| ANATOMIE CLIN! EMISFERELE CEREBRALE SISTEME INFORMATIONALE Jon Petrovanu Mircea Zamfir Peso: de Anatomie Profesor de Anatomie Univerataten de Medicng gi Farmacie Universitatea de Mecho i Farmacie "GR-T.POPA" lt “GRIT. POPAT gt Dumitru Piduraru Cristinel Stan Sef e wer Aistent Univeritar Univesaten de Medicng i Farmacie Universitatea de Mertiing yi Farnacie ‘GR. T POA’ "GR. T, POPA” lag. EDITURA INTACT Bucuresti, 1999© Toate drepturile ezervate autoritor. - Nici o parte din acest volum nu poate fi eopiat Prd permisiunea scrisi a autorilor Dreplurife de distribugie in jar gf stinitate aparyin in exclusivitate autositor Referent stiimitie: aor. Dk. ALEXANDRU TEODOR ISPAS Catedra de Anatomie - U.M.F. ,Carol Davila” Bucuresti ‘Tehnoredactare: MEDIA-TECH (Culegete text: Cristinel STAN Editura INTACT, 1999 ISBN: 973-99527-0-4 Mulumniri celor care ne-a sprijinit pentru editarea gi tiprirea acestai volum, Dr. ing. Vietor SURDU CCoxporatia pentru Cultard si Andi INTACT Pabrica de hartie Letea Back S.C, CENECO Impex CONSTRUCT lagi S.C, HYPERION lagi Cuvant inainte ultimele decenii au adus adevirati avalan fn studiul sisemutui informational (0 parte din ditele publicate au fost unanim confirmate, uncle fiind ineununate cu premiul Nobel pentru medicina ‘Numeroase alte date oi, eu importante implicatii functionale si terapeutice, au fost ‘obfinute ca urmare a ceretailor asupra unor strvetutinervoase complexe cum sunt costexut cerebral, corpul sti, sistema limbic, sistersulvizual sau in topochimia nevaxului De aceca acest structri at fost prezentate in capitole mai vaste, cu atdt mai malt cu eAt in cadrul lor s-au amintit $i idei ined neconfirmate, dact ele indict directille tn care se orienteaza cercetarea, {in dorinfa de a serie un manual clar, complet gi pe cat posibil concis, adeseori s-au prezentat doar conclziilecetcetirlor, fark a arta delat si datele experimentale care le-au Stat Ia baz. Procedind astfels-ar fi mitt simjtor numarul payinilor. Dar, in bibliografia selectivl de la sfirgtul fiecérui capitol sunt citate lucrarle care stau in sprjinul datelor expase © atente deosebité a fost acordatt sistemelor informational, Majoritatentratatelor de anatomic prezotd receptri si efile de conducere peiferice tn sectiuni separate de cele care privese studiul nevrexuin, fo aeeastt carte fiecae sistem informational este tratat ca un sistem finetional nila chiar dae, din pumet de vedere anatomic, portitnile sale componente nu apa fn toalital> nevraxul fo fon, semnale extere sufera un prim proces de triere si analizi chiar Ia nivelulreceptorloe, unde are Joe si conversia acestor semnale in influx nervos specific, Pe de alti pane, activitates unor receptori (vestibular, acustci) poste fi influenaté de fibre nervoase efeente cu originea in structurile centrale, Aceste considera si rnumeroase atele, eur ar fi capacitatea de dispersi¢ a informatiei in siructurile centrale, ce std 1a baza activittreflexe,fnatese convingerea cl sistemele informational, fa ansaraal lor, trebuie prezentate la sudil nevrexul © pozitie apart o prezint sistemut olfactv. Asocieri de ordi flo-ontogenetc, precum si umeleasemindr stuctuale i inlesnese. fnjelegerea acl este prezentataluri de sistem limb. Asupra acest pozifi se pare ef exist un consens in literatura de specalitate Tn diagnostcul neurologic una din problemele de baza este aceea de a stabili nivelul lezioni. In acest proces, eanastingele de snatominjoned vm rol primordial. De sceca, in toate cptollelucrris-a sublnit interrelate matomo-clinice si va prezentattabele sinoptice in care simptomele nenrologice sunt corelae cu bazele anatomice afeetate Th acest fel carea se adreseaza unor lari catego de eittor:studeni ta medicind, care Aorese si-si complexe nofiunile de neuroanatomie, medici rezidenti care se inifiazl in injele neurologice sau psihiatice, medici de specialitae care dorese s¥-si revadl unogtingele anatomice in lumina unor noi date, precum 3icelr care lureaza in cencetare. Tnfacest manual, ea si inyoricare alt carte cu caracter didactic vor exista desigur uncle ‘epotrivie tre ceeaee cititorul doreste 88 gascascd gi ceea cei se oferd. Orice obiccfi sau sugestit care ar contibui la Tonbundtiires Inert sunt binevenite si autor mulumese antcipat celor care ver avea amabilitatea dea le seroma,de cee Stone a Capitotut aes EMISPERELE CEREBRALE. CONFIGURATIE EXTERNA Principalele date sssessssssa:zesas 27a SSeS SISSIES Pe suprafap fiecirui emisfer se plsese numevoase ganjuri care delimiteaz8 intre ele obi gi sirusut Pe fia laterals se dlimiteazd cine lobi: frontal, parietal, temporal, occipital gi lobul insulei, seus fn findal sanju later = Lol frontal este separat de cel parietal de sanjl central. Girusul precentel dinaintea acestui san} coresrunde arici motori primare, Pe faa orbitard a Tobului se aflf bulbul si wactul lft. Lobul parial prez girusul postcenttal care corespunde primed arii somestezice, Ginsurile supramarginal si angular impreud cu fafa superioara a primului girus temporal fac parte din ata sezovial 2 Timbajulut de pe emisfera dominant [Lobul temporal este ajezat sub sanful lateral. Pe faa sa superioari se afl girusurite temmporale transverse care corespund ari auditive primare precum gi planul temporal, mai extins pe cemisferul dominant. Pe fala medial a emisferiu,sanful cingular separ girusul cingulae de girusul frontal medial, ‘Un at sang numitsanul pariefo-occpital mesial separd lobul preeuneus care-aparsine lobul parietal de lobul cuneus care face parte din lobul occipital. Pe acest lob cortexul ganfula rin corespunde corexulii vial primar. Pe fa baal a emiserului cerebrel, originea ganfului lateral separ lobul bi de fata inferioardalbifor temporal si oecip Peineipatul girus de pe fata bazalé este girusul parahypocampic care prezint uncusu! hhypocampie i aria entorinalé cu funcjit olfactive gi limbice. Girusul ‘parshypocampic ‘Impreund excel cingular formea2ilobul limbicEMISFERELE CERERRALE CONFIGURATIE EXTERN: Repreeinpartea cea mai volumi- roast encfifu, are se dezvota din verieulatelencefilic. In curs dezoltt- ri, acopert nuclei alas i ventiulul 1 alestind inpreund ereierl mare Cale dou emisfrecarebrale sunt s- porate inte ele prin fisurainteremistriet {near patunde cossa ereierulu. Prin in- termedil isu interamiseriee, cele do- tak emisfere sunt complet separate spe extrema lor. fn poriunea lor milocie tle sunt reunite prin corp alos, aflat in fd fs, misfrele cerebale ceupi cea mai sare pare a cutie eranien, find sitoate jn Loja supratentoritl a acesteia.Fiecare are forma unui ovoid cu extemitatea mat ingost# posterior, corespunznd lobulut occipital si prezin& uemitoarcle dimen- Suni medi: lngime 17 en ime 14 em $i inti 13 em, Greater medie a m- beloremisfere este de 1380 gla batbt i 1380 aria femeie. CONFIGURATIE EXTERNA Ficcere emister prez tei fete: lee terala, mediaté i bazala (interioai), trei marginiaflate le granija dite fete $1 tro exitemitafi sau pol un pot frontal ‘mai voluminos, un pot eceipitat mai efi- lat si_un pot mijlociu sau temporal (fig.1.). Pe toate fetcle, suprafata emisferelor cerebrale prezintd numeroase sanju, ca re in report cu aparitia si profunzimea lor pot fi clasificate in a primare sau fisuri (scizuri), primele care apar pe creierul embrionar. Ele sunt adinci si separa inte ele teritait intinse pe suprafataemisfornlui nun telobis 1b, secundare sau intergivare, care spar mai tirzi gi delimiteaza intre ele at restrinse din cadrul unui fob, aumite : girusurile la randul lor pot fi beizate de sanjuri i mai superficiale, cunos- cute sub numele de sanfuri terfiar. Girusurile, ca lobi, se pot lega in- tre ele prin pliuri de substan nervoast rnumite plinei de trecere, Ele pot fi identi- ficate pe suprafafa emisferutui sau pot fi situate profund, in fundul unet seizai. ‘FATA UATERALA Priveste spre calota craniani, este convex si Ia nivelul ei gasim trei fisuri (scizuri: fisura laterals, fisura central si fisura parieto-occipitald Lateral. # Fisura (aterala (sctzura tui Sylvius) Este prima care apare pe ereierul em- brionar gi este cea mai lungat st mai pro- finda fisued a emisferului. Ea incepe pe faa inferiooré a acestuia, in unghil ex- tem al spatiuli perforat anterior. De aici se indreaptd lateral, descriind 0 curb cconcava posterior si apoi teece pe fata l= terald a emisferuli, pe care otraverseazd pe o distang de cirea 8 em. Pe aceasta fatd ate 0 directie oblic ascendenta pana fn regiunea parietal a emisferulut unde se termina, Priviti tn ansamblu,fisurii fa te-rale ise pot deasebi dows portiuni + 0 portiune pe fala inferioara a cemisferului unde ea este mai larga, rmotiv pentru eare acest segment all ei se numeste si valecula. Pe fata inferioara ea separa lobul orbita de cel temporo-occipital; © porfune pe fafa laterald unde fi- sua este foarte profunds (fossa sylviand) si separa lobul temporal, situat inferior ei, de lobul frontal si ute cerate-ceigmlecermd 3 oping superior oa vaca fa reins ltr rl erie sxx! edits eo ; petengot rectona od fiat ‘ B Fig. a ‘A, Emisfer cerebral ~ fafa lateral B. Sectlune frontalé prin emisferui cerebral. cel parietal agezati deasupra fisuri, Fiecare ‘urit prezint@ niste proeminenfe numite ‘opeteuli, vizibil eind departim matgini« le fisurii pe faja laterals a emisferului. Pe ‘marginea superioara gisim un opercul frontal si unul parietal, La nivelut lor sunt proigetate aria motorie si respectiv senzitivd a capu ui. Pe marginea inferioa~ 1 se afl operealul temporal (ig.1.2) Indeparténd mai-roult-marginile fsa tii laterale se observa c& acesti opercul opel pret. pete ein Fig obul insula ‘mascheaz o portiune de emisfer numiti ‘insula (sau Jobul insulei),situata in fun- dul fossei sylviene, Ea are o forint i= lunghiular eu varful indreptat in jos si Inainte gi este inconjurata periferie de un ‘san ~ sulcus cireutaris insulae ~ cere 0 separ de girusurile profunde, Pe suprafi- fa insulei un sanj fongitudinal, mergéind inspre baz’ spre varf, 0 imparte in doi obi: unul anterior, care prezinta 2-3 gi- rusuri-scurte si unul postertor, care-are oui circumvolutii hingi. Spre varful in- peal fontl | fit ona4 nlgete ceronte ~ cenit sei se gilseste deschiderea fisuni latera-” le care eonuduce spre insul si care se mu le (limen = prag,intra- 12) (fig 2. Fisura lateral trimite spre lobul fron- tal dou prelungiri scurt: una anterioara, orizontalt = alta postetioarS, vertical Asupra lor se va reveni la studi! fo- ral. fn fisura laterals si pe toad lungimea ei se glseste artera cerebrald laterala (nijlocie) numiti de accea gi artera syl- van + Fisura centrala (sau seizura tui Rolando) (Bg.1:3) ‘Apare clit sfarsitul luni a Vea gi se ‘par lobul frontal de cel parietal pe din dreptul opereulului frontal gi ure sinwwos spre marginea superioari a emis- ferului pe care o atinge putin indiritul rmijlocului ei. Obisnuit, depaigeste aceasta ‘margine si se termind in lobulul paracen- tral de pe fata medial Pe traiectl ei, oblic in sus si indir, fisura centrala deserie tret curburi succe~ sive: inferioart, mijlocie si superioar. Coa mijlocie are convexitatea posterior, iar ceelate sunt convex anterior Inportanga acest fisur se reflect gi pe plan fimejional, Posiunea de emisfer situa naintea ei are functi motor gt asociative (lbul frontal), iat cortex To- bilor parietal si occipital, situa posterior fisuii centrale, are funefi receptoare si asociative + Fisura pavieto-ocipitala fate- rata (Sau perpendiculard externa) Se prezinlé ca oincizur de 1,5-2 em care se despinde la 4-5 em de poll occi- pital, de pe marginea superioard a emis- ferulu. Ea este o extensie afisuiiparie~ to-ocepitale interne pe fafa lateral cmiaferului cerebral 0 linie conventonala care _unéste fisueaparieto-ocepitaléInterala de 0 mi- & ancopt occipital aflatd pe: marginea inferioar8aemisferuluisepardlobu! pai- celal si cl temporal de lobul occipital Prezena celor tei fisur descrise de- Timiteaz pe fata lateral a emisferuluice- reba patra lobi: frontal, emporal, pa~ rietal si occipital, demunitiastfel funtie de oasele eraniuui cu eare vin in spor (fg.13) Sura parito- cpa eral, \ Co vot A too wnit( Sou ahi Fig13 ‘sun comlt isu ner ~ pl temporal Fisorile feel Iateralea ip ~ prelungivile anterioar si pestesiar ale fsuti lateral + Lobut (rontat((g.1.4) Este cel mai voluminos lob al cele rului uman gi se ininde pe toate cele tei foje ale emisteruli. Pe fa tateralt este delimitat inferior de fisura laterals, care HL desparte de lobul temporal; = posterior de fisura central, eae tt ‘sepuri de lobul parietal, Inaintea santuui centeal si paral cu cesta se af gangul precentral, EL ured ‘pnt la marginea superioard a emisferu pe care o depaseste pent a sfarsipe fata medial a acestuia. Aici, impreund eu sanul paracentral limiteaz anterior lo- brulul paracentral Sanqul precentral este de multe ori Intrerupt de pliuri de trecere si impreun cu fisura centald delimitesz. girusut precentral, Cortexul acestuia impreuni cu cel de pe versantul anterior a fisuti centrale constitu aria motorie primar (aria 4) Thaintes acestui gies, pe fa lateralt 4 fobului fiontal, se gisese dou’ senjuri orizontale care detimiteaza tre ghrusurt niger crdnate -ciguatteeaend 5 ata: superior, mijloeia si tnferor. Girusul ionta inferior este inmparit de cole dou pretungii, anterioara si pos- terioat ale fsur laterae fn segmten- te, Dinainte ind acestea sunt: pars or~ bitalis, pars wiangularis si pars oper- cularis, Pe emisferal dominant, pars t- fngularis i pars opercularis corespund centrului efector al de Broca Portiunea Jobului frontal veeind ex polulfeoatal consituie lobul prefrontal, ruin fi evin importa func asociae tive, comportamentale si psbiee. Ca si la ceilaii lobi care vor desersi pe suprafaa lobului frontal se ‘eksese salto sanguri gi girusuri seeundare ce orientare varabila, a edrortopografie contribuie Ia giraia tit de particular a fiecdeu erier fn parte + Lobul temporal (ig..4) Este plasat inferior fisurié laterale gh seextnde 5 pe faa inferoarda emisferu- Iu oui santuri orizontale, paralele cu fisura laterals, 1} impart in trel girusuri sang poster st nferior; tg op ~ parte orbits in fefeifaerale, pre ~ precentral fin, fi ~ girusurlefrontale superior, mijlocin angular $i opesculard; pe ~ gus posteental ps parietal superior; si ~ supramarginal a~ girs angular; t, tm gi ~ girusurile temporale superior, nijfoci gt inferioe: 08, om, oi ~ xirusuile oceipitale superior, mijlociu sinferiox6 iret cetnite ~ conte een temporale: superior, mijlocia si info or. Ultimul se extinde pe fata inferioati sub numele de girus temporo-oecipital lateral Lobul temporal prezintd gio fai su- perioard reprezentats de plangeul fisuri laterale. Pe aceasté fala gisim: ~ cele dou girusuri temporate transverse numite gi pllurile 1 Heschl, al ciror cortex formeaz aria auditiva primara; = spre partea sa posterioar, fata su- perioarl a lobului temporal se mu- ‘meste planul temporal si este cu ‘mult mai extins4 pe emisferul do ‘minant, Impreuns eu 0 portune a cortexului parietal reprezinta aria + Lobal parietal (fig.1.4) Se extinde si pe faja mediald a emi ferului. Pe faya laterala este limitat de fie sua centrala anterior iar inferior de cea lateral. Posterior el se continu ex lobul ‘occipital si este separat de acesta doar de 6 Tinie coavenfionali care unegte fisura paricto-oceipitald laterals de ancoga ecci- pital de pe marginea infetioard a emis- feral Pe faa laterals a lobului parietal ga sim dows gangori nul posteentral si altal intraparietal, ‘+ Sanjul posteentrat este paralel cu fisura central cu care delimiteazigirusul postcentral, Pe cortex! acest gins si pe versantul posterior al fisurii centrale se proiecteaza aria somestevicd 1, ‘+ Sanul intraparietal se aflé poste- rior giusului postcentral si are 0 directic crizontsld, desprinzndu-se uneori din sanul precedent. El separa doug girusuti parietal, unul superior si altu infertor. Cel infetior este subdivizat de un sant (al 1ui Yensen) in alte dous girasuri unut anterior, cate inconjurd terminarea fisuit latorale, nuit gi inal si sltul posterior mumit glrusul angular, “Acesta se prezintl ca un pliv care leagi lobut parietal de prima gia dou circum- volufie temporal, de unde si numele de pliu curb care fi mai este atribuit. Am boele girusuri au un cortex extrem de dife- renfiat, cu mare capacitale asociatv si integratoare, Pe emisferal dominant ele fac parte din aria receptoare a limbajului, iat pe cel nedominant joacd un rol irapor: tant in percepfille spatiale, recunoasteri vieuale si in anumite elemente muzicale + Lobut occipital Se extinde pe toate cole 3 feje ale cemisferului cerebral, Pe c2a lateral este separat de lobii parietal si temporal doar de 0 linie conventional, amintité: mai sus. Prezint unul, dou sanfuri superti- ciale cate despart 2-3 cireumvoluti ocei- pitale laterale fie o orientare precisa FATA MEDIALA & EMISFERULUI ‘CEREDRAL (fi, 1.5) Pe aceasta fat principala structura este masiva comisurd interemisfericd re- prezentati de eorpul ealas. Pe sectiune medio-sagitalt acesta aro forma unei a- me aroase de substanf 21D oriental sa- ital, eu concavitatea in js. Dinainte in drat prezinta rostrumul, genunchiul, cor pal i spleniumal Corpul ealos este separat de girusul cingular printeun sang, numit sulewsul corpului calos. + Sautat corputui catos scpaxa cor pal calos de girusl cingular El inconjurd spleniumel corputui calos si se continu eu sanful hypocample aflat la maxginea infero-mediala a lobulus temporal (Gig.15). Pe fafa mediala' @ emisferufui cere- bral se mai pasese alte tei sanfuri cingu- lar, parieto-oecipital medial si fisura calearing, coo tl LEET ist girusui cingular wghs ‘Girafia fefe! mediale. ss tee ceteade ~cnfigaiecucrnd 7 suloysl compat tales -sutcusu cingular isl subealos| {ant ypocampic ant subparietal; ph ~ gis parakypocampic; fn gaben ~ mares ciccumvolutie limbied a lui Broca, + Sangul cingular Porneste de sub genunchiul corpului calos si apoi trece deasupra acestuia si paralel eu el pind aproape de splenium, ‘unde devine ascendent sfirsind pe margi- nea superioari a emisferului. Acestwltim segmental stu se numeste sulcus margl- nal Din santul cingular se desprind dow prelungiri: ~ una ascendenti, care este suleusul paracentral si = una descendent, spre spleninrmul corpulti calos pe care-] ocoleste posterior, care este sueusul sub- parietal Intre sulcusil cingular si celal compu Ini calos se delimiteaza girus iar (Gingutum = centur). *" Anterior, aest gitis inconjurd ge- rnunchiul corpuhii calos si se contimué cu gimusul subealos, iar posterior inconjurk spleniumul si prin infermediut unui plit numitistm eingular se continua cw giru- sul parahypocampic de pe fata inferioara a lobului temporal, Toate aceste girusur subcalos, cingular si parahypocampic au fost cuprinse de Broca sub numele de area circumvolugie limbicd Tntre sanyul cingular gi marginea su- perioard a emisfeului cerebral se detimn- teach girusul frontal medial. La partea posterioar a acestuia se identifics lobu- Iu paracentrat delimit anterior de suleusul paracentral gi posterior de suleusul marginal, Pe mijlocal acestui labul se tering extremitatea superar a fisuri centrale, Tneit portiunile anerioad si posterioark ale lobululi paracentral nu sunt deestex- tensii ale gisurilorpre- si postcentral de pe fifa lateralé a emisteruton, + Saugul parieto-occipital medial (au perpendicular intern) Pomeste de pe marginea superioaré a cemisferu eam la 4-5 em deasupra polu- Iai oceipital si se indreapt in jos si inain- te spre fsura calcarin eu care se uneste + Fisura ealcarina Porneste de pe polul occipital al emisferuui gi se Indreapt in sus si inain- te unindu-se ew santul parieto-occipital intern, penta a se prelungi pink sub sple- hiumul corpului alos. Cortexul aceste scizuri reprezint aria vizuala primark in 17)8 ive crcrte ~ cena etena Inaintea sanfulaiparieto-ociptal se 115 lobul precuneus. Acesta este deli nial anterior de sulesul marginal $1 in ferior de cel subparita. Aparinelobuli parietal Ine fisura caterind si sanju pari eto-oecipital medial se deiiteaz obu ‘eumeus. El aparine lobulu occipital FATA INFERIOARA A EMISFERULUL (CEREBRAL (fig. 1.6) Pe aceasta fai se afl portiunea ini- fiala a fisurii laterale, caze tece trans- versal la unirea 1/3 anterioare eu 2/3 pos- terioare ale emisferului. Accasta fisuri impart fata inferioaré tatrun segment anterior numit lob orbitar gi altal poste- rior numit lob femporo-oceiptal + Lobul orbitar — reprezinté fata in- ferioar§ a lobului frontal gi se sprijind pe plafonul orbiei, Prezinea un numae varia- bil de sanfuri superticiale dintre care con- ‘Acesia 0 cotter igo imele de yang offactiv sub eare mai este mnoseut, Intern acest gan} se afl giru- lui olfactiv, pe faja or- bitard se aft un numa variabil de ganfuri superficiale, care separa cireumvoluii orbitare laterale cu orientate inconstantS, La exteemitatea sa posterioarltractul olfactiv se bifured in dowd striuri olfacti- ve. Acestea impreun cu tractul optic si girusol parahypocampic delimiteaza o te- lune numit@ spain perforat anterior Prin orificiile acestuia se angajeaza spre profunzinea parenchimului cerebral arte- rele striate latersle, + Lobut temporo-oceipitat Reprezinta fafa inferioard a lobilor temporal si occipital care se continu ne~ mijloct. In portiunea ei posterioara vine in taport cu tentorium eerebelos. In seg- ‘mentul sw anterior se sprifin’ pe plan seul fosei cerebrale mijloci ova sanfuri temporo-oceipitale cu ireofieantero-posterioara strdbat aceasta Fafa inferioara » envisfereor cerebrate gi fsura cerebral teamsverst fa, ul Tatra iat am ~ Cel Iateral separ dow’ girusuti poro-oceipitale, unl medial si all iateral. Ultima na reprezinit deci extensia pe accasts fatd a gimisului temporal inferior de pe fata lateral. Cel medial, spre portiunea sa ante- rivari se numeste gan eolateral si Impreunit ew sanjul hypocam Gelimiteaza.girusul parahypo- cample; spre porjiunea oeciptalt acest se Contnad cu girusul line gual. Extremiates antcrioars a girusul yypocanpic se mai numeste si lob rm, Fin analogie ex aspect Piriform la inimalul de experiena Spre parten sa mediald prezints 0 Potfune relectaté numité uneusal para- hhypocampie. Lalocu! de revere spre gins lings al, mareat e 0 verticalé coborita. prin splenium, un plu de trecere sum ist