Sunteți pe pagina 1din 33

Mai devreme decat iti inchipui, te vei gasi in situatia de tanar medic care incepe

anul de stagiu, pe parcursul caruia vei purta o mare responsabilitate.


Parcurgand urmatorul studiu de caz, te vei putea pregati pentru astfel de
responsabilitati, urmarind istoricul si diagnosticul crampelor abdominale la
un pacient tanar.
Acest caz demonstreaza faptul ca pentru a gasi cauza simptomelor, uneori
trebuie sa lucrezi intr-o echipa multidisciplinara pentru a depista agentul cauzal
sau circumstantele ce explica o suferinta.
Iti dorim distractie placuta si succes!
Crearea urmatorului caz a fost sponsorizata de catre Fundatia Klaus-Tschira,
Heidelberg-Germania.
In prezent, efectuezi anul de stagiu intr-o sectie de chirurgie.
Muschii tai devin antrenati pe masura utilizarii departatoarelor chirurgicale in
campul operator, tinute timp indelungat (la fel si propria vezica urinara... ).
La sala te simti priceput in a-ti imbraca hainele "de spital" si de "sala", cat si a
taia firele chirurgicale.
Te vei intelege bine cu doamna doctor - medic primar si poti invata multe de la
ea. Vei fi de acord s-o ajuti cu garzile de sfarsit de saptamana din
departamentul chirurgical A+E cu putin timp inainte de sfarsitul propriului stagiu.
Deoarece ai dovedit multa implicare acolo, iti este permis sa examinezi pacientul
pe cont propriu, inainte de a-l chema pe medicul de garda.
Este duminica dimineata.
Un pacient de sex masculin, in varsta de 23 de ani, cu crampe
abdominale puternice si varsatura, aparuta in seara precedenta si devenita mai
severa peste noapte, este adus in departamentul A+E de catre ambulanta.
Question

Ce boli cu risc vital sau suferinte cauzatoare de deces va amintiti in primul rand,
avand in vedere simptomele descrise?
Freetext Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A abdomen acut

Abdomen acut

Comment:

Abdomenul acut este un termen clinic pentru o boala acuta abdominala care este
insotita de durere, spasm si aparare musculara, avand multiple cauze, incluzand
perforatia de viscere, iritatia peritoneala.
Tablou clinic: durere difuza sau localizata, abdomen tensionat, aparare
musculara, sensibilitate la palpare, probleme de defecatie si meteorism. Uneori:
greata, varsatura, febra. Cele mai des intalnite cauze: apendicita acuta,
gastroenterita acuta, colecistita acuta, diverticulita acuta, pancreatita acuta, ileus,
stomac sau duoden perforat, infarct mezenteric, probleme ginecologice (la
femei).
Tanarul pacient pare a fi chinuit de durere, suferinta i se citeste pe chip.

In acest moment poti sa-ti testezi simtul clinic. La inceputul stagiului te-ai fi
pierdut cu firea intr-o situatie similara. Acum stii ca trebuie sa nu-ti pierzi sangele
rece si sa-ti programezi ce urmeaza sa faci. Sigur ca nu e rau daca chemi
imediat in ajutor medicul de salon. Poate ca in aceasta situatie e linistitor sa stii
ca ai langa tine un medic competent caruia i te poti adresa.
Question

In acest caz esti oricum sigur si cunosti primele masuri care trebuie luate inainte
de a-ti chema colegii.
Managementul imediat include primele masuri generale care trebuie luate.
Procedurile ce urmeaza sunt efectuate in functie de primele rezultate si se
numesc proceduri secundare.
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

Prima impresie generala

Determinarea parametrilor vitali

Istoricul medical al evolutiei bolii actuale

Istoricul bolilor avute in antecedente

Asigurarea abordului iv

Recoltarea sangelui pentru laborator

Sa administrezi iv 20mg N-Butil scopolamina (= 1 amp. Buscopan)

Sa administrezi 30mg Petidina (= 1 amp. Dolantin)

Sa administrezi perfuzabil solutie de 500ml de NaCl

Examen clinic

Sa rezervi un pat in sectia de terapie intensiva

Examinare neurologica extinsa

Examinare urologica

ECG

Consultul unui medic internist

Consult ginecologic

Radiografia abdominala din incidenta laterala stanga

Radiografie pulmonara

Ecografie abdominala

CT abdominal

Gastroscopie

Laparoscopie

Comment:

In departmentul A+E este esential sa-ti dai seama cat mai repede cu putinta,
daca pacientul trebuie internat si daca trebuie efectuata interventia chirurgicala
de urgenta. Analizele efectuate trebuie sa se adreseze unor probleme tintite si sa
fie relevante pentru programarea procedurilor ulterioare.
Ca o masura de rutina, angajatii departamentului A+E i-au facut deja pacientului
un ECG. Acesta este mai ales important in cazul pacientilor in varsta si este

intotdeauna esential inaintea efectuarii oricarei operatii. Singura problema este


aceea ca luand in considerare o examinare tehnica largita, se pierde timpul
inainte de a face o trecere in revista.
De aceea, conform opiniei tale, primele masuri ce se iau vizeaza obtinerea unei
prime impresii insotite de determinarea parametrilor vitali, un istoric al bolii
pacientului facut amanuntit, asigurarea accesului i.v., obtinerea unor mostre de
sange pentru examinarile de laborator, posibil administrarea de lichide
parenteral, precum si examen clinic. Examenul rectului este esential in toate
cazurile de durere abdominala (ex. apararea musculara in timpul examenului
rectului poate constitui singurul rezultat observabil! Pot fi recoltate probe de
scaun (pentru testul prezentei urmelor de sange in scaun).
Mai multe masuri din lista de mai sus se pot lua in functie de rezultatele
examinarilor in scop diagnostic, obtinute pana in prezent (examen ecografic).
Fiind oricum inca rezident, trebuie sa prezinti cazul medicului de salon. Trebuie
sa fii precaut in utilizarea medicatiei si a analgezicelor inainte de efectuarea
integrala a explorarilor in scop diagnostic. N- Butyl scopolamina este un
parasimpatolitic ce e utilizat ca spasmolitic, pentidina este un opiogen utilizat ca
analgezic. Avantajul pentidinei fata de alti opioizi este faptul ca cauzeaza doar o
usoara crestere a tonusului sfincterului Oddi, asa ca poate fi folosit, de
asemenea, pentru durerea colicativa.
Interventia chirurgicala de urgenta este indicata deseori in cazul unei astfel de
simptomatologii abdominale acute. Tocmai pentru acest motiv, pacientul s-ar
putea sa trebuiasca sa ramana nemancat!! Chiar in cazul in care interventia
chirurgicala nu se impune, un viitor diagnostic pus, de exemplu pe ecografia
abdominala, poate fi dificil chiar datorita ingestiei unor mici cantitati de lichide.
Este dificil in situatia data sa te implici in actiune. Tu ai in minte un plan clar:
Aspectul general, semnele vitale, obtinerea unui istoric medical
amanuntit, obtinerea unui abord i.v., recoltarea de probe de
sange , inlocuirea iv a volumului si examen clinic (incluzand examenul
rectului).
Doar inca o intrebare inainte de a merge sa vezi pacientul (care a fost deja dus in
rezerva sa): care sunt functiile vitale?
Question

Care parametrii constituie functiile vitale?


