Sunteți pe pagina 1din 62

Polineuropatii

macrofag

colagen

fibr
nemielinizat

fibr
mielinizat

elastin

substan de
baz
limfocit

mastocit
fibroblast

capilar
neutrofil

Definiie

Polineuropatie proces generalizat, relativ


omogen, care afecteaz mai muli nervi
periferici, procesul fiind mai accentuat distal

Etiologie

Etiologie
Polineuropatii ereditare
Polineuropatii dobndite

Ereditare
Pure neuropatie ereditar senzitivo-motorie, neuropatie
ereditar senzitiv i autonom, neuropatie ereditar
sensibil la presiune
Cu semne neurologice suplimentare: ataxie Friedreich,
ataxia telangiectazic (sd. Louis-Bar); porfiria acut
intermitent; amiloidoz; boala Krabbe; leucodistrofie
metacromatic; boala Fabry

Etiologie

Dobndite
Metabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gut, hepatopatii,
hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie
Paraneoplazii
Paraproteinemii
Colagenoze: LES, sclerodermie, artrit reumatoid, b. Sjogren
Vasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b.
Churg-Strauss
Malnutriie; carene vitaminice
Inflamator/infecios: borelia, botulism, CMV, HIV, lepr,
leptospiroz, dizenterie, mononucleoz, tifos
Toxice: alcool, metale grele, solveni organici, monoxid de carbon,
organofosforate, aurolac
Altele: sarcoidoz, policitemia vera

Clasificare clinic

Majoritatea polineuropatiilor au un debut senzitiv,


pentru ca apoi s apar i simptomatologie motorie
Neuropatii cu caracteristici particulare:

Polineuropatii primar motorii


Polineuropatii pur senzitive
Afectarea nervilor cranieni
Afectare autonom
Afectare predominant a membrelor superioare
Polineuropatii dureroase
Polineuropatii cu debut acut

Tablou clinic

Debut: cel mai frecvent insidios, cu progresie mai


mult sau mai puin rapid
Dispoziia tulburrilor: n ciorap i n mnu
Tulburri de sensibilitate:
Parestezii, frecvent dureroase (arsur, strivire); picioare
nelinitite
Hipoestezie
Termo-algezic
Profund vibratorie i mioartrokinetic: hiporeflexie, ataxie

Hiperestezie, disestezii

Tablou clinic

Tulburri motorii
Deficit motor distal,
amiotrofii, hiporeflexie

Tulburri trofice
piele, unghii, tulburri de
secreie a transpiraiei,
tulburri de
vasomotricitate

Polineuropatii senzitivo-motorii distale


Boli endocrine
Diabet
Hipotiroidism
Acromegalie
Deficite nutriionale
Alcoolism
hipovitaminoza B12
Deficit de folai
Boala Whipple
Sindrom postgastrectomie
Chirurgie gastric de restrictie
pentru obezitate
Deficit de tiamin
Hipofosfatemie
Polineuropatia din bolile grave
Bolile esutului conjunctiv
Poliartrit reumatoid
Poliarterit nodoas
LES
Vasculit Churg-Strauss
Crioglobulinemie
Amiloidoz

Polineuropatia senzitivomotorie
axonal carcinomatoas
Boli infecioase
SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Polineuropatii toxice
Acrilamid
Carbon disulfide
Dichlorophenoxyacetic acid
Etilene oxide
Hexacarboni
Monoxid de carbon
Organofosforate
aurolac
Polineuropatii datorate metalelor
grele
Arsenic
Mercur
Aur
Taliu
Medicamente

Polineuropatii cu evoluie particular

Polineuropatii simetrice motorii Polineuropatii pur senzitive


Paraneoplazic
proximale
Sindromul Guillain-Barre
Poliradiculoneuropatia
demielinizant inflamatorie cronic
Diabet
Porfirie
Mielom osteosclerotic
Macroglobulinemie Waldenstrom
Gamapatii monoclonale
Intoxicaia acut cu arsenic
Limfom
Difterie
HIV/SIDA
Boala Lyme
Hipotiroidia
Vincristina (Oncovin)

