DIURETICE

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezei

Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si pierdera lui prin
urina
Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin
Notiuni de fiziologie a excretiei renale
Urina se formeaza in urma a 3 procese:
Filtrarea glomerulara
Secretia tubulara
Reabsorbtia tubularea
Filtrarea glomerulara
Determinata de presiunea de filtrare(Pf) care reprezinta diferenta dintre presiunea
hidrostatica a singelui din capilar (ph) si suma presiunii coloid osmotice capilare
(pco)cu presiune hidrostatica din capsula lui Bowman (phB)
Pf = ph (pco + phB)
Filtreaza toate componentele singelui cu
gm < 68 000daltoni
Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine
Secretia tubulara
La nivelul tubului contort proximal (TCP)
se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)
Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice =>
impiedicarea secretiei
La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)
Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ sub actiunea aldosteronului
Secretia de H+
Reabsorbtia tubulara
Tub contort proximal (TCP)
1

Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti

Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%
Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+
Ansa Henle
Portiunea descendenta a ansei Henle
Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator
Portiunea ascendenta a ansei Henle
Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 ClReabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport transcelular
NU SE RESBSOARBE APA
DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel
Tubul contort distal (TCD)
Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)
TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel
Notiuni de fiziologie a excretiei renale
Tubul colector (TC)
Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (rebsorbtie
facultativa)
Este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice
Reabsorbtia apei sub actiunea ADH
Indicatii boli care determina retentie hidrosalina:
Insuficienta cardiaca
Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte:
edeme periferice si edem pulmonar
Ciroza hepatica
Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita
si edeme

Sindromul nefrotic
Hipoproteinemie => edeme
Insuficienta renala
DIURETICE
Mecanism de actiune
1. Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice tiazidice actiune pe TCD
2. Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa actiune pe ansa
Henle
3. Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul (diuretice ce
economisesc K+) - actiune pe TC
4. Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi diuretice
antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC
5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe TCP=> scade sintezei de
H2CO3
=> scade disocierea in H+ si HCO3=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+
6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali diuretice osmotice =>
impiedica reabsorbtia
DIURETICE
Diuretice tiazidice
hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)
Diuretice de ansa
Furosemid
Torasemid

Acid etacrinic

Diuretice care economisesc K+

Diuretice antialdosteronice
spironolactona (Aldactona, Verospiron)
Diuretice blocante ala canalelor de Na+
triamterenul (Dytac)
amiloridul (Midamor)
Inhibitori de anhidraza carbonica
Acetazolamida
Diuretice osmotice
manitol
ureea
izosorbidul
glucoza hipertona (10, 20, 33%)
Consecintele actiunii diureticelor
Cresterea diurezei
scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie

efect antihipertensiv

cresterea concentratiei proteinelor plasmatice

cresterea presiunii coloid osmotice

Indicatii - HTA

apa trece din interstitiu in patul vascular

mobilizare edeme

refacerea volemiei

Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Reactii adverse la diuretice
1.

K+

Hipokaliemia sau hiperkaliemia

2.

Na+

Hiponatremie

3.

Cl-

Hipocloremie

4.

Ca2+
cresc Ca2+: Tiazidicele prin creterea reabsorbiei de Ca2+
scade Ca2+: Furosemidul prin scderea reabsorbiei de Ca2+

5.

Acid uric
cresc acidul uric mai ales tiazidicele, prin scderea secreiei de acid
uric

6. Glicemie
Hiperglicemie mai ales tiazidicele
7. Lipide
Cresc colesterolul i trigliceridele
DIURETICE TIAZIDICE
hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)

Mecanism de actiune
Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD =>antagonizarea
reabsorbtiei tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice)
In insuficienta renala tiazidicele nu ajung la membrana lumenului tubular
=> nu au efect
Efecte farmacologice
Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali
=>urina concentrata
Pierdere de K+ este consecinta
scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA
cresterea schimbului Na/K la TCD si TC
Creste rebsorbtia de Ca2+
Scaderea rvp
Efectele terapeutice
Moderate, dar durabile
Sunt scazute daca scade RFG
Indicatii
HTA
IC
Diabet insipid concentreaza urina
pot inlocuii ADH (mecanism ????)
Litiaza renala calcica
Efecte secundare
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Hiperuricemie prin scderea secretiei de acizi organici => guta
6

Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

DIURETICE TIAZIDICE
Indapamida
Analog tiazidic
Are si actiune vasodilatatoare
prin blocarea calelor de Ca2+ voltaj dependente (intensitate de 100x mai mica decit
a nifedipinei)
Prin cresterea sintezei de prostacicline
Fata de hidroclorotiazida:
Actiune diuretica mult mai putin intensa
Durata de actiune lunga
Nu determna tulburari metabolice
Contraindicatii
Absolute: IRC grava, alergia, sarcina
Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta
Doze si mod de administrare
Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent
DIURETICE DE ANSA
Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic
Sunt diureticele cele mai intense
Mecanism de actiune
inhibitia simportului
de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle
antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl (diuretice saluretice)
7

Efecte farmacologice
Cresc eliminarea de Na+
Cresc eliminarea de K+
Cresc volumul urinar
Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)
Efecte terapeutice
intense, scurte
se mentin chiar daca scade RFG
Indicatii
a. Retentii hidrosaline moderate rezistente la tiazidice
b. Ciroza hepatica
c. EPA
d. HTA
e. IR
f.

Intoxicatii acute

g. Edem cerebral
Efecte adverse
Hipopotasemie
Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+
Hipovolemie acuta => hTA => soc
Hiperuricemie prin blocarea secretiei la TCP => guta
Hiperglicemie
Surditate rar, cind se asociaza cu aminoglicozide
Contraidicatii
Absolute: IRC grava, alergia
Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod
de administrare
Tiazidice vs. furosemid
Intensitate
efect

Inceput si
durata efect

Variatii
doze

Eficienta in
IR

Tiazidice

Moderata

Lent si
durabil

Mici

Ineficace

Furosemid

Mare

Rapid si scurt Mari

Eficace

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
spironolactona
(Aldactona, Verospiron)
canrenona

Mecanism de

actiune

blocarea receptoriilor intracitoplasmatici pentru aldosteron de la nivelul TC

=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+

Consecinte:
=> Na+ se peierde in urina
=> K+ ramine in singe

Efecte farmacologice se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism

Retinerea de K+
Pierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeutice
Slabe numai in hiperaldosteronism
Se instaleaza dupa 3-4 zile
Indicatii
Diuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a
prevenii pierderea de K+
Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)
Efecte secundare
Hiperpotasemie
Hiponatremie atentie la cirotici
Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati
Tulburari menstruale la femei
Contraindicatii
Hiperpotasemie
IRA
IH
Doze si mod de administrare
Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi
Diuretice
blocante de canale de Na+ ale epiteliului TC
triamterenul
amiloridul
Mecanism de actiune
Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de
Na+ la nivelul celulelor epiteliale tubulare
Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

10

Efecte farmacologice
Indicatii
Efecte secundare
Similare cu a diureticelor antialdosteronice

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice
Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3
H2Co3 disociaza in H+ si HCO3H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+
=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+
Acetazolamida
Mecanism de actiune
Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal
Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+
scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+
Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice
Acetazolamida
Efecte farmacologice
Pierdere de Na+
Cresterea diurezei
Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in lumen
Indicatii
Glaucom
Epilepsie

11

Rau de altitudine
Ulcer
Efecte secundare
Acidoza metabolica hipercloremica prin pierdere de HCO3Hipopotasemie
Calculi urinari pH alcalin favorizeaza formare de calculi
Somnolenta si parestezi

DIURETICE OSMOTICE
manitolul
ureea
izosorbidul
Mecanism de actiune
Diureticele osmotice
filtreaza glomerular
determina cresterea
osmolaritatii in lumenul
tubular

impiedica reabsorbtia
apei si electrolitilor
DIURETICE OSMOTICE
Efecte farmacologice
Eliminare apa >eliminare Na+
Indicatii
Edem cerebral

12

Intoxicatii acute
IRA din soc

13