cingular lagi girusul parakypocampic de girusul cingular + Fisura cerebrata transversa (fantacerebrala a ui Bichat) Este un ant lag cu direc tansver- sal elimitat supecior de spleniuml cor Plu ealos si inferior de epi gi col- cult supericr. Pe aici patrinde spre pla- fon ventrzululut Hace prelungire a Piei mater care formar tllachoroidea Superior care confine vasele choroiiene Postero-mediale si tot pe aie iese din pro- *funzimea encefaluluy vena cerebral mare a lu Gatien Rezullati ca urmare a acopetiri den cefilului gi @ mezencefatulei dorsal de cite emisferele cerebral, fsura cerebra- ta uansvers se continu lateral ev spit dlinie girusuite parahypocanpiee gi fefe= fe laterale ale peduseullor cetebrali corespunzater. «Aine cette = culate cerns 9 MARGINILE EMISTERELOR CEREBRALE sunt in numer detrei: superioar, externa siimeant + Marginea superioara esie cubs si uumreste inser superioara (erani- and) a coasei crierl + Marginea extend sav ioferioart se afl la limita dintre faa lateral 54 cea inferioara, find interupet de fisura late- ral (Sylvius) ce se intorpune la acest nivel itr lobul frontal si polul temporal al emisferahi cerebral + Marginea interna este scobitt in portimnea nijloeie in dreptul fantet i Bichat EXTREMITATILE EMISFERELOR CERE- BRALE sau polii sunt in numar de tei frontal, occipital gi temporal + Polat frontal sau anterior este ro- tunjit, situat la nivelul unghiului diedra intre bolta orbitara si portiunea ascen- dent a osului frontal, in dreptul sinusului frontal + Potul occipital saw posterior este situat in unghiul diedru dintre eortal cere- belulu si solzul occipitalului + Potul temporal (mijlociu) este sie ‘wat la nivetul marginil externe a emisfe- rului cerebral, find separat de lobul fron- tal prin ficura lateral, Structural, emisferele cerebrale sunt aleatuite = scoarja cerebrald, care acoperd in Sntregime toate feele si marginile emisfe- relor; = nuclei centrali, reprezentasi de ma- se voluminoase de substanfi conus, si- ‘uafi in profunzimea emisferului 51 spre baza lu. Bi sunt adesea in mod impropriu \denumiti ganglioni bazalis = substan{a albl, care ocupi spatial dintre nucleii centrali formand capsule interna sau dintre acestia si scoarta eer:10 bayer ~ congener bral In acest eaz ia numele de centru modular. ni co Sime Capitotul 2 bacco ins SCOARTJA CEREBRAL, Principatele date eens Scoarta ccrebralf ate o fntindere de 2 m” gi un numite egal eu 10! neuroni, Pe crite filo- fontogenetice gi structurale se disting: alocortexul, earscteristic unor structuri fimbice si izocartexul care confine gasesteatri neuronal [Neuroniiizocortexului pot avea aspect granular (straturle 2 si 4), piramidal (straturile 3 si 5), fuziformi (stratul 6) 51 orizontli(stratul 1), Prezenta celor 6 straturi este evident fn arile asociatve, Stare pranulare sunt preponderente in aiile senzoriale iar cele pieamidale in arile moto Fibrele din strucara izocortexutui apartin irelor de proiecte, de asociatie si elor comisurale, J finite de variate stturalesepionle, Brodmann a pronto her ramen a scoara serebral. Meiodeelectrogafice, de excitar, alae i de anfsrare a ful sanguin regional, su permis locales fetonale pe cortex extra Asilesenztive-renzoralereprezintl segmentcle cortical ale sistemelor informationale, Exist tei art m>tori: aria motocie suplimentars, implicat fn planificarea gi iniierea mige3ri, in premotorie (ria 6), cu funotia de orientare 8 membrclor soe tnt gi de prepatite a reatiel de miscare la stimu peiferici, i aria motorie prmara (aria 4), aia eae declaneazs execuria sea Artile de asoviaye inéeplinese Funcii complexe. Arie prefrontale sunt implicate in procesele setae superoste com sunt ronment, snl mora, discern i compote Social. Ariile de asovijie temporale sunt implicate in memorizarea 4i in comportamenttl fect emotional Pe emisferal dominant, de obicei sting, se gsese centrii motoi si senzoralé ai Himbajulu Alterares lor duve la diverse forme de afezt. Accluiagi emisfer fi revin si functile analitie, Caleulul matematie, precum gi memoria deelartiv Emisferal minor (Geepe) este mai performant tn aprecietea teidimensionali @ obiectelor, aprecieres pozfici segmentelor corp, abilitatea muzica si in memoria reflexiv.SCOARTA CEREBRALA Acopettintreaga suprafalé exterioa- ‘ia cmisferului cerebral, pitrunzind fri fntrerupere tn fundul tuturor santurilar si scizurilor acestuia, Aceastt dispozifie fi permite.ca in spatiul redus al cutie erani- ene si ocupe o intindere de circa 2,5 m2 Numai o treime din aceastt suprafays acopers girusurile, restul gisindu-se in profunzimea santurilor emisterice. Grosimea scoerfei cerebrale vatiaza de la 1,5 la 4mm, Este mai subfire pe ver- santele seizuri calcarine (cortexul vizual) sim dreptul polilor emisferului, atingind grosimea maxima pe girusul precentral Scoarla cerebrali este format din celule gi fibre nervoase amielinice. Prin- cipala ei caracteristicd este statiticarea Ea se desfigoar’ treptat fn cursul ontoge- nezei, Astfl, la inceputul celei de-a doua luni de gestatie, peretele telencefalului este format dia trei zone care, dinuntra fnafard sunt: zona germinal (sau peri- ventriculara), zona intermediara si zona intenediaes"” ‘genni Fig2t In verde ~ cellele primo val: venticlas val de neuroblaste care ajung in zona ‘marginal, Ele vor forma ultimele dou din eele sase straturi ale scoartei, adie cele mai profunde: piramidal inter gi po- limorf, Axonii neuronilor din acestestea- ‘uri patrund in zona intermediar’, unde prin ulterioatS mielinizare vor transforma > ‘aceasta zon in substan abt (fig.2.1B), ‘Ulteror, noi valuri succesive de neu- roblastipiisese zona germinal gi tree in cea marginal printre neuroblast migraji in prima generat. Se edificd astfel cete- Jalte straturi ale scoarjei. Deci cele mai vechi straturi corticale sunt gi cele mai profunde, iar cele mai noi sunt primele patra de Ia suprafafa scoarei La sfargtul lunei a opta stratigrafia ccotical este incheiatt, STRUCTURA SCOARTEI CEREBRALE Scoarfa cerebral este aleatuits din ddoui teritorit inegale ea intindere si dife- poner gra celule din urmatoarele valuti (modificat dup de Myer W,, Neuroanatomy, John Wiley & Sons, New York, 1988), rite movfo-fanetional. Vogt @ propus pen teu cele dou teritori denumirea de alo- cortex si respectiv izocortex (lig.2.2). Alocoriexut (alo-difert) ocupi cam 1/12 parte éin suprafafa total a scoartet cerebrale. Acesta acoperi unele girusuri de pe fala nfero-mediala a emisferalai la formarea sistemului lim- Reprezinti cea mai veche port scoarfei gi are o structurl redusd la tre strafuri newonale. De la suprafaf spre profunzime ele sunt (Hig.2.3) # un strat molecular; un strat granular, receptor; + un strat piramidal, efector. Unii avtori descriu dou varietiti de alocortex, vag deosebite structural, Aves- tea sunt: arhicortexul, a cirui structurt se identific8 eu cea descrisa si paleocor- texul, care diferi de arhicortex doar prin faptul cH fn stratul granular se gisesc si neuroni piremidali mai numerosi, Aceas- 1 diviziune pare atificiala Alocorexul acoperd girusul dint gi ‘ypocampu,, toate formatié ale sistemului limbic. : Izocorteeut (iz0 = asemnnitor) aco- pert imensa majoritate a supralejei Fig22 Cele tre cortex; punciat~ mezocortex; lb ~ izocor- Je cortical. fn negru~ alo Stara cerca 13 — mtr SOSCSS oto stat roma Pee ede opie iale Fig2.3 ‘Structura alacortexutu emisferie si eprezintt totodatd gi port nea ei cea mai nous, de aici gi numele de neocortex eate-i mai este atribuit, Dez voltarea precumplinitoare a neocortexului ‘confer omului imense avantaje: un com- portament individual i 0 actvitate p hick evoluaté si constienté Poate fi divizat in mezoc cetacortex, tex $i MezoconTeXUt este stratifieat pe sase straturi ca si ectocortexul, cu deosebirea of fn structura sa predomin oumdrul neuronilor piramidali + densitatea straturilor granulare este - fibrele intracorticaleradiare sunt mz tine; - aferengele talamice ajung fn stratum Te corticale superficiale I si Il, ea- acter ce aminteste de cortexul ce- rebral al rozitoarelor, Mezocortexul este intilnit pe girusu- rile cingular, parahypocampic si cel al Jobului piriform, Ecroconrexut, sau izocortexul propriue zis, ocupa restul scoarfet cerebrale. Pe fata medial a emisferelor cerebrale, alo-14 Seana cenconana cortexul, mezocortexul gi ectacortexul se dlispun sub forma a tri inele concentrice (fig.2.2), Teocortexul propriu-zis este format din nenront si fibre nervoase amietint- Neuron — sunt de $ tiputi (ig.2.4) Celulele orizontale ale lui Cajal sunt neuroni de talie mica de 4-6 microni, dispusi orizontal, cu densitatea de 5 new- roni pe mm’. Au form fuziforms, avind axonul si dendritele paralele eu suprafeja scoarjei. Se gisesc in cel mai superficial strat al scoarfei, strtul T sau molecular Celulete granulare (stelate) sunt ne- ‘uroni poligonali, eu talie de 4-8 microni ‘Au mumeroase dendrite orientate varat si lun axon scurt cu traiect spre straturile cortcale profnde si care de obicei nu pi- Fig2a ‘In rou -nearoni piramiai iseste scoarta cerebral, Neuronii granu- lari se giisesc in toate straturile scoar(ei dar eu precidere in stratusile granulare IT sil. Celutete piramidate trimit dendrite apicale spre strat molecular gi dendrite bazale eu directc orizontals. Axonul lor, cu direefie descendent, poate psi sau ‘nu scoarta cerebral, Neuronii piramidali se gisese in straturle II iV ale cortexu- lui cerebral, In stratul V se gisese dou tipuri de neuroni piramidali specializayi: ~ neuronii lui Bete de talie mare (100 ‘mictoni), ai clror axoni intré in constiutia eailor piramidale, Ase- ‘menea neuroni sunt caracteristici cortexului motor; = neuronit fi Meymert, din stratul V al ccortexilui vizual. Axonii lor pie ‘alas fn verde ~ neuron gramulari fn albastry ~ neuron fern sineuronii Mastinatt (M); in galben- celulle orizontal ale li Cajal fund i teunchil cerebral, fnehi ‘ind cigcuitele unor reflexe oct fare Celutete fusiforme sunt mai feeven~ te in strani VI, Deneritele lor apicate ajung pan fn stratul motecular, Axonul for, care pleaci do la potul bazal, pi seste scoarfa si intr in structura substart= fet albe. Celutele tui Martinorti au axonul di- rijat spre suprafuta cortexului, ajumgind pind in stratul[, axon care pe traiect di ‘colaterale spre straturile pe care le strd- Date. Dendritele neuronilor Ivi Mertinott se ofienteazi spre straturile profunde ale scoarjei. Acesti neuroni se gasesc in fie- care din celelale stratus ale scoarfei. ‘Neuronii descrigi se dispumn in 6 stra ‘uci neuronale, Fiecare strat se distinge prin forma, densitatea si modul de aranja- re a neuronilor constituienfi. De la supra {afi spre profunzime aceste straturi sunt ‘Stratul molecular confine eelulele orizontale ale lui Cajal, neutoni tip Golgi Mi, precum si dendritele apicale ale neuro- lor din straturile subiacente, Acestea mpreund eu axonii neuronilor lui Martinotti se intretaie ou prelungirile ce~ Iulelor orizontele formand asa zisul plex tangential al lui Exmer, T1Stratal eranular extern este for- mat din neurosi granulari cu densitatea do 6D/mm?, Print ei se gésese gi neuron piramidali mic. (4-8 microni), Dendritele tuturor se indreapel spre straful molecu- lar, jar axonii sfirgese in straturile V si Wi W1Stratu! piranildal extern este format din dow substraturi de neuroni pi- ramidali de difrite forme. Densitatea ne- ‘ronald. a gcestui strat este de 20/mm?, Dendritele neuronilor ajung pan fn stra tul I, lisénd eclaterale spre neuronii stra- twlui IL Alte dendrite, bazale, primese un rnumr redus de aferente talamice, eit Seoata cereal 1S colaterale din axonii celulelor lui Marti- not, Axonii neuronilor piramidali_ co boat in straturle V gi VI sat pot parasi cortexul, intrind ip structura fibretor de asociatie sau comisurale. 1WStratul granular intern are cea ‘mai densi populafie neuronala (80/mm), Portiunea sa superficial constituie stratul 1Ve-aleatuit din neuroni piramidali de mi rime mijlocie, Dendritele lor apicale int jn straturile superficiale iar dendritele bazale, orientate orizontal, fac sinapsd cu fibrele aferente ale scoarte. Porjiunea sa profunds, stratal Vb, ‘confine neuroni stelaji a c&ror dendrite Dazale au orientare divers® iar axonii lor, cea gi ai nouronilor din stratul IVa, coboara Ja neuronii straturitor V §i VI ‘Stratul granular intern este prineipa~ Iul strat receptor al scoarfei cerebrale si isi proiecteaz’ impolsurile Ia straturle profunde V si VI. ‘YsStratul piramidal intern conjine {in special neuroni piramidali mari. Den- dritele lor apicale intr pind tn stratul molecular, Axonii lor pirdsese scoarfa i intr ia structura substanfei albe. Acesti axoni trimit ramori colaterale recurente la straturile superficiale. In cortexul motor (ria 4) intdlnim neuronii lui Betz iar in ccortexul vizwal neuronii lui Meynert, mai sus deserigi . {In stratul piramidal intern alaturi de ‘neuronii piramidali mari intdinim si neu- roni piramidali mici si mijloci. Ei fyi ti- rit axonul in structura corpulu calos. ‘Exist de asemenea un numér mic de nevroni granulari Densitatea neuronalé a stratului pira~ midal intem este de 17/mm? si el este prineipalul strat efector al cortexului ce- rebral ‘ViStratul furiform (sau polimorf), 68 0 densitae de 20mm, contine fr spex cial neuroni fuziformi cu talia de 15-3016 Scoasta cerebsata oni. Acestin emit cate o dendrité la fiecareextremitate a tr, cea apical pu- tind ajunge fn strat molecular, Axon Jor pirisete seoarfa gi int in srutura substanje albe sub forma de fibre comi- sutule, de asociatie sau ca fibre cortco talamice. ‘Neuron ii Martino sunt deosebit de mumerosi in acest stat, Prin axonal lor ascendent ele retiit impulsurite din stratrleprofunde inapoi la cele super ciate In toate stratrile izocortexului exist un num enorm de intermeuroni axon scurtasorai ew neuron sirat sau cu eei din straturile Din punet de vedere fincional ei sunt neuroni excitatori sa inhibitor Dintre toate state cotcale, est aramula into prezinéccle ma agi va- Fialii pe inns. scoaei cerebrale. in fimetie de deavoltarea ss deosebim unm toarele vaieai de izocortex ~ agranuar, in care acest strat lipss- {e. Unexemplu ese cartes motor corespanzitor aii 4; ~ hipogranutar nea strat TY este foarte susie, dscontinw. It gi ortextl Font al rit ~ hipergranutar (sa koniocortex) in care ese excesv dervltt, Exetn- ple sunt cortesulaidor omectet ce 3,1, 2 sa cortenul vial (via 1, ‘Toate aceste tei varitifirepreznts ieocortexul heterotic. Fibrele scoarfei cerebrate: micloat- hiteetonia Acile scoarfei sunt interconectate Prin numeroase fibre eu: structure sub- Cortical, eu ari de po acelagtemister si ‘cu arte cortical de pe emisferul opus. Conexiuunile subeorticale pot fi aferente si eferente in raport cu cortex cerebral Fibrele aferente sunt reprezentate ae 1. Fbyee alamo-cortcale:reprezintt ‘xonit neuronilortalamici si pot fi speci- fice si nespecifie: = cele specifce pi iau originea in mu- cleii de relew ai talamusului. Pa frunse ta cortex stabat straturile Visi ale acestuia gi ajung insta (al TVa unde se ramifica in pie tuf, realizand sinapse de tip axo- dendritic eu neuronii acestui stat. Secunda, unele fibre fae sinapsi i in strat Il sau chiar cu dendritele buazale ale neuronilor pirarmidali ‘mari din stratul V. Prin urmare, desi neuronii granular din stratul 1 sunt gta principalé a aferene- Jor talamice specifice, et nu repre ‘Tabel 2.1 Citoarhitestonia: laminarea orizontalé a iocortexulul zinta gi unica lor staties += cele nespecifice provin de fa nucleit mediene si nuclei intralami- in special de la nuclei centeo- ‘median 51 parafascicular. Aeeste fi bre fa sinapst de tip axo-denditie n toate straturile corticale, dar ew precadere in cele superficie, 2. De mare importang sunt fibrele pe care cortexal fe primeste de In ereierul bazal anteriny, in special de la nueleul ba- zal al lui Meynert. Ele proiecteaz& in toa- te stratuile scoarfei si pe fntreaga ei su- prafifa si reprezint 0 sursi majord de aceticholinl pentru cortexul cerebral Aceste conesxiuni sunt profund afectate i bboala Alzheimer. 3. Spre intreaga suprafafé a scoarjei se indreaptt fibre noradrenergice cu ori- zginea in locus ceruleus. 4, De ls aria tegmentala ventrala me- zencefalicd pornesc fibre dopaminergice spre cortexul frontal si cet limbic, Studi famaco-terapeutice au evidengiat rolul dopaminei in unele boli neuropsihice, scofind in ret importania acestor cone- 5. Fibre serotoninergice, cu originea {in rafeul mecencefali gi fibre histaminer- gice eu originea in hypotalamusul poste- ~ or, care proiecteazd difwz pe suprafaja scoarjet cerebral. Seeariacereoratd V7 Fibrete eferente sunt: Fibrele cortico-talamice, cu origi- ied fa stratul VI al scoarfei, proiec- teaz’ practic pe toate grupele nu- cleare talamice. FFibrele cortico-striate isi iaw origi- ‘nea in portiunile superficiale ale stratuloi V din intreaga suprafags a scoarje. Ble se termini pe nucteul ccaudat si putamen, - Cele mai multe arii corticale, dactt 1 toate, trimit preci spre tectu- mul mezencefatic. Cele mai jim portante nase in cortex frontal s¢ in cel viaul, ind suport refiexe- lor oclare Din portiunea intermedia a stra- tului V cortical se desprind fibrele cortico-reticlate, cortico-rubrice si cortco-pontine. Ulite repre- Zinté prime etapa a miei cortico- ponto-cerebelonse, prin care corte- sul cerebral este conectat cu cere- beta Din portiunea profund a stratult V, in special din aria motorie @ Scoare, nase fibtele ei piramida- le, cortco-spinale 31 comico-mi- clears. 5. Nuclelctaustrum este coneeta, in miele sensu, ew zone cortical intnse. Fibrle ao anumitl tox Poerafe in sensu poll anterior Stal | Dena | Dana Caracas ‘abel 22 Kiveeaferente subcortio-cotleate TL Sn mater [roan ae cael Tipu de fibre ‘Strat cortical care sfaryese | ain panier ee ac een pe AT Tanto TV nec ur ‘20/mm™~ |"piramidal extern | neuroni piramidali de talie medie, nummeroyl, eae ccna) La straturile II] sau V in secundar rescind i vlum pte ruin Talan-atiaieSepeeee TW | S|" en [ nero fone dnt chron ral TE Delntocseerlcn Aeris) ; V | 12imm TY pirarsidal iotera” | neuroni piramidali media si foarte mari siun | De laatiategmentala ventralé (dopaminergice) | La toate statute corticale umd mie denen paral Dela nerencftes Gerson) Vain Tuziform | nearoni fuziformi dar gi piramidali § granalart ‘De la nucleul bazal Meynert (chalinergice) {owultiform) _humerogi neuroni ai lui Martinotts De la hypottamusul posterior (histaminergice)18 Secata ceeonate ‘Tabel 2 Fibrele eferente cortico-subeortieale Tipu de fibre ‘Seratal corieal de origine Conieortslamice Din seat VE Corticestriate in partea supericial a satu V Cortico-retieulate,cortico-rubrice, eortco-pontine in-partea intermediord a stratulil V Tartice-spinale gi cortice-tecale Din pave profindd a sata ‘Coneniun bidivecfionale cu nucleul clausirumn ‘Neprecizate al nucleutui este conectat de lobul ‘frontal, ar cel posterior de cortexul ‘occipital. Dar, densitatea acestor fibre varia 24 de la 0 regivne cortical la alta si se pare c& aria corticalé auditiva primard nu are conexiuni cu claus- trum. Conexcuni. cortico-corticale ipst- laterale (sus de asociatis) Isi as originea eu recidere fasta rile eosticale Il 5 Il 31s tering in ari cortical ipsilateral in statute 191. Desi umieal acestor fibre este ic mens, orientaea lor denot ont or- ganizare, eu consecinfe fimetionale fin- damentle. Aste: 1. Arie cortical senzorial primar: senzitivo-somatic8, vizualt si auditivl sant conectate “in tepte” eu are asoca- tive de pe fbi parietal, occipital si tem- poral, iar prin inermedulultimul, ou Sisternul limbic, De exemple ~ zona somesteca I este conta de aria paritall 5, aceasta de aria 7, aceasta de aria temporala 21 cars, prin fibre de asocaja, este conee- tn de aria 38 side girusl parahy- pocampic, aie enorinals si hypo arp, toate find sruetu limbice (Fig.25A), to pls, aria somestezi- 15 are asociative izocortcale 5,7, 21 sunt conectat side girusul cingular cate aparie sistema Tinie, < ain vial primar (aria 17) eto onecii prin fire de asoctie de ova parasiit 18 aceasta daria pevistit 19 car, prin interme: {al are! temporal 2, est eats de gis parabypocempis + vied primar est social do vi audi socundar, aceasta de cortex insular ear ese lege pin five de asocijio de aria 21 1 tecasa de gust! parahypoéan pie ‘Toate coneivite dine tepte sunt bidirefonte in endl Lorn exist 0 iearie funcional, Dar ele scot Tn ev ett un ft andamental inal infor ralinal ds aril seazorale ete proce: fatin casa” nari covcalensoci tive gent spre cornu limbic, 5. Plcare apt ests conett cu art le buh frontal, Asli so tnesczch ete leg de aria motorie 4 ‘Aria $ ese conetat de ria font pre- motors 6 ar aria 7 de aril preftonae 9 $146 (842 5B) dot eum nile cotcale Primare edit vial dispun de fe tre de ascii ae prin intermedi cor tera aseintv temporal Io sonecteazt de are. pretontale orbitofrontal, Revuld dei ed eile esocative, rind Anal din pres arilor eoreale Senor We primers, wl dijeach noms ere Figs ire cortico-cortieate ipsitaterale. structurilelimbice cortical ci si spre ari le lobulu frontal 3. Conexitni similare “in cascada exist gi inte aril prefrontate gi cortexul premotor (aria 6), motor (aria 4) si ale t= furor cu aria motorie suplimentard (ig2.5A). Conexciunt cortico-corttcate con- trolaterale (sau comisurala) {i au originea fn straturile corticale IIL, V $i VI si se angajeaza in comisurile cerebrale, Marea lor majoritate intel in steuctura corpulu. cals. Unele fibre, numite homotopice, ea ari simetrice de pe cele dous emisfere cerebrale, Aga se comport fibrele comi- surale care leaga arii eu o clard reprezen- tare controlatera'l. Astfe, arile vizuale In care pe fiecare emisfer ajung imaginile axonul acestuia ~ celulii Matt notti~ axonul ei si sinapsa eu den- rita apical a neuromului E din stratul molecular; - de ordinul 4: pe rula neuroni interea- Jari b gi ¢ din straturite II si Il ~ neuron Martinotti din stratal Vi — si funetia de a pregati a- eevat reactia motorie 1a stimuli tactili sau la alii stimuli periferict (“response preparation”), Astfel, Weinrich si Wise (1982) au invijat maimuje de experientt sii se indrepte spre o amumiti fintd, dar ‘numai la apargia unui seminal luminos ca re se declanga dupa ce finta fusese pre- zentata. Au observat, foregistrind ew mi croeleetrovi