Sunteți pe pagina 1din 57

Este o boala cronica caracterizata prin

zone
multiple
de
inflamatie
si
demielinizare i scleroz glial dar si un
proces degenerativ la nivelul SNC
Una din cauzele principale de disabilitate
la adulii tineri
Evolutie variabila din punct de vedere
clinic.

Epidemiologie
Distributie geografica
Varsta medie de debut: 24 -

30 ani

Debut mai precoce cu 5 ani


pentru sexul feminin

Recurent remisiva: 25-29 ani


Primar progresiva: 40-44 ani
F>B (2-3:1)

Prevalenta: 1( zona temperata )80/ 100000 loc.

(Europa de Nord )

Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000 locuitori

( Stamatoiu I. si colab., 1992 )

Incidenta maxima intre 20 30 ani,


Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.

Cel mai tanar pacient 3 ani

Cel mai varsnic 67 ani


Bauer & Hanefeld

Susceptibilitate genetica:

Riscul mai mare la rasa alba;

HLA: DR15, DQ6

Imunologie: reducerea activitatii supresoare CD8, cresterea

secretiei de anticorpi.

Viral: encefalita virala in copilarie: Epstein-Bar, Herpes simplex

uman 6

Cea mai larg acceptata ipoteza privind

etiopatogenia SM este ca aceasta este o boala


autoimuna declansata la indivizi susceptibili
genetic de un agent/cumul de factori de mediu
necunoscuti

Demielinizarea apare in

zonele in care este


afectata teaca de mielina
Aceasta se datoreaza
unei reactii autoimune.

Aspecte patogenice caracteristice

Afectarea barierei hemato-encefalice


Inflamatia
Demielinizarea
Pierderea oligodendrocitelor
Glioza reactiva
Degenerarea si pierderea axonala

INFLAMATIA DEGENERARE

Semne acute
puseu

Semne cronice, progresie


Cresterea disabilitatii

LEZIUNILE CRONICE
Leziunile demielinizante

cronice = placi

Bine delimitate
Predomina glioza fibrilara
Pierdere axonala
Oligodendrocite putine
Diferite grade de
inflamatie; mai bine
exprimata perivascular

Sindroame clinice in scleroza multipla


Evaluarea gradului de
Motorii
Senzitive
Cerebeloase
Trunchi cerebral
Vizuale
Tulburari sfincteriene
Cognitive
Oboseala

handicap prin EDSS


(Kurtzke Expanded
Disability Status Scale):

Scara de la 0 la 10

0 fara simptome
10 deces prin SM
6 pierderea autonomiei de
mers

Scala este folosita

universal pentru
monitorizarea evolutiei
bolii si eficientei terapiei

Scala EDSS momente importante in evolutia pacientilor cu SM

Puseul (recadere, exacerbare)


O agravare brusca a simptomelor sau aparitia de semne

neurologice noi:

Durata cel putin 24 ore

La distanta de cel putin o luna fata de alt puseu

Durata variabila de la cateva zile pina la cateva saptamani.

Agravarea este urmata in general de remisiune spontana completa sau


partiala

Insotita de aparitia de zone de demielinizare .

Nu se poate stabili de fiecare data corelatie clinica-IRM

Tratamentul cu metilprednisolon scurteaza evolutia si

imbunatateste prognosticul puseului

Pseudoexacerbare
Prezenta acelorasi simptome ca in cazul puseului dar:

Prezenta unor factori declansatori

Febra, infectii, vreme deosebit de calda, etc.

Semnele dispar dupa indepartarea factorilor trigger.


Nu este considerata recadere fluctuatia fiziologica a

nivelului de disabilitate (de exemplu agravarea unui


deficit care apare intotdeauna in anumite conditii cum
ar fi expunerea la caldura)

Diagnosticul sclerozei multiple


Trebuie demonstrate
Diseminarea in timp (episoade repetate de agresiune imuna
separate in timp)
Diseminarea in spatiu (afectare in localizari multiple ale SNC)
Argumente clinice
Tablou clinic neurologic
Pusee
Argumente paraclinice
IRM
Potentiale evocate
Prezenta benzilor oligoclonale

Criteriile McDonald
Clinic

Date aditionale necesare


pentru diagnostic

2 pusee + 2 leziuni clinice

Nu

2 pusee + 1 leziune clinica

IRM +/- benzi oligoclonale in LCR

1 puseu + 2 leziuni clinice

IRM sau se asteapta al doilea puseu

1 puseu + 1 leziune clinica (sindrom


clinic izolat)

IRM +/- benzi oligoclonale


SI diseminarea in timp (al doilea
puseu sau modificari IRM noi)

Progresie lenta a simptomelor


neurologice sugestive pentru SM

Progresie peste 1 an SI IRM + PEV


sau benzi oligoclonale

Criteriile McDonald modificate (2005, 2010)


Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii:
Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare
demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiu
Diseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile
care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval de 0
luna in loc de 3 luni
Permit diagnosticul mai precoce, in ideea

optimizarii tratamentului si a
prognosticului
Este mentinuta posibilitatea diagnosticului
pe criterii clinice

Tipuri evolutive de scleroza multipla


Recurent remisiva (Relapsing/Remitting - RRMS)

Sindrom clinic izolat (CIS)

Secundar Progresiva (SPMS)


Progresiva cu recaderi (PRMS)
Primar progresiva (PPMS)

http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp

SM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)


Aproximativ 85% din

cazuri.