Freetext Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A Frecventa cardiaca
B

Frecventa cardiaca

Frecventa respiratorie

C Tensiunea arteriala

Frecventa respiratorie

Tensiunea arteriala

D Temperatura corporala

Not recognized answers:,Temperatura corpului


Comment:

Functiile vitale sunt frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, frecventa respiratorie


si temperatura corpului.
Uneori, concentratia oxigenului in sange, cunoscuta ca saturatia in oxigen este
de asemenea, inclusa.
Pe drumul spre rezerva, asistentul din departamentul A+E va informeaza despre
parametrii care deja au fost masurati: "Domnul Heuberger din rezerva 3 este
hemodinamic stabil", "Te rog poti tu sa-i asiguri linie venoasa, seringa a fost deja
pregatita.", "Ar fi mai bine sa-i recoltezi sange acum." , "Deja am pregatit
eprubetele."
In timp ce te prezinti pacientului, observa faptul ca e reactiv si treaz. Sa-i spui
ca e pe maini bune aici si ca-i vei recolta niste sange, pune-i cateva intrebari si
apoi examineaza-l inainte de sosirea medicului de garda.
Au fost inregistrate in fisa de observatie a pacientului, tensiunea, saturatia in
oxigen si temperatura corporala:
TA: 130/80 mmHg; pulsul: 76/min reg.; saturatia in oxigen: 98%;
temperatura: 36oC.
Dupa parerea ta, toate valorile se incadreaza in intervalul de valori normale.
Deoarece pacientul simte durere, tensiunea poate fi putin mai crescuta decat in
mod obisnuit.
Domnul Heuberger sta sprijinit pe scaunul de examinare intr-o pozitie
aplecata. Ii vei cere sa faca extensia bratului pentru o clipa, ii vei recolta sange,
ii vei conecta perfuzia si vei lasa foarte incet sa curga, in asa fel incat abordul i.v.
sa ramana deschis.

Trebuie sa lasi pacientul sa-ti descrie durerea in detaliu si in mod special sa


intrebi cu luare-aminte despre felul si caracterul durerii.
Durerea a inceput cu 16 ore in urma, mai intai in zona hipogastrica. Este sub
forma de crampa, surda si difuza; nu are caracter fluctuant si a ramas constanta.
Durerea se mai amelioreaza atunci cand pacientul isi tine picioarele indoite.
Esti interesat in particular de simptomatologia dureroasa:
Localizarea durerii: unde este localizata durerea, cu exactitate, acum?
Iradierea durerii: iradiaza undeva durerea, de exemplu, in umeri, in spate sau in
sale?
Durata: Cand a inceput durerea?
Inceperea durerii : Cum a inceput durerea?
Caracterul durerii: Este durerea ca o arsura sau este colicativa?
Tipul durerii: Durerea este constanta sau fluctuanta?
Evolutia durerii: S-a modificat durerea, s-a agravat sau s-a ameliorat?
Agravare: Durerea se agraveaza la miscare, tuse, respiratie, sau din alta cauza?
Ameliorare: Exista ceva care amelioreaza durerea, de exemplu nemiscarea,
indoirea picioarelor, varsatura?

Acum esti curios sa afli daca are simptome gastrointestinale:


Ai greturi? Ai vomitat? Varsatura a precedat durerea sau a aparut dupa ea?
Exista inapetenta?
Dar constipatie sau diaree?
Ai remarcat modificari ale scaunului, schibale, melena, sange proaspat sau
mucus in fecale?
Ai pierdut recent in greutate?
Acum urmeaza sa il intrebi despre suferinte, boli anterioare, internari in
spital, interventii chirurgicale, in ordine cronologica.
Trebuie sa afli care sunt tratamentele urmate (in general si in special daca a luat
ceva pentru durerea din prezent), despre calatorii in strainatate si ruta
profesionala.
Dupa acestea va urma examenul fizic si daca este necesar, se vor efectua
pregatirile preoperatorii.
Il vei intreba pe domnul Heuberger mai multe despre istoricul lui medical:
"Ati avut in trecut probleme asemanatoare ?"
"Nu, nu cred."
"Ce suferinte sau boli ati avut pana in prezent? Ati fost vreodata internat sau ati
suferit vreo interventie chirurgicala?"

"Eu n-am fost niciodata internat, nici operat si nici nu am avut vreo boala, cu
exceptia rubeolei si pojarului cand eram copil."
"Cand ati mancat, baut sau fumat ultima data?"
"Am consumat un ceai seara trecuta si nimic altceva de atunci."
"Luati ceva medicamente in mod obisnuit? Ati luat ceva analgezice?"
"Nu, nu am luat nimic."
"Care este ocupatia dumneavoastra?"
"Lucrez in prezent de o jumatate de an ca ajutor al unui vopsitor. In prezent, ne
ocupam de protectia antirugina a unui pod din oras."
"Ati calatorit in tari straine in ultimii 5 ani?"
"In urma cu 2 ani am colindat 4 saptamani prin India si anul trecut am fost in
Croatia, timp de o saptamana, intr-o excursie cu cortul."
Managementul pacientului suspect de apendicita acuta:
Daca, dupa ce ati facut istoricul bolii, examenul clinic, hemoleucograma,
examenul de urina, radiografia abdominala (si testul de sarcina, daca este cazul),
diagnosticul de apendicita acuta pare posibil, pacientul este internat,
consultat si este perfuzat. Daca rezultatul examinarii obiective si paraclinice
sugereaza un tablou clasic de apendicita acuta , interventia
chirurgicala trebuie efectuata sub protectie cu antibiotice.
Interventia chirurgicala de urgenta si profilaxia cu antibiotice cu spectrul larg vor
fi necesare, in cazul in care sunt deja prezente semnele perforatiei.
Daca tabloul clinic nu este evident, dar sugereaza diagnosticul de apendicita,
pacientul trebuie observat indeaproape si monitorizat cu regularitate.
Examinarile repetate timp de 6 pana la 12 ore vor oferi clarificarea diagnostica
necesara, pe masura evolutiei bolii. Monitorizarea zilnica este justificata daca
simptomele diminua sau se modifica.
Ecografia de inalta rezolutie poate oferi, de asemenea, indicii in acest caz.
Aceasta conduita poate preveni aproximativ jumatate din laparotomiile negative.
Daca etiologia suferintei nu poate fi elucidata prin investigatiile de mai sus, se
impune diagnosticul laparoscopic.
Faceti un examen clinic rapid si minutios.
Capul, gatul, toracele si sistemul nervos central nu prezinta modificari obiective.
Rezultatele examenului abdomenului se vad pe imaginile alaturate, aflate in
dreapta.
Auscultatia, percutia: durere, hipersonoritate. Palparea: sensibilitate crescuta, cu aparare musculara
(sensibilitate in dreapta), fara iradiere. Rect: tonus sfincterian crescut, examinarea foarte dureroasa, fara
scaun negru, fara sange

Inspectia: fara urme de incizii chirurgicale Auscultatia: numai rare zgomote intestinale

Question

Cum interpretezi rezultatele hemoleucogramei de urgenta?


