Sunteți pe pagina 1din 353

VICTOR PAPILIAN

MANUAL
PRACTIC DE DISECTIE
VOLUMUL II.
DISECTIA VISCERELOR, A SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL,
DESCOPERIRI,

NOTIUNI DE TEHNICA ANATOMICA

EDITIA III
REVAZUT.A. SI COMPLETATA DE:

V. V. PAPILIAN

I. G. RUSSU

preparator

conferentiar

SIBIU
EDITURA DACIA TRATANA" S. A.

1946

www.dacoromanica.ro

VICTOR PAPILIAN

MANUAL
PRACTIC DE DISECTIE
VOLUMUL II.
DISECTIA VISCERELOR, A SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL

NOTIUNI DE TEHNICA ANATOMICA

EDITIA III
REVAZUTA $1 COMPLETATA DE:

V. V. PAPILIAN

I. G. RUSSU

pieparator

conferentiar

SIBIU
EDITURA DACIA TRAIANA" S. A.

1946

www.dacoromanica.ro

Disectia viscerelor (Splanchne)


Cu alta ocaziune (Vol. I) am atras atentia asupra importantzi, ce
prezinta actualmente studiul viscerelor. Aratarn atunci c desi disePtiunea clasic punea maximum de valoare pe pnepararea membrelor
capului, progresele chirurgiei cat i neoesitatile medicinei interne i-au
schimbat directiamea; astfel ca in stadiul de azi al stiintelor medicale,
studiul prin disectiune al visoerelor constitue cel mai important capitol
din invatamantul anatomic.
Flea a vrea, prin aoeasta scurta introduoere s discreditam oelelalte
regiuni studiate, insistam ins asupra deosebitei atentiuni pe care elevul
trebue sa o aiba la prepararea i intelegerea visoerelor.
Nu vom intra in descrippunea lor detaliata, caci am depasi cadrul
aoestui manual; ne simtim insa obligati a arata aci toate caracterele lor
macroscopice

i topografioe, care pot fi vazute in sala de disectie,

ramnnd ca putinele detalii ce nu se pot vedea pe preparatiunile de


mai jos, sa fie demonstrate pe piese speciale din muzeul institutului.
Atragem atentiunea incaodata c oele mai multe detalii se pot vedea
in sala de disectie, daca lucrul este intocmit sistematic.
Cnedem nimerit sa adaugam cu aceasta ocazie, ,ca" operatiunea prepararii organelor, neoesitata de studiul structurii sau al oonfig-uratiei
interioare, se faoe adeseori in mod diferit de oel intrebuintat in autopsie,
la medicina legal sau anatomia patologica. Aoeasta este datorita faptului c altele sunt neoesitatile anatomiei i altele ale celorlalte studii.
In timpul din urma am amplificat disectia visoerelor in sensul el ele
vor fi studiate odata in situ", asa cum se gsesc in cavitatile trunchiului
apoi pe masa
eviscerate.
In felul aoesta disectia anatomica propriu
zis se va oompleta, studentul va avea o noua perspectiva, va putea gasi
noi detqlii anatomice i totdeodata sa-si insuseAsca o parte din tehnioele
folosite la autopsii.

Studiul viseerelor In cadavru


Aoest studiu va Inoepe prin cavitatea toracica. ()data cu cavitatea
abdominal va fi studiata i excavatia pelviana.

www.dacoromanica.ro

Stadial organelor foracice


Afarg de organele aoestei cavitgti, va trebui s studiem i formapiunile,
cane iau parte la alcatuirea cutiei toracice.

Planul de studiu poate fi schematizat in urmatoarele puncte:


Pregatirea plastronului sterno costal.
Deschiderea toraoelui.
Studiul plastronului sterno-costal.
Studiul pleurei si al plamanilor.
Studiul rnediastinului anterior i posterior.
I. PREGATI REA PLASTRONULUI STERNO-COSTAL

Aoeasta operatiune are ca scop studiul plastronului sterno-costal, inainte

ca el sa fie ridicat pentru deschiderea toracelui. Se procedeaza astfel:


Desinserarea mwhilor. Dela disectia peretilor toracid abdominali

au ramas inserati, pe peretele anterior al toracelui mai multi

muschi,

care vor treb.ui acum desinserati i ridicati complet, operatiune necesarg'


nu numai prepar.rii plastronului sterno-costal dar i studiului insertiunilor
acestor muschi.
Mai inti se ridica pectoralul mare, desprinz'andu-1 de pe stem, clavicula si de pe primele sase cartilagii costale. La fel se procedeazg Cu
pectoralul mic, inserat pe coasta a 5-a, a 6-a, a 7-a si apendicele xifoid

oblicul inare de pe fata externa a ultimelor 7-8 coaste i la urma


dinfatul mare de pe fata extern a coastelor.
Resturile insertiunilor costale ale muschilor ne dau o fig-urg foarte
demonstrativ.
De desernnat: Toracele, spatiile intercostale si insertiile muschilor toracici.

Sfudiul ligamentelor anferioare ale articulatiunflor sferno - costale.

Prepararea aoestor ligamente se poate face dupg ridicarea muschilor


preoedenti (vezi fig. 372, Ar.).
Curatind in dreptul fiecarei articulatiuni, resturile musculare, ligamentele anterioare ne apar ca niste evantalii stralucitoare intinse intre cardlagiile costale i stem.
Tot acum studiem articulatiunea sterno-costo-claviculard, la formarea
careia participa: primul cartilagiu costal, sternul i clavicula. Preparkm
ligamentul sterno-clavicular anterior, subvire i luaus, dupg cum ti aratI
numele, dela stern la claviculg (extremitatea interna a elaviculei la prima

pies a sternului), apoi ligamentul interclavicular, destul de rezistent,


siituat deasupra furculipei sternale i trains dela o claviculk la alta. In

www.dacoromanica.ro

partea extern. 1 inferioar a articulatiei, lucrim ligamentul costo-clavicular, care merge dela clavicul la primul cartilagiu costal (vezi fig.
383 Ar.).
De desemnat: Ligamentele anterioare ale articulatiunilor sterno-costale.

Studiul spatillor Intercostale II al arterel mamare interne. Examenul

spatiilor interoostale trebue efectuat in modul urm.tor:


1. Spatiile intercostale pot fi divizate in doul pirti deosebite: o porti/une anterioar. cuprinsl intre cartilagii (spatiile intercartilaginoase) i.
o alta cuprinsa intne coaste (spatiile intercostale propriu zise).
Pentru chirurg este foarte important sa" cunoascd ingtimea acestor spatii; masurndu-le vedem, cA spatiile intercostale au peste tot aproape aceeasi inltime
(cam z cm), pe cand patiile interchondrale (intercartilaginoase) au aceeasi
inltime numai la primele patru
2-lea, 3-lea Si 4-lea); apoi inltimea lor
diminueaza din ce in ce, Cu cdt mergem in jos, iar la ultimele spatii cartilagiile
sunt fuzionate aproape in toata intinderea lor, rdirrannd indeprtate numai pe
o rnia portiune in vecinAtatea sternului.
Concluziunea chirurgicald este urmtoarea: pe cnd in primele patru spatii

interchondrale se poate interveni pentru ligatura arterei mamare sau pentru


punctia pericardului, fr a rezeca (tia) cartilagiul costal, dela al 5-lea spatiu
in jos interventinunile nu se mai pot face, fiir rezectiunea cartilagiilor costale.

2. In fiecare spatiu intercostal se gsesc cei doi mu,schi intercostali,


intre care sunt cuprinse vasele i nervii intercostali. Inainte de a-i scoate,
observm urmatoarele:

In partea anterioara, aproape de stern, muschii sunt perforati de


ramuri arteriale i nervoase, care provin din vase-le si-nervii intercostali;
asemeni ramuri perforante se gasesc i in partea laterala; orificiile de
iesire au importanta lor In practica;
Intr'un spatiu intercostal ambii. muschi. (interoostalul intern i eel

extern) sunt vizibili, caci pe and interoostalul extern se intinde dela


extremitatea vertebrall a spatiului numai p5.n la articulatia chondrosternal, interoostalul intern pleaca chiar dela stern i merge inapoi
On la unghiul coastelor. La partea anterioara a spatiilor, dam deci
de muschiul intercostal intern, iar la partea posterioara de intercostaluI
extern. Deosebirea intre oei doi muschi se face usor: cel extern are
fibrele indreptate in jos i inainte, iar oel intern le are in sen,s invers
adica in jos
De desemnat: Cutia toracicii, spatiile intercostale, muschii intercostali.

3. Se separa in parbea anterioara cei doi intercostali i apoi se ridica


interoostalul extern, desinseea.'n.du-1 de pe cele doua coaste adjaoente
www.dacoromanica.ro

desp'rtindu-1 de oel intern in toata intinderea. Separarea se face usor


(mai usor in partea posterioara), cad intre oei doi muschi exista un
strat de vesut celular. Se studiaza insertiunile intercostalului extern (oca
superioara pe buza externa a marginii inferioare a coastei imediat
superioare; oca inferioara pe marginea superioarl a coastei imediat subjaoente).

In partea posterioara a spatiului se prepar vana, artera si nervul


intercostal suprapuse; pentru aceasta intoarcem cadavrul pe una din
laturi i inoepand de aci, pubem urmari vasele i nervul in toata intinderea spatiilor.
Acum se studiaza insertilie interoostalului intern (cea superioara se
face pe marginea inferioara a coastei superioare, iar cea inferioara pe
marginea superioara a ()pastel. inferioare). Tiebue sa preciza.'m ca pachetul intercostal vasoulo-nervos merge inapoi intre cei doi interoostali,
iar inainte /titre fascioolele interoostalului intern.
Ridicnd intercostalul intern in parbea cea mai anterioara a spatiului,
dam peste artera mamara' interna, care este situata la o clistanta variabila
de stern, distanta ce creste dela primul la al saselea spatiu (la 10 mm in
primul spatiu intercostal, la zo mm in al 6-lea).
separIm de pleura parietal,
Desinseram interoostalul intern

care se pune astfel in evidenta; intre pleura i muschi exista un strat


celular (fascia endotoracica), care usureaza. separarea. Pleura este
in intervalul dintre ooaste, dar adera de fata lor interna. Putem prepara
printre ooaste fundul de sac inferior al pleurei; pentru aoeasta examinam
In par-tea inferioar a toraoelui, diafragmul i inserfile lui costale, foarte
evidente prin intermediul spatiilor intercostale i rectunoastem fundul de
sac pleural, dupa aspectul lui lucios i albicios, oontrastnd cu fibrele
musculare rosii ale diafragmului. Putem urmari aoest fund de sac dela
nivelul oelui de al 7-lea cartilagiu costal pIna la coasta i i-a, mide pre-

zinta punctul oel mai decliv, iar de ad pk la nivelul apofizei transverse a primei vertebre lombare. Pentru a face posibil aoest studiu
trebue s intoaroem cadavrul pe una din laturi.
Numerotarea coastelor. Nu treoem mai departe pna oe nu ne dam
seama de forma toraoetui (vizihila in totalitate), de caracterele macrosoopioe ale spapilor interoostale i pk ce nu faoem numerotarea
coastelor, observInd raporturile primei coaste, ascunsa de clavicula, cu
vasele subclaviculare. Se va insista asupra ooastei a it-a si a iz-a ascunse
In partea posterioara a toraoelui.
Prepararea pleurel costale. Prepararea pleurei costale se face des-

www.dacoromanica.ro

prinzindu-o si la nivelul coastelor. Pentru aoeasta mergem cu scalpelul


.sau mai-bine cu o razus, chiar pe fata interna a coastei, separndu-o
cu usurinta de pleura pe toata intinderea ei. Dupl ce am separat toate

coastele de pleura parietala, aoeasta ne apare liberal, iar in partea


inferioara, putem vedea si mai bine, printre spatille intercostale i repauzand pe diafragm, fundul de sac pleural sau sinusul inferior (costodifragmatic) i o parte din fundul de sac pleural anterior. Daca aoesta

din urma nu se poate observa bine acum, va fi pus in evidenta d.upl


ridicarea plastronului stemo-costal.
Acteseori pleura este aderenta de coaste prin procese inflamatorii; in
aoeste cazuri separarea ei este foarte dificila%
DESCHIDEREA TORACELUI

Principiul conducAtor. Spiv deosebire de metoda dasica preconizat


pentru deschiderea toraoelui, care consta in ridicarea i indepartarea
completa a plastronului chondro-sternal, prooedeul intrebuintat de noi
in sala de disectie este altul; el permite studiul proiectiunii organelor
int)elegerea raporturilor dintre ele i plastronul sterno-costal. Dupa
acest prooedeu plastronul este numai rasfrnt, fad. a fi scos complet,
iar la trebuinta este repus la locul lui.
Secliunea coastelor. Clavicula a fost taiata la disectiunea gtului; ne

ralmne acum sa sectionam coa.stele dupa ce mai intAi le-am separat de


pleura', separatie ce se face usor cu razusa sau cu scalpelul. Sectiunea
ooastelor se face cu costotomul (fiecare coast fiind taiata aparte), de-a-

lungul a doua Unii oblic indreptate de sus in jos si dinauntru inafara.


Linia de sectiune pleaca sus dela nivelul primei coaste, la o distant de
2 cm de stern si merge in jos si inafara /Ana la coasta a i z-a, tind, In
ambele parti, primele io waste la o distanta din ce in ce mai mare de
stem; coastele a ix-a si a iz-a ramn intacte.
Rldicarea si rgstrAngerea plastronuful sferno-costal. Acest timp se exe-

cuta." prinznd extremitatea superioara a stemului cu clestele Farabeuf


tea:gaud in sus. Prin faptul ca mai exista insertiuni musculare pe
clavicula ori pe stern, dar mai ales din cauza ligamentului sterno-pericardic, care leaga pericardul cu fata posterioarl a sternului, rasfrngerea
intmpin oarecare rezistenta. Cu un cutit mare taiern toate aderentele,
tinndu-ne strns de fata posterioara a sternului; acesta se deslipeste u.sor
si rasfrngerea se executa lesne. In tot timpul operatiunii cutitul urna-

www.dacoromanica.ro

rete plastronul osos, pentru ca nu cumva s. lezeze pleura sau pericardul.

Pe msur ce rsfrngerea inainteaz, ne apar, in partea inferioar,


fasciookle musculare ale diafragrmilui inserate pe stern si pe ooaste;
de obicei ele nu impiedec operatiunea (rsfrangerea plastronului), in.
care and ele s'ar opune, sectionm fascicolele sternale, dupl ce mai
intai am examinat insertiile lor si hiatul dintre ele. Acum cavitatea
toracica este larg deschis, plastronul sterno-costal fiind dat in jos si.
fixat pe abdomen.
Reconstituirea cutlet toracice. Aceasa operatic, foarte neoesar pentru
studiul proiectiunii organelor, se faoe readucand plastronul sectionat la
locul lui. Pentru a reda forma toracelui (bine inteles cu aproximatie) va
trebui s" potrivim segmentele fiecrei ooaste si s le fixm intre ele.
Pentru fiprea segmentelor am imaginat niste sooabe (analoage cu cele

din chirurgie), cu varfurile ascutite, care s ptrund' cu usurint in


tesutul osos al coastelor. Dup ce am pus la loc plastronul si am fixat
segmentele oostale, toraoele capt aproape forma lui normal si proiee-

tiunea organelor poate fi usor inteleas. and vrem s disecm in profu.nzimea cavittii toracioe, scoatem scoabele si rsfrangem plastronul;
iar cand vrem s'a" studiem .ck nou proiectiune, readuoem plastronul si-1
fixm. In lipsa scoabelor despre care am vorbit, putem fixa segmentele

costak, printr'o bucat de sfoar sau de sarrn, introdusI printr'o gaur


fcut in fiecare segment osos; mal putem faoe aceast fixare printe-un
ac introdus pe sub periostul ambelor segmente costale.
III. STUDIUL PLASTRONULUI STERNO-COSTAL

Fata anterioar a fost studiat., ne rmane de examinat fata posterioar


expus prin fIsfrangerea in jos a plastronului osos. Pe ea observ'm:
Mulchlul triunghiular (Fig. 586. N.) al sternului se prezint ca o
lam ttiunghiular, care merge dela apendioele xifoid si. partea inferioar
a oorpului sternal la fata posterioar si. marginea inferioar a oelui de al
3-lea, 4-lea, 5-lea si al 6-lea cartilagiu costal.
Fascicolele sternale sl costale ale dlafragmulul. Aoeste

fascioole

se observ pe fata posterioar a plastronului costal, ele pot fi uneori


rupbe din cauza rsfeangerii.
11-hatul dlafragmatIc sternal $1 sterno-costal. Fascicolele musculare din

cliafragm, cane se inser pe stern, formeaz doul grupe separate pe linia

medianl printr'un mic spatiu, pe unde tesutul celular subperitoneal se


www.dacoromanica.ro

oontinu Cu cel prepericardic; aoest spatiu poartI numele de hiatul sternal.

Intre fascicolele sternale si cele costale se afl de asemeni un hiat, prin


care pleura vine in contact cu peritoneul.
Pe plesele unde fascicolele sternale au fost rupte prin rsfrngerea plastronului, se vede un mare hiat cuprins intre fascicolele costale, prin care apare
tesutul grAsos subperitoneal.

4. Raporturile artereI mamare Interne cu muschlul trlunghlular. Aoeste

raporturi se vd cu usurint urmrind artera in jos pe fata posterioar


a plastronului sterno-costal; ea trece inaintea muschiului.
Prepararea ligamentelor posterloare ale articulallunllor plastronulul.
Preparatia aoestor ligamente se faoe ridicand in sus muschiul triunghiular

si punand in evident fata posterioar a aoestor ardculatiuni. La


nivelul articulatiei sterno-costo-claviculare se prepar ligamentul sternoclavicular posterior, intins dela extremitatea intern a claviculei la prima
pies a sternului; la nivelul articulatinnilor chondro-sternale se prepar
ligamentele radiate posterioare.
IV. STUDIUL PLEUREI 51 AL PLAMANULUI

Studiul pleurei si al plmnului este foarte complex, dar si foarte


important. Ca once seroas pleura are dou foite: una parietalii i. alta
visceralg (lipit de plms,n); o parte din pleura parietal (pleura costald)
a fost disecat; s'au vzut atunci rapoartele ei cu coastele. Dar pleura
parietal mai are inafar de portiunea costal., o portiune diafragmatia
si una mediastinalii. La locul lor de unire se formeazI niste funcluri de
sac sau sinuri pleurale, a cror dispozitiune si raporturi trebuesc cunoscute fiind de mare utilitate in chirurgia toraciel si. abdominal.
Inafar de configuratia exterioar, si intern a plmanilor, trebue s
studiem si raporturile scizurilor. Vom proceda in modul urm.tor:
Separarea pleurei de pericard.

1. Prepararea pericardului.

La deschi-

derea toraoelui nimic nu ne face s deosebim pleura de pericard, din


cauza tesutului celular lax care le inveleste. Acest tesut umple spatiul
cuprins intre stern si pericard, spatiu cunoscut sub numele de spatiul
prepericardic sau sterno-pericardic.
Dac scoatem tesutul celular grsos din partea inferioarl si mijlocie
a regiunii si ne nitm cu atentiune, observm o membran rezistent,
care se deosebeste de prtile invecinate prin aspectul fibros si prin

www.dacoromanica.ro

Io

ooloarea ei alba mata; aceasta membrana este pericardul. Partile invecinate sunt formate de pleure, care sunt aooperite de tesut celular; pe
cadavrele fara pleurezie, ele ne apar, dup ce au fost curatite, ca niste
foite subtiri i translucide.
Prepararea fundulul de sac pleural anterior (sinul pleural costo-medlastfnal anterior). Pleura este aplicata pe pericard, de care va trebui so

separam, dupa ce am gsit planul de clivagiu dintre cele doua membrane.


Aoest plan este usor de gasit in partea inferioar ridickd cu sonda cane-

lata, tesutul celular peripleural i odata cu el i fundul de sac (sinul


pleural) anterior. In aoest plan de clivagiu mergem cu separarea in sus,
de-a-lungul marginii anterioare a pleurei, pn la nivelul uncle vasele
mari ale mediastinului ies din pericard. Insist asupra faptului c numai
marginea anterioara a pleurei trebue lucrafa' fara a merge prea mult
lateral. Preparanea pleurei mai sus, adica ptia la domul ei, este grea
caci imprejurul ei se afla un abundent tesut celular plin cu ganglioni,
in care se gsesc i vinele di.afragmatioe. Acest tesut celular mascheaza
pleura, pe care, daca o urmarim cu atentie, o vedera trecAnd inafara
vaselor.
Prepararea fundulul de sac inferior (sinul pleural costo-dlafragmatic).

Mai greu este de disecat pleura in jos si inapoi, de-a-lungul difragmului,


unde ea este foarte aderenta. Aceast operatic trebue facut cu mult
atentie pentru a nu strica nimic.
Pang acum am preparat marginea anterioara a pleurei, cunoscuta sub
numele de sinul anterior (costo-mediastinal, caci la acest nivel pleura
toracica se continu cu oea mCdiastinal) i marginea inferioara.' cunoscut sub numele de sintil costo-diatraginatic (pleura oostala se continua
cu oea diafragmatica).
Studiul raporturilor pleurel cu pericardul. Examinind piesa noastra

vedem c numai o mica" portiune din fata anterioara a pericardului nu


este aooperit de pleura. De pe acum chiar putem sti c fata anterioara
a pericardului are douk portiuni: una retropleurala, acoperita de pleura
o alta liberi. Deocamdat" vom stadia aceasta ultima portiune (liber").
Ea are o forma triunghiular, cu baza cam de 15-18 mm si are o deosebit
important, cad reprezint singura portiune direct accesibila a pericardului,
nefiind acoperita nici de pleura' nici de plamani (fig. 231, V. I.).

Putem studia proiectiunea ei pe peretele sterno-oostal, repunnd plastronul la loc. Vedem c numai o micg parte din portiunea liberg a pencarwww.dacoromanica.ro

II
dului este vizibil printre cartilagiile oostale de partea stanga, restul
ei fiind situ.at inapoia sternului.
Proiectiunea exacta ne arata a baza triunghiului rgspunde cartilagiilor
coastei a -6-a Si a 7-a; marginea dreapta marginii stangi a sternului; iar cea

stangg depaseste putin articulatiile chondro-sternale. Prin acest triunghiu se


face in
punctia pericardului. Artera mamar interna este situatg cam la
15 -20 mm inafara marginii sternale.
Prolectlunea fundului de sac anterior si inferior. Aoeste proiectiuni se

vad foarte bine pe -piesa aooperita de plastronul sternal. Dac vrem


ca preparatia sa fie mai demonstrativa, introduoem o serie de aoe cu
gmalie (cu capetele oolorate) in fundurile de sac pleurale, fixAndu-le
prin aoest mijloc in pozitia lor norm,a1; lar conturul lor este desemn.at
de gandliile acelor. Dack examinm acum figura, vedem c oele doua
pleure determina un X, din cauta traiectului lor diferit (fig. 229, V. I).
Sinai costo-mediastinal anterior, Sinurile costo-mediastinale anterioare sunt se-

parate in partea superioard printr'un spatiu triunghiular; ele se apropie la nivelul celei de a 2-a coasta stangd, scoborind alipite unul de altul de-a-lungul
marginii stangi pang la nivelul coastei a 4-a stangi, cand se separg din nou.
Dupa cum vedem ele desemneazg cloud triunghiuri alipite prin varful lor. In
triunghiul superior sau timic (mai mic) se gaseste timusul la copil si tesutul
celular care-I inlocueste la adult; In triunghiul inferior sau pericardic (mai mare)
se gseste pericardul (raport foarte important pentru stabilirea matittii precardiace absolute).
Traiectul sinului anterior este diferit la dreapta si la stanga. Sind drept
pleacd de pe fata posterioara a furculitei sternale (fetisoara articulara), scoboara
oblic p.and la marginea stangg a sternului la nivelul celei de a doua articulatii
chondro-sternale stangi si descinde pan la a 4-a articulatie chondro-sternala
stanga, aci se incurbeazg inafar pang' la a 6-a articulatie chondro-costala. Sinul

stdng, plecat tot dela furculita sternald (fetisoara articulara), scoboara de-alungul marginii stangi a sternului pang /a a 4-a articulatie chondro-sternala",
apoi se inflexeaza Inafara., spre a se continua la nivelul celei de a 7-a articulatii
chondro-sternale cu sinul inferior.
Sims! costo-diafragmatic inferior pleaca dela al 7-lea cartilagiu costal Si sco-

boat% aproximativ oblic (mai intai obfic si apoi orizontal) dinainte inapoi
si de sus in jos. Ca sal-i intelegem dispozitiunea sa nu uitam ca oblicitatea coastelor este inversa dinapoi inainte si de sus in jos, asa cA directia sinusului se incruciseazg Cu cea a coastelor. Sinul se gaseste pe linia mamilara la nivelul
coastei a 8-a: pe linia axilarg la coasta a ro-a, iar p linia scapularg la coasta
a 12.-a.

Daca-I urmarim dinapoi inainte, Il vedem plecat dela vertebra r-a lombara
(apofiza transversa), de aci merge orizontal de-a-lungul coastei a 12-a si a rr-a,
apoi urcg incrucisand coasta a 9-a, a 8-a si a 7-a, de unde se uneste Cu sinul
costo-mediastinal anterior.

www.dacoromanica.ro

I2
Raporfurile dinfre pl5m5n1 si fundurlle de sac pleurale. Sooatem aoele

introduse in fundurile de sac pleurale, prin al caror intermediu putem


simti plmnii. Prin transparenta aoestor funduri de sac putem vedea
raporturile lor Cu marginea pulmonar..
Proiectiunea marginitor plamtmului. Marginea sternala a plamnului drept
rgspunde in general sinului respectiv, de care ramne separata printr'o distant
de 10-15 mm In expiratiune si o distantd si mai micg in inspiratiune. Marginea
sternalg a plgmanului stng are aproximativ aceleasi raporturi, numai ca nivelul
coastei a 4-a prezintg o scobiturg (scobitura cardiack), pentru care plgrnanul se
depgrteazg de sinus.
Marginea inferioarg a plgrnnului e cu mutt mai departat' de sinul respectiv
(3-9 cm). Aceastg distantd se mgreste in expiratie si se micsoreaz4 in inspiratie.
Prepararea pleurel medlasflnale. Prepararea pleurei mediastinale se
face continuand inapoi separarea fundului de sac pleural anterior de
pericard, operatiune usurata prin prezenta unui bogat strat de tesut celular. In timpul lucrului ne dm seama de prezenta unei formatiuni transversale, mergand dela mediastin la plman, i acoperita de pleura; este

pediculul pulmonar.

Deasupra pediculului putem deslipi pleura, introducand mana pang


la ooloana vertebral.. Sub pedicul insa, mana -nu mai poate merge plra
la coloana vertebrala, fiind oprit de un ligament vertical, numit ligamentul triunghiular, aoesta se insera cu varful pe pediculul pulmonar,
cu baza pe convexitatea diafragmului, cu o margine pe mediastin i cu
alta pe plamn (fig. 227. V. I).
Demonstrarea ligamentului triunghiular se face prin deslipirea pleurei
mediastinale dinainte inapoi. Trebue s mentionam el de partea stangl

aceast deslipire este mai dificila, drumul de urmat End mai lung
(prezenta inimii), iar pleura mediastinall Taai strns lipita de pericardul
fibros. Totusi cu atentie, deslipirea se poate efectua si se evidentiaza
lama de tesut conjunctiv, ce intra in constitutia ligamentului triunghiular
intre cele doua foite pleurale ale sale (provenite din pleura mediastinala
In portiunea subhilara). Preparatia aoeasta se poate executa bilateral.
Intre cele doua pleuri mediastinale se gseste mediastinul.
Recunoa*terea vaselor marl dela baza inlmii. Tragem inafara de vrful
__

pulmonului i fara nicio preparatie special, putem recunoaste, mai


intai vdna cavd superioard , iar mai sus de ea trunchiurile vdnoase brachiocefalice, care o formeaza: la stnga vinei cave se g'seste aorta. Deocam-

data ne multumim Cu atat, vom reveni cu preparatia mai tirziu.


www.dacoromanica.ro

13

Prepararea freniculul 0 a vaselor diafragmatIce superloare.

Nervul

Irenic este situat inaintea pediculului pulmonar, aplicat chiar pe pericard. Il recunoastem cu usurint
preparlm in totalitate.
De acum chiar observm 61: i. Frenicul drept are o directiune verticald si e
In raport (In sus cu'vana cav" superiOarg, iar in jos cu pericardul. 2. Frenicul
stang are o forma curli, fiind nevoit a conturna jalma; e In raport in su q cu
aorta (se poate simti prin intermediul pericardului), iar In jos cu pericardul.

AlIturi de frenic se gsesc vinele dialragmatice superioare, care trebuesc urmrite in sus p&n la trunchiurile brachio-oefalice.
Studiul hilului 0 al pediculului pulmonar. Hilul se gIseste pc fata internI a plmlnului, mai aproape de marginea lui posterioar. Prin hil
pAtrund in pl'mn organele care formeazI pedicula pulmonar. Acesta
este compus din artera indmonaril, vinele ptdmonare, bronchia corespunzaloare, arterele ci vinele bronchice. Tragem plImnul puternic
inafarI, deprtndu-1 de mediastin; ridicArn apoi pleura care inconjoar
pediculul i ne apar pe primul plan vinele pulmonare, pe al doilea plan
artera pulmonara , inapoia lor, bronchide, pe care le vedem numai indepIrtnd vasele i inapoia bronchiilor se gIsesc vasele bronchice pe care
nu le vedem acum.
Deschiderea cavitItilor pleurale. Adeseori aceast operatiune este impracticabilI in sala de disectie, cele douI foite pleurale (parietall
visceral) fiind unite prin aderente patologice.
Presupunem Ca' avem o piesI normal. Punem la loc plImnul, care
fusese indepIrtat i examinIm fundul de sac anterior; facem o inciziune
la partea inferioarI a aoestuia, iar de aci cu foarfecele mergern in sus
inapoi, cItre marginea posterioar.
Introducem mna sau o spatur in cavitatea astfel deschisI si deslipim plmnul in totalitate. Avem inaintea noastr foita parietal in
intregimea ei i foita visoeralI strns lipit de plIman. In sus studiem
domul pleural, iar in jos si inainte fundurile de sac.
TrgAnd plmnul inafar vedem (din nou) intre fata sa internI
pleura mediastinalI, ligamentul triunghiular (foita pleuralI anterioar)
cu forma sa net triunghiularI, a cIrei bazI atinge adesea difragmul.
Examenul fetei externe a plamnilor. Proiectiunea scizurilor pulmonare.

Dup ce am deschis cavitatea pleural, fixIm marginea anterioar


inferioar a plmlnilor cu ace cu gmlie, ca pentru pleurI i examinm

fata lor externI. Primul lucru, care ne izbeste privirea este prezenta
scizurilor: una pentru plImnul stng i douk pentru cel drept. DacI ele

www.dacoromanica.ro

4
n'au putut fi evidentiate din cauza aderentelor patologice, le diseclm
artificial. Putem studia i proiectiunea lor pe plastronul sterno-costal.
Pentru aoeasta intoarcem trunchiul pe partea dreapta i examinnd scizura

st.Ing, vedem c corespunde cam oelui de al 5-lea spatiu interoostai


(fig. 229-230. V. I).
Proiectiunea scizurilor. Proiectiunea acestor scizuri este In medie urmkoarea:
a) scizura ttingcl incepe inapoi la a 3-a coast (extrernitatea superioar), si se
termina inainte pe coasta a 6-a la nivelul liniei axilare); b) scizura Mica dreapta
ncepe ca si precedenta inapoi la a 3-a coasta (extremitatea vertebral') si se termina inainte pe fata intern a coastei a 6-a (la nivelul liniei axilare); c) scizura

accesorie dreapta se desprinde din precedenta in al 4-lea spatiu intercostal


urca inspre coasta a 3-a.

si

Pentru scizurile plmlnului drept, intoaroem trunchiul pe partea stng5..


Sfudiul fetei interne a pl5mAnului. Studiul fetei interne a plmnului

ne arat c el vine in raport inaintea hilului cu pericardul, in cane se


afl mima i vasele mari ce pleac dela ea (mediastinul anterior); portiunea fevei interne situat inapoia hilului este in raport cu mediastinul
posterior (carie nu se poate vedea).
Scoaterea plSmAnilor din cavitatea toracic se faoe intr'un mod deo-

sebit de oel practicat in autopsiile dela medicina legal i anatomia pato-

logicl. Fiecare plmn este extras aparte dup ce a fost deslipit de


pleura parietal, astfel ea' pleura mediastinal rmne la locul ei. Cu
mIna sooatem mai intai vrful din domul pleural si mergem cu deslipirea plminului de sus in jos pan" la pedicul; apoi n partea inferioar, dieslipirn prin tractiuni, baza plmnului de pleura mediastinal.
Plmanul este legat numai pi-in pedicul, ti sectionim aproape de hil
(pentru a nu tia pneumogastricii) si-1 sooatem afar.
O privire de totalitate asupra mediastinulul. Dup ce am soos plmnii

din cavitatea toracicA, ne apare mediastinul, care este spatiul cuprins


intre cele daifa' pleuri mediastinale si are o formg alungit. Studiul lui
va fi fcut ulterior. Acum vom recunoaste pericardul, ca un sac cu baza
pe diafragm i vrful superior; din el pleac vasele mari. Recunoastem acum trunchiurile vnoase brachio-oefalice, vsna cav, vasele pulmonare. In partea lui posterioar se vede, prin transparenta pleurei,
ooasta., esofagul i vna azigos. Repet c toate aoestea trebuesc recunoscute inainte de a inoepe studiul lor.

www.dacoromanica.ro

15

Studlul fundurllor de sac posterloare ale pleurel (sinusurile costo-dia.-

fragmatice posterioare). Fundurile de sac posterioare provin din reflexiunea pleurei costale pe cea mediastinal (sinurile costo-mediastinale)
si pot fi vzute acum. Din insinuarea pleurei mediastinale printre organele invecinate, se formeaz niste depresiuni, numite de asemeni funduri de sac si care sunt foarte importante pentru chirurg. Iat dispozitiunea:

In partea superioar (suprabronchie), att in stnga, ct si in


dreapta, pleura parietal se continua direct cu cea mediastinal.
In partea inferioara (subbronchicI) pleura se insinueaz1 in dreapta
intre esofag si. coloana vertebral. (fundul de sac retro-esofagian), iar
in stanga intre esofag si. aort (fundul de sac aortico-esofagian). Fundu/
de sac stng este foarte putin desvoltat, cel drept este mai profund;
ele se v.d cu mult usurinta. Pentru aceasta ducem la stanga pericardul
si. tragem in jos diafragmul; intre proeminentele determinate de aort
si esofag, gsim fundul de sac aortico-esofagian.
Trgand apoi la stnga pericardul, recunoastem esofagul, iar inapoia
lui gsim fundul de sac retro-esofagian.
Notm ca Intre cele doua funduri de sac, la acest nivel, exista un tesut celular condensat, care le leagd trecand intre esofag si aorta (ligamentul interpleural al lui Morosow), si care va fi evidentiat data' cu studiul esofagului
subbronchic.

