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JIMNEZ CE.

2014 - Vol. 19 N 2 Rev Colomb Cir

ARTCULO DE REVISIN

Ascitis quilosa.
CSAR EDUARDO JIMNEZ, MD*
Palabras clave: ascitis quilosa, abdomen agudo, quiloperitoneo.

Introduccin

Fisiopatologia

La ascitis quilosa es la presencia anormal de


quilo en la cavidad abdominal, por la
disrupcin u obstruccin de la circulacin
linftica a nivel torcico o abdominal.
Los pacientes manifiestan abdomen agudo,
distension abdominal o de manera crnica
desnutricin y prdida
de peso. Las
principales causas son las asociadas a
neoplasias, especialmente el linfoma; otras
son las mal- formaciones anatmicas
congnitas de la circulacin linftica a
nivel abdominal o torcico y el trauma,
espe- cialmente el trauma cerrado.
El diagnstico se confirma cuando la
muestra de l- quido, tiene una
concentracin de triglicridos mayor a 200
mg/dL. Su incidencia es de 1 por 187.000
ingresos hospitalarios, cuyo aumento
obedece a que cada da se realizan ms
cirugas para patologas neoplsicas avanzadas en pacientes de mayor edad.
Es una enfermedad de difcil diagnstico,
si no se conoce su existencia, con una
mortalidad que puede superar el 40%,
dada por sepsis y desnutricin. El manejo
se basa en identificar la causa
desencadenante, soporte nutricional con
nutricin parenteral total (triglicridos de
cadena media) y ciruga, en casos
necesarios.

Los mecanismos por los cuales se genera ascitis


quilosa, estn relacionados con la obstruccin o
disrupcin de los conductos linfticos; esto puede
darse por una causa benigna o maligna, como
veremos ms adelante.

Cirujano General, Clnica del Occidente, Bogot, Colombia

Fecha de recibo: Enero 28 de 2014


Fecha de aprobacin: Febrero 11 de 2014
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Se han propuesto tres mecanismos fisiopatolgicos


para el desarrollo de ascitis quilosa, a saber (4, 67):
1.Fibrosis linftica primaria, dada por la
obstruccin maligna de los conductos linfticos o
de la cisterna del quilo, que genera dilatacin
subserosa de los linfticos y posterior
extravasacin a la cavidad peritoneal. El efecto
crnico del aumento de presin, produce depsito
de colgeno en la membrana basal de los linfticos
y deterioro de la capacidad absortiva, que se
manifiesta por una enteropata perdedora de
protenas con esteatorrea y desnutricin.
2.
Exudacin de linfa a travs de las paredes de
megalinfticos retroperitoneales, los cuales forman
una fstula hacia la cavidad peritoneal
(linfangiectasia congnita).
3.
Dilatacin retroperitoneal de vasos linfticos
(megalinfticos), dado por la obstruccin del conducto torcico o de la cisterna del quilo; este
fenmeno se puede observar en casos de
pericarditis constrictiva o falla cardiaca.

inflamatoriosecundario.

Etiologa
Existen muchas causas de ascitis quilosa;
las ms co- munes en el mundo occidental
son las neoplasias ab- dominales y la
cirrosis, las cuales representan el 60% de
los casos, a diferencia de los pases en vas
de de- sarrollo donde las causas
principales son filariasis y tuberculosis.
Otras son congnitas, inflamatorias,
postoperatorias, traumticas y miscelneas
(4, 8).
Causas malignas
Las neoplasias son la principal causa de
ascitis quilosa, y el linfoma produce del 50
al 60% de casos; estos tumores obstruyen
los canales linfticos por infiltracin
neoplsica. El cncer de seno, pncreas,
colon, testculos, rin, prs- tata y ovario,
as como el sarcoma de Kapossi y los
tumo- res carcinoides pueden ser causa de
ascitis quilosa.
En los pacientes con ascitis quilosa y
diarrea secretora se debe sospechar la
presencia de un tumor carcinoide.

