METODELE DE EXAMINARE A

BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE

TRACTULUI DIGESTIV:
ACUZELE, INSPECIA, PALPAREA
ABDOMENULUI

Ion ARTENI dr. n medicin,

conf. universitar

Tractul gastrointestinal
Compunerea sistemului digestiv
Cavitatea bucal
Esofagul
Stomacul
Intestinul subire:
duoden, jejun i ileon

Intestinul gros

Esofagul
Anamneza
Prezena de neoplasm, polipi esofagiani n familie,
Consum cronic de toxice: tutun, cafea, etc.
Ingestia de substane caustice, voluntar sau
involuntar
Infecii generale sau specifice
Asocierea de alte boli cu posibil interesare
esofagian: ciroza hepatic, sclerodermia,
etc.
Traumatisme recente

Esofagul
ANAMNEZA (Cauze):
Esofagitele iritative se produc prin refluxul de continut gastric
acid in mod repetat, datorit:
Graviditii, obezitatii, sclerodermiei, fumatul
Boala de reflux gastro-esofagian, mincruri grase, ciocolata,
cafea, alcool
Condimente, bauturi carbogazoase, retardare mintala
Leziuni ale maduvei spinarii, imunosupresie
AINS, blocante ale canalelor de Ca, beta-blocantii
-radioterapie toracica, voma repetata, hernia hiatala,
substante caustice

Esofagul
ANAMNEZA (Cauze):
Esofagitele infectioase pot fi cauzate de:
Fungi: Candida, se dezvolta atunci cind
sistemul imun este supresat (HIV/SIDA)
Virale: herpes virus de asemeni se dezvolta la
imunosupresia organismului, citomegalo virus.
Bacteriene.

Esofagul
Simptome:

Disfagia
Durerea retrostemala
Pirozis retrosternal
Senzatia de bol alimentar blocat in gt
Greata si varsaturi.
Salivatia

Esofagul

Examen obiectiv: nu are o valoare important datorit

poziiei retrosternale a esofagului.
Din cele 4 metode doar inspecia i palparea poate pune n
eviden formaiuni tumorale cervicale nsoite sau nu, de
adenopatii latero-cervicale sau procese reactive
inflamatorii.

Esofagul
Diagnostic
Testele imagistice:
Radiografia este folositoare doar in caz de perforatie,
obstructie, hemoragie
Examinare baritata in dublu contrast-atunci cind disfagia este
primul simptom
Endoscopia directa-permite vizualizarea leziunilor esofagiene
Endoscopia de urgenta in hematemeza severa si perforatie
Biopsia endoscopica- cind este suspectat esofagul Barrett sau
etiologie canceroasa.

Stomacul i Duodenul
Anamneza

Afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit,

gastrit, ulcer.
Alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice

(ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv,

insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord
pulmonar cronic, etc.
Consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice, etc.
Consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide,
iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice
Profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar
Activitate stresant

Stomacul i Duodenul
Anamneza

Antecedente eredo-colaterale - ulcer gastro-duodenal, neoplasm

gastric, polipi gastrici.
Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu
anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani).
Sexul: ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai.
Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi
prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe.
Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut
sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele
alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale,
eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu
de alimentaie, felul de alimentaie,etc.

Stomacul i Duodenul

Simptomatologie clinic
Durerea abdominal
Greurile i vrsturile
Hemoragia digestiv superioar
Eructaiile
Anorexia
Scderea ponderal

STOMACUL i DUODENUL
Examenul obiectiv

Faciesul reprezint modificarea aspectului feei ce

survine ca urmare a apariiei i dezvoltrii unei boli.

Unele boli prezint un facies att de caracteristic nct
se poate face diagnosticul doar prin inspecia feei.
Este amprenta unei boli asupra fizionomiei i/sau
mimicii (patognomic pentru boala respectiv)
- facies peritoneal (hipocratic): n peritonite acute (prin
perforaii, ulcer, apendicite, ileus). Const n paloare
teroas a feei, transpiraii reci, ochi nfundani n
orbite i cu cearcne albastre, nas ascuit, privire
anxioas, buze uscate.
- facies zigomatic: n ulcerul duodenal cu stenoz
piloric; faa este supt, teroas, pomeii proemineni.

STOMACUL i DUODENUL

facies zigomatic:
n ulcerul
duodenal cu stenoz
supt, teroas,
pomeii proemineni.