activitatea neuronilor din a- ria 6, e@ acostia deseareX mumai la prezen- trea titel, cx toate c& maimuja mu se de- plaseazi eici nu primeste si semnalul lu ‘minos. Au demumit acesti neuroni din aria 6 dropt neuront de intengie (“set rel ted") pentru a arta o& activitatea lor este dat de intengia de a efectua migearea. In clinics umané leziunea ariei 6 se manifest prin reactii anormale la stimuli periferici. Tipiod este aparia reflexulut de apueare: Ja atingerea pielii palmei, degetele mini se Mesteazd ca pentru a paca un obiest "tactile grap”). Ace reflex apare sila extensia pasivl a deze- telor (“proprioceptive grasp”) impulfrontel at misedrifor voluntare ale ochitor 2 Lapartes inferioar§aariei 8, pe fata Interala'a lobului frontal se giseste asa uml edinp frontal al ochilor (Gg. 2.10) El conroleaza migcirile conjugate Voluntare ale ocilos. Stimulat elect, determin’ devieea contolteral a glo- bilor ocular Ariile 4 51 45 de pe girusul frontal inferior al emisferulut sting corespund Scena cereorald 29° centrului motor al Himbajutu ARIILE CORTICALE DE ASOCIATIE Ele cuprind aproximativ 2/3 din in- tinderea cortexului cerebral. Clasicii au observat a animalele de experienc sti- rmularea sau extirparea lor nu produce doficiente motorii sau senzoriale mani- feste, De aceea Flechsig le-a numit arii de asociagie, considerind c’ ele asociazd arille senzoriale si pe acestea cu ariile motor, ‘S-a observat ins’ e3 doeste arii sunt ‘mult mai intinse pe creierul uman deedt pe ervierul altor animale. De aici s-a nis ‘cut ipoteza ef ele sunt suportul anatomic a celor mai inalte funcfii cerebrale cum sunt: gindisea, limbajul, Tnvafarea, me- moria ete, Studi moderne au confirmat le sunt fundamentate + studiul simptomelor din elinica lezi- unilor cortical - efectele interventiitor neurochirurgi cale asupra cortexului asociativs + experienfele efectuate pe primate ca- re pot invaja repede si bine anumi- te deprinderi ce stau la baza unor schife de rationamente. ‘Termenul de arii de “asociatic” este dlesigur depisit daed ne referim la sensul in care 1 coneepea Flechsig. El se pas- ‘reaza tomas in literatura pentru a arta c& la nivelul acestor arii se asociaza si se integreazi procese corticale complexe care cdifiek functiile cerebrale superi- are. Principalele arii de asociatie sunt: Ariile de asociatie ale lobutui prefrontal, Ariile de asociagie ale corterului medio-orbito-frontal, Ariile de asociasie ale tobutui temporal, Ariile asociative parieto-ten-30 Seoan cerebral poro-occipitale, Anite de asociatie ale lobului prefrontal Se extind spre polul frontal al emis- ferutui cerebral, inainteaariei premotorii si corespund ariifer 9-12 ate lui Brod» ‘man (fig.2.15). Ele se aff pe fat latera- 15a lobului frontal si se prelungese si pe fafa orbitard a acest Aceste arii sunt constituite dinte-un izocortex eugranular, fapt care contras- teazi cu structura agranulatS a cortexului premotor seu motor Arie prefrontale primese aferente transcorticale sau subcorticale dela toate auiilesenzitivo-senzoriale si in special de Ja ariile cu inate fincgi integrative cum sunt cele paricio-temporo-occipitale. Informatile primite permit arilor prefrontale si evalueze necesitatea si con- secinfele reactitor care se impun, elabo- anducse astfel planul viitoarelor aefiuni Elva fi transmis arilor premotorie si mo- torie suplimentard, iar de aici spre aria de executie motore, aria 4. Prin urmare, ariile preftontale sunt implicate fn planificarea migcarilor vor Iuntare {Lobul preftontalindepinests fast alte Fneti EI pare implica in memoria de scurti dura, in special stuncicénd itervin repere spatiale. Interosante. in acest sens sunt expeienele Ii Facobsen (1935), Acesta a agezat in fata nui cim- pec eiua i raelase cortex prefion- {al din mitatessuperioaaa lob, do- ui vase identiceopace gi acoperite cu un capac. fn fafa animaufui sgeza hrana in unul din vase si dak acesta era imediat Hasat si gc ia alegea exact vaso ce 0 confine, Dact ins teceau 5-10 secunde de In acoperiteavasilui ce continea bra na, cimpanzeul ni mat regen. proba, Exist in acest experiment doi parame nul de timp i altul de spat (pozitia spatial a celor dnt vase). lk poate fi retint stun end timpol 3 pre- Ingest. Cereetar ulterioare au confir- mat aceste date, Jamitatea infeioari a cortexului prefrontal este abiliatt in tritea celor rai adecvate migef de rispans Ta un anumit input senzoial, indifeent dacd acesta are o component spaiala sa mi 0 are, Aceastécapacitate stn beza alter Fig2s Principatele aril pe fafa laterald a emister nativelor gi dsr Fe reacie, st bliniind importange fobulu prefrontal tematica misciti yoluntare Ariile de asociatic ale cortexului medio: ‘orbite-trontat ‘aStimularea elzetricd a cortexului me= dio-orbito-frontal produce reactii vegetative caractetistice stirii de vveghe: creserea (ensiunii ateriale, inhibigiaperistaltismmtui intestinal, ‘midrine8, cesineronizarea EEG si cresleren cortizolului_ plasmatic, ‘Toate aces manifestiri sunt in sglobate in eactia de tezire b, Lezarea cortexului orbito-frontal la ceimpanzeu este urmata de depresia reactivititi emotionale ji a agre- sivitijii animalului, Totodati scade si reactivitstea Ia dureze, n special ‘a componente; sale psiho-afective ‘Aceleasi rezultate se objin gi ca ur- mare a seqjionarii experimentale & fascicolului talamo-frontal care w= reste nucteul dorso-median al tala~ ‘musului de cortexul orbito-ftontal ‘Aceste constatri au stat la baza ten- tativelor neuroch rurgicale de a trata anu- mite boli psihiee severe sau dureriiredue- tibile prin seoticnarea fibrelor ce leagi cortexul medio-orbito-frontal de alte structuri cortical: sau subcorticale, cum sunt faseicolu! cingulum sau pedunculul anterior al talarusului, Este asa numita leucotomie prefrontala. Primele rezul- tate, raportate fn 1936 de de Fgas Moniz, preau favorabile in sensul uni calméri a bbolngvului, cu reducerea anxietatiipsihi- ‘ce gi a agitafiei motorii, De Aceea, in 1949 Ini de Egas Moniz i s-a atribuit premiut Nobel. ‘Dar, pe fermen long, asemenea ope- raf s-au ardtat grevate de serioase com- pilicati cum arf: instalarea unor epitepsii ‘seoundare, pierderea initiative, a capaci {8tii de aufoconirol, 2 simfului moral si Seeauta cerebral 34 familial. De accen aceste intervengii au fost abandonate. Aceste date au fost completatc de cereetarile efectuate pe bolnavii care au suferit lobectomii prefrontale impuse de alte afeetiuni. Ble au ardtat ei acesti pa- ciengi relateaz cu greutate nume memo- rate inte-o anurnita ordine, au 0 scidere a initiativelor conceptuale gi in special pre- zinta dificulati Ia schimbarea criteiilor de selectie a unei teme propuse. De ‘exemplu; pacientul reugegte si sorteze nigte eti de joc dupa culor, dar dacd i se schimba criteriul de sortare (valoare in sens descendent sau ascendent sau alter- narea culorilor) pacientul nu poate rezol- vva tema, ‘Toate aceste date scot in evidenta importantele roluri pe care cortexul pre- ffontal si cel medio-orbito-frontal le joa- ‘c& in comportament, memorizare, diseri- ‘inti tematice si in formarea personali- ‘ati, Aviile de asociatie ale lobulut temporal Sunt implicate 1 functia de memorizare; 2. comportamentul afectiv-emotio- nal Fanetia de memorizare ‘Aportal lobului temporal [a edifica~ tea funeffet mnezice este remareabil Astfel: - ablatia cortexului temporal inferior Ja maimute duce la 0 scadere a ca- pacitiii de invitare a informatiilor primite pe cale vizuala. Deficitul este cu atét mai evident cu edt setul de informatii este mai bogat si te- ‘matica propusi este mai complexts ‘ablajia cortexului temporal superior este urmatd de deficiente asemin’- toare pentru informatie acustice; - experiente mai sugestive le-a efee- tuat neurochirurgul Wilder Pen- “field in 1958, Acesta a excitat elec32 Sceana certnatd {tic cortexal temporal al bolnavilor ‘operai sub anestezie local, Fieca- seexcitatie era raportati de bolnavi sub forma unor aminliri de melo- Gi, pe care le si fredonau, sau a ‘uvor amintri de alt naturi pe care Je uitaserd de: multi vreme si in cate inteau si componente vizuale ‘Asemenea fenomene intrd gi in aura epilepsilor temporal, ceea ce subliniac suplimentar rolul esen- {ial a lobului temporal in depozita- ea mneziet -lobectomiile’temporale bilaterale, care ridicd implicit si 0 parte din hhypocamp, sunt urmate de 0 mar- cata si definitiva pierdere @eapaci- ‘6tii de-memorare, Lobectomia unilateral are consceinfe mai pu- fin grave, care depind de partea afectati. si de tipul materiatulai ‘oferit spre memorizare, Astfel fo- bectomia temporal stings este ur- mati de un deficit de memorie ce se refer la rejinerea de cuvinte sau Geemisietip raed si agramaticala, subcortcale in regiunile Broea) 2 este constient de deficient | prefrontal gi frontale “Riuzie de Tajelege cuvdntul suit sau cit, dar nu | Tnteraperea Toselcolonar conducere poate rest coeent cuvinte sau comenzi | arcust ‘Afezie global | Incapacitae iota de comunicare Perimetral perisyivian “Afazie anomie | Vorbice fluent dar eu periiaze, Ta partea postero-inferiaarl deoarece nu gasegte euvintele potivite, Tobului temporal Forma moterie Uwansconicals Forma senzer “MHallege ce aude sce tees 1 poste repeacuvnte faze dar la tia Eitsoarea de conven poate pron deci ters sabe = mu citeyte, serie greu, nu giseste Leziune frontla inaintea centeului Bros Leziune parieto-temporo- occipital dept. Cele Gin edmpul vizual sting sunt receptionate de emisferul drept dar, dato- riti lezirit spleniumului corpului calos, nu pot fi transmise ariei senzoriale a lim- ‘bajului de pe emisferul sting; + alexia ou agrafie ~ se intlneste in le- iunile din girusurile supramarginal sian- gular. Aceste zone integreazii mesajele somestezice, vizuale gi auditive pe care le transfer spre ariile senzoriale si motorii ale limbajulti, De aceea in lezarea giru- surilor aminite, simbolurile vizwale nu ‘mai pot fi corelate cu limbajul intern (ci tital) si nici converte fn limbaj seris. Dislesia Const it incapacitatea de a injelege ‘mai mult de efteva randuri dint-un text citi Ba se observ la unii copii care tnva- (8 of citeasc? gi care prezintl gi alte deft- cienfe la citi, de exemplu tendinfa de a citi cuvantul de Ta dreapta la stanga (in Joc de “nas” sitese “san”) sau care inti pind diffculyi te citirea sau serierea literelor eu orientare diferiti cum sunt p, wae Dislexiaeste mult mai freevent intal- nit la stangaei, iar alti o atribuie une in- sufliente dezvoltiri a emisferutui dominant ARILE CORTCALE. VEGETATIVE Observaii clinice si experimentale au permis identifcarea unor ail coticale vegetative eae eontroleara Fanci vsce- rae, Aceste ati se gisesc pe toate feele ‘emisferelor cerebral simu prezntparti- cularitiievidente citoahiteetonice, + Pe (aga laterala a, fobului frontal Lanivelal ariel 6 s-au deseriscenteit suudoral, piloerectori, vasomotor, lacti- mali, saliva si ai motiitit poplar. Penfield (1950) n-a putut confirma la om cit cots gastrointestinal + Pe fata bazala a lobutui fromeal ig. 2.19) ju aria 13 » corteutui orbitar sau Seeaniacercoala 37 identificat centrii care influengenzd mis- cirile respiratorii, precum si zone care stimulate produc cresterea presiunii arte- riale, Pe (aga mediala a lobului frontal (fig.2.20) Stimularea avillor 23 si 24 situate pe girusul cingular produce vasodilatatie, ‘midriaz’, pilocrectie, modificati cardio- vasculare gi respiratorii. Ward considers ‘catia 24 exerciti cel mai important efect supresor asupra intregului sistem vegeta- tiv, Tot pe fala medial a emisferului s-au doseris centri vezicali: unul in drep- tal lobului frontal, al retenjei gi altul pe lobulul paracentral, al goliii vezicale, cen een cent vera vediale Cngpntinents) Fig2.20 irusut cingular38° Seeta cerebral + Pe lobut temporal ‘Stimularea ariel 38 din varful lobu- tui temporal determina exesterea tension axterale, Penfield, prin exctaren contexutui insular produce o erestere a peristaltsmu- lui intestinal, garguimente si dureri abdominale In general, centri corticati vegetativi prezintd unele particularity: ~ unl se gisesc fn imediata apropiere ‘cela somatci, eeea cele permite st regleze exigentele anumitor func impreund. De exemplu cen- tsi vasomotori sunt plasai fm veei- nitatea celor ai motilitii somati- ‘ce, deoarece um efort muscular ce- 1 0 circulate sports in teritoiul ‘muscular corespunzator, Centrul scorefieiIuerimale este asezat to apropierea cdmpului cortical motor al ochiului (aria 8). Central corti cal salvar se alt fn vecingtatea ‘entrulu cortical motor al i exeinplele pot continua; ~ ali centri vegctativi cortcali sunt asezati fn apropierea arr imp cate in viaja emotional sa fet lor asociative. Aga se expicS poa- te risunetul pe care vita emofio- al il josea im fimetia visceral; + centri cortical vegetativ sunt legati jn ambele sensuri cu talsmusul, hhypotalamusul, sistemul_ limbic, formatia reticulata si centrii vege- Lativi din trnchiul cerebral La sférgicul expunerii_structuri fumctionale a scoarei cerebrale se poate dlesprinde concluzia c& ea este slewith din asamblatea a numeroase ari eu pare ticularitai structurale si fimetionale. Ar {ns eronat gi eu total abuziv dacé s-ar considera fesirei funcii cerebrale i corespunde © anuinité arie care rezolva exclusiv fanetiarespectva Orice proces cerebral nu poate fi ‘complet elaboratdecit prin colaborarea a rumeroase aii, aportul fiecirein variind de la un moment Ia altel, Functa limba- 5, mai sus expus®, constituie un exem- plu edificaor. Pe de alta parte, conexiunile scoartet x formatiile subeorticale joacd de as smenea un rol capital. DoMMIANTA DE EMISrER (Cele dou emisfere cerebral au fie- care aceeayi configura si aceeasi ste turd inter, Deoarece fecare dint ele controteazi jumatatea contolsterla. a conpulu, muita vere au fost considerate gale si din punet de vedere fonctional, pistrindii posibilitatea de a colabora {nt el prin comisuril interemisterice. Ca toate aesta, incepind cu a dova jiumatate a secolutuitecut, a devenit tot Imai evident ef anumite fame superoare ale crc ni sunt egal claborate de cele dout emistere {In 1864, newrologul francez Piérre Paut Broca suiiind ereierele pretevate de la 8 bolnavi diaguosticat cu afazie motorie, constaiat ci in toate eazurile leriumea era plasata in piciorul girs frontal inferior sting, De aceea Broca amunga lames medical cé “nous parlons avee Mémisphire gauche"! Broca mai rematca ci toi cet 8 bolnavi decedati fuseseradreptaci,asociind astfet pref Finja manual de emisferal iba Doisprezece ani mai tirzi, in 1876, Carl Wernick, in visti de numai 26 de ani, dseri afazin senzorialé gi arta cf in aceste cari leziunen se afi tol pe emisterul sting dar ln parten postero- superior fou tempora (era Iu \Wericke) sin cortex aincent parieto- occipital. Controtind limbajul, emisferl sting a primit numele de emisfer dominant. [Nofiunea pea & aven numai o semnifi- catie fnctionala deoarece anatomic cele oui emistorepteau perfect simettce De aba in 1968, Hf Gesehovind W, Levitsky au wut ideca de a misura dimcnsiuile fei superioare & lobulu temporal pe care aw dentmi-o plan temporate (g221) Rezultatele au fost coneludente: tn (65% din czar parm temporale era mai mare pe emisferl sting, fn 11% pe emis- ferul dept gi fn 24% dimensiunile erau eile pe ambele smistere. Studi efectta- te ow cele mei mademe tehniei mi nama au confirma rezllatele dar au si de- tmonstrat cele se pot evident i pe re- ier fetal, Accate date demonstreaza cf exist gio asimetri anatomicd Tntre cele out emisfer. Ea apare de timpuri gi fa- vorieaza emisferal sting a preiafnfia Fimbajula gi s-0perfecioneze pe maura ce dezvolarea sa continu, Totusi in capitiie, emisferaldrept {si plstreaca plasicitatea putnd prelia conducerea limbajului atunci cand emis- ferul sting este afectat Eistlo corelaie ttre emisferul do- sminant i preferigs mannala? entra a spunde la aceast intrba- re sa folosit umiatoul fest inarteraca- roti iniems, creat sau stings in- jecteaz8 amital sic. Drogul este prefe- renga transport spre emisfrul pslate- ral Be timpal inject subicetl est in- Vita sf numere cu voce tere Dact injectrea se face de partea emisfgrului dominant, mumrstoares se pres si invitaia cud subiectult dea continva numndritoaea rimine fir rs __ Pins. Dacit ins injectarea se executa de isferului nedominant, subiectul continuare, ‘Acest test 1 aritat ci la. dveptaci emisferul dominant este in 96% din caniri cel sting siin 4% cel drept Seearta cereoratd 39 La stangaci, in 20% din cazuri emis- feral dominant este tot cel sting, in alte 15% este emisferul drept si fn alte 15% in cazuri nu exist dominant emisferi- Prin urmare, fn marea majoritate a cazurilor emisferal dominant este cel sling si asocierea lui cu pref lf este lipsita de relevana. Este probabil ‘ca aceast aptitudine si alba 0 compo- neti ereditari si este posibil s si ali factori inc necunoseui, Proba cu amital sodic a demonstrat cf cele dowd emisfere sunt implicate deo- sebit gi in edificarea dispozitiei psihice. Astfel, injectarea de partea emisferului dominant asi in urma depresie psihie’ pasagerd. Dimpotrivi, injectarea de pat fea opusi este Insofitd de 0 oarecare stare ceuforicd. Aceste date concord eu observa clinice care au ardtat ct afectarea emis ferului sting este fnsotiti de 0 profunda afectare psihicd, in timp ce bolnavit eu Teziuni ale emisferului drept prezinti 0 nasteptotd indiferenta fay de deficiente- le lor Cele mai conehidente studi asupra functiilor deosebite ce revin fiecarui emisfer in parte apartin lui R. W. Sperry, pentru care a primit premiul Nobel i 198 Incd fnaintea anului 1940 se efectu- ase sectiunea longitudinal a corpului ca- Jos si a comisurii albe anterioare fa bol- navii cu epilepsie grava, cu scopul de a preveni iradierea descarcdrii dintr-un cinisfer la celilalt. Acesti paciengi comi- surotomizafiprezentau.surprinzator de Iputine deficienfe in puterea de calcul, fanalizd, favajare sau memorizare, Din aceste puncte de vedere ei pitea pind intratita de normali incat ILMe Culloch (1940) seria sarcastic: “unieul rol sigar al corpulni calos este acela de a favoriza40 seecuga cero niterea descarciri epileptice dint-o alta a corpului”. fin 1950 Lashtey, unul din cei mai ccunoscufi adversari ai localizititor cere- brale, seria malijios e& principalut rol al corpului calos este “probabil mecanic, impiedicdnd departarea celor doua emis- fore cerebrale”. Sperry si Gazzaniga an studiat acest pacien{i comisurotomizati si au constatat ‘cA ci previnta deficienfe patente cdnd ficcare emisfer este “fortat” s& actioneze independent de cella. Astfe = un mir agezat in jumdtatea dreapla a ‘edmpului vigual al bolnavalui i va proiecta imaginea pe emisferul sting, unde se afla gi centri limba- jului, Ca urmare, pacientul il recu- noaste gi il denumeste corect. Daca acelasi mar este agezat ta hen cémpul vizual sting si imaginea este dirijatd spre emisferul drept, pacientul nu poate denumi obiectal eoarece corpul calos care face le- gatura cu emisferul “vorbitor” este sectionat. in schimb, bolnavul re- cunoaste mrul prin mijloace non verbale: il indicl pe fotografi sau jnonopal limba} = calcul matematie pentru + procese rationale = funetie anatit - memorie declarativa + legatura directa eu constinga 221 in fetes pine alte facie ee Pentru motive aseminstoare, la acest bolnavi un object tnt sing au poate deinit ‘tal dae poate fi reeunoseat Prin urmare,emisfrul dept mu poate vorbi” dar poate invita, mnemor, poate diseeme analitc st poate declansa comenzi pentru fscivitti motor Emisferl dept ote gi iti cuvintescure ntele- findu-le sensul, dar cuvintele Jungs, combate in fraze, nv sunt ingles; in schimb in alte domenii de ati tate, emisferal dept este mai per- formant decit cel sting, De exem- plu, Ia bolnavit comisurotomizal ajezaea de cuburicolorate dup diferite modele spaiale teidimen- sionale este mi corect end este fetal cu mana sting. De ase- rmenea emisfeil drept ese mai sensilla muzica i e pare ct di react cintatl i instrumentele smile fn concture ig2.21: + cmisfrul sting: define monopoll in Tate nonverbale 51 intuitive = perceptii spatiale teidimensionale = partea nesintactica a vorbiri:intonatie, intensitate = memorie reflexivi legituri incerta cu Fafa superioara a lobilor femporali Hagurat~ planur temporal, control limbajului are preponderenga in procesele rajonale secvenfiale, tn caleu- Tul matematic, in funejia analiticd rigu- oasi, in memoria de tip declarativ si este profund implicat in elaborarea constiin- tei: ‘emisterul drept: exceleazi in per ccepiia datelor nonverbale si intuitive, in perceplile spatiale tridimensionale gi este cemisferul mizical. Memoria sa este in special de tip reflexiv. Totodatt el con- ‘roleazd porjunea nesintacticd a vorbirii died intonafia si intensitaten dorita Desi fiecare emisfer esfé abilitat cu funetii independente, funcjia cerebral este integratt in ansamnblul ei gi fm acest proces rolul comisurilor interemisferice este esenfal Dominanja emisfericd nu este un atribut specific omului. O gsim prezents la rozAtoare, pied, primate gi chiar gi la isi, fa cae structura care corespunde ‘omisferului dominant are si agregate neu- ronale hormonodependente, De exemplu, _majoritatea rlstrilor efntitoare sunt mas- culi (femelele nu cnt). La canar exist chiar 0 relaie direct intre nivell festos- teronului circulant si “eantitatea de ein- tec’ Apraxia Existt dou modalita prin care un subiect poate demonstra c& recunoaste un biect(funcia gnozied) 1. sil denumeased si st desere; 2. sara cum se folosestc de el 2 (euprexic). acd subiectul mif1 poate denumi, atunei este efazie. Daci il poate demumi si descrie dar no-I poate folosi,atunci este ‘apraxie. Prin mare, apraxia ca i afazia. reprezinta verietafi de agnozie Primul earea dat o definige a apraxi- a propus o schem anatomied pentru 6 explica a fost neurologul german Scoana cereal a4 Hugo Liepmann, BI definea apraxia ea capactatea de injelegere a unei mised ‘complexe §1 neputinfa de a o executa In ‘omar, desi inainte dea se imbolnavi o stia gio efectua perfect. Prin urmare, pe primul plan se afld perturbarea cognitivi ‘2 unei fematiei motorit propuse gi ea Ur sare, apare neputinfa execatii ct ‘Astfl, in apraxia ideo-motori, cea mai freeventintanita in patologie, bolna- ‘val nu poate executa Ia comands anumite ager