Studiul plAmAnului Maim cavitgfil toracice. Vom studia mai inti ca


racterele macrosoopioe:
t. Forma si anume: varful, baza, fata mediastinal cu hilul, fata costall cu
scizurile, marginea anterioara, marginea inferioar (subtire) si marginea posterioar (groas).
2. Examinm hilul situat pe fata mediastinald a plmanului, acolo gsim
bronchiile, vinele pulmonare si vinele bronchice, situate pe fata posterioar a
bronchiei.

Coloarea cenusie, pe care o gsim la plmanii indivizilor in varstA este


datorita materiilor negricioase, provenite din pulberile inspicate.
Volumul diferitilor lobi.

Diseca bronchillor sl vaselor Intra-pulmonare. Aoeast disectie se face

aseznd plmnul cu fata extern pe o plans de lemn si. fixndu-1


bine cu aoe. Urmrim apoi bronchia prindparl, sculptnd in interiorul
plmnului, sooatem astfel tesutul pulmonar peribronchic. Tot acum
evidentiem artera pulmonarl si. vedem raporturile ei cu bronchia.
www.dacoromanica.ro

Sfudiul

i diseetia mediasfinului

Dup ce am scos plmlnii din cavitatea toracia, .ne rmne in tnijlocul acesteia un grup de organe, care formeaz6 mediastinul. Prin urmare,

prin mediastin se intekge totalitatea organelor cuprinse intre cei doi


prmni.
Diviziunea mediastinului in dou ptti se face pentru.uurinta

mediastinul anterior i mediastinul posterior. Limita clintre ele este arti-

ficial, flind reprezentat de un plan frontal, ce trece prin bifurcarea


tracheei. Pe piesa noastr cutm bronchia in prtile laterale ale hilului
si -vedem c organele dinaintea bronchiei fac parte din mediastinul anterior, iar cele dinapoia ei din mediastinul posterior.
Disecfia mediastinului anterior.

Mediastinul anterior este format din

dou etaje (Testut-Jacob) : etalul inferior i etalul superior. Deosebirea

dintre cele dota etaje este usor de remarcat. In etajul inferior se afl;
mima i peticardul, iar in cel superior se gsesc vasele mari.
Studiul pericardului, La pericard vom avea de deosebit:

pericardul

tibros i pericardul seros.


Privit pe suprafata exterioar, pericardul se prezint ca un sac fibros

de forma conic, ca baza inferioar. i vrful inferior, avInd 12I4 cm.


inltime, 13-14 cm argime i 7-8 cm gr6sime. Baza rspunde diafragmului, de ca.re ader; vrful este in sus la nivelul vaselor mari, cu
a cror adventioe se continu. Ne reamintim s.-i fi studiat /ata anterioard, acoperit in parte de plmni, iar in rest fiind extra-pulmonar;
fafa posAe7tioar in raport cu organele mediastinului posterior, ea va fi
studiat ulterior.
Deschiderea pericardului, Deschiderea pericardului se face ducnd o

incizie vertical., ce se intinde dela baz pn la un deget sub originea


vaselor. Pe accast." incizie se duc alte dou incizii perpendiculare, una
la extremitatea ei inferioar si alta la extremitatea el superioar; apoi
cele doug lambouri create sunt rsfrnte in lturi.
Studiul lambourilor rgsfrnte

(constitutia lor). In lombouri se gsesc

dou foite: una mai groas format de pericardul fibros si alta mai
subtire formatI de pericard,u1 seros. Aceast structur complex a pericardului se vede si prin examenul macroscopic numai. Pe fata exterioar

se vede dispozitiunea fibroas, iar pe cea interioar se vede aspectul


seros, neted stralucitor. Dac incercgm s izolm prin disectie atent
www.dacoromanica.ro

17

cele doug kite mcar in parte, vedem e nu reusim. Pericardul seres


este intim aderent de pericardul fibros. Gel mult reusim s radem
endoteliul seroasei.
Studio! Inimil In torace. Pe mima situat in mediastin vom studia o
serie de caractere anatomioe de primg important6. Inaintea noastr" avem
fata sterno-oostalg la care observgm:

Constitutia oomplexg a aoestei fete, formatg de venticuli, atrii


vasele mari, care pleac din inim" (aorta i palmonara).
Prtile constitutive ale inimii sunt acoperite de o foit seroasg, prin
transparenta ereia se vgd vasele subjacente: este foita visceralg a pericardului, sub care se ggseste imediat muschiul cardiac i care este numit
i.epicard.

Diferitele cavitgti iau parte neegalg la constitutia aoestei fete; oea

mai mare parte a ei este formatg de venticuli, separati de atril prin


santul atrio-ventricular sau coronar. Acest sant se vede mai bine la
dreapta si se recuneaste dupg directia lui transversal i dupg prezenta
in interiorul lui a unor vase cu aceeasi directiune, vizibile chiar prin
transparenta pericardului visceral.
Portiunea situat deasupra (mai exact inafara) santului atrio-ventricular este format de atriu i in special de niste prelungiri ale atriilor

numite auricule. Atriul drept ja oarecare parte la formarea fetei anterioare (sterno-costale) a inimii, amiculul lui insa se aflg in intregime
pe aoeastg fatg. Atriul stng nu ia parte de loc la formarea acestei fete,
numai auriculul sg'u se afl in partea oea mai externg a arterei pulmonare. Chiar a.cum se poate vedea ca auriculul stng inconjoarg artera
pulmonarg, iar auriculul drept artera aort.
Portiunea de sub (mai exact dinaintea) santului atrio-ventricular
este formatg de oei doi ventricali separati Litre ei printr'un sant, nurnit
santul interventricular, pe care-1 recunoa,tem dupg directiunea lui vertican i dupg vasele ce-I strgbat de sus in jos. Situatia acestui sant, mai
aproape de marginea stngl a inimii dect de cea dreaptg, are deosebita
important chirurgican j anatomicg, egici ne aratg ca ventriculul drept
ja parte mai mare la formarea fetei anterioare a inimii dec.t oel stng.
Studiul proiectiunii inimii se faoe reconstituind toracele, act.ca punnd la loc plastronul sterno-costal. Vedem ca vrful inimii rspunde
oelui de al 5-lea spatiu intercostal stng, la o distant. de 8 cm de linia
medio-sternalg. Mai observm e mima depseste mai mult marginea
stng a sternului dect pe cea dreaptg, fiind limitatg la dreapta de linia
care merge dela al 3-lea cartilagiu costal la a 5-a articulatie chondroV. Pap'Nan: Manual practic de disectie.

www.dacoromanica.ro

r8

sternall dreapa, situata la 3 cm de marginea dreaptg a sternului; marginea stngg a inimii depseste marginea corespunzatoare a sternului
cu 5-6 cm si este artata de o linie, care merge dela al 2-lea spatiu
intercostal la varful inimii.
Introducand mna in cavitatea pericardia., putem examina marginea
stIng a inimii, care fiind groasa i rezistenta a fost descrisa de unii autori

ca o fat (Poirier).
Tot prin acelasi prooedeu examingm i marginea dreapta subtire
si ex:Ait in unghiu, fiind orizontala la nivelul ventriculilor i verf.ical
la baza.
Tot acum putem vedea foarte bine si vrful inimii.
io. mima are o fata inferioara sau diafragmatic, de care ne dam
seama ridicnd varful inimii in sus introducand mna intre inima
diafragm.

Inima mai are si o baza pe care nu o putem studia cleat pe viscerul


scos din torace.
Siudiul reflexiunii pericardului seros. Am vazut c pericardul este de
doua feluri: seros i fibros, i c cel fibros este dispus in form de sac.
Acum ne vom ocupa de pericardul seros. Acesta este compus din doug
foite: foita viscer,a1a, care tapeteazg mima, i foita parietala, care se
aplica pe suprafata interioara a pericardului fibros. Foita visoeral se
punc in evident ridicandu-o cu prudenta de pe inim pe o mica intindere. Foita parietala se gaseste aderend de pericardul fibros si o putem
conduce de-a-lungul pericardului fibros pana la locul ei de reflexiune pe
viscer. Acest loc se prezintg ca un sant foarte accidentat. Nu este nevoie
s disecam foita parietalg; este suficient sa fi inteles cd la nivelul santului se face reflexiunea ei pe foita visceral.. Exarninand apoi traiectul
santului, ne dam seama de locul de reflexiune. Urmarindu-1 vedem ea
se comporta in modul urm'tor (Testut):
Pe lap anterioarcl trece de pe ramura stanga a arterei pulmonare,
catre bifurcatia ei, pe aorta (la originea trunchiului brachio-cefalic arterial), si apoi pe vana cava superioara, formand doua funduri de sac:
unul intre bifurcatia arterei pulmonare i concavitatea aortei i altul la
nivelul punctului celui rnai inalt pe aorti (originea trunchiului arterial

brachio-cefalic).

Urmarind santul de mai sus pang pe fata posterioara trebue s intoarcem mima dupg imprejurgri. Impingand inima la stanga se vede
Ca' santul de reflexiune trece pe fata externa a vinei cave superioare,;
www.dacoromanica.ro

19

apoi in jos i inuntru deasupra vinei pulmonare drepte snperioare


a vinei cave inferioare. Cu aceast ocaziune observrn cele trei f-unduri
de sac formate de pericard la aoest nivel: primul este situat intre vana
cav superioar i vana pulmonar dreapt; al doilea intre vinele pulmonare drepte, si al treilea intre vana pulmonar dreapt inferioar
vana cav. inferioar. Pentru a le vedea trebue s rsfrangem mult inafarl
lamboul pericardic lateral drept.
Ridicand in sus varful inimii, continum urmrirea santului de refle-

xiune pe fata posterioar. Vedem c dup ce a inoonjurat vana cavl


inferioar, trece pe partea posterioar a oelor dou vine pulmonare drepte
van la nivelul arberei pulmonare; apoi se scoboar pe fata posterioarl
a vinelor pulmonare stangi, par sub vana pulmonar stng inferioar..
Ajungand aici, inconjoar aceast vn merge pe fata anterioark' pentru

a atinge punctul de plecare. Prin aceast reflexiune se formeaz., la


nivelul vinelor pulmonare stangi, dou funduri de sac analoage cu cele
vzute la vinele pulmonare drepte: unul situat intre cele dpu vine
pulmonare i altul intre vana pulmonar stangl superioarl i ramura
stang5, a arterei pulmonare.
Tot acum putem vedea marele fund de sac al lui Haller, care nu este
altoeva decat un diverticul profund, trimes de pericardul seros intre cele
dou pedicule pulmonane (stang i drept). Ne dm seama usor

putern intelege, dac ridicm cu mana stang varful iaimii, iar mana
dreapt o introduoem pe sub inim (intro inirra i diafragm) lsandu o
s aluneoe pan inapoia atriului.
Urnarirea liniei de reflexiune va fi demonstrat la organele evisoerate.
Examinarea sinului fransvers (Theile). Acest sin este un canal, tapetat
de foita visceral a pericardului seros, situat intre artera pulmonar
aort (inainte) i fata anterioar a atriilor (inapoi). El este delimitat in
sus de ramura dreaptd a arterei pulmonare, iar in jos de unghiul diedru
format de arbere i atrii. Se intelege c acest sin are dotal orificii: unul
stng intre artera pulmonar i auriculul stng (urechiusa), i altul
drept intre aort i auriculul drept (urechiusa). Ca s vedem constitutia i dispozitia lui, introduoem degetul In el, prin orificiul stng
scoatem prin cel drept. Inaintea degetului avem artera pulmonar
artera aort, iar inapoia degetului avem atriile.
Plica preaorticei este o ridietur a pericardului, situat transversal la
nivelul aorbei ascendente, cam la 2-3 cm deasupra originii ei si este
datorit une acumulri de tesu.t adipos.

www.dacoromanica.ro

20

Etajul superior

Etalul superior al mediastinului anterior cuprinde vasele mari care


pleac sau vin la inim i un numr de nervi. Inaintea lu, acac intre
mediastin stern, se afl un tesut celular, care inlocuete timusul dela
copil.

Prepararea aoestei regiuni se face in felul urmtor:


Disectia pneumogastricului stAng si al plexului cardiac. Mai intai
trebue s desLipim pleura mediastinal stng in portiunea suprahilar,
dinainte inapoi pan la nivelul vertebrelor, acum ne apare artera carotid4
primitiv stng, pusa in evident, dup cum vedem, fr nicio preparatie special; iar in vecintatea ei (mai precis inapoia sau pe lturile
ei) se afld nervul pneumogastric. Urmrind acest nerv in jos, Il vedem
trecnd pe partea stng a arcului aortic apoi inapoia bronchiei stangi
(deosebire de nervul frenic, care trece inaintea bronchiei); trgnd inainte
pediculul pulmonar stng Il urmrim cu mult 1.3urint". Tot acum,
put= diseca nervul recurent stang, care se desprinde din pneumogastric
la nvelul arcului aortic si apoi Il inconjoar dinante inapoi pentru a
deveni profund. Dedesubtul recurentului se vAd o multime de ramari
nervoase (cardiaoe inferioare), cam pleac din pneumogastric i merg
la plexul cardiac, format din ramuri ale pneumogastricului i altele ce
vin din simpatic. Plexul cardiac este situat sub arcul aortic si se ajunge
la el urn2Orind aceste ramuri cardiaoe inferioare (din pneumogastric).
Acurn se poate lucra o bun parte din ele ins evidentierea complet se
face mai trziu.
Prepararea pneumogastricului drept

se face la fel, adid deslipim

pleura mediastinal dreapt suprahilar pn la vertebre. Se vd. esofagul i. tracheea puse bine in evident. Pe laturile tracheei gsim nervul
vag
urmrim in jos pan la nivelul bronchiei, pe care o inconjoar
trecnd pe fata posterioad.; iar in sus urmrim nervul pneumogastric
drept pn la nivelul arterei subclaviculare drepte, unde naste nervul
recurent drept.
Prepararea nervilor cardiaci toracici. Continum deslipirea pleurei mediastinale pan la nivelul capului coastelor, evidentiind chiar numai prin
aceasta manoper: lanul simpatic i o seam de vine intercostale, cu
un traiect oblic in jos i inainte, care de obicei se unesc formnd trunchiul
intercostalelor superioare i apoi se varsa in vinele azigos (marea yank'
azigos in dreapta si mica azigos in stnga).
De-a-lungul acestor vine interoostale, plecnd din primii 3-4 ganglioni

www.dacoromanica.ro

21

simpatici toracici, trebue sa urm.rim o serie de firioare nervoase. Aoestea

sunt ramuri care merg la organele mediastinului. Linde dintre ele se


vor termina la nivelul plexului cardiac, sunt nervii cardiaci toracici.
Urmrindu-i inainte vedem Ca in partea stang unele firipare se angajeaz. pe sub aorfl, altele trec peste ea; iar in partea dreapt merg peste
marea van azigos. Urmrim ramurile nervoase pana la nivelul vaselor
(aort i. azigos), r.manand ca sd le disec.m in totalitate (p*an. la plexul
cardiac), odat cu studiul vaselor respective (aort. i. azigos).
Prepararea vinei cave superioare si a trunchiurilor vnoase branchiocefalice.RecunoWerea aoestor vase e fcut in timpul disectiei precedente.
Acu.m le curtim de tot tesutul celular, adeseori foarte abundent, care le

invelete. Pentru un studiu amnuntit vom prooeda in felul urmtor:


Examinim mai intai raporturile vinei cave cu pericardul i vedem

c.' vna perforeaz sacul fibros. Vana cava superioar are din aoest
punct de vedere dou portiuni: una intrapericardic i alta extrapericardia.. Waporturile cu foita seroas a pericardului au fost v.zute la
studiul reflexiunii foitei viscerale pe oea parietal.

Separm vana de pericard pentru a o prepara in intregimea ei.


Lucrul este uor de fcut incepand separarea de jos in sus i mergand cu
scalpelul chiar lang vana cav. Preparm apoi i. trun,ohiurile vanoase
brachio-oefalice.
Studiem vana cav i trunchiurile vano ase brachio-cefalioe i. vedem:

a) c aoeste trunchiuri vanoase sunt in num'r de dou.; b) c ele provin


din unirea vinei juguLare interne cu vana subclavicular;

c) c unindu-se

dau vana cava superioar; d) c trunchiul vanos brachio-cefalic stang


este mai lung (5-6 cm) decat oel drept (3 cm), pentruc are de fcut
un drum oblic mai lung, pan s se uneasel cu aoesta i s formeei
vana cava; e) c directiunea lor difer, oel stang fiind aproape orizontal,
iar cel drept aproape vertical.
Studiem proiectia vinei oave superioare ci a trunchiurilor vanoase
brachio-oefalioe pe plastronul stemo-costal, repunand aoest plastron la
loc. Vedem atund cA: a) originea trunchiurilor brachio-oefalioe corespunde articulatiunii sterno-claviculane; b) originea vinei cave (terminarea
trunchiurilor brachio-oefalioe) este la nivelul primului cartilagiu costal
drept; c) terminatia ei corespunde oelei de a 3-a articulatiune chond.ro-

sternale drepte; d) vana cava depete marginea dreapt a sternului.


Examinm raporturile vinei cave: a) inafard cu nervul frenic, pleura
i. prmanul; b) induntru cu arcul aortic (portiunea ascendent); c)
inainte cu plastronul sterno-oostal; d) raporturile posterioare (cu pediwww.dacoromanica.ro

22

culul pulmonar) vor fi vzute ulterior, pentru a nu strica acum ramurile


nervoase cardiaoe. Se vedeins." cum marea vn azigos inconjoar pediculul pulmonar drept si se vars, in vana cav.
6. Putem de asemeni vedea raporturile anterioare ale trunchiurilor vnoase brachio-oefalice cu clavicula, sternul, muschiul sterno-cleidoLmastoidian i sterno-cleido-tiroidian.
Prepararea portiunii ascendente a aortei sil a trunchiulul viere' pulmonare. Ligamentul arterial. ExaminAm cele doug artere mari pentru a

invelege raporturile lor cu pericardul. Pe cnd portiunea ascendent a


aortei este intrapericardic in totalitatea ei, trzozchiul pulmonarei are o
portiune intrapericardia si alta e'xtrapericardic. Prepararea aoestor
artere se faoe ridicnd pericardul seros i fibros, tinandu-ne cu scalpelu1
de marginea vaselor. Mergand in sus, de-a-lungul arterei pulmonare,
ajungem la bifurcarea ei; vedem ramura stang care este acoesibil
acum, i Cu aceast ocazie putem prepara ligamentul arterial. Aoesta 9e
intinde dela arcul aortei la ramura stang a arterei pulmonare. Pentru
a lucra mai cu usurint, ridic'm in sus arcul ortei i tragem in jos ramura

pulmonar stang. Dac este inoomod


ulterior.

diseam acum vom reveni

Dup ce am evidentiat complet cele douk trunchiuri arteriale, observm


urm'toarele:
1. Putem vedea aproape complet:

Raporturile portiunii ascendente a aortei: inainte Cu pericardul


(ridicat) cu sternul; la dreapta cu auriculul drept, iar deasupra lui cu
vana cavg., la stnga cu artera pulmonar. Putem inVelege i raporturile
posterioare ale aortei ascendente. E suficient s introduoem degetul
inapoia aortei ascendente, degetul nostru se gseste intre aort i atrii
In acel coridor numit sinul transvers, prin urmare fata posterioar a
aortei ascendente rspunde fetei anterioare atriului (de care este separat
prin sinul transvers al lui Theile), iar portiunea superioar a aoestei fete
rspunde ramurii drepte a arterei pulrnonare;
Studiem apoi proiectiunea portiunii ascendente a aortei. Ea rispunde
fetei posterioare a sternului, ocupandu-o aproape in intregime; las pentru
vana cav" numai o fsie pe marginea dreapt a sternului. Extremitatea

inferioar este in dreptul celei de a 3-a articulatie chondro-sternal,


stang5., iar extremitatea superioar este situad. sub .furculita sternal.
(in clreptu1 primei articulatiuni sterno-chondrale stangi). Toate aoeste
amnunte se Vd repunand plastronul stemo-costal la locul lui.
2. Studiem acum raporturile arterei pulmonare i, desi pericardul a
www.dacoromanica.ro

23

fost scos, urma lui a rmas, asa inct putem recunoaste portiunea extrapericardic si. pe cea intra-pericardiCA a arterei:
Portiunea intrapericardie este in raport: inainte cu pericardul; iar
proiectiunea ei pe plastronul sterno-costal ne-o arat situat inaf ara mar;
ginii stangi a sternului; la dreapta este in raport cu portiunea ascendent

a aortei; la stiinga cu auriculul stng si inapoi cu atriul, de care este


separat prin sinul transvers;

Portiunea intrapericardic este in raport: inainte fi la stanga Cu


plmkul (acum scos); la dreapta cu aorta ascendent si inapoi cu tracheea. Introducand degetul inapoia arterei se simte tracheea.
3. Ramurile arterei pulmonare. Raporturile lor pot fi intelese acum:
Artera pulmonar dreapt rspunde: inainte portiunii ascendente
a aortei si vinei cave superioare; inapoi bronchiei drepte, care nu se vede

dar se poate sit-4;


Artera pulmonard stang este in raport: -Mafia cu plmnul (acum
scos) si. inapoi cu bronchia stng5..
Secfiunea si r6strngerea vinei cave superioare. Dup ce am studiat
vana cav o sectionm la mijloc, deasupra vinei azigos mare, al crei
arc 11 examinm acum; apoi rsfrngem cele dou capete ale vinei unul
In sus oelalt in jos. Cu segmentul superior se rsfrng si trunchiurile
vnoase brachio-cefalioe. Sub vana cav apare ramura dreapt a arterei
pulmonare, iar deasupra ei un abundent tesut celular.

Piipararea nervilor cardiaci si a plexului cardiac. Sub segmentul su-

perior al vinei cave superioare si sub trunchiurile brachio-oefalice am


v.zut c se afl un tesut celular; in el gsim nervii cardiaci care provin
din pneumogastric si simpaticr Prin urmare c'ut.m nervii cardiaci inapoia trunchiurilor vnoase si inaintea arterelor mari, ce pleac din arcul
aortic; ii disecm in jos, pe sub aort., Ong la plexul cardiac. Dae n'am
preparat Inca' acest plex it putem gsi intr'un patrulater format de: arcul
aortic, ramura dreapt a arterei pulmonare, portiunea asoendent a aortei
si. ligamentul arterial. (Aoest patrulater al plexului cardiac trebueste neaprat v.zut.)
Evidenfierea ligamentulul arterial. Ca s vedem acest cordon scurt si

rezistent ridicm in sus arcul aortei (portiunea orizontal.) si. scoborim

ramura stng.' a arterei pulmonare. El ne apare ca un ligament mai


gros la extremitti, mai ingust la centru si avnd inaintea lui ramurile
nervoase
ale plexului.
_
Studiul arcului aorfel si a ramurilor lui.

Ramurile arteriale plecate din

www.dacoromanica.ro

24

arc au fost puse in evident prin ridicarea vinei cave si a trunchiurilor


vnoase brachio-oefalice. Acum le putem studia pe ele, ca. si segmentul
arterial din care plead. (arcul).
1. Din aceast portiune plead: trunchiul arterial brachio-cefalic, artera
stiingel i artera subclaviculard stngii Trunchiurile
vanoase sunt asezate inaintea celor arteriale.
z. Putem vedea o parte din raporturile arcului aortei. El are patru
fete: una antero-lateral (stang), alta postero-lateral" (dreapt), una
superioar. i alta inferioarl. Fata antero-laterar stangi este incrucisat'l de nervul frenic si de nervul pneumogastric; ea vine in raport cu
prmanul (acum scos). Fata postero-lateral dreapt incruciseaz tracheea si esofagul. Fata inferioar este in raport cu nervul recurent stang
si incalec bronchia stang (dac se ridicl arcul aortei se poate vedea
bronchia). Fata superioar este in raport cu arterele ce plead din ea.
Intrerupem acum studiul organelor mediastinale in torace i II vom
relua clup ce vom fi studiat inima in totalitatea ei.

Sfudiul inimii matar de forace


Dup ce am scos mima din toraoe, li vom examina mai intai confi.guratia exterioar si apoi cea interioar.
Extragerea inimii. Extragerea inimii din torace se face numai dupi ce

am sectionat toate legturile ei, adid toate vasele care vin si plead
dela inim. Vana cav superioar a fost sectionatA; tiem, cu foarfecele

introdus prin sinusul lui Theile, artera pulmonarl si aorta, la 3 cm


deasupra originii lor. Prindem cu mana stIngl baza inimii i o tragem
spre dreapta, punand in evident vinele pulmonare stangi, pe care mana
dreapt le taje cu foarfecele, langd pericard. Tot Lang pericard section5rn
vana cav inferioar. mima nu se mi tine deck prin vinele pulmonare

drepte; pentru a le tia rsturn'Im mima inainte, punandu-le in evidentA; taiem si aoeste vine cu foarfecele tot lang' pericard. In rezumat
retinem c arterele se sectioneaz la 3 cm deasupra originii lor, iar vinele
rang pericard.
Dad am procedat in acest mod, mima este scoas cu o portiune din
vasele mari; in caz contrar (clack' sectiunea nu a fost acut langl pericard) se deschid si atriile, ceea ce se intampla foarte des in autopsii.
Punerea lnimii In pozitie.Punerea in pozitie a inimi este prima opera-

tiune ce avem de fAcut imediat dup extragerea ei din torace; dci nu


putem incepe nici un studiu anatomic pe ea, pan nu ne-am orilentat
asupra diferitelor ei prti constitutive. Insisam asupra acestei chestiuni,
www.dacoromanica.ro

25

mima fiind un organ oomplex in fata cAruia elevii. se incurce u,sor. Pentra punerea ei in pozitie ne vom conduce de aoeleasi norme ca si la oase.
Vom proceda astfel: punem inapoi fata care prezintA mai multe orificii
(orificii vnoase), inainte fata de pe care pleacA arterele mari, la dreapta
marginea cea curbA i subtire, dnd in acelasi timp organului o directiune
oblicA de sus in jos si dela dreapta la stnga.
Configuratia exterioarg a Inimii.

Inima scoasA dintr'un cadavru in-

jectat prealabil, ca cele din sala de disectie (adicA fixat in situ), isi
pAstreazA forma adevArat de con, prezentnd: o bazA, un vrf, o fat
sterno-oostal i o fatA diafragmaticA, apoi dou margini: una dreapt
alta stng.
Pe fata sterno-costala putem sa vedem: 1. $antul coronar; 2. $antul longitudinal (care se indreapta in spre marginea dreapta si nu spre varful
3. Participarea mai mare a ventriculului drept la formarea acestei fete; 4. Conul
arterei pulmonare; 5. Originea arterei aorte; 6. Dispozitia auriculelor, cel drept
(triunghiular) imbratisand artera aorta, cel stang mai alungit imbrtisand artera pulmonara.
Pe fata diafragmatica trebue s. vedem: n. $antul coronar; 2 $antul longitudinal; 3. Participarea ventriculului stang la formarea fetei.
Pe baza trebue sa vedem: 1. $antul interatrial; 2. Deschiderea vinelor pulmo-

nare in atriul stang; 3. Deschiderea vinelor cave in atriul drept; 4. Sulcus terminalis, acel sant important situat inafara vinelor cave, care imparte atriul in
doua portiuni.
De asemenea trebue s deosebim marginea dreapt a inimii (ascutita) de marginea stanga (obtuza).

Vasele inimii ocupg att fata ei posterioark


ct si pe oea anterioarA; pentru studiul lor va trebui s procedrn in
mod sistematic; fixArn mima pe o planser de lemn cu fata sterno-costal
In sus; examinAm santul interventricular anterior (longitudinal) i la nivelul lui ridicAm pericardul visceral i dAm peste artera coronara stanga
(anterioard) i peste marea villa coronara'. Le disecAm de jos in sus,
dela vrful inimii la santul coronar (atrio-ventricular), uncle vedem
se despart: artera merge in antul dintre atriul stng i artera pulmonarA, iar vna ooteste la stnga, mergnd prin santul coronar pra la
marginea stangA a inimii, pe care o inconjoar pentru a ajunge pe fata
diafragmaticA. Prepararea acestor vase se face frA nicio greutate, ridic.nd numai pericardul de pe santul interventricular i atrio-ventricular
stng. La nivelul unde artera coronar stngI iese din santul dintre pulmonarg i atriul stng, adicA la nivelul santului coronar (atrio-ventricular),
d'A nastere unei ramuri, care merge transversal In acest sant atrio-ventricular pnA la marginea stng pe care o inoonjoar trec.nd pe fata
Prepararea vaselor Inimii.

www.dacoromanica.ro

26

diafragmatic a inimii. Aceast ramuf se numeste artera atrio-ventriculard sau circumflexa 0. se prepar usor oclat cu marea vn coronara,
pe care o insoveste in traiectul ei transversal.
Tot acum putem prepara portiunea initial a arterei coronare drepte
(posterioare), care ocupg portiunea dreapt a santului atrio-ventricular
si pe care o gasim tot ridicnd pericardul seros visceral; urmrim disectia ei pn la marginea dreapt a inimii, pe care o inconjoar, trecnd
pe fata posterioari.

Intoaroem mima cu fata diafragmatic in sus si o fixm in aoeast


pozitie. Ridicnd pericardul la nivelul sant-ului interventricular (longitudinal) dm de artera coronar dreapt sau posterioar, pe care o urmiim in sus pn la santul atrio-ventricular; ridicand pericardul si in
portiunea dreapta a acestui sa.nt, putem diseca artera pn la portiunea

lucrat mai inainte pe fata anterioatl. In portiunea stang a santului


punem in evident sinusul marei vine coronare.
Din aoeste doul trunchiuri principale pleac ramuri secundare (ventriculare, atriale sau vestibulare, auriculare), pe care le urmrim.
Dup ate am vzut, vasele inimii se prepar usor, prin ridicarea pericardului la aoel nivel.
Dac lucrul a fost fcut dup indicatiunile de mai sus, observm:
Marea vn coronar are dou portiuni: una vertical si alta orizontal. Prima este situat in santul interventricular anterior, iar a doua
in santul atrio-ventricular stng si inconjoatA marginea stang: a inirnii
ca o semicircumferenti. Portiunea ei terminaa este dilatata si. poart
numele de sinul marei vine coronare si se deschide in atriul drept. Acest
vas primeste numerosi afluenti, dintre care Gel mai important este vana
narginald stiingd (de-a-lungul marginii stngi a ventriculului) si mina
oblia a atriului stng, situat pe fata posterioar a atriului stng sub
plica vestigiald, pe cane o determin.;
Artera coronar dreapt seamn prin traiectul ei cu vna, adic
are si ea o portiune vertical si una orizontal. Cea vertical ocup santul
interventricular posterior, iar cea orizontal santul atrio-ventricular drept,
inconjurnd marginea dreapt a inimii ca o semicircumferent. Din ea
pleac numeroase ramuri ventriculare si vestibulare;
Artera coronar stngl este vertical si este situat in santul inter-

ventricular anterior, din ea plead o ramur principal, care merge in


santul interventricular si alte ramuri mai mici.
Deschiderea caviffilor cardiace sl sludiul conformafiunii lor Infe-

Deschiderea cavittilor cardiaoe este o operatie, fr de care nu


put= studia conformatia interioar a inimii.

rioare.

www.dacoromanica.ro

27

In mod curent in autopsiile anatomo-patologioe si medico-legale, amasa

operatiune se face dupa o tehnic speciala, care presupune cunoscut


studiul descriptiv al inimii. De aceea vom indica mai intai prepararea
cavitatilor inimii incat elevul sa-si insuseasca elementele descriptive ale
organului si in al doilea rand vom arata deschiderea lor dupa tehnica
folosit in autopsii. Studiul inimii necesita dou piese, ambele operatiuni le indicam acum mentionnd d.' cea de a doua va putea fi efectuata
la studiul organelor evisoerate.
InIma I. In cursul manipulatiunilor att de diferite va trebui sa consideram mima in pozitie pentru a ne putea insusi exacta dispozitie a elementelor descriptive.

i. Incepem prin a studia atriull- drept: conformatiunea exterioara,


ideschiderea lui si conformatiunea interioara.
Examinam configuratia exterioara a atriului drept; intoarcem piesa

pe Lata posterioara si cutam santul interatrial foarte vizibil; apoi intoarcem piesa pe fata anterioara si tragnd inainte arterele: pulmonar
si aorta, gasim fata anterioara a celor doua atrii.
Punem mima in pozitie

si

putem recunoaste orientarea diferitilor pereti ai

atriului.

Peretele superior prezina orificiul vinei cave superioare, peretele inferior pe


cel al vinei cave inferioare, peretele posterior este neted, pe el gsim sulcus terrninalis, peretele anterior desparte atriul de ventriculul respectiv, pe el gsim
orificiul atrio-ventricular; dela unirea acestui perete cu peretele superior pleac
auriculul drept (urechiusa), peretele extern este neted.

