Intestinul subtire

Anatomia

Boala Crohn

Boala Crohn este un proces inflamator idiopatic, care poate afecta orice portiune a tractului alimentar. O
treime din cazuri afecteaza ileonul (ileita), jumatate din cazuri prezinta afectarea ileonului terminal si a
colonului ascendent (ileo-colita), iar 15% din cazuri - doar colonul.
Pacientii cu boala Crohn prezinta risc crescut de a dezvolta cancer de colon. Maladia Crohn prezinta
complicatii semnificative, precum ocluzia intestinala (ingustarea lumenului intestinal), abcesul (cu risc de
perforare), fistulizarea, megacolonul, cancerul colorectal.
Cauzele pot fi de natura:
Imunologica
Se pare ca maladia Crohn ar putea fi de natura auto-imuna, probabil declansata de un agent infectios.
Inflamatia este declansata de o secretie foarte crescuta de citokine de catre limfocitele Th17 si Th1. Una
din genele implicate in boala Crohn, ATG16L1, induce autofagie si impiedica neutralizarea unor specii de
bacterii invazive.
Genetica
Boala Crohn nu se transmite ereditar, dar exista numerosi factori genetici care predispun la maladie. Pana
acum, au fost asociate aparitiei maladiei in jur de 30 de gene, printre care si NOD2 (care in mod normal
codifica proteine care recunosc peptidoglicanul de pe peretii bacterieni; mutatii ale acesteia predispun la
maladii auto-imune).
Bacteriana
Unele studii au sugerat implicarea Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis. De asemenea,
microbiota intestinala prezinta o modificare a raportului Firmicutes/Bacteroidetes in defavoarea primeia:
de la 10:1 la un subiect normal, la 1:1 pana la 3:1 la un subiect afectat.
Legata de mediu
Boala Crohn este asociata unui consum crescut de proteine animale si acizi polinesaturati omega-3 si
omega-6, precum si unui consum redus de proteine de natura vegetala. De asemenea, fumatul, medicatia
contraceptiva si stresul cresc riscul aparitiei maladiei.

Simptome

Gastrointestinale
Dureri abdominale, voma;
Balonare, diaree;
Disconfort perianal - o treime din pacienti fac boala perianala, manifestata
prin fisuri, fistule si abcese perianale.
Sistemice
(copii) intarzierea cresterii;
pierdere in greutate (datorata maladsorbtiei);
Extraintestinale
iritatii ale pielii, erythema nodosum;
leziuni aftoase bucale;
uveita, episclerita;
gangrena;
litiaza biliara;
litiaza renala (rar).

Diagnostic
Endoscopie: colonoscopia este cea mai indicata pentru depistarea maladiei Crohn.
Teste radiologice: cand maladia intereseaza numai intestinul subtire. Dupa ingestia sulfatului de bariu,
este realizata o radiografie, care depisteaza inflamatii sau stenoze ale intestinului subtire.
Depistarea anemiei (ca urmare a absorbtiei insuficiente de vitamina B12).
Diagnostic diferential
Durerea abdominala colicativa si diareea sunt tipice atat pentru sindromul de colon iritabil, cat si pentru
boala Crohn, dar in primul caz, radiografiile sunt normale. Febra acuta si durerile in cadranul inferior
drept pot sugera apendicita sau enterita cu Yersinia. La limfomul intestinal, radiografia poate prezenta
modificari ce mimeaza boala Crohn. Diverticulita cu formare de abcese poate fi cu greu diferentiata in
faza acuta de boala Crohn.
Tratament
Nutrita
Se impune o dieta echilibrata:
fara lactoza, in cazul pacientilor intoleranti la lactoza;
suplimentarea fibrelor, in cazul pacientilor cu afectare colica predominanta;
saraca in fibre, in cazul pacientilot cu simptome obstructive.
Terapie enterala;
Nutritie parenterala.
Medicatie simptomatica
Antidiareice;
Tratament specific
Derivati de acid 5-aminosalicilic - diminua semnele clinice ale bolii acute a colonului;
Corticosteroizi - elimina simptomele clinice acute;
Imunomodulatoare - tratamentul pe termen lung al bolii.