Rezultatele analizelor de laborator...
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

sunt normale corespunzator varstei

pun in evidenta o reactie inflamatorie

pun in evidenta o anemie usoara

pun in evidenta o anemie timpurie

indica prezenta unei boli metabolice

indica prezenta unei hepatite virale cronice

Comment:

(A) Pana in prezent rezultatele analizelor de laborator sunt in limite normale.


(B) Valoarea de 9 G/L a numaratorii leucocitelor este apropiata de limita maxima.

Cum valoarea lui CRP nu este disponibila, aceasta nu poate fi interpretata ca o


reactie inflamatorie. Netinand seama de acest lucru, o reactie locala inflamatorie
acuta (ex. apendicita) poate sa apara, de asemenea, fara a exista modificari ale
hemoleucogramei.
(C) Hemoglobina si hematocritul sunt in limite normale, deci nu este vorba
despre anemie.
(D) De asemenea, creatinina din aceasta proba de sange prelevata in urgenta
este in apropiere de limita maxima. Creatinina plasmatica din insuficienta renala
cronica creste doar in cazul in care functia renala e redusa mai mult de 50%,
totusi la tinerii pacienti "voinici" se gasesc adesea astfel de valori, ce pot fi
explicate de masa musculara bine dezvoltata.
(E) Nu exista nici un indiciu de boala metabolica.
(F) Sunt multe cauze posibile de usoara crestere a gamma-GT-ului. Fiind un
parametru sensibil, gamma-GT este crescut in fiecare forma de colestaza.
Deseori o asemenea valoare mare poate fi explicata prin consumul crescut de
alcool.
Vi se clarifica intre timp faptul ca simptomele au avut un debut acut. Ati dus
pacientul la medicul specialist care i-a efectuat o ecografie abdominala. N-a
fost pusa in evidenta prezenta lichidului in cavitatea abdominala. Din pacate,
apendicele n-a putut fi vizualizat din cauza aerocoliei.
Datorita starii acute si simptomelor nerelevante, s-a decis internarea pacientului
si efectuarea laparoscopiei in scop diagnostic. Anestezistul de servici a fost
informat si au fost facute pregatirile pentru ECG.
Consimtamantul pacientului pentru efectuare laparoscopiei abdominale a fost
obtinut, de catre medicul primar, in prezenta ta. In timpul examinarii,organele
abdominale aratau normal. Pentru o conduita preventiva, apendicele normal a
fost scos si domnul Heuberg a fost trimis inapoi in salon. Postoperator, durerea a
scazut in intensitate.
Desi cauza durerii n-a putut fi elucidata, ati demonstrat ca puteti face fata si sa
va descurcati in cazul unui abdomen acut si ca ati castigat multa experienta
practica pe parcursul celor 4 luni de stagiu in departamentul de chirurgie. Acum
trebuie sa va luati ramas bun, caci schimbati acest stagiu cu cel din
departamentul de medicina interna.
Apendicele normal (fara a prezenta o afectare evidenta) a fost scos pentru a se
putea exclude apendicita in cazul reaparitiei simptomelor.
Tabloul clinic al unui abdomen acut este frecvent intalnit, (cu o incidenta de
1:1000) si este necesara experienta profesionala in cazul deciziei de interventie
chirurgicala. Oricum, rata diagnosticelor false puse preoperator este foarte inalta
(aprox. 20-30%), cauzata de vecinatatea altor organe (indeosebi ureter, ovar,
trompe uterine si anexe).
Decizia nu este totdeauna usoara, pentru chirurgi: rata interventiilor negative
(care nu au fost necesare) creste atunci cand exista risc de patologie asociata

(ascita,aderente, ileus etc) si pregatirea interventiei nu este documentata


suficient.
Riscul complicatiilor (ex. perforatii) este mai mare daca indicatiile operatorii
implica proceduri invazive. De asemenea, variantele anatomice ale pozitiei
normale a diverselor structuri si imunosupresia (mai ales la copii si varstnici, la
femeile gravide) favorizeaza complicatiile. O cauza a acestora sunt si tentativele
diagnostice de "apendicita acuta" ca rezultat al evaluarii subiective a elementelor
diagnostice izolate. Suspiciunea de apendicita este indicatie pentru realizarea
ecografiei.
In prima ta zi de lucru din sectia de medicina interna , te vei prezenta. Ti se va
parea totul haotic.
Singurul lucru care ti se va cere este daca sti sa recoltezi sange; apoi medicul
primar va dispare imediat. In timpul vizitei tot ce vei intelege va fi faptul ca
dozajul medicamentelor se schimba.
"Nu-ti fa griji! Maine vei cunoaste mai indeaproape pacientii pentru ca tu insuti ii
vei interna, acum va trebui sa le recoltezi sange", spune medicul primar
incercand sa-ti ridice moralul. In acest moment iti promiti in gand ca tu
intotdeauna ii vei primi pe tinerii rezidenti intr-o maniera prieteneasca si ca vei
avea grija de ei. Apoi, vei continua sa visezi la chirurgie. Procedand in acest mod
vei intelege ca ai luat-o de la inceput in acest loc, unde totul ti-a fost nou si ca a
durat ceva pana sa incepi sa te simti comfortabil.
Pauza de pranz iti ofera oportunitatea de a discuta cu medicii de medicina
interna, care iti explica rutina zilnica de pe salon, precum si indatoririle tale, care
vor fi la inceput recoltatul sangelui si internarea pacientilor.
Dupa amiaza, va avea loc contravizita. Aceasta presupune discutii privind
analizele de sange si argumentarea rezultatelor gasite si a altor analize. Medicul
primar iti va explica ca pe schimbul sau intotdeauna trebuie sa gandesti ca la
sah. Jocul de sah devine interesant doar atunci cand ajungi sa-l intelegi. Te
decizi sa folosesti urmatoarele 4 luni din pregatirea practica in sectia de medicina
interna pentru a cerceta aceast domeniu necunoscut, inainte de a rota stagiul pe
departamentul ales.

Daca pacientul este diagnosticat cu anemie trebuie evidentiat caracterul


anemiei: hipocroma, normocroma sau macrocitara.
Anemia hipocroma este de obicei datorata tulburarii sintezei hemoglobinei in
maduva osoasa. Daca pe frotiul de sange periferic hematiile contin doar o
cantitate redusa de hemoglobina in periferie, sunt hipocrome. Cea mai comuna
cauza a acestui fenomen este deficitul de fier.
Cauzele anemiei normocrome sunt hemoragiile acute, anemia
hemolitica, anaemia de cauza renala, hipotiroidismul sau anemia
sideroblastica.
Anemiile macrocitare sunt cauzate de disfunctia proliferarii celulare din
deficienta de Vitamina B12, sau de acid folic, sau poate fi cauzata de afectiuni
hematologice.
Insuficienta renala cronica determina deficitul de eritropoetina, care
cauzeaza anemia secundara.
Hipofunctia tiroidiana se numeste hipotiroidism.
Fenomene clinice specifice ulterioara pot fi: mononeuropatia, slabiciunea
musculara, reflexele incetinite, intoleranta la frig, tegumentele uscate, aspre,
constipatia, disfonia sau mixedemul (fara godeu, aspect cerat, edem uscat,
preyent in hipotiroidism).