Medicamente
Polineuropatia carcinomatoas
senzitiv
Sd Sjogren
Paraproteinemii
Polineuropatia senzitiv
idiopatic
Polineuropatia periferic indus
de stiren
Ciroza biliar primitiv
Boala Crohn
Enteropatia glutenic
Deficit de vitemina E
Polineuropatiile senzitive
ereditare tip I i IV
Ataxia Freidreich

Polineuropatii cu evoluie particular

Neuropatii cu debut/evolutie brusca

Sindrom Guillain-Barr
Boala serului
Arsenic
Difterie, botulism
Medicamente (sruri de aur, disulfiram, nitrofurantoin)
Porfirie
Paraneoplazic
Diabet
Uremie
Poliarterit nodoas
Artrit reumatoid

Polineuropatii cu evoluie particular

Polineuropatii cu implicarea
nervilor cranieni

Evoluie cu durere

Diabet
Alcool
Carena de B1 i acid pantotenic
Paraneoplazic
Vasculite
Sindrom Guillain-Barr
Hipotireoz
Uremie
infecie cu CMV
medicamente (sruri de aur,
sulfonamide, antiretrovirale)
HIV

Diabet
Sindrom Guillain-Barr
HIV/SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Difterie
Invazie neoplazic a bazei
craniului i meningelor

Polineuropatii cu afectare
predominant a membrelor
superioare

Sindromul Guillain-Barr
Diabet zaharat
Porfirie
Neuropatia senzitivomotorie
ereditar
Deficitul de vitamin B12
Neuropatie amiloid ereditar tip II
Intoxicaia cu plumb

Cu implicarea sistemului autonom

Diabet
Amiloidoz
Paraneoplazic
uneori n sindromul Guillain-Barre
SIDA
Porfirie
polineuropatii ereditare senzitive i
autonome
Taliu, arsenic, mercur
Vincristina
mai rar alcool

Clasificare n funcie de procesul


patologic

Polineuropatie demielinizant

Polineuropatii inflamatorii sd. Guillain-Barr, poliradiculopatii demielinizante cronice


inflamatorii, HIV
Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip IV
(Refsum), leucodistrofia metacromatic, boala Krabbe)
Diabet, uremie, amiodaron, difterie, paraneoplazic

Polineuropatii mixte (diabet, alcool)


Axonopatie

Metode de examinare

Diapazon calibrat
Monofilamente
Testare senzitiv cantitativ (pragul
sensibilitii vibratorii, prag termal,
prag electric)

Testarea electrofiziologic

Ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu


examenul anatomopatologic i manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale preced apariia
simptomatologiei
Viteza de conducere motorie, unda F
Viteza de conducere senzitiv, potenial evocat senzitiv
EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor, muchii mici
ai minii)

Alte investigaii

Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice i


renale, electrolii, electroforeza, parametri tiroidieni, dozarea
vitaminei B12, acidului olic
Boli endocrine
Boli metabolice
Colagenoze/vsculite
Paraneoplazie
Paraproteinemii
Intoxicaii
Infecii
Boli metabolice rare (acid fitanic boala Refsum,
trihexozilhexamidaza boala Fabry, acizi grai nesaturai cu
lan lung adrenoleucodistrofie)

Alte investigaii

Cercetarea genetic
Biopsia nervoas/muscular
Mai ales cnd se bnuiete un proces inflamator/vasculitic,
neuropatie ereditar, lepr, sarcoidoz
n general nervul sciatic popliteu extern

Teste pentru evaluarea neuropatiei autonome


(variaia ratei cardiace la ndeplinirea unor activiti)
LCR radiculopatii, neuropatii inflamatorii, citologie
(limfom), identificarea unor antigene/acizi nucleici