In rezumat caracteristica exterioara a atriului drept consta in prezenta


celor doua orificii ale vinelor cave si a sulcului terminal. In mod practic
orificiul vinei cave inferioare este foarte usor de gisit, fiind un orificiu
mare si totdeauna deschis; am acelasi lucru se poate spune despre vana

cava superioar, care, daca a fost sectionata ceva mai sus, colabeaz
si elevul se poate usor desorienta. De aoeea este bine ca ori de cate ori
vrem sa gasim orificiul vinei cave superioare sa procedm astfel: gasim
inti vana cava inferioar si introducem prin orificiul ei o sonda canelata, care, oondus" in sus, nu poate iesi dect prin cava superioara;
Deschiderea atriului drept se face astfel: se repereaza cele doua
1 In privinta denumirii cavitatilor inimii, nomenclatura romaneasc este greita;
in aceasta nomenclatura sub numele de auricule se Inteleg cele doua cavitti supenoare ale inimii. In acest manual aceste cavitati sun(t denumite atril sau vestibule,
iar sub numele de auricule se inteleg numai prelungiirile lor, cunoscute in nomenclatura romaneasca ca urechiqe.

www.dacoromanica.ro

28

vine cave, aritul coronar anterior i baza auriculului drept. Deschiderea

se face prin ridicarea peretelui exbern sub forma unui capac patrulater.
Operatiunea incepe cu scalpelul i se executa apoi cu foarfecelt. Se face
cm
cu scalpelul o deschizatur chiar la nivelul atitului terminal, la

Fig. 1.
Deschiderea ventriculului i al atriului drept.
1. Peretele intern (septul interventricular). 2. Valva inferictarrt a tricuspidei. 3. Fascicolul arcuat. 4. Creasta supraventricularl. 5. Vana cava inferioar. 6. Valvula
lui Eustache. 7. Orificiul sinusului coronar. 8. Valvula lui Thebesius. 9. Fosa ovala.
10. Inelul lui Vieussens. 11. Tuberculul lui Lwer. 12. Auriculul drept. 13. Carja
aortel. 14. Artera pulmonar. 15. Vana cava superioar5. 16. Trunchiul arterial
brachio-cefalic drept. 17. Artera carotid primitiv stangti. 18. Artera subclavicu!ara stang. 19. Nervul pneumogastric (vag) stang. 20. Nervul recurent stang.
21. Ligamentul interarterial.

www.dacoromanica.ro

19

inafara vinei cave inferioare; se introduce apoi ramura boant a unui


foarfeoe drept i se face o aieturs, care merge de jos in sus, la z cm
inafara liniei verticale, ce ar uni cele dou. cave i paralel cu ea, pn
In dreptul bazei auriculului drept; a dou incizie de executat este cea
inferioar. Aoeasta este orizontal; pleac in unghiu drept din partea
inferioar a oelei precedente, pentru a se opri la 5 mm deasupra antului
atrio-ventricular (coronar). A treia incizie (se execut tot cu foarfecele)

merge paralel cu qantul atrio-ventricular O. la 5 mm deasupra lui, intinzndu-se pan in dreptul bazei auriculului d.rept; pentru ca a patra
incizie s uneasa extrernittile superioare a primei i a oelei de a treia,
trec.nd la baza auriculului drept (fig. s).
Astfel ridicat peretele extern, fled a atinge vreunul dintre orificiile
ce se deschid in atriul drept, ne d prilejul
examinm fata interioar
brzdat de muFhii pectinati. Cavitatea atriului ins ne apare plin de
o mask solid rosie-negridoas, format de chiaguri de ss.nge O. care
trebuesc extrase, trgandu-le prudent cu pensa; operatiunea este rapetat de mai multe ori pan ce cavitatea este golit. Punem apoi mima
cu orificiul creat de noi la un robinet de ap (fort mic) i spl,rn
uitimele resturi, iar cavitatea ne apare cu aspectul ei neted. Acum putem
trece la stu.diul configuratiei interioare;
c) Aoest studiu va fi fcut dup" acelai sistem ca i precedentul, adic
examinnd pe rnd fiecare perete, dup ce mima a fost pus" in pozitie.
Peretele anterior e reprezentat prin orificiul atrio-ventricular drept (ostium
venosum); z. Peretele superior prezinta orificiul vinei cave superioare; 3. Peretele
extern prezinta o serie de fascicole musculare anastomotice (muschii pectinati),
dintre care cel mai posterior, situat la limita intre portiunea musculoasd si cea
neted a peretelui, este numit crista terminalis i corespunde pe suprafata exterioara sulcului terminal; 4. Peretele posterior este neted; 5. Peretele inferior
prezint de studiat orificiul vinei cave inferioare, de care este anexatd o valvul
incomplet (valvula lui Eustache), iar dedesubtul acestui orificiu se vede orificiul
marei vine coronare, de care este anexat valvula lui Thebesius; 6. Peretele

intern este cel mai cornplicat; pe el gsim o depresiune ovalar, nurnit fosa
ovar, care este delimitath de un relief circular, numit inelul lui Vieussens. Intre
fosa oval si orificiul vinei cave superioare, se afla un tubercul numit tuberculul
lui Loewer; iar la unirea peretelui anterior cu cel superior se gseste orificiul
de deschidere al auriculului drept.

Studiul atriului stang se face dup acee4 metodl ca i cel al atriului


drept (fig. 2).
a) Studiul oonfiguratiei exterioare incepe prin delimitarea atriului;
www.dacoromanica.ro

30

pentru aceasta examina'm mai intai fata posterioar, unde santul interatrial este bine marcat; apoi intoaroem mima pe fata anterioar i cutm
santul interatrial anterior, inapoia vaselor mari (pulmonare si aorta).

_ _ 44
15 -

13

10

Fig. 2.
Deschiderea ventriculului stOng.
1. Peretele intern (septul interventricular). 2. Orificiul atrio-ventricular stdng. 3. Valva

internd a bicuspidei. 4. Valva externii. 5. Mwhii papilari. 6. Auriculul drept.


7. Auriculul stng. 8. Arterea pulmonard. 9. Cdrja aortei. 10. Ramura stangd a
arterei pulmonare. 11. Viina cavil superioar. 12. Nervul pneumogastric stdng.
13. Nervul recurent stng. 14. Ligamentul interarterial. 13. Sediul (patrulaterul)
plexului cardiac.

catie ies de pe aceasa fat a inimii. Vedem c5." i atriului stlng i se pot
descrie sase peneti, dintre care numai patru sunt vizibili la exterior (cel
anterior si intern vor fi studiati la configuratia interioar).
Fata anterioard este ascuns In parte de vasele mari; fata externa, da nastere

www.dacoromanica.ro

31

auriculului, fata superioard este neted, fata posterioard prezintd terminarea

celor patru vine pulmonare, iar fata inferioard e pland i prezintd numai plica
vestigiald.

In rezumat caracterul principal al atriului stng este deschiderea celor


patru vine pulmonare pe peretele lui posterior;
Deschiderea atriului stng se face prin ridicarea, sub forma unui
capac patrulater, a peretelui extern si a jumdttii exteme a peretelui posterior. Se repereaz" cele patru vine pulmonare i se determin. mijlocul
distantei intre vinele pulm'onare drepte si cele stngi, iar la aoest nivel
se face cu scalpelul o incizie verticak, care intereseaz toat inltimea
peretelui posterior si inferior. Dela extremitatea inferioari a acesteia se
porneste (cu foarfecele) o a doua incizie orizontaI. ce merge imediat
si care se
deasupra sinului marei vine coronare
Mirk' a-1 interesa
opreste la baza auriculului stng. Se duce apoi, tot cu foarfecele, plecnd
dala acest ultim punct, o incizie vertical., care intereseaz baza auriculului stng; pentru ca ultima incizie s uneasc extremittile superioare
a primei si a eel de a treia incizie. Prooed,nd astfel putem privi larg
In atriul stng. Croiul desprins cuprinde i vinele pulmonare stngi.
Interiorul atriului stng este de obioei gol, chiaguri sangvine se gsesc

rare ori;
Configuratia interioar a atriului este foarte
Peretele posterior prezintd orificiile vinelor pulmonare; pe peretele anterior se
afla orificiul atrio-ventricular stdng; peretele intern raspunde despdrtitoarei interatriale; peretele extern prezintd orificiul auriculului stang; peretele superior
si cel inferior sunt netezi si nu pezintk,piciun detaliu important.

3. Dup terminarea studiului atriilor treoem la acela al ventriculilor


anume incepem cu ventriculul drept.
Considerat aparte ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare cu trei pereti. (anterior, inferior intern). Peretele intern (format
de septul interventricular) nu poate fi v.zut la configuratia exterioar
a ventriculului; In schimb putern examina pere tele anterior i inferior.
Peretele anterior trebue examinat cu atentie; privit numai el are o form
triunghiulard, cu baza la marginea dreaptd a inimii i cu varful la artera pulmonarA; iar marginile sunt formate de santurile: interventricular si atrio-Ventricular drept. Acest perete ocup cea mai mare parte a fetei anterioare a inimii.
Peretele inferior este mult mai putin intins si are tot formd triunghiulard, fiind
cuprins intre santul interventricular, marginea dreaptd a inimei si santul atrioventricular drept posterior. Ventriculul drept prezintd si conul arterei pulmonare, foarte vizibil.

Deschiderea ventriculului drept se face in modul urmtor: se repereaz" santul longitudinal anterior (interventricular), santu). coronar (atrio--

www.dacoromanica.ro

ventricular) drept i conul arterei pulmonare. Deschiderea se face prin


ridicarea peretelui anterior sub forma unui capac triunghiular. Cele trei
laturi (sectiuni) se executa astfel: se infige vrful unui scalpel intr'un

punct situat la i cm spre dreapta santului interventricular si la i cm


deasupra marginii drepte a inimii, pria ptrunde In cavitatea ventricular. (varful ventriculului); prin aoest orificiu creat se introduce un
foarfeoe, cane va tia peretele anterior, de jos in sus, paralel cu santul
interventricular si la i cm spre dreapta pri la originea arterei pulmonare. In aceasta manopera trebue observat, desfcnd mereu buzele
inciziei, ca sa se taie intreaga grosime a peretelui, marita la nivehil acesta
printr'o serie de ooloane carnoase de ordinul II i III. A doua latura
a triunghiului este o incizie, care incepe dela varful ventriculului si merge

pna la i cm sub santul atrio-ventricular, paralel cu marginea dreapta


a inimii si la i cm de ea. Cu aceasta ocazie suntem obligati a taia
i fasdcolul arcuat, pentru ca extrechiar lnga peretele anterior
mitatea lui interna sa se pstreze evident. Incizia ultima uneste capetele
superioare ale celorlalte doua si merge la i cm sub santul atrio-ventricular. Instrumentul trebue condus pe sub valva mare a tricuspidei. Astfel
executata deschiderea, peretele anterior este izolat, dar nu poate fi indepartat pn nu se sectioneaz cordajele lendinoase, care leaga muschiul papilar anterior de valvula tricuspidi (vezi fig. I).
Dupa completa deschidere se procedeaza la curatirea cavitatii ventriculare, plin totdeauna de chiaguri (rosii sau albe), care de multe ori ne
pot induce in eroare prin asemanarea de coloare cu elementele anaiomice ale ventriculului. Chiagurile vor fi eliminate cu mult atentie, cu
ajutorul pensei anatomice si a unui curent de apa;
c) La studiul configuratiei interioare a ventriculului drept observam:
i. Cei trei pereti: anterior, inferior si intern (despartitoarea interventricular);
Valvula tricuspidd are trei valve componente. Valva anterioara este cea
mai mare. Valva inferioara este aplicata pe peretele inferior si este acoperit de
precedenta; valva intern foarte mic rspunde despartitoarei interventriculare,
de pe care trebue s'o ridicam cu sonda; ea se continu Cu cea inferioara;
Muschii papilari ai ventriculului sunt in numAr de trei, cel mai important
fiind muschiul papilar anterior. El ja nastere pe peretele anterior si se gdseste
pe croiul desprins; de aci merge in sus si se terminA pe valva anterioarA. Pe
partea interna." se gdseste un fascicol (sectionat pe piesa noastra, dar foarte vizibil caph"tul lui intern), care merge cdtre desp'rtitoarea interventricular, ca o
curbd Cu concavitatea in sus; el poarta numele de fascicolul arcuat (moderator
band). Muschii papilari inferiori sunt in numlar de doi sau trei, ei se desprind

de pe peretele inferior si-i putem vedea tHigilnd in sus de valva respectiv.


Muschii papilari interni sunt mai numerosi dar si mai mici; ei pleac'd de pe

www.dacoromanica.ro

pereteie intern si se termina pe valva interna, pe care trebue s o ridicam In sus

punem in evidenta. Printre acestia este unul numit muschiul papilar


ai conului arterial; el este situat la extremitatea supero-intern a fascicolului
arcuat si cordajele ce pleacd din el se duc la valva anteiroaea' nu la c,ea intenta;
4. Inafar de muschii papilari, numiti inch' coloane carnoase de primul ordin,
mai vedem si alte feluri de fascicole carnoase. Pe cand caracterul muschilor
papilari este s se prinda cu un capt pe un perete ventricular si cu celalt pe o
valva prin intermediul cordajelor tendinoase; caracterul fascicolelor carnoase de
al doilea ordin este a se prinde cu amandou extremitatile de cateun perete
ventricular, mijlocul trecand ca o punte prin cavitatea ventriculului. Coloanele
carnoase de al treilea ordin se fuzioneaza in intregime cu peretii ventriculari,
ca

luand aspectul unor basoreliefuri. Aceste doua ultime feluri de coloane car' noase
se gasesc pe toti peretii ventriculului si sunt mai nurneroase cu cat ne apropiem

de varf, unde se incruciseaza Intre ele, formand portiunea cavernoas a yentriculului;


s. Este foarte important sa observm raporturile dintre cele doua orificii: orificiul pulmonar (arterial) si orificiul atrioventricular (vanos). Ele nu sunt situate
la acela.si nivel si sunt separate printeun fascicol muscular (arcuat sau nenumit),
cu traiect oblic descendent; acesta pleaca de pe despartitoarea interventricular,

sub valvula sigmoid stnga, merge in jos si inafar si se pierde pe peretele


anterior al ventriculului drept, dup ce a trecut peste valva anterioar a tricuspidei. Portiunea cavitald ventriculare situate Inaintea lui, adic cuprinsa
intre el si peretele anterior, poarta numele de conul arterial sau infundibulul;
el prezint locul de comunicare intre ventricul si artera pulmonara.

La limita inferioara a peretelui posterior al infundibulului se recunoaste


creasta supraventriculard, iar sub ea o depresiune

fosetd subinfundibulard;

6. Valva anterioar este cea mai mare Si manta ca o perdea, ce imparte


cavitatea ventriculului n (Iota camere: una anterioard, comunical cu artera
pulmonar si se numeste camera pulmonar si una posterioar, care comunica
cu atriul si se numeste camera vestibulara.

4. La studiul ventriculului stang vom proceda la fel:


Configurapa exterioar este simpl.. Putem s-i descriem trei peneti:

unul anterior, altul inferior si al treilea septal (intern). Peretele anterior si posterior sunt vizibili fbirl s prezinte vreun detaliu important;
peretele intern este format de desprtitoarea interventricular i nu poate
fi vzut acum;
Cu drept cuvant unii autori descriu si o fat stng (extern) eaci unirea intre
peretele anterior si posterior nu se face printeo margine ascutit, ci printr'o
adevrata fat;

Deschiderea ventriculului stIng este oea mai dificil din cauta pere-

tilor lui foarte grosi; ea se face prin ridicarea peretelui anterior (si
extern) sub forma unui capac triunghiular. Operatia se execut cu scatpelul. Se introduce scalpelul in varful inimil pn avem sensatia cg am
V. Papillan. Manual practic de &acetic

www.dacoromanica.ro

34

ptruns in cavitatea ventricular (in gol) si mergnd cu aisul inainte


In sus, tiem de jos in sus (in toat. grosimea) peretele extern, de-alungul marginii (fetei) stngi a inimii pan5." la i cm sub santul coronar
(atrio-ventricular). Se controleaz. apoi dac s'a tiat toat." grosimea pere-

telui ventricular. Se porneste apoi tot dela varful inimii, dela extremitatea inferioar a inciziei precedente, cu o alt incizie, care merge in

Fig. 3.
Deschiderea atriului stang.
1. $antul interventricular inferior. 2. Marea walla coronara (sinu1). 3. Vana cava
inferioara. 4. Atriul drept. 5. Vilna cava superioarg. 6. Marea vana azigos. 7. Ramura dreapta a arterei pulmonare. 8. Aorta. 9. Ramura stnga a arterei pulmonare.
10. Auriculul sang. 11. Vana pulmonar dreapta superioara. 12. Vana pulmonaril
dreapta inferioara. 13. Peretele ventriculului stang.

sus, paralel cu santul interventricular anterior si la i cm spre stInga lui,

cutnd tot timpul s," simm Cu vxful bisturiului septul interventricular. Incizia merge pan in punctul unde artera coronarI st5.41 intr
In antul interventricular (la i cm sub conul arterei pulmonare). De
www.dacoromanica.ro

35

notat c trebue s controlm tot timpul d.acI se taie intreaga grosime


a peretelui, iar in partea de sus, ca scalpelul s se angajeze sub valva
interna (intre ea i septul interventricular). Ultima incizie unete extremittile superioare ale celorlalte dou, mergnd parole' cu antul atrioventricular i la 5-10 mm sub el.
Astfel desprins peretele anterior ader nc prin cordajele tendinoase
ale stlpului anterior; pentru a-1 detaa, tiem, stlpul anterior la baza
-

lui ls.ndu-1 anexat valvulei atrio-ventriculare stngi. Dup deschiderea


ventriculului gsim cteva chiaguri de snge, pe care le scoatem cu pensa
(fig. 3);
La configuratia interioar observm:
Ventriculul stang are patru pereti: anterior, inferior, intern (sept) si extern;

Valvula mitrala are cloud valve constitutive anexate de orificiul atrioventricular stang. Introducem degetul in orificiu si indepartam cele cloud valve;
cea stanga (externa) este mica, cea dreapta (interna) este mare. Valva internd
are ambele fete (axiala si pareitala) netede, cici fata parietald priveste spatiul
de comunicare cu artera aorta (conul arterial);

Muschii papilari sunt in numar de doi: anterior si posterior. Prin extremitatea lor inferioara ei se fixeaza pe peretele ventricular corespunzator, cel
anterior pe peretele anterior, iar cel posterior pe peretele inferior; extremitatea
lor superioara se continua Cu numeroase cordaje tendinoase, care se prind pe
partile corespunzatoare ale valvelor, adicd cordajele anterioare se prind pe partile anterioare ale celor doua valve, iar cordajele posterioare se prind pe partile
posterioare ale celor cloud valve;

Privind atent, ne putem da seama ca cele doud. orificii (aortic si atrioventricular stang) se gasesc pe acelasi plan (contrar la dreapta);
Studiul desprtitoarelor: interatriala si interventriculara.

Prin deschiderile precedente, cele dou desprtitoare au fost evidentiate; prooedm acum la studiul lor:
ExaminAm desprtitoarea interven.tricular i vedem c ea formeaz
pretii interni ai celor doi ventriculi; observm apoi caracterele ei descriptive, ea flind mai groas in partea inferioar dect in cea superioar;
cea mai
prezint doug portiuni: o portiune musculoas5 (inferioar)
i o portiune membranoas (superioard), situat sub valvulele
intins
aortei. Studiem raporturile portiunii membranoase i vedem c toat fop.
ei st,ng" fspunde ventriculului stang; pe cnd numai portiunea infe-

rioar a fetei drepte rspunde ventriculului clrept, iar portiunea superioar este in raport cu atriul drept.
Acest lucru Il putem demonstra introducand un ac pe la partea superioard' a
portiunii membranoase, dela stanga (ventriculu1 stang) la dreapta; acul va patrunde in atriul drept, cu toate ea' noi 1-am introdus prin ventricului stang;

Desprtitoarta interatrial a fost studiat odat cu atriile.


3.

www.dacoromanica.ro

Prepararea Inelelor fibroase ale InimIl. Inclele fibroase ale inimii

sunt in numax de patru: doua arteriale i doua atrioventriculare; pe ele se


insera fascioolele musculare ale inimii. Pentru a prepara inelele fibroase
arteriale, sectionam vasele imediat deasupra originii lor; studiem valvulele sigmoide (in numar de trei pentru fiecare orificiu arterial) si apoi

le desprindem; in sarsit ridicam endocardul la aoest nivel impreuna


cu fascioolele musculare. Cam in aoelasi mod preparam i inelele fibroase
ale orificiilor atrio-ventriculare; faiem cu foarfeoele atriile, circular deasupra orificiilor, desprindem apoi valvulele ne apar inelele fibroase,
dupa oe am ridicat endocardul la aoest nivel.
Prepararea fascicolului lul His. Prepararea fascioolului lui His este

relativ usoara; pe piesele din sala de disectie ins preparare a lui este,
daca nu imposihill, dar de sigur extrem de grea. Pentru prepararea fascioolului lui His la om, avem nevoie de o inima proaspata, care se poate
procura dela Institutul de Anatomie Patologica. Prin deschiderea organului in autopsiile anatomo-patologioe, nu se strica nimic, dac bine
inteles se pastreaza intact septul interventricular). Niciodata insa nu vom
reusi s vedem la om aoest fascicol, clack' nu 1-am preparat mai intai,
macar data, pe mima unui animal (bou sau vitel), la care el prezinta
dispoziliunea oea mai caracteristic. Cel mai bun sistem este deci sa-1
preparam mai intai pe inima de bou.
Inima II. Avand la dispozitie o "alt inim, decat acea pe care am
lucrat pan acum, gsesc prilejul nimerit s art un nou procedeu de
deschidere al organului i anume oel intrebuintat in autopsfile anatomopatologice (Letule).
Deschiderea inimii in autopsii difera deci de acea facuta in sala de disectie
pentru studiul configuratiei interioare:

Deschiderea atriului drept se face in doi timpi. mima repauzeaza pe fata


anterioa.r; cu foarfecele face o incizie intinsa pe partea posterioar a atriului,
dela vana cava inferioas la vana cava superioara, deschizand astfel atriul;
deschiderea aceasta este insd insuficientA pentru studiul atriului de aceea o
completm facand o noua inciziune de-a-lung-ul marginii drepte a atriului,
la santul atrio-ventricular. Cele dou inciziuni deterrnin formarea unui
lambou triunghiular, pe care-I rgsfrngem in jos, ca s putem examina cavitatea
atrial.

Deschiderea auriculului se face prin intermediul unei inciziuni de-a-lungul


axului cel mare al lui;
Deschiderea ventriculului drept se face in mai multi timpi. Cu mana
stanga apuoam ioima, finando-o de marginea stanga in timp ce marginea
dreapta este prezentata cutitului nastru, care face o incizie de-a-lungul ei, dela

www.dacoromanica.ro

37

santul atrio-ventricular Ong la vrf, fr a interesa orificiul atrio-ventricular.


Dupg ce am inspectat acest orificiu si valvula tricuspid, se deschide acest orificiu, unind inciziunea ventricularg u cea atrial. Acum va trebui s deschidem
artera pulmonarg. Pentru aceasta introducem un cutit lung, de jos in sus prin
deschiderea ventriculului, sub peretele anterior al infundibulului, $1-1 scoatem
prin artera pulmonarg; incizgm apoi, dinapoi inainte, acest infundibul, iesind
prin artera pulmonarg intre valvula sigmoid anterloarg si cea posterioarg stangg;
Deschiderea atriului stng. Unim, prin cteo inciziune verticalg cele doug

vine pulmonare sangi si cele doug vine pulmonare drepte, dpgtand astfel
doug mari deschizAturi ce corespund celor doug grupuri de orificii. Unim aceste

inciziuni verticale, printr`o altg incizie transversalg la mijlocul lor, formnd


astfel o descbizgtur In formg de H;
Deschiderea ventriculului stng se face ca $i a celui drept, in mai multi
timpi. Mna stAngg oferg cutitului marginea stngg a inimii, pe care se face o
inciziune mergnd dela santul atrio-ventricular la vrful organului; pe fata
anterioarg a ventriculului facem o a doua inciziune, care merge dela varf la
orificiul aortic. Prin aceste inciziuni s'a format un croiu triunghiular cu baza
superioarg, pe care-1 rgsfrngem in sus.

Dad vrem sg deschidem orificiul atrio-ventricular stng, uniM inciziunea


fgcutg pe marginea stangg a inimii cu inciziunea atrialg, trecand prin acest
orificiu, dad vrem sg" deschidem si orificiul arterial, disecgm mai intai aorta
despgrtindu-o de pulmonar $i apoi continugm inciziunea de pe fata anterioarg
a ventriculului, fricAndu-o sIi tread.' printre cele doug valvule sigmoide anterioare ale aortei, deschizand astfel orificiul.

2. Noliunl teorefice Inclispensablle:Fascioolul lui His (atrioventricular)


este o portiune a sisternului excito-conductor. Aoest sistem este format
dintrsun segment sinusal, reprezentat prin nodulul Jul Keith-Flack si
printr'un segment atrio-ventricular sau fascicolul lui His. Segmentul
sinusal este mult mai greu de preparat. El se ggseste situat In portiunea

superioar a santului terminal intre auriculul drept vana cav


superioarg. La origine este subpericardic, la terminare este subenclocardic.

Fascioolul lui His propriu zis pleac din nodulul lui Aschof-Tawara,
situat in vecingtatea deschiderii sinusului ooronarian (intre deschiclerea
sinusului coronar i valvula tricuspic15.). Din nodulul lui Aschof-Tawara
pleac fascicolul propriu zis. Aoesta (crus comune) merge de-a-lungul
fetei dnepte a septului atrial, oblic dinapoi inainte, dela dreapta la stnga
de sus in jos; ajungAnd la nivelul septului interventricular, se separg
in doug ramuri: una dreaptg si alta stngg.
Ramura seangg trece pe sub aortg, intre marginea superioarg a septului
interventricular i valvulele sigmoide aortioe (posterioarg i anterioarg
dreaptg); ea este situatg pe fata stng a septului interventricular si este
foarte superficialg (caracter extrem de important), fiind aooperitg numai
de endocard; se prezintg ca o panglicg albicioasg, fin fasciculatg.
www.dacoromanica.ro

38

Ramura dreapt formeaz un adevrat fascicol muscular, ascuns de


un strat de fibre musculare cardiaoe; ea se scoboar spre fascicolul
arcuat.
3. Prepararea fascicolului Jul His pe inimg de bou. a) Principiul con-

ductor, pentru a faoe aceast preparatiune, este cel general, adic de


a-1 descoperi intr'un anumit punct (acolo uncle e mai caracteristic) i apoi
a-1 urmri in toat intinderea lui. Dup cum am vzut fascicolul lui His

este mai usor de gsit in ventriculul stng. Dup ce am deschis acest


ventricul examinm septul interventricular i vedem c este acoperit de
valva mare a mitralei, pe care o desinserm i o aruncim in sus cu
lamboul anterior; ne apare septul interventricular (f ata stng), pe care
e suficient a-1 privi cu atentie, pentru ca s'a descoperim ram-ura stng
a fascicolului, sub forma unei panglici albe i rsfirate, deosebindu-se
usor de restul septului. Ridicm cu precautiune endocardul la acest nivel
urmarind in sus ramura gsit, vedem c se continu inteun fascicol
bine izolat, pe care-1 putem diseca 0.1-16 la nivelul valvulelor aortice
(anterioar dreapt i posterioar.).
La nivelul valvulelor aortioe, disecm fascicolul pe sub ele, pn
ce treoem in ventriculul drept; aci este punctul delicat al preparatiunii,
cAci trebue s gsim continuitatea ramurii stngi cu ramura dreapt

cu oea comun. Pentru aceasta introduoem pe sub valvulele aortei, o


sond, care mergnd dela stnga la dreapta, determin pe fata dreapt
a septului interventricular o proeminent sau chiar perforeaz aoest sept;
Disectiunea ramurii drepte se faoe in modul urm."tor: Intoarcem
mima cu ventriculul drept spre noi i ridicm lamboul anterior in sus;
ne apare valvula tricuspid cu cele trei valve ale ei. Valva intern a tri-

cuspidei mascheazI proeminenta sondei introdus in ventriculul stng


(sau varful ei cnd peretele a fost perforat). Desinserm aceast valv
la baza ei i putem prepara fascicolul, orientndu-ne dup vrful sondei.
Pe mima de bou exist la aoest nivel un nodul grsos, pe care-1 ridicm
(dup ce mai inti am ridicat endocardul) impreun cu fibrele muscular suprajacente pn ce dm de aceast ramur, ca un fascicol bine
izolat, de coloare albicioas si de dimensiune destul de mare (3-4 mm).
Urmrirea lui in jos se faoe fr rucio greutate, gratie unui tesut conjunctiv, care-1 inconjoar; il conduoem prt la muschiul papilar anterior;

Ultimul timp este prepararea ramurii comune si a nodulului lui


Tawara. Acest timp se execut usor prin continuarea disectiei ramurei
dnepte, de-a-lungul septului atrial, la nivelul cruia se afl acoperit de
endocard i de un subtire strat muscular. Putem conduce disectiunea
www.dacoromanica.ro

39

lui pra la orificiul vinei coronare. Cu aceast ramur comunI, fascioolul lui His este preparat in intregime.
4. Prepararea fascicolului Iui His pe inima de om se face in aoelasi
mod ca i pe inima de bou. Ramura stanga' se gseste usor, iar continuarea

ei cu cea dreapt se face la fel ca si pe mima de bou; singura greutate


o face urm.drirea ramurei comune in sus pe septul atrial si demonstrarea
nodulului lui Tawara; totusi aceast preparare se poate faoe in mod com-

plet prin procedeul de mai sus (dela mima de bou). Pentru gsirea
direct a nodulului lui Tawara, Koch cla urmtoarele date topografice:
nodulul se gseste intr'un spatiu triunghiular limitat in jos de originea
tricuspidei, inainte de o plied ce se formeazd cand tragem cu pensa spre
dreapta, locul de unire al valvulei lui Thebesius cu acea a lui Eustache,
iar inapoi acest triunghiu este limitat de imbuctura ooronarei. Nodulul
lui Tawara se afl in acest triunghiu, sub un strat muscular subtire.
Prepararea nodulului lui Keith-Flack. Acest nodul se preparg la supra-

fata inimii. 11 vom auta ridicand epicardul de pe v'ana cav, auriculul


drept isantul terminal. El se prezint ca o intricatie de fibre musculare
nalide, in portiunea cea mai superioard a santului terminal, intre vana
cava' superioar i auriculul drept. Odat gsit la suprafat, 11 putem
urmri in profunzime pan sub endocard.
Completarea disecflunii mediastinulul

Ne-a ramas in torace tot etajul superior al mecliastinului anterior 0


mediastinul posterior. Pentru a termina studiul lor mai avem de flcut
urmtoarele preparatiuni:
Scoaterea pericardului. Pericardul mai ader prin fata lui posterioar
de organele aflate in mediastinul posterior. Dac tragem de el cu pensa,
gsim un plan separativ, in care mergand Cu scalpelul Ii putem ridica
de sus in jos; la nivelul diafragmului 11 lsm aderent, sectiorandu-1 circular cu foarfecele, pentru a nu strica nimio din diafragm.

Studiul esofagului sub-bronchic; prepararea pneumogastriculul. Dup'

scoaterea pericardului ne apare esofagul sub-bronchic 1 o mas, ganglionar .asezat inaintea prtii superioare a esofagului sub-bronchic. De pe
acum putem intelege: 1. Diviziunea esofagului toracic in dou portiuni:
supra-bronchic i sub-bronchie. 2. Raporturile pericardului cu ultima
portiune a esofagului. 3. Existenta nervilor pneumogastrid pe prtile
laterale ale esofagului. Examinm raporturile esofagului sub-bronchic
si le pubem -vedea acum in mod complet:

www.dacoromanica.ro

4
2. Inaintea lui observam o masa ganglionara, care variaza dupX individ si
care vine In raport pe de o parte cu esofagul si pe de alta cu pericardul; mai
jos fata anterioara a esofagului este In raport direct cu pericardul;
2. Mai putem vedea inc& raporturile laterale, caci pleurile n'au fost Inca ridicate (raporturi vazute mai Inainte).

RidicAnd pleurile, preparaan nervii pneumogastrid; ei stmt situati pe


laturile esofagului, iar In partea inferioar5. Isi schimba clirectiunea (vezi
fig. 7r. V. I.).
Fr a riclica complet esofagul, ci numai prin Indepartarea lui (ridicarea si
studiul lui vor fi facute ulterior), putem vedea raporturile posterioare cu vasele
importante (aorta, vana azigos si canalul toracic), pe care le putem chiar diseca.
Cu aceasta ocazie putem constata ea tesutul celular, care leaga pleurile mediastinale (fundurile de sac nortico-esofagiene) si este situat Intre aorta si esofag,
este un tesut dens, constituinct: ligamentul interpleural al lui Morozow.

Cu aceast ocaziune oompletm disectia nervilor cardiaci toracici, simpatici, urmrindu-i pn la nivelul plexului cardiac, pe care-I atinge prin
partea sa posterioar (vezi pag. zo).
Complefarea sfudiului celor douS arfere pulmonare. Am studiat In

parte cele dou ramuri ale arterei pulmonare, acum completm prepararea lor, vazndu-le raporturile:
r. Artera pulmonar dreapta vine In raport inainte cu portiunea ascendenta
a aortei; inapoi cu bronchia (dad: tragem In sus artera vedem bronchia), In jos
cu atriul drept (ridicat), jar in sus cu arcul aortic.
2. Artera pulmonara stanga este In raport inainte cu plamanul (acum scos),
inapoi Cu bronchia, In sus Cu arcul aortei, de care e legatI prin ligamentul arterial, In jos cu atriul stang.
Ridicarea arferelor pulmonare. Aceast operatiune se face separnd cu

scalpelul ramurile arteriale de bronchille subjaoente; mergand dela


dreapta la stanga le drn in jos; cu aceast ocaziune mal vedem odat
raporturile lor cu bronchiile.
Sfudiul ganglionilor perifracheo-bronchici. Dup ridicarea arterelor

pulmonare ne apar nenumeroi ganglioni limfatid, a cror ttalitate formeaz masa ganglionara tracheo-bronchic, de o foarte mare important
in patologia regiunii.
Dup cum arat numele, ei sunt situati imprejurul trachoei i. a bronchiilor, rIspnditi aproape in tot mediastinul; in anumite locuri tusk' ei
formeaz grape izolate pn la un oarecare punct. Aoeste grupe sunt:

r. Grupul peritracheo-bronchic drept, situat in unghiul format de


tract= i bronchia dreapt;
www.dacoromanica.ro

41

Gru pul peritracheo-bronchic steing, situat in unghiul format de


trachce i bronchia stnga;
Gru pul intertracheo-bronchic este situat sub bifurcatia tracheei (este
aoela pe care 1-am vzut la ridicarea pericardului);
Gru pul bronchic suing, aezat de-a-lungul bronchiei stngi (in traiectul pediculului pulmonar stng);
Gru pul bronchic drept, a4ezat de-a-lungul bronchiei drepte (in pediculul pulmonar drept).
Studiu1 fefel anterioare a bronchiilor $1 a tracheei. Am vzut din pre-

paratia preoedentac bronchiile sunt in raport inainte cu arterele pulmonare, pe care le-am ridicat ca s vedem bronchille; inaintea arterelor
pulmonare, bronchiile mai vin in iaport: cu vna cava superioar la
dreapta, i cu aorta ascendenta la stnga (vezi fig. 216. V. I).
Pentru a vedea i raporturile anterioare ale tracheei, rsfrngem capelele vinei cave superioare, ridicara in sus arcul aortei i trunchiul arterial brachio-oefalic, deci tracheea vine in raport inainte Cu toate aoeste

organe (mergnd de sus in jos: trunchiul vnos brachio-cefalic stng,


trunchiul arterial brachio-oefalic i artera carotid. primitiv stnga, lar
mai jos cu aorta i vna cav superioara).
Studiul raporturilor fefel posterioare a tracheel f i a bronchlilor. Com-

pletarea intelegerii raporturilor fetei posterioare a tracheei i. a bronchiilor nu se poate faoe decat ridicnd bronchiile i tracheea. Pentru
aoeasta facem la nivelul bifurcatiei tracheei o incizie in forma. de T;
ramura orizontala trece la tunirea tracheei cu bronchiile, iar oea verticala
desparte cele dou" bronchii; astfel inciziunea separ tracheea de bronchii. RasfrIngem tracheea in sus i separan bronchiile intre ele, pe
aoestea le rsfrngem lateral sau le ridicam de tot.
t. Sub bronchia dreaptA gAsim marea vAng azigos si nervul pneumogastric
drept;
Sub bronchia stAngA se aflA aorta descenclentA si nervul pneumogastric
stAng;

Sub trachee se gAseste esofagul.

Studiul esofagului supra-bronchic. Aoesta vine in raport cu diferitele


clemente rasfrnte sau ridicate mai inainte:
a) Inainte rAspunde tracheei i bronchiei stang-i; b) la dreapta arcului vinei
mare azigos, i c) la stanga arcului aortei, arterei subclaviculare stAngi, arter6
carotide primitive stAngi si nervului recurent stang.

