuni de tatonare
- n heteroagresiune plgile sunt nsoite de leziuni de autoaprare, situate pe faa
extern a antebraelor sau pe palme.
- n autoagresiune sinucigaul i dezgolete n prealabil de mbrcminte regiunea
asupra creia acioneaz
Gravitatea plgilor tiate nepate
- depinde de elementele anatomice interesate
- de obicei sunt plgi de mare gravitate
- pot produce leziuni grave ale vaselor viscerelor gtului, toracelui i abdomenului
- la torace cuitul ptrunde prin spaiile intercostale (leziuni penetrante), rnind
plmnii, cordul, vasele mari de snge
- aceste infraciuni de obicei sunt omoruri sau tentative de omor, cu o rat mare a
mortalitii
- pot fi i accidentale (neatenie)
- pot fi i suicid.
5. Plaga tiat despicat
Definiie:
Plaga tiat despicat este o leziune traumatic elementar, fiind rezultatul aciunii unor
obiecte dure, grele, prevzute cu o lam tietoare, numite i instrumente contondent-tietoare.
In astfel de situaii leziunile traumatice sunt consecina forei de lovire (determinat de viteza
cu care se acioneaz i de greutatea obiectului vulnerant) ascuimea lamei avnd un rol
favorizat.

Forma leziunii:
- forma este relativ dreptunghiular

Marginile plgii:
- nete dac lama este ascuit i unghiul deschiderii penei este mic
- dinate dac lama nu este ascuit sau unghiul deschiderii penei este mare
- topoarele groase favorizeaz apariia de escoriaii fine pe margini (se pergamenteaz la
cadavru)
- marginile plgii sunt ndeprtate n profunzime
- n plgile despicate cu lambouri apar escoriaii mai intense pe partea interioar deoarece
pielea este aici i apsat i tegumentul se desprinde
- liniare
- intens traumatizate
- mai mult sau mai puin netede
- au mici neregulariti
- pot prezenta contuzii
- n imediata apropiere a plgii pot fi constatate escoriaii, echimoze

Lungimea plgii:
- este apropiat de lungimea tiului

Pereii plgii
- sunt zdrenuii, anfractuoi
- au rupturi tisulare
20

Profunzimea plgii
- depete de multe ori lungimea (tegumentul are o rezisten mult mai mare la obiecte
tietoare dect majoritatea celorlalte esuturi, ceea ce face ca odat ce a fost depit s
continue mult mai uor).
- trece relativ uor prin os, spre deosebire de celelalte obiecte tietoare
- la nivelul osos se pstreaz fidel forma tiului (la oasele late i n osteoporoz apar traiecte
de fractur iradiate de la locul de aciune al agentului vulnerant).
- plaga este profund, cu distrugeri tisulare mari
- pe craniul fetal leziunile sunt neregulate i de regul mai puin intese dect la aduli,
datorit elasticitii crescute a craniului fetal.

Deprtarea marginilor plgii


- n general mare, agentul vulnerant acionnd prin mecanism de pan
- cu ct deprtarea este mai mare, cu att vindecarea este mai dificil

Unghiurile plgii
- n general forma este alungit, cu unul sau dou unghiuri ascuite

Hemoragia
- este tipic: foarte abundent

Corpi strini n plag


- apar mai frecvent
- sunt mai diveri
- sunt mai mari (fa de celelalte tipuri de plgi)

Evoluia
- rar per primam
- cicatricile sunt liniare dac nu apar procese infecioase
- cicatricile sunt neregulate dac apar procese infecioase

Complicaii
- hemoragia
- infeciile
- embolia gras datorit fracturii oaselor lungi
- embolie gazoas cnd sunt secionate vasele gtului
- asfixie datorit aspiratului sanguin cnd este secionat traheea.

Diagnosticul diferenial
- plaga contuz
- plaga tiat

Modul de realizare
- cel mai des lovire activ
- accidental (rar)
- sinucidere (rar)

Clasificarea plgilor despicate


- plgi liniare
- plgi dreptunghiulare
- plgi triunghiulare
- plgi arcuate n lambouri

Gravitatea plgilor despicate


- depinde de:
21

adncimea plgii
lezarea unor organe
eventual hemoragie
eventual infecie.
- gravitatea leziunilor este dat de:
greutatea proprie a agentului vulnerant
faptul c aceste instrumente sunt acionate prin intermediul unor prghii (cozi)
leziunile sunt la nivelul capului, ducnd de obicei la deces.

Aspecte juridice
- de obicei aceste agresiuni au ca scop omorul
- pot fi i leziuni accidentale (auto sau hetero produse atunci cnd instrumentele tietoaredespictoare sunt mnuite cu impruden

cu ajutorul lor se pot produce i automutilri cnd vor s se sustrag de la serviciul


militar, sau la deinui.

LEZIUNILE TRAUMATICE SISTEMICE

I.
A.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCHELETULUI

Fracturile. * Clasificare dup


1.Mecanismul de producere al fracturilor:
- mecanism direct, cu aciune de: (dup Dermengiu D.)
(se produc la locul de impact, acolo unde acioneaz agentul traumatic mecanic)
lovire direct
comprimare
zdrobire
penetrare.

a.

fracturile prin lovire direct


- aplicarea forei pe o zon redus
- traiect transversal al liniei de fractur
- leziunile la esuturile moi (piele) sunt minime, deoarece le absoarbe energia osul
22

- frecvent ntlnete la gambe i antebra (fractura apare prin lovire puternic cu un corp
contondent hiperflexie n gamb sau antebra).

b.

fracturile prin zdrobire


- sunt cominutive
- cu leziuni ale prilor moi

acest tip de fractur este ntlnit la ambele oase ale gambei sau antebraului.

c.

fracturile prin penetrare


- date de proiectile
- fracturile sunt cominutive
- este important viteza proiectilului
vitez mic = leziuni mici ale esuturilor moi
vitez mare = leziuni ntinse i la distan (de la proiectile secundare).
- mecanismul indirect, cu aciuni de:
(face ca fracturile s apar la distan de locul de aciune al forei)
traciune
flexie
torsiune

compresie
mecanisme asociate.

a.