invjate cum a fg salutul mili semnul eruci,folosivea unui ciocan, 13 turnarea unei monezi cu un bobsmnae ete. fn toate aceste cazuri migeitile bolnavu- lj seamina eu cele corecte, dar nu sunt executate bine si ficient. $i aceasta, in ciuda faptului cx bolnaval este atent si fnjelege ceea ce i s-a comandat si exe- cute, mu are tulburiri de sensiblitate, nu predinti pareze sau pacalii Liepmann a propusurmétoarea chemi care at expla aparitia apraxic: = la nivelul_girusului supramarginal (aria 40) al lobului parietal de pe emisterul dominant (sting) se for- rmeaza planul ideatie al acfiunit. Este aja numita arie a eupraxiel; + acest plan este transmis ariei premo- torié de pe acelasi emisfer prin fas- cicolul arcuat. Aceasta arie congine central Kdev-motor unde se for rmeazi engramele misc ~ acestea sunt trecute apo ariel moto- primare (aria 4) de pe acel: cmisfer sau, prin corpul calos, ariei 4 de pe emisferul opus. Ca urmare: = leziuni parietale stingi determina apraxia ideatorie; + leziuni frontale, inferesand central ideo-motor, due la sparita apraxi- J motorii (Gau melokinetlea); + foteeruperea conexiunilor dine cen- tru eupraxiei si cel ideo-motor42 Seca cereorata (deci a fascicolutui arcuat) are ca lurmare instalarea apraxiei ideo motor Daca leziunea afecteazi jumitatea anterioard’ a corpului calos, apare 0 apraxie pentra membrul superior sting. ‘Teoria lui Liepmann, bazati pe nigte centri prezamptivi care mi au putt fi pe deplin dovediti, este astizi conteoversaé De aceea Kandel propune ea ba2a anato- ‘ie modelul care explid si afazill, jus- tifictndu-se astfel de ce amumite forme de afaie (de conducere, motorie) se ins0- {ese adesea de apraxie. Astfel, daca‘ mui subiect normal i se cere si ridice braful drept, circuitul anatomic se desfsoard in ereierul subiec- tului dup cum urmeaza (fig.2.22)- 1. comands ajunge Ia centri cortcali ancitivi primari din emisferul do- ‘minant, unde este receptionatis 2. din acesti centri informatia este ‘condust la aria lui Wemicke de pe acelagi emisfer unde comanda ver- bala este infeleast; 3. de aici este transferaté prin fasei- aria premotorie ara iv pena aria Wemicke Fig. 2.22 Seeventa transmisiei nervoase atunct end w rept coll arcuat care tree prin pro- fnzimea arici 39, spe ata 6 pre- motorie a fobufui frontal sting unde sedi plano! midi ce- rut prin comand 4, acesta este trecut ariel moto Principae (aria 4) care, prin fis Cola piramidal sting, va comanda ridiarea bral dre Daca subiectl este solictatstridice brat sting, primele 3 etape se vor des- figura ex in cal precedent, Dar, motrci- tatea brajului sting este sub comanda cmisferuli deep. De aceeaimpulsul este trecut prin corpl alos la aril 6 gi 4 de pe emisferat crept, do unde, prin fractal piramidal drept se comanda migcarea bra- tului sting (sigetile 5 gi 6 de pe fig.2.22). Tn toate cazaile de apraxie aria hut Wemicke este presopust intact, altfet bolnaval rar putea injlege comands fnstlezaeeafascioluh aroun sau a aie premotor sau a corplu alos duce fa sparta apraxic. Se tnelegeatunc de ca: ~ apraxile pot surven i sindroamele {de ob parietal, fonts temporal, sia premotorie i individ ise cee 5B ridie bragul asociate afvziilor; =n leziuni ale corpului ealos, apraxia esto unilateral si intereseazi ju- mitatea sting a corpului fn fara forme ideo-motorii descr gi alte tipuri de apraxi Astfe «+ apraxia idestorie: consti fn incapa- citatea de a execeta 0 temii motorie care presupune 0 anumit seeventi de desti- surare a migcrilor, de exemplu aprinde~ rea unei figari cu ajutorul chibritolui, Se {ntflneste in cazul leziumilor corticale di- we (boala Alzheimer) sau in teziunile lobulti parietal de pe oricare emister; ‘* apraxia constructiva: implica difi- ceultati de a desena sau a copia conturul ‘unor figuri simple sau de a construi dupa © orientare spatial modele de cuburi sau Detigoare. Apare in leziumile rispantiei patieto-temporooccipitale sau tn dis funotiile nucleilo: bazali; ‘apraxia de Imbracare: bolnavul mu se poate fmbrica deloc sau las numai 0 ‘anumniti parte a corpului deseoperita, ne- dandu-iatentie. Apraxia de imbracare bilateral se observ mai frecvent fn lezi- unile parietale de pe emisferul minor; ‘apraxia de mers: pacientul nu poate merge fi sprijin desi mu este ataxic, om prezintt tulburari de tonus gi niet parali- i, Se itdluese ta lexiunile fronto-caloase; apraxia beco-faciali: tulburivile praxice se manifestt pe musculatura Feei sia cavitgi bucale. La comanda bolnavul ‘mu poate si sufle, si arate digi, s& scoata limba ete. Leziunea este de obicei pe cemisferul dominznt, la partea inferioarl a ariilor premotorie si motori8 ‘apraxia kiaestezied: pacientul mu poate executa msedri in concordanfa cu coordanatele spatiale ale unui obiect pe care trebuie si apuce. El va fncerca s-0 204 dar au reuseste decdt $8 bajbaie in jurul su. Se intéineste in leziunile fron- to-parietale Scour cexcinatd 43 CONSIDERATI ANATOMO-CLINICE, Din prezentarea atiilor gi a localiziri~ lor cerebrale re2ulti cd fiecare lob al ‘emisferelor cerebrale este abilitat cu um ansamblu de functii, De aceea, atunci c€nd un lob este lezat, apar anumite simp- tome care permit localizarea topograficd ‘a lobului afectat. LoByL FRONTAL Din punet de vedere functional i distingem 3 segment ig.2.23) 1, segmental posterior (ava 4) contro- Jeazd motilitata voluntaré. din jm’ tatea opust a compului. Lezarea sa ste urmatt de hemiplegic de tip cor- tial, Aceasta nu este total el seg~ mnentard. si cu predominent® distal Daca leziunea sre caracter iritativ atunci par erize comitialo de tip Jacksonian interesind, in fanetie de localizare, fafa sa membres 2. segmentul intermediar cuprinde a- ria premotorie 6, aria oculogir’ vor lunar in teritoriu ari 8, aria moto- rie limbajului (aie 44 545) si ari le fronto-cerebeloase de origin a fas- cicolul fronto-ponto-cereboios. Le- aren acest segment este urmatl ce -tulburarimotori migearea devine palele ariifrontale,44 Sconga cereal inabils, disritmied. Reflexul de apucare este prezent; = erize adversive ale ochitor sau para lizia migedvitor conjugate, volunta- 1, ale ochilor; « afuzie motorie sav/si tulburati cere- beloase; 3, segmentul anterior saw pretiontal (auiile 9-12), Atunci cind este lezat par tulburiri intelectuale, afeetive, de comportament si vegetative. Loovt PARIETAL Lobul parietal este esenialmente I. Pe cortexul postcentral se alt pri ‘ma arie somestezici care cuprin- de arille 3, 1, 2. De la girusul post- central spre’ partea posterioarl a lobului se formenza “un gradient” de trecere de la activitatea elemen- tar analitic la 0 activitate gnoziet. Este realizali astfel recunoasterea i, consisten(ci gi a uluifinut ia mand, ‘ot in prima arie senzitiva proiectiile sensibilitijit viscerale jar la partea ei inferioard, in aria 43, se giseso centrii corticali ai 2. Aria $ ar interveni in special in aprecierea miscarii, primind afe- renfe kinestezice articulare gi cuta- nate, iar fmpreund eu aria 7p este si proiee{ii vestibulare. Le- iuni in aiile 5 si 7 au ca urmare incapacitate de a recunoagte un ‘object numai prin simjul tactl: este astereognozia. 3. Arla 7 gi partea adiacenti a ariei 19 sunt implicate in fixarea si ur miriea obiectelor care se depla- seazi in cémpal vizual. 4, Girasul supramarginal (aria 40) sigirusul angular (aria 39) de pe emisferul dominant iau parte la aleituirea ariei senzoriale a limba- julu, iar pe emisferul minor la edi- ficarea schemei corporate. 5. Adoua ari ala (SUD apar- fine deasemeni de lobul parietal Sindromul de lob parietal euprinde simptome care depind de sediul leziunii pe suprataja lobului si de natura leziunii LoovL TearonaL Cuprinde entitati structurale gi functionate foarte diferte (Hg.2.24) ‘Hypocampul si girusul dinfat au un alo- gustului. cortex. Girusul parahypocampic este ‘Vabel 26 Sindromul de ob frontal Seam fade orl Post 4 Teaiane’ motor) Leziune distructvt_~ her Migcare voluntar inabils i disrities Reflexul de apucare Intermedia 6,8,44,45 | Paraliai sau migeir adversve ale ochilor (premotor) Afazie motorie ‘Tulburte cerebeloase ‘Aaxie feontal gi eventual apraxic “Tullnrie intelectuae:neaientie, aanezie ‘Tulburde de eompoctament: lips de init Anterior | 9, 10,11, 46,47 | Tolburdr afective: apatie, ipsa sim{ului autoeritic, (refcontal) ‘exhibijionism sexual, euforie Tulburic vegetative: vasomotori, sudorale, i pupilare Secanta cerebral 48 ‘Tabel 2.7 Sindromul de lob parietal Sinpiome Arik afeciate Tuiburie de sensible: : ive: hemihipoestezie | Arile3, 1,2 : Intative: erie jacksoniene ‘Aatereagnoxie, amorfognozie Hate 5,7 ‘Tulburie vestibulare “Afazie senzorials ‘rile 39, 40 angi ‘Tulburir de schem’ corporal Aviile 39, 40 ‘consiracine ‘Tolburiri pmxice: apraxii ideo-motorie Asie 40, 7 de mbracare “Tulbarir de gust Teas “Tulburiri viaualer hemianopste cmon ‘Aria 39 “Tulburiri atxice" de tip tabetie de tp cerebelos ‘Lezavea eiilor proprioceptive Lezareafibrelorcortico-pontine “Fulburie mor discrete ‘Extindere spre lobul frontal “Tulbucitt oculo-motori: piewleea relewulut de privirecontrolateralé ‘Aria 19 “Fulburin wofice:epumentare, fancre, amiowoih “Aail vegetative paretale acoperit de ux mezocortex, iar restal lo- bului temporal de izocortex. Lobul tem- poral este implicat in functii importante: L. Perceptia auditiva gi recunoasterea sunetelor (ariile 41, 42, 22). 2. Radiajlle optice pareurg in parte lobul temporal in drumul lor spre. cortexul vizual, fapt care implies lobul ir functia vizuala. 3. In lobul piriform al girusului parahypocampic se gisese cent Arie de pe faa lateral Jobilor tem- poral s1 occipital corticali olfactivi Aceste aferente acustice, vizuale si olfactive permit individului s& ia prinei- palele informatii di ‘mediul extern, 4, Portiunea posterioarl a girusului temporal superior (aria 22) primes- te proiectii vestibulare care permit individului si ia cunostinya de pro- ria pozitie in spaji. 5. De pe cortexul ariei 22 pomese fibzele temporo-pontine cu desti naje finalk cerebeloasd, explicdnd ataxiile cu predominenta axiala in sindromul de lob temporal 6, Porjiunea postero-superioatl a lo- Dului temporal stang ia parte la for~ ‘marea arici senzoriale Wernicke a Jimbajulu. 7. Hypocampul refine informayiile recente jar cortexul temporal pare privilegiat in stocarea memoriei de lung duraté. Aceste componente ale functiei mnezice permit indi- vidului s4 rein prezentul si si evoce trecutul46 Seon cexeonade 8, Lobul temporal este implicat in comportamentul afeetiv-emotional jar prin componenta.sa_limbick ditijeaz comportamentul alimen- tar, de apatare gi sexual. 9. Cortexulariei polare 38 si cel insu- [ar conjin mumerosi centri vegeta- Livi, doa desevisi Loout occirrrat Este specializat in receptia sensibili- Litii vizmale si ta nivelul sia aceasta functie este corelati cu toate celelalte ctivitati nervoase. Lobul occipital este responsabil de: ‘© pereeperea si recunoasterea semna- Telor luminoase (arile 17, 18 ‘+ miscdrile reflexe ale ochilor (aria I ‘+ participarea fn acomodarea la lumini si distant, ‘Fabel 28 Sindomul de lob temporal ‘Sinpiome eit afectate Teziunt tative: acufene, vorL ‘Tulburiri de auz | Leziunidistusive: hipoacuzie | Aviile 41, 42 controlateral Futbaa views) Ean tative: Raina a Leziuni distuctive: hemianopsic ‘Tutburae alfactive | Hiposmie, parosmic orien piriform Halucnatiolfactive rae Toit vee | Seu deve de aepce | a ORPRORT Tulbure de tims | ARRESTS pro Tater mae [SE CSET SESE | TR Tulbueei vegetative | Tolburti vasomotari diel ale tenciunitateriale ‘Tulburtrigastro-intestnale udoraii | Levinni cortical dite ‘Modifier temporale specifice Epilepsia temporal Moditieisi nespecifice Simptome de fmpeumut 7 hatacinall olfactive ‘+ paroxistice de consting stiri de vis, senza de “agja va" + paroxistice de vorbite audiive, viaale, 1 depresie sau euforie, automatisme, manifest ertce erotice gust special in gue, miros ezagteabil crizeakinetice sau adversive alte cxize convulsive ‘Fabel 2.9 Sindra Seoarta cercorata 47 ul de Jot occipital Tulburiri de cimp vizual 1. Atingere unilateral: hemianopsie omonima cu conservare macular 2, Aingere blaterat:cectate complet de care bolnavul este constient i Eg | Annoai viet: pein obice és Cecitate cortical: cecitate completa pe care bolnavul o ignort Sindrom de disconexiune:alexie, anomie pentru culor e, imagini, culor, spat, fizionomit © elementare: foloame figura ‘Sindroame psiho-vizuale + micropsi, macropsti mai departate sau Halucinagi glu vizwale Halucinatii vizuale (viziuni fra obiect) persoane, animale ete, Iuzitvizwale (alterae a obiectelorreale) apropiate decit in realitate BIBLIOGRAFIE Williams and Wilkins, 1976. 7. DeMyer W: Neuroanatomy, New Badiu GH, Teodorescu-Exarcu I: Fiziologia si 3ziopatologia sistemului 8 nervos, Ed, Medieali, Bucuresti, 1978, Bar ML, Kiernan JA: The buman 9: nervous system an anatomical view point. Lppincott company, Philadelphia, 1993 Bear DM: The temporal lobes an approach to the organic behavioral changes. In MS_Gazzaniga (ed). Handbook of Behavioral Neurobiology vol2, New York: Plenum Press pp 75-95, 1999. Beat MM, Siandring SM, Bannisten LN: Gray's Anatomy. ELBS of 38th Ed, 1995, Bossy J: Anatomie Clinique, Neuroanatomie, Collection ditigée por J.P. Chevrel, 1990, Springer- Verlag, France. Carpenter MB: Human neuro anatomic, 7th ed, Baltimore, York, John Wiley and Sons, 1988. Ganong WF: Review of mondial physiology, Appelton Lange, Prentin Hall International, 1993, Guyton AC; Human. physiology and mechanisms of disease, Sth Ed., Philadelphia, WB Sannders Company. 10.Geschwind N, Levitsky W: Haman brain left-right asymmetries in tempo- ral speed region, Science 161: 186- 187, 1968. Jacobsen CF: Functions of frontal association area in primates, Ach. Neurol. Psychiatry, 33, 358-369, 1935, 12. Jirgens U: The efferent and afferent connections of the supplementary motor area, Brain Res., 300, 63-81, 1984, 13.Kandel Erie R - Schwartz James 1 Principles of neural science, second ed. Elsevier, New York, Amsterdam, Oxford 1985,48 Scour ceseonatd 14, Kurata K: Somatotopy in the supple- mentary motor area, ‘Trends Neurasei., 15: 159-160, 1992. 15. Lazorthes Guy: Le systeme rierveux central, Masson et Cie, Paris, 1980. 16, Moffat DF, Moffat SB, Sehaut Ch L: Human physiology, Mosby Year Book. Inc, 1993. 17.Petsche H: Die Architektonik der Grosshirnrinde (Neocortex), In Bennighoff Anatomie vo. 3, pp 365- 389, Urban - Schwarzenberg, Miinchen, 1985 18.Popa C: Neurologie, Ed. Nationali, 19. Robinson DL, Goldberg ME, Stanton (GB: Parietal association cortex in the primate sensory mechanisms and behavioral modulation, J. ‘Neurophysiol, 41: 910-932, 1978. 20,Roland PE, Larsen B, Larsen NA, Skinhaj E: Supplementary motor area and ather cortical areas in organiza- tion of voluntary movements in man, J. Neurophysiol, 43: 118-136, 1980 21.Rouvigre H: Anatomie humaine descriptive et topographique ed.10, ‘Masson et Cie, Paris, 1970 22, Smith AM, Hepp-Reymond MC, Wyss DA: Relation of activity in pre- central cortical neurons to force and rate of force change ducing isometric ‘contractions of finger muscles, Exp. Brain Res,, 23: 32 23, Sperry RW: The great cerebral com- missure, Sci, Am., 210(1):42-52, 1964, 24.Sperry RW: Mental unity following surgical disconnection of the cerebral hemispheres, Harvey Lect, 62: 293- 323, 1968, 25.Szentagothai J: ‘The "module-con- cept" in cerebral cortex arhitecture, Brain Res 95, pp 475-496, 1975. 26.Testut L-Latarjet A: Traité @Anatomie humaine 8eme ed., Gaston Doin et Cie, Paris, 1939, 27. Weinrich M and Wise SP: The premo- tor cortex of the monkey, J. Neurosci, 2: 1329-1345, 1982. 28, Wise SP, Strick PL: Anatomical and physiological organization of non pri- mary motor cortex, Trends Neurosci, 442-446, 1986, 29, Woolsey CN: Organization of somatic sensory and motor areas of the cere- bral cortex, In HEHarlow and CN. Woolsey (eds), Biological and Biochemical Bases of Bebavior, Madison: University of Wisconsin Press, pp 63-82, 1958. 430.zZilles K: Cortex, In Paxinos Human nervous systeme, pp 757-796, Academic Press, INL, San Diego, 1990. Engine ora Seite Capitol NUCLEI CENTRALI Principle dite semen eee TIO {mn literatucacesti nuclei sunt desersi si sub numele de ganglion’ bazali, Accastx denumire Improprie are si dezavantajul de a f difeitinterpeetath. Pentru anatomigti ganglionil bazali sunt reprezentsi de corpal striat si laustram. Clinicieni cuptind sub acest nume corp fucleul subtalamic gi substanta neage, Corp strit este format din nucleol caudat si nucleut lenticular. Nucleului eat I este atagat rucleul accumbens. Nucfeot lenticular este lcstut din doud mase alipite: putamen si palidus Nucleu! eauda! 5 putamentl formeazS stratul dorsal, Nucleul accumbens si tubercull olfactiv alcdtuiese stritul ventral. $i paidusul prezint& 0 porfiune dorsal si alka ventral, separate parfal de comisura alli anterioar, Cele mai importante aferenje ale stritului dorsal provin de la cortexul. cerebral (glutamatergice) i de ta substanfa neagsa (dopaminergice). Dopamina sefioneaza ls nivelal Sirialuluiasupra balanje’inhbifi-exeitai, inhiband unit neuron gi excitandi pe ali Eferenjele stristuui dorsal se concentesa% asupra palidusului si a pars rnegre. Deoarece palidusul proiccteazi pe portiunea anterioara a nucleulut ventral lateral al {alamosului yi acesta pe aria motorie suplimentara& scoarei, putamen se afl cuprins «irc cortco-putamino-palido- talamio-corical sau cizuitul putamin epozitate secvenfele migedrilor invijate si care apoi vor Hi transmise cortexului penta asamblare, eu 2ateva frac de secundi inainte de a fi exccutate, Nucleu! cauddt este antrenat int-un circuit esemnstor dar care exelude putamenul: este cicouitul cogntiv. El este antrenat in programirile tempero-spafiale ale migcivlor, stabilind viteza, rata si oientarea lo. Rolul stitutui dorsal in reglarea funcjiei motorii poate fi dedus si din stadivl boli Iui Parkinson saua sindroamelorhipoton-hiperkinetice, Cereetiri actuate indict o interacyiune fore stratul ventral gi sistemul limbic fn desfigurarea proceselor care eantroleazk depended de deogu 2 SES ec SRE SSNUCLEHE CENTRALE Sub acest nume sunt eopring mle- ul caudat si ele! lenticular, asezati in porttnea bazalé a emisferalt cerebral, Tateral de talons. Din punet de vedere funcfional lori se aliturdnveleu subta- Jamie i substanfaneagraImpreun, sunt cunoscut si sub denumiea de ganglion bazali, termen impropriu deoarece gan slionii nervos mu pot fi dec extranevra- NUGLEUL GAUDAT Aree form de virgen enremita- tea voluminoss® Tadreptatanteroife- rior (fig.3.1, 3.2). Este orientat sagital gi deseo o cutburd cu concavitate in js gi inane, n care est eupins nce ae La rind sf, noclenl cada se ie serie in coneavitateaventricuul lateral ig.) “Brau superior al mucleuli eaudat pein ap corp nucle. Braful ei Gap ceprezin& portnea cea msi ast a mseleului se aia aba frontal. Indreptindu-se in jos, el proemi- yeatiout iat Figs. ‘Raporturite nucteutul caudat cu yen- ‘riculul lateral ‘ni foaintea spatiului perforat anterior gi trimite o punte de legiturd spre extremi= {atea rostral a putamenului, pe sub braful anterior al capsulei interne. Aceastd pun- te, concava in sus, se mumeste “fundus striati” si la nivelul ei st culeat nucleut accumbens (accumbo = a se culca). ‘Acest nucleu, atasat portiunii ventro-me~ diafe a capului nucleului caudat, apartine Corput continvd nemijlocit eapul, inci limita dintre ele o formesza un plan vertical eoborat prin foramen intervenri- culare. Else afld in profunzimea lobului parietal si, subtiindu-se treptat, inconjurt plu posterior al talamusu Coada, efilsts, patrunde tn tobul temporal pind in imediata vecindtate a amucleului amigdalian. Pe toata lungimea sa nucteul eaudat ‘imite prelungiri care traverseazi eapsu- 1a interna gi sfrgese in nucleu lenticular. Aceste prelungiri dau aspect striat com plexulailentculo-caudat,fapt care a adus acestui complex numele de comp striat (ig. 32), ‘Nucteu! caudat are o hangime de 10- 11 om, Grosimea capului este de 1,5-2 ‘em iar a cozii de numa cifiva milimeti “Toatl faga condexd a wucteului este ‘ventricular, privind spre ventriculullate- val. Ba foemeazi succesiv ~ planscul prelungirii frontale a ven~ fricoutui lateral, la nivelul eapuluis - planseul corputuiventriculufui, la nivelul corputui mucleuloi; - peretele anterior al rlspintei ventri- culate, la nivelulcontinvatii compa~ Jui eu conda; - peretele superior at prehungixi sfe- noidale a ventriculului lateral, la nivel coz. Tati fafa eoneava a nucleului cau- dat este capsular find in raportsuccesiv, dinspre cap spre coad8, cu bratul anterior none msensinnincinatnensincinmrereabinnsemnsenonnnt field late ts genunchinl, braful posterior, segmental retrolenticular gi segmentul sublenticular fle capsulel interne. Marginea interna: =a nivelul capului nucteului caudat vine in raport cu septum peluci- dum eate-I separa de nucteul omo- log simetric; = pentru restul nucleului ea formeaza fmpreurd cu talamusul sangul tala: smo-striet in care gisim: vena tal 1mo-striet, sira terminalis lami na afixa Marginea externas + la nivelul capului si conpului vine tn raport cu marginea lateralé a cor- ppului calos, tnchizind lateral pre- Tungiree frontal a ventriculului lateral; - la nivelul cozii este fn raport ou sub stanfa aba a Jobului temporal > op clos Fig3.2 Auctelt ental 54 NUCLEUL LENTICULAR Numele nucleului sugereaza, aga coum eredeau casi, i acesta are 0 for- a de lenis fn realitate el are Form de piramidé tiunghiulard eu baza indreptata Iateral, De aceea, att pe sectiune frontal ct gi pe sectiune orizontald, are forms teiunghiulari cu vical orientat medial si ‘baza privind lateral Dimensiunile sale sunt: 3-4 em tun- ime, 2 cm largime si 3 em indi: Deseriem —nucleului lenticular (g33) 0 fat extend sau baza nucleuli, privind spre fundulfisuriiIaterale de eare este separati prin capsula exter, claus- trum si capsula extrem, +0 fata antero-superioara: separa de capul muclentui candat prin braful anterior al eapsulei interne; +. fafa postero-saperioara: despit- apy sveleulut ‘Sd Ne. lenticular ‘Conpul strat: sectime transversts-vedere superionr’52 Mudeti cent fit8 do talamus prin brajul posterior al capsule inteme; #0 fafa inferivara: corespunde r0- giunii sublenticulare si cozit nucleului ‘eaudat Regiunea