Avc ischemic

Curs nr.4 - continuare

SIMPTOMATOLOGIA AVC I

Tabloul functie de sediul ischemiei:

ACC + ACI
PROXIMAL/DISTAL
ACA/ACM:superf,prof,total
ACoA;SVB;PICA;AB;ACP;ACS
Def. neurologic brusc sau in trepte/progresiv
Cefaleea precede sau insoteste infarctul
cerebral
Crize de
epi:partiale/generalizate/izolate/repetitive/r
au epileptic in 5% din cazuri IC

Diagnostic

Anamneza/ex. general si pe aparate

Ex. neurologic si neurovascular

Clinic:ex.
V.extracraniene,inspectie,palpare,asculatie,TA,FO
Paraclinic:investig. Hematologice si
biochimice(metab prot,gluc,
lipidic);imunologic/enzime;LCR;neuroradiologic:cl
asice:CT,IRM,ANGIORM,electrofiziologic:EEG,ECHODOPLLER,EKG,HOLTER
Diagn. evocat de debutul brutal,sistematizarea
vasculara/ATS/cardiac
Erori:PEIC/hemoragie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
AVC I
MAV,SINCOPA,TCC,MIGRENA,ENCEFALOPATIE
HIPERTENSIVA,FRACTURI COLOANA
CERVICALA,PARKINSONISM,MIASTENIA
GRAVIS,ENCEFALOPATIE TOXICAMETABOLICA,ANEVRISME,DISECTIIERTERIALEVPPB,,EPILEPSI
E,INFECTII SISTEMICE,HEMATOM SUBDURAL,ENCEFALITA CU
HERPEX SIMPLEX,AGT,DEMENTA
A! EXISTA POSIBILITATEA CA IN CADRUL UNUI DEZECHILIBRU
METABOLIC(<GLICEMIA,<NA, INFECTII DE TRACT
URINAR,ANXIOLITICE/PSIHOTROPE)- PRECIPITAREA FEN.
SINDROMULUI DE IC ORIGINAL APOI PACIENTUL REVINE
LA EVALUAREA UNOR CAUZE
POSIBILE(METABOLICE/INFECTIOASE INAINTE DE A
DIAGNOSTICA UN NOU AVC)

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ARTERA OFTALMICA:

ACM LA ORIGINE:

CECDITATE MONOCULARA TRANZITORIE(AMAUROZIS

FUGAX)
HEMIPLEGIE CONTROLAT + p VII c.
HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT +FATA
AFAZIE GLOBALA(IN ED)
DEVIATIE CAP SI GL. OCULARI DE P. LEZ.
HEMIANOPSIE OMONIMA CONTROLAT
NEGLIJAREA HEMISP CONTROLAT IN ND

ACM RAMURA ASCENDENTA:

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACM RAMURA ASCENDENTA:

ACM RAMURA DESCENDENTA

H-PAREZA CONTROLAT >FACIOBRAHIALA

H-HIPOESTEZIE CONTROLAT + HEMIFATA
AFAZIE PRED. EXPRESIVA(IN D)
NEGLIJAREA HEMSPATIULUI CONTROLAT(IN ND)
HOL CONTROLAT
AFAZIE PREDOMINENT RECEPTIVA (IN D)
APRAXIE DE CONTSRUCTIE (IN ND)

ACM TERITORIUL TERMINAL AL R. ASCENDENTE(LB.

P INF.,GIRUSUL ANGULAR) IN D:

S. GERSTMANN(AGNOZIE DIGITALA,ACALCULIE,CONFUZIE
STG-DR,AGRAFIE)

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACM RAMURI PENETRANTE(PROFUNDE)

H-PAREZA CONTROLAT ATAXICA

ATAXIA MB. DE ACEEASI PARTE
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT <
AFAZIE DINAMICA (< FLUENTEI SAU DIZARTRIE)

ACA LA ORIGINE:

H-PAREZA CONTROLAT +/- DISTONIE

ABULIE,DEZINHIBARE,R. PRIMITIVE(DE
AGATARE,DE SUPT)
TULB. COGNITIVA
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(MAI MULT EPICRITICA)
APRAXIA MERSULUI

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACA R. SUPERFICIALA

ACA R. PROFUNDA/A. RECURENTA HEUBNER:

DEMENTA CU APATIE ,MA,PARATONIA,R. PRIMITIVE,SUFERINTA PIRAMIDALA

VARIABILA,T. DE MERS

ACP R. SUPERFICILALA:

H-PAREZA CONTROLAT > FACIO-BRAHIALA+/- DISTONIE LA ACEST NIVEL

ACA BILATERAL:

H-PAREZA CONTROLAT > CRURALA

IDEM CA LA PRECEDENTA(LA ORIGINE)

HOL CONTROLAT IN SD. DE TOP DE AB = AFECT. BILAT= CECITATE CORTICALA

ACP R. PROFUNDA TALAMICA

S.DEJERINE-ROUSSY(SD. TALAMIC):

H-HIPOESTEZIE CONTROLAT
SD. ALGIC LA NIVELUL HEMICORP CONTROLAT
MANA TALAMICACONTROLAT,ATAXIE TIP TABETIC

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACP R. PENETRANTA MEZENCEFALICA:

S. WEBER:

H-PAREZA CONTROLAT EGAL DISTRIBUITA

PAREZA IPSILAT DE N.III
TREMOR (AF. N. ROSU)

ACP UNILATERAL LA ORIGINE(D)

HOL/CVADRANANOPSIE SUP OMONIMA +/- PASTRAREA VEDERII

MACULARE
ALEXIE FARA AGRAFIE,ANOMIE PENTRU CULORI
TULB DE MEMORIE
HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT
HALUCINATII
VIZUALE,METAMORFOPSII,TELEOPSIA/PELOPSIA(PERCEPTIA
OBIECTELOR MAI APROPIATE),ILUZII
VIZUALE,POLINOPSIA(PERSISTA IMAG. /EXTINDERE SI DUPA
STIMULUL VIZUAL,DEFORMAREA CONTURULUI,FOTOFOBIA SI
SIMULTAN AGNOZIA(INABILITATEA DE A SINTETIZA IMAGINILE
VAZUTE CA INTREG)

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACP UNILATERAL LA ORIGINE(ND)

HOL/CVADRANANOPSIE+/- VEDREA MACULRA

HEMIACROMATOPSIA
H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(FATA MS,MI)
HALUCINATII VIZUALE(METAMORFIPSII,TELEOPSII,PELOPSII,ILUZII
VIZUALE,POLINOPSIA,DEFORMAREA CONTURURILOR,FOTOFOBIA)
DEZORIENTARE TOPOGRAFICA,PROSOPAGNOZIA

ACP BILATERAL( ASEMENEA SD. KORSAKOFF AGT?AIT)

H-ANOPSIE DUBLA (+/- PASTRAREA VEDERII MACULARE- CECITATE

CORTICALA) SE INSOTESTE DE AGNOZIE VIZUALA(CECITATE PSIHICA,19)
CARE POATE FI :SPATIALA PENTRU OBIECTE(18),PENTRU
CUVINTE/LITERE(ALEXIE) = CECITATE VERBALA
NEGAREA CECITATII=AGNOZOGNOZIE VIZUALA cu 2 varietati:

O NEAGA SI O MASCHEAZA PRIN CONFABULATIE

O RECUNOSC DAR O IGNORA

ACROMATOPSIA(DISPARITIA CULORILOR)
APARXIA MISC. OCULARE
DEZORIENTARE TOPOGRAFICA SI PROSOPAGNOZIA
DELIR AGITAT,TULB DE MEMORIE >
SIMULTAN AGNOZIA

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE

ACP profund:ACP = teritoriu vast

cortical,subcortical,talamus,zona
subtalamica,mezencefal
ACP r. profunde ptr.:

Mezencefal in totalitate
Talamus
Subtalamus

Infarcte pedunculare:

S. Weber(VEZI MAI SUS)

S. Benedikt:hemipareza tranzitorie urmata de
miscari coreo-atetozice, tremor de postura sau
intentional de partea opusa leziunii
S. de nucleu rosu superior=s. cerebelos + misc.
involuntare de tip coreic de partea opusa leziunii
S. de top de bazilara:s. piramidal bilat.,rigiditate
prin decerebrare,mioza cu arefexie pupilara;alte
manifestari ischemice in t. mezencefalic:paralizii
oculomotorii,OIN,tulb. pupilare ,s. Foville,s.
Parinaud,manif. extrapiramidale.