Fracturile prin traciune (sau tensiune):


- condiii de apariie

contracii musculare violente ce duc la smulgerea fragmentelor osoase unde se


inser muchiul respectiv

traciune ligamentar ce duce la fractura parcelar epifizar

flexia forat a genunchiului sau cotului cnd muchii extensori sunt contractai
- traiectul de fractur este transversal.

b.

Fracturile prin flexie:


- condiii de apariie:

cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase, aceasta fiind fixat (are loc
o tendin de exagerare sau redresare a unei curburi osoase, care depind
elasticitatea normal, rupe osul n punctul cu maxim de curbur).
- traiectul de fractur:

poate fi transversal

pe curbura supus flexiei poate apare un focar de fractur perpendicular pe cel


principal, ducnd la desprinderea unui fragment triunghiular.

c.

d.

Fracturile prin torsiune (rotaie)


- condiii de apariie:
apar prin rsucire circumferenial n lungul axului osului.
- traiectul de fractur:
n general fracturi spiroide
fracturile pot fi nsoite de mici fragmente satelite.
- ntlnite la humerus i tibie.
Fracturile prin compresiune
- condiii de apariie:
se produc prin cdere de la nlime
23

- traiectul de fractur:
n T sau n Y pentru extremitatea distal a humerusului i femurului
longitudinal, fr deplasare la nivelul tibiei
oblic + transversal n treimea proximal a tibiei.

e.

Fracturile indirecte:
- condiii de apariie:
mecanisme complexe
prin ncrcare axial asociat cu angulaie
prin flexie asociat cu torsiune i ncrcare axial.
- mecanisme mixte:
- la producerea fra cturii au contribuit i mecanisme directe i mecanisme indirecte.
2.Morfologie (dup Iftenie V. i Dermengiu D.)
a. Fracturi incomplete:
- nu intereseaz axul n ntregime
- fora traumatic de mic intensitate
- nu se depete n totalitate limita elasticitii osoase
- ntlnite la copii
- aceste fracturi sunt reprezentate prin:
dislocare trabecular metafizar (datorat unei presiuni n axul osului, radiologic
este o discret ngroare fusiform sau n inel = fractur trabecular)
nfundare pe o zon limitat, de dimensiuni reduse, ce poate interesa corticala unui
os lat sau scurt
fisur = soluie de continuitate liniar ce intereseaz doar corticala.
b.Fracturi complete
- intereseaz osul n ntregime (ambele corticale)
- traiectul de fractur:
liniar
orificial
complex (n T, n fluture...)
- dup raporturile dintre fragmentele osoase pot fi:
fr deplasare (modificare doar de poziie axial a fragmentelor
osoase)
cu deplasare (primar, dat de traumatism sau secundar dup micri
intempestive)realizat prin:
angulare:
- apare un unghi ntre fragmente
- se deformeaz regiunea
- se scurteaz membrul
translaie (deplasare lateral)
rotaie (deplasare circular a fragmentelor osoase, n jurul
axului, cu decalaj interfragmentar
ascensiune (deplasare longitudinal a unui fragment = o
nclecare osoas)
penetraie (ptrunde diafiza n epifiz)
mecanism complex (mai multe mecanisme de mai sus).
3.Dup numrul traiectelor de fractur:
a.fracturi unice
24

- genereaz dou fragmente osoase = fracturi bifragmentare


b.fracturi duble (trifragmentare)
- ntre cele dou traiecte de fractur se interpune un fragment osos
c.fracturi multiple (cominutive)
- mai multe traiecte de fractur, rezultnd fragmente intermediare.
4.Dup integritatea tegumentului supraiacent fracturii:
a.fracturi nchise
(tegument integru)
b.fracturi deschise
(cu soluie de continuitate tegumentar)
- focarul de fractur comunic cu mediul
- mai grave pentru c se pot infecta.
5.Dup patologia osoas preexistent:
a.fractur pe os sntos
- nu este afectat de vreo patologie dup traumatism
b.fractura pe os bolnav (fractura pe os patologic)
- os afectat de boli: osteoporoz, rahitism, tumori, distrofii, ce scad rezistenta
osului fractura putnd fi spontan.
6.Dup vrsta persoanei:
a.fractur la adult
b.fractur la copil (os elastic, cu consolidare rapid)
- fractur n lemn verde = fractur incomplet, prin mecanism de flexiune (nu
este afectat periostul)
- fractura subperiostal = fractura complet, cu meniunea afrontrii
fragmentelor prin integritatea periostului
- fractura prin decolare (dezlipire epifiz).
7.Dup integritatea periostului:
a. - fracturi cu interesare periostal
b. fracturi fr interesare periostal.
8.Dup prognostic:
a.fracturi stabile (dup tratamentul ortopedic nu prezint risc de deplasare ulterioar)
b.fracturi instabile (cu risc de deplasare secundar dup tratamentul ortopedic).
* Consolidarea fracturilor
1.Faza hemoragic hiperemic (=faza iniial)
- dureaz primele 7 zile
- rezultatul final este calusul fibrinoproteic
- etape:
hemoragia: apare imediat dup generarea fracturii
hematom intermediar
ncepe resorbia hematomului intermedia mpreun cu resorbia extremitilor
oaselor fracturate.
2.Faza fibrocondroid
- dureaz cteva zile
- duce la apariia calusului fibrocondroid (numit i esut osteoid sau preosos)
3.Faza osificrii provizorii (calus primar)
- duce la formarea calusului osos primitv
- apare la 15 zile dup producerea fracturii
- calusul provizoriu este format din:
25

