Stadializarea Blakladge - Stadializarea LNH digestive

St. I

St. II

IA

Tumor localizat la tractul gastrointestinal

IB

Tumori multiple localizate pe tractul gastrointestinal

II A

Tumor cu adenopatie regional(gastric/mezenteric)

II B

Tumor cu perforaie sau aderene la structurile adiacente

II C

Tumor cu perforaie i peritonit

St. III
St. IV

Tumor

cu

Stadializarea limfomelor gastrice MALT n diferite sisteme

St I
St II
St IIE
St IV

Stadializarea de la Lugano
o versiune revizuit a stadializrii Blakladge
Tumor localizat la tractul gastrointestinal
(tumor primar unic sau multipl, necontigue
Extindere n abdomen
* II1 = afectararea ganglionar localizat
* II2 = afectarea ganglionar la distan
Penetrarea seroasei cu implicarea organelor i
esuturilor adiacente

Diseminarea
extranodal
sau
afectarea
concomitent a ggl. supradiafragmatici

Stadializarea Ann-Arbor modificat de Mushoff

St. IE

Atingerea unuia sau a mai multor teritorii digestive, fr atingere ganglionar.

St. IIE

Atingerea unuia sau a mai multor teritorii digestive i a ganglionilor regionali, fr atingere
extraabdominal.
Modificarea Mushoff:
* II1E = interesarea ggl. contigui
* II2E = interesarea ggl. regionali necontigui

St. IIIE

Interesarea localizat a tubului digestiv asociat cu o interesare ganglionar de cealalt

parte a diafragmului.

St. IV

Interesarea uneia sau mai multor organe extraganglionare cu sau fr interesare

ganglionar.

Investigaii indicate pentru diagnosticul i stadializarea limfomelor

gastrointestinale
Istoricul (durata i prezena simptomelor locale i generale)
Examen obiectiv (evaluarea regiunilor gl, inspecia cilor aeriene superioare,
amigdale, evaluarea dimensiunilor ficatului/splinei, delectarea unor mase tumorale
palpabile)
Examinri de laborator incluznd: hemoleucogram, tablou sanguin, LDH, 2
microglobulina, evaluarea funciei renale hepatice
Examen baritat digestiv
Biopsie osteo medular
Radiografiii standard PA i LL
Tomografie computerizat abd. i pelvian
Endoscopie cu biopsii multiple din leziunile vizibile i din ariile neafectate
Ecografie intraluminal
Laparotomie

Limfome de zon marginal

a) Nodale
b) Splenice/ limfom splenic i limfocite proase
c) Extranodale (TLAM)
Tip nativ: esut limfoid care exist n
condiii normale n intestin (plcile Payer)
TLAM
Tip dobndit ca rspuns la inflamaie:
infecie (HP) sau proces autoimun (tiroidita
Hashimoto, sialadenita mioepotelial din
sindromul Sjgren)

Caractere comune ale limfomelor TLAM

Evoluie local ndelungat (condiionare de
stimulul antigenic)
Localizri multiple
Evoluie clonal cu transformare n limfom
agresiv
Caracteristici histologice
1. Proliferare de celule centrocitoide cu un IgM
monoclonal pe suprafa;
2. n plin plaj tumoral persist foliculi reactivi
cu un centru germinativ activ;
3. Celulele tumorale infiltreaz peretele tubilor
glandulari formnd plji ntre celulele
epiteliale cilindrice: - leziuni limfoepiteliale.

CLASIFICAREA REAL
AL LNH

A. Neoplasme ale limfocitului B (80-90% din cazuri):

Leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului B.

Leucemia limfatic cronic/leucemia prolimfocitar/limfomul limfocitic,
cu celule B.
Limfomul limfoplasmocitoid /imunocitomul /macroglobulinemia
Waldenstrom.
Limfomul cu celule din "manta" (mantle cell lymphoma).
Limfomul de centru folicular.
Limfomul B de zon marginal.
Extranodal (MALT)
Nodal
Limfomul splenic de zon marginal
Limfomul splenic de zon malign
Leucemia cu celule proase.
Plasmocitomul /mielomul multiplu.
Limfomul difuz cu celule mari.
Limfomul Burkitt i Burkitt-like.