De doua ori mai

frecvent la femei.

Caracterizat prin

recaderi (exacerbari)
urmate de perioade de
remisiune.

SM secundar progresiva(SPMS)
Aproximativ 50 % din

pacientii cu RRMS vor


dezvolta aceasta forma
dupa mai multi ani de
evolutie.
In timp recuperarea dupa
recaderi devine
incompleta existand o
agravare progresiva a
simptomelor.
Mai pot exista recaderi,
intre care sunt perioade
de progresie sau
stabilizare

SM progresiva cu recaderi (PRMS)


Exista recaderi urmate

de remisiuni, dar in
timpul perioadelor de
remisiune exista o
agravare generala a
simptomelor.

Se descrie la

aproximativ 5% din
cazuri.

SM primar progresiva (PPMS)


Nu exista perioade de remisiune
Agravare graduala a simptomelor in

timp
Debutul in general spre sfarsitul
decadei a III-a si inceputul decadei a
IV-a
Distributie egala femei:barbati
Debut medular cu evolutie cerebrala
ulterioara
Aproximativ 10% din cazuri.
Nu raspunde la tratamentul pentru
forma RR

Scleroza multipla - debut


Sindrom clinic izolat (CIS) primul episod de

afectare neurologica cu durata mai mare de 24 ore,


cauzat de inflamatie/demielinizare in una sau mai
multe localizari in cadrul SNC

Episod monofocal un singur tip de manifestare


neurologica, cauzat de o leziune unica
Episod multifocal mai mult de un simptom, cauzate de
existenta sincrona a mai multor leziuni

In momentul manifestarii clinice exista de cele mai

multe ori un bagaj lezional identificat prin examinare


IRM

Simptomatologie initiala mai frecventa in SM


Nevrita optica
Mielita
Trunchi cerebral/emisfere
Cerebel
Manifestari paroxistice

Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS:
Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611

Nevrita optica
Afectare retrobulbara
Durere la nivelul globului ocular,

accentuata de miscarile acestuia


Tipic unilaterala - afectarea bilaterala
simultana sugereaza o alta etiologie
Scaderea variabila a acuitatii vizuale
(scotom) mai ales a vederii centrale
Uneori afectarea sensibilitatii cromatice
In general evolutie favorabila, cu
remisiune mai mult sau mai putin
completa
Modificarile electrofiziologice (potential
evocat vizual modificat) persista dupa
normalizarea aparenta

Mielita transversa (MT)


Risc crescut: MT incompleta, simptomatologie

asimetrica, leziuni ale fibrelor subtiri, fara edem

Risc scazut: MT completa, simptomatologie

simetrica, distributie multisegmentara, prezenta


edemului

Thrower. Neurology, 2007

Evolutie
Majoritatea CIS evolueaza spre SM RR
SM RR poate evolua favorabil spontan, cu incetarea

activitatii
Un numar mare de pacienti prezinta in timp transformarea
SM RR in SM SP (trecerea de la mecanismul inflamator la
mecanismul degenerativ)

Imageria prin rezonanta magnetica

(I.R.M.)

Analiza lichidului cefalorahidian (L.C.R.)


Potentialele evocate (P.E.)

IRM SCLEROZA MULTIPL


Aspecte generale:
multiple leziuni rotund ovalare, cu dimensiuni
subcentrimetrice, dispuse perpendicular calososeptal si
periventricular
Hipointense in T1, hiperintense in T2, Flair
Localizare

peste 85% periventricular/perivenos


50-90% interfaa calososeptal
10% infratentorial
15-33% medular

Aportul IRM la diagnostic


Diseminarea in spatiu

leziuni supra/infratentoriale, medulare, la nivelul nervilor optici

Diseminarea in timp

Evaluare seriata (cu prezenta de leziuni noi la examinari succesive)


Administrarea de substanta de contrast
Doar leziunile recente (cu afectarea BHE) capteaza substanta de
contrast
Prezenta simultana a unor leziuni inactive si a unei leziuni active (cu
captarea contrastului paramagnetic)
SC apare hiperintensa in toate secventele se evalueaza in T1, unde o
leziune hipointensa devine hiperintensa dupa administrarea SC

IRM SCLEROZA MULTIPL

Aspect patognomonic

IRM SCLEROZA MULTIPL

Localizare medular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Localizri infratentoriale

IRM SCLEROZA MULTIPL

Atrofie cerebral

IRM SCLEROZA MULTIPL

Secvena T1 + contrast: creterea intensitii inelar sau nodular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Progresia leziunilor

IRM SCLEROZA MULTIPL

Afectare medular difuz/nodular

ANALIZA LCR
Criteriu de diagnostic

accesor, poate atesta


diseminarea in spatiu

Prezenta sintezei

intratecale de
imunoglobuline

Indici cantitativi
Benzi oligoclonale la
imunoelectroforeza

Diagnostic electrofiziologic
PEV
PEA
PES
PEM

Demielinizarea determina scaderea vitezei


de conducere la nivelul cailor centrale.
Potentialele evocate au avantajul ca ofera
informatii asupra functiei si nu aspecte
anatomice/morfologice.
Stimularea unui receptor, cu inregistrarea
raspunsului central (potential evocat) (auditiv,
vizual, somatosenzorial), sau stimularea
corticala cu inregistrarea contractiei musculare
(PE motor)

Cel mai folosite, validate in practica sunt


PEV.