+ calusul periostal (periferic)


apare primul
este fusiform
nconjur ca un manon extremitile fracturate.
+ calusul endostal (medular)
apare n dreptul canalului medular
+ calusul cortical (unitiv)
apare mai trziu ntre fragmentele osoase.
+ calusul parostal
este ultimul
ncojnur ntregul focar.
4.Faza osificrii definitive:
- se formeaz calusul osos secundar (definit)
- dup cteva luni sau ani.
* Complicaiile
1.oc
- mecanism fiziopatologic:
traumatic pur
traumatic i hemoragic
tromboz venoas
embolie gras
infecii
sindrom de strivire:
- apare necroz traumatic
- apare necroz tubular acut (eliberarea n circulaie a mioglobinei dup
decomprimare)
- fibrilaie ventricular (eliberarea potasiului din fibrele musculare distruse).
2.Complicaii neuro-vasculare
- date de lezarea nervilor i vaselor de ctre fragmentele osoase sau de ctre calus
- situaii:
lezarea nervului radial n fractura de diafiz humeral
elongaia nervului sciatic n luxaia posterioar a femurului
lezarea nervului median, artera radial n fractura supracondilian a humerusului.
3.Sindroame de compartiment
- acumulare de snge sau edem n lojele fibroase inextensibile ale membrelor
- poate duce la ischemie acut, necroz i suprainfecie, cu pierderea funciei
muchilor afectai
- cauze:
fracturile
striviri/comprimri
mucturi de erpi
sngerare local
puncie arterial
arsuri circumfereniale la membre
plgi mpucate/nepate
tratament cu anticoagulate
26

suprasolicitarea atleilor.

4.Embolia gras
- determin sindromul de detres respiratorie acut a adultului (la 72 de ore).
5.Infecii
- apar n:
fracturi deschise
reducere sngernd a fracturilor
- clasificarea fracturilor deschise:
(dup Gustilo i Anderson)
tip I: plag sub 1 cm, fr semne de contaminare
tip II: plaga peste 1 cm, fr lips de esut moale
tip III A: plag mare cu prezena adecvat de esut moale deasupra osului
tip III B: plag mare cu avulsie periostal
tip III C: plag mare cu leziune arterial semnificativ.
- Gangrena gazoas
infectare cu Clostridium P perfringens
evoluie rapid cu oc septic i com.
6.Consolidare cu malpoziie de fragmente osoase
- apar:
angulri
rotaii
scurtri.
7.Lipsa de consolidare (pseudoartroz)
8.Pertubarea creterii n lungime a osului
- la copii cnd este lezat cartilajul metafizar
9.Artrita posttraumatic
- cauza:
fracturi intraarticulare
consolidare cu angulare
- poate apare dup luni sau ani dup o fractur.
10.Osteocondroza aseptic
- apare atunci cnd fractura lezeaz vase care asigur irigarea cu snge a unui segment
osos (fractura de col femural poate duce la necroza capului femural)
11.Redoare articular
- apare dup imobilizare ndelungat (sptmni) a unei articulaii prin adeziuni ale
suprafeei articulare i atrofie muscular.
12.Distrofie simpatic reflex (2-3% din cazuri)
- dup fracturi ale membrelor
- sindrom dureros persistent
- apar modificri locale: temperatur, parestezoo, membru rou, edem, impoten
funcional.
- imobilizarea crescut duce la osteoporoz.
* Vechimea fracturii
a.Stadiul inflamator
- dureaz zile
- se formeaz hematomul
- se infiltreaz:
27

leucocite
macrofage
mastocite
- se formeaz o reea de fibrin n hematom unde prolifereaz osteoblastele.
b.Stadiul calusului moale
- ine 2 sptmni
- apar fibre de colagen
- capilare de neoformaie
- matricea fibrocartilaginoas
- calusul apare vizibil la 2-3 sptmni de la fractur.
c.Stadiul calusului osos
- 1-3 luni
d.Stadiul de remodelare
- dureaz 12-18 luni
- sub aciunea
osteoclastelor
osteoblastelor.
* Fondul patologic ce influeneaz evoluia fracturilor
1.Osteoporoza postmenopauz i legat de vrsta a treia
2.Osteoporoza congenital:
osteogenesis imperfecta
homocistinurie
3.Osteoporoza de cauz endocrin:
hipogonadism
hipotiroidie
hiperparatiroidie
hipercorticism.
4.Osteoporoza prin deprivare alimentar
alcoolism cronic
anorexia nervoas.
5.Osteoporoza indus de medicamente
6.Osteoporoza determinat de imobilizare prelungit
7.Osteoporoza determinat de boli cronice:
tumori ale mduvei osoase
8.Osteoporoza idiopatic:
forma juvenil
forma adultului
(cu calciurie).

B.

Leziunile traumatice articulare


Artropatiile traumatice
1.Plaga articular
Definiie: plaga articular este o leziune traumatic deschis consecutiv interveniei unui
agent traumatic mecanic ce poate aciona din afar (nepare, tiere, zdrobire), sau din
interior (dup fractur).
Clasificare:
28

- plgi nepenetrante n cavitatea articular


- plgi penetrante n cavitatea articular, care pot fi:
+ simple: cu hemartroz (discontinuitate tegumentar redus, iar sngele nu se poate
elimina)
+ cu corp strin restant
+ complexe: cu leziuni traumatice asociate ansamblului articular
+ suprainfectate, cu artrit acut.
2.Condropatia traumatic

Definiie:

Condropatia traumatic reunete mai multe consecine posttraumatice ale cartilajului articular
pe fondul crora se poate produce degenerescena, degradarea esutului cartlaginos cu apariia
condrozei.

