PATOLOGIE NEONATALA

ICTERE NEONATALE
1.Ictere cu BI
Ictere hemolitice
l Izoimunizare (Rh, ABO)
l Anemii hemolitice sferocitare/ nesferocitare
Tulburari de patrundere a bilirubinei in hepatocit
Tulburarea glicuronoconjugarii
l Genetice (deficit de glicuronil-transferaza)
l Dobandite (prematuritate, hipoxie, hipotiroidie,
SHP)
dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare Rh

l

NN Rh pozitivi din mame Rh negative sensibilizate

la AgD (transfuzie/sarcina)
Ac materni anti-D tip IgG impotriva hematiilor
fetale purtatoare de Ag traverseaza bariera
placentara hemoliza imuna IU

dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare Rh

Manifestari clinice (variaza cu gravitatea

imunizarii):
l Avort tardiv
l Moartea fatului IU
l Anasarca fetoplacentara (edeme generalizate
monstruoase, paloare, hepatosplenomegalie)
deces
l Icter cu debut precoce (nu este icteric la nastere),
care se intensifica rapid
l Paloare
l Hepatosplenomegalie (focare de eritropeza
extramedulara)
dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare Rh

Paraclinic

Test Coombs direct (evidentiaza prezenta de

imunoglobuline/a complementului pe suprafata
hematiilor - distructie eritrocitara mediata imun) si
indirect (determina anticorpii antieritrocitari care
circula liberi in circulatia sanguina, neatasati
eritrocitelor) pozitiv la copil si mama
Anemie hemolitica (Hb<13g% in sange din cordon,
Hb=6-8g%, reticulocite 10-15%, eritroblasti 50000200000/mm3)
Leucocitoza sau/si trombocitopenie
Bilirubina indirecta 12-20mg%
dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare Rh

Profilaxie
Prevenirea imunizarii Rh prin administrare de Ac antiD (distrug hematiile purtatoare de Ag sensibilizant) in
primele 72 h de la:
l Avort
l Sarcina la termen
l Accident transfuzional
Urmarirea titrului Ac anti Rh la gravide Rh- cu
partener Rh+
Incompatibilitatea ABO mama-fat protectie
incompleta
dr. Ioana Ardeleanu

Ictere cu BI
Tratament
Fototerapie
Exsanguinotransfuzie
l Icter cu debut<24h
l Bilirubina indirecta>10-14mg% (>3,5mg% in CO)
l Cu sange proaspat izogrup izoRh cu mama, in
volum dublu fata de NN (160ml/kg), 10-20ml/ priza
pe cateter ombilical
l Complicatii: infectii, hemoragii, tulburari
electrolitice, aritmii
Administrare Ig iv (blocheaza anticorpii antiRh)
dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare Rh

Complicatii
Icterul nuclear (encefalopatia bilirubinemica)
Bilirubina indirecta liposolubila (fractiunea libera)
traverseaza bariera hematoencefalica si se fixeaza in
subst cenusie efect citotoxic ireversibil
Clinic: convulsii, opistotonus, rigiditate
extrapiramidala
Sechele: retard psihic si motor sever, strabism,
surditate
Nu exista tratament
dr. Ioana Ardeleanu

dr. Ioana Ardeleanu

Icter prin izoimunizare AB0

Mai rar (3% din cupluri incompatibile)
Mama grup 0/I, fat de grup A/II, B/III, AB/IV
Ac antiA/antiB tip IgG care traverseaza bariera
placentara (exista Ac naturali de tip IgM)
Clinic: icter moderat, anemie moderata,
hepatosplenomegalie medie

dr. Ioana Ardeleanu

Ictere cu BD (colestaza
neonatala)
Anomalii anatomice (atrezie cai biliare
extrahepatice, chist coledoc, dopuri de
mucus)
Boli metabolice (fibroza chistica, tirozinemie,
deficit de -antitripsina)
Hepatite (AgHbs, BIC, herpes, rubeola, sifilis,
toxoplasmoza)
Toxice (colestaza din NPT, ITU)
Boli genetice (sindrom Down)
Diverse (histiocitoza X, soc)
dr. Ioana Ardeleanu