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM I Charcot Marie-Tooth


Cel mai frecvent. AD
Tipul demielinizant al bolii Charcot-Marie
Tooth
Hipertrofia nervului periferic aspect n
coaj de ceap
Debut ntre 5 i 20 ani
Tulburri motorii mai ales la mb. inf.; mers
stepat; picior scobit. Tulburri senzitive puin
exprimate. Tulburri autonome (gambe i
picioare reci, livedo reticularis, modificri
trofice, anomalii pupilare, tulburri de ritm).
Picior scobit
Tremor esenial, areflexie osteotendinoas,
ngrori ale nervilor periferici

Asociere cu artofie optic NESM tip VI


Asociere cu retinita pigmentar NESM tip
VII

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM II tipul axonal al bolii Charcot-MarieTooth


AD
Debut 20-40 ani; fr hipertrofii nervoase.

NESM III Djrine-Sottas hipomielinizarea


congenital

AD sau AR
Hipo- de- i remielinizare; aspect de coji de ceap
Debut la 1-10 ani
ntrziere de dezvoltare; deficit motor distal, cu picior scobit
i mn simian; afectare senzitiv precoce (parestezii);
ngroarea nervilor periferici; eventual cifoscolioz, pupile
areactive i nistagmus, oligofrenie
Evoluie rapid

Polineuropatii ereditare (NE)

NESM IV boala Refsum


AR; debut sub 20 ani;
Demielinizare segmentar, aspect de foi de
ceap
Retinit pigmentar, polineuropatie, ataxie
cerebeloas, hipoacuzie, ihtioz, anosmie,
cardiomiopatie, tulburri ale scheletului
Dozarea acidului fitanic

Neuropatia ereditar sensibil la presiune


(neuropatia tomacular)
AD; demielinizare segmentar; ngroare
internodal n form de crnat
Decadele 2-3 de via, paralizii recurente de
nervi periferici dup compresiuni

Neuropatii ereditare senzitive i autonome


Afectarea preferenial a fibrelor subiri

Polineuropatia diabetic -ipoteze


patogenice

Hiperglicemia
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Hiperactivarea cii poliol
Tulburri ale factorilor neurotrofici
Anticorpi
Stressul oxidativ
Lezarea endoteliului

Neuropatia diabetic

Neuropatia difuz

Polineuropatie senzorial i motorie simetric distal


Cu afectare predominant a fibrelor subiri
Afectarea fibrelor groase
Mixt

Neuropatia autonom

Funcie pupilar anormal, Disfuncie sudomotorie,Neuropatie


autonom genito-urinar,Neuropatia autonom cardiovascular,
Neuropatia autonom gastrointestinal, Lipsa reaciei la hipoglicemie
(neuropatia medularei adrenale), Hipoglicemia asimptomatic

Neuropatia focal

Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neuropatia cranian

Polineuropatia alcoolic

Degenerescen axonal (influena direct a


alcoolului) cu demielinizare secundar
(malnutriie)
Debut insidios (sptmni/luni); ocazional
acut zile
Tulburri simpatico-motorii, senzaie de
arsur, durere la compresiunea maselor
musculare, crampe musculare, ataxia
mersului, mononeuropatii

Polineuropatii
medicamentoase
Polineuropatie distal simetric,
predominant senzitiv
Antiretrovirale poate fi foarte
dureroas

Demielinizante
Amiodaron (Cordarone)
Chloroquin
Suramin (Fourneau 309, Bayer
205, Germanin)
Aur

Neuronopatii
Thalidomid (Synovir)
Cisplatin (Platinol)
Piridoxin

Axonale

Vincristina (Oncovin, Vincosar PFS)


Paclitaxel (Taxol)
Oxid nitros
Colchicin (Probenecid, ColProbenecid)
Isoniazid (Laniazid)
Hidralazin (Apresoline)
Metronidazol (Flagyl)
Piridoxin (Nestrex, Beesix)
Didanosin (Videx)
Litiu
Alfa interferon (Roferon-A, Intron A,
Alferon N)
Dapsona
Fenitoin (Dilantin)
Cimetidin (Tagamet)
Disulfiram (Antabuse)
Chloroquin (Aralen)
Ethambutol (Myambutol)
Amitriptilin (Elavil, Endep)