STOMACUL i DUODENUL
Inspecia poate evidenia rar bombri n
epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau
peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice.
Palparea - superficial i mai ales profund pun n
eviden accentuarea durerii epigastrice.
- palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric,
colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au
relevan n anumite contexte clinice.
- efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic
atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric
(antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare
n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

STOMACUL i DUODENUL
Percuia: nu are valoare
semnificativ dect n prezena unor
tumori.
Ascultaia se poate efectua cel mult
dimineaa pe nemncate la pacienii
cu suspiciune de stenoz piloric i
se face folosind stetoscopul
pentru a imprima secuze n epigastru.

Stomacul i Duodenul

EXAMINRI PARACLINICE
Examenul general de snge;
Examenul general de urin:
Examenul radiologic;
Studiul secreiei gastrice;
Determinarea gastrinei serice.
Examenul histopatologic;
Examenul bacteriologic (H.pylori)

Stomacul i Duodenul
Examenul endoscopic;

Stomacul i Duodenul

Diagnosticul de ulcer se realizeaz prin endoscopie digestiv

superioar din ulcerul gastric este obligatoriu a se preleva biopsii,
cu ajutorul unei pense introduse pe canalul de lucru al endoscopului.
De asemenea, n cazul diagnosticrii unui ulcer gastric sau duodenal,
trebuie prelevate biopsii pentru a demonstra (sau a infirma) existena
infeciei cu Helicobacter pylori (se practic biopsii din poriunea distal
a stomacului, se pun ntr-o eprubet (sau pe o lam) cu un mediu special
i n interval de 20 minute avem rezultatul la test (se numete testul rapid
al ureazei).

Stomacul i Duodenul
Examenul radiologic tranzit
baritat este rezervat n principal
pacienilor care refuz explorarea
endoscopic; este mai puin fiabil
pentru diagnostic i, evident, nu
permite stabilirea prezenei
Helicobacter pylori n stomac i,
consecutiv, administrarea unui
tratament adecvat.

INTESTINUL
Anamneza
Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent
enterocolitele acute i apendicita acut.
- la aduli - colitele cronice
- la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric
neoplasmul de colon i recto-sigmoidian
- se dezvolt cancerul de colon n jur de 50 ani
sau dup 65 ani.
Frecvent predispoziia familial pentru: colita
ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas,
neoplasmul de colon, constipaia habitual, etc.

INTESTINUL
Anamneza
Boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic,
deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz).
Boli infecioase suportate care pot avea rsunet asupra
intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze,
febra tifoid, etc.
Boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul
zaharat, insuficiena cardiac i renal, etc.
Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite,
litiaza biliar, pancreatit cronic, ciroza hepatic, etc.
Intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau
pariale, pancreatectomii pariale.

INTESTINUL

Anamneza
Condiii de via i munc: - igien
alimentar deficitar i mai ales
neigienic,
poate determina apariia de
toxiinfecii alimentare, enterocolite
acute i cronice;
alcoolismul cronic enteropatia cronic
consumul de purgative enteropatii
medicamentoase
intoxicaia cu plumb colica saturninic

INTESTINUL

Anamneza
Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al
bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul
mezenteric, apendicita acut, ocluzia
intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite
cronice, cancerul de colon, rectocolita
ulcero-hemoragic, tbc intestinal).

INTESTINUL
Simptomatologie clinic
Durerea intestinal
Tulburri ale tranzitului intestinal
Meteorism

INTESTINUL
Inspecia
Inspecia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul n decubit
dorsal cu membrele superioare de-a
lungul corpului; n condiiile n care
este posibil ridicarea pacientului se
face inspecia i n ortostatism.

INTESTINUL
Inspecia
Inspecia abdomenului va urmri:
Aspectul tegumentelor abdominale
Inspecia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n
ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiene cardiace
globale
prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i
musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu),
sindromul Cushing (aspect roietic)
circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe
flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical
i mezogastru)
erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul
Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze
periombicale
prezena cicatricilor postoperatorii

INTESTINUL
Inspecia

Inspecia abdomenului va urmri:

Forma abdomenului: poate diferi n funcie de vrst i de sex: la
copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu, iar la vrstnici
volumul crete.
Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau
escavri generale sau segmentare.
a. Bombarea abdomenului n totalitate apare n:

la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal,

n revrsate peritoneale (ascit), abdomenul are un aspect globus,
destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de
batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea
cicatricei ombilicale; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu
hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat,
sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit
n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de
obstacol
n chist ovarian gigant
sarcin