Persoanele in varsta prezinta modificari clinice care se diferentiaza cu dificultate


de suferintele comune inaintarii in varsta, precum dementa si depresia,
fenomene la care trebuie sa ne gandim in hipotiroidism.
Un element de diagnostic al anemiei sideroblastice este acumularea de fier
care determina un inel de granulatii albastre in jurul nucleului eritroblastilor care
poate fi evidentiat printr-o coloratie specifica.
Acest fenomen poate fi intalnit in alcoolism, in intoxicatia cronica cu plumb,
dar si in diverse tipuri de mielodisplazii.
Dupa trei zile de munca in sectia de medicina interna, ti-ai format o vaga
impresie generala despre modul de desfasurare a lucrurilor si despre pacienti.
Cu cat te implici mai mult, cu atat te gandesti mai putin la timpul petrecut in
departamentul de chirurgie. Asta pana ce pe neasteptate, suna telefonul.
Fostul medic de garda din sectia de chirurgie e la telefon.
Este vorba despre domnul Heuberger: crampele sale abdominale evolueaza
favorabil.
Totusi, postoperator, el a dezvoltat anemie cu un nivel actual
al hemoglobinei de 10,4 g/l.
Acestea sugereaza ca domnul Heuberger sa fie transferat sectiei "tale" medicale
pentru investigarea in continuare a anemiei sale.
Anemia e definita ca o scadere a concentratiei de hemoglobina, a numarului
de celule rosii sangvine sau a hematocritului, sub valorile normale.
Exista patru mari cauze de anemie:
1) Productia deficitara a celulelor rosii
2) Hemoliza (rata crescuta a distructiei celulelor rosii)
3) Hemoragia
4) Distributia dezordonata

Valori normale:
pentru hemoglobina (Hb):
F: 12.3 - 15.3 g/dl
M:13.5 - 17.5 g/dl
pentru hematocrit (Ht):
F: 36 - 45%
M 42 - 50%
pentru numaratoarea celulelor rosii:
F: 4.0 - 5.1 10/L
Domnul Heuberger este adus pe sectia ta de catre brancardier.
Acum sarcina ta este sa-i faci internarea. Un istoric al bolii detaliat, examinarea
clinica si recoltarea sangelui fac parte din indatoririle tale.
Dupa aceea, il prezinti medicului primar si dupa consult, va necesita efectuarea
mai multor investigatii.

Question

Care analize de laborator sunt esentiale pentru descoperirea cauzei


ascunse a acestei anemii?
Freetext Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A Numaratoarea elementelor figurate ale sangelui

Numaratoarea elementelor figurate ale sangelui

Comment:

Numaratoarea elementelor figurate include mai multi parametrii care sunt


importanti pentru a afla cauza de pornire a anemiei. Se pot efectua in plus fata
de numaratoarea elementelor figurate, formula leucocitara (ex. inflamatie?),
reticulocitele, fierul plasmatic, transferina (deficienta de fier?), creatinina
plasmatica (anemie de cauza renala?), bilirubinemia si LDH (hemoliza?).
Fiind de garda, exista posibilitatea de a-ti face o prima impresie despre pacient:
Starea generala a sanatatii? Starea de constienta? E vorba de o suferinta acuta?
Functiile vitale? Oxigenare buna? Perfuzia? Este treaz? Alte semne diferite de
normal?
Functiile vitale sunt normale. Pe parcursul istoricului bolii, obtineti noi indicii, el
rar a mai avut crampe abdominale dupa terapia simptomatica cu Nbutilscopolamina.
In afara faptului ca arata palid, (cu o culoare a pielii gri-albastruie si sclerele
galbene) si ca are 3 mici incizii fara reactie inflamatorie de la laparoscopie, tu nu
ai mai remarcat nici o modificare in timpul efectuarii examinarii clinice.
Apoi, vei incepe examinarea neurologica.
N-butilscopolamina (Buscopan), un parasimpaticolitic si spasmolitic
Initial examinarea neurologica pare normala.
In timpul testarii fortei mainilor, observi ca miscarile mainii drepte sunt putin
incetinite.
Examinand mainile cu atentie sporita, observi ca forta este diminuata in mana
dreapta in timpul miscarii de extensie, in comparatie cu mana stanga (observati
filmuletul din partea dreapta).
Urmatoarele examinari neurologice ale nervilor cranieni si ale reflexelor
musculare sunt normale.
Question

Pentru moment ia o pauza si gandeste-te: care nerv inerveaza extensorii


mainii?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

nervul ulnar

nervul median

nervul radial

Comment:

Completa pierdere a functionalitatii extensorilor mainii va duce la fenomenul de


cadere a pumnului. Deci este afectat nervul radial.

Cunoasterea diferitelor tipuri de anemie (care pot fi diferentiate pe baza valorilor


MCV si MCH) este foarte importanta pentru descoperirea cauzelor anemiei si a
diagnosticului diferential al anaemiei.
Ai primit rezultatele analizelor de sange in acea dupa-amiaza.
Acum poti confirma anemia pacientului.
Question

Cum ai descrie aceasta forma de anemie?


Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

Anemie hipocroma microcitara

Anemie hipocroma normocitara

Anemie normocroma normocitara

Anemie hipercroma macrocitara

E
Comment:

Anemie megaloblastica

Pe baza valorilor VEM si HEM concluzionezi ca este vorba despre o anemie (Hb
si Ht scazute) hipocroma (HEM mult scazut), normocitara (VEM normal). Anemia
megaloblastica este cauzata de disfunctia sintezei ADN-ului, care poate fi
datorata deficientei de vitamina B12 (ex. lipsa factorului intrinsec) sau deficientei
de acid folic.

E vorba despre anemie hipocroma, dupa cum corect ai diagnosticat.


Aceasta inseamna ca nu se sintetizeaza suficienta hemoglobina, desi se pot
produce suficiente eritrocite in maduva osoasa.
Vei cauta toate cauzele posibile de anemie hipocroma intr-un tratat cuprinzand
diagnosticele diferentiale si te vei intreba daca exista o posibila legatura intre
crampele abdominale si anemie.
Question

Care sunt urmatoarele investigatii pe care le sugerezi?


Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

testul absorbtiei fierului

esofagogastroduodenoscopie

determinarea nivelului de fier in sange

determinarea nivelului acidului delta-aminolevulinic in urina

efectuarea a trei teste de sangerari oculte

Comment:

Atata timp cat anemia nu se poate atribui carentei de fier si a inceput intr-o mai
mare sau mai mica masura ca o stare acuta, trebuie mai departe sa poti exclude
posibilitatea intoxicatiei cu plumb determinand nivelul plumbemiei si a acidului
delta aminolevulinic in urina. Testul reabsorbtiei fierului si testul sangerarii oculte
(repetat de 3 ori) poate fi un bun indicator al cauzei anemiei feriprive. Totusi,
acest lucru poate fi evidentiat de un nivel de fier in sange mai crescut decat
normalul si de un nivel mai scazut al transferinei. Esofagogastroduodenoscopia
poate fi de ajutor in evidentierea unei hemoragii acute, dar daca este o anemie
microcitara, pierderea acuta de sange este o cauza putin probabila.

