Sunteți pe pagina 1din 83

AVC 1

Epidemiologie, factori de risc,


etiologie

Anatomofiziologia circulaiei cerebrale

Dispozitiv arterial
Capilare cerebrale
Sistem venos

Surse arteriale:
Arterele carotide interne
Arterele vertebrale

Sistemul arterial carotidian

Carotidele primitive (dreapt i stng) nasc


respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic i din
aort.
Se divizeaz la nlimea vertebrei C4, n spatele
regiunii subangulomaxilare, n artera carotid
intern i artera carotid extern.
Artera carotid intern.
traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM).
ptrunde n craniu prin canalul carotidian al stncii
temporalului (poriunea intrapietroas).
ptrunde n sinusul cavernos (poriunea
cavernoas).
trece pe partea lateral a chiasmei.
emite primul ram colateral endocranian: artera
oftalmic.
urc pe faa posterioar a apofizei clinoide
anterioare.
poriunea bazal a scizurii lui Sylvius.
4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar,
artera cerebral mijlocie, artera comunicant
posterioar, artera coroidian anterioar.

Sistemul vertebro-bazilar

Arterele vertebrale
Nasc din prima poriune a subclaviei, la
nivelul gtului oblic ascendent
postero-intern, pn la apofiza
transvers a vertebrei C6 canal osos
discontinuu (poriunea intratransversal)
C2 nconjoar masele laterale ale
atlasului (poriunea atloidian) ptrund
n craniu prin gaura occipital
segmentul intracranian fuzioneaz

trunchiul bazilar

artere cerebrale

posterioare
Colaterale: artera spinal anterioar
Ramuri perforante (bulbul rahidian)
Artera cerebeloas postero-inferioar
faa lateral a bulbului i faa inferioar a
cerebelului

Arterele mari de la baza creierului

Teritorii arteriale
superficiale

Teritorii vasculare

Ci anastomotice importante
Poligonul Willis
3 laturi anterioare - 2
ACA unite prin
comunicanta
anterioar
2 laturi laterale
comunicantele
posterioare
2 laturi posterioare ACP

Ci anastomotice importante

Sistem anastomotic extracranian ntre


sistemele carotidian, vertebral,
vertebro-carotidian
Carotidian anastomoze orbitare,
anastomoze facio-oftalmice
Vertebral a. spinale, ramuri musculare
Vertebral-carotidian: a. Subclavie
(cervicale ascendente i profunde) i
ramuri ale ACE (a. occipital)

Ramuri meningiene de calibru mic, cu


valoare n general redus

1.Compensri prin crosa aortei


2. Compensri subclaviovertebrale
3. Compensri carotid intern-carotid extern
6. Anstomoze corticale i meningeale

Capilarele cerebrale

Schimburile ntre snge i


parenchimul cerebral, prin
permeabilitate selectiv

Prezena astrocitelor n jurul


capilarelor (realizeaz
manoane aproape continue)

Celulele endoteliale sunt


legate prin jonctiuni stranse

Astroglia, endoteliul,
membrana bazala bariera
hematoencefalic

permeabil pentru gaze, apa,


molecule liposolubile mici

Glucoza, aminoacizi,
macromolecule transport
activ

Debitul sanguin cerebral


Presiunea de perfuzie (PP)
DC
Tonusul vasomotor periferic

Rezistena vascular (RV)

Vscozitatea sanguin
Presiunea intracranian
Starea patului vascular cerebral
Tonusul vaselor cerebrale
Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic sub 300
microni

Debitul sanguin cerebral (DSC)

Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (15-20% din DC)


DSC cortical = 80 ml/100g/min, iar DSC n substana alb =20 ml/100
g/min)
Variaz cu intensitatea metabolismului, vrsta, fazele somnului
Scderea DSC
Valori peste 20 ml/100g/min fr consecine
DSC ntre 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este pstrat un
timp
DSC < 12 ml/100g/min moarte celular

Reglarea debitului

Are loc la PA medie sub 60 mmHg, PA medie peste 160 mmHg


Foarte rapid
ntre 60-100 mmHg rol esenial al arterelor de calibru mic
Peste 110 mmHg rol predominant al arterelor de calibru mare

