Somnul i tulburrile de somn

Importan
Tulburrile de somn afecteaz toate vrstele
Somnul de calitate proast:
cauzeaz dificulti n timpul zilei
Reduce capacitatea organismului de a se feri de
injecii, de a se vindeca sau recupera

Problemele de somn:
Adesea sunt simptome prodromale pentru tulburri
psihice
Pot s fie cauzate de afeciuni somatice sau
medicamente

Ce este somnul
absena contiinei
din punct de vedere comportamental, somnul
este caracterizat prin:
scderea contiinei
adoptarea unei posturi caracteristice cu reducerea
micrilor
reducerea sensibilitii la stimuli

Trezirea din somn este de obicei uoar, spre

deosebire de com sau pierderea contiinei
n mod obinuit, ne amintim cnd ne-am culcat i
c am dormit i putem estima ct am dormit

Ce este somnul
Obiectiv, dup activitatea electric nregistrat
prin electroencefalogram (EEG), electrooculogram (EOG) i electromiogram (EMG)
dou componente
somnul cu micri oculare rapide (REM, Rapid Eye
Movement)
somnul fr micri oculare rapide (non-REM, NREM)

Somnul REM este deseori descris ca somnul cu

vise, dar acestea pot s apar i n somnul NREM

Stadiile somnului
Stadiul 1 (N1)

Tranziie de la veghe la somn

Absent la nou-nscui, n narcolepsie
Contiina este redus i trezirea uoar
Pot s apar contracii musculare
1-7 minute sau 2-5% din durata somnului

Stadiul 2 (N2, somnul superficial)

Pe EEG se vd fusuri de somn

Trezirea este mai dificil
Iniial 10-25 minute, apoi tot mai lung
45-55% din somn

Stadiile somnului
Stadiul 3 (N3, somnul profund/ cu unde lente/ cu unde
delta)
Trezirea este dificil
Primul ciclu 20-30 minute
13-18% din somn

Stadiul R
25% din somn
Traseul EEG este desincronizat, aspect de dinte de
ferstru
Tonusul muscular este complet pierdut, cu excepia
muchilor oculo-motori i respiratori
Iniial 1-5 minute, durata crete spre finalul somnului
Vise al cror coninut este uor uitat

Stadiile somnului
Stadiile alterneaz ciclic de 4-5x, iar durata
ciclurilor variaz

NREM

REM

Activitatea
cerebral

Reducere

Cretere n ariile
senzoriale i motorii; n
rest redus

Ritm cardiac

Reducere

Cretere

Tensiune arterial

Scdere

Cretere cu pn la
30%

Activitate
simpatic

Scdere

Cretere

Tonus muscular

Neschimbat

Absent

Flux sanguin
cerebral

Scdere

Cretere

Respiraie

Scdere

Cretere, dar pot s

apar i pauze; tuse
suprimat

Rezisten ci
aeriene

Crescut

Crescut

Temperatur corp

Este reglat a fi mai

sczut; frisonul apare la o
temperatur mai sczut

Nu este reglat; nu
apare frison

Excitaie sexual

Apare ocazional

Mai crescut

Visele
manifestri ale tririlor reprimate, ascunse adnc n incontient
>80% dintre vise apar n somnul R, iar restul de 20% n somnul N, iar
primele sunt mai uor de evocat
Evocarea este mai bun dac are loc trezirea imediat din vis
Visele R sunt vivace, cu puternic ncrctur emoional, nerealiste,
complexe, bizare, pe cnd cele NREM ceva mai realiste.
Visele sunt de obicei colorate, rareori sunt n alb-negru i implic toate
reprezentri vizuale (cel mai adesea) i auditive
pot s fie i de tip tactil, gustativ sau olfactiv, i s aib ncrctur
afectiv variat (plcute/neplcute, nfricotoare, etc)
Frica i ngrijorarea sunt deseori ncorporate n vise, la fel i
evenimente stresante din prezent sau din trecut
Roluri:
restructurarea i reinterpretarea informaiilor memorate
uitare, mai precis ndeprtarea informaiilor memorate
nefolositoare

Somnul i vrsta
Nou-nscui
16-18h n mai multe episoade de pn la 2,5-4h
Somnul ncepe cu stadiul R

3 luni
Somnul ncepe cu stadiul N

6 luni
Somn continuu de 6h

12 luni
14-15h somn n etape: de sear i de zi (1-2)

5 ani
11h

Adolesceni
9-10h
Scade stadiul N3 i latena somnului i crete N2

Vrstnici
Trezire mai devreme cu 90 minute i culcare mai trziu cu 70 de minute
N3 scade cu 2% la fiecare 10 ani
Somn tot mai fragmentat

Funciile somnului
Refacere
Secreie crescut a hormonilor anabolizani
Cu ct stm mai mult timp treji, cu att somnul N va fi
mai lung
N pentru corp, R pentru creier?