Tratamentul polineuropatiilor

Etiologic rezolvarea factorului cauzator acolo unde


este posibil
Simptomatic
Nevralgii carbamazepina, fenitoin, gabapentin
Crampe musculare baclofen (Lioresal), eventual doze
reduse de benzodiazepine la culcare
Cauzalgia srurile acidului alfa lipoic, eventual haloperidol,
levomepromazin, doze reduse de benzodiazepine

Trofice nervoase

Poliradiculonevrite

Poliradiculonevrite

Acute (maxim n mai puin de 8 sptmni), sau


cronice
Sindromul Guillain-Barr

Sd. Miller-Fisher infecie febril care precede instalarea tabloului


neurologic; oftalmoplegie cu afectare pupilar, ataxie, areflexie; n
general evoluie benign
Sd. Eisberg radiculomielit a cozii de cal (variant a Sd. G-B, forme
simptomatice de borrelioz, infecie cu Herpes simplex tip 2, CMV); n
general reversibilitate complet

Polinevrita cranian afectare multipl de nervi cranieni(Diagnostic


diferenial n borelioze)

Polinevrita cronic inflamatorie demielinizant


idiopatic

Sindromul Guillain-Barr
Episod febril cu 2-3 sptmni anterior, nsoit de semne
respiratorii sau digestive (Campzlobacter, diaree), infecie cu
CMV, operaii, traumatisme, sarcin
Clinic:
Iniial: parestezii i/sau dureri cu debut la mb inferioare
Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu
caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore;
tulburri respiratorii.
Pareze de nervi cranieni (50% parez facial, adesea
bilateral)
Tulburri senzitive discrete
Tulburri vegetative tahi/bradiaritmie, variaii extreme ale
tensiunii arteriale, anomalii ale secreiei de ADH
Abolirea ROT

Sindromul Guillain-Barr

Laborator
LCR creterea albuminei (pn la 10g/l), celularitate normal
(sau sub 50/l) DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGIC
Neurografie creterea latenei undei F, scderea VCM,blocuri
de conducere
EMG activitate spontan patologic la 2-3 sptmni de la
debutul bolii
ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie

Diagnostic diferenial
Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute,
miastenia gravis, tulburri electrolitice
Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie:
mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie, poliolielit,
porfirie, intoxicaii, vaccinri, seroterapie, colagenoz, vasculite)

Sindromul Guillain-Barr

Tratament
Imunoglobuline i.v. tablou clinic grav, progresiv
Efectul poate fi mai bun dect al plasmaferezei
Contraindicaii: deficien de IgA (reacii anafilactice)

Plasmafereza
Tratament simptomatic

Profilaxia trombozelor
Respiraie asistat
Menagementul simptomelor vegetative/cardiace
Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin

Mononeuropatii multiple
(mononevrita multiplex)

Mononeuropatii multiple

Neuropatie

periferic
senzitiv i motorie
asimetric i
asincron,
frecvent dureroas, care
afecteaz cel puin 2 arii nervoase separate.

Pot fi afectai mai muli nervi din diferite pri ale corpului, n
ordine aleatorie.
Sindroamele de tip mononeuropatie multiplex pot fi distribuite
bilateral, distal sau proximal.

Pe msur ce afeciunea evolueaz, devine mai puin


multifocal i mai simetric

Mononeuropatii multiple

Reunete un grup de afeciuni, mai degrab dect o


singur entitate etiopatogenic.
Este asociat cu
afeciuni sistemice - diabet, vasculite, amiloidoz, afectare
tumoral direct, PAN, PAR, LES, sindroame
paraneoplazice
Boala Lyme, granulomatoza Wegener, sindromul Sjgren,
crioglobulinemie, hipereozinofilie, arterit temporal,
sclerodermie, sarcoidoz, lepr, hepatit viral acut A,
SIDA.

