Sunteți pe pagina 1din 67

FRACTURILE

CLAVICULEI

Anatomie clinica
Osteologie :
forma de S italic;
2 extremitati aplatizate
1/3 medie tubulara, subire = zona vulnerabila

Clavicula dr. fata sup


fata inf.

Frecventa:
10-12% din fracturile scheletului;
44% - 66% din fracturile umrului.
Datorate:
este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de
gestaie);
singura legtura osoasa intre membrul superior si
trunchi;
situata superficial(mecanismul direct);
este un os relativ fragil;
os curb in forma de S italic.
Predominant la copii si adulii tineri si la sexul
masculin.

Mecanism de producere:
Traumatic:
Cel mai frecvent indirect (80%), prin
cdere pe umr sau pe mana (jocuri,
sport, etc.)
Mai rar, prin mecanism direct (20%)
Netraumatic(foarte rar):
contracii musculare violente epilepsie;
fractura pe os patologic si fractura de
stres.

Nou nscut fractura obstetricala,


Copii se ntlnesc fracturi incomplete, in
lemn verde.

Imagistica:
Rx. standard de incidenta antero-posterioara
este suficienta in marea majoritate a cazurilor.

Rx. incidenta antero-posterioara tangeniala (oblica 45


si 20 inclinaie cefalica ) - dispare suprapunerea pe
cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.

CT este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si


laterala, evideniind interesarea suprafeelor
articulare.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

Clasificare:
Allman - dup sediul fracturii (anatomica)

I 1/3 proximala
(interna)
(intre articulaia
sternoclaviculara si lig.
costoclavicular);
II 1/3 medie
(intre inseria lig.
coracoclaviculare si lig.
costoclavicular);
III 1/3 distala
(externa)

I. Fractura 1/3 proximale (interne):


Forma cea mai rara (5%).
Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcie de
poziia traiectului intern/extern fata de inseria m.
Sternocleidomastoidian.

II. Fractura 1/3 medie (intre inseria lig. Coracoclaviculare si ligamentul costoclavicular).
- Cele mai frecvente (80%).
Traiect:
Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de
ligamentele coracoclaviculare;
Deplasare
fragmentul intern este tras in sus si posterior de
ctre m. Sternocleidomastoidian;
fragmentul extern este tras in jos, medial si
anterior de ctre m. Mare pectoral, deltoid si
greutatea membrului.
Fractura este de obicei
simpla dar poate fi si
cominutiva, cu al 3 lea
fragment in aripa de
fluture, situat anteroinferior, cu riscuri de

III. Fractura 1/3 distale(externe):


mai rara(15%);
survine dup aplicarea unei forte care mpinge umrul in
jos.

Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale


(externe):
1. Fr. fara deplasare
- ligamente intacte;
2. F. interligamentara
cu deplasare
- Lig. conoid este
rupt,
- Lig. trapezoid
ramane ataat
fragmentului distal.
3. Fr. articulara
- ligamente intacte

Exemple Rx:

Fr
Neer 2

Fr. Neer 1

Alte clasificri a fracturilor 1/3 distale Rockwood si


Green cu 5 tipuri.

Complicaii imediate (Leziuni asociate):

leziuni tegumentare;
leziuni pleuro-pulmonare;
leziuni vasculare;
leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind
asociate cu fr. din 1/3 proximala.
9% dintre pacienii cu fr. de clavicula au si alte
fracturi, in special fr. costale;

Semne
clinice:

Inspecie:

Poziie antalgica,de umilina, specifica


leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul
aplecat nainte si de partea afectata, cu
antebraul susinut de mana sntoasa.
Umrul de partea respectiva este cobort si mai
scurt, verificat prin msurarea distantei acromio
- sternale (in fracturile cu deplasare);
Inspecia din spate se observa o ndeprtare a
marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor
spinoase (in fracturile cu deplasare);
Deformarea regiunii, cu echimoza difuza
secundara in fosa supra si subclavicular.
Mai trziu edemul regiunii;

Palparea (blnda !):


durere in punct fix;
extremitatea externa a fragmentului intern
(in fracturile cu deplasare);
ntreruperea continuitii osului (in
fracturile cu deplasare);
mobilitate anormala;
crepitaie osoasa.