B. Neoplasme ale limfocitului T/NK (10-20% din

cazuri):
Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori ai limfocitului T.
Leucemia limfatic cronic T/prolimfocitar T.
Leucemia cu limfocite mari granulare (LGL).
Mycosis fungoides/Sezary.
Limfome T periferice, nespecifice.
Limfomul angioimunoblastic T.
Limfomul angiocentric.
Limfomele T de tub digestiv.
Leucemia/limfomul T al adultului (ATLL).

C.
Limfomele anaplazice cu celule mari, CD30
pozitive (1-10%).

PRINCIPALELE SIMPTOME
I SEMNE ALE
LIMFOMELOR GASTROINTESTINALE

STOMAC
%

INTESTIN
SUBIRE
%

REGIUNEA
ILEOCECAL %

COLON
RECT
%

Dureri abdominale

54-90

28-79

79-100

50-83

Greuri/vrsturi

19-60

17-55

14-38

0-25

Diaree

0-4

3-33

21-38

5-50

Constipaie

8-10

8-27

17

0-100

Hemoragii digestive

9-35

27-37

14-29

30-62

Inapetena

5-32

Astenie, semne generale

21-31

11-54

7-23

12-17

SIMPTOME

11-50

16-17

SEMNE
Febra

44

Slbire n greutate

18-90

11-94

21-31

12-50

Mase Tu abdominale

14-30

21-78

29

25-100

Ocluzie intestinal

16-45

29

11-30

Invaginare

0-12

53

Peritonit

3-16

rectale

Anomalii genetice n limfomele TLAM

t (11; 18)(q21; q21)
11q21 gena API2 (inhibitor al apoptozei)
18q21 gena MLT
t(1; 14)(p22q32)
Hiperexpresia BCL10 cretere autonom
+ 3
C-MYC mutaii punctiforme n regiunea reglatoare
Exon I/ Intron I mecanism diferit de limfomul Burkitt
p 53
deleie
mutaie

Grad redus
7%
19%

Grad ridicat
29%
33%

pierderea alelic: LNH cu grad redus de

malignitate
- inactivare complet LNH cu grad nalt de
malignitate
p16

- inhibitor de kinaz dependent de ciclin

- inactivare => progresie spre malignitate ridicat

FAS/CD95
- receptor implicat n apoptoza fiziologic
(eliminarea limfocitelor activate i autoreactive).

ETIOPATOGENEZ

Factori de risc
Strile de imunodeficien congenital (sindromul
Wiscott-Aldrich)
Strile de imunodeficien dobndit (infecie cu
HIV, tratament imunosupresor
Celiachia
RCH, Boala Crohn, hiperplazia folicular
extensiv a intestinului
Infeciile i infestaiile parazitare intestinale
Virusul hepatitic C
Helicobacter pylori
- Infecie cu HP gastrit cronic activarea LyT
proliferare LyB Limfom MALT progresie spre
limfom agresiv
Mecanismul stimulrii
* prezena HP
* autoimunitate
* proteina CagA
HP Cag A+ (cytoxin asociated gene A)
* rol n limfomagenez
* asociere cu limfogene agresive

Factori de prognostic

Volumul tumoral
Control local
Risc de diseminare
Forma histologic
Stadiul clinic
Localizare
Profunzimea leziunii
Marginea de rezecie
Vrsta
2 microglobulina
Scorul prognostic internaional
vrsta>60 ani
I.P. 2
stadiu III i IV
> 1 interesare visceral
LDH

Clasificarea
LNH digestive
I. De tip occidental
1. Fenotip B
limfom TLAM cu grad redus de
malignitate
limfom TLAM cu grad nalt de
malignitate component cu grad redus
* centroblastic
* imunoblastic
* anaplazic cu celule mari
limfom cu celule de manta (polipoza
limfomatoas)
limfom Burkitt i tip Burkitt
alte forme (similare celor ganglionare)
2. Fenotip T
limfom T periferic
pleomorf
imunoblastic
A celiachie
B eozinofile

