Sunteți pe pagina 1din 30
IschemiaIschemia cerebralcerebralăă ParametrulParametrul centralcentral alal fiziologieifiziologiei cerebralecerebrale
IschemiaIschemia cerebralcerebralăă
ParametrulParametrul centralcentral alal fiziologieifiziologiei cerebralecerebrale esteeste FSFSCC
FSCFSC == 5050 mlml // 100g100g ţţesutesut cerebralcerebral // minutminut
ReactivitateaReactivitatea metabolicmetabolicăă ● capacitateacapacitatea ţţesutuluiesutului cerebralcerebral dede
ReactivitateaReactivitatea metabolicmetabolicăă
capacitateacapacitatea ţţesutuluiesutului cerebralcerebral dede aa crecreşştete aportulaportul
sanguinsanguin caca rrăăspunsspuns lala crecreşştereaterea necesitanecesitaţţilorilor energetice.energetice.
●● aacestcest cuplajcuplaj metabolicmetabolic esteeste deosebitdeosebit dede precisprecis şşii esteeste
unun fenomenfenomen carecare sese produceproduce extremextrem dede selectiv,selectiv, întrîntr--oo
ariearie sausau ninişştete ariiarii cerebralecerebrale carecare auau lala unun momentmoment datdat oo
crecreşşteretere aa activitactivităţăţiiii funcfuncţţionale.ionale.
AutoregrareaAutoregrarea cerebralcerebralăă AutoreglareaAutoreglarea cerebralcerebralăă esteeste aceaacea
AutoregrareaAutoregrarea cerebralcerebralăă
AutoreglareaAutoreglarea cerebralcerebralăă
esteeste aceaacea capacitatecapacitate
fiziologicfiziologicăă carecare
determindeterminăă encefalulencefalul ssăă
menmenţţininăă unun fluxflux sanguinsanguin
cerebralcerebral (FSC)(FSC) constantconstant
înîn condicondiţţiileiile uneiunei
tensiunitensiuni arterialearteriale mediimedii
(TAM)(TAM) inconstante.inconstante.
LaLa pacientulpacientul neurologicneurologic FSCFSC sese coreleazcoreleazăă cucu presiuneapresiunea dede perfuzieperfuzie cerebralcerebralăă
PPCPPC== TAMTAM -- PICPIC
TAMTAM == 2TAD+1TAS2TAD+1TAS // 33
PICPIC == 1212 mmHgmmHg
FSCFSC sese menmenţţineine constantconstant înîn jurjur dede 5050 ml/100ml/100 g/ming/min cândcând nunu depdepăşăşeeşştete pragulpragul
superiorsuperior sausau inferiorinferior alal valorilorvalorilor tensiuniitensiunii arteriarterialeale mediimedii (TAM)(TAM) situatesituate întreîntre
6060 -- 140140 mmHg.mmHg. DeasupraDeasupra şşii subsub acestacest palierpalier FSCFSC esteeste dependentdependent pasivpasiv dede
TAMTAM şşii PPCPPC
ReactivitateaReactivitatea lala COCO 22 ●● vizeazvizeazăă oo formformăă selectivselectivăă dede
ReactivitateaReactivitatea lala COCO 22
●● vizeazvizeazăă oo formformăă selectivselectivăă dede rrăăspunsspuns alal arboreluiarborelui
cerebrovascularcerebrovascular lala schimbschimbăărilerile presiuniipresiunii parparţţialeiale aa CO2CO2
dindin plasmaplasma sanguinsanguinăă (stimuli(stimuli intermediaintermediaţţii chimic).chimic).
●● aaceastceastăă proprietateproprietate esteeste completcomplet independentindependentăă dede
autoreglareautoreglare şşii dede mecanismelemecanismele dede reglarereglare metabolicmetabolicăă
●● esteeste folositfolosităă pepe scarscarăă larglargăă îînn clinicclinicăă pentrupentru tratareatratarea
HICHIC
Normocapnia:Normocapnia: PaCOPaCO 22 == 4040 mmmm HgHg
Hipercapnia:Hipercapnia: PaCO2PaCO2 >> 4545 mmHgmmHg
DupDupăă unun traumatismtraumatism craniocranio--cerebralcerebral sever,sever, înîn primeleprimele 22
DupDupăă unun traumatismtraumatism craniocranio--cerebralcerebral sever,sever, înîn primeleprimele 22 ssăăptptăămânimâni dupdupăă
incidentulincidentul traumatictraumatic ss--aa constatatconstatat existenexistenţţaa aa treitrei fazefaze distinctedistincte hemodinamichemodinamic
înîn carecare ischemiaischemia ocupocupăă oo pozipoziţţieie centralcentralăă
(a)(a) == edemedem citotoxic;citotoxic;
(b)(b) == fluxflux sanguinsanguin cerebral;cerebral;
(c)(c) == edemedem vasogen;vasogen;
Profilul hemodinamic cerebral al pacienţilor cu TCC sever se caracterizează prin: ● alteralterareaarea
Profilul
hemodinamic
cerebral
al
pacienţilor
cu
TCC sever se caracterizează prin:
● alteralterareaarea autoreglării;
● decuplare frecventă între consumul cerebral de
O 2 şi FSC;
● reactivitate la CO 2 păstrată.