ASFIXIA LA NASTERE
Definitie - lipsa declansarii respiraiei
spontane si eficiente in primele minute dupa
nastere
Encefalopatia hipoxic-ischemica - cauza
majora a leziunilor permanente la nivelul
sistemului nervos central cu sechele
(encefalopatia ischemic, tetraplegie, tulburari
de auz si/sau cognitive) si a decesului
neonatal (15-20% din cazuri)
dr. Ioana Ardeleanu

ASFIXIA LA NASTERE
Hipoxia - concentratia arteriala O2< normal.
Ischemia - consecina unui flux sanguin
insuficient pentru a menine funciile normale
ale celulelor i/sau organelor
Severitatea si intinderea leziunii depind de
intensitatea si durata insultei hipoxicischemice (mai intensa si cu durata mai
mare numarul de celule neurale si gliale
distruse va fi mai mare).

dr. Ioana Ardeleanu

CAUZELE ASFIXIEI LA
NASTERE
1.Asfixia intrauterina
Factori materni
l hTA materna (anestezie spinala/compresia venei cave i a
aortei de catre uterul gravid)
l HTA
l contracii uterine puternice
l boala cardiaca cianogena
l boli pulmonare
l infectii
l diabetul zaharat
l anemie
l ruptur uterina
l placenta praevia;
l polihidramnios/lichid amniotic meconial
l traumatism obstetrical (forceps, cezariana)
dr. Ioana Ardeleanu

CAUZELE ASFIXIEI LA
NASTERE
Factori fetali:
l compresie mecanic CO
l prolaps CO
l postmaturitate
l retard de crestere fat (risc de dezvoltare a
unei leziuni hipoxic-ischemice - de 10 ori
mai mare la dismatur)

dr. Ioana Ardeleanu

Cauzele asfixiei la nastere

2.Asfixia intrapartum
prezentaii anormale (pelvina, transversa);
travaliu prelungit/precipitat (administrarea de
ocitocice/prostaglandine);
depresia centrului respirator (anestezice/hipnotice
administrate mamei)
imaturitatea plamanului fetal
obstructia mecanica CAS (aspirare de meconiu/lichid
amniotic)
malformatii ce impiedica expansionarea plamanilor
(hernie diafragmatica);
hipotonia extrema a muschilor respiratori (boala
Werdnig-Hoffman cu debut IU)
hemoragie meningocerebrala
dr. Ioana Ardeleanu

Cauzele asfixiei la nastere

3.Asfixia post-partum
Anemie severa (hemoragii severe/boli
hemolitice)
Anomalii congenitale (pulmonare sau
cardiace)
soc sever (infectii grave, pierdere masiva de
sange, hemoragie intracraniana)
Deficit in saturarea arteriala cu oxigen
(leziuni/afeciuni cerebrale, narcoza).
dr. Ioana Ardeleanu

Simptomele asfixiei la nastere

Apneea tranzitorie (Apgar 7) intarziere de
2 min in instalarea primei respiratii, stare
generala buna
Asfixia albastra (Apgar 4-6) respiratie
ineficienta (gasp-uri), cianoza
(extremitati/generalizata), tonus muscular
bun/scazut, bradicardie usoara
Asfixia alba (Apgar 1-3) paloare
generalizata, hipotonie musculara
generalizata, bradicardie/lipsa batailor
cardiace, hipotermie
dr. Ioana Ardeleanu

Tratament
Identificarea precoce a copiilor cu risc ridicat de EHI
Manevre de reanimare instituie cat mai precoce
Terapie suportiva
asigurarea confortului termic
asigurarea ventilatiei (Oxigenul pur - toxic chiar o scurta
perioada de timp, se evita pe cat posibil, folosindu-se
camera de aer)
mentinerea unei tensiuni adecvate,
mentinerea glicemiei in limite fiziologice (75 100 mg/dL)
hiperglicemia provoaca hemoragie/acidoza lactica cerebrala,
hipoglicemia determina leziuni neuronale,
inchiderea canalului arterial (creste fluxul sanguin cerebral)
medicamentos (indometacin)/ chirurgical
agenti inotropi (dopamina) in caz de soc cardiogen
dr. Ioana Ardeleanu