TRATAMENTE CARE MODIFICA

EVOLUTIA BOLII

IMUNOMODULATOR (prima si a doua linie)


IMUNOSUPRESOR (a doua linie)

TRATAMENTUL PUSEULUI
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI

RECUPERATOR

Imunomodulatoare
A. Interferonii beta:

interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c.


sptmn

3 doze pe

interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe


sptmn

interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2


zile

B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o


doz n fiecare zi
C. Natalizumab (TYSABRI)
D. Fingolimod (Gilenya)

Indicaii ale Interferonului

form recurent remisiv a SM

form secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidive


clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonuluibeta este incert

sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n


SM

Efecte:

scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)

scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n


secvena T2 a examenului IRM)

ncetinete rata de progresie a invaliditii

Efecte adverse
Sindrom pseudogripal
Reacii cutanate
Depresie
Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; se
poate recurge si la scderea dozei de interferon sau chiar
ntreruperea temporar a terapiei.
Modificarea probelor hepatice in general nu se

ajunge la o hepatita toxica evidenta, ci doar cresteri


usoare ale ALT, AST
Discrazii sangvine (leuco, limfopenie)
Tulburari endocrine (hipo/hipertiroidie)

B. Glatiramer acetat (Copaxone):

studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic

pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0


Efectele terapeutice sunt:

scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin


IRM)
scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de
leziuni n secvena T2 a examenului IRM)
ncetinirea ratei de progresie a invaliditii

Eficienta interferonilor beta si a glatiramer

acetatului este asemanatoare


In general toleranta/profil eficienta/siguranta bun
(mai ales pentru GA)
Tratament de linia I
In prezent se considera ca schimbarea Ifn cu GA este
justificata doar in cazul efectelor
adverse/comorbiditatilor, si nu pentru
imbunatatirea eficientei, cand se recomanda trecerea
la o clasa superioara de eficienta (Natalizumab,
Fingolimod, Fumarat, Alemtuzumab)

Natalizumab (Tysabri)
Anticorp monoclonal impotriva unei proteine

membranare
Eficienta semnificativ mai mare decat celelalte
terapii imunomodulatoare cu exceptia Alemtuzumab
Risc de leucoencefalopatie progresiva multifocala
Indicat in formele rezistente la interferoni sau in
formele cu evolutie severa
Administrare intravenoasa, 1/luna

Imunomodulatoare noi
Fingolimod oral;

Imunosupresor usor; aritmii - de linia a doua


Eficienta superioara terapiei clasice,

Teriflunomid oral

Eficienta similara interferonilor/GA, efecte adverse in general usoare

Fumarat oral

Eficienta superioara interferonilor/GA

Alemtuzumab

Administrare IV in doua cure la distanta de 1 an


Eficienta aparent mult superioara celorlalte terapii, comparabila sau
superioara Natalizumabului
Numeroase efecte adverse linia a doua

Imunosupresoare:
mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone)

Indicatie in formele RR; risc de cardiomiopatie, aplazie medulara

Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n


tratamentul sclerozei multiple n situaii particulare nu sunt
ncadrate i nregistrate de ctre autoritile naionale i
internaionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice
desfurate pn n prezent, ca ageni care modific evoluia bolii.
(azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina,
ciclosporina)

Tratamentul puseului
Corticoterapie in doza mare
Metilprednisolon 500-1000 mg/zi in p.i.v., timp de 3-5 zile.
Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia.
Dexametazona: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,
urmat de administrare oral
Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt.
Daca puseul este sever si nu se remite dupa doza

maxima acceptabila ce corticosteroizi: schimb


plasmatic, imunoglobuline I.V.

Tratamentul simptomatic i recuperator


Tratamentul

simptomatic i recuperator are ca scop general


ameliorarea calitii vieii pacienilor cu SM, cu meninerea integrrii
lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul
clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient i
se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea
motorie, disfuncia sfincterian, dificultile de comunicare,
afectarea cognitiv, disfunciile emoionale etc

Obiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii,

diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin


optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restante

Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei


multiple sunt:
tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal
oboseal cronic
spasticitatea i contraciile spastice
durerea
disfunciile cognitive
depresia
tremorul i tulburrile de echilibru
disfunciile sexuale
simptomele paroxistice i tulburrile motorii