Conservarea energiei
Animalele cu rat crescut de metabolism dorm mai
mult
Copiii dorm mai mult dect adulii
Economisim 120 calorii dormind

Detoxificare

Funciile somnului
nvare de lucruri noi
Randament sczut dac suntem privai de somnul R

Repetarea lucrurilor deja nvate

Randament sczut dac suntem privai de somnul N

Stimularea terminaiilor nervoase

Somnul R pentru cile motorii
Somnul N pentru cile senzitive

Uitare
Somnul R

Ritmuri circadiene

Privarea de somn
Considerat tortur
Eficient n interogatorii

Timpul alocat somnului a sczut cu 90 minute n ultima sut de ani (SUA)

1/3 tineri se plnge de somnolen diurn
Risc crescut de accidente (de munc, rutiere etc)
Risc maxim ntre 3-5am i 3-5pm

Efecte
Pe termen scurt

Pe termen lung

Oboseal

Afectarea cogniiei i memoriei

Iritabilitate

Depresie

Probleme de atenie

Deprimarea sistemului imun

Afectarea raiunii

ncetinirea creterii

Creterea timpilor de reacie i scderea

acurateii

Risc crescut de diabet zaharat tip 2,

boal cardiac, obezitate, depresie

Halucinaii, ideaie paranoid

Evaluarea problemelor de somn

Screening
Suntei mulumit/ de somn?
Suntei foarte somnoros/oas
n timpul zilei?
Avei comportamente
neobinuite cnd dormii?

Tulburrile somnului
Primare: ca rezultat al afectrii ritmului somn/veghe
Secundare: datorate altor afeciuni
Dissomnii: perturbri ale
cantitii i calitii somnului
Insomnie
Hipersomnie
Narcolepsie
Tulburri legate de
respiraie
Tulburri ale ritmului
circadian
Tulburri ale micrii

Parasomnii: comportamente
anormale n somn
Comarul
Teroarea nocturn
Somnambulismul
Alte parasomnii

Insomnia - Importan
Cea mai frecvent tulburare de somn (6-12% din populaie)
Al doilea cel mai frecvent motiv de prezentare la medic (dup durere)
Mai frecvent la femei (1,4:1)
n 40-50% cazuri este asociat cu o tulburare psihiatric
Posibil factor de risc pentru:
Absenteism, accidente/erori la locul de munc, accidente de
circulaie
Tulburri afective, de anxietate sau legate de uzul de substan
Suicid
Boli cardio-vasculare
Scderea toleranei la glucoz i diabet zaharat de tip 2
Obezitate
Disfuncie imun

Dificulti n iniierea
somnului

Dificulti n meninerea
somnului
Somn de calitate slab

Cel puin 3 nopi pe

sptmn, timp de cel
puin o lun
Preocupare excesiv fa de
lipsa de somn i
consecinele sale
Disconfort semnificativ sau
interferena cu funcionarea
social i ocupaional

DSM5

ICD-10

Insomnia - Criterii de diagnostic

Lips de satisfacie fa de
calitatea i durata somnului
Dificulti n iniierea
somnului
Dificulti n meninerea
somnului
Treziri devreme dimineaa
Disconfort semnificativ sau
interferena cu funcionarea
n diverse domenii

Cel puin 3 nopi pe

sptmn, timp de cel puin
3 luni
Oportunitate adecvat de
somn

Insomnia comorbid
Tulburri psihiatrice
Tulburri afective
Tulburri de
anxietate
Tulburri psihotice
Demene
ADHD
Tulburri de
personalitate

Afeciuni somatice

Uz de substan

Neurologice
Cardiovasculare
Pulmonare
Digestive
Genitourinare
Endocrine
Musculoscheletale
Dermatologice

Anitdepresive
(SSRI)
Stimulante
Decongestionante
Analgezice
narcotice
Betablocante
Diuretice
Hipolipemiante
Bronhodilatatoare
Alcool

Tulburri de somn
Tulburri de ritm
circadian
Sindromul
picioarelor
nelinitite
Tulburri de
respiraie n somn
Narcolepsie
Parasomnii