Frecvent afectare axonal

Mononeuropatii multiple

Tratament:
Tratamentul bolii de baz
Imunosupresoare:
Prednison
Imunoglobuline i.v.

Antalgice:
Anticonvulsivante Neurontin
Antidepresive triciclice

Cel mai frecvent deficitele se recupereaz integral, n


cursul unei perioade variabile (luni sau ani).
Pot apare recurene n acelai teritoriu sau n alte arii.

Neuropatia diabetic

Definiie

suferina sistemului nervos aprut n contextul


disfunciilor metabolice i vasculare induse de diabet.
10-65% dintre pacienii diabetici

Patogenez

Controlul glicemic
Hiperglicemia este considerat inductorul primar al modificrilor
neuropate.
Chiar i n cazurile avansate exist un potenial de reversibilitate.

Creterea activitiii cii poliol


Glicozilarea neenzimatic
Deficitul de factori neurotrofici
Anticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor
simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i
fosfolipidelor.
Stressul oxidativ
Lezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i
progresia neuropatiei.

macrofag

colagen

fibr
nemielinizat

fibr
mielinizat

elastin

limfocit
mastocit
fibroblast

capilar
neutrofil

substan
de baz

Microanatomia
nervului periferic

Generaliti
Polineuropatia simetric distal
Neuropatii focale
Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular

Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat

Afectarea diabetic a SNC

Polineuropatia senzitivomotorie simetric


distal

Cea mai frecvent neuropatie diabetic.


Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz extremitile
membrelor.
Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier proporional cu
lungimea (neuropatie dependent de lungime).
Progreseaz ascendent (n oset, n mnu). n stadii
avansate pot fi afectate partea anterioar a trunchiului i
vertexul.
Funciile senzitive, motorii i autonome sunt afectate n proporii
variabile, dar predomin disfuncia senzitiv.
Variaz de la forme dureroase (sub 50% din pacieni) la forme cu
hipo- sau anestezie.
Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere (mai ales
nocturne)

Polineuropatia fibrelor
subiri

Polineuropatia fibrelor
groase

Afecteaz predominant fibrele


senzitive cu diametru mic (A
delta i C).
Parestezii dureroase (arsur,
junghi, strivire, durere surd
sau sub form de crampe) cu
intensitate crescut noaptea.
Sunt afectate sensibilitatea
termic i dureroas, cu
pstrarea reflexelelor
osteotendinoase i a
sensibilitii proprioceptive.

Afecteaz n principal fibrele


senzitive cu diametru mare.
Ataxie. Parestezii (senzaie de
curentare, senzaie de cldur
n jurul gleznelor i piciorului).
Absena reflexelor
osteotendinoase, afectare
proprioceptiv important,
mers dificil cu ochii nchii
(ataxie).

Polineuropatia simetric distal


componenta motorie

Afectarea fibrelor motorii d amiotrofii i


deficit motor repartizate simetric,
predominant distal.
Deficitul motor apare odat cu pierderea
substanial a forei grupurilor musculare
majore.

Exist un gradient proximo-distal (atrofiile


debuteaz la muchii mici ai piciorului,
avnd caracter ascendent).
Este urmarea degenerrii axonilor motori.
Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este
asigurat prin reinervare, dar cu timpul
aceasta nu mai este suficient.

Polineuropatia simetric distal forma


hiperalgic (acut)
Variant rar a neuropatiilor senzitive distale.
Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet n 12 luni.

Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar poate fi i


consecutiv unei mbuntiri brute a controlului glicemic (nevrit
la insulin).
Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n greutate.

Caexia neuropat diabetic


Cel mai frecvent la brbai vrstnici.
Pierdere important n greutate urmat de instalarea durerii
severe la nivelul picioarelor, mai accentuat n timpul nopii.

Impoten, deficit senzitiv i motor.


n general simptomatologia se amelioreaz dup o perioad lung
de control glicemic bun.
Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.