Impotenta funcionala incompleta;


Micrile pasive ale umrului sunt posibile.
Se noteaz starea vascularizaiei si
inervaiei si examenul atent al aparatului
respirator.

Diagnosticul pozitiv:

Uor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenial:
Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de
calitate);

Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara(Rx);

Torticolisul(Rx);
Luxaia scapulohumerala(Rx);
Contuzia (Rx).

Tratament:
1. Tratament ortopedic al fracturilor recente =
tratament de elecie!
a. Fracturile fara deplasare:
Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu
ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)

La copil

La adult

b. Fracturile cu deplasare:
reducere, imobilizare, reeducare.
Reducerea prin traciunea umerilor napoi, in sus si in
afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este
sprijinit intre omoplai.
Imobilizarea (meninerea reducerii) :
dificila;
bandaj in 8, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de
earfa 4 saptamani.
Dezavantaje:
Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS,
dispariia pulsului la radiala la apropierea braelor si
reapariia lui in abducia MS). Soluie nlocuire cu alt
bandaj in 8 necompresiv prin adugare de vata in axila
si tensionare adecvata a feelor.
Pacientul trebuie sa doarm in decubit dorsal si fara
perna;
Supravegherea continua a bandajelor saptamanal
sau cnd pacientul are senzaia ca s-au detensionat;

Recuperarea:
Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.
Reluarea activitii la 3-4 luni dup accident.
Complicaii:
Frecvent - calus vicios
cu disfuncie estetica
dar cu rezultate
funcionale excelente!
Pseudartroza in cazul
interpozitiei parilor moi
(in majoritatea cazurilor a
m. trapez) si in
traumatismele de energie

2. Tratament chirurgical
Avantaje:
reducere anatomica;
mobilizare precoce.
Dezavantaje:
deperiostare;
devascularizarea fragmentelor;
ntrziere in consolidare;
pseudartroza;
infecii.

Indicaii:
Fractura deschisa;
Asocierea leziunilor neurovasculare;
Fractura nchisa cu deplasare importanta in care
unu din fragmente are potenial de a leza
tegumentul;
Fr. cu deplasare mare(>2 cm);
Ireductibilitatea;
Fracturile bilaterale;
Fracturile cu deplasare la politraumatizati;
Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al
omoplatului ipsilateral (umrul flotant);
Fracturile complexe ale MS ipsilateral.

Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt)


controversat;
Fractura la sportivii de performanta controversat.

a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:


Fr. cu deplasare anterioara tratament ortopedic in marea
majoritate; consolidare rapida cu risc foarte sczut de
pseudartroza.

Fr. cu deplasare posterioara potenial de compresiune a

structurilor vitale de la rdcina gatului.


Pacienii care acuza tulburri ale deglutiiei, de respiraie sau
neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu evidenierea pe
CT a compresiunii structurilor vitale sunt candidai pentru
reducere deschisa.
Reducerea cu un rac a deplasrii posterioare se poate efectua in
camera de urgenta doar in cazurile cu afectare severa
respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta manevra se face
doar in sala de operaie, cu anestezie generala, toracele fiind
pregtit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se
ncearc plasarea fragmentului distal anterior celui proximal,
ajutat de manevre de reducere la nivelul umrului.
Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in
care aceasta este instabila sau nu se poate obine este nevoie de
reducerea deschisa pentru ndeprtarea interpozitiei parilor moi.
Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea
esuturilor moi, sau utilizarea unei placi nurubate in acest caz
fiind importanta protejarea structurilor vitale.

b. Fr. 1/3 medii a claviculei:


1. Fixarea centromedulara.
Avantaje:
abord mai mic
fara deperiostare
extragere facila a implantului;
Implanturi:
Brose Kirscner;
Cui Steinmann filetat;
Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete
(confer o bun fixare, compactare i evitarea
migrrii). Se introduce anterograd in fragmentul
lateral apoi retrograd in fragmentul medial.
Bro Knowles.