sublentictlard este asezati antero-lateral celei subtalamice si este ‘raversata de comisura alba anterioari care 0 imparte in deux segmente (Gig3.3A): ~ o regiune sublenticulard anterioa- rN in care, in sens cranio-caudal, se sears: 1, comisura lui Meynert; 2. substanfa nenumitd si 3. peduncululinfero-intern al talamu- sul Substanja nenumits este un complex neuronal hipererom agezat_ superior spajiului perforat anterior si sub co- misura alb§ anterioari, Lateral se rirgineste cu nucleul amigdatian iar ‘medial cu bypotalamusul lateral. La nivelul acestui complex so. gisese: ricleul bazal al fui Meynert, nucleul bandetetei diagonale si parjial nuclei ai ariel septale. Toate aveste forma- tiuni vor fi prezentate la studiulsiste- mula limbic; ~ 0 regiune sublenticulark poster ‘ard prin care tree fascicolul tem- poro-talamic, fascicolul temporo pontin si portiunea final a cdii acustice, + vérful nucleului lenticular: cores- ppunde genunchiuli capsulei interne; ‘extremitatea rostrata a nucleului ajunge pani in spafiul perforat anterior unde Inglobeazt aga-zisultubercul olfac- tivs sextremitatea caudala corespunde segmentulul rettolenticular al. capsule interne. Nutclcul lenticular este subdivizat de © lama de substangé alba, numita tama medulara extern, in dou pani capa SeEteuti candat 1N6.subialamie oad A ete caudat SE Coast |_-taustun rath capsule esteent conde ‘cle coda Fig3.3 ‘A ~ Secfiune froutald, Legiunea sublenticulard; 2.capsula inte lenticular ~ vedere spaias lateral, CS ‘Acapsula extrem. BN 3.copsula extends, ue orizontali. ‘Segmentele eapsulel interne: 1.ba{ anterior, 2 genuneh;3ra} posterior; 4segmnent reo lenticular. ~ una extemd, corespunzitoare bazei, mai inchisi la culoare, numiti ptamen (in latin = scoict). este stabatuet de nigte striagit descrise de Wilson, formate de fibrele nervoase ce-o staat; + porfiune interns, mai palida, mu- ‘nit palidus, care si ea este subim- pri de o lami medulard intent {n pars medialis si pars lateral ‘Nucleul audat gi putamenul formes- 8 striatum dorsalis, Nucleul accum- ‘bens, anexat eapului nucleului caudat gi tuberculul olfictiv aledtuiese: striatum enteats (noni si striatal limbic), Stria- tul dorsal ca si cel ventral detivl din telencefal. Si palidusul are 0 componenté dor. sali gala ventral. Ultima, mai miei, se afl asezat lapartea posterioar a spafiu- Jui perfort anterior (Hg.3.4),supero-Lte- ral de mucleu bazal al lui Meynert si se- paratt partial de palidusul dorsal prin co- rmisura albi anterioas Palidusul are origine dienceftict Nuclettcentrali 53 STRUCTURA CORPULUI STRIAT Striatul dorsal, ea si cel ventral, este aledtuit din neuroni miei si neuroni mari (fig 3.5), cu 0 proportie de 20/1 in favoa- rea celor mici. Indiferent de mrimea lor, ei pot pre- zenta pe dendritele lor gemule (spini) sau denchrtele for sunt lipsite de spini. Neuronii miet #Cei care prezint’ spini (aumiti si nnouroni 8) stunt cei mai numerosi neuroni ai striatului, circa 75% din totalul popu- lafiei neuronate, Sunt neuroni mmultipolari cu arborizatit denditice sferice, al ciror diametru transvers este de circa 200 jum. {In functie de mediafia lor chimied ei pot fi de 3 tipuri ‘Sy: avand mediatorul reprezentat de GABA, Sy: confin enkefaline gi Sy: find SP-ergici Neuronii enkefalinergici au receptori de tip D, pentru dopaming, iar cei Si ied au teceptori de tip D, pentru acelasi mediator Neuronii mici de tip $ primese majo- ritatea prineipalelor aferenje ale striatu- tubereul “7 palidas dorsal _- aids venta ib atexoard|34 Nuclelécenuatt Structura striatulul dorsal. fn albastru~ neuronii mic tip $ (albasiea plin) si AS (base ‘ru punta; in rogu ~ neuronii mari eu spini(rosu lin) si fr sini (rogu punctat). lui, far axonii lor constituie practic total tatea eferentlorstriatate + Neuronii mici ir spini (AS) sunt intrinseci, conexiunile lor nedepisind striatul. La nivelul lor s-2 evidentiat prezenja aceticholin-esteazei (AchE) gi 2 cholin acetil transferazei (CAT), pre- cum si a somatostatinei (SOM. Neuron wai * Cei care au dendrite cu spini contin Ach 51 CAT Jn majoritatea lor sunt neu ‘oni intrinsei * Cel fd spini par a avea aceeayi semnificajie, Mediatia lor mu este tne precizata. Prin’ metode speciale, in structura stritului s-au deseris avi eu diametral de 200-600 ym formate din grupe de celule ce contin acelasi mediator chimie sla ca- ze sosese terminale cortcale sau talamice proprii. Aceste ari, numite striozomi, conferé un aspect granular preparatelor mieroscopice. STRVCTYRA. PALIDUSULUT Celularitatea palidusului este mult ‘mai sracd, numanul neuronilor reprezen- tind 1/5 din cel al neuronilor striatali. ‘Neuronii din patidus sunt mari, multipo- Jari, fusiform: sau triunghiulari si mat densi in palidus lateralis. ; In palidusut dorsal neuronii_sunt gabaergiei. Lor li se alaturd neuroni SP- crgici in palidus medialis si neuroni enke- {alinergict Tn palidus lateralis, In palidusul ventral neuronii, sunt gaba- $i cholinergic CONEXIUNILE STRIATULUI DORSAL Fiorele aferente striatului dorsal Provin de fa cortexul cerebral, nu- lei talamiet intalaminari, pars compac- ta substanfei negre, nucleul retrorubric, nucleii dorsali ai rafeului substan reti- culare gi locus ceruleus. Aferense corticale Pomesc de pe intreaga suprafata a cortexului, din sratuile V si VI ale aces- tua. Cele eu originea in cortexul somato- sencorio-motorseindreaptk predominent spre putamen i auorganizatetopid. Ast- fel dinspre partea lateral spr cea medi ald a potamenuluisfargesefibrle cortica- Je pomite respect din arile memibralui inferior, a celui superior sa feet homun- culus-urlor cortical (ig 3.6) In plus, tele eu originea a aile motori ale cor texalui sunt uni bilaterale. Ultimele se angajeazi prin conpal cals gi se termina dupa aceeasitopie tn putamenul opus. Diversitatea fbrelor corticale suge- reaaH cl striatl dorsal are acces Ia toate tipurile de informal senzorale, eu ex- cept clorolfactve,Stiatul dorsal pro- ceseazi acest informati gi leva proiecta poi pe aria motorie suplimentaci scoattei. Sunt de nota n mod special cone- xiunile pe care le primeste capul nucleu- lui caudat din pares corexului orbitar si frontal, Impreund 2u acest ari eapul mu- cleului caudatesteimplica iatrun circuit cognitiv, ga cum se va arita msi jos ‘menbna infenor reno spend Figa.6 Conexiunile topic ale cortex dup Carventer. 418 Fhoman Neat Nctelt cent 38 tamatergice Aferengele tatamice +0 parte provin de la cteut eentro- median 5i sunt destinate putamenv ‘oli parte provin dela nuceliinta- laminar, in special de Ia nucleul central lateral ise indreaptt spre nucleul caudat Mediatia chimica a aferengelor talamice este incl nesigur’. Este probabil e& ele sunt cholinergice sau eventual si aspartat- ergice. : Aferenge din partea substantei negre si a nucleului retrorubrie Sunt dopaminergice sisi au ori fn pars compacta a substanjei negre (gru- pl dopaminergic As) si in nucleul retro- rubric (grupol dopaminergic As) (fig3.7) le ajung la strat traversind e&mpurite H ale hui Forel. Neuronii din cele 2/3 rostrale ale sub- stanjei negre proiecteaz pe eapul nuclen- Jui caudat, iar ei din 1/3 caudal pe puta- nofor ew putamen unt st contralateral (modificat “Tel Rnlimare. Williams and Willing 197656 Antiettccatutt men, Intregul sistem dopaminergic pre~ * zentat constituie sistemul mezostratal $i se pare ef are un rol de modulator al strin- tului la impulsule pe care acesta le pri- ‘meste din partea cortexului cerebral gi & Fibrele stio-palidate ‘Sunt axoni ai neuronilor $ din strue- ‘a siiatului, Cele gabaergice se ter predonsinent ia palidusul lateral. Cele SP-ergice, enkefalinergice, precum si talamusului, ‘uncle fibre Ack-erpice sfrgese in paid Cirea 20% din florele nigro-stratale sul medial. sunt cholinergice. ‘Axonii neuronilor din portiunes me- Aferenje de ta uucteit dorsali ai dial a palidusului dorsal se grupenza in rafeulut dua fascicole: ansa lenticular si fasci- coll enticular. in prtiunea lor final ele Se aliturd si impreunt formeazt fasciea- Tul talamic ce. sfgegte in talamus ies8) ‘Ansa lenticular se indreapt medio- dorsal inti in regina subalamic, pe deesupra zone incerta, patcipnd la for- area cdmpoli Hy ali Forel Fascicolul tentieular taverseazi capsula inter’, posterior anset lenticula- re, trece cranial mucleufui sobtalamic, prin cimpl Hal fi Forel i ineonjond Pornesc de la grupele nucleare sero- toninergice B, gi By si, traversing hypota- Tamusul prin fascicotul median al telence- falulu, ajung la corpul sit Aferenge de ta focus cerulens Sunt noradrenergice si parcurg_ un tvaseu similar cclor serotoninergice. Fibre eferente ale siriatulul dersat Se concentreazi asupra a doi pol palidusul si pars reticulata @ substanfei negre. Eferenjele striatului sunt organiza- te topic astel inedtfiecare parte a stratu- Tui profecteaal pe zone citcumserise ale exttemitatea mediald' a zonei incerta se palidusului gale substan negre reticue @llturd ansei Tentielare formand tmpre- late. ‘und fascicolultalamic. Acestasfargeste in ‘cleul centro-median gi in partea ante- loari a nucleului ventral lateral. Priml Ne cat eo Ach Nina Ne, cento-median Ne. sento-median fascic! tame ‘a lenticular Figs 7 ‘Rogiumea subtalamied: ansa s{fasclcotul lenticular, ZI ~ zona incerta; NST—nucleul sbsalamie. {si trimite priesile po cortexul somato- senzorio-moor, Ultimal proiecteat pe cortex! arieisuplimentare moto ‘Aceste fibre tnchid atfel un circuit cortico-putanino-palio-talamo-cortisl, nomit efreital putarsinal (65.3.9). in Tungul sts sunt procesate impusurite na- cesare executici unor misc subconsti- ente ale elror planuri au fost deprinse prin xepetii freevente. Din ansf si din fascicolul lenticular se desprind fibre spre: = nuucleul ventro-medial al. bypotala- smusulai, asigurinda-se astfel acor- mete rel substan raft eng Ne. vet — Fig3.7 Fino ‘Aferengete striatului dorsal si Cireuitel putarinal88 Audet cemtatt dul Funefilor vegetative la necesi- taile migedii; = nucleul habenslar Iateral, 1 cate ajung in lungul striei terminale; ~ pars compacta a substanfei negre. ‘Acestea sunt fibre de retroreactic cre inchid circuitul nigro-strio-ni- erie gi sunt fibre gaba gi enkefalin- ergice. ‘Nucleul caudat se afl pe un circuit dliferit, numit circuitul mucleului caudat Acest circuit isi are originea pe zone ‘extinse ale scoarfei, cu mare potential de integrare. Dintre ele, de mare impoctants sunt arile parietale posterioare 5 gi 7, ea- re joacil un rol erucial in orientares spa ali a miseAei. Fibrele corticale ajunse la rnucleul eaudat sunt proiectate apoi spre palidusul medial, excluzind partial puta- ‘menul (fig.3.10). De la palidusul medial pomese fibre care ajung la mucteit ventral Tateral si ventral anterior ai talamusului ‘Axonii acestora inchid circuitul, sfargind pe cortexul preftontal, premotor gi pe aria Ne. vest ‘itera motorie suplimentar In lungul acestui circuit, umit circuitul cognitiv, se stabileste cat de rapid, cft de ampla si incotro trebuie forientati. migcarea, Afectarea oricdrei verigi a circuitului se risfrange asupra timing-ului si a scalei de amplitudine a setului motor. De 0 deosebitf importanta sunt co- nexiunile reciproce dintre cortexul pre- frontal $i orbito-frontal cu caput nucleu- Iwi candat, Studii experimentale au de- ‘monstrat c& distrugerea separati a aritor conticale aminite sau numa a caputui na- cleului caudat duce la pierderea capaci- ‘fit de a efectua migcri alternative deja ‘nvafate, la ineapacitatea de a aloge intre dow obiecte si de a se folosi mumai de vu, Eferonsele striatului dorsal spre pars reticulata a substanfel negre Parcurg o cale direct& gi una indi- rect. Fig3.10 Cireultul eaudat-cognitiv Fig3.14 ‘Nuctelt central — 59 No, eat pars reticulata EStbsianet ogre ‘Tnterrelafilestriatulul eu substanta neagra + Calea directa Este reprezenbti de fascicoll pect neat strio-nigric, Avesta isi are origina in putamen si coboar8 prin bazisul peduncu- _ Iului cerebral spre pars reticulata a sub- stanfei negre pe care se termin opie (fig3.11), Fibrele acestu fascicol sunt SP si enkefalin-ergice, De remarcat traiectl acestui fascicol, diferit de cel al fibrelor opaminergice nigro-striate care traver- seazi regiunea subialamict, + Calea indiree's ibrele acestei ci fgi au originea in palidus gi urmeezi dout eurente: = cele cu originea in palidusal lateral se {indreapti spre nucleul subtalamic, in Iungal faseicolului subtalamic; = allele, cu originea fn palidusul medi- al, sfirgesc in nucleut peduunculo-pon- al formatici reticulate, Atat nucle ul subtalamic eft si cal pedunculo- ppontin au conexiuni cu pars reticulata a substantet negre (fig.3.12). Pars reticulata a substanfei negre tri- mite la rndul ei proiecti spre (fig.3.13): - mucleul ventral lateral (pars medialis) ‘alamusului, care-si trimite axonii spre cortexul prefrontal si cingular; = slraturile profunde ale coliculilor supe- riori $i spre formafia reticulat bulbard . stem srio-igriepecineat, stra, ‘oss pads Ne sala ea Ne pedmcl;poin—>~ [a Fig3.12 ‘Conextunite drecte negre60 Aieltccntiatt Ne, yet eral > (pars medialis) FR bulbar Colcu superior = dura Fig3.13, ‘Proiecfile finale ale striatulut dorsat pri intermedtul pars reticulate a substan{el negre (modifcat dupa Williams PL, Gray’s Anatomy, 38% ed. Bainburgh, Chuschill, Livingstone 1995) prin intermediul citeiainfluenjeaza gi ac- tivitatea motoneuronilor medulari ‘Asa cum va fi aritat mai jos, cone ‘xiunile striatului dorsal, prin intermedi ssubstanfei negre, se suprapun in. bund ‘misur eu cele pe care striatul ventral te {ntrojine, prin intermediul accleiasi struc- turi, cu cortexul cerebral si coliculii supe STRIATVL VENTRAL $1 CONEXIVNILE SALE Striatul ventral este alcatuit din nu cleul accumbens si tuberculul olfativ din spajiul perforat anterior. Nacleut accumbens (ig.3.14) se prezinta sub forma unei mici expansiuni dde pe marginea medial a capului mucleu- Jui caudat. Ventro-medial vine in raport ‘eu nucleul bazal al hui Meynert si pe mar- ginea sa medial se glsese neuronii se- rotor cholinergii care alcdtuiese insule- Te lui Calleja, Un timp s-a considerat c& acest nue cleu ar apartine arici septale, de aici si rnumele de nucleu accumbens septi pe ‘care-| mai fntlnim ine’ in lteraturd, dar studile histochimice dovedese frk indo- ial apartenenja sa la stiat. Tuberculul olfactiv ta om este re- prezentat de substanfa cenusie a spatiului prforat anterior situatl inaintea bandele- tei diagonale. $i aceastd structuri, con- sideratd a fi un cortex olfactiv primar, este fn realitate o expansiune a striatului ven tral, Aferentele striatului ventral Aferense corticale ‘Sunt cele mai numeroase si provin din aril limbice ale cortexului cerebral ‘satel: ~ sore Sntegul strit ventral sosese fi bre cu originea in cortexulolfactiv, entorina, cingular anterior gi tem poral; ~ spre nueleul accumbens se indreapts fibre cu originea fn hypocamp si care se angajenza fn stuctura for- nixulu,precum g ibe ew originea jn cortecul orbito-frontal si care stribateapsula inter Aerente amigdatiene Din nucleul bazal lateral a amigdalei pomese fibre care ajung Ia tubereulul olfactiv. Aferene aminergice Provin dea: + aria tegmentala ventral a Tul Tsai (fig 3.15) ~ sau grupa dopaminer- gicd Ajg~ situati in calota mezen- cefatiet, medio-dorsal_ substanjei nepre. Sistemul de fibre cu origine ‘aceasti arie formeazi ruta dopa- ‘minergiel mezo-limbied. Ea par ‘curge fascicolul longitudinal al te- Tencefalului si se indreaptt spre Nuclet centali — 6 nucleul accumbens dar si spre alte steueturi limbice cum sunt: aria septal, cortexul cingular gi pre- frontal, hypocampul si amigdata Se observ deci trascul diferit fas de muta dopaminergics mezo-st 1 care aferenteaza striatul dorsal trcend prin subtalamus; ~ grupele serotoninergice ale nuclei- lor rafeutui, B, gi Bs, trimit de ase- ‘meni proiectii pe striatul limbic; + locus ceruleus (grupa noradrenergi- cl A) proiecteaza fibre in lungul fascicolului longitudinal al telen- cefalului spre striatul ventral Eterentele striatului ventrat Ele se indreapti, ca si in cazul celor ‘cu originea in striatul dorsal, spre esi dai poli: palidusul ventral si pars reticula- ta a substantet negre, De Ja palidusul ventral eferenjele ajung la = nucteul dorso-median al talamusu- lui, care-si trimite proiectile pe cortexul prefrontal si cingular; ~ mucleii liniei mediene, care proiec- teazii pe hypocamp; + nucleii habenulari, care-sitrimit efe- renjele spre nucleii limbiet ai me- zencefalulai, Figa.14 Fig3.15 ‘Nucleul accumbens. A. vedere medals; B, vedere ventral i ita gruplor de ramtinergiee sl serotoninergice fn tegmentunsl mezencefalie62 Nulet centratt Figh.t6 ‘Proteefitestiatulul dorsal si ventral prin Intermedia p Stital_, Padua ars terior oral dorsal Ne entro-media—> Ne. dorso-median —# Prefrontal lngular Set aa He Nel netoe—e Hype Notte) = Merz ee Tlaus Cones ‘Aria motorie ‘uplimenar Somatosenzorio-motor dusulul (moditieat dup Williams PL, Gray's Anatomy, 38% ed, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1995) Prin urmare, exist substanfiale dife- renje Tntre eferenfele striatului dorsal si ale celui ventral, dacd ele sunt mijlocite de palidus. Pentru comparare a se vedea figura 3.16. ‘ Bferengele sriatului ventral spre pars reticulata a substantei negre urmeazi acc leasi ci, direct si indirect, descrise la striatal dorsal. Pats reticulata va proiecta la randul ei pe aceleasi ari corticale ca in ccezul circuitului cu striatul dorsal si aces- tea sunt cortexul prefrontal gi cingular, cit si pe coliculii superiori, macleul pon to-pedancular, format reticulata bulbar simiduva, Prin urmare, conexiunile eferente pe care stratul dorsal si ventral le fntrefin cu restul nevraxului, prin intermediul portiu- ni reticulate a substanfei negre, sunt practic suprapuse. Asemenea suprapuneri se tntdlnese sin cazul aferenjelor celor dou segmen- te-alestriatului, dar i eadrul lor dou dis- tincgii trebuie subliniate: 1, striatul dorsal este aferentat de sis- temul dopaminergic mezo-striat, cw originea in grupa As, in timp ce striatal ventral. primeste fibrele dopaminergice ale sistermului me- ‘zosimbie, eu originea in grupa Ag; 2, stritul dorsal este aferentat de cor- texul senzorio-motor si asociativ, in timp ce striatul ventral primeste aferenfe cu originea fn special in cortexul limbic. De aici si denumi- rea de striat limbic sub care mai ‘apare in literatur striatal ventral FIZIOLOGIA CORPULU! STRIAT Conexiunile deserise scot in eviden- (cd striatal, palidusul, unii nuclei ai tala- rmusului, nuicleul subtalamic si ambele componente ale substanfet negre sunt in- terconectate in diferite circuite si ct aces- tea dispua, intre vergile lor, de numeroa- se fibre de retoreactie (fig3.17). De accea structurile amintite, desi deosebite cca origine si structurl, constitu o unitate functionala cunoscuti sub numele de mucleii bazali ‘Acestia dispun de o variata gam de ‘mediatori chimici, unit inbibitori, alii ‘excitatori, Desi importanja fiecntia in parte este de luat fn considerare, buna funcfionare a nucleitor bazali depinde tn esenta de echilibral dintre dopaming, GABA $i acetileholing, ‘ucteiecenina 03 ors eticulta 8 Tene neg tecacul serior Fig3.17 ‘Conexiunilestiatulul dorsal, fn rosu~ ciel putaminal; tn albastra~ eresitul eaudats fn negns ~ corexiunile prin interme I reticulatei substantei negee; In liniuje ~ Abrele ddopaminergce nigro-striate; NST —nucleul subtalamie; NPP ~ nucleul ponto-pedunculsrs PC — pars comaeeia a substanfsinegre Un rol fundamental fi revine dopa- sninel, tit find o3 80% din total dopa- rminei cerebrale este localiza in com- plexul nigro-stiat si aceasta ta pofida Faptuui ef substanja near si stritul e- prezitl doar 0,5% din greutaea ttalé a creierah : Principaful poducitor de dopamint este pars compacta a substanjelnegre (erupa Ap) si macleulsetrorubric (grupa ‘AQ, Pe ruta mezo-striaté dopamina este cliberat in striaul dorsal, de aceea redu- cerea cami de dopaming prin lezarea substantei negre antrencaza si reducerea iin strat. In conditii normale, dopamins mo- duleazd rispunsul striatului la mesajele primite de acesta din partea cortexulsi cerebral si a talamusului. In lipsa dopa~ rminei,rispunsol striatului este annlat sau distorsionat ‘A. Principala fimetie a corpului striat este aceea de a participa, aléturi de cercbel, a reglarea funefie’ motori. {n realizarea actului motor structuri~ Je cerebrale implicate sunt organizate64 ett cennatt ierathie (vezi _capitolul “Organizarea funcjici motori?”), Pe treapta cea mai falta ierathiei se afl aria motorie su- plimentari de pe portiunea dorsal a fejei mediate a lobului frontal. Aceasti arie inti prima in activitate, chiar ina ‘tea declangirii comenzit pentru migcarea voluntard, fapt evidentiat prin cresterea Auxului sanguin local in momentul ce precede miscarea, Aria motorie supli- Imentari identificd obiectivul viitoarei rmigcari gi stabileste planul dupa care ea se va desfagura Programul astfel stabilit este trans- fecat ariel motorii corticale primare, aflati pe a dova treapti a ierathici, eare prin efile piramidale declanjeazi co- menzile voluntare spre_motoneuronit nervilor spinali sau eranien, Un program motor eficient trebuie claborat findnd cont de informatile senzi- tivo-senzoriale provenite din mediul ex- ter sau intern, Aria motorie suplimenta- + are insa pusine conexiuni transcorticale cu ariile senzoriale gi asociative ale cor- ‘exului cerebral. In schimb, striatal dorsal este aferentat practic de intreaga suprafa- {3 covticala din partea céteia primeste in formafii senzoriale, afective, cognitive si imnezice. Procesind aceste informatii, siriatu le projecteaza pe aria motorie su- plimentard prin intermediul aucteului ‘ventral lateral, pars anterior, a talamusu- Iai fn acest fel striatul devine princi- palul pol informaional al ariei corticale ‘motorii care programeaza migcatea * Cireuitul putaminal este antrenat in special in executia acelor migedri care au ‘ost deprinse prin repetarifrecvente. Sunt 45a pumitele miscdri semivoluntare sau “automate”, cum sunt cele asociate cu serisul, vorbirea, gesturile, alimentata, ‘mbricarea, mersul, batutul la masind ete Din punct de vedere morfa-funetio hal, putamenul nu este omogen ei este oF ganizat in module distinete. Fiecare mo- Gul fasoneazi miscarea unei anumite pinti