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DELPACIENTE
Nombre del paciente :
Edad:
Peso:
Diagnostico (s):
Diagnostico Nutrimental:
Mdico Tratante:
Talla:
TEST INICIAL
IMC < 25
Ha perdido peso en los ltimos 3 meses?
Ha disminuido ingesta en las ltimas 2
semanas?
Es un enfermo grave?
Fecha de
nacimiento:
IMC
Sexo:
Si
No
ANTECEDENTES CLINICOS
Peditricos
Semanas de gestacin
Peso al nacer
Edad actual
Lactancia Materna
Inicio de ablactacin
Embarazo y
lactancia
Peso habitual
Peso despus del
parto
Tiempo de
lactancia
Productos con bajo
peso
Producto
macrosomicos