Tratament
combaterea edemului cerebral
controlul convulsiilor cu fenobarbital iv (cu
monitorizarea functiei respiratorii).
l

Persistenta convulsiilor - administrarea de

fenitoina (lent, cu supravegherea continua a
functiei cardiace - provoaca tulburari de ritm)/
midazolam

Perioada tarzie a leziunii HI

l
l

Factori trofici: IGF-1, EGF, NGF, HIF-1

Transplantul de celule stem neuronale (CSN)
dr. Ioana Ardeleanu

DETRESA RESPIRATORIE
(Boala membranelor hialine)
Cauza principala de IRA la prematuri
Deficit de surfactant subst tensioactiva,
hidrofoba, secretata de pneumocite tip II sub
actiunea hormonilor steroizi secretati de
glanda suprarenala fetala
- sintetizat din S22-S24 IU mai fragil, se
degradeaza usor (acidoza, hipoxie,
hipotermie, hipoglicemie)
- S35 - sinteza surfactant functional si stabil

dr. Ioana Ardeleanu

DETRESA RESPIRATORIE
Proprietati surfactant

antiatelectatic (mentine alveolele

destinse la sfarsitul expirului)

antiedematos (se opune extravazarii de

lichid din capilare in alveole)

scade efortul ventilator al muschilor

respiratori

aparare antiinfectioasa (creste puterea

bactericida a macrofagelor alveolare)

dr. Ioana Ardeleanu

DETRESA RESPIRATORIE
Clinic debut precoce
Geamat expirator
Tahipnee
Polipnee (>60/min)
Tiraj supra/infrasternal
Sindrom de lupta respiratorie
Cianoza initial influentata de O2, apoi permanenta
Evolutie naturala spre agravare, cu stingerea
geamatului si exitus
Examen radiologic atelectazie alveolara (4 stadii)

dr. Ioana Ardeleanu

DETRESA RESPIRATORIE
Profilaxie
Evitare nasteri premature/cezariene
Administrare cu 48-72h inainte de nastere de 1-2
doze dexametazona in sarcinile cu risc (<32 sapt)
Tratament
Mentinere echilibru termic (incubator) /hidroelectrolitic
(aport parenteral+diuretice) /acidobazic (solutie
izotona de bicarbonat)
Antibiotice (aspect identic cu sepsis cu SB)
Oxigenoterapie (intubatie+ventilatie asistata cu
presiune pozitiva)
Tratament cu surfactant natural/artificial pe sonda
dr. Ioana Ardeleanu

DETRESA RESPIRATORIE
Complicatii:
v pneumotorax
v infectii
v suferinta neurologica
v displazia bronhopulmonara IRC
(tahipnee, tiraj, necesar de O2 suplimentar,,
modificari radiologice) aparuta la 28 zile de
viata, datorata barotraumei si hiperoxiei la
fostii prematuri
dr. Ioana Ardeleanu

HEMORAGII MENINGOCEREBRALE
Totalitatea leziunilor hemoragice ale SN
conditionate de actul nasterii.
Factori determinanti:
l Mecanic (traumatism obstetrical)
l Hipoxic in special la prematuri
Factori favorizanti: particularitatile fluxului
sanguin cerebral la NN (pat capilar
periventricular imatur, vulnerabil)
dr. Ioana Ardeleanu

Localizari
Intraventriculara (ruptura capilarelor din
matricea germinativa si invadarea
ventriculilor, mai ales la prematuri) 4 grade
Subdurala (intre dura mater si arahnoida, mai
rara, prin leziuni traumatice)
Subarahnoidiana (intre arahnoida si pia
mater)
In parenchimul cerebral (la prematuri <32
sapt)
dr. Ioana Ardeleanu

HEMORAGII MENINGOCEREBRALE
Clinic - nespecific (somnolenta, letargie, coma,
tulburari de deglutitie, tulburari ale tonusului
muscular: hipotonie/spasticitate, convulsii, crize de
apnee-cianoza, absenta reflexelor arhaice, inegalitate
pupilara)
ETF/CT
Evolutie:
l deces (in extensii intraventriculare)
l sechele (hemoragiile intraparenchimatoase
porencefalie prin necrozarea hematoamelor) retard mental, epilepsie, hidrocefalie
posthemoragica
dr. Ioana Ardeleanu