Condroza (condro-malacia)
- tipuri:
a)+ condroza mecanic
- apare dup solicitri mecanice ale cartilajului
- leziunile degenerative trec prin urmtoarele stadii:
stadiul edematos
stadiul edemofisurar
stadiul ulcerativ
sadiul uzurii osoase
stadiul remanierii conjunctive.
b)+ condroz structural
- prespune o leziune preexistent a cartilajului articular:
ischemic
inflamator infecioas
traumatic.
- pe fondul leziunii preexistente se produce degradarea cartilaginoas
- etiologie:
+ traumatism articular grav
+ microtraumatisme repetate
+ traumatism de intensitate sczut.
- manifestri:
+ edem
+ fisuri
+ ulceraie
+ ngroare osoas
+ osteofitoz
+ echimoz cartilaginoas
- localizare:
+ old (coxartroza postcontuziv)

+ genunchi (gonartroza postcontuziv).


3.Entorsa
Definiie
Entorsa este o leziune traumatic articular nchis a aparatului capsulo-

29

ligamentar consecutiv unui traumatism, cel mai frecvent indirect, produs prin dep irea limitelor
fiziologice de mobilitate n articulaia respectiv, fr deplasarea definitiv a extremit ilor osoase
articulare.
Gradele entorsei
- entorsa de gradul I,
+ este o ntindere ligamentar, echivalent cu entorsa u oar.
- entorsa de gradul II
+ este o ruptur ligamentar parial = entors medie
- entorsa de gradul III
+ ruptur total ligamentar, cu smulgerea inseriei osoase = entorsa grav.
Clinic
- durere
- impoten funcional
- tumefacie edematoas
- echimozare.
Anatomie patologic
- aspecte:
mici rupturi vasculare
reacie inflamatorie cu exudat serofibrinos i polinucleare
- evoluie:
n primele sptmni:
- n sinovial apar proliferri fibroblastice, leucocite i fibrin.
dup 2-3 sptmni acestea ncep s scad
dup 4 sptmni:
- scade edemul
- scade proliferarea fibroblastic
- se nmulesc fibrele de colagen
- apare esut conjunctiv cu vase de neoformaie
- se nlocuiesc astfel celulele degenerative din sinovial
- procese de fibroz (duc la sechele).
Diagnosticul
- edem
- cianoz
- echimozarea regiunii articulare
- durere la micri i la palpare.
Tratament
- imobilizare n fa elastic
- fizioterapie
- mobilizare precoce.
4.Luxaiile
(dup Iftenie V. i Dermengiu D.)

Definiie:

Luxaia este o leziune a ansamblului articular caracterizat prin


deplasarea extremitilor osoase articulare i modificarea permanent a raporturilor anatomice dintre
acestea.

Clasificri:

1.Dup mecanismul de producere


+ congenitale
30

datorate unor malformaii

+ patologice

sunt spontane, se produc pe fondul unor leziuni articulare vechi (poliomielit,


TBC)
+ traumatice:

prin mecanism direct sau indirect


pot fi:
-

acute, ce prezint:
durere (scade dup sptmni)
deformarea regiunii
impoten funcional
poziie vicioas a membrelor
- cronice (inveterate)
sunt luxaii acute neglijate
durerea lipsete
impotena funcional este redus
- recidivante (habituale)
apar la aceeai articulaie, tot mai uor, se reduc uor
durere absent
impotena funcional relativ
- ireductibile
nu beneficiaz de tratament ortopedic
- incoercibile
se refac imediat dup reducerea ortopedic.
2.Dup raportul dintre suprafeele osoase articulare :
+ luxaii totale (complete)
nu mai exist contact ntre suprafeele articulare
+ luxaii subtotale (incomplete)
ntre suprafeele articulare se mai pstreaz un contact par ial.
3.Dup integritatea tegumentului supraiacent:
+ luxaii deschise
cu discontinuitate capsulo-tegumentar
+ luxaii nchise
tegument indemn
apare echimoz.

Anatomie patologic
- distensie a capsulei
- -/- rupere ligamentar
- deplasarea epifizei din poziia anatomic
- lezarea sinovialei = hemartroz, hidartroz.

Clinic
- hematom local
- edem
- durere
- impoten funcional
- la cele deschise captul osos strpunge prile moi.
31

Complicaii
- compresia hematomului:

accentueaz tulburrile circulatorii


duce la edem
cianoz
tulburri trofice
produce tulburri nervoase

- asocierea cu fracturile.

Mecanisme de producere
- aciune lateral asupra epifizei
- traciune
- torsiune.

Diagnostic
- clinic
- radiologic

Tratament
- luxaia simpl redus: 25-30 zile cu imobilizare i fizioterapie.
- sechele:

anchiloza
atrofii musculare
atrofii osoase
redoare

- luxaia veche:
apare esut fibros
reducerea este imposibil
apar osteoame
apar atrofii.
- luxaiile recidivate
apar dup o prim luxaie
apar la traumatisme minore
- luxaiile imediat reductibile nu necesit ngrijiri medicale (temporo-mandibular).
II.LEZIUNILE MUCHILOR, TENDOANELOR I
APONEVROZELOR

Clasificare
1.Leziuni nchise
+ Traumatisme contuzive

infiltrat sanguin ce disec fibre i fascicule musculare)


apar locuri subaponevrotice sau interfasciculare, ce pot difuza
se pot complica cu miozite i inflamaii

+ Rupturi musculare (sau de tendoane)


32

pot aprea i dup contracii puternice.


2.Leziuni deschise (plgile musculare)
- superficiale/profunde
- cu sngerare (dup calibrul vasului)
- secionarea tendoanelor duce la impoten func ional
- tratamentul este chirurgical: tenorafie.

A.

Clasificare (dup Iftenie V. i Dermengiu D.)

B.