La ascitis quilosa se presenta en un 0,5% a


1% de los pacientes con cirrosis y ascitis;
tambin se puede ma- nifestar como un
sntoma u ocurrir de manera tarda en el
curso de un carcinoma hepatocelular, o
luego
de cirugas derivativas para
hipertensin portal. Fisiopatolgicamente
se da por la ruptura de canales linfticos
serosos, dilatados por el aumento de
presin venosa portal, con un flujo
excesivo de linfa (alrededor de 20 litros al
da).
Infecciones
La filariasis y tuberculosis peritoneal son
causas comu- nes de ascitis quilosa; la
tuberculosis peritoneal es en- dmica en
reas deprimidas socioeconmicamente y
en pacientes con inmunosupresin y
desnutricin.
La filariasis es una parasitosis, causada por
la Wuchereria bancrofti, que produce
fibrosis de las es- tructuras linfticas por
invasin de ellas y el proceso
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En pacientes con virus de inmunodeficiencia


huma- na (HIV), la infeccin por Mycobacterium
avium intracellulare ha sido reportada como causa
de ascitis quilosa (3-4).
Cirrosis
Congnita
Las anormalidades congnitas en la anatoma
linftica son la principal causa de ascitis quilosa en
nios; la hipoplasia linftica congnita es una
condicin carac- terizada por quilotrax, linfedema
y ascitis quilosa.
El sndrome de Klippel - Trenaunay es una enfermedad autosmica dominante, en la cual hay
malfor- maciones hipoplsicas congnitas del
sistema venoso y linftico, con hipertrofia de
extremidades y ocasional- mente ascitis quilosa.
El sndrome de la ua amarilla, es una patologa de
causa desconocida, caracterizada por la trada de
linfedema, quilotrax y ascitis quilosa, con
coloracin amarilla y distrofia de las uas.
La hiperplasia linftica primaria ha sido reconocida
como causa de ascitis quilosa, y se presenta en dos
formas:
1.
Hiperplasia bilateral:
linfticas, pero con dilatacin.

existen

vlvulas

2.
Linfangiectasia (megalinfticos): se dilatan
los linfticos, pero no tienen vlvulas.
Inflamatoria
Se puede desarrollar ascitis quilosa, luego de
radiotera- pia abdominal, la cual genera fibrosis y
obstruccin linftica en el intestino y mesenterio.
La pancreatitis por el proceso inflamatorio
perifrico genera obstruc- cin de los linfticos por
el mismo mecanismo y ade- ms con quilotrax.
La pericarditis constrictiva aumenta la presin
venosa heptica y causa extravasacin de quilo.
Otras causas inflamatorias raras son la fibrosis
retroperitoneal idioptica o sndrome de Ormond,
sarcoidosis, mesenteritis retrctil y enfermedad de
Whipple.

Postoperatoria
La ascitis quilosa puede ocurrir en los

postoperatorios de ciruga abdominal, siendo


la principal causa la correccin del aneurisma
de aorta
abdominal y las derivaciones
mesocavas; la ascitis quilosa se presenta
dentro de la primera semana postoperatoria, o
semanas o me- ses despus por bridas o
compresin extrnseca de los linfticos (5).
Otros procedimientos que pueden causar
ascitis quilosa son la diseccin linftica
retroperitoneal, mani- pulacin sobre la vena
cava inferior, implantacin de catteres para
dilisis
peritoneal,
derivaciones
esplenorrenales y trasplante heptico.
La ciruga artica abdominal es la principal
causa de ascitis quilosa postoperatoria;
representa el 81% de causas postoperatorias.
Afortunadamente se ve slo en el 1% de
pacientes sometidos a manipulaciones
articas, y es ms frecuente en los casos de
aneurismas inflamatorios o aneurismas rotos
de manera aguda (9).
Diagnstico de ascitis quilosa
Es importante conocer las caractersticas
normales del quilo para poder identificarlo.
El quilo o la linfa es una sustancia lechosa
blanco- amarillenta, algo espesa, inodora, con
las siguientes caractersticas:
Gravedad especfica mayor de 1012.
Contenido de grasa de 4 a 40 g/l (los
triglicridos son mayores a 200 mg/dL).