Boala diverticulara
Dirticulii IS sunt localizati predominant pe je-jun, pe marginea mezostenica.
Se descriu si dirticuli pe marginea antimezostenica, in afara dirticulului
Meckel. in interior nu se pun in evidenta heterotopii de mucoasa, frecnte in
dirti-culu! Meckel. Sunt dirticuli de pulsiune avand in structura doar
mucoasa si seroasa. Hemierea mucoasei se produce prin cresterea presiunii
endo-lurninale. Segmentul intestinal poate fi hiperkinetic
dar cu forta de propulsie scazuta. Se pare ca aparitia dirticulului reprezinta
stadiul final al unei tulburari cronice de functionalitate nervoasa locala sau
a musculaturii netede intestinale la locul de penetrare a vaselor.In lumenul
dirticular apare staza care permite exacerbarea microbiana. Situatia este
similara cu cea din sindromul de "ansa oarba\" (blind loop)Consecinta
acestei populari bacteriene este lezarea mucoasei, tulburari de absorbtie ale
vitaminei B12 si deconjugarea sarurilor biliare. Se considera ca este posibila
asocierea dirticulilor jejunali cu scleroza sistemica sau cu mio-neuropatia
viscerala.
Dg: Rx , CT , pastila video
Complicatii : diveticulita , abces , ocluzie
Tratament : chirurgical

TBC intestinal
Orice regiune a tractului gastro-intestinal poate fi afectata de
tuberculoza. Aceasta complicatie apare mai frecvent in tarile
unde tuberculoza reprezinta o problema comuna de sanatate,
dar exista si in zonele dezvoltate economic unde se remarca
chiar o recrudescenta. Sunt afectate mai frecvent femeile,
varstnicii si alcoolicii, dar se poate intalni la toate grupele de
varsta. Este de obicei concomitenta cu o leziune tuberculoasa
pulmonara, riscul afectarii intestinale crescand in raport cu
severitatea leziunilor pulmonare, fiind mult mai importanta in
formele cavitare cu sputa BK pozitiva (25%). Cercetarile
recente au demonstrat asocierea frecventa cu SIDA, de unde
necesitatea testarii pentru HIV in tuberculoza intestinala
.

Simptomatologia este in functie de localizare si forma anatomo-patologica a procesului tuberculos. Indiferent

de forma anatomo-patologica a tuberculozei intestinale, debutul este insidios si de lunga durata.
Bolnavul prezinta un sindrom de impregnare ba-cilara, manifestat prin: paloare, subfebrilitate, transpiratii mai
ales nocturne, scadere ponderala, scaderea poftei de mancare, sau chiar anorexie. Uneori, o minoritate dintre
pacienti au semne caracteristice de tuberculoza (6). Bolnavii prezinta in general o stare dispeptica, caracterizata
prin: greata, varsaturi intermitente, stare de plenitudine, eructatii, diaree.
Cel mai comun simptom al tuberculozei intestinale este durerea, prezenta la 80-90% dintre pacienti, neavand
nimic particular. Are caracter cronic, este surda, jenanta sau cu aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat:
supraombilical, fosa iliaca dreapta, hipogastru. Durerea apare uneori sub forma de crize care cresc in
intensitate, pentru a ceda uneori brusc. Crizele dureroase, cu aspect paroxistic se instaleaza dupa mese la 2-3
ore sau chiar mai mult. Cu cat obstacolul este mai inalt, cu atat fenomenele descrise apar mai precoce, sunt mai
intense si se insotesc de varsaturi. Apar borborigme,
urmate de o emisiune de gaze si materii fecale in cantitate mare (sindrom Konig).
Diareea rebela la tratament - unul din semnele importante ale tuberculozei intestinale - are caracter periodic,
alternand cu perioade de consti-patie, sau poate deveni permanenta, cu scaune de aspect lichid, uneori
dizenteriforme.
Ca urmare a tulburarilor digestive, se instaleaza o stare de denutritie progresiva, bolnavul devine emaciat, cu
stari febrile, iar starea generala se altereaza. Uneori pot apare semne de hemoragie in scaun, care se evidentiaza
prin reactiile chimice ale acestuia.
Examenul obiectiv al abdomenului constata o durere difuza, mai accentuata paraombilical stang si/sau in
regiunea ileo-cecala. in timpul crizelor dureroase abdomenul devine meteorizat, fenomene care au o elutie
ciclica si care denota stenoza intestinala cu topografie variabila.
Palparea pune in evidenta la 1/3 din pacienti prezenta unei impastari situata paraombilical sau in fosa iliaca
dreapta. Se constata de asemenea una sau mai multe anse destinse in retentie lichidiana si prezenta de unde
peristaltice.In tuberculoza entero-peritoneala, se percepe o formatiune cu caracter de plastron fix, al carui
contur este greu de delimitat, de consistenta inegala, de lum variabil, situat mai frecvent in fosa iliaca dreapta.In
tuberculoza hipertrofica (tuberculomul Dieulafoy) (3, 8), se evidentiaza o tumora alungita vertical, de
dimensiunile unui pumn, care-si pastreaza mobilitatea o lunga perioada de timp, deoarece nu adera la fosa
iliaca dreapta, aspect farabil terapeuticii chirurgicale.