II. De tip mediteranean (BPIS, BLG)

LNH DE TIP MEDITERANEAN

(BPIS, BLG)
ETIOPATOGENEZ
Condiii socio economice precare
Infecii intestinale, parazitoze
Clinic
Colici abdominale
Sindrom de malabsorbie
Mase ganglionare abdominale
Absena adenopatiilor periferice i a
hepatosplenomegaliei
Morfologie
Macroscopic
Aplatizarea pliurilor
Subierea peretelui intestinal cu tumori
ulcerate
Microscopic:
Stadiul A: infiltrat neinvaziv cu plasmocite
mature sau limfocite limitat la cromozomul mucoasei
Stadiul C: aspect de limfom imunoblastic cu
difereniere plasmocitar
Stadiul B: leziuni intermediare ntre stadiul A
i C

Infiltratul cuprinde mucoasa i submucoasa

Ganglionii limfatici abdominali interesai ncepnd cu
stadiul B

TRATAMENT
LNH DE TIP OCCIDENTAL
ERADICAREA HP
Regresia leziunilor n 70% din cazuri
50% monoclonalitate
CHIRURGIA avantaje
Stadializare corect
tipizare histologic de acuratee 1/3 din cazuri prezint
componente histologice diferite: grad redus i nalt de malignitate
Control local optim
Reducerea riscului perforaiei i a hemoragiei
Curativ n formele localizate
reducerea masei tumorale crete eficiena chimioterapiei i/sau
al iradierii
ndeprteaz simptomele de boal
Indicaii: stadiu I de boal ca tratament
CHIMIOTERAPIE
Evit mortalitatea i morbiditatea legate de gastrectomie
Tratamentul de elecie pentru stadiul III E i IV i pentru
limfomul limfoblastic i Burkitt n toate stadiile
n asociere cu iradierea local indicat n st. I, II
RADIOTERAPIE
tratament optim nonantibiotic n limfomele TLAM gastrice
localizate
CHIRURGIE + CHIMIOTERAPIE IRADIERE
Tratamentul de elecie a LNH cu grad nalt de malignitate aflate
n stadiul IE i IIE

TRATAMENT
LNH DE TIP MEDITERANEAN
ANTIBIOTERAPIE n ST. A
ANTIBIOTICE + CHIMIOTERAPIE n ST. B
CHIMIOTERAPIE n ST. C

LNH gastrointestinale
de tip occidental
Aspecte macroscopice
Stomac eritem
eroziuni
ulceraii
noduli multipli
tumor exulcerat
infiltrat difuz (linit)
Intestin subire
mase polipoide voluminoase (ileon terminal)
tumori anevrismale
ulceraii profunde cu margini elevate
infiltraii circulare cu noduli intraluminali
Colon

 Tumor infiltrativ circular exulcerat

Tumori polipoide multiple

LNH digestive
4,5 5,7% din toate LNH
36% din LNH extranodale
3% din tumorile maligne gastrice
1% din tumorile maligne ale colonului i rectului
12,5 18% din tumorile maligne ale intestinului
subire
Localizri
Stomac
Intestin subire
Colon
Regiunea ileocecal

37-77%
9-55%
5-20%
5-20%

52%
28%
10%
10%

ANALIZA UNIVARIAT A FACTORILOR

DE PROGNOSTIC
Valoare statistic semnificativ
Stadiu
Tipul de tratament
Dimensiunea tumorii
Rspunsul de tratament

ANALIZA MULTIVARIAT A FACTORILOR

DE PROGNOSTIC
Valoare statistic semnificativ
Stadiu
Tipul de tratament
Histologie

BOALA TROMBOEMBOLIC
VENOAS
A. Suspiciune de tromboembolism venos
Fr tratament anticoagulant:
Vene proximale permeabile la eco doppler
Scintigrafia pulmonar de perfuzie nediagnostic cu
vene permeabile
B. Tromboembolism venos confirmat
1. Tratamentul iniial cu heparin
Heparin 5-10 zile urmat de antivitamina K pentru
prevenirea emboliei pulmonare
Eficien: APTT 1,5- 2,5x normal
Sub 1,5x riscul tromboembolismului recurent
crete
Doza iniial 5000u n bolus apoi perfuzie continu de
250u heparin/or cu testarea regulat a APTT
* se recomand calculul dozei/kg corp
Doza iniial 80u/kg apoi perfuzie 18u/kg
Heparin n greutate molecular mic
T mai lung