de gran importancia; una ade- cuada historia


clnica y un examen fsico completo son
esenciales para enfocar el diagnstico; se debe
preguntar la prdida o ganancia de peso, sntomas
de maligni- dad (sntomas B),
historia familiar, ciruga reciente, viajes, traumas,
enfermedades hepticas o renales de base (2-4).
Dentro de los hallazgos en el examen fsico se
observa onda asctica positiva, estigmas de cirrosis
(ictericia, eritema palmar, angiomas en araa y
encefalopata), o masas palpables abdominales o en
el cuello que sugieran malignidad, alteraciones en la
aus- cultacin que indiquen derrames pleurales o
linfedema de miembros inferiores.
Se puede usar la paracentesis; dentro del estudio de
cualquier ascitis, procedimiento que evidencia las
ca- ractersticas ya mencionadas del quilo.
Dentro de los estudios radiolgicos, la ecografa de
abdomen diagnostica la presencia de lquido; la TAC
de abdomen ayudar a evaluar la presencia de masas
retroperitoneales.
Sin embargo, el estudio ms importantes es la
linfogammagrafa porque muestra la anatoma
linftica y los sitios de fstula o escape de quilo; es
una
herramienta diagnstica y de control para
valorar la respues- ta al tratamiento instaurado.
La linfografa, por ser un procedimiento tedioso y
con complicaciones no se recomienda, a menos que
el paciente sea sometido a reparacin quirrgica del
sistema linftico y se necesite ubicar ms
especficamente el sitio de escape.

Protenas mayores de 30 g/l.


Paracentesis
pH alcalino.
Estril.
Celularidad de predominio linfoctico por
encima de 500.

En los pacientes con sospecha de ascitis quilosa se


pue- de realizar paracentesis para diagnstico o con
fines teraputicos temporales, al drenar el quilo que
est ge- nerando dificultad respiratoria.
Manifestaciones clnicas

Lactato deshidrogenasa, 110-200 UI/lt.


Adenosindeaminasa, baja (elevada en
casos de tuberculosis).

El diagnostico clnico de ascitis quilosa se sospecha


por los signos y sntomas que genera la acumulacin
de l- quido en la cavidad peritoneal. Tambin se
puede ma- nifestar de manera aguda o crnica (4-6).

Glucosa, menor de 100 mg/dL.


El estudio se debe enfocar como todos los
estudios para ascitis. En un paciente con
aumento sbito del pe- rmetro abdominal son
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Presentacin aguda

Los pacientes refieren dolor abdominal


sbito, con dis- tensin, malestar
general y vmitos; puede manifestarse
como abdomen agudo en 15%
Durante el postoperatorio se puede
presentar por drenaje de quilo por
drenes que se hayan colocado. En la
mayora de casos de presentacin aguda,
el diagnstico se hace en el momento de
realizar la laparotoma.
Presentacin crnica
Los pacientes refieren sensacin de
malestar abdo- minal, con distensin
progresiva, acompaada de prdida de
peso por la desnutricin que se genera e
hipoproteinemia; debido a la acumulacin
masiva de quilo, los pacientes consultan
por disnea, secun- daria a la disminucin
de la excursin diafragmtica que causa la
acumulacin de quilo en la cavidad
abdominal.
Tratamiento
Hay pocos estudios que concuerden en el
tratamiento para esta enfermedad; lo
importante es tratar de encon- trar la
causa,
tratarla
y
prevenir
las
complicaciones (des- nutricin y sepsis)
(2).
El manejo mdico consta de lo siguiente:
1.

Suspensin de la va oral.

2. Inicio de nutricin parenteral de dos a


cuatro se- manas de duracin.
3.

Somatostatina.

4.

Paracentesis.

5.

Ciruga.

6.

Derivaciones peritoneovenosas.

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Conclusin
La ascitis quilosa es una patologa rara que pocos
ci- rujanos conocen; lo importante es identificarla y
en- focar un tratamiento y diagnstico adecuado,
para lo cual se debe hacer nfasis en el manejo
mdico con nutricin parenteral y el estudio de
enfermedades neoplsicas.

Referencias
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Aetiology and treatment of chylous ascites; Br J
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Postoperative chylous ascites: diagnosis and
treatment. Arch Surg, 1990; 125.
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6.
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