Prezervarea
reactivităţii
la
CO 2
are
importante
implicaţii terapeutice.
PICPIC -- HICHIC ●● ÎnÎn modmod clasicclasic presiuneapresiunea intracranianintracranianăă (PIC)(PIC) esteeste
PICPIC -- HICHIC
●● ÎnÎn modmod clasicclasic presiuneapresiunea intracranianintracranianăă (PIC)(PIC)
esteeste superpozatsuperpozatăă presiuniipresiunii LCRLCR--ului.ului.
●● PresiuneaPresiunea LCRLCR--uluiului esteeste presiuneapresiunea carecare sese
exercitexercităă asupraasupra unuiunui acac introdusintrodus înîn spaspaţţiuliul
subarahnoidiansubarahnoidian pentrupentru aa împiedicaîmpiedica scurgereascurgerea
LCRLCR--ului.ului.
●● ÎnÎn faptfapt PICPIC esteeste oo reflectarereflectare aa abilitabilităţăţilorilor
fiziologicefiziologice aa conconţţinutuluiinutului extremitextremităţăţiiii cefalicecefalice
(sau(sau maimai exactexact aa întreguluiîntregului sistemsistem craniocranio--spinal)spinal)
dede aa reacreacţţionaiona lala adadăăugareaugarea dede volumevolume
supranumerare.supranumerare.
PICPIC -- HICHIC ExtremitateaExtremitatea cefaliccefalicăă conconţţineine celcel pupuţţinin treitrei factorifactori
PICPIC -- HICHIC
ExtremitateaExtremitatea cefaliccefalicăă conconţţineine celcel pupuţţinin treitrei factorifactori
volumetricivolumetrici însumaînsumaţţi:i:
●● parenchimulparenchimul cerebralcerebral:: 15001500 mlml lala adultuladultul normal;normal;
●● LCRLCR:: 7575 mlml lala nivelulnivelul sistemuluisistemului ventricularventricular şşii
spaspaţţiiloriilor subarahnoidienesubarahnoidiene cerebralecerebrale (cantitatea(cantitatea
totaltotalăă dede LCRLCR înmagazinatînmagazinatăă lala nivelulnivelul spaspaţţiiloriilor
cerebrocerebro--spinalespinale esteeste dede 150150 mlml--7575 mlml cerebralcerebral ++ 7575
mlml lala nivelnivel spinal)spinal)
●● sângesânge:: 150150 mlml (75(75 mlml sângesânge venos+75venos+75 mlml sângesânge
arterial).arterial).
LegeaLegea MONROMONRO--KELLIEKELLIE ŢŢinândinând ccontont ccăă incintaincinta craniancranianăă aa
LegeaLegea MONROMONRO--KELLIEKELLIE
ŢŢinândinând ccontont ccăă incintaincinta craniancranianăă aa adultuluiadultului esteeste
inextensibilinextensibilăă,, PICPIC rrăămânemâne constantconstantăă atâtatât ttimpimp câtcât
sumasuma componentelorcomponentelor intracranieneintracraniene rrăămânemâne
constantconstantăă (doctrina(doctrina Monro,1785Monro,1785 şşii Kellie,1824);Kellie,1824);
ApariApariţţiaia unuiunui volumvolum supranumerarsupranumerar vava determinadetermina
comportamentulcomportamentul diferitdiferit alal elementelorelementelor incinteiincintei
craniene.craniene.
CurbaCurba volum/volum/ presiunepresiune (sau(sau “curba“curba Langfitt”Langfitt” sausau “curba“curba
CurbaCurba volum/volum/ presiunepresiune
(sau(sau “curba“curba Langfitt”Langfitt” sausau “curba“curba compliancomplianţţeiei cerebrale”)cerebrale”)
ValoareaValoarea normalnormalăă aa PICPIC PICPIC raportatraportatăă lala presiuneapresiunea atmosfericatmosfericăă
ValoareaValoarea normalnormalăă aa PICPIC
PICPIC raportatraportatăă lala presiuneapresiunea
atmosfericatmosfericăă esteeste dede 88--1010
mmHg.mmHg.
DetaliindDetaliind aceastaceastăă afirmaafirmaţţieie
trebuietrebuie specificatespecificate
urmurmăătoarele:toarele:
►►88--1010 mmmmHgHg reprezintreprezintăă
aaşşaa--numitanumita ““valoarevaloare
bazalbazalăă”” aa PICPIC pestepeste carecare
ssee supraadaugsupraadaugăă doudouăă
elementeelemente pulsatilepulsatile::
a)a) oo componentcomponentăă pulsatilpulsatilăă
cardiaccardiacăă,,
b)b) oo componentcomponentăă pulsatilpulsatilăă respiratorie.respiratorie.
EfecteEfecte aleale HICHIC Pragul valoric al PIC de la care se poate vorbi despre hipertensiune
EfecteEfecte aleale HICHIC
Pragul valoric al PIC de la care se poate vorbi
despre hipertensiune intracraniană (HIC) este:
2020 mmHg.mmHg.