Raporturile aortei descendente noracicell. Aceast portiune a arterei


este vizibil in toata intinderea ei. O punem oomplet in evidenta, curl-

www.dacoromanica.ro

42

tindu,o de resturile din pleura mediastinal si de tesut conjunctiv. Observm c jumtatea superioar este asezat la stnga liniei mediane,
iar jumtatea inferioar ocup chiar linia medtan.
t. In portiunea superioar rdspunde: la dreapta corpurilor vertebrale, la
stnga pleurei (ridicat5), tinapoia capetelor coastelor,
pulmonar stng si pericardului.

inaintea pediculului

2. In portiunea inferioard vine in raport: inainte Cu esofagul, inapoi Cu


coloana vertebral (vom vedea c intre coloang si aortg se gsesc o serie de
vase), iar de o parte si de alta este in raport cu pleurile mediastinale.
Sectiunea esofagului. Secthmea esofagului se faoe la partea lui tnijlocie;

iar capetele rsfrnte in sus si in jos las s" se vad ultimul plan al
mediastinului posterior, format de aorta, vinele azigos i caitalul toracic.

Artera aorta a fost studiat, acum putem prepara arterele interoostale, dar numai la originea lor.
Pana mare azigos se gseste pe partea dreapt a coloanei vertebrate;
in ea se vars vinele intercostale i trunchiul comun al intercostalelor
(rezumg vinele intercostale ale primelor spaii, vezi fig. 71. V. I).
Canalul toracic merge intre aort si marea vn azigos; este un vas
Cu calibrul neregulat, ascuns in grsimea care-1 inconjoar si in care
trebue s-1 cutgm; il urmrim de jos in sus si tragem aorta la stnga,
cci ti aoopere in partea inferioar.
Mica mina azigos este asezat chiar inapoia aortei i o punem in evident dnd aorta la o parte; diseei'm vinele intercostale stngi, care se
vars in ea i apoi trunchiul ei pn la vrsa.rea in marea yank' azigos.
Cu aceast ocaziune prepark'm trunchiul comun al vinelor intercostale
superioare stngi, care rezum circulatia primelor spatil intercostale
stingi; aoest trunchiu merge de sus in jos, de-a-lungul fetei laterale
stIngi a ooloanei vertebrate, unde trebue sl-1 cut.m.
Firepararea simpaticului toracic.

El repauzJeaz pe capul coastelor si este

vizibil prin transparenta pleurei parietale (costale), dac aoeasta nu a


fost mnc ridicat; prepararea lui const tocmai in ridicarea pleurei ce-1
aoopere.

La simpaticul toracic trebue s vedem: t. Ganglionii in numr de


ziece, de obioei situati in partea anterioar a articulatiei costo-vertebrale.
2. Ra.murile oomunicante, niste mid ramuscule nervoase, care merg la
nervii intercostali. 3. Cei doi nervi splanchnici: a) marele nerv splanch.-

nic pleac dela 4-5 ganglioni toracid (dela al 4-lea pn la al 9-ea),


prin tot atabea rdcini ce se fuzioneaz1 intr'un singur trunchiu nervos,
care strbate diafragmul pentru a ptrunde in abdomen; b) micut nerv
splanchnic rezult din unirea ramurilor ce pleacl din ultimii 2-3 ganwww.dacoromanica.ro

43

glioni toracici i patrunde in abdomen traversnd diafragmul. Am&ndoi


splanchnicii i ramurile lor pot fi preparati acum i urmariti pana la
diafragm.
Prepararea vaselor $1 nervilor intercostall se face merg.nd dinafara
inauntru, adica, ridicnd mu$chiul intercostal extern $i apoi cautnd aceste

clemente in partea superioara a spatiului intercostal. Putem proceda


in sens invers, adica scotnd pleura, care la acest nivel nu a fost ridicat.
i apoi interoostalul inbern; se vid ramurile comunicante ale simpaticului se stabile$te legtura arterelor ca aorta $i a vinelor cu azigos.
Prepararea fefel superloare a cilafragmului. Aceasta fata (convexa) este
inca acoperita de pericard; il ridicam acum lucrInd in directia fibrelor
musculare, ca la disectia oricarui mu$chiu. Evidentiem centrul frenic cu
cele trei foliole constitutive; sectionam aorta i esofagul pentru a le
vedea orificiile; observam bandela arciforma superioara, care ja parte
la formarea centrului frenic.
La studiul toracelui trebuesc facute urmltoarele desemnuri:
i. Rporturile sinurilor pleurale intre ele si Cu pericardul.
Configuratia exterioar a plmnilor extrasi din cavitatea toracid; hilul
pulmonar.
Organele acoperite de pleura mediastinal dreapta si seangd.
Cele douA etaje ale mediastinului anterior.
Reflexiunea pericazdului seros, sinusul transvers al lui Theile, si fundul de

sac al lui Haller.


Cavittile
Fascicolul lui His pe mima de bou.
Forma si raporturi/e arcului aortei, arterelor pulmonare, tracheei, bronchiilor, esofagului, aortei descendente, vinelor azigos (mare si mid.) si canalului
toracic.

2. Sfudiul abdomenului
Pentru a capata ct mai multe notiuni descriptive i topografioe pe o
singur piesa, trebue i la studiul abdomenului s prooedam metodic.
Din punct de vedere practic studiul abdomenului are o foarte mare importanta. Anatomia topografica separa abdomenul propriu zis de basin;
in realitate cavitatea basinului sau excavatia pelviana nu este altoeva
dect partea inferioara a cavitatii abdominale.
In tot timpul disectiunii abdomenului plastronul sterno-costal trebue
s`a." ramna la locul lui, adica s fie repus peste cavitatea toracica; el ne
va servi mult la studiul topografic al organelor abdominale.
Disectiunea abdomenului este foarte complex.; planul, pe care trebue
sa-1 urmtn, poate fi rezumat in urmatoarele puncte:
www.dacoromanica.ro

44

Consideratiuni generale.
Studiul peritoneului.

Prepararea trunchiului celiac si al vaselor mezenterice.


Studiul organelor.
Studiul excavatiei pelviene.
Deschiderea abdomenului.1 Pentru ca s. putem studia complet abdo-

menul, ait din punct de vedere descriptiv cAt i topografic, trebue


faoem deschiderea lui in modul urmAtor: ducem o incizie transversal
la dou degete deasupra ombilicului i mergand pfin pe pk'rtile laterale ale peretelui abdominal; pe aceast inciziune transversal., cad alte
dou inciziuni verticale, cane pleac dela spina iliac. antero-superioae.
Cu aoeste inciziuni am croit un lambou patrulater, pe care-I risfrangem in jos. Pe piesa noastr, lamboul este reprezentat numai prin fascia
transversalis i peritoneu. Pe un cadavru nedisecat, lamboul cuprinde
muschii i toate formatiunile peretelui abdominal.

Pentru a usura ins studiul organelor din etajul superior al abdomenului, vom aduga o incizie suplimentar, care merge de jos in sus.
Pentru a o executa, reperm ligamentul suspensor al ficatului cu foarfecele sectionm toat. grosimea peretelui abdominal vertical in sus (plecnd din incizia orizontald) p'an la apendioele xifoid, avnd grij a
ne mentine la 5 mm spre stnga insertiei ligamentalui suspensor al ficatului. Aceast conclucere este usor de executat prin controlul mnii stngi,
care este introdus tot mai sus pe masur ce foarfeoele inainteazI.

Pentru studiul organelor abdominale r.sfrngem in jos lamboul inferior i ridicm lateral cele dou lambouri create pi-in incizia vertical.

Trebue s, atragem atentiunea ca lamboul inferior, patrulater (rsfrnt in jos) s fie bine ingrijit, prin repunere peste organe ori de cate
ori intrerupem lucrul i invelim cu ca'rpe imbibate in formol; cci de
obioei el este neglijat, se usuc i in urm este extrem de dificil s se
diseoe elementele anatomice importante, pe care le cuprinde (vezi p.

16).

L CONSIDERATIUNI GENERALE

O privire de totalitate asupra abdomenului deschis. Pe abdomenul

deschis ne apar urm.toarele organe:


1. In partea dreapt i superioar, o portiune de ficat, depsinid
limita falselor coaste.
1 Pe cadavrul nostru mqchii abdominali au fost disecati j ridicati Oda' la fascia
transversalis; astfel di. pe piesa noastr peretele abdominal anterior este format numai
de ea (dedublaa de peritoneul parietal).

www.dacoromanica.ro

/. In partea sting6 stomacul, depsind de asemenea coastele.


Deprtand puternic portiunea stng a plastronului costal, ne apare
splina.

Toate oelelalte organe sunt mascate de marele epiploon, o prelungire a peritoneului, care pleaca dela nivelul stomacului i se intinde
ca un sort (sortul epiplooic) pana la nivelul simfizei pubiene (une,ori
este mai putin intins i atunci apar ansele intestinale).
De desemnat: Organele dup.a deschiderea cavittii abdorninale.

Raporturile cavilf ii abdominale cu toracele. Forma bombat a diafragmului trebueste neaprat luata in considerare pentru intelegerea raporturilor organelor abdominale. Prin boltirea diafragmului, abdomenul
nu este situat sub toraoe, ci ptrunde in torace, de care totusi rmlne separat prin diafragm; exist deci portiune toradel a abdomenului Heat
de paradoxala s'ar prea aceast numire.
Pe piesa noastr cu toraoele evisoerat, se repune la loc plastronul
sterno-oostal si se poate vedea cum abdomenul ptrunde in toraoe pan
la partea oea mai ridicat a diafragmului. Din aoeste raporturi, asupra

arora trebue s insistAm asa de mult, se pot trage urmtoarele concluzii:

Organele situate in partea superioar a abdomenului au raporturi


ca toraoele i cu oontinutul lui; ele au ded din punct de vedere topografic un segment toracic.
Plgile perforate ale bazei toraoelui pot fi complexe, putand inte-

resa nu numai organele toracioe, dar si cele din etajul superior al abdomenului.

Subdiviziunea abdomenului In doug etaje. Ne putem da seama de


aceast diviziune topografic, procedand in modul urtntor: daca ridiorn

in sus marele epiploon, cutand a-1 rsfrange peste torace, vedem,


c odata cu el se ridioa' i colonul transvers, deci colonul transvers este
aderent de marele epiploon. Dela partea posterioar a colonului transvers pleael o formatiune a peritoneului, care se termin la peretele abdominal posterior, este mezocolonul transvers. Acum se intelege foarte
bine c mez000lonul transvers impreun cu colonul transvers impart
cavitatea abdominal in dou etaje: superior si inferior. Vom vedea c
uncle organe abdominale se gsesc numai in etajul superior (stomac,
float, splin), altele nurnai in oel inferior (intestinul subtire, oolonul);

iar altele ocup ambele etaje (pancreas, duoden, rinichi). Studiul


aoestor organe va fi fcut ulterior, acum le vom recunoaste numai.
Am spus ca marele epiploon este aderent de colonul transvers, dar
www.dacoromanica.ro

46

In timpul vietii foetale aceastg aderentg nu exist i dispozitiuneaa foetal poate persista uneori i la adult; in majoritatea cazurilor ins aderenta existg. Portiunea din marele epiploon intins de la curbura mare
a stomacului la mezocolon, poart numele de epiploonul gastro-colic.
Studiul topografic al ficatului. Punem marele epiploon la locul lui
refacem toraoele (vezi pag. 45). Apoi prin intermediul peretelui toradc
examingm masa voluminoas a ficatului.
Studiul proiectiunii ficatului ne aratg cg el se intinde in sus pan." la
un plan ce trece prin al 5-lea spatiu. intercostal; in jos pan la o linie,
ce depseste falsele coaste i care plecand dela a 10-a coast dreapt
merge ctre al 7-lea sau al 8-lea cartilagiu costal stang. Aoeste date ne
15.mureste de pe acum asupra urmtoarelor raporturi:
Ficatul, organ abdominal, este in mate parte acoperit de baza toraoelui (in partea dreaptg).
Numai o mic portiune, intinsg dela a io-a coast stangg la al 7-lea
sau al 8-lea cartilagiu costal drept, este in raport cu peretele abdominal
(doug degete sub apendioele xifoid).
Dacd ne reamintim c pleura descinde inainte numai pana la coasta a 8-a,
iar inapoi panI la coasta a 12-a ne dm seama, ca' dei ficatul este acoperit la
partea anterioard de baza toracelui, el nu are Inainte raporturi asa de intinse
cu pleura, ca inapoi unde pleura acopere toate coastele. Deci putem avea un
acces mare pe ficat In partea anterioar, fr6 a deschide cavitatea pleurala
(toracica), rezecand a 8-a, a 9-a si a ro-a coasta, care formeaz5, portiunea
extrapleurala a bazei torace/ui.
Studiul topograffc al stomacului. Spaflul semilunar al WI Traube. Exa-

minand stomacul prin intermediul peretelui toracic vedem c i lui


putem deosebi doug portiuni: una toracic si una abdominalg; le vom
considera sucoesiv (vezi fig. 8or. V. I).
1. Portiunea abdominalg a stomacului are o Ifttindere mai mare ca
aoea a ficatului; vgzutg dinainte ea este cuprins intre urnatoarele limite: la stInga marginea toracicg (marginea falselor coaste), la dreapta
marginea anterioarg" a ficatului (proiectiunea inferioar.") si in jos o linie
ce uneste coasta a 9-a dintr'o parte cu cea de partea opus. Dup. (Tam

wdem aoest segment are o formg triunghiularg; proiectiunea lui pe perebele abdominal formeazg ceea ce se numeste triunghiul lui Labb. Adeseori pe cadavru, stomacul depseste triunghiul lui Labb, pentru a merge
pang la nivelul ombilicului sau chiar mai jos, pang la spina iliac. Vom
examina apoi raportul dilute fata inferioarg a ficatului i fata anterioar
a stomacului.

www.dacoromanica.ro

47

Portiunea toraciai rispunde portiunii stngi a bazei toraoelui (dela


a s-a la a to-a coast), de care rmane separat prin diafragm.
2.

Aceleasi observatiuni asupra raporturilor cu pleura sunt de facut si ad, ca


la ficat, si anume pleura nu se intinde inainte cleat pand la coasta a 8-a,
pe cnd inapoi tapeteazd toate coastele, deci putem rezeca in partea anterioar
a 8-a, a 9-a si a ro-a coasta, fairb" a deschide pleura.
si

Proiectiunea stomacului pe peretele lateral st'ang al toraoelui este de


o mare important in medicina intern; ea delimiteaz o zon semilunar'
Cu oonvexitatea in sus, al crui punct maxim trece prin al s-lea spatiu
intercostal, iar baza este reprezentat printr'o linie intins dela apendioele xifoid la a io-a coast de-a-lungul marginii toracice (falselor coaste).
Aoeast zon poara numele de spatiul semilunar al lui Traube.
De desemnat: Proiectiunea ficatului

si

a stomacului.

Studiol topografIc al splinel. Raporturile splinei i proiectiunea el se


studiaz6 ca i la celelalte organe, pi-in intermediul peretelui toradc, vedem

c ea are aproape aooeasi directiune ca i coastele (oeva mai oblic)


rspunde ooastei a 8-a, a 9-a, a io-a p.n la a II-a.
Dac tinem seam ea' la aoest nivel (partea postero-lateral a toracelui) pleura se sooboar pin la coasta a ii-a, ne putem da seama pentru
ce proiectia splinei este acoperit de pleurs in toat intinderea ei.
Recunoasterea anselor intestinale, a intestinului gros si a organelor
din excavalia pelviana. Pentru aceasta trebue mai intai s" ridiam in

sus epiploonul mare, sub el se gseste marea mas a intestinului subtire, pe care sootndu-o din abdomen o vedem c atsrn de o plic
foarte puternie: mezenterul. Mergem apoi in fosa iliac dreapt
recunoastem cec-ul, in care se termin intestinul subtire si care reprezint

portiunea initial a intestinului gros. Urmarind in sus acest intestin, la


inoeput el are o directiune asoendent, apoi devine transversal si in urm
descendent pn in fosa iliac stngl; de aci trece in basin i se oontinuk

cu portiunea terminal a intestinului, numit rect. Not'm ded c intestinul gros are urmtoarele porpuni: cec, colon si rect (iar oolonul la
rndul su se imparte in: ascendent, transvers descendent i ilio-pelvian
sau sigmoidian).
Mai recunoastem apoi in basin vezica (deocamdat.), iar la femeie
uterul.

Dac' -vezica urinar este goalI e lipit de fata posterioar a sin"fizei pubiene si se g.seste

Cu

oarecare greutate.

www.dacoromanica.ro

4g

II. STUDIUL PERITONEULUI

Intelegenea dispozitiunii peritoneului reprezint chestiunea cea mai


complicat din tot studiul abdomenului, dar i oea mai importantl. Peritoneul este o seroasd Oca atare este format din dota loge: una parietald,
ce tapeteaz penetele abdominal 0 una visceraltl, care tapeteazI visoerele.
Cele dou foite sunt in oontinuitate una cu cealala i partea cea mai grea
din studiul peritoneului este intelegenea oontinuittii seroasei. Tot acum
va tnebui s" intelegem i modul de intindene, cci in drumul ei
nind organele abdominale i vasele lor, peritoneul se ridic pe ele formnd diferitele ligamente i epiplooane.

Pig. 4.
Sectiune transversala prin etajul superior al cavitAtii peritoneale (scherurt).
R. Rinichi. P. Pancreas. Sp. Splina. St. Stomac. PD. Pedicolul hepatic. EGS. Epiploonul gastro-splenic. EPS. Epiploonul pancreatico-splenic. BO. Bursa mental.

HW. Hiatul lui Winslow.

O chesfiune prealabilS. Inainte de a aborda studiul peritoneului in toat


oomplexitatea lui, trebue s intelegem urmItoarea chestiune: cavitatea
peritoneal este imprtit in dou prvi ce comunic intre ele.

A. Cavitafea mare a perifoneului (cavitatea propriu zis) este acea pe

cane o avem inaintea ochilor, cnd am deschis abdomenul 0 pe care


www.dacoromanica.ro

49

o vedem si mai bine ridicnd in sus ansele intestinului subtire (impreun


cu colonul transvers).
B. Cavitafea mid sau bursa omenfarg. (fundul cavittii epiplooice,
arrire fond des cavits des piploons). Bursa omentall se gseste situat
inapoia stomacului si pe piesa noastr nu este incI vizibil; o vom studia
mai trziu Cu toate detaliile ei. Acum trebue s ne dm ins seama, uncle
se gseste. In acest scop vom proceda in modul urmtot.: tragem ficatul
In sus
fix6m sau II dm unui ajutor, iar cu mna dreapt tragem
stomacul in jos; intre ficat i curbura mic a stomacului se intinde ca o
perdea, o prelungire a peritoneului numit epigoonul mic sau epiploonul
gastro-hepatic. Urmrindu-1 cu degetul dela stanga spre dreapta, dm
de marginea lui dreapt., pe care o vedem liber i in care se simt o serie
de organe (pediculul hepatic). Dad ocolim cu degetul dinainte inapoi,
aceast margine libera a micului epiploon, degetul ptrunde intr'un orificiu de o mare importanta, numit hiatul lui Winslow. Prin acest hiat
degetul nostru patrunde inteo fos profund, care se intinde inapoia micului epiploon si a stomacului i care este intrarea bursei omentale.
Procednd in modul acesta nu am stricat niciun raport i dnd drumul
organelor, ele i recapat situatia lor, iar noi vom studia bursa omental
mai trziu.
Trelme si1 refinem deci, ca marea capitate peritoneala se insinueaza
inapoia micului epiploo7z ci a stwnacului, formand o cavitate secundara:
bursa mental& Cavitatea peritoneal:A.' este un dublu sac ale crui desprtituri comunid prin hiatul lui Winslow.
A. PERITONEUL MARE! CAVITATI

Perifoneul efajului inferior. Urrnrirea peritoneului se face pornind

dela ombilic in jos (Testut). Vedem c dup ce a tapetat peretele anterior


si posterior al abdomenului se termina la nivelul rnezocolonului trans-

vers. Dad peritoneul n'ar intAlni in drumul lui niciun organ, este incontestabil c s'ar intinde inteun mod uniform; el intlneste ins organele abdominale, mai numeroase si mai voluminoase in partea postedoad, unde si plicele ce el formeazA sunt mai mari si mai voluminoase.
Pentru a studia usor peritoneul, trebue sa scoatem afar ansele intestinului subtire i s incepem examenul lui pe peretele abdo ninal anterior.
Urmrindu-1 dela nivelul ombilicului in jos, vedem urmtoarele:
1. Acopere in totalitate peretele abdominal anterior si este ridicat numai de trei cordoane, care merg dela ombilic la vezica urinad (peritoneul

trece inapoia oelor trei cordoane) si care sunt dispuse astfel: uraca la
V. Papilian: Manual practic de diseclie.

www.dacoromanica.ro

50

mijloc; de o parte si de alta a acesteia cordoanele ombilicale, provenite


din arterele ombilicale; iar inafar arterele epigastrice. Intre aoeste cordoane peritoneul se deprima, forrnnd cele trei fosete inghinale (de fiecare parte): toseta vezical intre uracl i artera ombilical, loseta medicaid intre artera ombilical si artera epigastrica i foseta laterald (externa) inafara epigastrioei.
2. In excavatia pelviana peritoneul intlneste intai vezica urinara. Raporturile cu aoest organ variaza, dupa cum el este plin sau gol; dac
vezica este goal peritoneul tapeteaza numai lata ei posterioad; dac
vezica este piing., atunci varful ei se departeazI de peretele abdominal
lasnd un spatiu, in care ptrunde peritoneul; i astfel se formeaza un
fu.nd de sac, ce se numeste fundul de sac prevezical. Pe cadavru trebue
s realizam ambele dispozitiuni; Cu o sonda introdus in uretra (care
dei taiata se preteaz la aceasta operatiune) scoatem urina din vezica
plina sau injectam ap spre a umple vezica goal.. Din studiul raportului
dintre peritoneu i vezica, vedem c acesta trede nu numai pe fata
posterioad a vezicei ci si pe fetele laterale (jumatatea superioara).
Rasfrngerea peritoneului pe restul cavitatii pelviene, difera la barbat
si la femeie:
La barbat de pe fata posterioara a vezioei, se reflecteaz pe fata anterioara si pe fetele laterale ale rectului, formnd fundul de sac al lui
Douglas. Aoest fund de sac reprezinta partea cea mai decliva a cavittii
peritoneale si este limitat in sus de doua pibe antero-posterioare, numite
plicele hti Douglas, care se intind dela vezica la rect. Vom vedea la studiul rectului c peritoneul 11 acopere numai in parte, restul ramnnd
extraperitoneal.
Dad." studiem dispozitiunea la un cadavru de femeie, vedem c egte
si mai complexa, caci peritoneul de pe vezic trece pe uter, formnd
fundial de sac vezico-izterin. De pe fata anterioara a uterului trece pe
cea posberioar aooperindu-i fundul; tapeteaza si partea superioara a fetei
posterioare a vaginului, iar de aci se reflecteaza pe rect, formnd fundul
de sac al lui Douglas. Se poate vedea foarte bine, pe piesa noastr,
fundul de sac al lui Douglas este mai profund ca cel vezico-uterin, caci
inapoi peritoneul ooboara mai jos si tapeteaza i fata posterioara a vaginului, pe cnd inainte nu se scoboara pIna la fata anterioara a aoestuia

(vezi disectia basinului). Raporturile vaginului cu fundul de sac al


lui Douglas trebuesc bine tinute minte caci su.nt foarte importante in
chirurgie. Cu aceasta ocazie trebue sa vedem ligament2le largi; doua
plice patrulatere intinse dela marginile laterale ale uterului (cte una de
fiecare parte) la peretele excavatiunii. Aoestor ligamente le vom studia:
www.dacoromanica.ro

SI

i. Constitutia lor: ele sunt formate din dou folte. E usor de demostrat,
daca prindem fetele ligarnentului larg cu dou pense si tragem In sens opus;
anmci cele dou foite se despart si ne dtn seama ca una se continua cu cea
care tapeteaza fata anterioara a uterului si alta cu cea care tapeteazA fata posterioara. Cele doua foite ajungand la marginile laterale ale uterului se unesc,
formAnd ligamentele largi, iar la nivelul peretilor excavatiunii se despart din
nou, pentru a tapeta acest perete.
Studiul raporturilor si al dispozitiunii morfologice a ligamontelor largi
este de asemeni o chestiune foarte interesanta'. Daca intindem unul din ligamentele largi pe toata suprafata lui, vedem ca in partea supero-externa prezinta o
portiune triunghiulara, deosebita de restul ligamentului, fiind foarte subtire,
aceasta portiune poarta numele de mezosalpinge (mezo al trompei uterine); pe
cand restul ligamentului, care reprezinta portiunea cea mai considerabild, poart
numele de mezometrium. Daca dam drumul ligamentului larg, astfel ca el sa-si
reia forma, vedem ca mezosalpingele se rasfriinge inapoi dtand in fundul de
sac al lui Douglas. Studiind ligamentele largi intinse, mai gsim urmatoarele:
fata anterioara prezinta o proeminenta transversala, datorit ligamentului
rotund subjacent: aripioara anterioara; fata posterioar este accidentata de
ovar si de ligamentele lui, care formeaza aripioara posterioard; marginea inferioara a ligamentului larg, groasa, irepauzeaza pe peretele inferior al basinului;
marginea superioard contine trompa lui Eustache, a darei proeminenta determina
formarea aripioarei superioare a ligamentului larg; marginea interna adera de
uter, marginea externa adera de peretele excavatiunii pelviene in partea infe-

rioarki, pe cnd portiunea superioara este liberd si ja parte la constitutiunea


mezosalpingelui.

Dup ce am studiat ligamentul larg putem pricepe forma si limitele mezosalpingelui (mezo al trompei). El are forma triunghiulara si este cuprins intre
aripioara anterioar si cea posterioarb.' a ligamentului larg, varful ra'spunde
uterului; iar baza este libera; fiind formata de portiunea libera a marginii externe a ligarnentului larg. Insist asupra faptului c mezosalpingele, in stare norman.' cade in fundul de sac al lui Douglas.

Pentru un moment ne multumim cu aceste notiuni sumare. La studiul


organelor pelviene vom reveni asupra ligamentelor largi.
De pe fata anterioar i fetele laterale ale rectului, peritoneui trece pe

peretele abdominal posterior, pe care-1 acopere de jos in sus, fiind


ridicat de o serie de organe, crora le formeaz invelisuri i naijloace de
sustinere.

Peritoneul tapeteaz ansele intestinale aproape in intregime. La nivelul

marginii lor posterioare ode dou foite peritoneale se unesc formnd


o legtur, prin care ansele sintestinale atarn de acest perete. Aceasta
formatiune poart numele de mezenter. La mezenter avem de observat
urmtoarele:
Forma mezenterului, ca un evantaliu, ce sustine intestinul.
Raporturile lui. Acestea pot fi rezumate astfel: marginea anterioara, libera,
4.

www.dacoromanica.ro

S2

raspunde anselor intestinale; marginea posterioar merge oblic de sus In jos

si

dela stnga la dreapta, dela sanga celei de a 2-a vertebre lombare (flancul
stang), la fosa iliac dreapta; In drumul ei aceasta margine inaruciseaza organe
importante (duoden, aorta, vAna cav), care vor fi studiate ulterior, acum fiind
acoperite de peritoneu. Mezenterul mai prezint si doua fete: una dreapt si
alta stner, pe care trebue s le vedem inainte de a trece mai departe.
Constitutia mezenterului.

El este format din doual foite, de care ne

putem da seama dacal intindem mezenterul i apoi pe una din fete face
o incizie (demonstrarea se va face pe o regiune foarte limitatal), care s
nu intereseze toat grosimea lui. Prin aceaseal incizie putem ptrunde in
spatiul dintne cele doual foite constitutive. Disectiunea lor va fi fcut
ulterior (vezi prepararea vaselor mezenterice superioare).
Examinnd peritoneul (prin inspectie frl a diseca) putem urmri lateral traiectul oelor dou foite constitutive ale mezenterului. Intr'adevr
cele dou foite ajungnd la peretele posterior al abdomenului se separ,
una tnecnd la dreapta i cealalt la stnga. RidicAm in sus ansele intestinale i cu ele mezenterul, recurtoatem foitele lui, apoi le studiem

pe fiecare separat inoepAnd cu cea dreapt. Aruncm la stanga toat


masa intestinal i urmalrind aceast foit dreapt, vedem cal pleac de
pe mezenter i tapeteazal jumltatea dreapt, a cavitalpi abdominale,
tlnind urmtoarele organe (de jos in sus): caecul i colonul ascendent,

crora le formeazal inve1.4uri destul de complexe, iar in sus intr In


constitutia foitei inferioare a mezocolonului transvers.
Pentru a urmalri foita stangal a mezenterului, drn ansele intestinale
la dneapta i vedem c peritoneul, dup ce a tapetat peretele posterior al
abdomenului, intalnete colonul descendent i-i formeaz invelisul seros,
apoi in sus intral in constitutia foitei inferioare a mezcocolonului transvers.

in rezumat: la nivelul rdcinii mezenterului cele doua foite constitutive ale sale se intind pe peretele abdominal posterior, divergand lateral,
iar in sus intral in constitu.tia foitei inferioare a mez000lonului transvers.
Observm c numai foita inferioar a mezocolonului transvers este formatal de peritoneul marei cavitti, pe cnd cea superioar are o constitutie
cu mult mai complet, o parte a ei provenind din bursa omentalal i nu
este incal

Dupal ce foita dreapt a mezenterului, care provenind dula rdcina


mezenterului ajunge la colonul asoendent, tapeteaz acest segment intestinal numai in parte (medial, anterior, lateral) i se continual mai departe pe peretele abdominal ca peritoneu parietal. Uneori colonul ascendent are un mezo, in acest caz peritoneul are dispozitiunea dela intestinul
subtire. Aceeaqi dispozitiune o gsim qi la foita stang a mezenterului,
www.dacoromanica.ro

53

care la nivelul rdcinii se reflecteaza catre colonul d.escendent, pe care-1


invelete de obioei numai anterior j rareori formandu-i un mezo. Con-

tinuitatea peritoneului etajului inferior, poate fi inteleas numai prin


inspectiunea peritoneului i. prin raisfrangerea, dupa nevoie a mezenterului
i a mez000lonului transvers.

Inainte de a trece mai departe, vom studia succesiv tric un numr


de detalii descriptive, la nivelul organelor, pe care foitele le intalnesc
in calea lor (caecul i colonul ascendent la dreapta; colonul descendent
la stnga).
Foita dreapt6 a mezenterului. La nivelul caecului, la majoritatea cadavrelor din sala de disectie, peritoneul formeaz organului un inveli
complet, astfel ca el rmane liber in fosa iliaca dreapta, mana putand
&a:4 faci 000lul precum poate face i ocolul inimii in pericard. Aceasta
este dispozitiunea cea mai frecventa. Alteori insa cecul este legat de
peretele abdominal posterior printeun mezo; iar in cazuri exceptionale
peritoneul trece numai pe fata anterioarl a cecului, acesta ram'a'nand
extraperitoneal. La nivelul apendioelui cecal, peritoneul formeaz un
complet; cele dou. foite (care vin de pe fetele organului) se alipesc la nivelul marginii lui interne, formand un mezoapendice, de forma
triunghiulara, care se fixeaz de o parte pe cec, iar de alta parte pe
portiunea terminala a mezenterului, din care i provine.
Tot acurn trebue s recunoatem fosetele pericecale, care se Osesc la
nivelul unghiului lleo-oecal i sunt divizate in: fosetele ileo-cecale i fosetele retrocecale.

Fosetele ileo-oecale sunt in numr de doua: una superioara i alta


inferioara. Foseta
superioarg se gasete, daca mergem Cu
degetul pe fata anterioarI a ileonului, in portiunea lui terminala, panI
ce dam de o plica a mezenterului (plica mezenterico-oecal.); prindem
aceast, plied i indaratul ei gsim foseta ileo-oecal. superioara (ocala
superioar), cuprinsa intre ileo (i mezenter) inapoi i plica de care am
vorbit, inainte. Varful ei rspunde unghiului ileo-colic, iar orifidul pri-

vete inauntru. Pe marginea liber a plicei se vede o arter, numit


ileo-oecal. anterioar i care ii determin formarea. Foseta
inferioard (sau ileo-apendiculara sau cecal inferioara) se gsete ridicand
In sus ileonul i tragand in jos apendioele. Vom gasi i ad o plic, numita ileo-apendicular, intinsa, dupa cum o arata numele, dela ileon la
apendioe; intre aoesta, care este inainte, mezoapendice care este inapoi
ileon in sus, se gasete foseta ileo-apendiculara.
Daca pe piesa noastra pozitiunea apendicelui este modificat de aderente
patologice, trebwe mai Intai sa distrugem aceste aderente si apoi s eutAm foseta.

www.dacoromanica.ro

54

Posetele retro-oecale sunt in numr de dou (sau una); se fld ridicnd in sus oecul. Ele se prezint ca niste fwiduri de sac, situate inapoia
oecului si a colonului asoendent, i sunt limitate prin niste plid (plica
parieto-cecal inafar si plica mezenterico-cecarl inuntru), care sunt in
nurnr de dousai si au fost numite ligamentele cecului (superior si inferior). Plica interna', mezenterico-parietal, este o prelungire a mezenterului in fosa iliac." dreapt. Plica extern (ligamentul superior), parietocecal, se intinde dela peretele abdominal la cec.
Fosetele subcecale exist uneori in naiilocul fosei iliace, lar fosetele
paracolice se gsesc inapoia colonului ascendent i desoendent (cnd
exist aceste fosete).
Am vzut ea' la nivelul colonului asoendent foita dreapt a mez,enterului tapeteaz numai fata lui intern, anterioar i extern., apoi se rsfrInge pe peretele lateral al abdomenului, continuandu-se cu peritoneul
parietal. Dup cum vedem, in majoritatea cazurilor, fata posterioarg a
colonului asoendent este extraperitoneal; uneori ins peritoneul o acopere si. pe ea, iar cele doug foite apropiindu-se formeaz un mez000lon
ascendent.
Folta stAngS a mezenterulul va fi studiat dup aoeleasi norme ca
oea dreapt; dup, ce tapeteaz peretele abdominal posterior ajunge la
nivelul colonului descendent si al colonului ilio-pelvian.
La nivelul colonului descendent ea se comporta, ca i foita dreapt
fat5, de colonul ascendent, adicl II aplic contra peretelui abdominal sau
mai rar Ii formeaz un mezo; apoi se continu Cu peritoneul parietal.
La nivelul colonului ileo-pelvian aceast foit se comport ca si pe
o ans intestinal, adic acopere complet toate fetele colonului i apoi
alipindu-se cu ea ins'asi Il formeaz un mezo, numit mezocolonul ileopelvian sau sigmoidian. La acest mezocolon avem de observat:

Mezocoloaul are doua margini: una parietala 5i alta viscerala. Insertiunea


marginii parietale e corita de dona ori ca litera S. Scoboara mai intai de-alungul marginii laterale a psoasului, se inflecteaza data, urca de-a-lungul marginii
a psoasului, dupa ce Incruciseaza psoasul si ajunge pana) la nivelul
celei de a 4-a vertebra lombara, apoi se inflecteaza Incaodat in jos si descinde
pana.' la nivelul rectului, unde dispare. In drumul ei insertia incruciseaza artera
iliad primitiva stanga.
Foseta IntersigmoldlanS se gseste la insertiunea parietal a rnezoco-

nului ileo-pelvian. Pentru a o vedea ridicm in sus mezocolonul


tragem spre dreapta,
astfel fata lui posterioar, pe care
examinand-o la nivelul insertiei parietale, d'aim de un orificiu, pi-in care

ptrunde unul sau chiar dou degete si care ne conduce in fosa interwww.dacoromanica.ro

SS

sigmoidian. Aceast foset este situat intre insertiunea parietal a mezocolonului i peritoneul parietal. Orificiul este inconjurat de artere.