Gradient arterio venos al oxigenului de 60 mmHg rezerv


metabolic important

Mecanisme de
autoreglare a
debitului

Factor miogen reacia fibrei musculare la ntindere

Factor metabolic
Constante biochimice ale sngelui
creterea PCO2 duce la creterea DSC,
diminuarea PCO2 duce la vasoconstricie cerebral
Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la creterea cu 50% a DSC

Reacia celulei endoteliale:


receptori la variaia fluxului EDRF vasodilataie
receptori ai variaiei resiunii transmurale endotelin vasoconstricie

Factor nervos (inervaie extrinsec a arterelor cerebrale)


- Fibre simpatice vasoconstricie
- Fibre parasimpatice vasodilataie modest

Generaliti
A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i
neoplazice)
Principala cauz de handicap fizic i psihic
Leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale
parenchimului, datorate afectrii primare sau secundare
a unuia sau mai multor vase cerebrale

Etiologie
Cel mai frecvent:

Ateroscleroz
Patologia cardiac emboligen
Hipertensiunea arterial
Malformaii vasculare

Alte cauze:

Tulburari de coagulare primare sau secundare


Cresterea vascozitatii sanguine
Scaderea brutala a fluxului intr-un anumit teritoriu
Alte cauze de embolie

Factori de risc:
HTA, fumat, diabet zaharat
Creterea hematocritului, dislipidemia, excesul ponderal,
alcoolismul
hiperuricemia, hipercolesterolemia, obezitatea, inactivitatea fizic
Vrsta
Risc ereditar

Ateroscleroza
Boal a pereilor arterelor
cu diametru mai mare de
1 mm
Declanat i potentat
de factorii de risc
Cauza principal a AVC
ischemice
Debuteaz dup 30-40
ani

Ateroscleroza
Proces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i
reacie fibroconjunctiv
Leziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii
Distribuie inegal
Sistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul
carotidian, poriunea iniial a ACM
Sistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia
acestuia n ACP

Structur diferit:
Plcile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulceraii)
Plcile vertebrale mai ales fibroase (stenoze)

Evoluia diferit
Lezarea endoteliului la nivelul plcii agregat plachetar trombus
albmbogire n fibrin

Ateroscleroza

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic
Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice
Suferine din partea analizatorilor
Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT

Accidentul ischemic constituit

Sindromul pseudobulbar aterosclerotic


Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral
Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice

Demenele vasculare
Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)


Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,
demielinizarea i atrofia substanei albe

Recunoaterea AVC

Etapele diagnosticului AVC


Recunoaterea accidentului vascular
Recunoaterea caracterului ischemic sau hemoragic
Aprecierea profilului evolutiv (tranzitor/in
evolutie/constituit)
Stabilirea unei strategii de investigaii
complementare pentru precizarea diagnosticului
etiologic
Stabilirea schemei terapeutice i de prevenie

Recunoaterea unui AVC


Instalare rapid (secunde, minute rareori 1-2 zile) a
unui deficit neurologic focal
Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiune
Prezena factorilor de risc pentru boala vascular
cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena
suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale

Caracterul ischemic/hemoragic

Instalare mai frecvent n cursul nopii/diminetii

Pacient n general peste 60 ani

Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup


teritoriul unei artere cerebrale

Este posibila instalarea n decurs de ore/zile (mai lent)


Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii

Atingerea deficitului maxim, cu pstrarea contienei

Absena tulburrilor vegetative la instalare

Absena semnelor de iritatie meningeana (redoare cefei)

Sufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri


de ritm, alte semne de ateroscleroza sistemica

Examenul LCR normal

Caracterul ischemic/hemoragic

CT fr substan de contrast:
Zon hipodens (apare dupa 12-24 ore)
Uneori o hiperdensitate arterial prezena unui
cheag vascular de origine trombotic sau embolic

IRM:
Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate
mare i semnal slab pe T1- modificarile apar la 6 ore
de la instalare
DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un
infarct la cateva minute de la instalarea ischemiei