a corpului, inet organizarea modu- lari dispune de somatotopie. Aceasta se rogigeste gi in aferenjele gi eferenfele mo- dlulelor. Asa de pila, arile motor si sen- zitive corticale ale brajului proiecteazi pe ‘modlulele brajului din putamen iar acestea pe cele ale brafului din palidus sin cont ruare pe cele ale brajului din mucteul sub- talamic sau reticutata substantei negre + Cireuitul eaudat are gun pronunfat ‘caracter eognitiv, El este antrenat in pro- sramvriletemporo-spatiate ale migcilor ate de procesele mentale, stabilind viteza, durata si orientarea misearii, Acest circuit este operational in special pentru siete caro se executt fn circumstanje noi gi neprevizute, de exemplu reactiile ‘motorii in fala unei primejdii aparuta bruse. Rolul striatului in reglarea funetei motorii poate fi dedus si din studiul simpiomelor pe eare le prezintt bolnavit cu leziuni la nivetul nucletlor bazali. In aceste ca7uri apar dou tipuri de simp- tome: ~ de eliberare (sau pozitive), deoarece par ca urmare a eliberarii struc- turlor rimase intacte de sub influ- cenfa celor afectate de leziune; + de defivit (au negative), care sunt ‘expresia directa a suferinfei struc- ‘uri alterate, Deosebim doua sindroame striate: Sindromul hiperton-akinetic (sau bboala lui Parkinson) si Sindromul hipoton-hiperkinetie. Sindromul hiperton-akinetic (boala ui Parkinson) In acest caz apar degeneriri masive 431 depigmentiti ale neuronilor dopami- nergici din substanja neagra. a nivetul striatulut existd un mare doficit de dopamini, iar recaptarea medi- atorului este deficitara. In schimb, recep- torii de dopaminii de pe neuronii strat Ii nu sunt afecta Laniveltl stratului, dopamina influ: cenjenzii balarta dintre inhibitie gi exci- tafie. Studi iontoforetice par a indica e& cefectul predominent al dopansinei este cel de a intr inlabitia, Existi insB si comu- niedri confor carora dopamina ar actio- a ca un mediator de tip excitator (Kendel-Schwarz, 1985), __ Ineadrut boli tui Parkinson semnele de eltberare sunt: remorul static, hiper- ~tonia si nulbutiile vegetative, = Tremoral static (sau tresmuritora de repaus) Este un temor ritmic, la 4-Tels, cu amplitudine rlativ constant, Este pre- zent nuntai in tepaus gi dispare la migeare sau pe durata somnului. Afecteaaa in spe- cial degetele, capul si buzele si este agra- vat de factorii emotivi Explicajia tremorului este neclar, La bolnavii pirkinsonieni s-au putut ine registra descaciri ritmice, cu freevenfa de 5-7 pe sectndi, cu originea in nucleul ventral lateral al talamusului. Ele au fost considerate responsabile de declansarea ‘remorului, find seapate de sub acfiunea frenatoare a sistemului nigro-striat afec- tat Pornind de la aceasta ipoteza, tremo= ral parkinsonian a fost considerat ca un simptom de elibetare, numai ci datele experimentale nu pot confirma in totali- tate jpoteza de mai sus deoarece: ‘adistrugerca experimental prin meto- de chimnice sau stercotaxice a siste melor dopaminergice mezo-striat si mezo-limbic, la orice animal, nu provoaci tremorul decat daci este asociata cu lezarea concomitenté a fibretor cerebolo-rubrice si cerebe- lo-talamice; Nucteltcenttat 65 = grupul neuronal ce deseared itmie se gaseste in portiunea posterioara, cerebelopeti, a nucleului ventral lateral al talamusului, care nu este aferentaté de steiat; + distrugerea stercotaxicd a acestui ‘Btup suprima tremoral Ia bolnavii parkinsonieni, dar un rol insemnat il are si cortexul primar motor un- de grupul amintit igi trimite proiec~ fille. Ca dovadi, Ia bolnavii eu boala Parkinson care au suferitdis- tiucfii ale cortexului motor primar ‘ca urmare @ unei hemoragii core- brale, tremorul dispare Toate aceste date arati cd remorul nu poate fi explicat numai de degenerescenta sistemului nigro-striat = Hipertonia muscular Este plastick si difzd interesind ‘mugehii flexor’ gi extensori si chiar muy- * chii faciali gi taringieni S-a considerat un timp eX este dato- sat eliberaii portiunii anterioare a nucle- ului ventral lateral (palidopet), deoarece dlistrugevea chirurgicalt a acestei porfiuni a nucleului ameliores2i hipertonia, Se pare cf explicagia este mai com- plexa si consti int-0 perturbare a conlu- rarii dintre cortexul somato-senzorio- motor si formajia reticulatd a trunchiului cerebral. Aceasta din urmi este influena- ut de nuclei bazall: + fie direct, prin intermediul nucteului pedunculo-pontin si a eferentelor acestuia; ~ fic indirect, prin intermediul fibrelor pe care cortexul cerebral, pars reti- cculata @ substanjei negre gi colieu- Iii supetioni le trimit centrilor toni- geni ai formatiei (fig3.18), reticulate66 Nucl cenratt N S. nines eo calc supecon! ‘No, ott infriots 7] Tone av Ne, cntr-median—> Stes sonal envorionotor 1No,ventalloteat_ via motorie _} as aerior suplimenart | cay sinlerneuoni Fig3.18 ‘Contrololstriatulal asupra tonusulut muscular. In rosa ~pe cate direct pe cae indirect; NPP —nucleul ponto-peduncula, FR ~formafa reticulatt(modiieat dup Williams PL, Gray's Anatomy, 384 ed, Pdinburgh, Churhill Livingstone, 1995). = Tulburari vegetative ca: sialoree, hiperhidroz gi altel. Semnele de defictt (sou neg sunt: ~ bradikinezia, prezent& practic la tol parkinsonienii, Bolnavul are difi- cuit fn dectangares ‘eventual in oprirea ef; = sunt afectate: vorbitea, mimica Feei, mersul; bizare; = in cazuri extreme apare akinezia, ceind bolnavul pare ineremenit in rnemigeare. Bolnavii ameliorati prin tratamentul eu L-Dopa, raportau ci pe durata perioa doi eritice erat perfect constienfi, conec- ile normale sunt abolite; = datorité hipertoniei corpul si mem- brele bolnavului devin rigide, find adeseori imobilizate tn pozifii Auxucile strio-polidale, influxuei care parvin prin intermediul nucleului ventro- Jateral al talamusutui Este netndoielnie of leziunea prima- i fa boala Ini Parkinson consti tn dege- nnerarea proiectilor dopaminergice in cor- pul strat, isi mu toate simptomele botit att mai mult cu et pe piesele necropsice s-au gi pot fi atribuite acestorleziuni sit degenerSri sistematice ale neuron albasteu~ tai la mediul social si fgi concentra me- eu atenfia asupra planificarii migcarii ce )) doreau si o execute, dar erau incapabili ‘8 0 ducd la indeplinire. Se apreciazl cd simptomele amintite se datorese dezafe~ ‘entiri ariei motorii suplimentare de in- noradrenergici din locus ceruleus, pre: cum sia celr serotoninergci din nuclei rafeului. Este pasibit ca proiceiile des- cendente ale acestor nuclei si controleze cenitii generatori medulati si’ mersului, & ceca ce ar explica afectorea mersului si incineziilor salen boala Ini Parkinson. Pe de alti parte, se pare ci in boala Parkinson nu este afectat numa sistennal dopaminergic mezo-stiat ci si cel mezo- Iimbic care se ectinde pand la nucleut amigdalian, cortexul limbic si eel pre frontal. Acest fart ar explica influenia factorilor emotivi asupra diskinezilor, precum si apariie unor tulburdri de com portament sau exiar a unor sindroame psihice in tablcul clinic al bolii Tui Parkinson, Dopamina ssociati cu anticholiner- tice au intrat de rsult in tatamentulhabi- tual al boli, Dar, desi €opamina ametio- reazi notabil unele simptome, ea mu ‘opreste evolntia maladici. In ultimii ani s-au obyimut rezultate ‘muljumnitoare prin grefarea in stiat de te- sut dopaminergic prelevat din mezencefi- Iul embrionar. Supravietuirea neutonilor transplantayi poae fi erescutd prin adifie de factori neurotopi. Prin grefare se rein~ staleaz 0 concznirajie conven dlopamind in stiat. Sindromul kipoton-hiperkinetic = Migcirile coreice: sunt rapide, in serie si par gindite voluntar. Ele prind muschii mimicii, ai limbif, ai eglutitet si ai unor porjiuni ate extremitagilor. Se intilnes> in coreea Sydenham, mai freeventa Ia copii si de obicei de natura reumatismald, dar gi in coreea lui Huntington, Aceasta este 0 boald eredi- tard glatoratd unui defect genetic pe braful sourt al cromozomului 4. tn eadrut ei se instaleaza gi 0 paralizie supranucleari a rigearilor oculare in care afectarea cone- ‘xiunilorstristulti eu pars reticulata a sub- stanjei negre si coliculii superiori pare a {juca un rol erucial, nets ceusun — oF = Migeivite atetozice (athetosis. = instabilitate) Sunt mised involuntare, ample, lente, la nivelul membrelor superioare, gaitulu, fei, dnd impresia nor torsiuni lente, segmentare ~ Hipotonia muscularis este asociatt ambelortipuri de migetr Semnele de deficit constau in pier rea migedsilor tomate. {in cadral sindromului coreo-atetozic existi 0 pierdere masivi si specified a neuronilor gaba- si cholinergici din strat. {In acest caz, mecanismul eare eclanges- 22 migcdrile involuntare a putea fl wr torul: Distrugerea neuronilor gabaergici st- prim inhibita pe care acestia 0 exert ‘supra neuronilor dopaminergic din sub stanga neagel prin fibre strio-nigrice. In consesinté, in sistemul nigeo-striat va exista un exces de dopamind care, 1a ni- velulstriatuli, va inelina balanfa inhibi- fie-excitajio de parteaexcitatie, Ca urma- re, neuronii cholinergici din stit ramasi ‘ned intafi vor da nastere unui eflux dis- torsionat palido-talamo-cortical eare pro- duce miscarea involuntard, ‘Aga s-ar explica de ce administrarea Ge dopamina la un pacient cu coree pro- duce agravarea simptomelor. De altfel Arugusileantidopaminergie fac parte din tratamentul afectiunil. © [Nu exist ined o explicate clara hi- potoniei musculare care tnsofeste sindro- ul coreo-atetozic. fn concluzie: = bosla Iui Parkinson ca si sindromul coreo-attozic reprezints veriabile rmetode etinice in eadral shail fimetiei motori a striatus - striatul igi exerci aceastl inet numa prin colaborarea cu celal riclei bazali: palidusul, miclei ‘motor ai talarmusului, nucle! sub-68 Audit centtalt talamie si substanja nage, - la nivelul acestor nuclei, conectati i cireuite complexe, existd un echili= ‘bau intre cel putin tei sisteme neu- rochimiee: I sistemul nigro-striat, dopami- 2ektemul ints, colnet 3 sistem sti-palil sto ttie, gabaergie; = fn boala Ini Parkinson este afectat sistemul nigro-striat, dopaminer- gic. In sindromul coreo-atetozic sunt afgctate celelalte doua sis- teme. In ambele cazuri efluxul strio-palidal ‘va fi distorsionat ca urmare a dezechil brasii balanfeiexcitaie-inhibife, in con- seciné spar diskinezi, deregln ale ton sului muscular si ale sincinezilot, pre- ccum si pierderea capacittii de planificare si realizare normals a migedrii; + intresistemele neurochimice aminti- teexisté un echilibrafragi, sor de estabilizal. Astfel, administrarea fn doze excesive de L-Dopa la un parkinsonian poate provoca apati- fia migeSsilor involimtare de tip coreo-atetozic; « la nivelul striarului dorsal exist 0 seems a fefilor moto de cele nonmotorii. In timp ce puta- ‘menul exerci numai o modulare a funetiei motori, nucleul caudat de- sine si o important functie cogni- tiva Despitficea acestor dowit functii co- ‘espunde pe intreaga seevent de relee re- prezontate de palidus, talamus si neocor- tex, Pe aveste rute: = pulamenul igi trimite efluxul in aria ‘motorie suplimentara si secundar ppe cortexul somato-senzorio-mo- tors = nucleul caudat igi timite proicctiile in arile corticale prefiontale si in cele orbito-frontale 1B. FUNCT IMPORTANTE REVIN' $1 STRIATULU! VENTRAL Este cunoscut faptul cH stimularea ‘unor anumite zone din mezencefalul dor- sal $i hypotalamusul lateral produce ani ‘malelor de experient senzatii agreabile, de aceea aceste zone au fost demumite ari de recompensi. Prin implantarea eronici ‘a unor electrozi in aceste arii si conec- tarea lor Ia o pedal’, s-a ajuns la metoda autostimulirilor in objinerea efectului de recompenst S-a dovedit of rata autostimularilor reste odati cu cantitatea de dopamind din sistenmal mezo-limbic. Fibrele acestui sistem isi au originea in aria tegmental ‘ventral a lui Tsai (grupa Aq) din mezen- cefal, Ele stribat apoi hypotalamusul in Iungul faseicolutvi median al telencefalu- Iui si sfirsese in nucleul accumbens. Distrugerea experimental a acestui sis tem sau blocarea receplorilor pentrs opaming scad drastic rata autostimulti= lor é Devine astfl evident faptul ed efee~ tul de recompensi este dependent de acti- vitatea dopaminergict din sistemul mezo- limbic. ‘Aceste date precum gi unele obser- vatii clinice au fost corelate eu depen- denja de droguri din patologia umand. Corcetarle efectuate tn aceasta ditectie s-au doveditrelevante. Astfel, 0 serie de dsoguri “intiresc” activitatea. dopaminei in sistemal mezo-limbic, Exemplul ect ‘mai concludent {I oferd drogurite psiho= ‘motorii de tipul amfetaminet sau 2 cocai- nei. Ambele droguri acfioneaza presinap- tic la nivelul neuronilor dopaminergic Gin nucleul accumbens. Amfetamina in- tensificd eliberaea de dopamind, iar cocaina mareste concentrarea de dopami- ‘ni prin diminuarea recaptitii acestui me- dliator. $i alle droguri de tipul nicotine’ sau aleoolul erese nivelul dopaminei in nucleul accumbens. De aici concluzia mai multor cerce- ‘Giori conform careia cresterea transmi= sii de dopamina in sistemul mezolimbi este un factor comun si chiar necesar in toate consumurile abuzive de droguri, Opiafii nercotic de tipul heroinei ac- fioneazi difesit si concomitent pe cele dou capete cle sistemului mezolimbie. a nivelul mucleului accumbens, opiayii actioneazi pe receptor specifici lor, fra implicarea newronilor dopaminergici. La nivelul mezeacefalului, dependenja de opiati rezulté din activarea transmisiei de diencefatice, cele mari sunt fomixul si corpul calos. |. COMISURILE MICH, TRANSDIENCEFR- ce Unele se dispun fa nivetul planseutui ventriculului IU: sunt comistarite planw- {ai inferior. Ele sunt comisura iui Guden, ccomisua Ini Meynest si comisura ut Forel. Altele sunt plasate mai aproape de plafonul aceluiast ventricul: sunt comisu- tile planului superior, Asa sunt: comi sura albi posterioara, comisura habenula- 1, comistira intetalamica gi comisura al- bi anterionr (fig. 4.6, 4.7) ‘A. COMISURILE PLANULUI INFERIOR Comisuea (ui Guden (sau intergeni- culatt) Dublenzd marginea posterioari a ‘racturilor si a chiasmei optice, traversind hhypotalarmusul, Aceasté comisuri este discutabili la om, find semnalata de Guden pe creieril rozitoarelot. A. fost comisuta lb ‘enteral . Guiten Weynert aes intentaamica fabendla comin ab posted ig.S Fascicotele de usoctagle ale centrului medutar. rile plenslat inferior ~fn negra; comisurile planutui superior ~ haguratee gausayn av canvas ercone Fig? ‘Vedere superfoara. 1. comisura lui Guden; 2. comisura Meyner; 3. comisura Forel; 4, comisura alb& posterioat 5, omisura interhebenulard; 6, adaeso intertal 7. comisura alb8 antesioar, deserisi fas ila reieral uman sub nue mele de comisurd suprachiasmatic gi se consider afi format din fibre retiniene ‘ce se desprind din cle vizuale spre a se distribui nucleului suprachiasmatic al hhypotalamusului (Benainghof, 1985). Comisura (ui Meynert (saw supra optic dorsal) este format din fibre co- mnisurale ce tree prin hypotalamus. si unese nuclei lenticular, iar comisura tui Forel (comisura subtalamica) este forma- Gin fibre ce-unese nuclei subtalamict si zona Incera. B, COMISURILE PLANULUI SUPERIOR Comisura alba posterioart Este un cordon ingust eu directie transversal, agezat pe marginea posteri- ard a ventriculului IL, ttre epifiza gi deschiderea apeductului mezencefalic. Componenja fibrelor care aledtuiese aceasti comisurd nu este pe deplin cla Exist pujine fibre in structura ei care si aibi origine diencefalics, de aceca Lazorthes © consideré mai nnult o forma- tie ce trebuie ineorporati tegmentumului ‘mezencefalic. Cu certitudine s-au putut cevidengia fn steuctura acestei comiisui fie be care sunt implicate ia reflexe vizuale ‘cum sunt: ~ fibre intercoliculare superioare; + fibye care unese aria pretectal cu nucleulciliar al nervului oculomo- 10%; + fibre cu origine in nucleul comisurit posterivare, uucleul interst iucleul lui Darkschewitsch si chiar fn nucleul habenlar, Comisura habenulard Este format din fibre transversale ‘care rounese inte ei cei doi nucle’ habe- ular simetrici. Comisura intertalamied (adacsio intestalamica sau massa intermedia) Este inconstantd gi reprezinta la om, find exist, relieful nucleului comisural al nucleilor liniei mediene ai talamusului, fn jurul c&suia se dispun celule gliale, © ste o als comisurd, find vorba de 0 sparenti acokere interalamics Comisura alba anterioara (com Esle cea mai veche comisw in- teremiserid din punet de vedere filoge- netic, Se presnta ca un eordon alb, de ‘grosimea nervuli optic, eu direct ans- = Yersalf. si igor concav posterior i 5 descriem: | un segment median, plasat fa argi- ‘nea anterioard a venuicullui 1, + intr cial corputui cals si lame- Ia tereinal, fnaintea eolumnelor fornixaluis = dou segmente Iaterale, oblice tne rat i Snafer, Ble ee succesiv ginditii (vezi dominanta de emisfes)- ‘SEPTUM PELLUCIDUM (fig.4.16) ste o lama nervoasit agezaté segital {ntre coamele frontale ale celor doi ven trieuti lateral. Are o forma de Tama de cconsd cu varful dirijat dorsal si prezints = dowa fete laterate care privese spre vventriculi lateral respectivis 0 margine superioaré, comext, ‘care adler de corpul calos; = o margine inferioard, concavs, care se inser pe corpul fornixulu, Septul este format din doud lame nervoase alaturate care delimiteazs inte cle 0 cavitate mic numiti improptiv ‘ventrleulul Tui Verga. La nivelul acest- ja se pot dezvolta chisturi ce pot comuni ca cu ventriculiilaterali ‘Fiecare lami a septului este format lin substantd cenusie eare, spre cavitatea septului, este dublata de substanta att’. separata de lurenul ventriculului laterat prin ependimul acestuia, + Fibrele care tee prin splenium unese lobii occipital. Ele formeaza o curb eu concavitatea posterioat’, numiti forcep- sul posterior (ig.4.14,B). Un grup al acestor fibre proemind in comul occipital al ventricululu lateral sub forma bulbu- Jui cornului posterior. calcul si funcfiaavalitic’. Emisferut drept este mai performant in alte domenii orientare temporo-spafials, discrimind vizuale gi ale actvitiit muzicae. Unind cele dou emisfere, corpul ccalos joac un rol important in functiile gnozice, praxice si psihice si, fn ultima instan{a, ale pe-fectiunii si armonici Spleniumat Este distanjat la 7-8 em de potul oc- cipital gi este agezat deasupra epifizei si a coliculilor quadrigemeni cu care delimi- teazi fisura transversi a ereierului (Fanta cerebral mediand a lui Bichat). STRVCTURA CORPULUE cALOS Corpul calos este format din cdteva milioane de fibre care leaga intre ele puncte simetrice sau nesimetrice de pe seoar{a celor dou emisfere cerebrale. Fle au originea in straturle profunde ale cor- texului si pe parcursu! lor spre emisferul ‘opus na dau eotateral. : ‘* Cele care trec prin genunchi unese {ntre ei lobi frontal. Ele formeazé o cur- yh ba cu concavitatea anterioard, nuit for- ceepsul anterior sau forcepsul minor (iig-4.14,A). 5 ‘* Fibrele care tree prin trunchiul cor ‘pului calos unese cele dowa emisfere tntre ele, cu exceptia portiunilor de lob tempo- ral de sub girusul temporal 2 care sunt reunite prin fibre ale comisuri albe ante- Hoare (fig.4.15). Figa.15 ‘Scefiune frontal prin et ircumvolutia T fbrele comis asigurate de comisura albf anterioaré (In ro). isfore. Sub Je sunt Big. 416“age Capitolul 5 RAPHE she corps callosum isl gost an ea fer, Arch, Neurol, Psichiat, t: 74-77, 1959. 9, Poletti CE, Creswell G> Fomix system efferent projections in the squire! mon= Fey: am experimental degeneration study, J. Comp. Neurol, 75: 101-128, 1997 10. Powell PS, Gallery RW, Cowan WME A ‘quantitative study of the fornix- mamillo a thatanie system, J. Anat, 91: 419-437, 1951, Rukie B, Yakovlev Pl Development ofthe corpus callosum sept, J. Comp. Newtol, 1. Blanchet B, Roland Y, Braun M, Anxionnat R, Maret C, Picard Li The ‘anatomy and the MRI anatomy of the Interhemispheric. cerebral conmissures, Journal of Neuroradiology. Journal de ‘Neuraradiologie, 22(4): 237-251, Dec. 1995. 2, Bessy J: Neuroanatomy, In JB Chewrel ‘Anatomie Clinique, Springen — Verlag, France, 199. 3, Hanaway J, Young RR: Localization of _ SISTEMUL VENTRICULAR Principalele date ScaeRaaReeSTee eeeSTSSSSe TASS ‘Sistemul ventsicular reprezints lumenul vezicullor cerebrate primitive, rezint tei pretungi wumite coarne: ftontal, occipital i temporal, Ele se tntilnesc tnt-o © Cornul frontal plafonul format de corpulcalos; plangcul este format de talomus gi fornix, od ina se, rae sean seul cea de eal ae gece Pal eden an ts reece nul cot decd als pce mel 2 eu sue of man, 3. Newol. Sein 34: 63-70, °° Cttsal and intrahemispherie connec- * a Pepe! ote cent oth ekarn 1 katie deopmen fhehunen —_ntvofibe pct action cre feet eae internal capsule and lentiorm nucleus, 3. in rhesus monkey: relation between plangeul cornului temporal se afla hypocampul, expresie a infundarii fisurii hypocampice. introparietal and. prigeipal sulcus, 3 ‘Comp, Neuro, 226: 403-420, 1984. 13, Shanks MF, Pearson RLA, Powell TPS: The callosal connections of the primary Cont frontal comunieX cu ventriculul IH prin foramen interventricular, delimitat tnize ‘olumna fornieis§ipolul anterior al talamusului. Ventrculul 0, Anat, 95: 191-199, 1961, 5. Hewitt W: The development of the human corpus callosum, J. Anat, 96: 355-358, ncefalic, este delimitet later de faja medial a talamusului si a cm Tectia ee ae ae ee aE ne ee era eee etd ct cui oom cepa 1 takin rms 80 Sc grat ca SSCL Serena @ cs! the fortran commsres andthe deter- 5, Tye U, Sag MO, Pa Thee a pineale, 8, Myers RE: Localization of fienction in ‘Neurosurgery, 40(6): 1226-1232, 1997. In jurul ventricalului I, ependimul ventricular se diferentiaz’ si formeazi organele Grcumvenicul, excuse ela bares hemstoenefatck, Disease, gan Subfoicl ee seni nvealplaimatieaanglotensne I sf aciondnd asupra zone Inara hype nvsfncconsumtl ep Venu 1, smbenctae, ae plang! format de fos romboidl de pe fia doa 2 bulla pun latonl exerepreanat do ll medular superior, fastigiu ceebelosg ‘membrana ependimars dublatd de tella choroidea inferior. Perouse . Prin aperturite median’ i lateral, venteiculul IV comunica eu spatiul subarahnoidian.SISTEMUL VENTRICULAR DATE GENERALE wReprezinté lumenul veziculelor ce- rebrale primitive gi privit in ansamblol iu este format din mai multe segmente (lig.5.0. “Aste: 1, Telencefatul se subdivide in dou ‘vezicule telencefalice care vor etl fica emisferele cerebrale. 