Cele doug foite ale mezenterului ajunse la partea superioarl se reflecteazA formnd, dup cum am mai vzut, foita inferioard a mezocolonului transvers i apoi inconjoarl colonul transvers. Dup cum am
spus mai sus, foita superioard nu poate fi vgzurci dealt in parte, restul
provenind din peritoneul bursei omentale, care nu a fost Ina deschis.
Inainte de a termina Cu aceast: portiune a peritoneului, trebue s: mai
studiem niste fosete, situate in vecitatatea duodenului i depinznd de
foita stng a mezenterului, numite fosetele duodenale. In mod obisnuit
sunt dota fosete duodenale (superioar i inferioar); mai rar exist o
fosetit duodeno-/ejunalii, iar exceptional fosetele paraduodenale. Pentru
a vedea oele dou fosete duodenale, intrebuintm aceeasi meto: dm
In sus si la stnga ansele intestinului subtire, astfel c putem examina
in voie, prin transparenta peritoneulni, portiunea a 4-a (asoendent) a
duodenului. Punerea in evident a acestei portiuni a duodenului este unul
din punctele principale pentru gsirea fosetelor, cci ele se gsesc de-alungul marginii ei externe; foseta inferioar cu orificiul de deschidere
in sus, iar oea superioar Cu orificiul de deschidere iii jos, cu alte cuvinte
cele data fosete duodenale se privesc prin orificille lor.
Foseta duodeno-jejunal este situat inapoia unghiului duodeno-jejunal,

este foarte rar: i exist numai atunci cnd unghiul duodeno-jejunal


a pitruns in mezocolonul transvers. Este clasic s se spun Ca' ea nu
coexist cu celelalte fosete i deci avem noroc s'o vedem atunci cnd
fosetele duodenale lipsesc; in realitate ea poate coexista cu foseta duodenal inferioaral. Ca s: gsim foseta duodeno-jejunal, ridialm in sus
mez000lonul transvers i tragem in jos si inainte jejunul; intre unghiul
duodeno-jejunal (inapoi) i mezocolonul transvers (inainte) apare loseta,
cnd ea exist.
Fosete paraduodenale se gsesc exceptional, fiind situate la stnga si
la oarecare distant de portiunea asoendent a duodenului. Tot in mod
exceptional putem gsi o foseti'i retroduoden,alii, ce se insinueaz indrtul
duodenului (portiunea asoencient).

Am spus cum cele dou foite ale mezenterului intr in constitutia


foitei inferioare a mezocolonului transvers, dup ce a aooperit duodenul

(portiunea a 3-a si a 4-a).


Astfel am terminat studiul peritoneului din etajul inferior.
Peritoneul din etajul superior. Peritoneul etajului superior este greu
de preparat pe o singur pies, mai ales c suntem nevoiti s: lsm
www.dacoromanica.ro

56

organele la locul lor spre a le studia mai in urtn. raporturile. In primul


rand trebue s urmrim continuitatea peritoneului, rmnnd ca la studiul organelor s se completeze datele descriptive. Ca sk putem studia
acest etaj, trebue s ridicm in sus lombul superior al peretelui abdominal impreun, cu plastronul sterno-costal.
Portiunea supraombilical a pere.telui abdominal este acoperit (ca si
oea subombilical) in intregime de peritoneu, care trece apoi pe diafragm. Pe peretele abdominal peritoneul este ridicat de un cordon libros
(ligamentul rotund), formnd o plic cu o directie antero-posterioar:

ligarnentul falciform (coasa mare a peritoneului sau impropriu ligamentul suspensor al ficatului). Dael tragem in jos ficatul i &Am in sus
plastronul sterno-costal impreun cu diafragmul, vedem c ligamentul
falciform este triunghiular i deci prezint de studiat: o margine superioar convex, inserat pe peretele abdominal si diafragm; o margine
inferioarg fixat de ficat; o baz intins dela ombilic la marg-inea anterioar a ficatului i in care se gseste ligamentul rotund; si dou fete
(dreapt i stng). In stare normar, atunci cnd organele sunt in situ,
directiunea ligamentului nu mai este vertical, ci oblic, astfel c fata
stng devine inferioar aplicndu-se pe ficat; iar fata dreapt, devine
superioar aplicndu-se pe diafragm.
Dup ce peritoneul a tapetat toat fata inferioar a diafragmului dinainte inapoi, se reflecteaz la nivelul fetei posterioare a ficatului, trecnd

pe fata lui superioar. Prin aceast reflexiune seroas formeaza foita


superioar a ligamentului coronar si a ligamentelor triunghiulare. Scoborand puternic ficatul, putem vedea ligamentele triunghiulare si mai ales
pe oel drept; ligamentul coronar se simte numai prin palpare si ne putem
da seama de reflexiunea peritoneului la nivelul lui, dac introducem mna
dinainte inapoi pe fata superioar a ficatului, in partea cea mai posterioar
a organului mna este oprit de un obstacol, acest obstacol este format
de ligamentul coronar sau mai precis de foita lui superioar (reflexiu-

nea peritoneului de pe diafragm pe ficat). Pe pirtile laterale ale ligamentului coronar, simtim ligamentele triunghiulare, dar si aci tot numai
foita superioar cade sub mna noastr. Aceste ligamente (coronar si
triunghiulare) sunt formate din dou foite; am vzut c cea superioar
este constituit din peritoneul parietal ce se reflecteazg ae pe diafragm
pe ficat, cea inferioarii ins.4 provine din bursa omentalii, in mare parte,
si va fi studiat mai trziu.
Spatiul subfrenlc. Intre fata inferioar a diafragmului i cea superioar a ficatului, ambele tapetate de peritoneu, se gseste un spatiu
www.dacoromanica.ro

57

numit subfrenic. Ligamentul falciform ti imparte In dou portiuni.


Inainte spatiul subfrenic se deschide in marea cavitate peritoneal.', iar
inapoi este inchis prin reflexiunea seroasei peritoneale de pe diafragm
pe ficat (foita superioar a ligamentului coronar). In mod normal (pe
viu) spatiul subfrenic este virtual; noi ti facem real pe cadavru, indeprtnd cele doug. organe (ficatul de diafragm); de asemeni el devine
real in cazuri patologioe (colectiuni purulente), de uncle importanta lui
Dupi ce a tapetat fata superioar a ficatului, mergnd dinainte inapoi,

peritoneul inconjoar marginea lui anberioarg i trece pe fata inferioar a acestui organ, lund o dispozitiune foarte complex, aci se
comport in mod diferit pe portiunea mijlocie i pe pirtile laterale
ale aoestei fete.
Examinnd organele asa cum se gsesc in cavitatea abdominal i urmrind cu m'na peritoneul, ne dAm seama de tot drumul pe care-1 parcurge; se vede c pe fata inferioar a ficatului ajunge la micul epiploon
(epiploonul gastro-hepatic) i, prsind ficatul, coboar i intr in constitutia aoestuia. Ca s vedem acest lucru, ridiam ficatul in sus, tragem
stomacul in jos; micul epiploon se intinde i pune in evident continuitatea peritoneului hepatic cu acela al micului epiploon i anume cu foita

anterioar a aoestuia. Prin urmare am cptat o prim notiune: peritoneul hepatic intr in constitutia micului epiploon, trebue ins s.' retinem

c numai peritoneul de pe portiunea mijlocie a fetei inferioare a ficatului se comport astfel, cel de pe pile laterale nu.
Dac ment.inem organele astfel itideprtate i mergem cu mna pe
partea dreapt a fetei inferioare a ficatului, mna noastri nu este oprit
de obstaoolul format de micul epIploon, d ptrunde indArt pn la peretele abdominal posterior, unde simte (pe alt cale ca cea de mai inainte)
ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare. Procednd la fel si in

partea stng a fetei inferioare a ficatului, obtinem aceleasi rezultate.


Din aoest studiu tragem urm'toarele concluzii:
Pe fata inferioar a ficatului, peritoneul se comport in mod diferit:
cel de pe portiunea mijlocie, ajungand l hit, se reflecteaz in jos formnd foita anterioarl a epiploonului gastro-hepatie (mic), iar oel de
pe prtile laterale tapeteaz in intregime ltimea fetei inferioare si la
fata posterioar a ficatului se reflecteaz, intrnd in constitutia ligamentului coronar i a ligamentelor triunghiulare (foita inferioar) (vezi
fig. 297. V. I).
Notm c ligamentele triunghiulare sunt in numgr de dou..", se gsesc la
extrernitttile ligamentului coronar si se terming cu baza inafarg.

www.dacoromanica.ro

58

Dup. ce a format foita inferioara" a acestor ligamente, peritoneul se


reflecteaz in jos devenind peritoneu parietal; acest mod de comportare a seroasei se vede foarte bine si usor in partea dreapt. Peritoneul,
care de pe pIrtile laterale ale fetei inferioare a ficatului, a devenit peritoneul parietal, scap acum urmririi noastre, fiind foarte profund i neoesitnd ridicarea organelor, ceea ce nu putem face de pe acum. Nu tot
astfel se intAmpl i cu peritoneul care de pe partea mijlocie a fetei inferioare a. ficatului, se reflecteaz i intr in constitutia epiploonului
gastro-hepatic; aoesta poate fi urmairit i vedem c foita anterioar., pe
care o formeaz., trece de ad pe stomac si-i tapeteazai fata anterioaral.
Ajung&nd la limitele stomacului, seroasa se comport dupa." cum urmeaz:

in jos de stomac trece pe epiploonul mane, intrnd In constitutia lui,


unde o vom urmg.ri ulterior, fiind foarte usor de gIsit continuitatea ei.
Urmkrinea spre stnga a foitei peritoneale, ce vine de pe fata anterioa.r1 a ficatului este mai greu de falcut, dar si mult mai important
pentru intelegerea dispozipunii seroasei. Pentru aceasta un ajutor tine
coastele bine indeprtate, iar noi mergem ca mna de pe fata anterioar,
a stomacului spne stnga i vedem Ca.' de pe aceast6 fat peritoneul intr

in constitutia inei formatiuni intinse dela stomac la splin. (epiploonul


gastro-splenic), pe care-o vom studia impreunA ca splina. ContinuAnd
urmsinea noastr, vedem c dup." ce a format foita anterioar a epiploonului gastro-splenic, foita seroas tapeteaz fata antero-intern.', marginea anterioar., fata external, marginea posterioar i fata postero-intern
a splinei si de aci trece in constitutia altei formatiuni, numite epiploomil
pancreatico-splenic i Ii formeaz foita posterioar. Pentru a vedea acest
epiploon, trebue sal scoatem, pe cAt posibil, splina afar din abdomen
sa." o examin6m pe fata postero-intern6: vedem 61 de pe ligamentul
pancreatico-splenic, peritoneul se reflecteaz, pe rinichi devenind parietal.

Intelegerea constitutdei aoestor dou ligamente, este de sigur pentru


incep5,tor,. o chestiune foarte grea. Este necesar insd ca sa se priceapii
de pe acum, c peritoneul marei cavitti infra' in constitutia celor dou4
epiplooane, dar le formeazd foife deosebite: foita anterioard a epiplooposterioarii a epiploonului pancreaticonului gastro-splenic
splenic. Peritoneul bursei omentale le completeaz', formndu-le foita
a doua, adic, pe cea posterioar a epiploonului gastro-splenic i pe cea
anberioarg a epiploonului pancreatico-splenic.
B. BURSA OMENTALA (EPIPLOOICA)

Hiaful lui Winslow (foramen epiploicuml. Hiatul lui Winslow este orificiul de comunicare al cavittii abdominale cu bursa mental:a% El este

www.dacoromanica.ro

59

delimitat: inainte de pediculul hepatic, care se gseste in grosimea marginii drepte a micului epiploon; inapoi prin v...na cav inferioarl; in
sus de ficat i in jos de prima portiune a duodenului. Toate organele,
care delimiteazA astfel hiatul lui Winslow, se pot veclea afar de vna
cav inferioar, care se poate ins simti, introducnd degetul in 'niat.
Epiploonul mic (epiploonul gastro-hepaticl. Tot acum va trebui s studiem configuratia exterioar a micului epiploon, cci in curnd 11 vom
Dac introducem degetul prin hiatul lui Winslow, vedem c intr
intr'un coridor, limitat inainte de micul epiploon. Coridorul este vestibulul bursei omentale.

Micul epiploon are o forma patrulatera cu rnarginea superioarA inserat pe


ficat (ha), marginea inferioaria pe micl curbura a stomacului si prima portiune
a duodenului, marginea stanga se insea- pe esofag si pe mica curbur a stomacului, lar marginea dreapt6 e libera, 6punde pediculului hepatic si farmeaz4
buza anterioara a hiatului lui Winslow.

Dintne oele dou foite, care formeaz epiploonul gastno-hepatic, cea


anterioar rspunde manei cavitti peritoneale, iar cea posterioar but-sei
otnentale (vestibulului).
Llgamentul (sau Epiploonuli gastro-colic. Am vzut C epiploonul mane,

tnecnd inaintea colonului transvers, ader de el si am spus rnai sus


ea* aceast dispozitiune comun la adult lipseste in timpul vietii intrauterine, cand manele epiploon treoe nurnai inaintea colonului transvers
fr a-i aclera; exceptional dispozitiunea dela embrion poate persista si la
adult. Aceast prim portiune a marelui epiploon, cuprins intre stomac
colonul transvers, poart numele de epiploonul gastro-colic. Insistm

asupra faptului foarte important despre care am mai vorbit, c' numai
foitele ce vin de pe stomac i formeazA lama anterioar a manelui epiploon, iau parte la constitutia ligamentului gastro-colic, nu marele epiploon in intregime. Apoi trebue s ne dm seama c acest ligament
rspunde marei cavitti perito. neale prin fata lui anterioar, iar prin fata
posterioar bursei omentale. Intradevr ridicndu-1 in sus si inainte, avem

sub el sensatia de gol, datorit aoestei cavitti, numit bursa omental


(vezi fig. 404. V. I).
Deschiderea bursei omentale. Pn acum stim cg bursa omental se
intinde indrtul micului epiploon, inapoia stomacului i a epiploonului
gastro-colic. Pentru a o putea studia in intregime, trebue ins s o deschidem i aoest lucru se face inciznd epiploonul gastro-colic, la jumtabea distantei dintre marea curbur a stomacului i colonul transvers,
de preferint in partea stng decat in partea dneapt, unde pot exista
www.dacoromanica.ro

60

aderente. O portiune din epiploonul gasto-colic sectionat, putem ridica


stomacul in sus si trage colonul in jos, inapoia stomacului ptrundem
in vasta cavitate numit bursa omentald
Siudiul constitutiei ligamentului gastro - colic

$i

al mezocolonulul

Acest studiu trebue Lout inainte de a ne completa notiunile


asupra bursei omentale (vezi fig. 396, 397, 404. V. I).
Examinnd portiunea din ligamentul gastro-oolic aderent de stomac,
vedem el este format din doua foite: foita anterioar e acea care vine
de pe fata anterioarl a stomacului i depinde de manea cavitate peritoneal, iar cea posterioar vine de pe fata posterioar a stomacului
apartine bursei omentale. Aoest lucru se poate demonstra i prin disectie; in timp ce un ajutor intinde portiunea epiploonului gastro-oolic,
noi disecm cele dou foive (lucrul este posibil) i vedem ea' cea anterioar ne conduce pe fata anterioar a stomaoului (marea cavitate peritoneal), iar cea posterioar pe fata lui posterioar (bursa omental).
Pentru prepararea oelor doul foite, putem pleca si de sus in jos, la portiunea aderent de colon. In acest caz urmrind foita anterioar vom
vedea ci se continu cu foita anterioar a lamei anterioare a marelui
epiploon, iar foita posterioar se oontinu cu foita posterioar a lamei
anterioare a marelui epiploon, in cazul cnd a rmas dispozitiunea embrionar (nefuzionarea cu colonul transvers) sau cu foita superioar a
mez000lonului transvers, cnd s'a produs fuzionarea (dispozitiunea obisnuit la adult).
Pentru a intelege mai usor constitutia mezocolonului transvers prima
noastr grij este s-1 examinm in intregime, si vedem c fata lui inferioar." apartine marei cavitti peritoneale i face limita dintre ea
bursa omental, pe cat fata lui superioa.r apartine acestei burse. Cu alte
cuvinte mezocolonul transvers inchide in partea inferioar bursa omentan.. Este usor s artm prin disectie c mezocolonul transvers este
format din dou foite: in timp ce un ajutor Il tine 1'11th-is, facem cu precautiune o incizie limitat (pentru a nu tia vasele) de preferint la nivelul vaselor i ptrundem intre oele dou foite constitutive. Urmrind
foitele vedem c oea inferioar (am ridicat in sus mezocolonul) merge
In jos pe peretele abdominal posterior si se continul cu mezenterul, iar
cea superioar (am dat in jos mezocolonul i privim prin deschizAtura
fcut in epiploonul gastro-colic) se gseste in bursa omental, se duce
trece pe peretele abdominal posterior (in bursa ornentall).
Putem urmri cu mna de jos in sus aceast foit, care, repetm, trece
pe peretele abdominal posterior formnd foita posterioarg a bursei
transvers.

omentale.

www.dacoromanica.ro

Dela unghiul colic stng, marele epiploon trimete o prelungire laterala


pan: la difragm, este ligamentul /reno-colic (sustentaculum lienis), care
prezint dou foite peritoneale (superioara siinferioara), ambele provenite

din marea cavitate peritoneala. El este situat sub extremitatea anteroinferioara a splinei.
Studiul bursei omentale (cavitatea epiplooial si a prelungirilor et.
Bursa omental este un mare diverticul al cavitatii peritoneale, cu &mensiuni mult mai mari deck ne-am fi putut inchipui din notiunile capatate
pAna acurn

Cu o forma foarte cornplexa. Acest diverticul are o por-

tiune principala i mai multe prelungiri, fiind toate evidente acum:


Porfiunea principal. Portiunea principala este situata inapoia stomacului; acesta fiind in pozitiune normala, introducem m'ana in sus prin

inciziunea facuta in epiploonul gastro-colic i patrundem tocmai in portiunea principal a cavittii. Ea este tapetat de peritoneul fetei posteri-

oare a stomacului inainte si de peritoneul parietal posterior inapoi. In


jos portiunea principala a bursei omentale este inchis de mezocolonul
transvers.
Prelungirea stang6. Epiploonul gastro-spienic ;i pancreafico-splenic.

Prelungirea stngbi se vede usor examinand bursa omentala prin deschiderea facuta in ligamentul gastro-colic. Ea formeaz fundul de sac cuprins intre tuberozitatea stomacului i splin, fiind situata intre cele doua
epiploane deja cunoscute: gastro-splenic i pancreatico-splenic. Cu aceasta
ocaziune oompletm i studiul lor. Am vzut mai inainte ca in constitutia

hir ia parte peritoneul marei cavitati, formnd foita anterioara a epiploonului gastro-splenic i foita posterioara a epiploonului pancreaticosplenic. Acum putem vedea cum aoeste ligamente sunt completate de
peritoneul bursei omentale, care formeaza la tindul lor foita posterioara
a epiploonului gastro-splenic i foita anterioara a epiploonuhti pancreatico-

splenic. Dac punem un deget pe fata anterioara a epiploonului gastrosplenic i unul pe fata posterioara a lui, ne dam seama ca prin deget este

situat in marea cavitate adbominala, iar al doilea in cavitatea bursei


omentale (mana este introdusa prin deschiderea facuta in epiploonul
gastro-colic); acelasi lucru trebue deci considerat i Cu foitele epiploonului.

Putem proceda la fel i cu epiploonul pancreatico-splenic i ne dam


seama de cele doua foite constitutive, una provenind din marea cavitate
peritoneal (oea posterioara), iar alta din bursa omental (cea anterioara).
Prelungirea dreapt. Prelungirea dreapta este mutt mai important.,
dar i mai greu de inteles; ea este reprezentata prin coridorul situat

www.dacoromanica.ro

62

inapoia micului epiploon i poart numele de vestibul sau atriul bursei


on-bentale; grape aoestuia bursa omental
propriu zis
comunie cu marea cavitate peritoneal (prin hiatul lui Winslow). Pentru
ca s ne aim seama de situatia i forma vestibulului, introduoem degetul

sau un instrument prin hiatul lui Winslow, indreptandu-1 Cattle bursa


omental., tinut deschis prin indeprtarea stomacului. Vedem CA are
un perete anterior format de micul epiploon, un perete posterior format
de peritoneul parietal posterior, un perete inferior format de duoden i.
un perete superior reprezentat prin ficat. Vesdbulul are dotf
cel drept a fost studiat, fiind hiatul lui Winslow, prin care se faoe comunicatia intre vestibul :i marea cavitate peritoneal; orificiul stng face
s comunioe vestibulul cu bursa omental propriu zis (portiunea principal) i este cunoscut sub numele -de foramen bursae omentalis. Acesta
tnebue examinat prin cavitatea bursei omentale cu stomacul ridicat. Ve-

dem cd el are o form circular; e limitat: de curbura mic a stomacului, de ligamentul gastro-pancreatic, ce unqte curbura mic a stomacului cu pancreasul i de ligamentul duodeno-pancreatic, intins dela
prima portiune a duodenului la pancreas. Acest orificiu in stnga va fi i.

mai bine vzut dac vom face o deschidere in micul epiploon.


Cu. aceast ocazie ne dim seama i de constituda aoestui epiploon gastro-

hepatic. Pentru aceasta facem o incizie orizontall in micul epiploon,


care se intinde pe o distant de 2-3 cm, dar nu trebue s: ating.
curbura mici la stnga, dar nici marginea dreapt a micului epiploon,
care adpostqte pediculul hepatic. Notm in primul nand c prin aceast
sectiune am ptruns in bursa omental; dupa aceea diseclm pe o mie
intindere desprtind cele dou foite constitutive una de alta i. vedem c.:
foita anterioar vine de pe fata inferioar a ficatului (apartine marei cavi-

td peritoneale), iar foita posterioar vine tot d.e pe fata inferioar a


ficatului, portiunea dinapoia hitului, dar apartine bursei omentale. Am
putea diseca de pe acum cele dou fo4e, dar pentruc de epiploonul mic
mai avem nevoie, amn.m disectia pentru mai frziu..
Prelungirea Inferloar6 a bursel omentale este i mai greu de demonstrat, ea fiind situat in interiorul marelui epiploon, care, dup cum tim,
se prezint la adult sub forma unei lungi prelungiri peritoneale ce trece
inaintea anselor intestinale ca un ort, dupa ce a aderat de colonul transvers (ortul epiplooic). Constitutia epiploonului mare este foarte complex i. poate fi inteleas mai bine pe piesele de fed, sau de indivizi la
care s'a pAstrat dispozitiunea foetar. Aci exist o cavitate, continuand
bursa ornental., ce ptrunde in interiorul epiploonului mare. Studiul ei

www.dacoromanica.ro

63

nu este ins imposibil de fIcut, nici pe piesele noastre obisnuite. Marele


epiploon este compus din dou lame: anterioar i posterioar, care la

adult ader una de alta, putnd totui fi izolate pe o oarecare distant,


lucrand Cu precautiune. Pentru aoeasta ridicAm in sus marele epiploon
si-1 dm unui ajutor, iar noi cu doul pense (una in fiecare ink si
fiecare fat a epiploonului) cAutim s gsim locul unde cele dou lame
nu sunt fuzionate i deci pot fi deprtate una de alta. La aoest nivel
faoem o incizie orizontal, care va interesa numai lama anterioar, ajun-

gAnd astfel intr'o cavitate, care este prelungirea inferioar. Planul de


clivaj gsit in aoest mod, putem separa marele epiploon in prtile lui
constitutive si vedem ea' intre cele douI lame (ce se unesc la partea inferioar.) existI o cavitate artificial creat de noi, la adult; dar real la
ft (prelungirea inferioar a bursei omentale).
Acum putem urmri oele dou lame si vedea c: lama anterioar vine
de pe stomac i reprezint ligamentul gastro-oolic, care trece inaintea
colonului transvers, iar lama posterioard vine dela oolonul transvers
reprezint continuarea mez000lonului transvers.
Dupa' ce am separat in mod artificial cele douI lame ale epiploonului
mane, trebue s ne dm seama c fiecare din ele este format la fandul
ei din dou foite: una apartinand marei cavitti peritoneale si alta bursei

epiplooioe. Lucrul este usor de inteles dac tinem seama c cele dou
lame sunt reprezentate: una prin epiploonul gastro-colic si alta prin
mez000lonul transvers, la a cror formare ja parte i peritoneul marei
cavitti si oel al bursei omentale.

In rezumat, retinem c marele epiploon este format din patru foite,


dispuse in douI lame intre care se gseste prelungirea inferioar a bursei

omentale i anume: lama anterioar are dou foite: anterioar, provenind din peritoneul marei cavit4i i posterioar, provenind din peritoneul
bursei omentale; iar lama posterioar are tot dou foite: anterioar,
provenind din peritoneul bursei omentale i posterioar, provenind din
peritoneul marei cavitai. SI nu ne asteptm s faoem aoeast preparatie in toat intinderea ei; fcndu-o pe o mic portiune, este suficient
s prioepem constitutia epiploonului mare.

Inainte de a trece la alt capitol, trebue s oonstatgm c pentru a pItrunde in bursa omentar ne stau la dispozitie urmtoarele ci de acces:
i. Prin hiatul lui Winslow, este calea natural. 2. Prin epiploonul gastrocolic, cu o sectiune orizontal la egal distantI intre stomac i colonul
transvers. 3. Prin micul epiploon, cu o sectiune orizontal, care nu trebue
sa atingil mica curbur la stanga i pediculul hepatic la dreapta. 4. Prin
www.dacoromanica.ro

64

mez000lonul transvers, ferind vasele, i5. Prin epiploonul gastro-splenic,'


trgand stomacul la dreapta i splina la stnga se face o incizie oblic.,
In dinectia vaselor scurte.
III. PREPARAREA TRUNCHIULUI CELIAC SI AL VASELOR MEZENTERICE

Aoeste vase cu o mare importanta functional pot fi preparate usor


din cauza dimensiunilor lor considerabile. Dispozitia lor oonditioneazI
albe consideratiuni anatomioe, care vor fi expuse in ordinea impusk de
disectie.

A. Studiul regiunii celiace. Aoeast regiune, numit astfel de Luschka,

este reprezentat printr'o portiune din peretele abdominal posterior,


limitat in jos de curbura mica a stomacului i de canalul piloric. Regiunea celiac6 nu este vizibil pe piesa noastr, fiind ascuns de micul
epiploon (gastro-hepatic) ca de o perdea.
In aceas61 regiune se gsesc organe foarte diferite; fundul ei este format de
ultimele trei vertebre dorsale si de prima lombara (acoperite de stlpii diafragmului); iar pe acest plan osos se gaseste vna cava inferioara
la dreapta
aorta
la stnga
din care iese trunchiul celiac, plexul solar 5i ganglionii
semilunari si in partea cea mai inferioara o portiune din pancreas. Toate aceste
organe diverse sunt acoperite de peritoneul posterior al bursei omentale (vestibulul), deasupra lor se afld ficatul, care cade ca un capac; iar inaintea lor micu1
epiploon, dispus ca o perdea.

Pentru a avea inaintea noastr regiunea celiac, ridicam in sus ficatul


tragem in jos mica curbur.' a stomacului intinz'and epiploonul mic.
Pe epiploonul astfel expus, repetarn config-uratia i raporturile lui i apoi
il sectionim de-a-lungul mioei curburi a stomacului, oprindu-ne la i jum.
cm de marginea liher a lui, pentru a nu taia pediculul hepatic cuprins

In aceast margine. Inainte de a sectiona epiploonul mic, i-am putea


diseca complet cele doua foite constitutive, dar in niciun caz nu vom
faoe aoeast operatie la nivelul pediculului hepatic, dei acolo lucrul ar fi
mai usor.
RidicAnd in sus Vlul format de epiploonul mic nu vedem, dup cum
ne ateptam, organele regiunii celiace, ele fiind acoperite de o foit. peritoneala (acea care formeaza peretele posterior al bursei omentale). Prin

transparenta acestei foite, putem foarte bine sa recunoastem organele


negiunii (aorta, vna cav inferioarl si o parte din pancreas). Vedem de
asemeni un ligament, cane pleaca dela peritoneul peretelui posterior (la
nivelul pancreasului, pe care-1 acopere) si merge la mica curbur a stomacului, este ligamentul gastro-pancreatic (profund al stomacului, coasa ar-

www.dacoromanica.ro

65

terei coronare) si determinat de artera coronar stomachicA. Despre


aoest ligament am mai vorbit, el impreun cu ligamentul duodeno-pancreatic i curbura miel a stomacului delimiteazA foramen burae omentale, care se vede foarte bine dup ce am incizat micul epiploon, tea.gand inainte mica curbur i privind inapoia stomacului. Acest foramen
ne apare ca un orificiu alungit.
Din cele spuse pan acum rezult c pentru un moment, noi nu putem
diseca organele regiunii celiace, ele fiind acoperite de foita peritoneal,
Idespre care am mai vorbit (peretele posterior al bursei omentale)
care ar trebui ridicat pentru a le putea evidentia.
Prepararea trunchiului celiac. Prepararea trunchiului celiac se incepe
prin gsirea arterei i vinei coronare stomachice, situate in ligamentul
gastro-pancreatic, i u-sor de eviderniat numai prin ridizarea peritoneului,

care le acopere. Putem diseca artera in sus pAn'l la trunchiul celiac, iar
In jos pan la curbura stomachic. Dac n'am gsit aceste vase reper
(totusi constante), mergem pe peretele abdominal posterior, deasupra
pancreasului, unde dm de trunchiul celiac. Dilacerm cu sonda canelat
foita peritoneal' (foita posterioar a vestibulului) i punem in evident
In apropierea liniei mediane trunchiul sau mai usor ramurile lui: artera
hepatica, splenica ci coronara stomachica, pe care le disecm succesiv.
1. Artera coronar stonzachiril trece prin ligamentul gastro-pancreatic
formand un arc cu convexitatea in sus si ajunge la mica curbur a stomacului, pe care o urmreste in toat intinderea, anastomoz'ndu-se de-alungul ei cu artera piloric (din hepatic).
z. Artera hepatica are &Rig portiuni: una transversall (artera hepatic
oomun) si una vertical (artera hepatie proprie). Urmrim acum numai prima portiune, cci cea de a doua face parte din pediculul hepatic,
o vom studia impreun cu el. Din artera hepati:-... gsim i disecm

urmtoarele ramuri: a) artera pilorica, care merge spre mica curburI


a stomacului, unde se anastomozeazI cu coronara stomachic; b) artera
gastro-duodenala', care plecat dela locul de unire a celor doul portiuni
ale arterei hepatioe, poate fi condus pan Inapoia duodenului, de unde
o vom relua ulterior.
3. Artera splenica nu poate fi preparat acum decat pe o mic intindere, prezenta stomacului ne impiedec s mergem mai departe cu disectia ei.
Disectiunea pediculului hepatic.

Inainte de a prepara organele cu-

prinse in acest pedicul mai insistm odat asupra raporturilor lui generale:
pediculul se afl asezat in marginea liberl (dreapt.) a epiploonului mic,
5

V. PapiIlan: Manual practic de disectia.

www.dacoromanica.ro

66

formeaz. in realitate buza anterioarl a hiatului lui Winslow. Pentru


a-1 lucra usor, trebue s ridicm in sus ficatul i s tragem stomacul
in jos, astfel ca pediculul s se intindl ca o coard.; ridiclm cu precautiune peritoneul i curatim tesutul conjunctiv dintre organele ce-1 compun i in felul acesta organele se evidentiaz. Cu aceasts ocaziune intelegem i dispozitiunea oelor dou foite peritoneale, ce intr in constitutia
micului epiploon. Faoem inciziunea seroasei pe buza dreapt a pediculului, in toat intinderea i ridicnd peritoneul, vedem c o foit trece
inaintea lui si alta inapoia lui. Ridicand in sus ficatul vom vedea pe fata
lui inferioara vezicula

: urtnrindu-o de sus in jos si dinainte inap4i,

observtn c ea se continu cu un canal, numit canalul cistic; pe


parbea stng a acestuia gsim un alt canal, numit canalul he palie 0.
urrnrind aceste dou canale dm de locul unde se unesc; de obicei
uninea se face la marginea superioar a duodenului, dei in aparent ele
se alipesc mai sus. Din unirea celor dou canale rezult canalul coledoc,
cam trece inapoia duodenului i nu-1 putem urmri acum. In pediculul
hepatic se afl portiunea ascendent (vertical) a arterei hepatice (artera
h.epatic6 proprie), pe care o disecm de jos in sus; artera cistia pleac
cela partea ei superioar si merge la vezicula biliar; uneori ramura
piloric i cu oea gastro-duodenal iau nastere in aceast portiune a arterei. Inapoia canalului hepatic si a arterei hepatice se evidentiaz usor
trunchiul voluminos al vinei porte (vezi fig. 159 V. I).
De-a-lungul aoestor elemente mai gasim o serie de vase limlatice, iar
cteodat si un mic ganglion linzfatic, ca o marl valoare
Inainte de a prsi regiunea, trebue s avem intelese urmatoarele detalii anatomice:
t. Pediculul hepatic este format din: vana porta pe un plan posterior, artera
hepatica si can alul coledoc, pe un plan mai anterior ei (artera induntru si canalul tuatara);
Canalul cistic este situat 'nafara celui hepatic, fiind separat de el printeun
spatiu triunghiular cu baza in sus;
Conformatia exterioard a canalului cistic (foarte flexuos);
Vezicula biliara are: un corp al carui fund vine in contact cu peretele abdominal si un col, care se continua cu canalul cistic; pe partea dreapta a acestui
col exista o umflaturd numit basinet; iar in partea opusa o depresiune;
Daca dam drumul organelor sa-si reia pozitia normala, vedem c vezicula
biliar vine in raport cu duodenul sau cu portiunea pilorica a stomacului.
Disecflunea foifelor constitutive ale mezenterului. Preparares vaselor
mezenterice. Am vzut prin inspecpune (pag. 5z) cum se comport cele

dou foite, care intr in constitutiunea mezenterului; acum trebue s do-

www.dacoromanica.ro

67

vedim prin disectiune realitatea faptelor; cu aceast ocazie vom prepara


vasele mezenterioe.