 Biodisponibilitatea de 100%
1-2 doze/zi
Trombocitopenie mai rar
Rat mai mic de tromboembolism recurent i
complicaii hemoragice
Variabilitate intra i interindividual redus
Tratamentul cu antivitamine K se ncepe deodat cu
heparina
Heparina se ntrerupe dup 5-10 zile
Tratament ambulator ??
2. Filtre de ven cav
Teoretic
la pacieni cu contraindicaii pentru tratament
anticoagulant
la pacieni cu tromboembolism recidivant aflai
sub tratament anticoagulant
3. Tromboliz
n tromboz venoas profund
Teoretic
rezoluia rapid a trombosului
reducerea riscului sindromului posttrombotic
reducerea riscului de embolie pulmonar
Practic
Indicaie n phlegmatia coerulea dolens
Trombus aderent
n embolia pulmonar
Teoretic

 scintigrafia pulmonar de perfuzie i indicatorii

hemodinamici mai buni la cei cu tromboliz
Practic
indicaie numai n cazurile cu instabilitate mare
dinamic
4. Trombectomia (percutan sau chirurgical)
Embolie pulmonar i instabilitate hemodinamic
care prezint contraindicaie sau lips de rspuns la
tratamentul trombolitic
Trombus flotant (n vena cav)
La pacienii cu contraindicaii sau lips de rspuns
la tromboliz
TROMBOZE ARTERIALE
A. Tratamentul trombozelor arteriale
a) n stadiu de ateroscleroz
1. endarteriectomie
2. protez vascular (artificial sau venoas)
b) n caz de complicaie trombotic recent
1. tromboliz cu urokinaz, streptokinaz, local
sau general
2. chirurgie: dezobliterare sau protez
3. hemodiluie provocat
4. tratament anticoagulant
c) n caz de accidente tromboembolice
1. Chirurgie dezobliterare pe cale endoluminal
2. Tratament anticoagulant

B. Profilaxia trombozelor arteriale

a) Profilaxia primar
prevenirea primului accident trombotic
intervenie la nivelul factorilor generali de risc
intervenie la nivelul factorilor hemostazei
b) Profilaxia secundar
prevenirea recidivelor sau a complicaiilor
intervenie la nivelul factorilor generali de risc
intervenie la nivelul factorilor hemostazei

Factori de risc care predispun la tromboze venoase

sau arteriale
I. Factori de risc congenitali
Deficite ale mecanismelor anticoagulante fiziologice
- lipsa sintezei
- mutaii punctiforme
- antitrombin III
- protein C, protein S, cofactor II al
heparinei
Deficite de inactivare a unor cofactori ai coagulrii
- factor Leiden (506Arg => Gln) rezisten la
proteina C activat
- factor VIII 336 Arg => Il activitate de 3 ori

- defect de proteoliz a multimerilor VWF PTT

deleia 1001-1581 sau 75-1649- activitate
crescut de 10 ori
Deficite ale sistemului fibrinolitic
- anomalii ale plasminogenului
- anomalii ale factorului XIII
- anomalii ale t-PA
- disfibrinogenemii (fibrinogenul Marburg:
alterarea polimerizrii monomerilor Chapel Hill
- formarea unei fibrine rigide, greu de lizat de
plasmin
Creterea factorilor procoagulani (accelerarea
sintezei)
- accelerarea sintezei de factor VII (353 Arg/Gln)
- accelerarea sintezei de factor II (20.210 G => A)
- deleia unor peptide din factor VIII (1001-1581
sau 75-1649) crete de 10 ori rata de sintez a
factorului VIII

Factori de risc care predispun la tromboze venoase

sau arteriale
II. Factori de risc dobndii
Pentru tromboze arteriale i venoase
- vrsta peste 30 de ani i mai ales peste 50 de ani
- tromboze n antecedente personale i familiale
- sindromul mieloproliferativ
- obezitate
- colagenozele
- anticoncepionalele orale
- homocistinuria
- sindromul nefrotic
- proteze vasculare i valvulare
Mai ales pentru tromboze arteriale
- hiperlipoproteinemiile aterogene
- diabetul zaharat