2., To urma Tnrulési si basculati aces- tora in jurul fosei sylviene, cavita- file veziculelor telencefalice iau forma de potcoavs, cu concavitatea anterior si orientatl sagital, for- rind ventriculif laterali(fig.5.2). jecare ventricul lateral comunica cu ventriculul TH printeaun orificiu smumit orificiu interventricular (sau orificiul lui Monro). 3. Lumenul dieneefatutui va forma ventriculul IIT, cavitate nied gi ——apeduct terencefalic —venticnl TV Figs2 Formarea sistemului ventricular, ‘median’, care comunicd cu vent cculul IV printram canal ingust nu mit apeduetil mezencefalic. 4, Apeductal mezencefalic cezulté din lumenul mezencefatic si are un diametmu de cirea 2 mm, Lungimes sa este de 1,5-2 om si indreptn- ddu-se in jos gi indarat se deschide {in unghial superior al ventricutal Nv. onic! lwerventricnar Fig. ‘Sistemul ventricular. svt ‘seencefaic - Setinar 5. Ventricudal iW ae Form’ ombied gi reprezint Iumenul rhombencef lui, Tn unghiul si inferior se deschide canalul ependimar al din spongiobiaste, care alcztuiese epen- © imal ventricular. Desi formeazi un in- © velig continuu, ependimul se diferengiaz “in anumite regiuni ate sistemul 1. in jurul ventricutului IT sila nive- tui ariei posteema a ventricululut 1V, ependimul formeazt organele ‘ependimars sau cfrcumventrien- Tare. Pe ling rolul acestora de a cliera anumiti produsi in lichidul cefalo-rahician, ele reprezintt snumitele “ari excluse” de la barie~ ra hemato-encefulicd, dispunind prin urmare de capilare fenestrate; 2. acolo unde ependiml vine in con- tact cu capisarele plexutilor choroi de, celulele sale sunt unite prin jonctiuni strinse, La acest nivel _ependimal ventricular si endot capilar alettiese bariera hemato- lichidiand, esponsebila de secretia Jichidului cfalo-rahidian; 3. cu exceptiaregiumilor mai sus ard- tate, ependimul ciptuseste perefii ventricular (ependim de “inveli") si separi lichidul cefalo-rahidian din sistemtl ventricular de Tichidal interstitial al creierului, impiedi- cand schitrborile dintre aceste do- ‘ul fluide, Se stie ina astaizi exist jonetiuni ce unese celulele cpendimmulyi “de invelis”, jonctiuni care permit comunieatea dintze aceste doul lichide, de altfel eu 0 ccompozife practic identica fn conditii normale schimburite sunt sistem wenaneanar 9 Timitate, dar ele pot fi favorizate de ant ‘mite stiri patologice (ea in hidrovefalile obstructive). ‘Pia mater timite invagintii spre sis- ‘emul ventricular, ele constituind asa mt imita “pia mater interna” ‘Aceste prelungiri apar in treiregiuni: 4. intre cerebel si segmientul inferior at plafonului ventriculului LV, for- mand pinza choroidiand infert ‘ari (tella choroidea inferior) inte foijele cieia se gasese plexurile choroide ale ventriculutui IV; >. Ia nivelu fisurii transverse a ereie- rului, unde pia se invagineaz3 intro spleniumul corpului catos si co! cculii superiori si ajunge pe plafo- ‘aul ventricutului IL. Aici ea for- meazi pinza chorotdiani supert- fara (tela choroidea superior) i tre foitele clteia se gisesc plexur- le choroide ale ventriculului Il; ¢. la nivelul sanfuluit choroidian de pe fata medial a lobului temporal. In acest sang ramificatiile vaselor cho roidiene infundl pia mater si epen- ddimul fnspee lumenul ventricular, formind plexurile ehoroide ale ventriculului lateral Plexurile choroide sunt principalele surse producstoare de lichid cefalo-rahi- dian, Acesia cixculd prin sistermul venti- ‘cular dinspre ventriculi laterali spre ven teiculul IV unde, prin apertura median 3 acestua, pardseste sistemul ventricular si pitrunde in spatiul subaralmoidian. Cana- Tul ependimar al miduvei nu confine li- chid cefilo-rahidian, flind din acest punct de vedere nefunctional VENTRICULI LATERALI Sunt cavitifi pereche si simetrice. ‘care repre2inté lumenul primitiv al veri- culelor telencefalice.92 Sistemal vcmricatan Forma lor este legatd de evolutia on- togenetic# a acestora, Incepiind eu Luna a dou, fiecare veziculs emisferiet se cur- beaail, inruldndu-se fn jurul depresixnii sylviene si capitt forma unei potcoave ‘eoncavd in jos si thainte (fig 5.3). Lume- nul veziculei urmireste aceastt miscare si cea urmare se schifeaza forma ventricul- fui emisferie edruia i se pot deosebi un com frontal $i unel temporal, unite prin- 0 port rispantia ventriculard, Odat cu formarea lobului occipital, de ta nivelul rispintiei se desprinde o evaginare care patrande in acest Job formand cornul occipital fn alte etape, uncle ganfuri care apar ‘pe suprafaje emisferului infunda substan- {a nervoasd spre lumenul ventricululyi s determin apartia unor_proeminenfe in cavitaten ventriculard. Ele aw pozitii si ‘semnificafitdiferite dar reprezintl porti- ‘uni ascunse ale cortexului cerebral. Aga sunt de exemplu hyypocampul si girusul Bate plasat fr lobal temporal, avind 6 lungime de 3-4 em. Pe taiectal sin {lesorie o curburdconcavd in ss i nsin- te. se pot dense (fg.5.7): sun perete supero-extern, consti ‘cleului caudat gi stria terminalis. Deast- pra acestora se afl regiunea sublenticula- i posterioard gi mucteul lenticular; ‘+ un perete infero-intern, pe care gi sim trot roliefuricurbilinii alungite ante~ +o-posterior si paralele ine ele. Dinafarst fnduniru ele sunt eminenta colaterali a Sisteutd ventricular 95 Jui Meckel (inconstants), hypocampul si fimbria (fig.5:7). = Eminenja colaterali a tui Meckel este expresia intraventricular a sangului colateral de pe margines externa a girusului parahypo- ccampic. = Hypocampul (sau cornut tui ‘Ammon) este 0 proeminenta volu- rminoasS, semilunar3, cu concavita- tea medial si extremitatea cea mai vvoluminoasi drjat anterior. Fata sa superioari, ventricular, este acopert de substan alba num alveus, Extremitates posterioar a hypocampnli este efilat si se ali- peste fimbriei, Marginea exter este festonat, iar cea inter, con av, corespunde fascei dentata si fimbriei, Hypocampul corespunde funduluifisurii hypocampice. - Fimbria (sau corpul bordant) este © banda ingusta de substangi albi, turtit do sus in jos, care se afta sia werminalis ventricular, ‘Seeffune frontsl& prin cornul temporal. In galben ~ pin mat sin ga — pocampal gt ype fas Migs. albastru ~ ependiml36 Sistema eewunicar coneavitatea hypocampului, Ante- rior se pierde In substanja alba a uncusului parahypocampic, iat posterior se continu cu_pilierul posterior al fornixului. Marginea sa intern, concavi, acoper giru- sul dentat (Fascia dentata) gi se aflt pe marginea supetioard a fisurii hypacampice; ‘© o margine externa, dublatd de fasei- colul longitudinal inferior; ‘*o margine interna, care priveste spre fanta cerebrald transversi, in seg- ‘mental lateral al acesteia, Pe aveasti mar- gine se aff sanful choroidian, 1a nivelul céruia ependimul ventricular este invagi- nat de plexurile choroide ale ventricululut lateral; ‘= extremitatea anterioari a comului temporal se afl la 15-20 mm de polut ‘temporal al emisferului cerebral antera chosing aera choroidiang “ posere mediate Figs.8 Raspantia ventricular Este cea mai dilatati porfiune a ven- tvicoluf lateral sila nivelul su se tntt- nese cele trei coame ale acestuia, Plerurite choroide ale ventriculului lateral se prezinté ca niste proeminente viloase, rosetice, care fntocmai ca si ven tvicutu lateral au forma de potcoav, cu 0 prelungire in comul frontal si alta in eat temporal (fig.5.8). Ele se intnese la ni- velul rispantiei unde formeaz’t 0 ingro- sare numiti glomus. Arterele choroidiene (Gig.5.9), de care sunt centrate, provin din surse diferite, Plexurile choroid din cor- nul frontal, care la nivelul orfieiului in- terventticular continua plexurite choroide ale ventriculului II, contin ea si acestea ramificatii ale arterelor choroidiene pos- tero-mediale. n plexul choroid din comut temporal arterele provin si din rtera cho- cra comment posteoard plex choroid ™ fll choroidea Sipser yona cerebral Inga “Tella choroidea superior sf plexurile chorotde, _- roidiand! anterioard, ca si din choroidiana © postero-latemla. |" Yenele plexurilor choroide dreneazit iterit: + cele din cornu frontal formeazi ve- 1a choroidiand superioard eare se ‘varsi in vena cerebral® intern; © cele din cormul temporal se indceap- {2 spre o vend choroidiand interi- oar eae iese de pe faa mediald a lobului temporal ss vars in vena bbazalf.a lui Rosenthal, Aceasta, ca si vent cerebral inter’, se des- chide in vena cerebral magna a lui Galien, care sfargeste in sinusul rept. Peoiectin ventriculilortaterali pe peretele crasian (Sx, 5.10) Ficcare ventricul se inscrie inte-un patruater format din in jos: olinieorizontalt paralel& cu arcada zigomaticd i la 2 em doa- supra geste + in sus: © alté orizontall Ia 6 em de ~igom si paralela cu precedenta; + anterior: vertical ridicaté prin ex- ‘temititea anterioar’ a arcade 2i- ‘gomatize; = posterior 0 vericalé dus la 4 om fnaintes protuberanjei occipitale extern Fig. 59 Arterele chorvidiene. 1 ~ choroid !nterioai; 2—~choroidiana postero-medi- alg; 3 ~ chowoidiana postero-Iterali Siotennt ventticatar 97 Fig. 5.10 Proiecfia ventricululul lateral. Comul frontal propriu-2is se afl na- intea si deasupra pterionului Corpul ventticulului corespunde Ii niei temporate inferioare de pe osul parie- tal, Rispiintia se proiecteaz pe unghiul postero-inferior al parietalului, la 3 cm deasupra gi indaraul conductului auditiv extern Comul femporal se afli pe orizonta- Ja dus la 2 em superior zigomei. Explorarea ventrieulului lateral Metodele moderne de electie sunt to- mografia computerizati sau rezonania ‘magnetic’, care permit vizualizarea per fect a ventriculilor si reperarea eventt: lelor deformati produse de leziunile ve- cine lor, Explorarea radiologiea prin pneu- mografic ventriculari este rar indicat astizi. Ea consta in injectarea ventriculu- tui ou act, fie prin punctie ventriculars (ventriculogratie), fie prin punctic lomba- 1H (encefalografie), umati de radiogra- ficrea ventriculilor. Evacuarea lichidulut ‘cefalo-rahidian si injectarea acrului se fac prin trepanopunctia cornului occipital Gaura de trepan se di la 2,5 em deasupra protuberanjei occipitale exteme si la 2,598 Sistemul ventricular com de Tinia median. Acul ajunge in cor= nul occipital lao profunzime de 5 em de suprafata peli (ig.11) VENTRICULUL Ill (SAU VENTRICULUL DIENCEFALIC) Reprezinti lumenul diencefalului si este 0 cavitate impard, median, situaté inte cei doi mucli talamici, deasupra hy- potalamusului $i inferioard fornixului si vilului choroidian superior (fg.5.12). El comunief eu ventriculiifaterali prin ori ciile interventriculare i cu ventriculul IV prin apeductul mezenceflic. ‘Are form de palnie tutta transver- sal, cu baza in sus, pereti si lateral find foarte apropiai Prezinti doi pereti laterali, dowd roargini,baza svt Peres lateralé Sanfal hypotalamic (sau sulcus Fisi- tans al lui Monro) fl mparte in dou etaje ig 5.12): ~ un efaj superior talamie, corespun- ‘itor celor 2/3 anterioare ate fete rmediale a talamusului, In central FigS.t1 acest fej se wsesty ineonstant, comisura.intertalamick (adesio intertalamica); un eta} inferior hypotatamie, e0- respunzitor regiunit_infundibalo- tuberiene a hypotalarmasuui. Acest segment ae form tringhiulara eu viru tn jos, “in fund de sae”, mu int infundibulum. fn profitnzimea 5, etal hypotalami este straba- fut de column anteroard fori Ini ear se indeapta spre corp mamta Marginea anterioard ‘rari de su fn jos este format ain (6.5.12). ~ columinele anteroare ate fornisu- Iai, care se dpiteaz una de alia, delimitnd un mic spatiu tiun- shar cu baza in joss ~ eomisura albi anterioar, care te- ce transversal inaintea columnelor forinuli, delimiténd en acestea sin divert! al ventriufula TE pe care clasiit i denumeau vulva (considerind ci pe aici venticuul Mf ar comunica cu cavitatea septa Iai peli; Punefia ventriculard, A, locut punefiel; B, acu este introdus pain fn raspantie. © pti sepium com sb. eit chia, opt - Jama terminal, o lama subtire de substan alb% care reprezint crestetul teencefalului, Ba uneste rostrumul corpului calos de chias- ma optic’, impreun cu care deli- miteazi un alt find de sac al ven- triculului TT numit recesusul su- praoptic. Inaintea lamei terminale se afld o cistern a spatiului suba- rahnoidian numiti cisterna Jamei ‘terminate, Data fiind subjitimea fa- mei, lichidal cefalo-rahidian aflet ‘sub presiume poate fi derivat prin cffactia ei ‘n cisterna’ lamei termi- nale. Acessti derivajie poate fi ‘spontanii c2 in cazut unor hidroce- {alii obstructive sau poate fi provo- cat chirurgical ca metoda terapeu- ticd palitiva in aceteasi situatiis ~ chiasma optied si substana cenn- rioare si contnwarea lor eu pie mater la nivel fis supraoptic; 2 infundibulum; 3 ~recesus eptizar, adesio iwtaarica orm ansvers comisura abt posteioa sagtal® prin ventriculul IIT fn rosu ~ foijele pinzei choroidiene supe rebrale transverse; 1 = recess rului Marginea posterioara Este oblicd fa jos 51 fnainte gi urmi- rit de sus in jos este formatt succesiv de (ig.5.12): ~ baza glandel eplfize, Ia nivelul ca~ reia ventricolul IT trimite alt fund de sac, recesusul epifizar. Acesta {mpartebaza epifizi tn dou lame Je, superioart i inferioard, Deasu- pra celei superioare, inte ea Jul choroidian superior se deli tear8 recesusul supracpifizar care corespunde cisternei superioare a spaffului subarahnoidian, Este un alt loc unde pot apare fistule spon- tane in hidrocefalifle obstructive ale ductului mezencefalic; - comisura albi posterioar, cu di-100 Sistem eeutnicatar recfie transversal - oriffelul superior al ductutut zencefalie; alba a pedumeutilor ee = substanga cenusie a spagiului per- forat posterior; = corpul mamilar si versantul poste- rior al tuberulul Var{l ventricututui Mt ‘Se afl Ia unirea celor dou margin’ i este indreptat in jos gi fuante. El pitrunde fn tulpina hypofizara formand un diverti- cul al ventsiculului IIT numit infundibu- Jum. Baza ventriculului MI (sau plafo- saul) Este formatii din membrana ependi- ‘mari diencefalicd, deasupra eareia se ageazi piinza choroidian’ superioar’ si ccorpul fornixului (fig.5.13). = Membrana ependimara reprezintt peretele dorsal al diencefalului re- dus Ia stadiul de ependim. Ea este limited lateral de striurile talamice iar in sens antero-posterior se in- tinde de la columonele fornixulu la baza epifizei. Faja ei inferioard priveste spre ventri- cculul III iar cea superioard este acoperiti de plnza choroidian’ supetiosra. Foija inferioard a acestein aderi de membrana ependimari i impreund alcatuiese mem ‘brana tectoria a ventriculului II. = Panza (valul) chorotdiana superi- ‘oard (fella choroidea superior) (fig.58, 5.13) este o prelungire a piei mater invaginata la nivelul fi- surii cerebrale transverse gi asezatt deasupra membrane! ependimare. ‘Are form triunghiulard ew vérful ‘anterior si baza posterior, find for- ‘mati din doua foie, una superioarat si alta inferioard. Cea inferioarit der la membrana ependimard gi se extinde lateral gi pe fafa dorsal ‘a talamusului, pani fa nivelul gan tului choroidian al acesteia, Aici se reflects gi se continua eu foifa su- perioard care captuseste faa inferi- ‘oar a fornixului (Cig.5.13). Margi nile ei laterale confin plexurile choroide ale ventricululu lateral, ‘Visful corespunde varfului corpu- Ii formica, iar baza este ndreptatd posterior la nivelul fisuii cerebrale transverse. In dreptul ei, cele dou foije ale pinzei choroidiene se ddespart gi se continu cu pia mater care acoperd spleniumul corpului calos, in sus gi fata posterioar a ‘mezencefalului, in jos (fig.5-12). {ntre cele doud foite ale panzei cho- ‘oidiene superioare se formeazi un spat ‘aumit cistema subfornicald, care confine les, Ea se deschide posterior in cistema superioar, Cisterna subfornical este la- 2 la sugar gi se Ingusteaz pe masurd ce creierul ereste in dimensiuni, Inte foijele pinzei choroidiene supe- rloare se gisesc si plexurile choroide ale ventriculului INI provenite din eapilariza- sea arterei choroidiene postero-mediale. Ele se indreaptd anterior pind la oficial interventricular prin care se angajeazé pentru a se continua cu plexurile choroide ale ventriculului lateral. Pe parcursul tor in cisterna subfomnicalt, ele Tumenul ventricular foita ‘pauzei choroidiene gi ependimul plafonu- lui ventricular care proemina spre hume= nul acestuia (fig.5.13). = Deasupra pinzei choroidiene superi- ‘oare se giseste corpul fornixulut si apoi corpul calos. Aceste forma- fiuni aledtuiesc 0 adeviraté bolt care trebuie secfionat in accesul spre tumorile de ventsicul 1. Orgawele circuraventrientare fu anumite regiuni, ependimul ven- lex choroid ‘inter ex choroid, al ventas I sistem vewinicular 404 talamus ¥ig5.13 . ‘Sectiune frontal prin ventriculul IH, In allasieu ~ ependianul veneicula, fo togu ella choroidea superior. ‘riculului III se diferentiaza i formeaza aga numitele organe circumventriculare Acestea sunt (ig 5.14): + organul subcomisural: situat sub ccomisura albi posterioari, in drep- tul deschiderii apeductului mezen- cefalic in ventriculul IT. Funetia sa organo areal ale ese 1 ese no precizat ~ organul subfornical: azzat inferior $i indératul columnelor fornixului, nce cele dow ori interventri= culare. Dupi Weind! si Softoniew (1981), regleazcircalatia unos ors organisms — organ ‘Sabeomisual aia postrema102 Siotemal eeutrtcadar ~ organ vascular al lamel termina Te: aflat pe fafa ventricular a aces- tei fame, are rol in eliberarea unor neuropeptide, avind totodaté func- fic receptoare pentru concentrajia peptidelor plasmatice; ~ tuberul hypotalamic si neurohypo- fiza: completenz’ lista organelor circumventriculare ‘Cu excepiia orgamului subcomisural, toate celelalte sunt irigate de capilare fe- nestrate, find astfel “excluse” de la bari- cera hemato-encefatic VENTRICULUL IV Exte cavitetea cuprinsd ine fata posterioaré. a bulbulii si punti, care fi formeazh plangcul.s cerebel impreund cu cele dove vellum-usi medulare, care fi formeaza plafomul. ‘Apargia curburii pontine pe fata postetioad a metencefaului, depirteazt perefi lateral ai rhombencofatui si ‘prima lumenului acestua, eare va deveni viitorul ventticul IV, 0 formé rombicd ‘Ventricul TV” predintl 2 pereti, 4 margins 4 unghiur. Peretele anterior (saw plangeu!) Este ugor coneax, de unde gi umete de fossa chomboida (Fig,5.15). Este for- mat din doug triungbiuri suprapuse bara in baal. Triumghiul superior pontin este oientat eu vasful in sus, iar eel inferior bulbar are virful indreptat in jos. Hero- pile @ comparat iunghinl bulbar cu © penita, de aici si mumele elasic de eala- nus seriptorius, Vixful siu este acoperit de o lam nervoass transversal mumitt obex. ‘Axal hing al fosei romboide este strait de wn gang noni suleus media- Is, care o fmparte fn dou’ jum sime- frie, dreaita si stings. La rindul ej, fecare jumdtate este pints de un san} Himitant (suleus i- mitans) into are lateral gi una metal “avi lateral se mimes aie vest bla deoaree in profinzimea ei se gisese nuclei vestibular. Ea se extinde pe tontt faimea tose omboide si ta partes ei Tateralé prezinel wn relief numst fubercul eustc, cesta corespunde nucle locates; - aria medial se prezint& ca un relief convex, longitudinal, cae la nive- Tul eafamusului se Togosteaza pe sur ce cobosrd, Aceasté port une ia aspeet unui mic eiunghi ‘mit trigonal hipoglosulu, de- oatece in profinzimea sa se gise5- te extemitatea rostral a mucleulai eesti nev. Cranial aesta trigon, aria medial prezintd 0 mic8 proe- rmineng& nuit eminenta medial. Fa reprezint relief fbrelor mo- tori ale nrvuli facial care incon- {urd muclen!nervatu abducens. Lateral trigonul hipoglosulu, fare acestas aria vestibulard se afl 0 depre~ sie tianghisars nomi ergonul ner~ ‘yulul vag. tn profunzimea sa se gsc exitemitatea rostral a nleutui dorsal al avgului melt saliva inferior 5, lateral for, nucteal softer, Porfiunea cea mai cataalta gona vagal proviso Fgie Ingustd de substanif nervoast_ mumité aria postrema (postrema-ultima). Ea fa- ce parte din oxgancle ependimare, find fexclust de la bariera hemato-encefalicd si contine chemoreceptor la apomorfnd si slucozit digitale, Exeitarea lor deel SeazK reflex de vom; Ia extemitata rostral sulcusuba Timitans se allf 0 mic8 arie pig- ceruleus, Ea onespunde niclntoi noradrener- tic cu acelast mame: ~ in dreptuljonsjiuni bulbo-pontine, ‘mentati numitd Toe sues Hinitans — aria yestibulart ‘xigona vagal teigonal hipodosotat ~ bes: FigS.15 Fosa rombolda. fosa romboid este stratus de fibre cu direotie wansversal, care se numesc striurt medulare. Ele provin dinnucleul coblear dorsal fac parte din fibrele cailor acustice. Poretele posterior (sau plafonul, fig5.16) cand o sesfiune sagitalt prin ven trieulul IV se observ ef peretele poste- ior al avestuia ete Frat din doit wer sante fnelinate cae se fntflnese fn unghi pe faja anterioa’s a cerebelului, Acest Ughi, in forma de fund de sac, se nu- ineste fastigium festigium = vir). TTindnd cont de aceste date, se pot deosgbi plafonulsi ventricular 3 portant: ~ tina inferioa,infracefebeloasi; una mijloce, cerebeloast ~ una superiosr, supracerebeloasé, + Porfisnea infracerebeloasa ‘Acest segment al plafonului ventri- cular este subir si redus la ependimul ventricular, dubht pe faja sa posterioaré ustenuat eerumcatar 105 de pinza choroidian’ inferioard. = Ependimul ventrieutar acoperd tri- ‘unghiul bulbar al fosei romboide gi, ca si acesta, are 0 form’ triunghiulara. Lateral el se fixeazai de peduneulii cerebelosi in- feriori. Baza sa, indreptatd in sus, intra in ‘ilul cersbelului si se prinde de vl me- ular inferior. Varful, indreptat in jos, tre- ce posterior obexului gi se continu eu ‘ependinul eanalului ependimar of midu Fafa antero-inferioard priveste spre Iumenul ventricular, iar cea postero-supe- 1 este acoperiti de panza choroidi- inferioari, de a civel foita inferioar’ der’, Pe marginile laterale ale membra- nei ependimare se afld cfte 0 lama In- gusta de substantd alba numitt ligula. Ea are dou porfiuni: una oblic ascendenti, care ured pe marginea medial a corpului restiform si una transversal, aderent de fata posterioar a acestuia si care trece pe sub plexurile choroide.hua savemus euuncatar (‘seme A Figs.16 Plafonul ventricululul IV. A. Seejiune medio-sagitals batru: ependiml ventricular. B. Vedere posterioart