Etiopatogenez
Vrst

Insomnie

Tulburri de somn

Hipervigilen

Factori
comportamentali
i cognitivi

Tulburri
psihiatrice
Afeciuni somatice
Medicamente
Abuz de substan

Modele psihologice

Condiionare clasic
Ribordy & Denney, 1977
Dormitor

Niciun rspuns

Somnolen

Somn

Somnolen

Dormitor

Dormitor

Somn

Somn

Atenie-Intenie-Efort
Espie, 2006

Somn normal

Insomnie

Pasiv fa de somn (atenie

minim)

Atenie crescut fa de
somn i lipsa sa

Minim intenie de a adormi

Intenie explicit de a adormi

Nu face eforturi pentru a

dormi

Efort crescut de a dormi

Nu d importan excesiv
somnului

Preocupare excesiv fa de
somn

Vigilen crescut
Riemann et al., 2010
Activare
cerebral
Activare
simpatic

Activarea
axei HPA

Activare
cognitiv

Vigilen
crescut

Metabolism
bazal
crescut

Cognitiv
Harvey, 2005
Vigilen
crescut
Credine
disfuncionale

Comportamente
de siguran

Atenie selectiv
i monitorizare

ngrijorare
excesiv i
ruminaie

Percepie greit

Diatez-stress
Spielman et al., 1987

Factori

Predispoziie

Precipitare

Perpetuare

Biologici
Psihologici
Sociali

Medicali
Stres

Comportamentali
Cognitivi

Evaluarea pacientului cu insomnie (1)

Natura i severitatea problemei
Debut

Durat

Frecven

Factori de
ntreinere

Curs

Tratamente
folosite

Condiii legate de somn

Activiti nainte de culcare

Statusul mintal i fizic la

culcare

Locul unde doarme

Rutina somnului
Ora de
culcare/trezire

Timpul de
adormire

Treziri

Timpul
petrecut n pat

Durata
somnului

Simptome nocturne
Respiratorii

Motorii

Comportamentale

Medicale

Evaluarea pacientului cu insomnie (2)

Activiti diurne i funcionare
Somnolen
versus oboseal

Moit

Simptome
afective

Cltorii

Simptome
cognitive

Calitatea vieii

Istoric
Medical

Psihiatric

Uz de substane

Uz de medicamente

Examen somatic i psihiatric

Alte determinri

Socio-ocupaional

Alte determinri
Subiective
Scale, chestionare
Interviu clinic
Jurnal de somn

Obiective
Actigrafie
Electroencefalografie
Polisomnografie

Polisomnografia
Senzori care
monitorizeaz
activitatea electric a
creierului, micrile
ochilor, mandibulei i
picioarelor

Senzor care
monitorizeaz fluxul de
aer

Datele sunt transmise

la tehnicianul de somn

Senzori care monitorizeaz

respiraia i ritmul inimii
Senzor care
monitorizeaz
concentraia oxigenului
n snge

Actigrafia

mbuntirea calitii
i/sau duratei
somnului
Ameliorarea
disconfortului i a
interferenelor n
funcionare

Specifice

Generale

Tratament - obiective
Scderea latenei
somnului <30 minute
Scderea trezirilor
nocturne <30 minute i
a numrului acestora
Creterea duratei
somnului >6 ore
Creterea eficienei
somnului >80%
Formarea unor asocieri
pozitive i clare dintre
somn i pat

Terapia cognitiv-comportamental
pentru insomnie
Psihoeducaie
Igiena somnului

Emoii
disfuncionale

Comportamente
disfuncionale

Restricia somnului

Controlul stimulilor
Terapie cognitiv

Gnduri
disfuncionale

Igiena somnului
DA
Orar regulat de somn
Efort fizic n mod regulat, dar nu cu 2 ore nainte de a
dormi
Dormitor linitit, ntunecos, la o temperatur confortabil
NU
Consum de cafea cu 4 ore nainte de culcare
Fumat nainte de culcare sau n timpul nopii
Alcool seara
Mese copioase seara

Restricia somnului
DA
Stabilirea necesarului de somn
Or de trezire fix
Ora de culcare va fi modificat alocnd somnului 1530 minute odat ce eficiena somnului

>85%

NU
Dormire n afara intervalului stabilit sau n timpul
zilei

Controlul stimulilor
DA
Folosirea patului doar pentru somn
Ridicare din pat dac nu adorm n 20 minute
Culcare doar cnd sunt somnoros(oas)
NU