A. Inoepem cu foita dreaptd; pentru aceasta ridicAm in sus mezocolonul transvers si dam la stnga pachetul de anse intestinale subtiri; ne
apare foita dreapta a mezenterului. Intindem aceast foit trgnd de
ansele intestinale inainte i o incizm cu scalpelul de-a-lungul marginii
intestinale, pe o intindere ct mai mane, avnd grij s nu tAiem i foita
stng; de aci incepem disectia foitei incizate conducndu-o spre marginea aderentd (abdominala) a mezenterului, avem ins grij s ne tinem
cu scalpelul de fata ei profunda (pentru ca s'o ridicrn numai pe ea).
Astfel se despart cele dou..' foite constitutive ale mezenterului.

Aceasta disectiune ne pune in evidenta lucruri foarte interesante:


1. Putem conduce ridicarea foitei mezenterice drepte, in sus pn la
mezocolonul transvers in constitutia c'ruia intr, iar inafar pn, la colonul ascendent; disecndu-o, si la nivelul aoestuia, trecem de el si ajungem la nivelul peritoneului parietal.
In partea superioar am pus in evident un segment din a 3-a si a
2-a portiune a duodenului, precum si o portiune din pancreas; ceea ce

ne arat c aceste organe sunt acoperite de peritoneu numai pe partea


anterioar (detaliu anatomic foarte important).
Dup ridicarea acestei foite, vase1e mezenterice nu sunt inc vizibile, fiind acoperite de tesut conjunctiv grisos i de o serie de ganglioni
limfatici foarte importanti in patologie: ganglionii mezenterici.
Ca s disecam vasele mezenterice, va trebui s scoatem ganglionii
cAutAm prin tesutul gr'sos o ramur arterial, pe care s o ur.marim apoi. Putem porni chiar dela trunchiul principal, care se gseste
pe una median sub mezocolonul transvers (pe care nu-1 incizrn), apoi
urmrim vasele in spre intestin. Disectiunea in sine este usoar, dar trebue

s avem mult rAbdare pentru a prepara toate ramurile arteriale. Dup


ce am isprvit lucrul, vedem ca din artera mezenteric pleac dou feluri
de ramuri: a) uncle pentru intestinul subtire; i b) altele pentru cec,
colonul asoendent i jum.tate din colorrul transvers.
Disectiunea ramurilor intestinului subtire se face astfel: in timp ce
un ajutor intinde fiecare ans intestinal pe rnd noi disecm arterele,
care formeaz6 o serie de arcade.
Continuant apoi cu disectia ramurilor colice drepte (pentru colon); pi-in transparenta mezocolonului transvers si a peritoneului, ce continua' foita cireapt a
mezenterului pn la colonul ascendent, ea' din artera mozenterica superioar
nasc, pentru colonul ascendent, cec i jumatatea dreapt a colonului transvers,
trei ramuri: artera ileo-colica, artera colica dreaptcl, i artera colica rnijlocie.
5*

www.dacoromanica.ro

68

Artera ileo-colica merge catre terminatia intestinului subtire si origina intestinului gros. Ea se imparte inainte de a ajunge la intestin In dona ramuri: una
ileal, si alta colic.A. Ultima merge de-a-lungul colonului ascendent si se anastomozeazg cu o ramura din colica dreapta. Artera colicd dreapta, este artera colonului ascendent, ea se indreapta inafard si se imparte in doua ramuri: una descendentg, pentru anastomoza cu ramura ileo-colicei si alta descendenta ce se
m'este cu ramura descendenta a arterei cotice mijlocii. Artera colicd mijlocie
este artera colonului transvers; ea merge in sus si se imparte in doug ramuri;
una se anastomozeaza cu ramura ascendenti, a colicei drepte, iar a doua se
anastomozeaza Cu O ramura a colicei stangi.

Prin bifurcarea fiecgrei artere colice iau nastere acele arcuri caracteristioe din vecingtatea colonului. Insistgm asupra acestor vase, c'xi aspectul lor schematic, lis de inteles, ascunde adevgrate dificultgti. Vom
observa urmgtoarele detalii anatomice:
Artera mezenterica superioara ni se prezinta in intregimea ei, Cu o curbh
ce priveste la dreapta.
Plecnd din aorta ea trece inapoia pancreasului, unde n'o putem diseca,
dar notarn raportul Cu acest organ.
Din convexitatea ei pleaca ramurile duodeno-jejunale (intestinul subtire),
care dupa bifurcare se anastomozeaza intre ele (ramura inferioara a uneia cu
ramura superioara a celei subjacente), dand niste arcade, din care se desprind
rarnuri ce se comparta la fel, adic se bifurca si se anastomozeaza intre ele,
formand alta serie de arcade. Din aceast serie de arcade (a doua) se formeazd
In ac,elasi mod o alta serie de arcade (a treia), din care pleaca ramurile terminale
ale intestinului. Disectiunea trebue urmata pana la terrninarea ramurilor in
intestin.

Din coucavitatea arterei mezenterice superioare nasc arterele colice in


numar de trei. Artera colica mijlocie trece inaintea capului pancreasului si apoi
se bifurca, o ramura se anastomozeaza cu o rarnur din colica stanga si alta
ramura descendenta se anastomozeaza cu cea a.scendenta a colicei drepte. Colica
dreapta merge orizontal inafara, ea se bifurca da asemenea si ramurile de bifurcatie se anastomozeaza: cea superioara Cu ramura descendenta a colicei mij-

locii, iar cea descendent cu ramura ascendent a arterei ileo-colice. Artera


ileo-colic este terminatia mezentericei superioare; ea trimite urmatoarele ramuri ce trebuesc urmarite cu multa atentiune: artera ileala, care se ana.stomozeazd Cu ramurile intestinale; artera colica, care se anastomozeaza Cu ramura
descendenta a colicei drepte; o artera cecala anterioara, ce trece inaintea cecului,
o artera cecala posterioara ce trece inapoia lui, si o artera apendiculara ce trece
prin mezo-apendice (importanta anatomic, caci determina formarea mezo-apendicelui, important in chirurgie in operatiile de apendicita).
Paralel cu ramurile arterei mezenterice superioare ggsim o serie de vase

limfatice (chilifere), care pleacd dela intestin si se termini, intr'un grup de


ganglioni limfatici: ganglionii mezenterici, situati mai ales la insertia mezenterului.

www.dacoromanica.ro

69

6. Trunchiul arterei mezenterice supermare este inconjurat de un plex nervos


bogat (plexul rnezenteric superior), ce plead din plexul solar, pe care /1 vom
ntlni ceva mai tarziu.

B. Urmarirea foitei stangi. Dam la dreapta totalitatea anselor intestinale i ne apare foita stngl a mezenterului (aceasta a fost cam stricat

la prepararea vaselor mezenterioe). Procedm ca si cu cea 4e partea


dreapt; o incizslm pe marginea intestinal i apoi disecndu-o cu ingrijire, o ridicm in sus pana.' la mezocolonul transvers, iar lateral pe
peretele abdominal posterior, pan la colonul descendent. Dupl ce am
inteles c i aceast foit are aceeasi dispozitiune, ca cea dreapt, cutm
vasele mezenterice inferioare. Ele se afl pe fata lateral a coloanei
vertebrale; dac nu le gsim acolo, mergem la mezocolonul sigmoidian
vedem ramurile arterei prin transparenta foitei peritoneale. Incepem
disectiunea lor dela aoest nivel, mergand spre trunchiul principal. Dupl
terminarea disectiunii observAm urmAtoarele detalii anatomice:
T. Originea arterei din aorta' se poate vedea chiar de acum. 2. In cea mai
mare parte este situata In mezocolonul sigmoidian. 3. Are o forma.' concava.
4. Din convexitate pleac: artera colic stanga, artera sigmoidd si artera hemoroidald superioara: a) artera colica stanga se bifurc and o ramura anastomodok cu artera colica mijlocie si alta pentru artera sigmoidiana.; b) artera sigmoidian se indreapta catre colonul ileo-pelvian. Ea da mai multe ramuri dintre
care una se uneste cu artera colica stanga, iar alta cu artera hemoroidala superioasa; c) artera hemoroidald superioar este terminatia mezentericei inferioare. Ea merge in mezocolonul sigmoidian i apoi se imparte in clonal ramuri
co se raspandesc pe laturile rectului, unde se anastomozeaza cu terminatiile arterelor hemoroidale mijlocii i inferioare. 5. Cand lucram artera mezenterica
inferioara, trebue s. N-edem si vana mezentericg inferioarI (mica mezeralc.a),
care ja parte la formarea vinei porte. 6. In partea superioara vana mezenterica
inferioara se incruciseaza cu artera colic dreapta, formand un arc numit arcul
vascular al lui Treitz (pe and artera merge In sus si la stanga, vana merge in
sus si la dreapta).

Acest arc vascular determin formarea fosetei duodenale.


Artera homoroidal superioar trebue disecat numai p.n la promontoriu, pentru a nu strica din formatiunile neoesare preparrii. rectului. Oelelalte vase mari ale abdomenului vor fi disecate ulterior.
De desemnat: r. Artera si vana mezenterica superioara Cu ramuri. 2. Artera
si vana mezenterica inferioarA. 3. Arcul vascular al lui Treitz.
IV. STUDIUL VISCERELOR ABDOMINALE

Jejun-ileonul reprezint cea mai mare parte din intestinul subtire. Intestinul subtire este impstit in duoden i jejun-ileon;
din duoden n'am putut pune in evident prin ridicarea peritoneului paJejun-lieonul.

www.dacoromanica.ro

70

rietal &eat o mica portiune; jejuno-ileonul se prepar usor, numai ridiand. marele epiploon in sus.
Conformatia exterioard i raportwile jejuno-ileonultti. El se prezint
ca o masl tubuloas, foarte flexuoasa si neregulat. Examindm jejunoileonul i vedem:
Organul este situat sub inezocolonul transvers, in cadrul format de colon
si se coboasa in jos pana la nivelul excavatiunii pelviene, in care intra.
Limitele lui sunt foarte u$or de recunoscut: in sus, adica la nivelul duodenului, limita este reprezentatA printr'un unghiu format de portiunea terminala
a duodenului si de cea incipienta a jejunului: ungbiul duodeno-jejunal. Pentru
a vedea acest unghiu, ridi&-an in sus mezocolonul transvers si pe flancul stang
sau a 2-a vertebra lombara) gasim unghiul duoal coloanei vertebrale (la
deno-jejunal, care se vede $i mai repede daca rasfrangem la dreapta ansele intestinale si examirulm fosetele duodenale Si portiunea ascendent a duodenului
(ovidentiata in parte prin disectia foitelor mezenterice, iar in parte vizibila prin
transparenta). Unghiul duodeno-jejunal are mare important atat in anatomie,
cat si in chirurgie, de aceea situatiunea lui trebueste bine cunoscuta. Limita inferioafa, a jejun-ileonului este mai usor de gasit, urmarim Cu degetul intestinul
subtire in portiunea terminati pana la intestinul gros; din intalnirea intestinului
subtire cu intestinul gros iau na.stere doua unghiuri: unul superior obtuz, numit
ileo-colic si altul inferior ascutit numit ileo-cecal.
Jejuno-ileonul este sustinut de mezenter si de vasele mezenterice superioare;
el poate fi usor mobilizat cu mana Si de aceea se numeste portiunea mobi15 a
intestinului subtire, spre deosebire de duoden, care este portiunea fix.
Jejuno-ileonul descrie o serie de flexuozitati numite anse sau circonvolutiuni intestinale. O ansa se pre7intii aproape ca un cerc complet (e comparabila
Cu o jumiitate de 8). Examinand o ansa intestinala vedem ca are o margine

liber, una aderenta si douA fete, prin care o ansa vine in raport cu ansele
vecine.

Raporturile de totalitate ale jejuno-ileonului sunt usor de inteles. Am vlzut

ca inaintea anselor se gaseste epiploonul mare si peretele abdominal; inapoi


ele yin In raport Cu peretele abdominal posterior (cu toate organele ce se gasesc

si pe care le vom studia ulterior), in sus ansele jejuno-ileonului yin in raport


ca rnezocolonul transvers (foarte important in chirurgie); lateral rdspund portiunii ascendente si descendente a colonului, iar in jos patrund: lateral in fosele
iliace si in partea mijlocie Intre organele excavatiunii pelviene.

Extragerea fejuno-ileonului constitue o operatiune in aparenf usoari,


In realitate destul de mig'loas, desi mezenterul a fost disecat i jejunoileonul nu atArn decat de vasele mezenterice, pe care le sectionam
acum. Mergem la unghiul duodeno-jejunal i recunoastem prima a.ns
a jejuno-ileonului (operatiune ce se face foarte deseori pe viu); la acest
nivel vom face sectiunea intestinului. Punem pe-portiunea lui
ligaturi distantate la Cativa centimetri, pentru ca s'a nu iese afarg con-

www.dacoromanica.ro

71

tinutul intestinului i s: murdreasc regiunea. Acum sectioram ansa j junal


cele dou: legIturi i cu pensa sau cu mana stangl prindem
captul eliberat
ridiclm in sus, in timp ce mana dreapt sectioneazI
cu foarfecele vasele mezenterice (si mezenterul dac: nu a fost Inca' sectionat) chiar pe marginea intestinal:a. Pe msur ce facem sectiunea, an-

sele intestinale se desprind; and am ajuns la portiunea terminal a ileonului, II sectionm cam la 3 cm departe de cec, tot intre dou legsturi;
jejun-ileonul este scos din abdomen si pus pe o tav: arturi de cadavru.
Studiul insertiunii mezentertdui. Insertiunea mezenterului este cornplex i ca atare greu de retinut, dac nu a fost vzut pe pies; studiul
este usor de fcut pe piesa unde foitele mezenterice nu au fost disecate,
fie inainte, fie dupa scoaterea anselor intestinului subtire. Lucrurile
schimb: ins pe piesa noastr, unde foitele mezenterului au fost separate si vasele sectionate; va trebui s refacem pe cat posibil rdcina
mezenterului apropiind cele doug foite constitutive.
Dac: aceast operatiune este imposibil, reperm unghiul duodenojejunal (partea externa) si unghiul ileo-colic; unja fictiv, care uneste
aceste dou puncte de reper, reprezint insertiunea mezenterului. In once
caz ne drn seama ca ea trece peste a 3-a portiune a duodenului, peste
aort i vana cavA, ajungand in fosa iliac: dreapt".
Deschiderea intestinului se face taindu-1 cu foarfeoele de-a-lungul marginii lui mezenterice. Nici aceast operatiune nu e usoar, trebue neaprat
ca intestinul s fi fost complet desprins de mezenter si transformat intr'un tub lung.
Studiul conformati4 interioare a jejuno-ileonului se face dup: ce am
deschis i splat ansele lui; atunci putem observa:
i. Papulele conivente, ca niste plici ale mucoasei, de 6-8 mm
time si dispuve perpendicular pe lungimea intestinului; mult mai numeroase in portiunea superioar a jejuno-ileonului deck in cea inferioar
(in portiunea terminal ele dispar, vezi fig. ro6. V. I).
intestin ale mici proeminente care ocup suprafata liber
z.
a mucoasei. Cu ochii liberi putem vedea numai pe cele mai mari (1 mm),
dar le recunoastem si pe oelelalte prin aspectul catifelat ce-1 dau mucoasei
intestinale; cu lupa pot fi vzute foarte bine, uncle au forma de creste,
iar altele de conuri.
Foliculii izolati, niste proeminente albicioase, unele vizibile cu ochii
liberi, altele numai cu lupa.
Pkicile lui Payer situate pe ultima portiune a intestinului subtire
ocupand marginea lui liber (nu pe cea mezenteria). Pentru a vedea

prcile lui Payer, lum un segment din aceast portiune terminal a


www.dacoromanica.ro

72

intestinului si o spglgm bine; privind-o prin transparentg plAcile lui Payer

apar ca niste formatiuni multiple uncle rotunde, altele alungite dispuse


de-a-lungul intestinului. Dimensiunile lor variazg dela i la iz cm; din
cauza mgrimii lor ele se recunosc usor i elevul trebue sg. se familiarizezie
cu aceastg operatiune, cAci pi:Acne lui Payer au un rol foarte important
In diagnosticul anatomo-patologic (vezi fig. Ia. V. I).
Prepararea tunicelor intestinului. Cele patru tunici ale intestinului se
pot pune in evident. prin disectiune i apoi s. se examineze macroscopic.
Lugm o bucat de intestin i o fixgm pe o plutg, apoi cu un scalpel si
o pensg fing ridicg'm mai indi peritoneul, operatiune usoarg.; examinnd intestinul vedem fibrele musculare longitudinale, pe care le separgm, ptrunz'nd intre ele; dedesubtul lor se vgd fibrele circulare, formand un strat mai gros. Sub acest strat se ggseste mucoasa, separata
de muschi prin submucoasg. Izolarea mucoasei de stratul muscular se face
ridicand stratul muscular, fie proceand invers dinguntru inafarg i ridicnd stratul mucos. Pe un alt segment, disecgm o valvul coniventg si
vedem c este format'a' numai din mucoasa indoitg.
Cecul i apendicele cecal. Cecul este prima portiune a intestinului gros,
el este situat sub terminatia intestinului subtire, studiul lui trebue fcut
ca i al jejuno-ileonului.

Confcrmatia exterioar'd (fig. 113 V. I).


r. Se prezinta ca un. fund de sac ce se continua in sus cu colonul ascendent,
din panca infero-intern se desprinde o prelung-ire tubuloasa, numita apendicele
cecal.

Dimensiunile cecului sunt cam de 6 cm lungime


dicele cecal masoara S cm lungime.

si

7 cm grosime, iar apen-

Cecul ocup de obicei fosa iliaca dreapta, uneori se gaseste in partea ei


superioar (pozitie inaltd), alteori e scoborit in cavitatea pelvian (pozitie joascl),
iar alteori iesind complec din loja sa (fosa iliaca) ja numele de pozitiune ectoApendicele cecal fiind o dependinta a cecului, it urmeaza in toate pozitiunile lui. Important este sg observgm care este pozitiunea apendicelui in raport

cu cecul. In majoritatea cazurilor apendicele este descendent $i medial, adica


este situat in partea intern a cecului si scoborindu-se in jos, atinge cu varful
su excaN atia pelviana; uneori apendicele are o pozitie ascendenta fiind situat
inapoia cecului; alteori se afl in pozitie laterald, mergnd intre cec si spina
iliaca antero-superioar Si In fine apendicele se poate afla in pozitie interna,
mergand catre ansele intestinale. Toate aceste pozitiuni trebuesc cunoscute; iar
situatia apendicelui, pe piesa noastra, examinat cu grij. (E bine ca fiecare elev
s vada toate piesele din sala. pentruc pe alte piese el poate ocupa diferite
pozitiuni). Oricare ar fi directiunea apendicelui trebue s notam, cO intre el si
cec exista intotdeauna un rapan fix, acel al insertiunii lui in partea inferointern a cccului.

www.dacoromanica.ro

73

4. Observand conformatia exterioara a cecului, vedem ca la suprafata lui se


gsesc trei bande musculare (taenia coli) ce trec apoi pe colon; ele plena, dela
un punct fix si anume dela insertiunea apendicelui cecal si apoi separandu-se
una devine postero-interna,'alta postero-externa si alta anterioar5. Intre aceste
trei bande cecul prezinta o serie de umflaturi (bosele cecale). Apenclicele nu
este rectilin; ci descrie mai multe flexuozitati si are in mod normal un aspect
neted si o coloare roza-cenusie; e bine sa fim obisnuiti cu caracterele lui normale
pentru a putea recunoasre cazurile patologice.
Raporturile cecului si ale apendicelui cecal sunt foarte usor de inteles;
raporturile cu peritoneul au fost studiate (vezi pag. 53); dup cum am mai spus
cecul si apendicele ocupa fosa iliaca dreapta si sunt in contact cu peretii acestei
loji (inainte peretele abdominal, inapoi muschiul psoas-iliac cu aponevroza lui,
de care este separat (de obicei) in mod normal prin peritoneu. Raporturile apendicelui depind de situatia lui:
apendicele ascendent se insinueaz intre cec si psoasul iliac, putand merge
in sus pana la ficat si rinicM;
apendicele descendent merge in excavatia pelviana, luand contact cu organele ce se afla In aceast cavitate;
apendicele extern merge intre fata extern a cecului si creasta ilia0;
apendicele intern merge in interiorul abdomenului, catre ansele intestinale.

Configuraria interioar va fi studiat' ()data' cu aoeea a oolonului


(pag. 75, vezi fig. 117. V. I).
Colonul. Studiul colonului din punct de vedere macroscopic trebwe
fAcut astfel:
Configurarie exterioar i raporturi.
r. Limitele colorarlui ne sunt cunoscute in parte: el incepe la nivelu/ terrninarii intestinului subtire In acel gros, adica In fosa iliaca dreapta; terminatia
colonului se gseste in basin la nivelul celei de a treia vertebra sacrata. Plecand
dela promontoriu in jos putem vedea si palpa aceasta vertebra, portiunea terrninal a colonului se deosebeste de rect, colonul posecla un mezo pe and rectul
nu are, pentru a gilsi limita intre cele doua organe, mergem deci In fosa Mad
stanga, ridicand colonul in sus, punem In evident mezocolonul si apoi urmarindu-1 in jos, observm locul unde acest mezo se termina (a 3 -a vertebra
saarata), acolo incepe rectul;
2. Traiectul si diviziunea topografica a colonului. Urmrind colonul dela
originea lui din fosa iliaca dreapt spre tenninatie, vedem ca." are o forma' caracteristica si ea este compus din patru portiuni;

prima portiune este verticala si se intinde dela cec la fata inferoara a


ficarului; ea se numeste colonul ascendent;
a doua pozitiune orizontal se intinde 'Ana la nivelul splinei $i se numeste
colontd transvers;

a treia portiune, din nou verticala, merge in jos pana la nive/ul crestei
iliace stngi si se numeste colonul descendent;

a patra portiune are o forma complexa, este asezata In fosa iliaca si In


basin; poarta numele de colonul sigmoidian saw ilio-pervian.

www.dacoromanica.ro

74

In rezumat putem spune (I el descrie un cadru de forma patrulatera; portiunea ascendent formeaza cu cea transversala un unghiu, numit unghiul hepatic, iar aceasta impreuna cu portiunea descendenta form,eaza unghiul suing
sau splenic.

3. Conformatia exterioar a colonului:


La suprafata Gui se observ o serie de umfldturi, separate intre ele prin
santuri transversale; pe portiunea terminala a intestinului gros, urnflaturile devin
mai rare si mai neregulat,:.;
Observitm si pe colon cele trei bande musculare longitudinale, care pleaca
de pe cec si sunt orientate: una anterioara, alta portero-extern i a treia posterointernd; pe colonul transvers ele isi schimba directiunea devenind: una superioara si celelalte cloud inferioare;
Pe suprafata exterioard
colonului se observa niste prelungiri, numite
apendice epiplooice, ele se intind pe toata lungimea colonului la nivelul bandelor
longitudinale, sunt nereg-u/ate i au o coloare galbena.
4. Raporturile posterioare ale colonului sunt cele mai complicate, nu pot fi
vazute acum, ele nu pot fi studiate decdt dupa ridicarea lui de pe planul
subjacent.

Colonul ascendent este in raport Inainte si inafara cu peretele abdominal,


induntru CU ansele intestinale;

Colonul transvers este in raport inainte cu peretele abdominal, in jos cu


ansele intestinale, In sus cu organele din etajul superior al abdomenului (ficat,
stomac, splind);
Colonul descendent are aceleasi raporturi ca si cel ascendent;

Colonul ilio-pelviau este situat in fosa iliaca stdnga prin portiunea lui
iliac si vine In raport inainte Cu peretele abdominal, iar inapoi cu muschiul
psoas-iliac si vasele iliace. Prin portiunea pelviana el intrd in excavatiunea pelviana si vine in raport cu organele pelviene (rect, vezica, uter).
Inainte de a trece mai departe, reamintim ca intestinul gros este caracterizat
pi-in: bandc muscuiare, unifleituri i apendice (sau ciucuri) epiploici.

Scoateren colonulul

ceculul. Se elibereazi mai inti apendicele, sec-

tionndu-i-se mezo; apoi cu mna stnga ridicam in sus cecul, iar cu


foarfecele din mna dreapt sectioram peritoneul, ce se reflecteaz de
pe oec pe fosa iliac," i putem ptrunde cu usurint in planul de clivagiu
dinapoia colonului ascendent. Dac tiem peritoneul de pe Fturi i legdturile ccluloase dinapoia lui colonul asoendent se elibereaz complet. La
nivelul colonului transvers, sectionim mezocolonul chiar la "insertiunea
lui pe intestin, Cu colonul descendent ne comportm ca i cu cel ascendent; iar celui ilio-pelvian ii sectionrn mezo chiar pe intestin. Cnd am
ajuns la rect, punem dou legturi pe intestin i intre ele sectionm
scoabem intestinul gros din cavitatea abdominal. In rezumat putem
spune c scoaterea colonului se faoe sectionnd peritoneul chiar pe intestin,

fr ins a leza aoest organ si c lucrul este uurat prin tractiunile ce


exercitm asupra lui, pentru a-1 deprta de peretele abdominal posterior.

www.dacoromanica.ro

75

Fascia lul Told. Dup ridicarea colonului (ascendent si descendent) se


evidentiaz foarte net prezenta rinichiului. Fata anterioar a lui este
acoperit: in partea superioar de peritoneu inc (aspect alb-strlucitor),
iar In partea inferioar de un tesut celular. In acest ultim segment fata
anterioar este acoperit de dou foite suprapuse: fascia lui Told
fascia prerenal.
Deocamdat vom evidentia numai fascia lui Told, rmanand ca fascia
prerenal s fie studiat odat cu loja renal; pentru aoeasta vom face
o sectiune verticald pe mijlocul fetei anterioare a rinichiului, avand
plecand
s sectionm numai tesutul properitoneal din care vorn izola
dela incizie median si lateral
o foit, desp'rtit de fascia prerenala
printeun plan de clivagiu, usor de urtnrit, este fascia lui Told, asupra
creia vom reveni.
Studiul configuraliei interioare a cecului i a colonului. Suprafata interioara a oecului ne prezintl:
Aoeast valIn primul rand trebue s studiem valvula
vul se poate vedea prin portiunea terminala a jejun-ileonului, fie deschizand bine orificiul, fie facnd cu foarfecele dou' despicIeuri, pe
aceast portiune (fr a atinge terminarea ei, ca s nu lezrn valv-ula).
In felul acesta valvula poate fi bine vzut. Valvula ileo-cecal se prezint ca o cavitate infundibuliform, indreptata dela dreapta spre stanga.

Nu put= vedea forma ei caracteristic deat prin cavitatea cecal;


pentru aceasta facem o fereastr in peretele extern al cecului si examinm valvula prin ea; valvula se prezint atunci ca o proeminent alun-

git, format din doua valve suprapuse, care unindu-se la extremittile lor, dau nastere la dou comisuri dela care pleac prelungiri, numite
fruri;
Cecul ne mai prezint o serie de cavitti ampulare, corespunznd

boselor exterioare, ele sunt separate prin creste, ce corespund santurilor de pe suprafata exterioara; mai gasim inc trei proeminente longitudirtale, datorite bandelor musculare de pe acea suprafat;
Tot pe suprafata interioara a cecului se afl si orificiul apendioelui, situat la i 3 cm sub valvula ileo-cecal, avnd si el o valvul.
Studiul conformatiei interioare a colonului se face dup ce am deschis colonul intrsun loc oarecare (mai departe de cec, de care mai avem
nevoie), aci gasim aoele depresiuni, care corespund boselor exterioare
crestele ce corespund santurilor periferice: Ele sunt prinse intre bandele musculare, acum foarte evidente.
Constituria anatomicii a intestinului gros se studiaz mai lesne cleat
a intestinului subtitle. Izo16m o portiune din intestinul gros i o fixIm

www.dacoromanica.ro

76

pe o plut Cu suprafata peritoneal in sus; ridicm peritoneul cu


grijire incepnd dela un colt si sub el apar cele dous straturi de fibre
musculare: cele longitudinale fiind grupate numai la nivelul oelor trei
barn:le musculare (taenia coli), iar cele transversale, circular; sub stratul
muscular ne apare submucoasa, sub care apoi gsim muooasa.
Studiul constitutiei anatomice a valrulei ileo-cecale. Valvula ileo-oecal

rezult din invaginarea intestinului subtire in cel gros, fiecare valv a


ei se compune din dou' lame: una dependent de intestinul gros i alta
de oel subtitle. Demonstrm aoest lucru in modul urmtor: chiar la nivelul

terminrii jejun-ileonului, section'm circular peritoneul, sub el apar


fibrele musculare longitudinale, pe care le sectionm de asemeni circular;
dac acum tragem de jejun-ileon, vedem c' valvula ileo-oeca1 dispare,
iar In locul ei r'mne un orificiu circular.
Din aceast operatiune tragem ooncluzia c in constitutiunea fieck'rei
valve ja parte: tunica mucoas, tunica celuloas i fibrele circulare ale
tunioei musculare; pe cnd peritoneul i fibrele musculare longitudinale

(care au fost sectionate) tree direct de pe intestinul subtire pe cel gros


(vezi fig. 115-116. V. 1).
Studiul mezocolonului transvers. Am vzut in linie general raporturile lui, astfel stim cA din fetele mezocolonului, una (rea inferioar)
este situat in cavitatea abdorninal si alta (rea superioar) in bursa omen-

talk', In dou treimi stngi, adic dela nivelul hiatului lui Winslow
pan la unghiul colic stng. Desi colonul transVers a fost scos i o parte
din vasele lui au fost disecate, portiunea rmas mai poate fi studiat.
Putem vedea insertiunea lui posterioar; pentru aoeasta apucnd de
lambourile peritoneale si de vasele colioe, le tragem inainte pentru a-1
intinde; vedem acum insertia posterioar, a mezocolonului transvers; ea
pleac de pe rinichiul stng, incruciseaz pancreasul, a z-a portiune a
duodenului si se termin pe rinichiul drept. Aoeste organe pot fi v'zute
sau mai bine simtite prin intermediul peritoneului parietal, care nu a fost
inc ridicat.
Duodenul. Studiul duodenului este posibil acum, cci prin disectiunile
anterioane, toate organele care-1 acopereau au fost indeprtate; s nu
ne asteptAm ins s.-1 vedem perfect evidentiat, c,ci el este acoperit de
peritoneu. Pi-in intermediul peritoneul-ui il vedem
palpm, iar mai

tarziu va trebui Sal ridiCm peritoneul pentru a studia complet duodenul.


1. Examinm forma organului mergnd dela stomac spre terminarea
duodenului. In timpul acestei operatiuni intalnim vasele mezenterice
oolioe, care ingreuneazI mult lucrul; nu trebue link' s le tiern, cci prin

www.dacoromanica.ro

77

ele vom imagina, la studiul raporturilor, marile pike ale peritoneului:


mezooblonul i mezenterul.
Vedem c duodenul are o form caracteristica, ca o potcoavd, avand patru
portiuni: prima portiune (superioara) se intinde dela stomac la fata inferioarg a
ficatului; a doua portiune (verticala) merge de aci la extremitatea inferioard a
rinichiului drept (care se simte la dreapta lui); a treia portiune este orizontal si

tece inaintea coloanei verticale pan la flancul ei sang; a patra portiune


(ascendent) merge in sus pn la unghiul duodeno-jejunal. Trebue sk observAm
cd a patra portiune si unghiul duodeno-jejunal se gasesc sub stomac si cg. (termi-

narea duodenului) e situat aproape la acelasi nivel Cu pilorul (inceputul duodenului).

De desernnat: Forma duodenului.

2. In al doilea rand studiem raporturile duodenului cu peritoneul. Recunoasem vasele mezenterioe i reconstituim mezenterul, punnd impre-

jurul lor foitele peritoneului; imprejurul vaselor colioe refacem mezocolonul transvers. Observdm din aoeste reconstituiri, c mezocolonul
transvers incruciseazg a z-a portiune a duodenului, iar mezenterul a 3-a
portiune. 'Prima portiune a duodenului este inconjurat in intregime de
peritoneu, in partea ei interng (juxta-stomacalg) i ne dgm seama de
aoest fapt, duodenul fiind mobil in portitmea juxta-stomacalg; partea,
externa a primei portiuni este acoperitg de peritoneu numai pe fata anterioarg. In aceast portiune duodenul este aplicat pe peretele abdominal posterior. Aceeai dispozitiune se observg i pe ultimele portiuni.
La studiul peritoneului in general am vg"zut c foitele, care acopgr duodenul i pancreasul provin din cele doug foite ale mezocolonului transvers (cand acestea se separg); acum le vom urmgri prin disectie pentru
ca sg" ne convingem.
StudIut constituilel mezocolonului transvers. Studiul constitutiei se face

separand prin disectiune cele cloud foive peritoneale, servindu-ne de reperul format de vasele colice, care se ggsesc rare ele. Dacg lucrlm Cu

putem ridica foita superioarg dinainte inapoi, pang la peretele


posterior al bursei omentale, uncle se reflecteazg in sus, d.evenind peritoneu parietal; i continuand in sus ridicarea lui (cu grip.) pe o
portiune, desooperim pancreasul. Foita inferioarg a mez000lonului o
putem urm..ri i imagina dinainte inapoi pmb." la locul ei de reflexiune
(marginea posterioarg
aderentg a mezocolonului) in jos, unde devine
peritoneu parietal posterior; continuand clisectia ei in jos, spre mezenter,
desooperim duodenul i jumgtatea inferioarg a capului pancreasului.
Raporturile duodenulul. Raporturile duodenului, cu exceptia celor

posterioare, pot fi stu.diate acum (vezi fig. 94. V. I).

www.dacoromanica.ro

78

Prima portiune a duodenului este in raport: inainte cu fata inferioara a fica-

tului si cu vezicula biliar; in sus tot cu fata inferioara a ficatului, in jos cu


pancreasul: indarat, ne putem da seama de pe acum ca trece coledocul.
A doua portiune a duodenului este in raport: inainte Cu mezocolonul transvers, reprezentat prin vasele colice, deasupra acestuia Cu ficatul si dedesubtul
lui cu ansele intestinale (scoase), la dreapta raspunde lobului drept al ficatului
si colonului ascendent, iar la stanga e in raport cu pancreasul (capul).
A treia portiune raspunde inainte vaselor mezentelrice superioare 5i mezenterului, in sus pancreasului, in jos anselor intestinale scoase.
A patra portiune este acoperit inainte de stomac si mezocolonul transvers,
pe care trebue sa le ridiam pentru a o vedea; la dreapta este in raport Cu aorta
si radacina mezenterului, pe case le putem vedea si simti prin palpare (aorta)
si la stanga cu rinichiul stang (se poate vedea si mai ales palpa).
De desemnat: Raporturile duodenului.

Continuarea disectiei trunchiului celiac si a ramurilor vine! porte.