S-ar putea să vă placă și

• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  De la Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (895)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  De la Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (838)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  De la Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (98)
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De la Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5794)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  De la Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (537)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  De la Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (266)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  De la Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (400)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  De la Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (474)
• Yes Please

  

  De la Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (1891)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  De la Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (231)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  De la Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (588)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  De la Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (271)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  De la Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (45)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  De la Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (74)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  De la Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (344)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  De la Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (234)
• Principles: Life and Work

  

  De la Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (599)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  De la Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (440)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  De la Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (1090)
• Fear: Trump in the White House

  

  De la Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (738)
• Steve Jobs

  

  De la Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (806)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  De la Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (2259)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  De la Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (137)
• John Adams

  

  De la Everand

  John Adams

  David McCullough

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (2409)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  De la Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (1713)
• Bad Feminist: Essays

  

  De la Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (1016)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  De la Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (121)
• The Outsider: A Novel

  

  De la Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (1839)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  De la Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (789)
• The Woman in Cabin 10

  

  De la Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (2322)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  De la Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (4609)
• Wolf Hall: A Novel

  

  De la Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (3811)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  De la Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (792)
• Brooklyn: A Novel

  

  De la Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (1937)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  De la Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (2104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  De la Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (4200)
• Little Women

  

  De la Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  De la Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (1929)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  De la Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Evaluare: 3.5 din 5 stele

  3.5/5 (104)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  De la Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (1103)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  De la Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (821)