INTESTINUL

Inspecia

Inspecia abdomenului va urmri:

Forma abdomenului:
Bombarea regional a abdomenului determin
asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie

macronodular n caz de cancer hepatic primar sau
metastatic,
la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant
(leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic)
la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii
postoperatorii
la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau
descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz,
ptoz renal

INTESTINUL

INTESTINUL
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai important pentru
examenul clinic al abdomenului deoarece
deceleaz modificri ale peretelui, ale
coninutului abdominal i modificri ale
durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal,
relaxat, cu membrele inferioare uor
flectate i examinatorul plasat n dreapta
pacientului.

INTESTINUL

1. hipocondrul drept
2. Epigastru
3. hipocondrul stng
4. flancul drept
5. mezogastru

6. flancul stng
7. fosa iliac dreapt
8. hipogastru
9. fosa iliac stng

INTESTINUL
Palparea abdomenului
Palparea se poate face monomanual sau
bimanual.
Ea poate fi superficial pentru
aprecierea calitii tegumentelor, a
cldurii, sensibilitii precum i
calitii esutului celular subcutanat,
muchilor, peritoneului parietal.

INTESTINUL

Palparea superficial

INTESTINUL

Palparea bimanual

INTESTINUL
Palparea abdomenului
Palparea superficial
- Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame,
formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori
supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie
superficial).
- Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei
peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia
unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat).
Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la
suprafaa tegumentelor.
- Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare,
prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de
hiperestezie se poate constata i contractura muscular
concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n
peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat,
peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de
abdomen de lemn.

INTESTINUL
Palparea abdomenului

Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe

peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce
pacientul respir obinuit,
sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful
degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind
rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului
alunecnd n profunzime odat cu micarea peretelui
abdominal care se ridic n cursul inspirului.
Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se
nceap din zona ct mai indeprtat de regiunea dureroas.
Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei
se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv
zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng,
epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt,
hipogastru, mezogastru.

INTESTINUL
Palparea abdomenului
In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va
descrie:
- Localizare topografic
- Forma
- Mrimea (n cm)
- Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la
palpaia superficial sau profund)
- Consistena
- Sensibilitatea
- Participarea la micrile respiratorii

INTESTINUL
Palparea abdomenului
In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou
metode de examinare:
- Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei
mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte
mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de
percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit
va fi simit sub form de und sau val n partea opus
- Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se
palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins
prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin
presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin)
care se cufund n lichid revenind imediat n poziia
iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap.

INTESTINUL
Palparea abdomenului
Semnul valului

INTESTINUL

Palparea abdomenului

Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii

punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre
de provocare a durerii.
- Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic,
apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea
organelor respective.
- Manevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie
peritoneal, cele mai importante fiind:
Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din
ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc;
n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia
peritoneal
Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n
sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i
apendicelui semn de apendicit acut
Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona
colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular;
invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii
colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie.

INTESTINUL
Percuia abdomenului
- Percuia completeaz ceea ce examinatorul a
decelat prin inspecie i palpare, stabilind
dimensiunea, consistena organelor
abdominale, prezena de lichid sau aer n
abdomen, prezena de formaiuni tumorale.
- In urma percuiei se pot obine zone de
timpanism la nivelul stomacului i anselor
intestinale i zone de matitate, la nivelul
organelor i a formaiunilor tumorale,
precum i n caz de lichid liber n abdomen
(ascit).

INTESTINUL
Percuia abdomenului
Percuia se poate face n dou moduri:
- Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre
zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai
frecvent se pornete din epigastru i se obine o
matitate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea
prezenei de lichid liber se poate invita pacientul s stea
n decubit lateral drept sau stng, se repet percuia n
acelai mod i se constat prezena unei matiti cu
linia superioar orizontal.
- Percuia maselor abdominale solide din abdomenul
inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea
n jos (glob vezical, sarcin, chist ovarian, tumor
ovarian).

INTESTINUL
Ascultaia abdomenului
In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul
pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice
date de peristaltica intestinal.
Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita
acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i
dinamic (silentio abdominal).
Intensificarea peristalticii intestinale apare n
gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig).
Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic
n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort
abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau
stng, n caz de stenoz de artere renale.