Cu putin timp dupa aceea, va sunt furnizate rezultatele concentratiei plumbului in


sange:
Concentratia plumbului in sange: 1170 g/l
Acidul delta-aminolevulinic in urina: 38,9 mg/l

Question

Cum interpretezi aceste rezultate?


Lab values answer:

Expert answer is displayed in green color.


A
Plumbemia elevated elevated
B
Acidul deltaaminolevulinic elevated elevated
Comment:

Atat plumbemia cat si acidul delta-aminolevulinic sunt semnificativ crescute fata


de normal.
Plumbemia la populatia generala este < 70 g/l, valoarea in Germania pentru LBT
(limita biotoxicologica) este 400 g/l pentru barbati si 300 g/l pentru femeile cu
varsta mai mica de 45 de ani.
Acidul delta-aminolevulinic fiind mai crescut (valoarea anterioara: 15 mg/l) poate
indica o posibila intoxicatie cu plumb.
38,9 mg/l este o valoarea crescuta.
In Romania, valoarea biologica tolerabila in expunerea la plumb este:
- plumbemia - 40g/100 ml
- acidul delta-aminolevulinic - 10 mg/l
Laboratorul central ia legatura cu tine: granulatii bazofile au fost observate in
numaratoarea microscopica a elementelor figurate sangvine, ceea ce reprezinta
o trasatura destul de nespecifica; aceasta poate fi uneori vazuta in cazurile de
crestere sau perturbare a eritropoezei (ex. infectii sautalasemii ).
Din exces granulatiile bazofile au fost descrise ca fiind specifice intoxicatiei cu
plumb in manualele de medicina (si in intrebarile de examen), desi acestea nu
sunt neaparat prezente in cazul fiecarui diagnostic de intoxicatie cu plumb.
Diagnosticul intoxicatiei cu plumb poate fi confirmat de valorile crescute de acid
delta aminolevulinic in urina.
De aceea, nu mai exista dubii in privinta cazului domnului Heuberger.
Acum esti interesat de modul in care in zilele noastre poate aparea
inca intoxicatia cu plumb: luandu-se precautiile necesare, intoxicatia cu
plumb a devenit din fericire o boala forte rara .
De aceea e foarte important sa cercetam sursa intoxicatiei.
Iti amintesti de un caz despre care ai citit, in care o familie s-a intoxicat cu plumb
din cauza faptului ca tineau sucurile de fructe in recipienti de ceramica
smaltuiti cu o pelicula continand plumb.
Tu decizi daca sa intrebi mai detaliat pacientul despre posibile expuneri ...
Talasemia care apare mai cu seama la populatia din jurul marii Mediterane si in
estul apropiat este un defect autozomal recesiv mostenit al sintezei hemoglobinei
care duce la sinteza redusa a lanturilor alfa sau beta ale hemoglobinei.
Acest fapt duce la productia compensatorie de de lanturi gamma si delta si la o
eritropoieza ineficienta cu hemoliza intra si extra-medulara.

Hepatosplenomegalia si hiperplazia maduvei osoase, urmata de ( -> "par la


capat"- imagine de pe radiografia craniana).
Talasemia majora (homozigoti: ambele alele fiind afectate) este tratata etiologic
cu transplant alogenic de maduva osoasa sau simptomatic (prognostic
nefavorabil) cu administrarea de transfuzii de sange si tratamentul
supraproductiei de fier remanente (hemosideroza)
Granulatiile bazofile sunt datorate agregatelor de ARN in eritrocite, din cauza
inhibarii pirimidin-5-nucleotidazei de catre plumb.
Sunt un pic nefericit ca au fost gasite granulatii bazofile:
Cand intrebi medicii tineri sau pe studentii medicinisti ce stiu despre intoxicatia
saturnina, ei mentioneaza intotdeauna granulatiile bazofile si lizereul Burton...
Hematiile cu granulatii bazofile reprezinta modificari nespecifice care se
inregistreaza in alterari sau exacerbari ale eritropoezei (ex. infectii si talasemie,
uneori in intoxicatia cu plumb).
Lizereul Burton devine raritate, cu rol "istoric".
Lizereul Burton este un simptom istoric al intoxicatiei cu plumb. Cel mai ades
apare in cursurile de medicina muncii si in intrebarile de examen.
In vremuri trecute, in conditiile unei igiene orale deficitare era frecvent intalnit. In
prezenta florei bucale, bacteriile produceau hidrogen sulfurat in spatiul
interdentar care determina precipitarea plumbului la nivelul gingiei ca sulfura de
plumb bruna.
Pe parcursul unei rute profesionale detaliate, domnul Heuberger iti spune ca el a
lucrat ca ajutor de vopsitor timp de sase luni si ca in prezent lucreaza in cadrul
proiectului de protejare anti-ruginire a podului Hacker. Acest post de munca
presupune inlocuirea protectiei anti-rugina veche si a ultimelor resturi de vopsea
cu un arzator cu flacara si aplicarea dupa aceea a unei noi protectii anti-rugina.
In afara hainelor de protectie el poarta o masca impotriva prafului cu rezerva
de aer proaspat.
Acum domnul Heuberger descrie detaliat locul sau de munca:
Cand ne-am inceput lucrul la capatul podului, aerul proaspat pe care-l inhalam cu
ajutorul mastilor noastre a fost indreptat dinspre mijlocul podului prin intermediul
unui tub ingust. Functiona bine: produceam multa mizerie si aburi fierbinti, dar
totusi puteam inhala aer proaspat prin mastile noastre.
Ultimele doua saptamani ni le-am petrecut pregatind mijlocul podului pentru
munca de protejare anti-ruginire.
Nu stiu daca cineva a schimbat tubul pentru aer proaspat, dar cand ma gandesc
la asta mi se pare ca in ultimele zile aerul nu mai era asa proaspat. Cand i s-au
cerut detalii el a raspuns:
Ar fi fost posibil ca noi sa fi respirat aerul direct din arzatorul cu flacara prin
intermediul rezervei de aer proaspat. Aerul continea protectie veche anti-rugina,
ar fi posibil ca aceasta sa contina plumb rosu.