- fumatul
- hiperurinemia
Mai ales pentru tromboze venoase
- graviditatea i luzia
- varicele
- insuficiena cardiac
- neoplasmele
- chirurgie anestezie
- imobilizare prelungit
- sindrom Behcet*
- hemoglobinurie paroxistic**
- sindrom Hughes-Steven***
* Evolueaz cu ulceraii ale mucoaselor bucale i genitale, complexe
imune circulante i tromboze superficiale i profunde.
** Adeseori tromboz a venei hepatice.
*** Tromboflebitele profunde, tromboza sinusului dural i anevrisme
ale arterei pulmonare
TRATAMENTUL CID
MIJLOACE TERAPEUTICE
INDIVIDUALIZAT funcie de

etiologie
gravitate
stadiul evolutiv

TRATAMENT ETIOLOGIC
CID apare ntr-un context clinic: important! tratamentul bolii care a
dus la CID
Combaterea
infeciei
hipoxiei
acidozei
ocului
TRATAMENT SUBSTITUTIV
Indicaii: prezena sindromului hemoragic
snge proaspt
plasm proaspt congelat aport de factor de
coagulare
concentrat trombocitar
fibrinogen purificat

TRATAMENT ANTICOAGULANT
Previne
formarea noilor trombi de fibrin
consumul de trombocite i factori de coagulare
Heparina
Indicaii - mecanism patogenetic trombogenic
Doza
- 300-500u/or infuzie continu
Eficien - controversat:
risc hemoragic (n stri patologice cu hemoragie
pe prim plan ex: ruptur de placent)
ineficient n cazul aplicrii tardive datorit
producerii leziunilor necrotice ireversibile
nivel plasmatic AT III prin intermediul creia
acioneaz heparina
AGENI ANTIFIBRINOLITICI:
Acid epsilonaminocaproic
Acid tranexamic
Contraindicaii inhib fibrinoliza mpiedic
repermeabilizarea microcirculaiei
N PERSPECTIV
Inhibitori sintetici ai trombinei
Inhibitori complex TF FVIIa Fxa
Proteina C activat, inhibitori ai cii mediate de TF

STRI PATOLOGICE CARE POT DUCE

LA CID
Stri septice (mai ales germeni Gramm negativi)
Traumatisme
striviri musculare
leziuni cerebrale
embolie grsoas
Arsuri
Neoplazii
leucemii (LAM3)
tumori solide (prostat, pancreas)
Complicaii obstetricale
retenie de ft
embolie cu lichid amniotic
deslipire prematur de placent
hematom retroplacentar

 Anomalii vasculare
sindromul Kasabach-Merrit
anevrism aortic
proteze valvulare i vasculare
Toxine
venin de arpe sau insecte
anfetamine
Hemoliza intravascular
HPN
Deficit de G6 PD
hemoliza postransfuzional
Anomalii imunologice
reacii alergice severe
rejecia transplantului

Categorii clinice (etiologice de PTT)

Idiopatic
Medicamentoas alergic (chinin, ticlopidin)
toxic (ciclosporin, pentostatin)
Sarcin, luzie
Enterocolit hemoragic infecie cu E.Colli
Transplant allogenic de mduv osoas
INDICAIILE, INR, TINT I DURATA PROFILAXIEI CU
ANTICOAGULANTE ORALE
INDICAIA
Primul eveniment tromboembolic cu factor
temporar de risc
Tromboz venoas distal
Tromboz venoas proximal sau embolie
pulmonar cu factor de risc temporar
Tromboz venoas profund sau embolie
pulmonar fr factori temporari de risc
Al doilea episod tromboembolic
Trombofilie congenital manifest
Sindrom antifosfolipidic

INR
2,5

DURATA
4-12 spt.

2,5
2,5

4-6 spt.
12 spt.

2,5

24 spt.

3,5
2,5
3,5

>24 luni
Indefinit
?

Fibrilaie atrial
Tromboz mural
Cardiomiopatie
Valv protetic mecanic
Valv biologic artificial
AVC ischemic fr fibrilaie atrial
Tomboz retinian
Tromboz arterial periferic
Infarct miocardic

2,5
2,5
2,5
3,5

?
12 spt.
Indefinit
Indefinit
6 spt.
6 spt.
6 luni
6 spt.
6 spt.