Tehnica:
- Incizie de 3 cm centrata pe
captul distal al fragmentului
proximal

- ndeprtarea atenta a esuturilor moi interpuse;


- Fragmentele de cominuie sunt lsate la locul lor;

- Forarea canalului medular al


fragmentului
proximal cu burghiul;

- Forarea canalului medular al


fragmentului lateral cu penetrarea prin
corticala posterioara (locul ideal este
imediat lateral de tuberculul conoid);

- Trecerea retrograda a cuiului


(DePuy) prin fragmentul lateral;

- Reducerea fracturii si trecerea pinului in


fragmentul medial;

Dezavantaje:
Fixarea centromedulara necesita supraveghere
radiologica frecventa pentru depistarea precoce a
migrrii materialului de osteosinteza.
In situaiile cu introducerea din lateral a materialului
de osteosinteza exista riscul eroziunii tegumentare la

2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune


dinamica cu sau fara contact limitat si uruburi
(minim 6, maxim 10), plasate superior sau
anteroinferior;
Necesita un abord mai larg
dect fixarea intramedulara
dar ofer o fixare mai buna
a fragmentelor.

Nu se folosesc placi
semitubulare sau 1/3 de
tub - prea slabe pentru
forele care intereseaz
regiunea!!!

Anestezie generala;
Decubit dorsal cu un sul
sub umrul ipsilateral;
MS pe langa corp.

Incizie:
Orizontala paralel cu linia Langer (deasupra
marginii inferioare a claviculei).
A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.

Verticala in lovitura de sabie avantaj estetic.

Izolarea cmpului operator


Incizie

Deschiderea focarului de fractura

Reducerea
fragmentelor

Fixare provizorie cu broa


2.00mm

Poziionarea plcii superior

perpendicular pe focarul de
fractura

Fixare uruburi

Imobilizare post op

Conduita postoperatorie:

Imobilizare earfa in primele zile postoperator;


In prima saptamana exerciii pasive de
pendulare a MS;
Saptamana a 2-a mobilizare activa asistata a
MS;
Ablaie fire la 12-14-zile postop;
In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4
saptamani;
Dup 4 saptamani, daca controlul Rx arata
poziionarea corecta a materialului de
osteosinteza si a fragmentelor este autorizata
mobilizarea activa si pasiva completa a umrului.
Reluarea activitii se face dup confirmarea Rx.
a calusului, de regula in jur de 6-8 saptamani.

3. Fixarea cu fixator extern monoplan:

c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:


Osteosinteza cu broe;
Miniplaca in T;

Placa cu crlig;

Banda de tensiune;

urubul
clavicoracoidian;

In cazul fracturilor survenite la pacient


vrstnic, tarai tratamentul este
ortopedic si consta in imobilizare pe o
perioada de 2-3 saptamani cu bandaj
toracobrahial moale.

Complicaii tardive:

Neurovasculare care pot fi secundare


traumatismului iniial, a calusului vicios sau al
deformrii reziduale a regiunii.
Tratamentul consta in rezecia pariala a
treimii medii, cleidectomia, abraziunea
calusului, excizia primei coaste, excizia
muchiului subclavicular sau scalen.

Calusul vicios;
Este tratat prin abrazionare doar cel care da
complicaii neurovasculare si calusul
inacceptabil estetic;

Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri 85%


dintre acestea apar in fr. 1/3 medii.

Se considera diagnosticul de pseudartroza dup un interval de 68 luni de la traumatism.

Factorii implicai in apariia pseudartrozei:

severitatea traumatismului iniial;


deplasarea mare a fragmentelor;
interpozitia parilor moi;
refractura(fr. iterativa);
perioada inadecvata a imobilizrii;
tratamentul chirurgical.

Tratamentul pseudartrozei doar daca exista:

durere,
crepitaii,
diformitate,
impotenta funcionala,
tulburri neurovasculare secundare,
mobilitate anormala in focar.

Consta in liberarea si pregtirea fragmentelor - suficienta in


pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din
creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza
centromedulara sau cu placa.

Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau


acromioclaviculara.

FRACTURILE
OMOPLATULUII

Scapula - bine
nvelita de mase
musculare si foarte
mobila
fracturi rare
(1% din fr.
scheletului)

Sunt ntlnite la tineri, politraumatisme


Mecanism :
Direct - (corp, acromion)
Indirect, prin cdere cu braul in extensie - (col)
Smulgere (contracii musculare violente)
(coracoida, unghiul superoextern)
In marea majoritate sunt fracturi secundare unor
traumatisme de energie nalta, acionnd direct.
25% sunt nsoite de fracturi ale claviculei
ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate
cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie
pulmonara).
16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica:

1. Corp
2. Glena
3. Col anatomic
4. Col
chirurgical
5. Apofiza
coracoida
6. Acromion
7. Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt:


I. Fracturile corpului cele mai frecvente - 35% din

fracturile scapulei
Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul
superointern si inferior de regula fara deplasare.
Fractura cominutiva apare prin mecanism direct, uneori
fiind deschisa.