Griji, planuri n pat

Moit n timpul zilei

Terapia cognitiv
DA
Ateptri realiste
nelegerea cauzelor insomniei
Toleran fa de efectele nesomnului
NU
nvinovirea nesomnului pentru toate problemele
ncercarea de a adormi
Exagerarea efectelor unui somn mai prost

Intenia paradoxal
Reduce
anxietatea
fa de
nesomn

Efort de a
sta treaz
ndelungat
Favorizeaz
dezactivarea
i
promoveaz
somnul

Intensive Sleep Retraining

Privare
parial somn

Oportunitate
somn 30 min
50x

Trezire dup
3 minute

Veghe 30
minute

Intervenii psihologice
Avantaje

Dezavantaje

Adreseaz cauzele

Somnolen

Eficien pe termen
lung

Rspunsul se
instaleaz mai lent

Puine
contraindicaii

Aderen
nesatisfctoare

Algoritm de alegere a tipului de

tratament

Insomnie

(dup Schutte-Rodin et al, 2008)

Comorbid

Optimizarea tratamentului
afeciunii asociate

CBT-i
n funcie de
disponibilitate, preferine,
costuri

CBT-i + medicaie

Medicaie
CBT-i - Terapie cogntiv-comportamental pentru insomnie

Tratamente farmacologice
Hipnotice
nonbenzodiazepinice
(Z-drugs)

Zolpidem
Zopiclon

Antagoniti H1
Doxepin (doz mic)

Altele:
Cu reet:
Benzodiazepine
Antidepresive (trazodon,
mirtazapin, agomelatin)
Analogi GABA (gabapentin)
Neuroleptice (quetiapin,
olanzapin)
Fr reet:
Antihistaminice
Melatonin
Valerian

Hipersomnii
Caracterizate prin:
Somnolen diurn excesiv
Episoade irezistibile de somn neodihnitor n
timpul zilei
Somn nocturn cu durat anormal de lung (>10h)
Dificulti la trezire, urmat de confuzie,
iritabilitate (aprox. 1h)

Cauz important de accidente

Prevalen: 5-15%

Hipersomnii
Secundare unei tulburri psihiatrice
Tulburare afectiv bipolar sau unipolar

Datorate unei afeciuni somatice:

Boli neurologice (Parkinson, tumori), endocrine (hipotiroidism),
infecioase (hepatit B), post-traumatic

Datorate unei tulburri de respiraie (apnee obstructiv)

Datorate uzului de substan
Hipnotice, antidepresive, antipsihotice, antihistaminice,
antiparkinsoniene etc
Toxice: arsen, bismut, monoxid de carbon
Alcool, opiode

De origine central
Narcolepsie cu/far cataplexie

Narcolepsia
Tulburare caracterizat prin episoade brute de somn REM n timpul strii
de veghe
Clasic:
Cataplexie: pierderea tonusului muscular care duce la cdere, uneori
provocat de emoii puternice
Paralizie n somn
Laten REM sczut
Halucinaii hipnagogice sau hipnapompice

0,04%
Diagnostic diferenial: epilepsie (absene)
Diagnostic:
Polisomnografie: laten sczuta a somnului
Haplotip HLA-DR2
Concentraie sczut de orexin n lichidul cefalo-rahidian

Tratament:
Antidepresive, stimulante

Parasomnii
Tip

Inciden Debut

Stadiu
somn

Trsturi

Memoria
Tratament
episodului

Comaruri

Frecvent
la copii

Trziu n
somn

REM

Trezire
uoar

Da

Suportiv

Teroare
nocturn

3% copii
4-7 ani

Primele 12 ore

N3

Teroare,
ipete,
loviri
Trezire
dificil

Nu

Suportiv

Somnambulism

1-15%
copii 8-15
ani
2-4%
aduli

Primele 12 ore

N3

Minute-1
or

Nu

Precauii

Somnambulismul
Comportamente automate, complexe n timpul
somnului profund (stadiul N3)
Mers prin cas sau la baie
Aranjat de obiecte, mbrcat, mncat

Persoana pare treaz, are ochii deschii, dar nu

rspunde la apelare
Dureaz secunde sau minute
Alte trsturi:

lipsa memoriei episodului

Solilocvie
stat n ezut n pat
dezorientare la trezirea forat

Sindromul picioarelor nelinitite

(Ekbom)
Nevoie irezistibil de a mica picioarele
Senzaii neplcute, dureroase, mai ales la
nivelul picioarelor, care sunt ameliorate de
micarea lor
Simptomele apar i n timpul zilei, mai ales
dup perioade prelungite de repaus (cinema,
avion etc), dar sunt mult mai severe seara i
timpul nopii