Traumatismele muchilor (dup Iftenie V. i Dermengiu D.)


1.Stupoarea muscular (amorire, ncremenire muscular posttraumatic)
- dup traumatism direct
- se pierde pe scurt timp contracia voluntar a mu chiului
- este urmat de durere
- poate aprea i o echimoz.
2.Ruptura muscular

Traumatismele fasciilor i aponevrozelor


1.Rupturile:
(prin brea format apar hernii0
+ hernii musculare (miocel)
- formaiune tumoral nedureroas
+ hernii ale organelor abdominale
- cnd se rup aponevrozele muchilor abdominali.
2.Acumulri de snge subaponevrotic sau interfascicular (muscular)
- ca nite lacuri ce pot difuza la distan de-a lungul fasciilor sau tendoanelor.

Clasificare:

dup mecanism:

lovitur direct
contracie muscular

dup gravitatea seciunii musculare:

rupturi pariale (incomplete):


-

funcia contractil este redus

rupturi totale (complete)


-

funcia de contracie este abolit.

Clinic
Evoluie
3.Atriia muscular
- este zdrobirea esutului muscular
- hemoragie local (un hematom)
- sngele din hematom se va amesteca cu esutul muscular zdrobit, motiv de
dezvoltare al infeciei
- aceste afeciuni rezult dup un politraumatism
- apare stare de oc ce necesit tratament
- tratamentul local al atriiei:
evitarea ischemiei muchilor
evitarea infeciei
33

combaterea insuficienei renale (*prin resorb ia produselor biologice


din focarul de zdrobire)
- necesit deschidere chirurgical.
4.Miozita ischemic posttraumatic
- reprezint degenerescena progresiv a esutului muscular, pn la necroz (mu chiul
necroyat este nlocuit cu esutr fibros), cu edem posttraumatic, ce duce la sindrom
decompartiment.
Acesta duce la reducerea fluxului arterial zonal, aprnd astfel anoxie ce degradeaz
esutul muscular.
- simptoame:
durere
tegument congestionat
eritem
cldur
evidenierea anului de compresiune.
- tratament
decompresiune chirurgical (incizie).
5.Miopatia fibrozant (fibroza muscular)
- nlocuirea fibrelor musculare cu esut fibros
- duce la contractur
- retracie muscular
- pierderea elasticitii
- poate aprea n evoluia unei miozite ischemice (dup traumatism muscular cu o
ruptur muscular sau o imobilizare prelungit.
6.Miopatia osifiant
- reprezint osificarea sau calcificarea heterotrop a esutului muscular n cazul:
unui traumatism al muchiului
n cursul procesului de vindecare a unei rupturi musculare
n cazul TCC, TVM, cu paralizii sau come prelungite
- localizare: cot, old, umr
- tratament: excizie chirurgical.
7.Edemul posttraumatic

Definiie: edemul posttraumatic definete o acumulare de lichid n

esutul moale afectat de traumatism, ce se constituie n cteva minute dup traumatism, cre te n
urmtoarele ore i zile i se resoarbe dup o sptmn.

Clinic:
- iniial vasoconstricie urmat de vasodilataie
- tumefierea zonei
- cldur local
- pulsiune
- eritem
- durere
- impoten funcional.

Complicaii (cnd persist):


- sindrom de compartiment
- infecie
- edemul dur posttraumatic
34

la mini i picioare
edemul persist i se accentueaz
durere
redoare articular
impoten funcional
decalcifiere osoas (uneori)
tegumentul: ntins, cald, cianotic.

8.Sindromul de strivire
- comprimarea mai mult timp a masei musculare
- apare ischemie local
- anoxie
- alterarea structurilor anatomice pn la necroy.
- evoluie:
etapa de compresiune (strivire)
- dureaz 8-10 ore
- trebuie s intereseze mase musculare importante.
etapa de decompresiune
- ncepe dup nlturarea elementelor compresive
- cuprinde urmtoarele faze:
+ faza de edem:
- apare edem dur posttraumatic 4-5 zile, apoi se resoarbe
+ faza de oc:
- hipovolemie iniial
- apoi prbiirea funciei circulatorii, cu deces
- apariia insuficienei renale.
+ faza de anurie:
- insuficien renal acut (dat de mioglobina din esutul
muscular ischemiat)
- maxim e n ziua a 7-a
- hiperpoasemie (de la anurie)
- stop cardiac.
- gravitate:

C.

trebuie avut n vedere dac nu a fost pus n primejdie viaa victimei.

Traumatismele tendoanelor

1.Tendinita posttraumatic

Tendinita este o afeciune inflamatorie ce poate aprea

dup solicitri frecvente sau microtraumatisme repetate.

Clinic:
- durere
- oboseal (la eforturi mic ale regiunii afectate)
- tumefiere

Tratament
- tratament antialgic i antiinflamator.
35

2. Entezita posttraumatic

Definiie

Entezita este o inflamaie ce intereseaz extremitatea tendonului cu


care se realizeaz inseria, jonciunea tendon os.

Etiologia

dup solicitri mecanice


dup multiple microtraumatisme locale

Clinic

- dureri (n timpul contraciei musculare la nivelul inser iei tendonului)


- impoten funcional.
3.Luxaia tendonului

Definiie: luxaia tendonului reprezint o alterare a raporturilor

anatomice normale dintre tendon i anul osos prin care trece.

Etiologia

traumatism direct
contracie muscular violent

Clinic

- impoten funcional
durere nsoit de un cracment specific.
4.Plaga tendonului

Definiie: Plaga tendonului este o soluie de continuitate parial (incomplet) sau


total (complet) a tendonului.