Tratament

Tratata corect, TBC intestinala poate aa o evolutie favorabila. Cu toate acestea, aparitia
complicatiilor nu este exclusa.
Ocluzia intestinala, cea mai frecnta complicatie care se poate produce in toate formele
anatomo-clinice de tuberculoza intestinala, este precedata deseori de fenomene subocluzi,
si necesita de obicei sanctiune chirurgicala.
Hemoragii, perforatii, fistule in dirse organe de cinatate, abcese, peritonite, constituie
accidente posibile, din fericire rare.
TRATAMENT
Folosirea tuberculostaticelor in tratamentu lTBCintestinale constituie metoda cu rezultatele
cele mai bune. Se utilizeaza de obicei o asociere de trei antibiotice pentru o perioada de 12
luni: izoniazida 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kgc/zi + rifampicina 600 mg/zi (2, 6).
La bolnavii cu SIDA perioada de administrare se prelungeste, necesitand si alte droguri din
cauza modificarii rezistentei organismului (2, 6, 7).
Tratamentul chirurgical folosit frecnt in trecut este astazi mai rar utilizat din cauza
raspunsului favorabil al tuberculozei intestinale la tratamentul antituberculos. Fistulele ca
si ulceratiile se vindeca tot prin tratament medical.
Formele hipertrofice, mai ales cele ileo-cecale, datorita fenomenelor obstructi necesita
tratament chirurgical mai ales atunci cand diagnosticul nu
este sigur si banuim un carcinom. in aceste cazuri, hemicolectomia dreapta se impune.
Cand diagnosticul este sigur, rezectia limitata poate fi luata in consideratie (4). in ocluzia
intestinala ca urmare a stenozelor, interntia chirurgicala se impune, constand in rezectie
segmentara sau stricturoplastie.

Enterita de iradiere

Enterita de iradiere (E. R.) este o suferinta complexa indusa de iradierea normala sau excesiva a abdomenului (1). Iradierea variaza in
functie de transferul liniar de energie (T. L. E.), reprezentand cantitatea de energie pierduta la traversarea tesutului. T. L. E. este diferit
dupa tipul de iradiere (gama, alfa, radioterapie conventionala). Efectele tisulare sunt, astfel, diferite. Energiile cu supravoltaj
protejeaza tegumentul (2). Iradierea externa sau interna este indicata in (3, 4, 5, 6): . cancerul: genital (col, uter, testicul, prostata),
vezical, rectal; . limfoame si transplantul medular; . scop paliativ; . castrare radiologica in cancerul de san. Iradierea poate fi si
accidentala (4, 5). La o doza de 45-60 Gy, 78% dintre bolnavi dezvolta o forma acuta de iradiere, din care 24% vor face o forma
cronica. Incidenta nu este modificata de aplicarea campurilor mobile de iradiere (7).
Simptomatologia in E. R. riaza de la intensitate minima pana la semnele majore ale complicatiilor.
Simptomatologia este dominata de dureri abdominale si de diarei sanghinolente. Durerile sunt colicative, putand contura sindromul
Konig tipic (3, 4). Diareea poate fi apoasa sau sanghinolenta. Este consecuti suprapopularii bacteriene si tulburarilor de rezorbtie a
sarurilor biliare. Scaderea ponderala poate aparea prtn reducerea aportului si prin sindrom de malabsorbtie. Malabsorbtia poate fi in
cadrul suprapopularii bacteriene sau, in caz de fistule entero-enterale sau entero-colonice, prin sindromul de ansa oarba (3, 5, 6).
Anemia poate fi determinata de reducerea resorbtiei de vitamina B12 in sindromul de ansa oarba sau prin hemoragii oculte. in
situatia producerii unei perforatii simptomatologia se confunda cu cea a peritonitei.
Tratamentul chirurgical este indicat (4, 5, 6, 15) in caz de: obstructie franca rebela la tratament, fistule, perforatii cu peritonita si, rar, in
hemoragie.
Tehnica chirurgicalaIn masura posibilului abordul abdomenului trebuie realizat prin incizii in afara zonei iradiate (2). Abordul poate
fi dificil din cauza "inghetarii pelvisului\", cu disparitia urilor anatomice normale (24). Apare astfel riscul de leziune intraoperatorie
cala, ureterala, intestinala si colonica.
Rezectiile trebuie practicate pana in tesut aparent sanatos. Riscul de fistula anastomotica este mare.
Bypass-u\\ este o solutie de necesitate (6). Este util cand mobilizarea masei intestinale lezate este periculoasa. Riscul de aparitie al
sindromului de ansa oa\'rba si de progresiune lezionala in ansa exclusa este real.In caz de peritonita cu aderente ferme singurul gest
care poate fi practicat este exteriorizarea leziunii, asociata cu drenaj larg (2).
Dupa chirurgie, NPT trebuie aplicata 10-l4 zile, doar in absenta evidentei de recidi (3). Daca la reluarea alimentatiei apare diareea se
poate administra codeina, loperamid sau Metamucil.