Pentru a face acest studiu trebue s ridicam in sus stomacul i ne apare

bursa omentala larg deschis', apoi de pe peretele posterior al bursei


omentale ridicam peritoneul, care acopere ramurile vasculare i numai
dupa aceasta incepem disectiunea lor.
Mergem la portiunea lucrata mai inainte a arterei hepatice i urmlrim
in jos artera gastro-cluodenald vedem ca.' ea nu trece inapoia stomacului
ci inapoia duodenului (portiunea intAia), din ea urmarim ramura gastro-

epiploidi dreaptii, care mergea de-a-lungul curburii mari a stomacului,


uncle se anastomozeaza cu artera gastro-epiploica stnga (ramura din
artera splenica). Tot din artera gastro-duodenal naste artera pancreaticoduodenal (superioara), care merge intre capul pancreasului i duoden,
se anastomozeaz cu artera pancreatico-duodenala din mezenterica
superioara, formeaza arcade, din care pleaca ramuri arteriale pentru
duoden i capul pancreasului.
Disecam apoi vinele mezenterice (mare si mica) pan mapoia pancreasului, iar dacb." tragem putin inainte acest organ vedem sub el (marginea lui superioar) artera splania, pe care o putem lucra pe o mare
intindere. (La coada pancreasului nu trebue disecata pentru a nu strica
epiploonul pancreatico-splenic). Mai vedem ea artera mezenterica superioara, plecnd din aorta
originea nu se vede
trece pe sub pancreas; artera mezenterica inferioarI naste mai jos
putem vedea originea pe aorta'. Tot acum ne apare foarte evident arcul vascular al lui
Treitz (vana mezenterica inferioar sau mica me.)eraica si artera colica
stnga).
Sludiul pancreasului. Studiul pancreasului poate fi intreprins acum cu
succes, organul fiind pus in evidenta data Cu prepararea duodenului.

www.dacoromanica.ro

79

Dnd stomacul in sus, putem vedea

(vezi fig. 145. V. I).

s. Pancreasul este acoperit de peritoneul parietal, care ja parte la formarea


bursei omentale.
Urmairind organul dela stnga la dreapta recunoastem: coada, corpul, colai
si capul. De coad se af lii legat epiploonul pancreatico-splenic, pe care trebue
sa-1 crutam pentru a-1 stadia mai trziu.
Studiul rapoartelor se face pe fiecare segment aparte.
Caput prezintA in partea infero-intertud o prelungire, numita procesul uncinat. Capul are doua fete si un contur. Conturul lui este gros in portiunea superioara si inconjoard duodenal (ii formeaza un jghiab), iar in portiunea inferioard este subtire si raspunde fetei anterioare a duodenului. Fata anterioar
prezinta in partea infero-intemd un sant, pe uncle trec vasele mezenterice. Ea
da insertie mezocolonului transvers prin intermediul caruia vine in raport cu
vasele colice. Mezocolonul transvers imparte aceasta fatd in doua portiuni:
una superioara (supramezocolica) acoperita de peritoneul parietal posterior al
bursei omentale, prin intermediul careia vine in raport Cu stomacul, si o partiune inferioard (submezocolica) in raport Cu ansele intestinale, prin intermediul
peritoneului parietal posterior al marei cavitati.

Fata posterioard a capului nu poate fi studiata deck ridicand organul; ne


putem insa da seama de raporturile ei cu canalul coledoc (raportul principal);
caci este suficient sa urmdrim putin acest canal, pentru a vedea ca trece indaratul primei portiuni a duodenului si indaratul capului pancreasului;
Colul are o fata anterioara acoperita de stomac (prin intermediul peritoneului, ca si fata anterioara a capului), o margine superioard, unde se gaseste
cotul arterei hepatice si de unde pleaca artera gastro-duodenala (raport foarte
important); o margine inferioara, care prezinta o scobitura pentru vasele mezenterice superioare, si o fata posterioara pe care o vedem dac tragem colul
inainte, ea vine in raport Cu vdna port;
Corpul are o fata anterioara acoperita de stomac (cu dispozitiune similard
fetei anterioare a capului), o margine superioar care raspunde vaselor splenice
(\Ina se gaseste dedesubtul arterei), acestea se pot prepara pang la coada pancreasului (aci nu se diseca) si vine in raport cu rinichiul stang, capsula suprarenald stfingd si stlpii diafragmului. Marginea inferioara groasa raspunde mezocolonului transvers (acum Sc vcl numai resturile lui). Fata posterioara nu poate
fi vazutd acum, dar putem observa ca repauzeaza pe organele de pe peretele
abdominal posterior (aorta, artera mezenterica superioard, rinichiul stdng si
capsula suprarenala stangA);
Coada sau extremitatea stnga a pancreasului este in raport Cu splina, de
care o leag epiploonul pancreatico-splenic.
De desernnat: Forma si raporturile pancreasului.
Studiul epiploonului gastro-splenic 5i pancreatico-splenic. Acum ne put= da
seama si mai bine de modal de constituire a acestor cloud ligamente. Ridicam sto-

macul in sus si introducem mana adAnc pe sub el intre cele doua epiplooane,
adic in prelungirea stangd a bursei omentale. Peritoaeul acestei portiuni a
bursei omentale formeazd deci foita anterioara a epiploonului pancreatico-splenic
sif oita posterioara a epiPlOonului gastro-splenic. Dad ne reamintim cd celelalte

www.dacoromanica.ro

8o
doite ale acestor epiploane (foita anterioara a epiploonului gastro-splenic si folta
posterioara a epiploonului pancreatico-splenic) sunt formate de peritoneul marei
cavitati, putem intelege analogia constitutiei acestor cloud epiplooane, ale fiind

formate din invaginarea peritoneului (sacul mental in sacul marei cavitdti);


acest lucru va fi demonstrat mai tarziu pi-in disectie.

Forma 0 raporturile stomacului. Forma si raporturile stomacului pot


fi vIzute acum in totalitate. DupI ce am pus stomacul la locul lui, vedem
ca," are forma unui cimpoiu; apoi 11 examina'm i vedem ca." prezint:
o fai anterioarit, o lap posterioarii, curbura mare, curbura mica, tuberozitatea mare, segmentul piloric (compus din antrul piloric i tuberozitatea mic6) i doua." orificii: cardia i pilorul.
Fata anterioara este in raport cu peretele abdominal, cu diafragmul i cu
ficatul. Raporturile acestea au fost vazute pe larg la studiul proiectiei organului
(pag. 46). Fata posterioara ja parte la formarea bursei omentale; raporturile ei
se vad daca ridicam in sus stomacul si anume raspunde organelor de pe peretele abdominal posterior (duoden, pancreas, vasele splenice, rinichiul sang, capsala suprarenala stanga si diafragm).
Raporturile curburii mari (epiploonul gastro-colic, vasele gastro-epiploice) au
fost studiate; raporturile curburli mici au fost de asemeni vazute (la delimitarea
regiunii celiace, Nasele coronare stomachice).

Cardia este orificiul superior al stomacului si este profund situat; dacd intro-

ducen mana in sus la nivelul lui, il gasim pe partea stanga a coloanei vertebrale (a io-a veitebra dorsala), iar intre el si coloana simtim aorta. Repunem
plastronul costal la loe il putem proiecta, cu oarecare greutate, la nivelul celei
de a 7-a articulatie condro-sternald stanga.
Pilorul este orificiul inferior al stomacului $i este acoperit de ficat de care
este legat prin micul epiploon; el raspunde in jos pancreasului, inainte ficatului
sau peretelui abdominal si inapoi aortei.
Tuberozitatea mare este in raport: inafara cu splina, inainte cu peretele abdominal si inapoi Cu coada pancreasului, capsula suprarenala si rinichiul stang.
Tuberozitatea mica se gaseste situata la stanga coloanei vertebrale, antrul
piloric este situat chiar inaintea coloanei vertebrale.
De desernnat: Forma si raporturile stomacului.

Sfudiul raporfurilor felei inferioare $i a marginil anferloare a fIcafulul.

Ficatul are trei fete (superioar, inferioar i posterioarl) i trei margini


(anterioar, postero-superioar i postero-inferioar"). Am. vlzut raportu.tile fetei superioare; acele ale fetei posterioare nu pot fi studiate decat
dup extragerea organului din abdomen. Descriptiunea morfologic a
fetei inferioare a ficatului va fi inteleasI mai usor, tot dup extragere,a

organului; acum putem s studiem numai raporturile. Recunoastem


mai intli hilul Cu elementele pediculului hepatic; la dreapta lui vedem
vezicula biliar, la stnga un sant antero-posterior, in care intr ligawww.dacoromanica.ro

mentul rotund. De pe acum ne putem da seama (vom vedea mai bine pe


ficatul soos din abdomen) cg fata inferioarg a ficatului are trei zone: una
dreaptg, una mijlocie si alta stAngg.
Zona sttIng vine in raport Cu stomacul si vedem acest lucru daa rsgm
ficatul in jos si ddm drumul stomacului sd cada' la locul lui.
Raporturile zonei drepte sunt complicate; ridicand ficatul in sus putem vedea,
cd ea rdspunde duodenului $1. rinichiului drept; trebue s" ne reamintim ea' la
acest nivel se gdseste $i cotul drept al colonului.
Raporturile zonei mijlocii sunt ina mai complexe. $thn ea' pe ea se &este
hilul, la care vine pediculul hepatic cu tnicul epiplocni, care se insera pe El;

acum putem intelege (desi micul epiploon a fost sectionat) de ce portiunea


prehilaf a fetei inferioare a ficatului face parte din marea cavitate abdorninald,
iar portiunea retrohilar face parte din bursa omental.
Tot acur6 putem studia raporturile marginii anterioare. Aceasta este subtire
Si tkioasd, oblic indreptat dela dreapta la stnga; ea prezint doug scobituri:
una pentru vezicula biliar si alta pentru ligamentul rotund. In partea dreapa
marginea anterioara, rdspunde coastelor si in rest peretele abdominal. In acelasi
timp observdm c extreinitatea dreaptd a ficatului este groasd si umple hipocondrul, pe cand cea stfingI e subtire Si se insinueaza intre tuberozitatea mare
a stomacului $i diafragm.
De desemnat: Ficatul in cavitatea abdominal.

Extragerea ficafului din cavifafea abdominal.Extragerea ficatului este


o operatiune simplg i instructiv atunci cand este fIcut sistematic; ea
devine greoaie i neplcutg and este fgcut frg nicio norml. Vom proceda astfel: s. Ridicm ficatul in sus si Ii sectionm pediculul la iz cm
sub hit, pentru a putea executa ulterior disectia elementelor intrahepatioe;
z. Dupg ce disecm vna cav inferioar o sectionm (in jos) aproape de

ficat. Acum putem ridica foarte bine in sus fata inferioarg a ficatului
s vedem ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare, precum
modul cum foita lor inferioar se reflecteazg pe peretele abdominal
posterior, devenind peritoneu parietal; 3. Desfacem acum legturile fetei
superioare, reprezentate prin ligamentul falciform, pe care-1 sectiongm

dinainte inapoi de-a-lungul fetei superioare a ficatului; dupg aceastl


operatiune organul este mult mai liber si se manipuleazg mai usor;
Tragem cu mAna srangg lobul stng inafarl i sectionrn ligamentul
triunghiular stang, apoi ligamentul coronar. Ficatul se desprinde din ce
In ce, pang ajungem Catre vsna cavg inferioarg, care strbate fata posberi-

oarg a organului i sectiondm vna la acest nivel; s. Trg.nd de ficat,


vedem c in partea dreapt mai aderg de diafragm; tgiem sau distrugem
aceste leggturi cu sonda, 'Ana', ce ne apare ligamentul triunghiular drept,
pe care-I sectionm i organul este liber putAnd fi complet studiat.
V. Papilians Manual prende de disectie.

www.dacoromanica.ro

82

In timpul acestei operatiuni, trebue s. fim atenti, s. nu ridicAm


capsula suprarenal dreapt; dack" ins" lucr.m ca mai sus, aoeast great nu se poate intampla.
Loja hepaticA. Dup extracti ficatului, ne rmne in cavitatea abdominal un gol; aoesta reprezint loja hepatic, care este limitat astfel:
inafar, inainte i inapoi de peretele abdominal O. toracic, 'in sus de diafragrn, iar in jos de mezocolonul transvers.
Studiul descriptiv al ficatului. Ficatul extras din cavitatea abdominal

a unui cadavru, cruia i s'a facut injectia conservatoare, are o formI


neregulat, putndu-i-se insI recunoate trei fete i trei margini. (Pe
cadavrele neinjectate el ii pierde forma, se turte0e i. prezint nu.mai
doul feve.) Fevele sunt astfel orientabe: una este superioard, a doua
inferioar i a treia posterioard; iar marginile sunt: anterioar , postero7
superioar i postero-inferioarii (vezi fig. 158. V. I).
Fata superioara ptezint insertiunea ligamentului suspensor, de care este Tmprtit in doi lobi: drept si stang.
Fata inferioar este foarte complex; ea se continu5, cu cea posterioar.
prezint mai multe santuri, ce trec apoi pe aceast fat (posterioar): t. Hilul
ficatului (sant) dispus transversal. 2. Santul longitudinal stng (principal) intins
dinainte inapoi si subdivizat de hil, care se termina pe el, in dona* portiuni:
una anterioat, numitri santul vinei ombilicale si alta posterioar, santul canalului vanos. 3. Santul longitudinal drept, neexis-tent realmente, fiind campus
din dou formatiuni diferite: santul anterior pentru vezicula biliard, i unul
posterior pentru vana cav inferioar. Trebue s tinem seamd chilul ficatului
(santul transversal) se gseste In intregime pe fata inerioarg, pe cand santurile
longitudinale nu. Ele trec si pe fata posterioar. Astfel santul drept este reprozentat pe fata inferioar numai de foseta cisticd, pe cand santuil vinei cave
inferioare este pe fata posterioar, iar din santul stang numai portiunea destinata vinei ombilicale se afl pe fata inferioar; canalul vanos trebue cutat pe
cea posterioar.

Intre santurite fetei inferioare a ficatului, gsim urmtoarate formatiuni:

r. Inaintea hilului se afli lobul ptrat (eminenta port anterioar), el este


cuprins intre vana ombilical, vezicula cistic i hil, santul transvers.
Inapoia hilului se gaseste lobulul lui Spiegel (eminenta port posterioar),
situat ins pe fata posterioard.
La dreapta veziculei biliare se vede o regiune imprtit In trei fetisoare:
impresiunea colic (anterioar), impresiunea renal (cea mai mare si de form
triurghiulara) si impresiunea duodenal. (inguntrul precedentei).
La stanga vine; ombilicale se afl" impresiunea gastric, care ocup cea mai

mare parte a regiunii, apoi o ridiatur rotunjit, situat intre precedenta

si

lobul ptrat, numit tuberculul epiploic, lar intre acesta si impresiunea gastric6
se vede santul esofagian.
Fata posterioar a ficatului, cu dimensiuni consicierabile In partea dreapt,

www.dacoromanica.ro

83

este redusa in partea stang la o adevarata margine; ea are o forma triunghiulard si prezinta dela dreapta catre stanga, urmatoardie detalii:
i. Fata posterioara o. lobului drept, portiunea larga neperitoneal, cuprins
intre cele doua faite ale ligamentului coronar, ale carui urme se vd deslusit
pe piesa (pars affixa).
Impresiunea suprarenal, mic si de forma triunghiulara sau sernilunar.
Santul vinei cave inferioare.
Lobul lui Spiegel, cuprins intre vana cava inferioara si santul vanos. Extremitatea inferioara a acestuia este impartita in doua proeminente: cea stangA
poarta numele de procesul papilar, iar cea dreapta de procesul caudat. (Acesta
trimire un procesus caudat, care merge la creasta situata intre depresiunea renala si cea
Santul canalului vanos.
Dintre marginile ficatului, am studiat marginea anterioara, celelalte dou
(postero-inferioara si postero-superioara) delimiteaza fata posterioara si o separa de celelalte dourt fete (superioara si inferioar).
Extremitatile ficatului au fost de asemeni studiate.
De desemnat: Fata inferioara si posterioara a ficatului.
Prepararen pediculului hepatic *i disectiunea intrahepatia a elementelor lui. Pe ficatul scos din abdomen izolam elementele pediculului

la nivelul hilului si le studiem raporturile. Vna pored si artera hepatica se bifurc" la nivelul hilului, i daca tinem seama c i canalele
hepatice terminale sunt de cele mai multe ori in numar de doul, putem
spune c elementele pediculului sunt dispuse in perechi. Ele sunt situate
dinainte inapoi in ordinea urmatoare: vna porta, artera hepatica
canalele biliare
Apoi preparam vna ombilicala i canalul vinos. Ridicam peritoneul
de pe fata inferioar a ficatului, la nivelul santului stng i cu el o por-

tiune din tesutul hepatic, care uneori ascunde vasul; ne conducem


oordonul fibros al ligarnentului rotund, pe care-I gasim la nivelul marginii

anterioare a ficatului. Pentru disectiunea canalului vnos procedam la


fel, dect ca lucram in partea posterioarl a santului.
Dupa ce am pregatit vasele ficatului la hil, le urmarirn in interiorul
organului, sculptnd in tesutul hepatic ramurile vasculare. Pe acelasi lob
putem urmari vasele i canalele biliare, desi spre usurinta este mai bine
a lucra vasele pe un lob i canalele pe altul.
Studiul raporturilor splinei. Mai inti se repet mijloacele de fixare ale
acestui organ si apoi inoepem studiul raporturilor lui. Legaturile splinei
au fost in mare parte stu.diate: ligamentul freno-colic (sustentaculum
lienis) a fost sectionat: el e format de aderentele marelui epiploon la diafragm; epiploonurile pancreatioo-splenic i gastro-splenic devin evidente
dacl tragem splina inatara. Trebue sa mai vedem ultimul ligament frenowww.dacoromanica.ro

84

splenic, Indus dela diafragm la spling. i care reprezina portiunea oea


mai ridicatg a epiploonului pancreatico-splenio, cu care se continuI (uneori
ligamentul freno-splenic poate lipsi).
Studiem apoi raportu.rile splinei:
Fata extern (diafragmatic) este in raport cu diafragmul (proiectiunea ei a
fost studiat); fata postero-intern (renal) in raport cu rinichiul; fata antero-

-- 3

-2
Fig. 5.
Splina cu epiplooanele.
1. Extremitatea superioar. 2. Extremitatea inferioarrt. 3. Epiploonul gastrosplenic. 4. Vase scurte. 5. Epiploonul pancreatico-splenic. 6. Coada pancreasului. 7. Artera splenicA. 8. Wina splenica.

intern (gastric) prezint hilul si rspunde, inaintea acestuia, stomacului, iar


inapoia hilului este in raport cu bursa omental; fata bazard (colicg) vine in
raport cu coada pancreasului si cu unghiul stng al colonului.
Splina mai prezint trei margini, ce se vor vectea bine pe organul extras, dar
ale caror raporturi pot fi intelese de pe acum: marginea anterioar esta situat

www.dacoromanica.ro

85

intre stomac si diafragm; marginea posterioara, intre rinichi si peretele abdominal; marginea interna intre stomac i rinichi.
Extremitatea postero-superioar ajunge pana aproape de coloana vertebral
(1-2 cm deprtare) si este situara intre stomac si diafragm; extremitatea antero-inferioara (coada splinei) rspunde unghiului stang al colonului.

Extragerea splinei din cavitatea abdominal este o preparatie usoara.


E bine ca impreun cu epiploonul pancreatioo-splenic s. sectionam si o
bucata din coada pancreasului, care ne este folositoare la disectia epi-

ploonurilor. Prin urmare cu mna stnga scoatem organul din abdomen, iar 'cu dreapta ii taiem epiplooanele la 5 cm departe de hit
Studiul constitufiei celor douil epiplooane ale splinei (gastro-splenic
pancreatico-splenic). Din inspectiunea i urmrirea aoestor formatiuni,
ne-am dat seama el la constitutia lor ja parte att peritoneul cavitatii
mari peritoneale, cdt i oel al bursei omentale, demonstram acum, acest
lucra, prin disectie. Pentru aoeasta asezam splina pe o plans, repauznd
pe fata ei convexa (externa) i avnd inaintea noastra hilul i portiunea
sectionata a celor doua epiplooane. Examinm pe fiecare dintre ele si
vedem: in epiploonul pancreatico-splenic vasele splenioe i coada pancreasului (uneori aoesta lipseste); iar in epiploonul gastro-splenic, vasele
scurte. Dac clisecam sucoesiv pna la hil, foitele celor dou epiplooane,
captam doi saci serosi: unul interior format din peritoneul bursei ornentale si altul exterior din peritoneul marei cavitati (fig. 5).
Examenul splinei extrase din abdomen ne arat forma ei caracteristica
de tetraedru.
Acum vedem bine marginile: cea anterioar, numita crenelat din cauza numeroaselor incizuri; cea posterioard sau bruza, numita astfel pentru grosimea
ei. Marginea interna sou intermediara se bifurca la garrea ei inferioara, in dou
margini ce delimiteaz fata bazala.
Exfragerea stomaculul. Cu toate preparatiile de pana acum, stomacul a

ramas locului. Ca sa-1 extragem, va trebui s sectionm esofagul la


nivelul orificiului diafragmului pe de o parte si duodenul pe de alta parte

(dupa ce 1-am legat intre dou ligaturi). Diferitele epiplooane au fost


sectionate prin preparapile anterioare. Putem s izolm si mai bine stomacul, sectionnd restarle epiplooanelor de-a-lungul curburilor mare si
mica. Daca acum ridicam stomacul in sus, de cele mai dese ori, organul
este aderent de diafragm la partea lui postero-superioar. Aceste aderente trebuesc usor deslipite spre a nu se rape visceral.
Conformalia interioard a stomacului. Stomacul se deschide cu foarfeoele, prin ajutorul unei inciziuni de-a-lung-ul curburii mari. Dupa ce
stomacul a fost curatat i spalat, se poate demonstra urmatoarele:
www.dacoromanica.ro

86

i. Plicele stomacului si drutnul gastric, intre dou plici, dispuse de-a-ltutgul


curburii mari.
Configuratia interioar a cardiei (plicele stelate) si separatia intre mucoasa
esofagian" (albicioas) 5i mucoasa stomacala (rosiatial
vezi fig. 84. V. I).
Valvula piloric.
Mameloanele, acele spatii poligonale, separate prin santuri.
Cu lupa se pot vedea plicele viloase si $anturile, ce le separ.
Prepararea funicelor stomaculul. Aceast preparatie se face ca
intestin.

i la

Prepararea canalului lui Wirsung 11 a canalului coledoc. Canalul lui


Pirsung se afl situat in interiorul pancreasului i anume la mijlocul
lui, uneori chiar la egard distant de marginea superioar i de cea

inferioarI a organului. Inoepem disectiunea lui dela coada pancreasului,

unde-i mai superficial si mergem spre cap, luctindastfel dela stnga


la dreapta. 11 glsim sculptnd in tesutul pancreatic al cozii, i lucrnd
cu precautiune, dci are aspectul unei vine de calibru mic si neregulat.
Dup ce am dat de el, it urmArim usor, &And inteo parte tesutul pancreatic, ce-1 acopere; in drumul lui, Il vedem inflexandu-se in jos si
ajungand la nivelul duodenului. Acolo uncle-si schimb directiunea,
plead un alt canal, care merge in sus si la dreapta: canalul accesor;
aoesta poate fi disecat, in acelasi mod par la duoden.
Treoem apoi la prepararea canalului coledoc, ince/And disectiunca de
sus, de unde a fost deja gsit, in jos; il vedem trednd indrtul primei
portiuni a duodenului i inapoia capului pancreasului. Pentru urmrirea
canalului coledoc nu este nevoie s tliem duodenul i pancreasul, ci numai
s le deslipim dela dreapta spre stanga de pe peretele abdominal posterior
i. s le fsturnAm inainte.

Vedem cum canalul este aplicat pe aoeste organe, de o foit destul


de rezistent, numit" fascia lui Treitz. Ceroetnd Cu de-a-mk'nuntul por-

tiunea terminal a canalului lui Wirsung, dm de locul de unire al lui


Cu canalul ooledoc.
Sectiunea pancreasului. Studiul fetel lul posterioare. Dac tiem pancreasul in partea lui mijlocie
tlsfrngem capetele pe lituri, ne apar
organele situate inapoia lui. Astfel gsim:
1. Inapoia capului: coledocul, vana cav si renal dreapt (pe peretele abdominal posterior). 2 Inapoia colului: vana port. 3. Inapoia corpului: aorta,
vasele mezenterice superioare, rinichiul stang

si

capsula suprarenal stang.

RgsfrAngerea duodenului. Studiul fefel lui posferioare. Duodenul a

lost despirtit de stomac prin sectiunea dela nivelul pilorului. Acum rs-

www.dacoromanica.ro

87

frangem prima portiune a duodenului la dreapta, mergnd cu scalpelul


chiar pe peretek intestinal.
Vedem c este in raport cu coledocul, vana port Si artera gastro-epiploic.
Rsfrangem apoi in jos a doua portiune a duodenului si inapoia ei gsim vana
cav inferioar, vana renala si ureterul; aceste organe sunt acoperite de o foit,
numit fascia prerenal si pe care nu trebue s." o tAiem inc. Ridicm Si a treia
portiune dela dreapta la stanga si gsim sub ea aorta, &I mezenterica superioar;
sub a patra portiune a duoclenului, ridicata in sus se vede muschiul psoas si
vasele renale stangi (tot prin lntermediul fasciei prerenale).

Mtqchiul lui Treifz. Muchiul lui Treitz este un mic fascicol muscular

intins dela unghiul duodeno-jejunal la stalpul stng al diafragmului.


Pentru a-1 prepara tragem inainte unghiul duodeno-jejunal i vedem intinzAndu-se nite legturi, care merg spre peretele abdominal. Cutand
Cu prudent in interiorul lor, gsim cAteva fibre palide, pe care le putem
urmri in sus, aceste fibre constituesc muchiul lui Treitz.
Configuralia interloarS a duodenulul.

Pentru a studia configuratia

interioar a duodenului, trebue s extragem organul din cavitatea abdominal, apoi s-1 deschidem.

Extragerea este uoar, organul fiind in mare parte deslipit, iar pancneasul sectionat. Ultimele aderente sunt reprezentate prin ateva
vase sau bande de tesut conjunctiv rmase, pe care le tiem. Astfel duodenul se elibereaz6 oomplet, impreun cu o parte a capului pancreasului.
Piesa sooas din trunchiu se aeaz pe mas cu fata posterioarl in sus
i remaram prezenta fasciei lui Treitz, intins ca o pnzI fibroas. (fascie
de ooalesoent), pe care o putem izola flea* prea mari

Cu aoeast ocazie, trebuind s desprindem duodenul de capul pancreasului, observm intre aoeste doul organe (la nivelul celei de a 2-a
portiuni a duodenului in special) arcadele vasculare, formate prin
anastomozare,a arterei pancreatioo-duodenal superioar ca artera pancreatioo-duodenal inferioar (ramur a mezenterioei superioare).
Deschiderea se faoe dela un capt la cellalt, de-a-lungul fetelor
anterioare a odor patru portiuni, aproape de circumferenta mare. Examinnd suprafata interioarl vedem a ea este neted in prima portiune
i c in oelelalte portiuni ea devine neregulat., presrat, de plici transversak (valvule conivente). Pe peretek intern al celei de a doua portiune se vede o proeminent ca un tubercul, determinat de ampula lui
Vater i numit: papilla major; ea este acoperit de o valvul conivent,
care trebue ridicat pentru a o evidentia. Pe varful papillei major se
www.dacoromanica.ro

88

vede orificiul ampulei lui Vater; iar d.ela fata ei inferioar pleaa o
pliel descendent, numit frau (vezi fig. 175. V. I).
Deasupra papilei mari se vede o proeminent similar., dar mai mick,
nurnit papilla minor, ea.rspunde terminrii canalului acoesor al pancreasului.

Studlul fasclel prerenale. Dac." disectiunea a urmat in ordinea de mai


sus, aceast fascie a fost foarte putin interesat si o putem studia acum.
In parbea superioar rinichiul mai este acoperit i de peritoneu; pe cnd
in partea inferioar, unde am scos colonul, este invelit de tesutul celular

al fasciei prerenale si de fascia lui Told. Observm deosebirea intre


peritoneu (alb-strAlucitor) si fascia prerenat (aspr-rugoas) i apoi
ridicm peritoneul de jos in sus, avand grij s ls.m fascia la locul ei;
pentru a demonstra c rinichiul este acoperit de aceast fascie, o apuckn
cu pense i ridicandu-o in sus, vedem cum pleac dela marginea lateral

a organului, unde se continu cu fascia proprie subperitoneal, trece


inaintea coloanei vertebrale si a vaselor mari, pan ajunge pe rinichiul
opus, pe care-1 acopere si la marginea lui lateral se continu cu fascia
proprie subperitoneal din acea parte. De acest lucru ne dIm i mai
bine seama la studiul lojei renale.
Studiul iojel renale. Facem o indzie vertical pe fata anterioarg a
unid rinichiu tind fascia prerenal, iar prin buzele inciziunli insinuAm
manerul scalpelului ca s deslipim fascia de organ; ajungand la marginea

extern a rinichiului ne dm seama de dispozitiunea ei. Aceast fasde


este simpl inafara rinichiului, la marginea lui lateral se dedubleaz ins,
o foit trece inaintea rinichiului (a fost studiat) i alt foit inapoia M.
Foita anterioar trece inaintea organului i se continu cu cea de partea
opus, pe and foita posterioar' (fascia retrorenal sau fascia lui Zuckerkandl) trece inapoia rinichiului i se fixeaz pe coloana vertebral. Vedem

cl aoeste dou foite limiteaz6 un spatiu, cane poart numele de loja


renal i oontine rinichiul, capsula suprarenal i ureterul. Dup ce au
inconjurat capsula suprarenal, cele dou foite se unesc prin extremitatea

lor superioar, fixandu-se pe diafragm, pe ca'nd la extremitatea lor


infierioar ele se alipesc numai i pot fi separate prin disectie. (Pentru
detalii vezi V. Papilian: Tratat elementar de Anatomie discriptiv
topografic. Ed. III, vol. II, fasc. II, pag. 344).
Raporturile rinichiulul si ale capsule! suprarenale. Aoeste raporturi pot
fi u,s,c>r inpelese. Ambele organe sunt oontinute in loja renal. Capsula

suprarenal e situat in partea superioar a rinichiului, ins nu direct


deasupra polului superior, d in partea supero-intern a rinichiului, unde
www.dacoromanica.ro

89

ocupa un patrulater limitat de: coloana vertebrala, marginea interna a


rinichiului, pedioolul renal i fata inferioara a ficatului. Pe piesa disecata
de noi, aoeste raporturi, nu pot fi vzute, c'ci o parte din organe (ficat,
pancreas i duoden) au fost scoase din cavitatea abdominalL ele .au
putut fi studiate cu ocazia extragerii organelor amintite. Dac acestea
au fost pgstrate, le putem pune la local lor, reconstituind raporturile.
Raporturile rinichiului: a) Fata anterioara este in raport: la dreapta cu
capsula suprarenala, ficatul, colonul asc,endent si transvers si a doua portiune
a duodenului, la stanga: capsula suprarenala, pancreasul, colonul transvers si
descendent,' splina si marea tuberozitate a stomacului; b) Marginea externa repauzeaza pe muschii peretelui abdominal posterior (transvers, patratul lombelor
si diafragm). La dreapta este in raport cu ficatul, la stanga cu splina; c) Marginea
interna prezinta bilul rinichiului; d) Fata posterioara va fi vazutd la extragerea
organului; e) Extremitatea superioara este in raport Cu capsula suprarenala; f)

Extremitatea inferioara se afla la 3-5 cm departare de creasta iliaca (vezi


fig. 246. V. II).
Capsula suprarenala are forma unei virgule, cu capatul inferior in unghiul
vertebro-renal. Ea are o fata anterioara pe care se Oseste hilul $i vine in rapart:
la dreapta cu ficatul; la stanga cu lobul stang al ficatului, tuberozitatea mare a
stomacului si pancreasul. Marginea externa raspunde rinichiului; marginea interna este in raport la dreapta cu vana cava inferioara $i duodenul si la stanga
cu aorta. Fata posterioara va fi vazuta ulterior.

Prepararea pediculului renal.Vana nenala este foarte groas i dispusa


anterior, inapoia ei se afla artera renala, pe care o putem prepara fara
a tilia vana, lucrand pe sub ea. Ultimul ekment Il formeaza basinetul,
cu portiunea initiala a ureterulza.
Prepararea ureferului abdominal sl a vaselor spermaf ice. Recunoapem

mai intai ureteral la partea lui superioara i apoi li curatim de sus in


jos, pa'n la rtivelul stramtorii superioare a basinului.
DacI din intmplane s'a pastrat o parte a peritoneului parietal posterior, sau clack' preparatia data se executa pe o piesa cu peritoneul
intact (la examen), trebue avut in vedere ca ureteral adera prin tesutul
celular inconjurator de fata profunda a peritoneului. Deci daca am
ridicat peritoneul parietal in parte si n gasim ureterul la locul lui,
tnebue sa-1 cutam pe fata profund' a perito.neului ridicat.
In timpul aoestei operatiuni (in oricane din cele doua cazuri), intalnim

vagele spermatice, pe care nu trebue s le taiena, mai ales ca ele incruciseaza uneterul trecandu-i inainte, d din contr' sa le disecam in jos
pan'a" la nivelul stramtorii superioare; iar in sus pana la originea lor in
vasele mari (artenele din aorta; iar vinele spermatice varsandu-se: oea
dreapta in cava inferioara i cea stanga in vana renala stanga).
www.dacoromanica.ro

90

Ureteral abdominal are cloud portiuni: una lombard si alta iliaed; raporturile
lor pot fi studiate in mare parte:
r. Portiunea lombard este in raport inainte cu vasele spermatice, vasele colice
si duoden (a doua portiune la dreapta, a patra portiune la stanga); inapoi cu
muschiul psoas, de care este separat printr'un strat de tesutsbelular retro-ureteric,

induntru rdspunde vaselor mari (aorta la stanga, cava inferioard la dreapta),


inafard cu rinichiul si colonul.
2. Portiunea iliac repauzeazd inapoi pe psoas si apoi pe vasele iliace (la
dreapta dedesubtul bifurcatiei iliacei primitive; la stanga deasupra bifurcatiei
iliacei primitive); induntru raspunde coloanei lombare, de care este separat prin
vasele mari; inafara vaselor spermatice si inainte e incrucisat la dreapta de
mezenter, iar la stanga de mezocolonul ilio-pelvian.
Prepararea plexului solar. Prin plexul solar (celiac) se intelege un vast
plex organo-vegetativ, intins inaintea aortei, trunchiului celiac si arterei
mezenterice superioane; el este format de ramurile efenente a doi ganglioni voluminosi, numiti ganglionii semilunari. Prepararea plexului incepe prin cIutarea ganglionilor semilunari. Ganglionul semilunar drept

se gIseste astfel: rIsfrangem in jos si inuntru vana cavs inferioarI,


care a fost sectionatI, i inapoia ei, deasupra pediculului renal i inguntrul capsulei suprarenale cutm ganglionul intr'un tesut conjunctiv
destul de dens. Nu mergem mai departe cu preparatiunea, fr: a fi gisit
marele nerv splanchnic, care se terminI in extremitatea extemI a ganglionului semilunar i nervul pneumogastric, cane se terminI in extremitatea intern a aoestui ganglion. Ganglionul semilunar impreunI cu oei
doi nervi, care vin la el, formeazI ansa memorabild a lui Priesberg.
Ganglionul semilundar stang trebue cIutat deasupra pediculului renal
stang, i. inAuntral capsulei suprarenale stangi, fiind si el ascuns intr'un
tesut celular destul de rezistent. Ca s-i completIm, disectiunea trebue
s gIsim nervul mic splanchnic, care se terminI in extremitatea lui exbernI.