In acest caz cauza expunerii la plumb poate fi explicata prin contaminarea


aerului proaspat care a fost inhalat, caci tubul pentru aer proaspat a fost viciat
de aerosoli continand plumb, produsi de arzatorul cu flacara. Vechea
protectie anti-rugina care trebuia inlocuita cu ajutorul arzatorului cu flacara
contine in principal plumb rosu (Pb3O4).
Plumbul rosu a fost folosit ca invelis protector anti-coroziune pentru fier si otel
(culoare portocalie).
El contine in principal oxid de plumb. (Pb3O4)

Question

Va puteti imagina care dintre aceste grupuri profesionale sunt sau pot fi
expuse la o concentratie de plumb crescuta?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

scoaterea cu ajutorul unei unelte sau prin pulverizare a unei vopsele continand plumb

procesarea deseurilor continand plumb; a acumulatorilor si a productiei de baterii

topirea plumbului, pentru formarea de aliaje

topirea minereului continand plumb

E
Comment:

Procesarea/sudarea/separarea invelisului de plumb de acoperire a materialelor

Toate aceste profesii prezinta un risc de expunere la plumb.


Oricum topirea si lipirea (sudura) cu plumb nu se mai realizeaza astazi in
Germania. La fel si in cazul benzinei cu plumb (tetraetilul de plumb) care este
mai putin periculos. Tratarea cu invelis de plumb cu rol anti-coroziv nu se mai
practica in Germania..
De exemplu, in timpul procesarii, sudarii si separarii metalelor continand plumb
(sau care sunt acoperite cu o vopsea continand plumb), se pot produce aerosoli
continand plumb prin incalzire si pot fi inhalati.
Populatia generala este expusa la plumb in principal prin intermediul alimentelor.
Poluarea apei potabile este scazuta, exceptand gospodariile care au tevi de apa
continand plumb.

Iti amintesti faptul ca metalele grele pot forma complexe cu agentii chelanti si
de aceea trebuie sa te uiti in Agenda Medicala.
Acolo vei gasi trei medicamente potrivite: CaNa2-EDTA, D-penicillinamina
(oral) si DMPS (iv sau oral). In plus mai este si BAL (Anti Lewisita) care este cu
semnificatie istorica si similar cu DMPS. (i.v. or oral)
Medicul primar iti spune ca aceasta terapie a fost uzual folosita pentru chelarea
plumbului, ceea ce nu este recomandat in acest caz.
Trebuie sa hotarasti in functie de individualitatea cazului, daca sa
efectuezi tratamentul chelant al plumbului in intoxicatia acuta. Medicul primar
hotaraste sa aplice aceasta terapie, care poate avea o multime de efecte
secundare, caci el se asteapta ca simptomele sa cedeze usor prin eliminarea
rapida a plumbului in sange.
DMPS: [Na-(R,S)-2,3-Dimercaptopropan-1-sulfonat] este folosit pentru a chela
metalele grele in intoxicatii.
Contraindicatiile sunt de ex. insuficienta renala, alergia la penicillina (dpenicilinamina)

Efecte secundare:
Reactii alergice (ex. reactii cutanate, febra indusa medicamentos), neuropatia
(ex. pareza scheletala sau a muschilor ochilor), tulburari gastrointestinale (lipsa
poftei de mancare, greata, varsatura, rareori diareea, sporadic colestaza),
tulburarea hematopoiezei, a rinichilor (nefrita cu complexe imune), reactii
autoimune.
Nu exista in teren prea multa experienta privind tratamentul intoxicatiei acute cu
plumb. Tratamentul combinat cu Ca-Na2-EDTA si D-Penicillamine ca agenti
chelanti concomitent cu terapia simptomatica pare sa fie adecvata pentru
rezolvarea cazurilor cu intoxicatie care necesita tratament.
Plumbul are o mare capacitate de a lega Disodium-EDTA inlocuieste calciul si
este eliminat pe cale renala ca si complex Pb-Na2-EDTA.
In combinatie cu mai lipofilica D-penicillamina, care este un aminoacid sintetic
(ex. Metalcaptaza) determina mobilizarea depozitelor de plumb intracelular.
Totdeauna trebuie tinut cont de faptul ca, daca exista o intoxicatie combinata de
plumb si cadmiu, eliberarea de complexe care contin cadmiu poate duce la
efecte nefrotoxice.

Pentru Germania: In concordanta cu paragraful 7


BKV (Berufskrankheitenverordnung) medicii si dentistii sunt obligati
sa raporteze suspiciunea de boala profesionala la Asigurarile l egale de
accidente sau la autoritatea responsabila de protectia sanatatii la locul de
munca (serviciile de medicina muncii).

Esti convins ca acest caz este unul de boala profesionala!


Desi cursul de medicina muncii a fost cu mai bine de un an in urma, tu inca iti
amintesti ca suspiciunea unui astfel de caz trebuie raportata chiar daca cel in
cauza nu-si da consimtamantul. Iti amintesti ca exista un formular corespunzator
unei astfel de raportari.
Question

Dupa ce ti-ai indeplinit atributiile si ai completat formularul cu acuratete si lai trimis la adresa corecta te intrebi daca domnul Heuberger va primi vreo
compensatie.
In Germania sunt 67 boli profesionale acceptate. Ele sunt definite si publicate
ca atare de guvernul federal. Lista include boli care sunt cauzate de factori
specifici pentru anumite grupuri profesionale, care sunt mai des expuse decat
populatia generala, la locul de munca.
Aceasta inseamna ca nu toate problemele de sanatate cauzate de locul de
munca pot fi considerate ca fiind boli profesionale.
In Germania ar fi de dorit sa folosesti formularul pe care il poti lua de pe site-ul:
http://www.hvbg.de.
Oricum, raportarea poate fi, de asemenea, cu scop informativ, ea trebuie sa
includa numele si data nasterii pacientului si care a fost ultimul angajator.
Pacientul insusi poate informa asociatia profesionala, raportand suspiciunea bolii
profesionale (in Germania).
Raportul medical va fi trimis ori la organul responsabil de asigurarea in caz de
accidente (asociatia profesionala industriala) sau la autoritatea responsabila de
protejarea sanatatii la locul de munca (in Bavaria la medicul de medicina muncii
a organului supervizor al meseriilor).
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

Daca e recunoscuta o boala profesionala costurile tratamentului trebuie platite de organul responsabil
d.p.d.v. legal al asigurarii in caz de accidente (UVT)

Daca e recunoscuta o boala profesionala, domnul Heuberger va primi o mica pensie

Daca e recunoscuta o boala profesionala, domnul Heuberger va fi in stare sa faca o cerere de


compensare catre UVT

Comment:

E adevarat ca domnul Heuberger nu va primi probabil nici o compensare de la


asigurarea legala in caz de accident chiar daca boala sa este recunoscuta ca
fiind profesionala (atat timp cat n-a ramas cu sechele). Asigurarea legala in caz
de accidente va trebui sa plateasca totusi costurile tratamentului bolii
profesionale. In acest fel asigurarile de sanatate nu vor creea nereguli financiare.
Nu e posibil sa ceara compensatie din partea UVT.
Felicitari, ai fost in stare sa descoperi cauza simptomelor unei boli, care a
devenit foarte rara in zilele noastre si ca urmare sa o poti trata.

Medicul consultant e extrem de multumit de munca ta. Te intreaba direct daca ai


dori sa faci o prezentare de caz a pacientului in timpul urmatorului stagiu medical
postuniversitar.
Inca un pic confuz, accepti acest lucru fara a sta prea mult pe ganduri in
prealabil. Medicul consultant iti da o bibliografie mai extinsa si-ti inmaneaza
o cutie cu diapozitive . Din curiozitate, te uiti peste diapozitive si citesti ceva in
plus despre subiect.

