Sunteți pe pagina 1din 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : Suwarno
Umur : 35 tahun
Alamat: Kedanyang RW 01
No Tlp : 0313974274
2. Nama :Bambang
Umur : 33 tahun
Alamat: Kedanyang RW 02
No Tlp : 0313977617
3. Nama : Joko
Umur : 48 tahun
Alamat: Kedanyang RW 03
No Tlp : 03171659743
4. Nama : Bambang
Umur : 44 tahun
Alamt : Kedanyang RW 04
No Tlp : 03181090107
5. Nama : Aris
Umur : 38 tahun
Alamat: Kedanyang RW 05
No Tlp : 03177117516
6. Nama : Wikanto
Umur : 43 tahun
Alamat: Kedanyang RW 06
No Tlp : 085730627833
7. Nama : Sujud
Umur : 46 tahun
Alamat: Kedanyang RW 07
No Tlp : 03177184476
Dalam rangka mendukung Program Gerakan Sayang Ibu (GSI) dan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) di Desa Kedanyang Kecamatan Kebomas
Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk

1. Sewaktu-waktu mengantarkan ibu hamil yang mau melahirkan ke tempat pelayanan


kesehatan yang dibutuhkan.
2. Apabila kami berhalangan bias menghubungi driver cadangan sebagai berikut
RW I
Nama : Abd. Cholis
Umur : 35 tahun
Alamat: Kedanyang RW 01
No Tlp : 03171145114

RW II

RW III

RW IV

RW V

RW VI

RW VII

Nama : Syafii
Umur : 40 tahun
Alamat: Kedanyang RW 02
No Tlp : 03171758425
Nama : Untung
Umur : 48 tahun
Alamat: Kedanyang RW 03
No Tlp : 0313975679
Nama : Yanto
Umur : 44 tahun
Alamt : Kedanyang RW 04
No Tlp : 085745965489
Nama : Anam
Umur : 38 tahun
Alamat: Kedanyang RW 05
No Tlp : 0313979408
Nama : Isman
Umur : 40 tahun
Alamat: Kedanyang RW 06
No Tlp : 081330211538
Nama : Harsono
Umur : 50 tahun
Alamat: Kedanyang RW 07
No Tlp : 081332988294

Demikian pernyataan ini kami buat dan dapat digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Mengetahui
Kepala Desa Kedanyang

ALMUAH