Sunteți pe pagina 1din 15

Stafilococul auriu

Mdlina Irina Mateescu


Chimie Criminalistic An II
1/17/2016

Cuprins
1. Introducere ............................................................................................................................................... 2
2. Morfologia i caracterele culturale ........................................................................................................... 3
3. Structura ................................................................................................................................................... 3
4. Exotoxine i enzime................................................................................................................................... 4
5. Patogenie .................................................................................................................................................. 5
6. Infeciile stafilococice................................................................................................................................ 6
6.1 Infecii invazive i generalizate ........................................................................................................... 6
6.2 Sindroame toxice ................................................................................................................................ 9
7. Imunitatea n infeciile stafilococice ....................................................................................................... 10
8. Diagnosticul de laborator........................................................................................................................ 11
8.1 Examen microscopic ......................................................................................................................... 11
8.1.1 Izolarea i identificarea .............................................................................................................. 11
8.1.2 Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase ........................................................................ 13
9. Bibliografie .............................................................................................................................................. 14

1. Introducere
Stafilococii colonizeaz n mod obinuit tegumentele gazdei umane, fiind pintre primii
ageni patogeni care au putut fi identificai n laborator. Ei produc o serie de boli, precum infecii
purulente superficiale i profunde, intoxicaii sistemice i infecii ale tractului urinar.
n zilele noastre, stafilococii reprezint principala cauz de bacteriemie, de infecie ale
plgilor chirurgicale, dar i ale materialelor protetice.
De asemenea, stafilococii ocup locul doi n rndul celor mai frecvente cauze de
producere a infeciilor nosocomiale (infecii intraspitaliceti). Frecvent, atunci cnd
contamineaz produsele alimentare, stafilococii reprezint o cauz important n apariia
toxiinfeciilor alimentare[1].
Pentru a nelege cum reuete aceast bacterie s patrund, s infecteze i s se
raspndeasc n organism, n ciuda mecanismelor de aprare proprii organismului, i cum se
explic varietatea clinic a afeciunilor determinate de stafilococ, este important de cunoscut
structura acestuia i modul de aciune. Stafilococul auriu (S. aureus) i exercit patogenitatea
att prin structura sa ct i printr-o multitudine de enzime pe care le produce.
Astfel:

capsula (un strat subire care nvelete bacteria) protejeaz bacteria de aciunea celulelor

i mecanismelor de aparare ale organismului (fagocitoz, leucocite, macrofage) i favorizeaza n


acelai timp aderena bacteriei de catetere i de alte materiale sintetice: proteze valvulare, proteze
articulare, unturi, grefe etc[1].

peretele celular al bacteriei conine mai multe substane care declaneaz reaciile

inflamatorii n organism, stimuleaz sinteza de pirogeni endogeni (substane sintetizate n


organism care determin apariia febrei) i inhib mecanismele de aparare ale organismului.

tot la nivelul peretelui celular exist acizi teicoici, care ajut la ataarea stafilococilor de
suprafeele mucoaselor.
Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru care

disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la 60C. Traverseaz tubul
digestiv, fiind prezent viu n materiile fecale. n produse patologice uscate i praf stafilococii se
pot izola chiar i dup cteva luni.
2

2. Morfologia i caracterele culturale


Acetia sunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi, imobili,
aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de regul necapsulai, mezofili (se
dezvolt ntre 10-42C), cu dezvoltare optim la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formeaz
colonii rotunde, convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloz snge produc o hemoliz complet.
Tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt chiar halofile (tolereaz
concentraii de 10-15% NaCl)[3].

3. Structura
Peretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de murein, caracteristic bacteriilor
Gram pozitive, de care sunt legai la exterior acizii teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus
au la suprafaa lor o enzim, legat de peretele celular, denumit clumping factor sau
coagulaz legat, care transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat cu coagulaza
liber, secretat n exteriorul celulei bacteriene i care este caracteristic speciei S. aureus. Prin
intermediul clumping factorului S. aureus se fixeaz de fibrinogenul din esuturile lezate, de
implante medicale precum i de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen.
La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de proteina A. Aceasta are
proprietatea de a lega n mod nespecific anticorpii prin fragmentul Fc, ceea ce confer
stafilococilor proprieti antiopsonizante(Fig.1)[1].