1.1.EEfectefecte mecanicemecanice:: herniileherniile cerebralecerebrale sausau conurileconurile
dede presiunepresiune sausau angajareaangajarea cerebralcerebralăă -- producproduc
distrucdistrucţţiiii parenhimatoaseparenhimatoase şşii tulburtulburăăriri neurologiceneurologice
irecuperabileirecuperabile;;
2. Efecte vasculare: auau caca rezultantrezultantăă finalfinalăă apariapariţţiaia
ischemieiischemiei cerebrale.cerebrale.
HerniileHerniile cerebralecerebrale
HerniileHerniile cerebralecerebrale
HerniaHernia subfalcinsubfalcinăă
HerniaHernia subfalcinsubfalcinăă
HerniaHernia transtentorialtranstentorialăă
HerniaHernia transtentorialtranstentorialăă
HerniaHernia transtentorialtranstentorialăă HemoragiiHemoragii DURETDURET
HerniaHernia transtentorialtranstentorialăă
HemoragiiHemoragii DURETDURET
HerniaHernia amigdaleloramigdalelor cerebeloasecerebeloase
HerniaHernia amigdaleloramigdalelor cerebeloasecerebeloase
EfecteleEfectele vascularevasculare aleale HICHIC
EfecteleEfectele vascularevasculare aleale HICHIC
MetodeMetode dede evaluareevaluare aa PICPIC PresiuneaPresiunea intracranianintracranianăă (PIC)(PIC) poatepoate fifi
MetodeMetode dede evaluareevaluare aa PICPIC
PresiuneaPresiunea intracranianintracranianăă (PIC)(PIC) poatepoate fifi evaluatevaluatăă prinprin metode:metode:
●●nesângerândenesângerânde -- CTCT
●●sângerândesângerânde –– insertiainsertia dede cateterecatetere +/+/-- traductoaretraductoare dede
presiunepresiune intracranianintracranian
EvaluareEvaluareaa PICPIC cucu CTCT
ÎnÎn cazulcazul înîn carecare CTCT esteeste normalnormalăă,, sese suspecteazsuspecteazăă prezenprezenţţaa
HICHIC lala pacienpacienţţiiii carecare prezintprezintăă celcel pupuţţinin doidoi dintredintre urmurmăătoriitorii
factorifactori dede risc:risc:
ToToţţii pacienpacienţţiiii cucu unun CTCT anormalanormal suntsunt consideraconsideraţţii ccăă auau HICHIC !!!!!!
EvaluareEvaluareaa PICPIC prinprin metodemetode sangerandesangerande
EvaluareEvaluareaa PICPIC prinprin metodemetode sangerandesangerande
InsertiaInsertia cateteruluicateterului ventricularventricular
InsertiaInsertia cateteruluicateterului ventricularventricular
InsertiaInsertia cateteruluicateterului ventricularventricular
InsertiaInsertia cateteruluicateterului ventricularventricular
UndeUnde dede PICPIC
UndeUnde dede PICPIC
TCCTCC alal copiluluicopilului GCSGCS pentrupentru copilulcopilul dede panapana lala 22 ani:ani:
TCCTCC alal copiluluicopilului
GCSGCS pentrupentru copilulcopilul dede panapana lala 22 ani:ani:
BosaBosa serosero--sanguinsanguinăă ●EsteEste oo coleccolecţţieie serosero--sanguinsanguinăă aa peliipelii
BosaBosa serosero--sanguinsanguinăă
●EsteEste oo coleccolecţţieie
serosero--sanguinsanguinăă aa peliipelii şşii
ţţesutuluiesutului celularcelular subcutanatsubcutanat
●ApareApare îînn nanaşşteriteri laborioaselaborioase
●●ÎÎnn regiunearegiunea declivdeclivăă
aa prezentaprezentaţţieiiei
●●NuNu respectrespectăă suturilesuturile
dintredintre oaseleoasele craniuluicraniului
●●CCâândnd areare unun volumvolum maremare
(prevaleaz(prevaleazăă ssâângele)ngele) sese
recomandrecomandăă puncpuncţţionareaionarea
CefalhematomulCefalhematomul ●EsteEste oo coleccolecţţieie hemoragicahemoragica intreintre tablatabla osoasaosoasa
CefalhematomulCefalhematomul
●EsteEste oo coleccolecţţieie
hemoragicahemoragica intreintre
tablatabla osoasaosoasa externaexterna
sisi periostperiost
●●RespectaRespecta suturilesuturile
●●EsteEste nemobilizabilnemobilizabil
lala palparepalpare--scalpulscalpul
gliseazagliseaza supraiacentsupraiacent
HematomulHematomul intracerebralintracerebral traumatictraumatic
HematomulHematomul intracerebralintracerebral traumatictraumatic
HematomulHematomul subduralsubdural
HematomulHematomul subduralsubdural
HematomulHematomul epiduralepidural
HematomulHematomul epiduralepidural
FracturaFractura progresivprogresivăă
FracturaFractura progresivprogresivăă