Clasificare:
+ Seciunea
- este produs de un corp ascuit
- este nsoit i de o plag cutanat
- pot fi afectate i filete nervoase
- impotena funcional
- n ruptur total se ndeprteaz cele dou fragmente sec ionate.
+ Ruptura
- dac nu este soluie de continuitate tegumentar, ea se datoreaz unei
contracii puternice i brute a muchiului sau smulgerii
(poate fi pe tendon indemn sau cu patologie)
- ruptura poate fi ntr-un singur timp sau n doi timpi (dup zile, sptmni)
- prezint n cazul tendonului sntos:
durere atroce
impoten funcional
hematom
edem local
- n ruptura patologic simptomatologia apare progresiv, ca i ruptura.

Tratamentul plgii
- este urgen
- tendonul se va acoperi cu comprese sterile umede, pentru a nu se usca
- tenorafie
36

- vindecare: 30-40 zile


- trebuie mobilizare pentru a nu face aderene
- tenoliz dac nu are loc o refacere funcional optim.
III. TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI

Clasificare:

1.Clasificarea traumatismelor mecanice


+ directe:
- seciune
- ruptur
- compresiune - strivire.
+ indirecte:
- traciune
- prin ischemie vascular.
2.Clasificare clinic
+ paralizii posttraumatice imediate
+ paralizii posttraumatice n doi timpi (dup ore, zile)
+ paralizii posttraumatice tardive
(deficitul neurologic apare dup, ani)
- paralizia de nerv cubital dup un traumatism de cot
- paralizia de median n fractura Colles
- paralizia de sciatic n fractura de acetabul.
3.Clasificare etiologic
+ traumatism deschis direct
- leziune direct prin dilacerarea esuturilor moi
- leziuni indirecte prin und de oc
- apar:

rupturi
degenerescene axonale (teci intacte)

+ traumatisme nchise cu compresie acut (compresiune strivire)


- ischemie local cu ntreruperea conducerii nervoase, leziunile devin ireversibile la
mai mult de 2-3 ore
+ leziuni secundare fracturilor
(nerv legat direct de un fragment osos din focarul de fractur)
+ traumatisme prin traciune
(elongri cu rupturi axonale, ale tecilor, vaselor urmate de retracia fibrelor rupte.
Hematomul intraneuronal crete suferina, n final se ajunge la degenerare retrograd
extensiv).
(traumatisme mici i repetate)
+ traumatisme iatrogene (dup Dermengiu D.)

traciune exagerat a nervilor n timpul reducerii sngernde a fracturilor de humerus,


de femur sau de ablaie de coast cervical.

puncionarea direct a nervului


poziii vicioase (elongare n poziii greite)
leziuni ischemice prin aplicarea prelungit i inadecvat a garoului
37

aplicare greit a ghipsului


leziuni directe n timpul interveniei chirurgicale.

4.Clasificare dup gravitate


+ Neuroapraxia (stupoarea nervoas)
- este o suprimare temporar a activitii nervoase (a conductibilitii nervoase)
- dup traumatisme de mic intensitate
- nu sunt secionate fibrele nervoase
- clinic:

durere
deficit motor
dureaz ore zile
spontan ireversibil.

- denumire:
sindrom funcional senzitivo-motor tranzitor.
+ Axonotmesis
- ruptura (seciunea) unor fibre nervoase
(sunt integre neurilema i teaca de mielin)
- nu este ntrerupt ntregul nerv
- apare deficit motor persistent
- poate fi reversibil dar dup mai mult timp
- fibrele rupte se pot seface.
+ Neurotmesis
- este ntreruperea continuitii ntregului nerv
- apare degenerescen anterograd i retrograd
- modaliti evolutive:

extremitile nervului secionat nu sunt aduse n contact


(spaiul dintre ele se umple cu esut conjunctiv)

extremitile secionate sunt afrontate (apare regenerarea)


Sindromul de ntrerupere

- deficit motor imediat posttraumatic


- abolirea reflexelor
- tulburri de sensibilitate
- atrofii musculare
- ulceraii.
5.Clasificare dup felul agenilor traumatici:
+ mecanici printr-un mecanism:
direct: - secionare (obiecte ascuite)
- lovire (activ, pasiv)
- traciune rupere
- comprimare strivire.
indirect: - ageni traumatici ce trec cu vitez pe lng nerv (proiectile)
- afectarea unor vase ce irig nervul (leziuni ischemice)
+ chimici: (toxici)
efect local (toxici ce acioneaz la nivel local i pot produce necroze)
efect general (intoxicaie cu plumb = nevrita)
38

+ fizici

Anatomie patologic
+ Traumatism prin presiune (compresie strivire)
- se ntrerupe conducerea nervoas
- modificri axono-mielice:
edem
tumefacie nodular
- macroscopic:
nerv intact
tumefiat
tecile mielinice intacte
coninut axonal strangulat.
+ Traumatism prin traciune
- suprantindere longitudinal
- ruperea continuitii axonilor, tecilor, vaselor
- retracia ulterioar a fibrei rupte
- diametrul trunchiului nervos este crescut la nivelul leziunii, cu peteii pe suprafaa
acestuia.
- hematomul intraneural crete suferina fibrelor, herniind coninutul axoplasmic ntre
fibrele ntinse.
- rezult o degenerare retrograd extensiv
- la ntinderi moderate i repetate apare un nevrom fuziform prin ngroarea tecilor i
axonilor i transformarea lor gelatinoas, ajungndu-se la degenerare neurofibrilar complet.
+ Leziuni ischemice:
- afectarea vaselor proprii ale nervilor
- apare anoxie secundar
- apare distal.
+ Leziunile indirecte privind agenii vulnerani cu viteze mari:
- la trecerea n apropiere a unui proiectil cu vitez mare
- apar unde ce acioneaz asupra coninutului axoplasmic semilichid.
- tecile intacte
- dominaia lezional poate fi un revrsat sanguin, datorat unui hematom intra sau
extra-troncular
- la nerv apar:
alterarea integritii endo sau perinervului
acumulri de elemente sanguine
schimbri periaxonale prin nmulirea celulelor Schwann i acumulri
de celule pe traiectul vaselor endonervului.
- apare proliferare fibroblastic excesiv n zona cicatricial de la fibroblatii
perinervului.