PROFILAXIA TROMBOEMBOLIILOR VENOASE

CATEGORIA DE RISC
Risc crescut: > 40%
- chirurgie ortopedic major
- chirurgie major la neoplazici
- chirurgie major la pacienii
cu istoric tromboembolic
- chirurgie major >60de ani
Risc moderat: 5-40%
- chirurgie major > 40ani
- chirurgie major + anticoncepionale

PROFILAXIE
- ciorap elastic
- heparin cu doz ajustat
- compresie pneumatic
intermitent
- ciorap elastic
- doze mici de heparin

- afeciuni medicale grave cu imobilizare

ndelungat
Risc sczut :<5%
- chirurgie minor (<30min.) fr factor
de risc
- chirurgie major < 40 ani

- ciorap elastic
- heparin nefracionat n
doze
mici:
heparin
nefracionat
5000u/12
ore, debut cu 2 ore
preoperator , durata dou
spt.
- heparin fracionat: o
injecie a 2500-5000u.i.
antifactor Xa, debut cu 12
ore preoperator
- heparin cu doza
ajustat: APTT= 1,52,5xcontrol

TRATAMENTUL PTT

Tratamentul iniial
Plasmaferez zilnic

Diagnostic alternativ
oprirea plasmaferezei

Rspuns slab
corticoizi
plasmaferez zilnic

Exacerbare
boal recurent n
primele 30 zile de

Tratament de consolidare
plasmaferez
intermitent
Remisiune continu
oprirea(3x/spt.)
plasmaferezei
(de durat
arbitrar)
(arbitrar)

Rspuns bun
plasmaferez zilnic
pn la normalizarea nr.
Remisiune
Recidiv
Supraveghere
continu
trombocite
boalndeprtarea
asisten
recurentmedical
dup
cateterului
> 30
de
zile de RCvenos
frrutin
plasmaferez
central

PROGRESE N TRATAMENTUL STRILOR DE

HIPERCOAGULARE

Depistarea subiecilor cu factori de risc nnscui

sau dobndii
Heparin cu GM joas
Medicaia antiplachetar
Noi medicamente trombolitice
Concentrate cu factori ai coagulrii sau inhibitori
ai coagulrii

TERAPIA ANTICOAGULANT
Scop curativ - tromboembolismul venos
- tromboz arterial
- CID
- PTT
profilactic
- profilaxia primar (prevenirea
primului episod la cei cu factori de risc)
- profilaxia secundar (prevenirea
recidivelor la cei cu antecedente trombotice)

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
ANTICOAGULANT

HEPARINA NEFRACIONAT
Tratamentul tromboembolismului venos

Mod de
administrare

Momentul recoltrii

Perfuzie i.v.
continu
Inj. i.v.
discontinue ( din
2 n 2 ore)
Inj. sc.

Indiferent
La jumtatea
intervalului ntre 2 inj.
naintea inj. urmtoare
La jumtatea
intervalului ntre 2 inj.
nainte de inj. urmtoare

APTT
(raport *
bolnav
martor)
2 3

Heparinemie
UI/ML

2 3
1,5

0,3 0,6
0,15

23
1,5

0,3 0,6
0,15

0,3 0,6

CALCIPARINA
Profilaxia trombozelor venoase
5000 I 2 3x/24 h
* nu necesit control
* n caz de risc trombotic major APTT 1,2 1,3
x control

 HEPARIN CU GREUTATE MOLECULAR

JOAS
Profilaxia trombozelor postoperatorii
2500UI anti FXa
* nu necesit control
Tratamentul tromboembolismului venos
100UI anti Fxa/kg/ 24h
* control la 3-4 ore dup inj. i.v.
Activitate optim: anti FXa
plasm 05-1U.I.
ANTAGONITI AI VITAMINEI K
Determinarea TQ
Exprimare - % din valorile normale (I.P.)
(TQ bolnav)
INR =
ISI
(TQ martor)
ISI = indice de sensibilitate internaional:
- tromboplastin laborator/ valori tromboplastin
etalon
* control
- n timpul asocierii cu heparin zilnic (+APTT)
- dup ntreruperea heparinei la 2 zile pn la
echilibru
- n tratamentul de durat sptmnal n primele 4
sptmni
- n continuare lunar