Tumori benigne

Sunt mult mai frecnte ca tumorile maligne si pot fi de natura epiteliala sau conjunctiva. Apar
de obicei in intestinul proximal, dar pot fi distribuite de-a lungul intregului tub digestiv si mai
ales in regiunea ileala.
Tumorile intestinului pot aparea in cadrul unor boli cu caracter genetic (polipoza intestinala,
sindromul Gardner). Factorul genetic, desi prezent in unele tumori benigne, nu poate fi
incriminat in determinismul tuturor. Frecnta mai mare a tumorilor in segmentele superioare
ale intestinului subtire, a sugerat ideea ca prezenta sucului bilio-pancreatic ar aa un rol in
determinarea proliferarilor, fara insa a exista fapte relatoare in acest sens.
Tumorile benigne ale intestinului au o mare varietate histologica in functie de tesutul din care
se dezvolta, cum de altfel exista formatiuni care nu sunt tumori propriu-zise si care trebuie
cunoscute.
Tumorile cele mai frecnte sunt: adenoame, leiomioame, hamartoame neurinoame, lipoame etc.
Adenomul, forma cea mai frecnt intalnita se prezinta sub 3 aspecte: 1. adenomul polipoid; 2.
adenomul glandelor Brunner; 3. adenoame insulare
Tratamentul este in general conservator. in formele complicate este numai chirurgical. in
cursul interntiei se va efectua o explorare amanuntita a leziunilor si se vor evita sacrificiile
intestinale intinse, fara justificare deoarece sunt inutile. Polipii mari, cei care pot determina
invaginari se vor extirpa prin enterotomie. Segmentele intestinale necrozate se vor rezeca. in
caz ca banuim o invaginare, se asteapta 2 ore, perioada in care se poate produce
dezinvaginarea spontana; daca aceasta nu are loc se va interni chirurgical
Invaginatia : telescoparea unei anse in alta , manifestata prin dureri abdominale si sdr diareic ;
se remite spontan , sau cu clisma baritata sau interventie chirurgicala.
Volvulus : ocluzia intestinului subtire , se practica adezioliza si devolvulare.

Tumori maligne

Tumorile maligne ale intestinului subtire cuprind: adenocarcinoame, carcinoame, reticulosarcomul, reticulolimfosarcomul,
limfogranulomatoza Hodgkin, carcinomul intestinal.
Pot fi primitive sau secundare. Dupa aspectul histologic tumorile maligne pot fi:
- epiteliomatoase = epiteliale;
- sarcomatoase = conjunctive.

Tumorile epiteliomatoase sunt: adenocarcino-mul, carcinomul coloid si carcinomul nediferentiat, iar sarcoamele pot fi limfo- si
reticulosarcoame.
Semnele clinice ale tumorilor maligne - asemanatoare cu ale tumorilor benigne - sunt variabile in raport cu localizarea, natura, volumul si
modalitatea de evolutie care se intinde pe perioade lungi de timp (. 5).
Semnele comune ale tumorilor maligne intestinale se prezinta sub forma de: anorexie, anemie hipocroma, scaderea fortei musculare,
perioade febrile cu caracter intermitent.
Durerea, simptom constant (32-86%) (1), apare sub forma de arsura epigastrica sau ia aspectul de colici abdominale. Poate aparea
constipatie si diaree.
Scaderea ponderala este semnul care atrage atentia bolnavului ca urmare a tulburarilor de absorbtie digestiva.
Sunt posibile manifestari acute cu aspect de ocluzii intestinale (15-20%) (1), cu dureri de intensitate variabila, uneori cu caracter
paroxistic. Mecanismul este prin obstructie, volvulus sau invaginatie.
Se poate instala un sindrom Konig cu evolutie subacuta.