Fig. 1: Structura peretelui celular la S. aureus (modificat dup Muray P., 2005)

Capsula, prezent doar la unele tulpini crete proprietile antifagocitare ale stafilococilor, fiind
un factor de virulen.

4. Exotoxine i enzime
Staphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte responsabile
de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice.
Coagulaza este markerul de virulen al S. aureus. 96% din tulpinile de
Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber care, n urma reaciei cu un factor
globulinic din plasm, formeaz staphylotrombina,

care la rndul ei catalizeaz conversia

fibrinogenului n fibrin insolubil[4].


Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui abces
stafilococic, fiind astfel un factor de difuziune n esuturi.
Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de difuziune. Are valoare
de diagnostic pentru Staphylococcus aureus deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini
de SCN[4].
Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai importante n
patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina), care produce o liz a eritrocitelor i lezeaz
trombocitele i beta-toxina care, degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i
pentru alte tipuri de celule.
Leucocidina, secretat mai ales de ctre tulpinile izolate din furuncule, lizeaz
leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele i confer astfel o rezisten crescut la
fagocitoz.
Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de Staphylococcus aureus
sunt proteine solubile, termostabile (30 de minute la 100C) i rezistente la aciunea enzimelor
digestive. Se cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 ;i E)[2]. Ele acioneaz ca
superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate cu producerea toxiinfeciilor
alimentare. Tipurile C i D contamineaz produselor lactate, iar enterotoxina B este implicat n
enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie.
Exfoliantina A i B este secretat de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus.
Este o toxin dermolitic, rspunztoare de producerea sindromului pielii oprite, caracterizat pe
4

plan clinic prin leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n organism,
dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind
responsabil de leziunile localizate de tip "impetigo bulos"[1].
Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai ales intr-un
mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen, stimuleaz n mod nespecific
limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat de TNF i IL-2 ceea ce duce la declanarea
sindromului ocului toxic[5].
Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului conjunctiv,
facilitnd astfel diseminarea infeciei.
Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt productoare de catalaz, o enzim
protectiv, care catalizeaz conversia peroxidului de hidrogen toxic, acumulat n cursul
metabolismului bacterian sau eliberat prin fagocitoz, n ap i oxigen molecular.
Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus i de peste 30% din CNS. Au rol
n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea stafilococului la nivelul glandelor sebacee
(pentru care au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul
esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia furunculelor i
carbunculelor.
-lactamazele, cu rol n inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de numeroase
tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme de rezisten la aceste antibiotic[7].

5. Patogenie
Staphylococcus aureus este un germene condiionat patogen, deci produce infecii atunci
cnd strbate barierele aprrii naturale i eludeaz mecanismele aprrii antiinfecioase.
Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice sunt locali i generali. Dintre cei locali amintim
leziuni ale tegumentelor, prezena unor implante, catetere etc. Factorii generali sunt deficiene
ale imunitii antiinfecioase ce caracterizeaz unele afeciuni (SIDA, diabetul zaharat),
deficiene

ale

sistemului

complement,

granulocitopenia,

agranulocitoza,

tratamentul

imunosupresor etc[6]. Ataarea stafilococilor de piele i mucoase este mediat de adezine (acizi
teichoici), clumping factor precum i de enzimele care se leag de fibrin, protrombin,
fibronectin, colagenul din esutul conjunctiv.
5

Diseminarea este favorizat de lipaze, hialuronidaz, colagenaze i alte enzime hidrolitice. Acizii
teichoici i mureina din peretele celular activeaz complementul, iar produii secundari rezultai
C5a i C3a, atrag un numr mare de polimorfiste nucleare n focarul infecios rezultnd
puroiul, caracteristic infeciilor cu Staphylococcus aureus[8].
Ca factori antifagocitari acioneaz capsula de fibrin format n jurul focarului infecios sub
aciunea coagulazei, enzimele antileucocitare (leucocidina, alfa-hemolizina) precum i blocarea
receptorilor Fc a anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A.
O leziune tisular caracteristic infeciei stafilococice localizate este abcesul. Acesta se formeaz
sub aciunea coagulazei care delimiteaz iniial, prin formarea unui nveli de fibrin, focarul
infecios. n jurul acestuia se vor aglomera polimorfisme nucleare. Dup ce stafilococii au
epuizat substanele nutritive din focarul infecios, capsula de fibrin va fi solubilizat de
fibrinolizin iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacai de leucocite formndu-se
astfel puroiul. Se constituie o nou capsul de fibrin infecia evolund deci dup modelul step
and go[7].