Generaliti
Clasificare
Polineuropatia simetric distal

Neuropatii focale

Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular

Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat

Afectarea diabetic a SNC

Neuropatii focale

Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau


subacute.
Au o evoluie monofazic.
Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu
angeita i ischemia inflamatorie.
Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu
expunerea total la hiperglicemie dect cele
simetrice.
nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii
craniene trebuie eliminat patologia intracranian (anevrism
de comunicant posterioar, tumori)

Mononeuropatii craniene acute

Neuropatia facial
Poate fi recurent sau bilateral.
Se remite spontan n 3-6 luni.

Neuropatia optic ischemic acut.


Oftalmoplegia diabetic
Instalare rapid (1-2 zile). Evoluie favorabil n 2-3 luni
Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului comun, fr
afectarea funciei

Mononeuropatii somatice

Leziunile prin compresie sau ncarcerare se produc


n aceleai locaii ca i la persoanele nediabetice.
Afecteaz frecvent nervul median la nivelul pumnului
(sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul
sciatic popliteu extern la capul peroneului. Poate fi necesar
decompresia chirurgical.

Neuropatia ischemic este asociat cu durere, deficit


senzitiv i motor n teritoriul nervului afectat.
Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul dup
altul (mononevrita multiplex)

Poliradiculopatia diabetic

Afecteaz una sau mai multe rdcini contigue.


Include neuropatia toracoabdominal i
radiculoplexopatia lombosacrat.
Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu diabet
de tip II, i control glicemic prost. Se asociaz
frecvent cu scderea greutii.
Frecvent este prezent i o form de neuropatie
diabetic simetric

Poliradiculopatia diabetic

Debut acut sau subacut, unilateral.


Ulterior se poate extinde i
contralateral.
Durere de intensitate variabil, rar
parestezii, mai accentuate noaptea.
Caracter de arsur, njungiere, sfiere,
n centur, durere profund, mai intens
pe timpul nopii.
Poate apare hipersensibilitate tactil
(contactul cu hainele este neplcut)

Dup cteva zile/sptmni se


instaleaz deficit motor care poate
evolua pn la atrofie sever.
Evoluia este progresiv timp de
cteva sptmni sau luni, pentru ca
apoi s se stabilizeze.

Evaluarea polineuropatiei senzitive


distale

Cel puin un control anual.


Istoric detaliat al simptomatologiei
Inspecia picioarelor
Un test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit
pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin,
diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la
nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru
perceperea presiunii

Testare cantitativ a sensibilitii


Evaluare electrofiziologic

Testarea senzitiv cantitativ

Ofer valori cuantificate, care pot fi


utilizate la urmrirea n timp.
Pragul sensibilitii vibratorii
Pragul termal - variana este foarte mare, i,
n consecin, relevana clinic destul de
mic.

Un prag ridicat al percepiei vibratorii


este asociat cu risc de 5-15 ori mai
mare de apariie a ulceraiilor.
Lipsa sensibilitii la testarea cu
monofilamente nseamn creterea
riscului de 3-5 ori

Electrofiziologie

Testarea electrofiziologic a nervilor periferici ofer


atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi
corelate cu examenul anatomopatologic i
manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale preced apariia
simptomatologiei. Primele modificri apar n nervii
senzitivi (sural, peroneal superficial, median).
Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu intern i
extern , median, i cubital.

Examinarea electromiografic este util doar la


anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.

Tratament

Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus


riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))
Intervenia asupra cilor patogenice: vitamine,
vasodilatatoare, acid lipoic.
Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive:
analgezice, antidepresive, tranchilizante,
antiepileptice, sedative, opiacee

Tratament patogenic

Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat


efectul favorabil asupra neuropatiei autonome i
periferice (ameliorarea simptomatologiei, semnelor
(evaluate prin scoruri), testrilor electrofiziologice, i
a testrilor sensibilitii) prin mbuntirea
metabolismului neuronal.