Evoluia histologic
- regenerare rapid a elementului conjunctiv
- axonul regenereaz iniial retrograd i lent
-n focarul lezional iniial sunt:
cheaguri
serozitate
detritusuri necrotice
39

capetele nervului sufer o segmentare a tecilor de mielin i a axonului i umflarea


nucleilor celulelor Schwann.
- aceast faz de degenerare primar: 20 zile
activitate celular fazic (cu formare de corpi granulari)
degenerescen wallerian a captului periferic a nervului
axonii distrui
celulele Schwann se nmulesc.
- captul proximal al nervului secionat se regenereaz retrograd.
- creterea numeric a celulelor Schwann duce la formare de sinciii de fibre = scheletul
regenerrii
- nervul se reface prin nmugurire (prelungiri din capul proximal ptrund n cel distal.

Manifestri clinice (dup Iftenie V. i Dermengiu D.)

1.Tulburri motorii
a.Paralizia
Definiie: Paralizia este reducerea cantitativ a micrii voluntare pn la abolire.
Clasificri:
+ dup forme i denumiri:
- parez (parilizie parial, incomplet)
- plegie (paralizie total sau complet)
+ dup localizare
- mono (parez sau plegie) = apare la un singur membru
- hemi (parez sau plegie) = apare i la membrul toracic i la cel pelvin de aceeai
parte
- para (parez sau plegie) = interesarea ambelor membre pelvine
- tri sau tetra (parez sau plegie) = interesarea a 3 sau toate membrele.
+ dup intervalul de timp ce trece pn apare:
- imediat posttraumatic
- apar dup ore sau zile (paralizii n doi timpi)
- dup luni, zile, ani (paralizii tardive posttraumatic).
b.Alterarea reflexelor
- abolite
- diminuate
- exagerate
- reflexe patologice (Babinski)
c.Sincineziile
(micri involuntare ale membrelor paralizate cnd sunt efectuate micri voluntare cu
musculatura neafectat)
c1. globale
- nsoesc orice efort (tuse, strnut, sau micare de partea sntoas)
c2.de imitaie
(micri lente ale membrului paralizat cnd sunt executate micri cu membrul
sntos)
c3. de coordonare
(apar cnd hemiplegia evolueaz favorabil transformndu-se n hemiparez)
2.Tulburri de sensibilitate
2.1. In funcie de teritoriul unde sunt recepionate excitaiile:
a)Sensibilitate superficial (exteroceptiv) de la nivelul tegumentului

40

b)Sensibilitate profund (propriaceptiv) de la nivelul muchilor, tendoanelor,


articulaiilor, periostului
c)Sensibilitatea visceral (interoceptiv) de la organele interne.
2.2. Tulburri de sensibilitate subiective/obiective
a.Tulburrile subiective
(simptome menionate de subiect)
+ parestezii (disestezii):
amoreli
furnicturi
nepturi
senzaie de cald/rece
cenestopatii (cele viscerale)
+ durere, sub form de:
nevralgie:
- durere vie, violent
- n teritoriul unui nerv
- ca o lovitur de cuit, ca o smulgere
- ca nite crize paroxistice (minute/ore) repetabile
- pe fondul unor dureri suportabile apar crize
paroxistice, declanate spontan sau de ctre stimuli
mialgie
- durere muscular
- accentuat de mers
- dat de comprimarea fibrelor motorii ale nervului
cauzalgie
- durere ca o arsur, intens
- accentuat noaptea
- n special n palme, plante
- cu modificri trofice
- hiperemie
- transpiraie
- este o leziune parial a nervului periferic.
b.Tulburrile obiective
(observate doar de examinator)
- hiperestezia (accentuarea sensibilitii, cu ercepia exagerat a stimulilor
dureroi)
- hipoestezia (scderea sensibilitii)
- anestezia (pierderea sensibilitii = anestezie dureroas)
- disociaii ale sensibilitii
- atopognozie (nu poate localiza zona dureroas)
- alterarea simului discriminrii
(nu percepe distinct doi stimuli)
- inatenia senzitiv ( nu se simt stimulii pe hemicorpul bolnav, dei sunt
aplicai bilateral)
- inadaptarea senzitiv (persistena senzaiei, dup oprirea stimulului)
- adermolexie (nu recunoate inscripii de pe piele)
- astereognozie (nu recunoate obiectele care i sunt puse n mn).
3.Tulburri trofice i vegetative
(afectarea fibrelor vegetative)
41

- modificri ale tegumentului

piele subire, uscat, acoperit de scuame

- edem:
acumulare de lichid seros n esutul afectat
tumefiere local
cu timpul tegumentul se subiaz i devine lucios
- anhidroz (lipsa secreiei sudorale)
- unghiile nu mai cresc, se curbeaz, se rup uor
- alterarea firelor de pr: devin friabile cad
- atrofie muscular (distal)
- escare (necroz de profunzime).

IV.TRAUMATSMELE VASELOR SANGUINE


A.TRAUMATISMELE ARTERELOR

Clasificare dup consecinele locale ale suferinei arteriale posttraumatice

1.Sindromul ischemic
(scderea fluxului arterial printr-un obstacol, duce la tulburri metabolice dup leziune i
funcionale, lipsa oxigenului putnd duce la distrugerea structurii = necroz)
- stagnarea sngelui duce la fenomenul sludge
- apare coagulare intravascular
- apare dezvoltarea circulaiei colaterale
- durere
- parestezii
- tulburri trofice.
+ Dup modul de instalare al ischemiei:
- acut (cu manifestri brutale)
- lent, progresiv (vizibil la efort, apoi i la repaus)
2.Sindromul hemoragic
a. Hemoragia extern arterial
- snge rou aprins (oxigenat)
- sngerarea este pulsatil
b. Hemoragia intern
+ neexteriorizat (snge acumulat ntr-o cavitate ce nu comunic cu exteriorul)
+ exteriorizat

c.