6. Infeciile stafilococice
Staphylococcus aureus determin[8]:
-

infecii localizate care evolueaz invaziv

infecii generalizate septicemice

sindroame toxice

6.1 Infecii invazive i generalizate

Foliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea


S.aureus la rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine
tumefiat i eritematoas cu o mic colecie de puroi la nivelul
epidermului[1].
Fig 2. Foliculit la nivelul feei

Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor


sebacee i se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile
de puroi, nsoit de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i
foarte dureroas[9].

Fig 3. Furuncul
Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat
al extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul
esuturilor subcutanate profunde.

Fig 4. Carbuncul
Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare
apocrine, cu localizare la nivel axilar, perineal sau n zonele
genitale. Leziunile dreneaz n general spontan prin
formarea de sinusuri.
Fig 5. Hidrosatenit axial
Mastita este infecia glandei mamare, aceasta apare la femeile
care alpteaz, cel mai frecvent n cea de-a doua sau a treia
sptmn de luzie. Clinic se caracterizeaz prin apariia unui
nodul eritematos i formarea unui abces canalicular. S.aureus se
izoleaz de obicei att de la mam ct i de la nou-nscut.
Fig 6. Mastit la nivelul snului
Impetigoul este o infecie superficial la nivelul feei i
membrelor, care afecteaz mai ales copilul mic. Debuteaz cu
apariia unei macule mici, care devine vezicul, apoi pustul, pe
fond eritematos. Ruperea pustulelor duce la formarea crustelor.
Fig 7. Impetigo la nivelul feei
7

Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate de
ptrunderea n plag a microorganismelor de pe tegumente. La indivizii imunocompeteni
stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, n absena unui corp strin n plag a (fire de
praf, achii, etc.). Clinic infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare
de puroi[11].
Bacteriemia i endocardita. S. aureus este cauz frecvent a bacteriemiilor, acestea fiind cel mai
adesea dobndite n mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale. Se asociaz frecvent cu
diseminare septic secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute,
infecii severe, cu o mortalitate ridicat. Dac nu se intervine n regim de urgen, medical sau
chirurgical, starea pacientului se deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice[12].
Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de
secreii sau diseminare sanguin a microorganismului de la un alt
focar septic. Sunt mai ntlnite la vrstele extreme, precum i la
cei cu afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa,
broniectaziile, bronhopneumonia cronic obstructiv.
Fig 8. Radiografie pulmonar
Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii
septice secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri sau
postraumatic.
Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul
zonelor metafizare ale oaselor lungi i a zonelor intens
vascularizate de cretere osoas.
Fig 9. Osteomielit la nivelul membrelor lungi
Clinic se manifest prin dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitiv. La aduli,
localizarea este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi i se
manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele radiologice de osteomielit apar
la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei[13].

S. aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii mici i aduli, dup
infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic articular.
Infeciile nosocomiale produse de S. aureus rezistent la meticilin (MRSA) sunt n continu
cretere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul purttorilor sntoi
de germeni (portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri: cutanat,
respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi generalizate.
Recent, s-au semnalat ns tot mai multe cazuri de infecii comunitare produse de MRSA. n
cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine (PVL) a fost izolat mult mai frecvent dect
n cazul tulpinilor nosocomiale de MRSA. PVL este, se pare, responsabil de necroza
tegumentar i a esuturilor moi i mult mai rar de o form de pneumonie necrozant fatal. Risc
crescut prezint copiii care practic sporturile de contact i

indivizii instituionalizai n

aezminte de tipul nchisorilor[1].

6.2 Sindroame toxice


Toxiinfeciile alimentare sunt produse prin consumul de alimente contaminate cu
enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la
saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai frecvent n
sezoanele calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare, n care
sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic este rezultat al contaminrii
produsului alimentar de ctre purttorii sntoi. nclzirea sau fierberea alimentului distruge
bacteria dar nu inactiveaz toxina. Alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat.
Perioada de incubaie este de aproximativ 4 ore. Debutul este brusc, rar evoluia dureaz 24 ore.
Clinic, toxiinfecia se caracterizeaz prin diaree apoas, nsoit de un grad variabil de
deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cefalee[12].
Anumite tulpini de S. aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr, diaree apoas
profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oar la indivizii
tratai cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale oral, care distrug flora normal a
colonului, permind nmulirea S. aureus.

Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter


sau impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub
1 lun dermatite buloase exfoliative. Se caracterizeaz prin
eritem perioral, care n decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul[7].
Fig 10. Dermatit exfoliativ la nivelul ntregului corp
Se formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente,
datorit faptului c patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea
epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori.

7. Imunitatea n infeciile stafilococice


Organismul se apr fa de infeciile stafilococice prin fagocitoz mediat de
complement i anticorpi. Diversitatea antigenic a stafilococilor precum i mecanismele de
eludare a rezistenei antiinfecioase prin enzimele secretate i blocarea anticorpilor prin proteina
A mpiedic apariia unei imuniti postinfecioase eficiente.
Epidemiologia i profilaxia infeciilor stafilococice
Stafilococii sunt ubicuitari. n mod virtual, toate persoanele au SCN la nivelul tegumentelor.
Pentru S.aureus este caracteristic colonizarea tranzitorie a zonelor tegumentare sau a
mucoaselor umede. S.aureus i CNS au mai fost izolai n orofaringe, tract gastrointestinal,
urogenital. Colonizarea nou-nscutului cu S.aureus ncepe la nivelul bontului ombilical,
suprafeelor tegumentare, ariei perineale[1]. Ulterior, portajul de scurt sau lung durat la
copilul mare i la adult a fost mai frecvent constatat la nivelul nazofaringelui. Aderena la nivelul
epiteliul mucoasei este determinat de existena la acest nivel a receptorilor pentru acizii teichoici
ai stafilococului.
ntruct portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infeciei pe aceast cale este
frecvent i responsabil de apariia infeciilor nosocomiale.
Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluii antiseptice[7]. Sunt
capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede perioade ndelungate de timp. Transferul
microorganismului la indivizii sensibili se poate realiza fie prin contact direct, fie indirect (haine

10

sau lenjerie contaminat), ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la cadrele medicale,
pentru a preveni transferul germenilor la sau ntre pacieni[11].

8. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic al infeciilor invazive i generalizate const n evidenierea
microscopic direct i izolarea stafilococilor din puroi sau alte produse patologice n funcie de
sediul infeciei[1].

8.1 Examen microscopic


Examenul microscopic direct aduce informaii valoroase cu rol n elaborarea unui
diagnostic precoce (al genului Staphylococcus) i instituirea n timp util a tratamentului. Pe
frotiurile colorate Gram, efectuate din exudatele purulente, lichidul articular, precum i din alte
fluide biologice, se poate constata cu uurin prezena cocilor Gram pozitivi, dispui n grmezi,
alturi de numeroase polimorfonucleare neutrofile. Pentru diagnosticul speciei, este ns necesar
nsmnarea pe medii de cultur[3].
8.1.1 Izolarea i identificarea
Stafilococii cresc uor pe medii de cultur uzuale, cel mai des folosit fiind gelozasnge. Un mediu lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca mediu de mbogire, iar
mediul hiperclorurat Chapman solid, ca mediu selectiv. Pentru produsele patologice intens
contaminate, pot fi folosite medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar Columbia cu
colistin i acid nalidixic). Laboratoarele care prelucreaz un numr mare de prelevate
(hemoculturi, uroculturi, secreii de plag) pot utiliza medii difereniale de tipul agarului i/sau
bulionului trehaloz-manitol (fosfat), pentru orientarea ntr-o singur etap a diagnosticului de
specie. Dup 24 de ore incubare la 37C, pe geloz-snge, coloniile de S. aureus sunt rotunde,
netede, hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu. Identificarea pe baza caracterelor
culturale nu este ns suficient[1].