II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.

Fr. acromionului de obicei in afara articulaiei


acromioclaviculare si mai rar la baza acromionului, langa spina
omoplatului.
Pot fi (Kuhn si colab.)
tip I - deplasare minima
tip II - deplasate.
Fr. coracoidei obinuit la baza apofizei.

Fractura vrfului prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin


mecanism direct impactul capului humeral in luxaii.

III. Fracturi ale unghiului superoextern

fracturi extraarticulare (col);


fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulare coracoida si cavitatea glenoida


fac parte din fragmentul separat.

Daca clavicula si articulaia acromioclaviculara sunt


intacte fragmentul este stabil si deplasarea poate
lipsi.
Asocierea leziunii unuia din elementele
complexului suspensor superior al umrului,
descris de Gross (glena, coracoida, acromionul,
ligamentele care le unesc) poate duce la o deplasare
importanta a fragmentelor.
In fr. colului , o deplasare importanta (in jos, nainte
si nuntru) se poate produce numai in cazul unei
fracturi deplasate a claviculei de aceeai parte.

Fr. intraarticulara
Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central
a capului humeral. In acest caz capul nu se luxeaz.
Fr. nsoita de luxaie sau subluxaie a capului humeral.
Acestea se clasifica (Ideberg) in:
Tip I fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara);
Tip II fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior,
triunghiular care se deplaseaz si este nsoit de luxaia
capului;
Tip III fr. transglenoidiana oblica ajunge la marginea
superioara omoplatului, se asociaz cu fr. extremitii
distale a claviculei sau cu o luxaie acromioclaviculara;
Tip IV fr. transglenoidiana orizontala traiectul se
ntinde pana la marginea interna a omoplatului;
Tip V fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

Clinic:
ncepe cu inspecia regiunii pentru a evidenia semne
traumatice (escoriatii, plgi.)
In funcie de sediul fracturii, deplasare, leziuni
asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasare


semne clinice puine (traumatism, durere, impotenta
funcionala).

Atitudine - de umilina in traumatismele


importante;
Palpare durere localizata la nivelul corpului,
articulaiei scapulohumerale, unghi superointern sau
inferior, sau apofize.

Fr. cu deplasare
Fr. corpului

Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);


Puncte dureroase in funcie de sediul fracturii.
Crepitaii osoase.

Fr. extraarticulare ale colului sugestiv in cele cu


deplasare mare;

Atitudine - de umilina, deformare in epolet (sugereaz o


luxaie scapulohumerala.
Dg diferential semnul Berger absent, micrile dureroase dar
posibile mobiliznd si apofiza coracoida).

Fr. glenei

umr global tumefiat, clinic sugereaz o luxaie, diagnostic


pozitiv doar cu ajutorul Rx.

Fr. apofizelor

simplu in fr. acromionului(este la suprafaa, palpabil);


mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a
antebraului, inspir profund radiografii in incidente speciale)
echimozele tardive - obliga la control Rx.

Se msoar deplasarea marginii mediale a


scapulei fata de linia spinoaselor.
Orice fractura de omoplat trebuie examinata
complet pentru depistarea leziunilor asociate
(traumatismul toracic cel mai frecvent).
Examenul neurologic este esenial (funcia n,
axilar, musculocutanat si suprascapular).
Examenul vascular (a. brahiala si radiala) in
caz de suspiciuni este necesar un examen de
specialitate.

Imagistica:
Rx.
cele trei incidente ale seriei traumatice ale
umrului.
Fr. coracoida incidente oblice speciale
Bilateral in caz de incertitudine.
Rx. Toracica uneori este necesara.

Rx profil

Rx anteroposterioara

Rx. Y
Scapular.

Rx axilara vizualizare buna a marginilor anterioara si


posterioara a glenei

Incidenta Stryker evideniaz coracoida si baza


acesteia.

CT fr glenei

vedere anterioara
posterioara

vedere

CT cu reconstrucie necesar pentru evidenierea

Diagnostic pozitiv:
Nu exista tablou clinic tipic.
Diagnostic diferenial:
Contuzia umrului si luxaia dificil fara Rx.