Hemoragie intern neexteriorizat apare n cavitate


- hemopericard
- hemotorax
- hemoperitoneu
- hemoragie interstiial (n esuturi).

d.

Hemoragia intern exteriorizat


+ spontan (o structur ce comunic cu exteriorul = epistaxis, hematemez, melen)
+ provocat (soluie de continuitate creat de traumatism sau terapeutic).
* Hemoragiile dup cantitatea sngelui pierdut se mpart n:
+ uoare:
- debit mic
- pierdere redus (300-500 ml)
42

- se pot opri spontan sau terapeutic (minim)


+ grave:
- dac nu sunt oprite pot deceda prin oc hemoragic
+ cataclismice (fudroaiante)
- se pierde snge mult i repede (2000 2500 ml)

Clasificarea leziunilor traumatice arteriale (arteriopatii)


1.Compresia arterial
- dac este dat de o stenoz = sindrom ischemic
- dac este dat de o obstrucie = sindrom obstructiv.
* Tipuri de compresii:
+ concentric:
- dat de edem
- dat de hematom posttraumatic
- dat de garou
+ lateral
- dat de apsarea arterei pe un plan osos adiacent
+ prin angulare vascular
- apar i leziuni ale peretelui arterial.
2.Contuzia arterial
(leziunea traumatic este intraparietal)
a.Contuzia adventicial
- traumatism redus
- afectat este doar tunica extern
+ manifestrile posttraumatice sunt:
microhemoragie periadventicial
spasm arterial
(contracie brusc a fibrelor musculare parietale din zona
traumatismului, cu reducerea lumenului i a vascularizaiei = sindrom
ischemic)
vasoconstricia regional
(apare n reeaua arterial subiacent)
b.Contuzia parietal este dat de:
(lezarea straturilor mediu, intern, dar i extern arterial)
+ Hemoragia intraparietal
- disociaz straturile peretelui arterial
- poate duce la un hematom parietal, ce poate infiltra
straturile peretelui
+ Microrupturi
- ale stratului mediu cu sngerare intramural
- ale stratului intern (pericol este dezlipirea endoteliului proces
trombotic
+ Spasm arterial
+ Vasoconstricie regional
3.Plaga arterial

Definiie: plaga este o soluie de continuitate complet sau incomplet a peretelui arterial.
Leziunile se pot produce prin:

nepare
secionare tiere
43

Manifestrile
-

rupere smulgere
sindrom hemoragic
sindrom ischemic.

Tipurile hemoragiei
+ exteriorizat:
- snge deschis la culoare (oxigenat)
- sngele nete ritmic, sincron cu pulsul
- cu o suluie de continuitate a tegumentului.
+ neexteriorizat:
- nu exist soluie de continuitate n tegumentul subiacent
- sngele se acumuleaz interstiial, genernd un hematom.

Hematomul poate fi:


+ disecant
- sngele ptrunde n esutul adiacent unde se acumuleaz difuznd inter fascii
- este dureros
- dur la palpare
- comprim esuturile din jur.
+ pulsatil
- brea arterial este redus
- central sngele rmne lichid i este alimentat ritmic (sincron cu pulsul)
+ nchistat
- se formeaz un perete fibros ce l delimiteaz de esuturile din jur.

Tanatogeneza:
+ hemoragie extern/intern (timp: minute)
+ oc hemoragic (timp: ore)
4.Fistula arterio-venoas

Definiie: fistula arterio-venoas este o comunicare ntre o arter i o ven, dup un


traumatism.

Tipuri de comunicri arterio-venoase:


- direct (vasele vecine)
- indirect (ntre vase se interpune un hematom.

Consecinele fistulei:
- n sectorul arterial distal: sindrom ischemic (prin furt sanguin)
- n sectorul venos: crete volumul sanguin cu dilatarea venelor (dilataii varicoase).
5.Anevrismul arterial

Definiie: Anevrismul arterial este o leziune ce se prezint sub forma unei dilataii permanente
i circumscrise, cu tendin la cretere a peretelui arterial.

Etiologie:
- scderea rezistenei peretelui vascular:
- traumatisme
- hematom nchistat.
B.TRAUMATISMELE VENELOR
1.Consecinele locale ale traumatismelor venelor:
44

+ Sindromul obstructiv
- un obstacol poate duce la staz local: cianoz
- ulterior apare i tumefiere, edem, dezvoltarea circulaiei colaterale =
dermatit de staz.
+ Sindromul embolic
- vehicularea unui tromb pe fondul stazei, fie prin ptrunderea aerului
- embolul poate obstrua un vas = infarct.
+ Sindromul hemoragie (hemoragie intern/extern)
2.Situaii n care n urma unor traumatisme sunt afectai muchi, artere, dar i vene:
a.Compresia venoas
- se asociaz cu cea arterial
- cele profunde: sindrom obstructiv
b.Contuzia venoas
- dac este afectat i endovena: aglutinarea trombocitelor
c.Plaga venoas
- mecanism:
direct (din exterior): nepare, tiere, rupere
din interior: fragment de os fracturat
- hemoragia din plaga venoas:
se poate exterioriza (cnd este soluie de continuitate)
- sngerare n balt cu snge nchis
acumula n esut
- hematom difuz, nepulsatil
- evoluie:
hemostaz spontan (plag mic)
hemoragie: plag mare
oc hemoragic: plag mare
embolie gazoas: plag mare.

45