11

Fig 11. Mediu geloza- snge

Principalul marker cu rol n identificarea tulpinilor de S. aureus este testul coagulazei. Coagulaza
legat (clumping factorul), care produce coagularea plasmei umane, sau de iepure, se poate
detecta cu uurin, cu ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lam (care folosete pentru
screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate tulpini de S.aureus
neproductoare de coagulaz legat (5%),

atunci cnd testul este negativ, trebuie testat

producerea de coagulaz liber (printr-un test mai laborios, de aglutinare n tuburi)[1]. De


asemenea trebuie inut cont de faptul c, pe lng S.aureus, exist i alte specii (S.lugdunensis,
S. schleiferi i S.intermedius), care pot fi (ntr-un procent variabil) productoare de coagulaz
legat.

Fig 12. Colorare Gram a S. aureus.


Tulpinile neproductoare de coagulaz (liber sau legat), sunt raportate ca fiind
coagulazo-negative. Din aceast ultim categorie, S.epidermidis i S.saprophyticus sunt cele mai
importante din punct de vedere clinic[2].

12

n prezent, exist pe pia o serie de teste rapide pentru efectuarea coagulazei legate
(Difco, Bio Merieux, etc), precum i teste automate de identificare a tuturor speciilor de
Staphylococcus, de tipul API.
n toxiinfeciile alimentare se urmrete izolarea tulpinilor de S. aureus din alimentul
incriminat, vomismente, materii fecale, dar i de pe minile i/sau cavitatea nazal a personalului
care a prelucrat sau manipulat alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor este indicat mediul
hiperclorurat ca mediu de mbogire. Evidenierea enterotoxinelor stafilococice n alimentele
contaminate se realizeaz prin metode imunologice[2].
n sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia
clinic corelat cu prezena S.aureus n snge i n secreia vaginal. Toxina se evideniaz prin
metode imunologice.
n Romnia, Centrul Naional de Referin pentru Stafilococ din cadrul Institutului
Cantacuzino asigur identificarea curent a tulpinilor provenite din focare de infecii sau
toxiinfecii alimentare, prin biotipie, antibiotipie i lizotipie[1].
Pe de alt parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), ofer o alternativ tot
mai frecvent utilizat pentru atingerea dezideratelor privind rapiditatea i fiabilitatea rezultatelor
relevante din punct de vedere clinic i epidemiologic[2].
8.1.2 Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase
Stafilococul este n mod natural sensibil la majoritatea familiilor de antibiotice:
betalactamine (excepie ceftazidim), carbapeneme, macrolide, clindamicina, fosfomicina,
glicopeptide (vancomicin i teicoplanina) rifampicine i acid fusidic. Este natural rezistent la
polimixine (colistin) i la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic). Evoluia rezistenei la
antibiotice a stafilococului ilustreaz sugestiv succesele i limitele antibioticoterapiei n
general[10].

13

9. Bibliografie
1. MONICA LICKER, ROXANA MOLDOVAN- curs de microbiologie special Vol.I
Bacteriologie, UMFT, LITO 2013,
2. BUIUC D,NEGU M.- Tratat de microbiologie clinic, Editura Medical Bucureti 2008
3. FISCHBACH F - A manual of laboratory & diagnostic tests, 6edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2000
4. HARVEY RA, CHAMPE PC, FISHEY RA Lippincotts Illustrated Reviews
Microbiology, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007
5. JANEWAY CA, TRAVERS P, WALPORT M, SHLOMCHIK MJ - Imuno-Biology-The
immune system in health and disease, Garland Science Publishing, New York and
London 2005
6. KHARDORI N Infectious Disease Clinics of North America, United States of America,
2006
7. LICKER M, MOLDOVAN R, CRCIUNESCU M, DUMITRACU V - Rezistena la
antibiotice - istorie i actualitate, Ed. Eurostampa, Timioara, 2002; 9-17
8. LORIAN V Antibiotics in Laboratory Medicine, 5th Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005
9. MALE D, BROSTOFF J, ROTH DB, ROITT I Immunology, 7edition, Mosby Elsevier,
Canada, 2006
10. MANDELL GL, DOUGLAS GR, BENNET JE + Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th Ed., Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne,
2010
11. MAYHALL CG Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2004
12. MOLDOVAN R, LICKER M., DAN L., BERCEANU VDUVA D., CRCIUNESCU
M., BREHAR CIOFLEC D., BRANEA D., HOGEA E., STNG L., POPA M., LINA
M., HORHAT F, - Curs de Microbiologie medical vol II, Lito U.M.F.T., 2005

14