Terapia durerii

Anticonvulsivante

Gabapentin
Carbamezepina
Fenitoin
Lamotrigina
Topiramat posibil
util n terapia durerii
neuropatice; are ca
efect secundar
scderea n greutate.

Analgetice
AINS pot fi eficiente la
pacieni cu acuze
dureroase moderate
Capsaicin (Dolorac,
Capsin, Zostrix)
creme care se aplic
local i scad
sensibilitatea la durere
prin depleia i
prevenirea reacumulrii
locale de substan P.
Lidocaina
Opioide - morfina
30mg/75kg

Terapia durerii

Antidepresive triciclice
Pn recent medicaia de prim linie pentru tratamentul
disesteziei i durerii;
Au efecte anticolinergice centrale i periferice, efecte
sedative; efecte antidepresive;
Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor, Aventyl HCI); 25150 mg/zi, de obicei seara.

Generaliti
Clasificare
Polineuropatia simetric distal
Neuropatii focale
Diagnostic i tratament

Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv
Neuropatia uro-genital
Alte afectri autonome
Neuropatia cardiovascular

Piciorul diabetic
Piciorul cu boal vascular periferic
Piciorul diabetic infectat

Afectarea diabetic a SNC

Prevalena neuropatiei autonome

Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%).


n diferite studii difer populaia diabetic studiat (vrst,
sex, durata diabetului, controlul glicemic, tipul diabetului,
nlime,etc), ca i criteriile de diagnostic utilizate (simptome
i semne sau testarea funciilor autonome).

Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom:

Controlul glicemic prost


Durata diabetului
Vrsta
Sexul feminin
Indice de mas corporal (IMC) mare

Rata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea


neuropatiei autonome se situeaz ntre 25 i 50%,
fiind de trei ori mai mare dect la diabeticii fr
afectarea sistemului autonom

Manifestri clinice ale neuropatiei autonome

Cardiovasculare

Tahicardie, intoleran
pentru efort
Denervare cardiac
Hipotensiune ortostatic

Gastrointestinale

Disfuncie esofagian
Gastroparez diabetic
Diaree
Constipaie
Incontinen fecal

Urogenitale

Disfuncie erectil
Ejaculare retrograd
Cistopatie
Vezic neurologic

Neurovasculare

Intoleran pentru cldur


Transpiraie gustativ
Tegumente uscate
Afectarea circulaiei
sanguine a pielii

Metabolice i hipotalamice
Nesesizarea hipoglicemiei
Absena rspunsului umoral
la hipoglicemie
Disfuncie autonom
asociat cu hipoglicemia

Pupilare
Scderea diametrului pupilei
adaptate la ntuneric
Pupil de tip ArgyllRobertson

Piciorul diabetic

Status caracterizat prin leziuni articulare i cutanate


la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau boal
vascular periferic.
25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei
ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit
spitalizare;
40-60% din amputaiile nontraumatice aparin
diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate de
ulceraii;
30-50% din amputai au anse ca procedura s
trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.

Piciorul diabetic

Atrofia muchilor interosoi


Deformarea structurilor piciorului: degete n ghiar, inflamaie i
edemaiere a bursei de la baza halucelui, degete n ciocan,
accentuarea bolii plantare, proeminena capetelor
metetarsienelor;
Piele uscat cu tendin la crpturi, dilataii venoase la nivelul
piciorului
Ulcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoz, au
margini neregulate, localizare mai frecvent la nivelul capului
metatarsienelor. Nu sunt nsoite de durere.
n faza acut, piciorul este edemaiat, dureros, rou.

Piciorul cu boal vascular


periferic

Insuficiena arterial este caracterizat


de numeroase semne i simptome:
Ischemia i claudicaia ntermitent
Piele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu
absena prului, distrofii unghiale.
Puls diminuat la tibiala posterioar i la
pedioas.
Coloraie cianotic/roie a piciorului n
declivitate i paloare n proclivitate.

Ulceraiile ischemice sunt localizate la


marginea piciorului, au margini nete,
fund sngernd, pielea este subire, sunt
nsoite de durere.