Efecte toxice ale plumbului:


Plumbul afecteaza in principal urmatoarele sisteme:
1.Inhibarea mai multor enzime implicate in biosinteza hemoglobinei si
reducerea duratei medii de viata a eritrocitelor --- anemie.
2. Neurotoxic
a. Neuronul motor periferic (extensorii mainii)
b. Central (Encefalopatie, la concentratii mari)
c. Neuro-psihic:
i. Vasomotor (spasmul arteriolelor -> paloare, hipertensiune arteriala, tonus
muscular crescut, distructii vasculare, distructii ale nervilor)
ii. Intestine: colica, constipatie, ulcer, volvulus.

A fost demonstart d.p.d.v. epidemiologic ca nivelele crescute de expunere la


plumb sunt insotite de usoare cresteri ale tensiunii arteriale.
Vasoconstrictia este mecanismul ce sta la baza acestui fenomen, dar n-a fost
inca sigur demonstrat.
Question

1) Care parametri din urina pot demonstra intoxicatia cu plumb?


2) Care parametri de laborator sunt utili pentru supravegherea expunerii la
plumb?
Deseori termenul expunere" poate fi inteles gresit ca sinonim cu pericol si
amenintare.
Termenul expunere" semnifica prezenta unei substante.
(ex. in organism, in organe, alimente, aer, apa si in pamant), dar nu reprezinta
automat un pericol pentru sanatate.
Freetext Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A acid delta-aminolevulinic
B

Acid delta-aminolevulinic

plumbemia

Not recognized answers:,Plumb in sange


Protest

1 of 2 answers were recognized and rated correctly


Comment:

Datorita faptului ca intoxicatia cu plumb duce la hemoliza si la blocarea partiala a


sintezei hemoglobinei, acidul delta aminolevulinic se acumuleaza in sange si
este excretat in urina.
Totusi acest test nu este suficient de sensibil pentru supravegherea muncitorilor
care sunt expusi la plumb caci o crestere a ALA in sange indica deja prezenta
intoxicatiei cu plumb.
Un nivel de 400 g/l de plumb in sange a fost stabilit ca limita superioara pe baza
studiilor neurofiziologice.
Deoarece 95% din plumb este legat de eritrocite, trebuie examinat sangele ca
intreg, nu numai plasma.
Cea mai crescuta valoare normala a nivelului plumbului pentru populatia
generala este 100 g/l. Pentru muncitorii expusi la plumb LBT este 400 g/l si
300 g/l pentru femeile sexual active (<45 ani). E foarte posibil sa existe efect
teratogen.
Limitele de mai sus sunt valabile in Germania.

Plumbul metalic produce rar intoxicatie, daca nu se poate rezorbi bine prin tractul
gastrointestinal. Calea orala de patrundere a sarurilor de plumb este mult mai
periculoasa. Chiar si sarurile de plumb putin solubile (ex. sulfatul de plumb) se

poate dizolva in sucul gastric acid, motiv pentru care toxicitatea depinde de
distributie si secundar de solubilitate.
Acetatul, clorura, nitratul si iodura de plumb sunt solubile in apa.
Sunt descrise cazuri de intoxicatie saturnina prin pastrarea sucului de fructe in
vase ceramice smaltuite (cu plumb). Sucul acid dizolva lent plumbul continut in
glazura.
In trecut au existat cazuri de retard mintal la copiii care au inghitit fragmente din
vopseaua de pe ziduri, care continea plumb alb (oxid de plumb), in SUA.
Mai periculoase sunt expunerile prin care plumbul este absorbit pe cale
respiratorie. Activitati profesionale precum turnarea plumbului conduc la
intoxicatii, chiar daca expunerea nu este relevanta pentru intoxicatie.
Absorbtia si distributia plumbului:
La adulti cam 5-10% din plumbul absorbit pe cale orala e resorbit, (foarte rapid
mai ales la copii, pana la 50%). Produsii de tipul sarurilor de plumb sunt cei mai
periculosi, caci majoritatea se dizolva in sucul gastric.
Particulele de plumb/aerosolii inhalati sunt absorbiti intr-o proportie de
aproximativ 40-70%.
Ei patrund in caile respiratorii in timpul unor procese, ca: topirea aliajelor sau in
timpul muncii de executie a lipirii fierului sau a sudurii metalelor acoperite cu un
strat de plumb.
Aparitia pe piata a benzinei fara plumb a dus la reducerea expunerii si de aceea
a scazut absorbtia plumbului in randul populatiei.
OMS estimeaza aportul zilnic de plumb din alimentatie, apa potabila si aer,
pentru un adult, ca fiind de 30-40 g.
Plumbul absorbit este mai ales legat de hemoglobina eritrocitelor (dar fara a
interfera transportul oxigenului), si este distribuit in tesuturile moi si
este excretat sau depozitat in oase.
Question

Care din urmatoarele tipuri de expunere sunt responsabile pentru cel mai
mare aport de plumb mai ales la copii?
Timp de injumatatire: 20 zile
Plumbul ajunge in tesuturile moi. Aici el este mai ales legat de membrana
celulara si de mitocondrie.
Valori normale in ficat: 1mg/kg; rinichi 0,8 mg/kg si tesut cerebral: 0,1mg/kg
El este in principal excretat de rinichi (vezi figura 2)
Continutul de plumb creste cu varsta.
La adult cam 90% din plumb este depus in os.
Continutul de plumb in sange: 9-34 mg/kg
Timp de injumatatire: 5-20 ani

Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

apa potabila

alimente (varza, plante medicinale, maruntaie)

jocul pe sol (pamant)

contactul fizic

E
Comment:

rana prin impuscare

Cu exceptia gospodariilor dotate cu tevi de apa potabila continand plumb, aportul


din apa potabila e mic (cam 1,5 g/l cu o limita de varf de 40 g/l). De fapt,
mancarea este sursa principala a expunerii la plumb (pana la 200g/zi). In special
in cazul copiilor, aportul de plumb prin particulele de pamant este important (in
zonele urbane - peste 500mg plumb/kg pamant). Contactul fizic nu are asa un rol
important, doar in cazul ranilor prin impuscare (au existat cazuri de intoxicatie cu
plumb, mai ales dupa raniri cu alice de pusti), in cazul carora fragmentele n-au
putut fi extrase chirurgical in intregime).
Un exemplu impresionant de intoxicatie cu plumb este legat de
soarta expeditiei (1845) lui Franklin, care a fost din plin aprovizionata cu
mancare si combustibil suficiente pentru cel putin trei ani.
Conservele folosite - care erau o inventie relativ noua pentru acea vreme fusesera cositorite cu plumb si inauntrul conservei. Acesta a fost dizolvat de
acidul din mancare si a cauzat o intoxicatie severa: nici unul din cei 134
participanti ai expeditiei nu s-a intors in viata. Cauza insuccesului expeditiei a
fost descoperita in 1986 dupa examinarea a trei cadavre apartinand marinarilor.
De asemenea, se banuieste ca Ludwig van Beethoven a murit intoxicat cu
plumb la varsta de 56 de ani. El suferise de dureri abdominale timp de 40 de
ani, fiind cunoscut pentru schimbarile bruste de dispozitie. Rezultatul analizei
chimice dintr-o suvita de par, care a fost taiata dupa moartea compozitorului, a
pus in evidenta continut in plumb de 100 de ori mai mare decat se astepta. Este
necunoscut modul in care a putut fi expus.
De asemenea, s-a spus ca Papa Clemens II, care a fost ingropat in domul din
Bamberg, a murit intoxicat cu plumb in timpul calatoriei prin Germania in anul
1047.
In Roma Antica populatia se pare ca suferea de intoxicatie cronica cu plumb, din
cauza apei potabile. Se cunostea ca, in general, sederea in capitala ducea
la paloare. (Seneca ep. 56, 1-2)
Expeditia condusa de Sir John Franklin ar fi trebuit sa investigheze pasajul
Nord-Vest, o ruta maritima prin marea polara care ar fi trebuit sa accelereze
comertul in regiunea Pacificului.