Hemoragia este prezenta mai ales in leiomio-sarcoame si foarte rara in adenocarcinom si tumori carcinoide. Apare de regula sub forma
de hemoragii oculte.
Rareori se poate produce perforatia ca urmare a penetrarii parietale de catre tumora.
Evolutia rapida a acestor semne ne permit sa banuim prezenta unui proces tumoral intestinal.
Examenul obiectiv ne aduce putine informatii. Uneori se poate palpa o formatiune de marime variabila, rotunda, cilindrica, mobila sau
fixa. Alteori examenul este negativ. in caz de complicatii acute apar semnele clinice de ocluzie prin obstructie sau peritonita prin
perforatie.
Diagnosticul tumorilor maligne respecta aceleasi etape ca si diagnosticul tumorilor benigne: examen clinic, radiologie, CT, RMN,
ecografie, arteriografie.

Adenocarcinomul

Este cea mai frecventa tumora maligna a intestinului subtire - 50% din totalul tumorilor intestinale -de 2 ori
mai frecvent la barbat decat la femei. Este localizat pe intestinul proximal si/sau ileon (. 5).
Debuteaza insidios prin jena epigastrica, balo-nare si durere. Evolutiv semnele clinice cresc in intensitate
instalandu-se anemia, melena sau un accident acut - ocluzia. Rareori se poate palpa o tumora in etajul
abdominal superior, avand caracterele mai sus descrise.
Tumora porneste de la mucoasa sau de la un polip adenomatos. Se dezvolta ca un inel determinand retractia
peretelui intestinal datorita infiltratiei neoplazice, stenozandu-l si determinand accidente ocluzive. Alteori
apare ca o masa polipoida asemanatoare cancerului colonie.
Mezenterul este infiltrat neoplazic si/sau inflamator marind dimensiunile tumorii, care dene palpabil si o
fixeaza la organele din jur.
Ganglionii sunt invadati, iar metastazele hepatice prezente in momentul operator.
Tratamentul consta in rezectie segmentara in limite oncologice. Se poate asocia chimioterapia cu 5fluorouracil.
Prognosticul este rezervat in caz de diagnostic tardiv (32% supraetuiri la distanta - dupa Angelescu - si
favorabil in formele diagnosticate si tratate timpuriu).
Leiomiosarcomul
Sarcoamele constituie 20% din neoplasmele intestinului subtire (27).
Leiomiosarcomul este cea mai comuna forma si este egal distribuit la cele doua sexe, iar varsta
medie este de 60 de ani. Este localizat mai mult pe jejun decat pe ileon,
Leiomiosarcomul este o tumora a stratului muscular si se poate dezvolta atat la nivelul muscularis mucosae
cat si din stratul muscular extern. Tumorile care pron din muscularis mucosae se dezvolta submucos
deniveland si proeminand catre lumenul intestinal. Poate determina ulcerarea mucoasei producand
hemoragii variabile cu intensitate sau aparitia de fenomene ocluzive prin obstructie sau invaginatie.
Tumorile care se dezvolta din musculatura externa catre seroasa, apar in afara lumenului putand atinge
uneori dimensiuni importante. Invadeaza mezenterul si organele vecine determinand tulburari vasculare
urmate de hemoragii, necroze si fistule. Unele tumori cu dezvoltare in ambele directii (tumori in
"clepsidra\"), pot determina hemoperito-neu si o sangerare mica in lumenul intestinal (11, 31).
Macroscopic tumora este mare, albicioasa pe sectiune cu zone de hemoragie si necroza.
Microscopic aspectul este asemanator cu al leiomiomului de care este greu de diferentiat deoarece structura
este asemanatoare.
Metastazele se produc pe cale sangna (in ficat, plaman, oase) si, rareori, pe cale limfatica (in ganglionii
regionali).