Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 3 Pneumologie
Curs 3 Pneumologie
CURS IV MG
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate
implicatii asupra dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si
reversibila a cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe
loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene
Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)
Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae
Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
singura cauza documentata de AB
expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite profesii (la
brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
Aspirina si AINS
AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
rareori la copii
intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata
Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C
Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
bronhospasm
vasodilatatie
edemul peretului bronsic
remodelarea peretului bronsic
sd. obstuctiv - reversibilitatea
- variabilitatea
HRB la o varietate de stimuli
hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q
TLCO normal
MORFOPATOLOGIE
modificari similare, de intensitati diferite
dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pna la nivelul
bronsiilor respiratorii
denudare parcelara a epiteliului bronsic
vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem
infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT
activate), neutrofile uneori
remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala
CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
Astm bronsic extrinsec, alergic
Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec
25-30%
evolutie sezoniera
persistent usor
- moderat
- sever
AB controlat
partial controlat
necontrolat
MANIFESTARI CLINICE
Criza de astm bronsic
apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai
crescut
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat
anterior) care usureaza respiratia
expir prelungit
Astm Tusiv
tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
Starea de rau astmatic
reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la
bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal
Forme particulare de AB
crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
adulti
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel
mai astmogen)
AB profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de
munca
4.
Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea
CEA MAI MARE din cele trei masuratori.
Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea
inhalatorie a unui 2mimetic cu durata scurta de actiune
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de
seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un
bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute
IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila
> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
Hipoxemie +/_ hipercapnie
Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronic (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
Diagnosticul diferential
unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer
traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul
inspirator al dispneei si prin examenele complementare
embolia pulmonara
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic
Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller
Reliever
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalator -controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Cei mai puternici antiinflamatori
AcionEaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist
Corticoizii inhalatori - controller
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler
,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Aciune slab antiinflamatorie
Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
-
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
-
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%