Evaluarea CT pentru stabilirea perfuziei (CBV- cerebral


blood volume; CBF cerebral blood flow; MTT mean
transit time)
Util in evaluarea initiala pentru stabilirea volumului infarctului
propriuzis si a zonei de penumbra

Caracterul ischemic/hemoragic

Vrsta sub 60 ani

Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic


focal (n mai puin de 2 ore)

De obicei hemiplegie (deficit sever)

Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare com


profund)

n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool

Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost


fulgertoare)

Redoare de ceaf

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

Caracterul ischemic/hemoragic

CT:
Zon spontan hiperdens fr injectare de
contrast
Localizare, rsunet asupra ventriculilor (efect de
mas, trecerea sngelui, hidrocefalie)
Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o
sptmn, iar dup 15-21 zile las loc unei
imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine
hipodens, nespecific

IRM:
Iniial (zilele 1-7) - hipodensitate n T1 i T2
Dup 7 zile imagine hipointens n centru i
hiperintens la periferie n T1 i o imagine
hipointens la periferie n T2 (methemoglobina
are proprieti paramagnetice)
Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n
T1 i T2
Dup 21 zile hiperintens n centru i
hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)

Boli vasculare cerebrale ischemice


Infarctul cerebral
Atacul ischemic tranzitor

Infarctul cerebral mecanismul ocluziv


aterotrombotic
Trombul se formeaza in situ, la nivelul unei portiuni lezate
a endoteliului (placa ulcerata) sau in conditii
hemodinamice/de coagulare patologice speciale
Evoluia trombului mural:

Fragmentare
Resorbie
Organizare fibroas i nglobare n intim
Poate da natere unui tromb rou (tromb de stagnare):
Extensie n aval
Fragmentare i embolizare

Infarctul cerebral mecanismul embolic


Embolie cardiaca

Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM


stng)
Frecvent transformare hemoragica
Embolizri n mai multe teritorii
Fibrilatie atriala permanenta sau paroxistica, infarct miocardic cu
anevrism ventricularsau trombi murali, patologie valvulara
(stenoze, vegetatii), endocardita, mixom

Embolie arterio-arterial
Embol format din plachete, agregate fibrino-plachetare, material
ateromatos

Embolie paradoxala
Existenta unui sunt dreapta-stanga (de obicei foramen ovale
patent)
Trombi venosi, embolie grasoasa, gazoasa,tumorala etc

Infarct cu caracter hemoragic

Infarctul cerebral alte obstrucii


Vasculite inflamatorii (boala Takayasu,
arterita temporal Horton, panarterita
nodoas, LED, angeita granulomatoas)
Vasculite infecioase (lues, tuberculoz)
Disecii arteriale
Stenoze asociate radioterapiei, displaziei
fibro-musculare
Hemopatii poliglobulie esenial,
sindroame mieloproliferative (leucemii,
limfoame)

Infarctul cerebral mecanismul hemodinamic


Hipoperfuzie focal
Stenoz peste 75%
Circulaia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie
i fluxul sanguin regional

Vasospasm (complicatie a hemoragiei subarahnoidiene)

Hipoperfuzie global
Acut, TAs<7 mmHg
Consecinele depind de rapiditatea scderii debitului, de
intensitatea i durata sa

Infarcte joncionale (zonele de granita intre marile


teritorii vasculare cerebrale sunt cele mai sensibile)

Infarctul cerebral - fiziopatologie


Creterea extraciei de oxigen perfuzie de
mizerie
Necroza celular prbuirea extraciei de
oxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz
perfuzie de lux
Zon de penumbr
Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar
cu meninerea integritii celulare i echilibrului
transmembranar
Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min

Sindromul ocluziv al arterei carotidei comune


Atat ACI cat si ACE!
Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia
ramurilor colaterale)
semne de ischemie cranio-facial

Semne neurologice:
DEFICIT CORESPUNZTOR DE OBICEI
TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie, deficite de
cmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri de
vorbire, eventual tulburri psihice i crize epileptice

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne


Ocluzie proximal (extracranian)
permite funcionarea poligonului lui Willis i
a unturilor cu carotida extern

