FORMATO DE REPORTE DE MI SERVICIO COMUNITARIO

CICLO 2015-2016
INSTRUCCIN: Escribe los datos solicitados en cada uno de los espacios y tacha en aquellos con
opciones

Nombre del Alumno:

Edad:

CURP:

Institucin a la que perteneces:

Carrera:
Actividad:
Duracin de la actividad (Horas):
Frecuencia de la actividad (Horas):
Lugar en donde realizas el Servicio Comunitario:
Cmo me sent con la actividad realizada?
a)
Muy
satisfecho

b) Satisfecho

c) Insatisfecho
Conocimientos aplicados de tu perfil acadmico:

La actividad
contribuye en
a) Si
b) No
tu formacin
acadmica:
Aprendizajes obtenidos:

d) Muy insatisfecho

Por qu?

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

Tipo de actividad
Cultural

Deportiva

Nmero de
participantes

Acadmicas

De salud

Ambientales

Enlista los nombres de tus

compaeros que participaron en el
mismo proyecto incluyndote t

Sociales

Programa al que
pertenece
Licenciatura,
Ingeniera o TSU

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Autoridades Participantes
Acadmicas
Gob. Federal
Gob. Estatal
Gob. Municipal
Org. Civiles
Otros
Objetivo de la actividad:

Descripcin de la actividad:

Resultados obtenidos de Mi Servicio Comunitario:

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

Escribe que conocimientos, habilidades y actitudes pusiste en prctica

durante el Servicio Comunitario
Conocimientos

Habilidades

Actitudes

Cmo fue el impacto de la actividad en la comunidad?

Muy significativo
Significativo
Poco significativo
Nada significativo
Por qu?

Propuesta de mejora de la actividad:

SELLO DE LA
INSTITUCIN

NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DE BECARIO

MANUTENCIN

Nota-Anexar la evidencia: algn tipo de evidencia: fotogrfica, multimedia (diapositivas o

video), evidencia fsica (carta de aceptacin de servicio, constancia o reconocimiento), que avala
tu servicio comunitario.
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.