In caz de incertitudine Rx bilateral pentru comparaie.

Evoluie:
Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare).
Mobilizarea precoce a umrului necesara!!! Pentru a
evita periartroza.
Fr. articulare prognostic rezervat.
Complicaii:
Imediate
fr. deschisa (plgi mpucate);
paralizia n. suprascapular.
Tardive
periartroza scapulohumerala

Tratament:
Iniial asigurarea funciilor vitale!
In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei
nu este o prioritate.

Ortopedic:
Clasic (reducere si imobilizare) - proscris

Reducerea este imposibila si nu este necesara.


Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de
periartroza cu nepenirea articulaiei umrului):

Mobilizarea precoce tratament de electie!! marea majoritate a cazurilor;

12-14 zile earfa sau aparat toracobrahial moale (pe


perioada simptomatica);
dup care ncepe exerciii active pana la limita durerii.

Chirurgical (are indicaii deosebite):


fracturi glena;
fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;
fracturi acromion de stres / iatrogene
Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucie de 2,7
si 3,5 mm, broe Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva,
masa chirurgicala radiotransparenta.

Aborduri:
Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul
scapulei)
Pacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata
liber.
Poziionarea in decubit lateral este preferata atunci cnd
este necesara o mai buna ventilaie a pacientului (in
traumatismele importante ale cutii toracice si in leziunile
parenchimului pulmonar).

Abord posterior Judet


Capsulotomie in T

Elevarea m. infraspinos,

Abord posterior intermuscular


(subspinos si rotund mic).
Capsulotomie in T

a. 1. nervul suprascapular
2. artera circumflexa

b. 3. m. deltoid
4. glena
5. m. infraspinos
6. m. rotund mic
7. n. suprascapular

Anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare


ale glenei, coracoida),
Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea
mediala a scapulei pentru stabilizarea acesteia.
Capsulotomie in T

Superior (acromion);
Incizie paralela cu marginea laterala a
acromionului

Combinat (pt. fracturile complexe articulare).

Fr. Tip I (fr corpului) - este excepional (excizia unui


fragment inferoextern smuls; reducere si fixare mai
ales daca traiectul migreaz spre glena).
Fr. Tip II (fr. apofizelor)
fr. acromionului deplasate, cu reducerea
spaiului subacromial reducere si fixare cu
banda de tensiune sau placa si uruburi.
fr. coracoidei
cu deplasare mare la sportivi si pacieni cu
nivel de activitate crescut,
complicate cu compresiune neurovasculara sau
ruptura lig. coracoclaviculare

Fr. Tip III


fr. colului scapulei cu deplasare mare:
mai mult de 1cm si/sau 40 angulatie (abord posterior,
fixare cu placa si uruburi)
instabile (osteosinteza claviculei/ reparaia articulaiei
acromioclaviculare) reduc si stabilizeaz mulumitor.

La stabilirea indicaiei operatorii se tine cont si de


vrsta, membru dominant si nivelul de activitate al

fr. glenei (obiective refacerea suprafeei articulare si


a stabilitii glenohumerale)
Tip I depinde de mrimea fragmentului - se opereaz
daca fragmentul anterior este mai mare de 25% si cel
posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau
posterior reducere, fixare cu uruburi de 2,7 ori 3,5mm,
Identificarea si repararea leziunilor labrumului).
tip II reducerea deschisa a luxaiei, stabilizarea
fragmentului cu uruburi necesara pentru stabilizarea
capului in glena.

Tip III in deplasarea >5mm


(abord deltopectoral prelungit in sus. Se
abordeaz leziunile complexului suspensor, fixarea
fr. glenei cu un urub introdus de sus in jos).

Tip IV in cazurile cu deplasare mare, in special


daca fragmentul superior este translat extern
(osteosinteza cu urub).

Tip V se opereaz combinnd metodele de la


tipul II si I.

Conduita postoperatorie:

Antalgice si antiinflamatorii;
Imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile;
Abducie si rotaie externa pasiva pana la 4
saptamani;
Dup 4 saptamani control Rx., mobilizare activa
si contracii izometrice a m. coafei rotatorilor;
Dup 6 saptamani este permisa reluarea
activitii;
Control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciiilor
de fora.