Ocluzie distal intracranian


n amonte de artera oftalmic: sindrom
altern (Radovici i Lascu) cu cecitate
homolateral brutal i hemiplegie
controlateral
Ocluzia poriunii terminale: poligonul Willis
nu poate fi folosit infarct cerebral
emisferic ntins, cu hemiplegie, com i
semne de suferin a trunchiului cerebral
(strabism, midriaz, tulburri
cardiorespiratorii) prin angajare
hipocampic

Stenoza ACI

Tromboza ACI

Infarct vechi ACI

Anatomia arterei cerebrale anterioare


Poriune
bazal/precomunicant
Artera comunicant
anterioar la nivelul
genunchiului corpului
calos
Poriune cudat (arc cu
convexitatea
anterioar)
Artera pericaloas
(mulat pe corpul
calos, n fundul scizurii
interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal,
marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor,
partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului
calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb
anterioar
Teritoriul profund (prin
artere centrale scurte
i artere centrale lungi
artera lui Heubner):
capul nucleului caudat,
partea anterioar a
nucleului lenticular,
jumtatea inferioar a
braului anterior al
capsulei interne,
hipotalamusul anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare


Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau
monoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism
iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cu
tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i
ale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp
reflex), apraxie unilateral stng

Infarcte in teritoriul ACA

Infarctul teritoriului profund: teritoriul


arterei lui Heubner i ramurilor striate
anterioare: hemiparez controlateral
brahiofacial asociat cu un deficit al
vlului i al limbii, dizartrie, tulburri
dismetabolice i vegetative

Bilaterale n 10% din cazuri


O singur ACA poate iriga i
teritoriul controlateral
Tablou sever: mutism akinetic
(suprimarea expresiei verbale,
gestuale i emotive), incontinen
urinar, reflex de prehensiune
bilateral, uneori paraplegie

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm

Traiect bazal, transversal, exterior


pliul de pasaj fronto-temporal
valea sylvian artera plicii curbe
(parieto-occipital)

Teritoriul cortico-subcortical al ACM

Cea mai mare parte a feelor externe


ale emisferelor, cu excepia
extremitii anterioare i a marginii
superioare (ACA), polului posterior i
a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5
Insula
Substana alb subjacent i o parte
dintre radiaiile optice

Teritoriul profund

Cea mai mare parte a nucleilor striai


(putamen, partea extern a
palidumului, capul i corpul nucleului
caudat)
Capsula intern (partea superioar a
braului anterior i posterior)
Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii


Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial, hemihipoestezie, (uneori
poate fi discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie);
Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n
caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau
hemiasomatognozie n leziunea emisferului minor, afazie Broca sau
afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

Infarcte n teritoriul ACM Infarctul anterior (al ramurilor


ascendente)

Hemiplegie controlateral cu
predominan facio-brahial, tulburri
senzitive controlaterale; paralizia
micrilor conjugate ale ochilor spre
partea opus, afazie predominant
motorie (Broca) n leziunea emisferic
stng (piciorul F3)

Infarctul posterior (al arterelor


posterioare-descendente)
Hemianopsie lateral homonim
controlateral
emisfer dominant: afazie senzorial
(Wernicke), apraxie ideomotorie,
apraxie constructiv, sd. Gerstmann
Emisfer nedominant: anosognozie,
hemiasomatognozie, agnozie a
spaiului stng, apraxie de mbrcare,
apraxie constructiv

Infarctul sylvian profund


Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i
interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de
circulaia de suplean
Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula
intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri
senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri
de expresie oral cu elemente dizartrice

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii


Infarctul sylvian total
Frecvent
Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie
omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor
oculari spre leziune
Tulburri precoce de contien
Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal

Artera choroidian
anterioar

Artera comunicant
posterioar

Lung, calibru mic


Se ndreapt napoi i nconjur
pedunculul cerebral, urmnd bandeleta
optic pn la corpul geniculat extern
Irig bandeleta optic, corpul geniculat
extern, partea intern a palidumului,
coada nucleului caudat i nucleul
amigdalian, partea anterioar a
cortexului hipocampului adiacent,
partea inferioar a braului posterior al
capsulei interne, segmentul
retrolenticular al capsulei interne;
ramuri pentru plexurile choroide;
inconstant ramuri pentru pedunculul
cerebral