HEMORAGIA MENINGOCEREBRALA

dr. Ioana Ardeleanu

BOALA HEMORAGICA A NN
Ansamblul de manifestari hemoragice spontane si
prelungite survenite in prima saptamana de viata
datorita scaderii activitatii factorilor de coagulare
dependenti de vitamina K.
Clinic: sangerari la plaga ombilicala, la locul
injectiilor im, punctiilor iv, piele (echimoze,
hematoame), digestive (hematemeza, melena),
retiniene, intracraniene.
Tratament:
l 0,5-1 mg vit K im
l In forme severe: plasma proaspata/ crioprecipitat/
sange proaspat
dr. Ioana Ardeleanu

Enterocolita ulceronecrotica
(EUN)
necroza mucoasei ileonului terminal (mai rar a
cecului sau colonului ascendent), care poate
interesa si submucoasa si musculara.
in cazurile fatale gangrena se poate extinde de
la stomac la rect.
cea mai frecventa urgenta gastrointestinala
amenintatoare de viata

dr. Ioana Ardeleanu

Factori de risc
Prematuritatea/greutatea la nastere <1500 g
ischemia intestinala (prin vasospasm al arterelor
mezenterice generat de acidoza)
infectii bacteriene cu Klebsiella, Escherichia coli,
stafilococ coagulazo-negativ, Clostridium perfringens
(adesea nu se izoleaza nici un agent patogen);
alimentatia enterala precoce, cu cantitati mari si mai
ales cu formule hiperosmolare (boala apare rareori
inaintea nceperii alimentaiei enterale si e mult mai
rara la NN alimentati natural).
dr. Ioana Ardeleanu

Manifestari clinice
Sistemice:
stare general alterat
instabilitate termic,
detres respiratorie (crize de apnee),
bradicardie i hipotensiune (pn la oc),
oligurie,
acidoz (metabolic si/sau respiratorie),
coagulare diseminat intravascular,
instabilitate a glicemiei,
hemoculturi pozitive
dr. Ioana Ardeleanu

Manifestari clinice
Gastrointestinale
distensie abdominal (ileus paralitic cu disparitia
zgomotelor intestinale),
abdomen sensibil la palpare,uneori formatiuni
tumorale palpabile
varsaturi bilioase, intoleranta la alimente
sange in scaun (macro- sau microscopic)
golire gastrica intarziata
diaree
eritem i edem al peretelui abdominal (semn de
peritonita)
dr. Ioana Ardeleanu

Examenul radiologic
evidentierea (in stadiile initiale) a unei anse
intestinale dilatate, fixe, care-si mentine
acest aspect la examene repetate.
Semnul caracteristic (aproape patognomonic)
al EUN - pneumatoza intestinala
pneumoperitoneul indica perforatia
intestinala si este o urgenta chirurgicala.

dr. Ioana Ardeleanu

Tratament
intrerupere imediat alimentaie orala, aspiraie pe
sonda nazo-gastrica si nutritie parenterala totala
pana la vindecare (realimentarea orala se va incepe
progresiv, dupa circa 14 zile, ideal cu LM/formule
delactozate).
perfuzarea de soluii coloidale/cristaloide
CI utilizarea cateterelor venoase ombilicale
combaterea acidozei
Antibioterapia sistemica cu antibiotice cu spectru larg
pt circa 2 saptamani.
Ventilatie asistata (daca distensia abdominala
excesiva accentueaza hipoxia i hipercapnia)
in hemoragii digestive - vit K iv si neomicina po
dr. Ioana Ardeleanu