Infarcte talamice de natura vasculara sunt partiale

I. paramediane: sd. a.talamo-perforate(partea mediana si

ventrala a tal/subtalamus):

I. postero-lateral sd. a. talamo-geniculate:

Controlateral:tulb. de sensibilitate > la fata,<la mb.

superior,hemisindrom cerebelos,miscari coreoatetozice,mana talamica;
Prin af. r. talamo-subtalamice post.- infarct cerebral in fluture
cu MA mezencefalic
Controlateral:hemihipoestezie,mana talamica,miscari creoatetozice,HOL(ACP,a.origine corticala)

I.talamic cu sd. fara dureri, dar cu tulb de sens. Controlat

I. in terit. coroidian posterior:

Controlateral:hemipareza/hemihipoestezie+/afazie;cvadrananopsie sup/inf/sectoranopsie orizontala

A! pediculul lenticulo-optic din ACM:

durere > la mb. inf.+hemipareza

Sindromul talamic clasic DejerineRousy

CLINC:

Controlateral:hemianestezie de partea opusa

leziunii,> sensibilit.prof./benzi
pseudoradiculare/pseudotronculare,hemipareza
;hemipareza rapid
regresiva,s.cerebelos,hemiataxie
cerebeloasa+pseudotabetica;dureri /hiperpatie
talamica(NDM);topoagnozie;asteriognozie(>
ptr. sens. prof.)

A! sindromul talamic clasic cuprinde in

special teritoriul a talamo-geniculate.

Infarcte subtalamice

ACP+ACoP VASCULARIZEAZA
RASPANTIA SUBTALAMICA:

Controlateral:hemiplegie,hemisindrom
cerebelos,HOL,hemianestezie(> sensib.
prof),astereognozie,misc. coreoatetozice.

Infarcte cerebeloase

Cerebelul este vascularizat de 3 a. circumf.

lungi:PICA,ACPA,ACS.
Tablou clinic acut/subac cu :

Cefalee > posterioara

Sd. vestibular central intens;nistagmus
Varsaturi
Dizartrie
Ataxie cerebeloasa
Posibil semne de suferinta pontina cu sd.
Foville,paralizie VII tip P,coma

Infarcte cerebeloase

Forme clinice:

F. grava,edematoasa descrisa
F. benigna cu sd. vestibular central si
cerebelos

Ex. CT si IRM precizeaza dg de infarct

cerebral si o dif. de PEIC sau
hematom cerebelos

SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
A!CECITATEA CORTICALA(VEZI S. DE TOP DE
BAZILARA):

LIPSA PERCEPTIEI VIZUALE(LUMINA/INTUNERIC)

ABESNTA CLIPITULUI LA AMENINTARE
RFM PREZENT IN GENERAL
FO NORMAL IN GENERAL
TULB PSIHICE SI AFAZICE
PIERDEREA CAP. DE ORIENTARE/MEMORIE TOPOGRAFICA
CC DIF. DE DUBLA HEMIANOPSIE (ARE VEDERE
MACUALRA)-IN PRCTICA NU INTOTDEAUNA E POSIBIL DE DIF
CC NU ARE VEDERE MACULARA
ATAXIA OPTICA = EROARE DE LOCALIZARE VIZUALA
SPATIALA (NU POATE PRINDE UN OBIECT DIN C. VIZUAL
DECAT CAND FIXEAZA PRIVIREA LA ACEL OBIECT
DEZORIENTARE VIZUO-SPATIALA= LEZ. DE GIRUS
ANGULAR/MARGINALIS)

ARTERA CEREBELOASA SUPERIOARA:

ATAXIE CEREBELOASA IPSILATERALA

DIZARTRIE
H-HIPOESTEZIE TERMOALGICA CONTROLAT(AFECT TRACTULUI
SPINO-TALAMIC,GREATA ,VARSATURI)

A. CEREBELOASA ANT-INF

S.MARIE-FOIX:

H-ATAXIE IPSILATERALA,H-PAREZA CONTROLAT,H-HIPOESTEZIE

TERMOALGEZICA CONTROLAT(AF. TR.SP-TALAMIC)

PICA:

SDR. WALLENBERG(S. BULBAR LAT):

H-HIPOESTEZIE TERMO-ALGICA CONTROLAT (AF. TRACT SP-TAL)

HIPOESTEZIE TERMOLAGICA LA NIV FETEI IPSILATERALE(N. V)
ATAXIE IPSILATERALA,NISTAGMUS,VERTIJ,GREATA,DISFAGIE,S.
HORNER,SINGULTUS

AB R. PONTINE BILATERAL:

SD. LOCKED-IN(S. PONTIN VENTRAL BILAT):

AB R.PENETRANTE:

SD. RAYMOND (S. PONTIN PARAMEDIAN SUPERIOR:H-PAREZA

CONTROLAT,PAREZA DE VI IPSILATERALA)

AB R. PENETRANTE SI CIRCUMFERENTIALE SCURTE:

SD. MILLAR-GUBLER:H-PAREZA CONTROLAT,PARALIZIE DE N. VI

SI VII TIP PERIFERIC IPSILATERAL

A. VERTEBRALA R. PENETRANTE BULBARE

S. DEJERINE-BULBAR MEDIAN:

TETRAPLEGIE,BIPLEGIE VII,OCULOMOTRICITATE PE ORIZONTALA

ABOLITA,ANARTRIE

H-PAREZA CONTROLAT
H-HIPOESTEZIE PROFUNDA CONTROLAT
PAREZA DE N. XII IPSILAT

A. VERTERALA R. CIRCUMFERENTIALE BULBARE- VEZI S.

WALLENBERG

SINDROMUL PSEUDOBULBAR

APARE IN AVC,SM,SLA,ETC
IN AVC :

URMEAZA DUPA CEL PUTIN DOUA IC MAJORE

PRODUSE IN MOMENTE DIFERITE ,LA NIVELE
DIFERITE/LACUNE BILATERAL
HEMIPAREZA BILATERALA POSIBILA CU REFLEXE
CORTICO-SPINALE
DIZARTRIE/DISFAGIE
INCONTINENTA EMOTIONALA PRIN ELIBERAREA
FCT LIMBICE(VEZI SEMIOLOGIA S.
PSEUDOBULBAR)

DEMENTA VASCULARA

MECANISME:
1.

2.

3.

INFARCTE CEREBRALE UNICE CU LOCALIZARE

CRITICA(EX. IN ACM- AFAZIE CU TULB COGNITIVE,SINDR.
CONFUZIONAL AC IN EMISFERUL DOMINANT;IN ACP
TALAMIC-AMNEZIE;IN ACA ABULIE,TULB
AFAZICE/MEMORIE)
DEMENTA MULTIINFARCT- IC MULTIPLE,>DE 100 MG TES
CEREBRAL
BOALA VASELOR MICI LACUNE IN SUBST ALBA PROF
CEREBRALA;

4.

BOALA BISWAGER(ABULIE,TULB DE
COMPORTAMENT,SFINCTERIENE,SINDR.
PSEUDOBULBAR,SINDR.PIRAMIDAL)
CT-LEUCOARAIOZA= TRANSPARENTE PERIVENTRICULARE

AVC HG = ANGIOPATIA AMILOIDA

INFARCTUL CRIPTOGENETIC

SITUATII:

NU SE FAC STUDII DE LAB ADECVATE

TEMPORIZARE NEADECVATA A EX DE LABORATOR
NU PREZINTA AIT IPSILATERALE DE EMISFERUL LEZAT IN IC
NU PREZINTA ANAMNEZA DE EMBOLIE CARDIACA
NU SE PREZINTA CA UN AVC LACUNAR

IMAGISTICA EVIDENTIATA INFARCT LIMITAT(LA O

RAMURA)/MAI MULT DE O RAMURA
IMAGISTICA NEINVAZIVA NU A DEMONSTART
OCLUZIA/STENOZA UNUI VAS MARE
ECHO-DOPLLER,EKG/HOLTER/ECHOCORD NU EVID
EMBOLII

INFARCTUL CRIPTOGENETIC

ANGIOGRAFIA: AR PUTEA EVIDENTIA

OCLUZIA DISTALA A UNUI TRUNCHI A
UNEI A. MAJORE SAU VF.
AB(EMBOLIE/TROMBOZA/ATS?);AR
PUTEA FI SI NORMALA;AR PUTEA
EXISTA EMBOLII OCULTE DIFICIL DE
DEMONSTRAT ,DISFUNCTII
EMATOLOGICE,STARI DE
HIPERGOAGULABILITE(SINDR.
APL),EMBOLII PARADOXALE

TRATAMENT AVC I IN ACUT

MASURI GENERALE , TERAPIE SPECIFICA SI
TRATAMENT
CHIRURGICAL

UUNV-AMELIOREAZA EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

MONITORIZARE CARDIO-RESP/IOT

LINIE VENOASA
O2 DACA Sa O2 <
DECUBIT DORSAL 30 GR PERNA

HTA LA CEI FARA FIBRINOLIZA SE VA< DACA > DE

220/120 MmHg;scaderea se va face lent
HTA + IM/IC
GHID CARDIOLOGIE
IN CAZ DE FIBRINOLIZA TA NU VA DEPASI 180/100
MMhg(PERICO HEMORAGIE)