Reunete ACI cu ACP


Ramuri pentru talamus,
hipotalamus (regiunea
infundibulo.tuberian), braul
posterior al capsulei interne,
regiunea corpului lui Luys,
piciorul pedunculului

Infarcte n teritoriul arterei


coroidiene anterioare
Rare
Hemiplegie controlateral masiv
(braul posterior al capsulei interne),
hemihipoestezie, hemianopsie
homonim lateral (bandeleta optic
sau fibrele geniculo-calcarine)

Sistemul vertebro-bazilar
Sistematizarea circulaiei trunchiului cerebral
Teritoriul median i paramedian:
Grupul arterelor paramediane; artere perforante scurte; din poriunea
iniial a trunchiului bazilar i ACP

Teritoriul lateral
Arterele circumfereniale scurte
Tot artere perforante

Teritoriul posterior
Artere circumfereniale lungi
Arterele cerebeloase mijlocie, superioar i posterioar

Infarctele n teritoriul arterei vertebrale


Infarctul laterobulbar (retroolivar)
sindromul Wallemberg
Cel mai frecvent
Ocluzia arterei vertebrale, a arterei
cerebeloase postero-inferioare, sau a
arterei fosetei laterale a bulbului
Evoluie cel mai adesea favorabil,
eventual cu semn Claude Bernard-Horner
sau sindrom senzitiv altern restant
Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tip
spinotalamic n hemicorpul cu hipoestezie
Variante ale sistemului arterial sindroame
incomplete sau sindroame extinse

Sindrom Wallenberg

Debut brusc, cu vertij intens, vrsturi, tulburri de echilibru, sughi, parestezii la nivelul
unei hemifee

De partea leziunii: anestezie termo-algezic, cu parestezii, n hemifacies (posibil doar


n teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), sindrom vestibular
cu nistagmus rotator sau orizontal, deviaia indexului, tulburri de deglutiie cu voce
bitonal (paralizia nervilor IX, X i XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivl i coard
vocal), sindrom Claude Bernard Horner, hemisindrom cerebelos (lezarea
pedunculului cerebelos inferior)

De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului; uneori


i frust hemiparez

Trunchiul bazilar

Din unirea celor dou artere


vertebrale

Pe faa anterioar a punii


anul pontomezencefalic
bifurcarea n arterele cerebrale
posterioare

Arterele mediane:

Artere circumfereniale scurte

Artere circumfereniare lungi


Artera auditiv intern
Artera cerebeloas anteroinferioar
Artera cerebeloas superioar

Infarctele de trunchi bazilar

Infarctul bazilar global


Debut brusc cu cefalee intens, ameeli, vrsturi, tulburri de
echilibru, stare confuziv, com; retraplegie, adesea asimetric,
paralizii oculomotorii diverse, pupile miotice, rigide, areactive,
accese de rigiditate prin decerebrare
Deces

Sindroame pontine
Infarcte pontine ocluzii pariale ale trunchiului bazilar
sau ale ramurilor sale
Sindrom paramedian ocluzia originii arterelor/arterelor
paramediene din trunchiul bazilar
Bilateral sindrom locked in tetraplegie cu paralizie facial
bilateral, dubl paralizie de nerv oculomotor extern mai sunt
conservate doar micrile de verticalitate ale ochilor; vigilena
este normal, dar bolnavul nu poate vorbi, exist importante
tulburri de deglutiie

Sindroame pontine
Sindromul Millard-Gubler

Unilateral sindrom piramidal asociat uneori cu tulburri de


sensibilitate tactil i kinestezic: n leziunile situate ventrocaudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor
abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de
nerv VI, VII homolateral i hemiparez controlateral)

Sindroame
pedunculare
Sindrom Weber
paralizie de nerv
oculomotor comun
homolateral
hemiplegie cu
paralizie facial
contralateral
Eventual
hemiparkinsonism
controlateral

Sindroame pedunculare (teritoriul ACP)