Trei dintre marinarii decedati ai expeditiei au fost ingropati in Groenlanda.


Mormintele lor au fost apoi gasite, corpurile fiind pastrate timp de zeci de ani
congelate in solul inghetat bocna.
Pe baza simptomelor si a literaturii de specialitate, poti reflecta asupra
subiectelor principale ale sintezei tale.
Pacientul suferea de intoxicatie acuta cu plumb, caz rar intalnit in zilele noastre.
Praful de plumb fusese inhalat in timpul inlocuirii protectiei anti-rugina cu ajutorul
unui arzator. Primele simptome au fost lipsa poftei de mancare, constipatia si
crampele abdominale puternice care s-au inrautatit. Simptomatologia
gastrointestinala este cauzata de intrarea in actiune a sistemului nervos
autonom. Laparoscopia in scop diagnostic a fost efectuata si a constituit decizia
corecta, date fiind simptomele irelevante si evolutia clinica sub forma acuta.
Privind in retrospectiva, odata gasita cauza, o procedura chirurgicala ar fi putut fi
evitata, desi au fost cazuri de intoxicatii cu plumb cu evolutie spre volvulus si
ulcer.
Deoarece plumbul inhiba enzimele implicate in sinteza hemoglobinei,
apare anemia microcitara (cu putina intarziere datorita eritrocitelor
preexistente). Oricum durata medie de viata a eritrocitelor s-a redus, de aceea
anemia a fost normocitara la inceput.) De asemenea s-a observat o usoara
slabiciune a extensorilor mainii. (caderea incheieturii pumnului). Rezultatele
analizelor de laborator au evidentiat faptul caconcentratia de plumb in sange si
concentratia de acid delta aminolevulinic in urina , un produs intermediar al
sintezei hemului, erau mai ridicate decat in mod
normal. Enzima porfobilinogen-sintetaza este inhibata de plumb, fapt ce duce
la acumularea acidului delta aminolevulinic.
Terapia consta in formarea de complexe cu plumbul ex. EDTA sau Dpenicilinamina. Complexele sunt eliminate pe cale renala.
Multumim ca ati lucrat cu acest studiu de caz.
Aici aveti cateva intrebari ale examenelor trecute:
Question

Un muncitor smaltuitor de profesie se plange de fatigabilitate, lipsa apetitului,


durere de cap, constipatie si colica abdominala, care se inrautatesc in cursul
urmatoarelor saptamani. La numaratoarea elementelor figurate ale pacientului,
se pot observa granulatii bazofile in hematii.
Care dintre urmatoarele afirmatii sunt adevarate?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

Pacientul are semne tipice de intoxicatie cu mercur

Un lavaj bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii sigure

Este posibla confirmarea diagnosticului executand o radiografie pulmonara a pleurei

Determinarea plumbului in sange si a acidului delta aminolaevulinic acid in urina este necesara

Patientul trebuie internat caci o embolie pulmonara poate surveni dupa o perioada de latenta de 1-2 zile

Comment:

Smaltuitul folosind galena prezinta de asemenea un risc de intoxicatie cu plumb.


Semnele tipice ale intoxicatiei cronice cu plumb sunt de ex. paloarea, constipatia,
anemia care sunt de asemenea, si simptomele domnului Heuberger.
B:Tratamentul cu BAL (2,3 dimercaptopropanol, Britanicul-Anti-Lewesit) nu se
mai face. BAL a fost fabricat in timpul celui de-al 2-lea razboi mondial ca
protectie impotriva arsenalului cuprinzand arme chimice cu Lewesite.
E:Intoxicatia cu cadmiu poate cauza embolie pulmonara cu o perioada de latenta
de 1-2 zile, si din aceasta cauza internarea e necesara.
Question

Care este mecanismul patogenic raspunzator mai ales de anemia din


intoxicatia cu plumb?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

Dezordine a sintezei hemoglobinei cu substitutia a unui aminoacid datorita mutatiei ducand la aparitia
hemoglobinei anormale

Dezordinea metabolismului nucloproteinelor

Dezordinea methemoglobin reductazei

Dezordinea sintezei hemului catalizata de enzime

E
Comment:

Dezordinea sintezei bazate pe pierderea sintezei lanturilor de alfa sau beta polipeptide

Plumbul inhiba mai ales urmatoarele enzime ale sintezei hemului:


Dehidraza acidului delta-aminolevulinic, ferochelataza si decarboxilaza
coproporfirinogenului.
Aceasta cauzeaza o eliminare crescuta de acid delta aminolevulinic in urina.
Acesta din urma constituie cel mai bun parametru de observare a evolutiei clinice
a intoxicatiei cu plumb.
Question

Excretia crescuta de acid delta aminolevulinic din urina este un criteriu al


unei expuneri crescute la
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.


A

p-aminofenol

acid beta acetilpropionic

nitrat de amoniu

compusi anorganici ai plumbului

E
Comment:

compusi organici ai mercurului

Datorita faptului ca acidul delta aminolevulinic implicat in sinteza hemului e


inhibat de plumb, intoxicatia cu plumb duce la eliminarea crescuta a acidului
delta aminolevulinic.( valorile normale: pentru o persoana neexpusa:<6mg/dl.

Sunt acceptabile pentru femeile de peste 45 de ani si pentru barbati valori de


pana la 15mg/dl.).
In trecut, acidul delta aminolevulinic din urina a fost folosit pentru monitorizarea
expunerii la plumb. In zilele noastre valorile germane pentru MAK and BAT
pentru plumb au fost scazute, atata timp cat nu era manifest nici o simptom al
intoxicatiei. Acest lucru explica faptul ca acidul delta aminolevulinic n-ar trebui sa
fie crescut. De aceea, concentratia de plumb in sange este folosita pentru
monitorizarea expunerii.
A: metabolitul anilinei
B: a fost folosit in trecut pe post de exploziv, in zilele noastre utilizat ca aditiv
pentru ingasaminte.
Va multumim ca ati lucrat cu acest studiu de caz.