Tratament chirurgical
Rezectia intestinului necrozat in caz de
perforatie intestinala
lipsa de raspuns la terapia medicala,
evidentierea unei anse intestinale fixate,
eritem si/sau edem al peretelui abdominal,
masa abdominala palpabila,
trombocitopenie persistenta si refractara la
tratament.
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Sepsis neonatal - raspuns inflamator sistemic al NN
declansat de prezenta unui germene patogen/
toxinelor eliberate de acesta
Mediul IU - steril
NN vine in contact cu microorganismele din flora
vaginala in timpul delivrentei, primele colonizate
pielea, nazofaringele si rectul
- contaminare orizontala (infectie nozocomiala) de la
personalul sanitar si manevre de reanimare neonatala
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Factori de risc
Scor Apgar scazut
Febra materna peste 38oC in timpul travaliului
Conditii socio-economice precare
Greutate mica la nastere
Nastere dificila
Asfixie la nastere
Aspirare meconiu
Anomalii congenitale ale fatului
Manevre invazive (ventilatie mecanica)

dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Sepsis neonatal precoce
- cea mai comuna manifestare clinica - respiratorie
- cei mai frecventi germeni: streptococ grup B, e.coli,
listeria monocytogenes
Factorii de risc implicati in aparitia sepsisului
precoce:
Colonizare materna cu streptococ
Ruptura prematura/prelungita a membranelor
Prematuritate
Infectia uterina materna
Corioamniotita
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Sepsis neonatal tardiv - apare dupa a 5-a zi
de viata si poate fi suspectat pana la 90 de zile
- cea mai comuna manifestare clinica - meningita
- cei mai frecventi germeni: stafilococi coagulazonegativi, Stafilococus aureus, e.coli, Klebsiella,
pseudomonas, Candida, Serratia, Acinetobacter ,
germeni anaerobi
Semnele clinice - la fel de nespecifice ca in sepsisul
precoce, mergand pana la soc si insuficienta multipla
de organe si sisteme
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Semnele clinice - nespecifice
Tahipnee, geamat, respiratie neregulata, apnee
Cianoza/Paloare
Tahicardie/bradicardie
Hipotensiune
Edeme
Semne de soc
Varsaturi(inclusiv sanguinolente)
Icter
Diaree
Semne neurologice: FA bombata, rigiditatea cefei,
iritabilitate, tulburari de alimentatie, convulsii, tulburari
ale termoreglarii
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Paraclinic
Anemie
Trombocitopenie<100000/mm3
Leucocitoza(>24000/mm3)/leucopenie (<5000/mm3)
mai sensibil - raportul neutrofile mature/imature (I/T) maximum acceptabil un raport<0.2 imature/mature in
primele 24h, cu scadere la 0,12 in 60 de
ore.Cresterea acestui raport - un semnal de alarma
Cresterea LDH (hipoxie si disfunctie hepatica)
IgM crescut (mai ales in sangele din CO)

dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Tulburari de coagulare - manifestari de CID
Tulburari metabolice (hipoglicemie, retentie azotata,
tulburari HE, hiperbilirubinemie)
Acidoza(pH<7,3)
Examenul LCR (>100 celule/mm3 cu PMN,
proteinorahie>150 mg/dl si glicorahie<40 mg/dl)
Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,
urocultura )
CRP>10 mg/dl
ETF
dr. Ioana Ardeleanu

INFECTII BACTERIENE
Forme clinice:
Meningita purulenta
Otita medie supurata
Enterita
Infectia de tract urinar
Artrita supurata /osteomielita
Conjunctivita /celulita orbitala
dr. Ioana Ardeleanu

TRATAMENT
- cu cat mai rapid instituit, cu atat prognosticul este mai bun.
masuri de sustinere generala (confort termic, aport
lichidian, formule de lapte speciale sau nutritie parenterala
totala)
ventilatie asistata
antibioterapie (Ampicilina, Gentamicina, Cefotaxim,
Vancomicina, Meronem) - dozele se ajusteaza in functie de
greutate si varsta gestationala
agenti inotrop pozitivi (dopamina, dobutamina)
corticosterozi Dexametazona iv
dr. Ioana Ardeleanu

TRATAMENT
plasma proaspata congelata/crioprecipitat/ preparate
de sange
administrare de vitamina K im
imunoglobuline
epurare extrarenala(dializa peritoneala)
anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoin)
Complicatii
Hidrocefalia secundara afectarii meningiene
Sechele neurologice
Oto/nefrotoxicitate (dupa adm de aminoglicozide)
Sechele osteoarticulare
Tulburari nutritionale

dr. Ioana Ardeleanu

Hepatita A se transmite f.rar transplacentar