Sindroame de nucleu rosu: miscari involuntare la nivelul


jumatatii opuse a corpului
Sindrom cerebelos controlateral
Paralizie de nerv III homolateral

Sindroame pedunculare

Sindromul Parinaud
Rar ischemic
Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,
areflexie pupilar

Artera cerebral
posterioar

Bifurcarea trunchiului bazilar ACP


nconjoar piciorul i faa extern a
pedunculului cerebral faa inferioar a
lobului occipito-temporal posterior spre
scizura calcarin arter calcarin

Ramuri colaterale:
pediculul talamo-perforat, pediculul talamogeniculat, artere cvadrigeminale, artere
choroidiene posterioare
Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul
posterior

Ramuri terminale:
irig faa intern a lobului occipital, spleniusul
corpului calos, parial corpul geniculat extern,
circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarct n teritoriul ACP

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul total de ACP


Att teritoriul superficial, ct i cel profund
(1/3 posterioar a feelor intern i inferioar
a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a
pedunculului cerebral (cu nucleul rou, locus
niger, nucleii oculomotori), talamusul,
hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui
Luys, radiaiile optice, partea posterioar a
corpului calos (spleniumul), glanda pineal

Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie


masiv, tulburri cerebeloase i afazie
senzorial (emisfera dominant)

Infarctul superficial unilateral de ACP


Hemianopsie lateral omonim, adesea n
cadran superior i cu cruarea vederii
maculare (cortex striat i radiaiile optice
vecine), izolat sau asociat cu tulburri
complexe ca alexie, agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP


Origine comun a ACP!
Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul
vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.
Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent asociat
cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale, dezorientare n timp i
spaiu, dificultate sau imposibilitate n reprezentarea vizual a culorilor,
formelor geometrice, obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice


ACP particip la irigarea talamusului prin 3
dintre cele patru grupe arteriale care l
vascularizeaz:

Pediculul talamo-perforat
Pediculul talamo-geniculat
Arterele coroidiene posterioare
Arterele tubero-talamice provin din artera
comunicant posterioar, din sistemul
carotidian

Infarctul paramedian talamo-perforat

Sindrom confuzional
Pediculul talamo-perforat are frecvent origine
comun cu arterele mezencefalice
paramediane (pediculul retromamilar) se
pot aduga tulburri oculomotorii,
hemiparez, hemihipoestezie, hemiataxie,
micri anormale coreoatetozice
Pedicul unic infarct bilateral, cu tulburri
de contien, tulburri mnezice, confuzie,
confabulaie pn la demen, paralizia
verticalitii, deviaie oblic a ochilor,
oftalmoplegie internuclear cu ptoz
palpebral i mioz unilateral

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice

Infarctul postero-lateral talamogeniculat


Pediculul talamo-geniculat irig regiunea
lateral a talamusului nucleul ventral
posterior, poriunea anterioar a
pulvinarului, i o parte din centrul median
Luys
Sindromul Dejerine-Roussy:
hemiparez rapid regresiv,
hemianestezie superficial cu
predominana tulburrilor de
sensibilitate profund, cu cauzalgie i
hiperpatie, hemiataxie i
astereognozie, micri involuntare
coreoatetozice, toate fiind
controlaterale leziunii

Infarctul n teritoriul choroidian posterior


Quadranopsie superioar (uneori
inferioar), sectoranopsie orizontal,
rareori hemiparez, hemihipoestezie sau
afazie

Infarcte cerebeloase

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluie


complet (fr sechele clinice i fr infarct)

Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial cerebral

Deficit focal al SNC


Instalare instantanee sau n cteva secunde
Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal
Lipsa semnelor de HIC
Caracter repetitiv

In cele mai multe cazuri durata este de cateva minute (pana la 1-2 ore)
Definitia a fost revizuita dupa 2009 deficit neurologic remis si FARA
INFARCT

>10% dintre AIT sunt urmate de un AVC major in urmatoarele


30 zile
Abordare SIMILARA CU A AVC constituit

AIT - tablou clinic


AIT carotidian

AIT vertebro-bazilar

Cel mai frecvent intalnit

Hemiparez

Tulburri de sensibilitate ntr-


un hemicorp

Hemianopsie omonim
lateral (ACM sau artera
coroidian anterioar)