HIPERGLICEMIA NOCIVA ;IN PRIMELE 48 ORE NU SE DA

GLUCOZA PERFUZABILA,GLICEMIA > NOCIVA IN ZONA DE
INFARCT
GLICEMIA> 180MG/DL = INSULINA
EDEMUL CEREBRAL:FUROSEMID,MANITOL(NU MAI MULT DE
48 ORE)/HIPERVENTILATIE MECANICA(SCADE FSC);< PRES
IC A CO2 32-36 MMHG
FEBRA > MARESTE ARIA DE INFARCT AB/IMPACHETARI
ASPIRINA < MORTALITATEA SI RISCUL DE RECURENTA DACA
NU ARE CI
FIBRINOLIZA CU RTPA (ACTIVATOR TISULAR DE
PLASMINOGEN) IN PRIMELE 3 ORE;RISC DE HEMORAGIE IN
6% CAZURI;< CU 30 % RISCUL DE DEFICIT MIN SAU DELOC
DUPA 3 LUNI

HEPARINA IV/HEPARINE
FRACTINATE ,INDICATII:

TROMB INTRACRDIAC FARA HEMORAGIE

DISECTII ARTERIALE
STENOZE SEVERE DE ACAI INAINTE DE
INTERVENTIA CHIRURGICALA
CI:INFARCTE MARI,HTA NECONTROLAT
TERAPEUTIC,LEUCARAIOZA.

TRATAMENT CHIRURGICAL:

VENTRICULOSTOMIE
DECOMPRESIE IN AVC I IN ACM MALIGN SI AVC I CEREBELOASE >
3 CM DIAMETRU
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA DUPA CRITERIILE NASCET SE VA
EFECTUA CAT MAI CURAND POSIBIL PANA LA 2 SAPTAMANI DUPA
ULTIMUL EVENIMENT C-V, LA OS TENOZA DE > 70% CU AVC I SI AIT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENTAREA SE
RESTRANGE LA CEI CU STENOZE CAROTIDIENE SEVERE,LA CEI CU
CI EAC,STENOZA IN ZONA INACCESIBILA
CHIRURGIE,RESTENOZARE DUPA EAC INITIAL,STENOZA POST
IRADIERE
EAC SI ANGIOPLASTIA SE VA FACE DUPA EVIDENTIEREA PATULUI
VASCULAR CARDIAC
EVENTUAL STENTARE PENTRU STENOZE
CAROTIDIENE IN ACEEASI SEDINTA,ALTFEL RISC DE IMA
ASA+CLOPIDOGREL INAINTE SI DUPA STENTARE -9 LUNI

PREVENTIA SECUNDARA

TRATAMENTUL
FR:HTA,ASC(STATINE),HIPELIPIDEMIEI,HIPERGLICEM
IEI,TULB RESPIRATORII ,TULB. DE
SOMN,DIETA;FORAMEN OVALE PATENT ,+/ANEVRISM DE SEPT INTERATRIAL
RECOMANDARI:

TERAPIA ANTITROMBOTICA

ANTICOAGULANT ORAL(ACENOCUMAROL/WARFARINA) IN Fb A
cr/PAROXISTICA,AVC I CARDIO-EMBOLIC +IM
RECENT(MOMENTUL ACO CONTROVERSAT),ANEVRISM
VS,VALVULOPATII,ENDOCARDITE,PROTEZE
VALVULARE,AIT/AVC I MINOR,AVC I IN ACM(>1/3 DIN
TERITORIU) DE ASTEPTAT > 4 SAPT PENTRU A DECIDE
INDIVIDUALIZAT ACO

INR: 2-3(SUB /PESTE= INEFICIENT)

ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPIDOGREL) LA
CEI CU CI PTR ACO

ACO IN:AVC I CARDIO-EMBOLIC NELEGAT DE

FbA CU RISC DE RECURENTA RIDICAT;
ACO LA AVC I NON-CARDIO-EMBOLIC:ATEROAME
AORTICE,ANEVRISM FUZIFORM DE AB, DISECTII
DE A. CERVICALE,FORAMEN OVALE PATENT
+TROMBOZA DE VENE PERIFERICE,ANEVRISM
DE SEPT ATRIAL
ACO+ASP = NU! LA PAC CU FbA SI BOALA
CORONARIANA STABILA
ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPI
DOGREL) LA CEI CU CI PTR ACO

AVC RECURENT

PE DURATA TERAPIEI
ANTIPLACHETARE,DACA APARE UN AVC
VEZI ALTE CAUZE DE AVC/FACTORI
DE RISC!
TERAPII ALTERNATIVE:
MENTINEREA NESCHIMBATA A TRATAMENTULUI
SCHIMBAREA CU UN ALT ANTIAGREGANT
ADAUGAREA UNUI ALT ANTIPLACHETAR
FOLOSIREA DE ACO

TRATAMENT RECUPERATOR