(16082013) Formato Verificación EPP 0808

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS
ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES
FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL
Cdigo:
F-BS-058
Versin: 0
Fecha: 23/08/2013
Pgina: 1 de 8
A. DATOS GENERALES
1. FECHA DE
VERIFICACIN:
DD
MM
AA
3. NOMBRE DEL
CENTRO O
SEDE:
2. LOCALIDAD:
4. DIRECCIN DEL
CENTRO:
5. NOMBRE DEL
RESPONSABLE DEL
CENTRO:
6. TELFONO
DEL CENTRO:
7. CONTRATISTA O
PERSONAL SDIS:
8. NMERO DEL
CONTRATO:
B. DESCRIPCIN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE

9. rea o espacio en el que se ejecuta la labor.
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Victoria Eugenia Ramrez R.
Francisco Javier Granados G.
Gestora de Calidad Coordinador
rea Mantenimiento, Subdireccin
Plantas Fsicas
10. Descripcin de la labor de mantenimiento
REVIS
APROB
Gudy Anne Renteria Mena
Carlos Arturo Rey Parra
Subdirectora Plantas Fsicas
Lder del Proceso de Bienes y

Servicios
Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martn Telfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Informacin Lnea 195
F-F-003b


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C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

LISTA DE CHEQUEO
SI
NO
N/A
11
El lugar presta condiciones de seguridad fsica para las personas, vehculos, equipos y herramientas?
12
Existen punto de anclaje certificado y en buen estado para la instalacin de la lnea de vida necesaria
para desarrollar la labor?
13
Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas, inspeccionados y en buen estado para su
operacin (escaleras fijas o porttiles, andamios, canastillas elevadoras, gras, etc.)?.
14
Cuenta con los equipos necesarios para levantamiento de cargas (manilas, poleas, malacates, winches,
maletines, etc.) diferentes a los elementos del equipo de rescate?
15
Las herramientas (manuales y manuales energizadas), se encuentran en buen estado para su
operacin (seguros buenos, afiladas, cables y enchufes elctricos completos, mangueras hidrulicas o
neumticas completas, etc.)?
16
Las fuentes de energas peligrosas se encuentran aisladas y/o controladas, para evitar contactos
accidentales (energa elctrica, hidrulica, neumtica, trmica, qumica)?.
17
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
APROB

Servicios
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Las fuentes de ruido, polvo, humos y/o fuego se encuentran aisladas y/o controladas para evitar
accidentes?
18
Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas se encuentran aisladas y/o controladas para evitar
accidentes?
19
Los trabajadores que realizarn labores en suspensin que demoren ms de 5 minutos, cuentan con
silla de suspensin y sistema de comunicacin?
20
La actividad se desarrollar mnimo por dos personas, garantizando que una de ellas contar siempre
con un sistema de comunicacin para solicitar ayuda en caso de emergencia?
21
Tiene identificadas las rutas de evacuacin y punto de atencin mdica ms cercano al lugar donde se
desarrolla el trabajo?
22
Para los trabajos en exteriores. El clima es favorable para la operacin (NO lluvias, tormentas elctricas,
vientos fuertes)?
23
El rea se encuentra libre de aves, insectos, reptiles, roedores u otros animales que le puedan atacar?
Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cmo resultado NO, no se puede
autorizar la continuidad del trabajo.
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
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Servicios
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D. LISTA DE VERIFICACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS

PROTECCIN PERSONAL (EPP)
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
CUMPLE
ELEMENTOS DE DEMARCACIN DE ZONA DE TRABAJO
CUMPLE
SI
NO
N/A
SI
NO
N/A
24.Overol en algodn
33. Andamio certificado.
25.Botas antideslizantes dielctricas
34. Escalera certificada dielctrica.
26. Casco con resistencia y absorcin ante impactos, conbarbuquejo de 3 puntos.
35. Arns dielctrico.
27. Gafas de seguridad con filtro UV, antideslumbramiento.
36. Arns de cuerpo completo con cuatro argollas.

NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
APROB

Servicios
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28. Proteccin auditiva - Tapa odos.
37. Eslinga de posicionamiento.
29. Proteccin respiratoria segn el riesgo, si es necesaria.
38. Eslinga en "Y".
30. Guantes dielctricos.
39. Absorbente de choque.
31. Guantes de industriales de baqueta.
40. Mosquetn certificado.
32. Guante antideslizante.
41. Tie Off o mecanismos de anclaje porttiles certificados.
EQUIPOS DE PROTECCIN PARA TRABAJO EN ALTURAS

SI
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
APROB

Servicios
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NO
N/A
42. Lnea de vida vertical fija o porttil certificada.
44.Conos naranja de demarcacin de 30 o 45 cms de altura
43. Lnea de vida horizontal fija o porttil certificada.
45.Cint
a
amarill
oy
negro
para
delimit
acin
de
rea
de
trabajo
Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de

cmo resultado NO, no se puede autorizar la continuidad del trabajo.
E. ESPACIO PARA FIRMAS
FIRM
A DEL
RESP
RESE
NTANT
E DEL
CONT
FIRMA DEL SUPERVISOR DE ZONA
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
APROB

Servicios
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RATIS
TA EN
LA
OBRA
Nombr Nombre:
e:
Cargo: Cargo:
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
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Servicios
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INSTRUCTIVO FORMATO DE VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO DE USO DE ELEMENTOS Y

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
A
DATOS GENERALES
FECHA DE VERIFICACIN: indicar da/ mes/ ao en que se realiz la visita
LOCALIDAD: Indicar en que localidad se ubica el centro o cede donde se realiza la visita
NOMBRE DEL CENTRO O SEDE: Escribir el tipo de servicio y nombre del Inmueble visitado.
DIRECCIN: indicar la direccin del inmueble visitado.
NOMBRE DEL RESPONSABLE: Indicar el nombre del responsable del centro o sede
TELFONO: Indicar el telfono del Centro o Sede. En caso de no estar funcionando, el nmero
de telfono de la persona responsable del servicio del Centro o Sede
VISITADO POR (CONTRATISTA Y/O PROFESIONAL SPF): Nombre del profesional asignado por la
subdireccin de Plantas Fsicas que realiz la visita, o contratista
NMERO DEL CONTRATO: Nmero del contrato del profesional asignado por la subdireccin de Plantas
Fsicas que realiz la visita, o contratista
DESCRIPCION DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE
rea o espacio en el que se ejecuta la labor: Indique el espacio donde se realiza la labor
10
Descripcin de la labor de mantenimiento: Indique la labora a desarrollar
CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
11 al 23
LISTA DE VERIFICACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS

PROTECCIN PERSONAL (EPP)
D
24 al 45
E
Indique Si, No o No Aplica segn la interrogante expuesta (del 11 al 23)
Indique el cumplimiento de los requisitos mencionados (del 24 al 45)

ESPACIO PARA FIRMAS: Firma del Representante del contratista de la obra, firma Supervisor de la Zona.
NOMBRE
CARGO
ELABOR
Plantas Fsicas
REVIS
APROB

Servicios
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PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

B. DESCRIPCIN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN EN LA SEDE

10. Descripcin de la labor de mantenimiento

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

C. CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

D. LISTA DE VERIFICACIN DEL SISTEMA DE PROTECCIN CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS

33. Andamio certificado.

25.Botas antideslizantes dielctricas

34. Escalera certificada dielctrica.

26. Casco con resistencia y absorcin ante impactos, conbarbuquejo de 3 puntos.

35. Arns dielctrico.

27. Gafas de seguridad con filtro UV, antideslumbramiento.

36. Arns de cuerpo completo con cuatro argollas.

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

ETAPA: MANTENER LOS BIENES MUEBLES E INMUEBLES

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

28. Proteccin auditiva - Tapa odos.

37. Eslinga de posicionamiento.

29. Proteccin respiratoria segn el riesgo, si es necesaria.

38. Eslinga en "Y".

30. Guantes dielctricos.

39. Absorbente de choque.

31. Guantes de industriales de baqueta.

40. Mosquetn certificado.

32. Guante antideslizante.

41. Tie Off o mecanismos de anclaje porttiles certificados.

EQUIPOS DE PROTECCIN PARA TRABAJO EN ALTURAS

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra

Subdirectora Plantas Fsicas

Lder del Proceso de Bienes y

PROCESO: PROCESO DE BIENES Y SERVICIOS

FORMATO: FORMATO DE VERIFICACIN DE

44.Conos naranja de demarcacin de 30 o 45 cms de altura

43. Lnea de vida horizontal fija o porttil certificada.

Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de

E. ESPACIO PARA FIRMAS

FIRMA DEL SUPERVISOR DE ZONA

Gudy Anne Renteria Mena

Carlos Arturo Rey Parra