Paralizia n bascul a unuia sau mai


multor membre, tetraplegie
Parestezii ale feei, membrelor, cu
diverse topografii, n bascul sau
bilaterale

Fenomene de drop-attacks

Cecitate monocular
tranzitorie

Ataxie cu tulburri de echilibru, fr


vertij

Hemianopsie homonim lateral

Afazie

Tulburri de vedere bilaterale totale sau


pariale (dubl hemianopsie sau
cecitate cortical)

Diplopie, vertij i disartrie

Diagnostic diferenial

Vertij rotator izolat

Scurte pierderi de contien legate de sincope vaso-vagale,


cardiace, hipotensiunea ortostatic

Procese expansive i malformaii vasculare

Hipoglicemia, hiponatremia i hipercalcemia

Epilepsia focal senzitiv sau motorie, crizele senzoriale alterri de


cmp vizual sau afazice EEG

Migrena acompaniat fenomene oculare, digestive, AHC,


hemicranie cu 3 faze (preaccesual, accesual, postaccesual)

AVC lacunare
Lacunele mici infarcte (1,5-2 cm diametru)
datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni) de
origine neaterosclerotic
Manifestri clinice limitate (de exemplu
hemip/monopareze pure, afazie, tulburari de
sensibilitate) sau fara manifestari clinice focale

Lacune ischemice

Diagnostic
Examen clinic:
Deficitul neurologic focal
Argumente pentru factorii de risc

Istoric
Factori de risc comportamentali, ereditari
Consum de droguri, medicamente, afectiuni concomitente

Investigatii
Stabilirea tipului de AVC (ischemic/hemoragic)
Diagnostic topografic
Diagnostic etiologic

Investigatii

Punctia rahidiana si examenul LCR (istoric)

Examene imagistice

Indicatie de prima linie:


CT cerebral nativ
Secvente de perfuzie pentru CT cerebral

Indicatie de linia a doua


IRM cerebral
Secvente de difuzie pentru stabilirea oportunitatii trombolizei
Diagnostic diferential (in special pentru AVC hemoragice)

Indicatie speciala: angiografia (in special in cazul hemoragiilor, dar si


in situatii speciale cum este tentarea trombolizei intraarteriale directe
sau a tromboaspiratiei, precum si in interventiile de
stentare/angioplastie)
Angio CT sau angio IRM (reconstructie) prima linie
Angio grafia clasica (prin cateterism) detalii mai precise dar mult mai
dificil de efectuat si cu efecte adverse mult mai multe linia a doua

Investigatii
Bilant biologic general: lipidograma, glicemie, functie
renala, hepatica, hemoleucograma, ionograma
Investigatii paraclinice
ECG tulburari de ritm, suferinta ischemica
Ecocardiografia stabilirea existentei riscului emboligen
Ecocardiografia transesofagiana

Ecografia Doppler a arterelor precerebrale (carotide, vertebrale)


sau cerebrale (Doppler intracranian)
Detalii despre fluxul sanguin (indirect detalii despre existenta si
gradul stenozei) (eco Doppler)
Detalii despre structura peretilor, existenta si compozitia placilor
aterosclerotice, nivelul de ocluzie (eco bidimensional)

Investigatii
Stabilirea etiologiei in cazurile mai putin clare si
diagnosticul diferential (de exemplu AVC la o persoana
tanara)
Coagulabilitatea (stari de hipercoagulabilitate )
dozarea proteinelor S si C, a factorilor coagularii/altor anticoagulanti
naturali
Analiza genetica pentru evidentierea unor mutatii cu risc de
hipercoagulabilitate (de exemplu gena MTHFR)
Dozarea anticoagulantului lupic

Evidentierea unei patologii vasculare autoimune (vasculita)


Bilant imunologic (anticorpi antinucleari, anticorpi anti ADN
dublucatenar, pANCA, cANCA, anticorpi anticardiolipinici,
complement, etc)
Evaluare imagistica (IRM, angio IRM)
Biopsie