Prepararea ganglionilor semilunari poate fi usurat prin urmIrirea


din toraoe, unde au fost disecati
nervilor splanchnici de sus in jos
prin diafragm
in abdomen.
Dup5..ce am gsit ganglionii semilunari, urmIrim ramurile lor eferente, care formeazI plexul solar, din care pleacl alte ramuri, ce merg
la viscerele abdotninale, formand plexuri de-a-lungul vaselor. Astfel

urmrim plexul mezenteric, in parte disecat; plexul renal si numai la


originea lor (fiind ridicat restul): plexul splenic, plexul hepatic si plexul
coronar stomachic; iar in jos pe fata anterioarI a arterei aorte: plexul
lombo-aortic. In drum punem in evidentI ramurile simpatice, ce vin dela
www.dacoromanica.ro

91

lantul simpatic lombar, i oontinuam disectia plexului lombo-aortic pang:

In basin, unde il vom vedea. ulterior, el trimitnd o parte constitutiv


in plexul hipogastric.
Scoaterea rinichlului si a capsulei suprarenale.

Sooaterea rinichiului

a capsulei suprarenale se face usor, numai prin deslipirea lor; se apuca


rinichiul cu mama de marginea lui externa i prin tractiuni repetate se
deslipeste, lasnd sa se vada grasimea perirenal i inapoi foita retro-

renala (fascia lui Zuckerkandl), care merge 0, se fixeze pe vertebre


(apofize transverse). Cnd rinichiul a fost deslipit pang.' la pedicul, sectionam pediculul i rinichiul ramne in mna noastra; putem studia con-

figuratiunea exterioara sau s complet'm studiul formatiunilor inoonjuratoare.


Studiul rinichiului extras din cavitatea abdomina16. Se prooedeaza mai

intai la studiul configuratiunii externe.


Se vede cd rinichiul are forma unui bob de fasole; el are doua fete: una ansi doua margini: marginea extern
convexa, iar cea interna concava; prin aceasta din urma trece pediculul renal
(vana, artera, basinetul).
terioara convex si una posterioara plank'

Dup ce am studiat configuratia externa, fiecare din cei doi rinichi,


serveste la preparatiuni deosebite.
Rinichiul A. 1. Studiul hilului .,si al pediculului renal. Hilul se prezinta

ca o despicatura verticala, de 3-4 cm inaltime, prin care trec organele


ce formeaza pediculul. Disecam bine aoeste organe, pna la maximum
de patrundere in sinul renal 0. gasim urmatoarea dispozitiune: inainte
se afl vana renala, la mijloc artera renala si in urma, pe planul oel
mai posterior, basinetul, care se continua Cu ureterul. De pe acum ne
putem da seama c basinetul are dou portiuni: una intrarenalb." (ascuns

In sinul renal) si alta extrarenall (inafara rinichiului). Putem diseca,


de asemeni, artera renal, pe care o vedem bifurcandu-se: o ramura
trece inaintea basinetului si alta inapoia lui.
2. Prepararea basinetului intrarenal 0 a calicelor mari (bratele basinetului). Pentru a ne da seama de aceasta formatiune, asezam rinichiul cu

fata posterioara in sus

fixam astfel; apoi continuam In interiorul

organului disectiunea basinetului. Pentru aceasta ridicgim cu pensa buza


posterioara a hilului i disecam basinetul pe sub ea cat se poate mai
profund; apoi cu scalpelul talem i ridicm toata portiunea astfel izolat din peretele posterior al sinului renal, pna ce se evidentiaza o parte
din basinetul intrarenal. In aoelasi mod condueem operatiunea (scotnd

portiuni din parenchimul renal) spre a gasi bratele basinetului, adica


www.dacoromanica.ro

92

calicele mari, cAt si originea lor in calicele mici. (Pentru usurinta disectiunii, trebue sa taiem si sa dam la o parte ramura posterioara a arterei
renale.)
Putem vedea ea' sunt trei calice mari (superior, inferior si mijlociu), colectand
fiecare un nurna-r de calico mici si ed basinetul are forma unei palnii membranoase, oz se continuit Cu ureterul.

Tome organele cane constituesc pediculul (basinet, calice mari, calice


mici si vase) sunt continute 'lute cavitate plink' cu grasime, numita
sinusul renal.
De desemnat: Basinetul si calicele.

Rinichiul B. 1. Sectiunea marginaki a rinichiului este neoesara pentru


studiul configuratiunii interioare a rinichiului si se face astfel: cu mna
stnga tinem rinichiul, cu hilul in podul palmei, policele aplicat pe o
fata, iar celelalte degete pe fata opusa; apoi cu un cutit lung, incepem
sectiunea dela marginea convexa catre marginea concava. Inciziunea

trebue facuta lent si progresiv pna ce cutitul trece de extremitatile


rinichiului. Organul este impartit astfel in dou jumatati, care se mentin
inca la nivelul marginii interne. Pentru a termina, cutitul patrunde mai
intai deasupra hilului, apoi dedesubtul lui, indznd si marginea interna,
fara a atinge elementele pediculului.
Precautiune. La inceputul sectiunii trebue s fim atenti, ca sa nu alunece
cutitul pe marginea convex si s ne lezeze mAna stang.

2. Examenul supra/etei de sectiune (vezi fig. 253. V. II). Cele dou'


.jumatati ale rinichiului sunt separate si. puse pe masa; la ele se observa:
Sinusul renal, care se prezinta ca o cavitate plink.' cu grasime; in el
se vad vasele, basinetul si calicek; .
Examinnd supra/4a de sectiune vedem OA este formata din dou
substage: substanta medulard 0 substanta corticani. In substanta medulara se gsesc piramidele lui Malpighi, cu baza inafar si. vrful spre hil.

Fiecare piramida este formata din doua portiuni: una mai clara,

oe

patrunde in cavitatea calioelui si poarta numele de papi/ii si o portiune


mai inchisa, formnd restul piramidei, poarta numele de zona limitantd.
Examinnd cu o lup zona papilara, se vede ca pe vrfal ei stmt o serie
de orificii, care oonstituesc area cribrosa; examinnd in acelasi mod (cu
lupa) zona limitanta, se vede ca este formata din raze palide alternInd
cu raze colorate; primele reprezinta tubii uriniferi, cu directiune rectilina (tubii Bellini), pe cnd cele colorate sunt formate de vase.
Substanta corticald e dispusa imprejurul substantei medulare, intre
www.dacoromanica.ro

93

ea si capsula renal, apoi insinuandu-se intre piramidele lui Malpighi


formeaza coloanele lui Bertin. Examinnd cu lupa substanta corticala
propriu zis, vedem ca in ea patrund razele palide din substanta medulara (aoeste prelungiri sunt numite piramidele lui Ferrein);
b) Capsula penara' (care inveleste rinichiul) se pune in evidenta deslipindu-o de pe suprafata exterioara a rinichiului. Aceasta operatiune
este posibila, caci capsula a fost deja taiata la sectiunea rinichiului; ea
se face apucAnd capsula ca pensa, la marginea sectiunii, si deslipindu,o
sine hil. Sub capsula penara' se vad pe rinichii congestionati o serie de
vase vnoase, ce se unesc mai multe inteun punct, formnd stelele lui
Verheyen.
De desemnat: Suprafata rinichiului pe sectiune.
RaporiurIle fefel posterfoare ale rinichlului, Dupa ce am extras rini-

chiul, ramne in locul lui o masa' grsoasa perirenala. Daca ridicam


ca multa precautiune aoeasta atmosfera grasoasa, putem vedea foita
posterioark a fasciei renale (fascia lui Zuckerkandl) si inapoia ei o alta
masa grIsoasa, numita pararenala (Gerota). Daca ridica'm si aceasta
grasime, da'm peste o fascie intinsa, pi-in intermediul careia se vad doi
muschi: int'untru psoasul intins de-a-lungul ooloanei vertebrale si inafara lui, patratul lombelor; mai inafara de acesta se vld muschii abdominali si anume transversul. Nu preparam acesti muschi, cad nu trebue
sa tiena fasciile; ele trebuesc mai intai studiate. Dar inainte de aoeasta
examinara raporturile posterioare ale rinichiului. Recunoastem coasta a
iz-a si o formatiune fibroas, ce se vede prin transparenta aponevrozei

ptratului lombelor; aceasta formatiune poart numele de ligamentul


centurat al diafragmului (sau arcada patratului lombelor) si se intinde
dela ooasta a iz-a la apofiza transversa' a oelei de a 2-a vertebr. lombar. (vezi fig. 243. V. II).
Deasupra aoestora rinichiul este in raport ca diafragmul, prin intermediul lui ca pleura si cu plImAnul; dedesubtul lor este in raport cu
pItratul lombelor, de care-1 separl masa oelulo-grsoas pararenali, In
cana se afra' trei nervi: intercostalul al 12-lea, marele abdomino-genital
(ilio-hipogastric) si. micul abdomino-genital (ilio-inghinal).
De desemnat: Raporturile posterioare ale rinichiului.
Fasclile pAfralulul lombelor $1 fascia psoasului iliac. Aoeste fascii pre-

zint un interes deosebit, de aceza trebue s'A le curatim in toat intind'enea si apoi sa le examinara. Inoepem cu fascia 'patratului lombelor,
pe care o disecarla inafar pna la nivelul transversului, cu care se continua, caci in realitate ea reprezinta foita anterioara a aponevrozei powww.dacoromanica.ro

94

sterioare a transversului. In partea lui posterioara acest muschiu se trifurca (muschiul transvers al abdomenului); foita posterioarl i mijlocie
au fost preparate data cu muschii spinali (vezi vol. I. pag. 223); foita
anberioar este aoea pe care o avem sub ochii nostri; ea trece inaintea
muschiului patratul lombelor si se insera pe apofizele transverse ale
vertebrelor. (Aceasta insertiune nu este vizibil, cici pe ea se prinde
fascia

Fascia psoasului se numeste i fascia iliacsi nu poate fi lucrata acum


In totalitate, ci numai pana la nivelul stramtoarei superioare a basinului,
de unde o vom continua ()data cu studiul acestei cavitati. Examinndu-o,
vedem
marginea ei laterat se inser pe patratul lombelor; marginea

mediala se prinde pe corpurile vertebrate, unde formeaza o serie de


arcade, care trebuesc disecate; in jos devine groasa., acopere muschiul
psoas-iliac; se insera pe creasta iliac i apoi trece sub arcada crurala.
La acest nivel ader de arcada numai prin portiunea ei external, portiunea interna rarnane libera i formeaza bandeleta ileo-pectinee, care
se inser pe eminenta ileo-pectinee; aceasta portal.= a fost deja studiat
cu inelul crural.
Prepararea arcadei patratului lombelor. De cele mai dese ori, aceasta

arcada nu se prezinta ca o ingrosare a fasciei muschiului, dupa cum


este scris pretutindeni, ci ca o formatiune fibroasa independenta, situata
sub fascie. Ca s'o punem in evidenta, ridicam fascia muschiului dupa

ce am sectionat-o la nivelul insertiunii ei pe coloana vertebrala i o


rsfrngem inafarai pana la insertiunea ei pe transvers, din care si provine. Dupa ce am ridicat fascia, ne apare: in partea superioara a muschiului, arcada pdtratului (ligamentul centurat), intins dela coasta a
12-a la apofiza transversa a vertebrei a 2-a lombara. Pe marginea superioara a arcadei se -OA fascicolele musculare ale diafragmului.
Deschiderea lojei psoasului. Arcada psoasului. Intre fascia iliac

muschiul subjacent se gaseste un spatiu, loja psoasului, care are in clinica o reala importanta. Pentru a deschide aceast loja, sectionam fascia
(inafara arcadelor) i o rsfrangem inafara. Cu aceasta ocaziune, vedem
c in partea ei cea mai superioara poseda o intaritu.r ce adera.' de muschi
trebue s'o lasam la locul ei; aceast intaritura este arcada psoasului
si se intinde dela corpul celei de a 2-a vertebra lombara la apofiza transversa a primei sau a celei de a 2-a vertebral lombara, inconjurnd fata
anterioara a psoasului; pe ea se insera fascicolele musculare ale diafragmului, pe care le vedem daca ridicam diafragmul in sus. Desvelirea
psoasului, adica resfrngerea fasciei, trebue fcuta numai in portiu.nea

www.dacoromanica.ro

95

lombara i Cu =la grija, pentru a nu taia vreo ramur a plexului


lombar (in special genito-cruralul).
Studiul hiatului diafragmatic. Prin preparatia facuta putem vedea fascicolele diafragmatioe ce se inser.: pe coasta a 12,-a, pe arcada patratului
lombelor si pe arcada psoasului. Fibrele ce se prind pe ligamentul centurat sunt foarte subtiri, iar intre ele si cele ce se inser pe coasta a 12-a,

exista un loe gol (unde nu se prind fascicole musculare), numit hiatul


diafrgama tic. Ne dam bine seama de acest hiat clack' ridica'm in sus diafragmul i cautam s vedem fibrele ce se insera pe coasta a 12-a.
Prepararea vinei cave $1 a simpaticulul drept. Vana cav a fost disccat." in mare parte. Acum o urmrim in jos pan la originea ei (vinele
iliace primitive) i. vedem ca in ea se varsa, pe care le studiem numai la
terminarea lor, ele neputand fi preparate in intoegime. Vinele lombare
sunt intre ele prin anastomoz.e, cc formeaza vdna Lombard ascendentd ,
cane comunica in jos cu iliaca intern sau cu cea primitiv, iar in sus
se continua cu vana azigos. Ca sa vedem lombara asoendent., tragem
inafara vana cava inferioara i urmarim rarnurile pana ce dispar sub
muschiul psoas. Dupa ce am vazut toate aceste lucruri, rsfrangem
jos vana cava inferioara, taind vinele lombare i gasim pe partea dreapta
a ooloanei vertebrale, nervul simpatic (portiunea limbara) cu ganglionii
lui caracteristici. Disecam aoest trunchiu nervos in sus pana la nivelul
diafragmului i in jos pana la stramtoarea superioarI. Tot acum putem
prepara ramurile comunicante, cc provin din ganglionii lombari, i tree
pe sub arcadele psoasului impreuna cu vasele lombare (simulare intercostalelor), mergand la plexul lombar.
Prepararea and& $1 a simpecului stSng. Aceasta preparatie se faoe
la fel ca i la partea dreapta. Se diseca aorta si arterele lombare, care

nu se vad decat la originea lor, intrand apoi sub arcadele psoasului.


Taiem aorta deasupra originei arterei spermatice
rasfeangem capetele;
sub capatul inferior gasim ca si in dreapta: vdna Lombard ascendentd , ce se
continua cu mica mind azigos (in sus) apoi simpaticul lombar stdng, pe
care-1 urmarim ca i pe eel drept. Sub capatul superior al aortei rsfrante,
apare cisterna lui Pecquet.
Prepararea diafragmului.

Pana acum am vazut insertiunile lui pe:

stern, coaste, arcada psoasului # arcada pdtratului lombelor. Vom studia


acum insertiunile lui pe coloana vertebrala, unde formeaza stapii dial ragmului. Prepararea aoestor fascicole musculare este extrem de usoara.
Scoatem trunchiul celiac si toate organele care eventual au ramas inaintea
aortei (pancreas, duodem), sau care nu au fost trick' extrase. Apoi tragem

www.dacoromanica.ro

96

de diafragm in sus si stalpll lui se pun in evident. la originea lor;


curtim de tesutul subperitoneal cane-i acopere. Gsim astfel:
externi. Stalpul 'intern drept pleacl
interni, stdlpii intermedian i
de pe a 2-a si a 3-a vertebra'. lombar (corp i discurile intervertebrale
invecinate), stalpul intern stng (mai scurt) pleac de pe a 2-a vertebrk.
lombar (corp i discurile invecinate). Stalpul intermediar pleac (de
ambele prti: stanga i dreapta) de pe a doua vertebr lombarl, dar nu
este totdeauna bine individualizat, stalpul extern pleacI (bilateral) de
pe arcada psoasului si a patratului lombelor.
Intre cei doi stalpi interni se circumscrie un orificiu, care este imprtit
in dou prin fascicolele anastomotice. Aoeste fascicole pleack" dela un
stalp inbern dintr'o parte, se incruciseaz cu fascicolul similar din partea

opus si se termin pe celalt stalp intern. Cele dou orificii rezultate


sunt: unul superior las s treack" esofagul i nervii pneumogastrici, iar
altul inferior aorta si canalul toracic. In plus intre stlpii interni si intermediari exist un interstitiu pe unde trec cei doi nervi splanchnici; de
asemeni intre stalpii intermedian i cei externi trece trunchiul simpaticului
(nu constant), iar vana azigos trece uneori cu nervii splanchnici alteori
cu trunchiul simpaticului. Pe piesa noastr, unde avem disecate
pstrate dinainte aoeste clemente, le putem urmkri in tot traiectul lor.
Dup ce am vizut bine stalpii, curtim i fata inferioar a diafragmului i examinm cele trei foliole (dreapt, stangI i anterioark)
bandeleta sernicircular inferioar (arciform.), ce se intinde dela foliola
dreapt la oea stang. Prepararea fetei inferioare se face greu pe cadavrul,
din care s'au scos visoerek.
Dac vrem s studiem oentrul frenic mai amnuntit, scoatem diafragmul
din cavitatea abdominal, taindu-1 circular pe partea lui musculoas, apoi
se sectioneaz1 deasupra i dedesubtul diafragmului, intai vana cav
inferioar, care trece pi-in central frenic, apoi aorta si esofagul (impreun
cu oelelalte clemente). Muschiul astfel desprins este intins pe o mask'
examinat pe cele dou fe,te pe rand.
Bandelefa semicircularg superioarg sau oblic5 ja nastere pe foliola

dreapt, trece pe partea postero-intern a orificiului vinei cave inferioare

si se pierde pe fobia mijlocie. Bandeleta semicirculard inferioard sau


arciformd se afl pe fata concav (inferioar) i pentru a o vedea trebue
s intoaroem diafragmul; ea ia nastere pe foliola dreapt, trece pe partea
extern a orificiului vinei cave inferioare si se termin pe foliola stang.
Dup cum vedem aceste dou bandelete delimiteaz orificiul vinei cave;
din ele pleac numeroase fascioole tendinoase (vezi fig. 62o. M.).

www.dacoromanica.ro

97
V. STUDIUL EXCAVATIEI PELVIENE1

(Basinul topografic).
Excavatiunea

pelvian reprezint portiunea inferioar a cavittii

abdominale. Ea comanicA in sus cu abdomenul propriu zis, de care este


separat printr'un plan ce merge dela unghiul sacrovertebral (promontori) la marginea superioar a pubelui; in jos basinul este inchis prin
diferite planuri ale perineului (studiate la membrul inferior). Privit in
general basinul prezint aceeasi constru.ctiune i aceeasi dispozitiune la
ambele sexe; oontinutul lui variaz insI dela brbat la femeie. Cum cea

mai mare parte din organele genitale ale femeii sunt situate in basin,
studiul acestuia va fi mult mai complicat, cleat al basinutui dela brbat.
Principiul disectiunii rmne ins acelasi.
A. BASINUL LA BARBAT
Privire general asupra confinutului. Examinnd cavitatea pelvian prin
basinul deschis, vedem c este tapetat de peritoneu; inainte recunoastem
vezica, inapoi rectul, iar intre ele vedem profunda depresiune a peritoneului, formnd fundid de sac al lui Douglas. Vezica urinal globuloas
e usor de recunoscut, iar dac este goal, devine plat, se gseste
de simfiza pubiang si este greu de recunoscut. Gel mai bun mijloc este

de a o umple.
La limita superioar a excavatiunii (strmtoarea superioar) se afl
muschiul psoas iliac, de-a-lungul cruia merg, vasele iliace externe, pe
peretii laterali ai excavatiunii se afla ureterele ridicnd peritoenul in
drumul lor descendent spre vezica urinar; iar pe prtile laterale ale
vezioei, observm proeminentele determinate de canalele de/rente i de
arterele
Repetarea dispoziflunii $1 a continuitlii peritoneulul. Studiul vezicei
se face acum flr disectiune; inspectiunea nu mai ne d suficiente date
descriptive si topografioe. Se prooedeaz in modul urmitor:

i. Situatia vezicei urinare, dup cum ea este goal sau plink; pe


cadavru putem realiza ambele dispozitiuni, umplndu o cnd este goal
sau golindu-o cnd este plink'. Aceste operatiuni se pot face cu ajutorul
unei sonde de gum introdus prin uretr.
In anatomia descriptiva' basinul osos sau pelvis este subdivizat prin stramtoarea

superioara in cloud
basinul mare, situat deasupra acestei stramtori basinul mic
sau excavatiunea pelviana, situata sub aceasta stramtoare. In anatomia topografica

la disectie, basinul mare este alaturat abdomenului propriu zis, iar prin basin se intelege humai excavatiunea pelviana.
V. Papilian: Manual practic de disectic.

www.dacoromanica.ro

98

Vezica goar este ascuns inapoia pubelui, prin urmare este numai pelvian;
vezica gala (soo gr) se urc deasupra pubelui si intr in cavitatea abdominal;
posedd deci doug segmente: unul pelvian si altul abdominal.

Putem ved.ea d.ed cele trei cordoane fibroase (uraca i corcloanele


arterelor ombilicale), numite impreun ligamentele superioare ale vezicei,
care .servesc ca mijloaoe de fixare ale organului.
in sus aceste cordoane converg cAtre cicatricea ombilical; In jos uraca (cel

median) se inserd pe vezia, pe cnd cele laterale trec pe prtile laterale ale
vezicei $i se continuii cu arterele ombilicale.
Afar5 de aceste ligamente, vezica mai are si alte mijloace de fixare si anume:
ligamen tele_ pubo-vezicale (anterioare) si fibrele musculare, care o unesc cu prostata; peritaneul, a crui dispozitiune am vzut-o, constitue de asemenea un important mijloc de fixare.

Raporturile vezicei. Vezica prezint:


Pala anterioaril, a crei raporturi variazd, dup starea de repletiune a organului; ea este situat inapoia simfizei pubiene $i a gurii obturaroare cAnd
este goal; ne dam seama de acesteiraporturi, 'Rea in timp ce exarninm vezica,
cu degetul arttor a.psgm membrana obturatoare disecatd; la fiecare apsare
vezica este ridicata in sus. Cand vezica este plin, ea intr in abdomen, si. fat(
ei apterioar vine in raport ca peretele abdominal anterior, de care rmne
separat prin fundul de sac peritoneal prevezical, ce se formeaza" prin ridicarea
polului vezical superior;
Fata posterioar este acoperit de peritoneu in toat intinderea ei seroasd;
se reflecteazd apoi pe rect, forrnand fundul de sac al lui Douglas;

Fetele laterale trebuesc examinare pe vezica plin, ele sunt acoperite in


parte de peritoneu, portiunea inferioaT rmnnd extraperitoneal. Peritoneul
se reflecteaz pe la jumatatea inaltimii lor si formeaza funduTile de sac laterovezicale, portiunea extraperitoneal a acestor fete va fi vzut mai trziu;
Baza vezicei nu este vizibild acum.

Fundul de sac vezico-rectal al lui Douglas. Fundul de sac al lui


Douglas este aoea depresiune a peritoneului, care se formeaz prin

trecerea seroasei de pe vezic pe rect i reprezina punctul cel mai decliv


al cavittii abdominale; in el se gsesc foarte adeseori ansele intestinale

colonul pelvian. In sus fundul de sac este delirnitat de data pike,


numhe plicele lui Douglas sau ligamentele posterioare ale vezicei;
se intind dela vezica" la fetele laterale ale rectului (pan la sacrum).

ele

Sfudiul rectului pelvian se face ca i acel al vezicei numai prin


inspectiune; disectia lui va fi fcut` mai frziu. Avem de observat:

i. Originea organului este la nivelul celei de a 3-a vertebr sacrat, acolo


unde se termina mezocolonul ilio-pelvian.

2. Dispozitiunea lui ampular; ca

sa

ne dm seama de ea, tragem vezica

inainte si examinm rectul in portiunea lui cea mai inferioarg.

www.dacoromanica.ro

99

Curburile rectului: uneIe laterale fdrA importantA


cavitate anterioara' destul de accentuat.
Raporturile portiunii pdviene: 1

si

una formnd o con-

a) Fata anterioarA este acoperit de peritoneul, care se reflecteazA de pe


vezicd (fundul de sac al lui Douglas); b) fata posterioara vine in contact cu
sacrul; ne multumim sA ne facem o idee generala acum. Vom reveni ulterior
asupra raporturilor asa de importante ale acestei fete; c) fetele laterale sunt
acoperite de peritoneu in partea superioara, cea inferioarrt rAmanAnd extraperitoneara; aceastA portiune va fi studiatA mai tarziu.

Consideraliuni teoretice asupra spatiului pelvi-subperitoneal (Testuti


sau pelvi-rectal superior (Richet). Pentruck" in disectiunea ce urmeaza"

vom fi nevoiti s ptrundem in acest spatiu, cu o deosebita importanta


practic i Cu o dispozitiune ariatomic complex, ne simtim nevoiti sa
ci.m in mod schematic cteva date teoretice absolut indispensabile pentru

intelegerea ulterioar a modului de disectiune.

Spatiul pelvi-rectal superior, numit intr'un mod asa de fericit de


Testut, spatiul pelvi-subperitoneal, este spatiul umplut de tesutul celular
pelvian situat sub peritoneu, sau mai bine zis intre peritoneu i aponevroza
perineala profunda (vezi fig. 324. V. II). Acest spatiu, cu tesutul celular
care-1 umple, nu reprezina o formatiune speciara; el este portiunea cea
mai inferioara (portiunea pelviana") a spatiului subperitoneal (care se

gaseste sub tot peritoneul), spatiu, care aci, ja o desvoltare mare din
cauza abundentlei tesutului celular. Acest tesut pelvi-subperitoneal este
dispus dupa anumite norme. 0 parte din el se grupeaza" imprejurul
vaselor, formnd o serie de desprtitori, care II divid in mai multe
spatii secundare. Vom studia aceste desprtitori i spatiile secundare
formate.
Despdrtitorile sunt in numbir de cinci, ele sunt formate de elementele

fibroase ale tesutului celular subperitonea1 si de elementele musculare


grupate imprejurul vaselor, dispozitiunea lor e conditionat de dispozitiunea vaselor imprejurul ca'rora se formeaza. Astfel dou din desprtitorile fibro-vasculare au o directiune antero-posterioara., fiind rezultate
din gruparea tesutului fibro-celular imprejurul arterei hipogastrice; ele
poart numele de fasciile sacro-recto-genito-pubiene (Testut-Jacob), iar in
clinic sunt cu.noscute sub nurnele de tecile hipogastricei. Celelalte trei
despartitori sunt dispuse transversal: prima este formata prin gruparea
vesutului fibro-celulos imprejurul arterei ombilicale i ja numele de fascia
omibilico-prevezicalel; a doua ia directiunea arterelor veziculo-deferenRectul are o portiune pelviana deasupra mu5chiu1ui ridicAtor anal 5i o portiune
pertineald, dedesubtul acestui mu5chiu.

www.dacoromanica.ro

I00

fiale si se numeste fascia prostato-peritoneald, iar a treia este rezultat


din gruparea tesutului imprejurul vaselor hemoroidale i poart numele
de aripioarele rectului. Aoeste lame fibro-vasculare subdivid spatiul
subperitoneal (pelvi-rectal-superior) in urmtoanele spatii secundare:
Spatiul latero-rectal situat intre peretele lateral al basinului i teaca
hipogastrioei (fascia fibroas sacro-recto-genito-pubian.).
Spatiul retro-rectal situat intre rect i peretele posterior al excavaSpatMl prerectal situat intre rect si fascia prostato-peritoneal.
Spafiul retro-Vezical situat intre fascia prostato-peritoneal
vezic.

Spatiul prevezical situat inaintea vezioei, intre fascia ombilico-prevezical i peretele abdominal anterior (plus fata posterioar a simfizei
pubiene).

Aoeste formatiuni exist intradevr, ins nu cu schematismul artat


mai sus. In special spatiul retro-vezical este foarte ru reprezentat.
Prepararea spatiului pelvi-subperitoneal. Demonstrarea se faoe desli-

pind peritoneul. Prooedm in modul urmtor:


Deslipirea seroasei pe fumdtatea posterioard a basinului. Tragem
vezica inainte si o fixm; dm i rectal la o parte si-1 fixm in aceast
pozitiune; apoi in jumitatea opus a basinului incizrn peritoneul la
deslipim de sus in jos de pe peretele
nivelul strmtorii superioare
postero-lateral pn la nivelul fundul pelvian. Faoem aceeasi operatiune
si in partea opus, adicl deslipim peritoneul; seroasa este mai aderent
la nivelul rectului i deslipirea ei mai anevoioas aici. Sub seroasa
ridicat apare, aplicat pe peretele excavatiunii, un tesut celulo-grsos,
galben, in interiorul cruia se v.d un mare numr de vase. Aceasta
este fascia fibroas sacro-recto-genito-pubian., in care se gdseso vasele
hipogastrioe Cu ramurile lor si. de care nu ne ocupm inc.
Trgand cu pubere rectul tuteo parte si examinnd fundul excavatiei,
vedem o prelungire oeluloas, ce se desprinde din fascia precedent
merge la rect in plan frontal: aceasta este aripioara rectului.
Ridicarea peritoneului de pe peretele abdominal anterior. Fascia
ombilico-prevezicald. Inspectand Lata posterioar a peretelui abdominal
anterior, recunoastem prin intertnediul peritoneului: ombilicul, dela
care pitac in sus ligamentul rotund, iar in jos cele 3 cordoane fibroase,
reprezentnd zuaca i arterele ombilicale. La nivelul ombiiicului se poate
observa adesea o foset numit intervasculard.
In partea inferioar a lamboului si lateral vezioei, se remarc (tot
prin transparenta peritoneului) traiectul oblic al arterei epigastrice.
www.dacoromanica.ro

IOI

Aoesbe clemente reperabe, ne va fi upr s vedem fose/ele inghinale:


supravezicalg, interng i externa, ca apoi sg treoem la disectia regiunii.
In timp ce vom deslipi peritoneul de peretele anterior al abdomenului,

vom prepara i fascia iombilico-prevezical, o alt formatiune Ebroceluloas. a spatiului pelvi-subperitoneal. Pentru ca s nu strick'm ninuc
din aceast preparatiune, vom sectiona numai peritoneul, transversal, la
nivelul ombilicului (mai bine zis sub ombilic, tre-cAnd peste urac5.), pe
toat intinderea lamboului anterior croit la deschiderea abdomenului.
Pe and un ajutor tine lamboul intins, operatorul cu pensa i scalpelul

(mergInd pe fata profundg a peritoneului) ridicg peritoneul de sus in


jos, pang la nivelul vezicei; trece apoi pe peretek posterior al vezicei i-1
deslipete pn la fundul de sac al lui Douglas.

Pe lamboul anterior al peretelui abdominal, la nivelul ombilicului,


cautm a evidentia un sistem de fibre transversale, ce se intind dela
penetele posterior al tecii dreptului anterior dintr'o parte la cel de partea

opus, este fascia ombilicald (Richet), a crei prezent este de altfel


inconstant. Dac o gsim, v6dem c intre ea si peretele abdominal se
delimiteaz un spatiu, numit canalul ombilical, in care merge ligamenti
rotund, i care spatiu poate fi deschis in sus (cranial) sau in jos (caudal).
Dela nivelul fasciei ombilicale in jos spre basin, pe lamboul anterior

al peretelui abdominal a rmas un strat de tesut celulo-fibros, dispus


ca o fasde, imprejurul uraoei i a arterelor ombilicale; aceast fasde
este cunoscua sub numele de fascia sau aponevroza

Spre a o prepara, prooedm astfel: taiem uraca i arterele ombilicale,


la nivelul ombilicului, le prindem cu pensa i dm inapoi (spre cavitatea
abdominala), iar scalpelul (condus de pe partile laterale, pe sub cordonul
artenei ombilicale respective) ptrunde intr'un spatiu cu tesut lax. Fascia,

pe care o rsfrngem impreung cu oele trei cordoane fibroase, este


fascia ombilico-prevezical; spatiul cuprins intre ea i. peretele abdominal

este spatiul prevezical. Putem pgtrunde in aoest spatiu pang inapoia


simfizei pubiene, unde mama noastrg intalneste ligamentele pubo-vezicale (vezi fig. 280. V. II).
Fascia ombilico-prevezicala are forma unui triunghiu, cu vrful la ombilic
si baza la nivelul podelei pelviene, iar marginile fiind la nivelul cordoanelor
fibroase ale arterelor ombilicale, pe care le depseste lateral.
Spatiul prevezical este cuprins, dup cum am mai spus, intre aceast aponenevroza si peretele abdominal anterior.
Fascia ombilico-prevezical este o fascie de coalescena ca si fascia lui Treitz
si fascia lui Told.

www.dacoromanica.ro

102

3. Completarea deslipirii peritoneului. Dup ce am ridicat peritoneal


de pe peretele anterior si posterior, o parte din el a rmas lipit pe peretele
lateral. -Deslipim i aceast portiune mergnd de sus in jos, dela stramtoarea superioar pan la nivelul fundului de sac al lui Douglas, complefand astfel punerea in evident a fasciei sacro-recto-genito-pubiene, intins
dela sacru la pube.
;. Prepararea spafiului latero-rectal. Aoest spatiu este cuprins intre
fascia sacro-recto-genito-pubian i peretii laterali ai excavatiunii. Pentru
a-1 prepara, trebue s izolAm mai intAi aceast fascie; operatiunea se

face numai de o singur parte si anume in partea uncle se va face secfiun3a basinului.1 Fix5.m locul unde vom face aceast preparatie i apoi
mergem la nivelul stramtoarei superioare a basin-ului, unde vedem muschiul psoas-iliac, rang care se gsesc vasele iliaoe externe. La acest nivel
incizkm tesutul celulo-grasos subperitoneal, inkuntrul vaselor iliace ex-

terne; apoi ptrimdem, cu sonda canetal, inapoia lor, adicI intre ele
peretele pelvian, inteun spatiu plin cu tesut lax, in care plimbAnd
sonda de sus in jos i dinainte inapoi izotm o fasde in care se gsesic
vasele iliace interne si care este lama fibroas sau fascia sacro-rectogenito-pubiana; intre ea si peretele pelvian exist spatial numit laterorectal. Dispozitiunea aoestui spatiu este usor de inteles; introducand mna

In el, mergem pang la spatiul prevezical, cu care comunick.


Prin preparatiunile de mai sus cea mai mare parte a spatiului pelvisubperitoneal a fost vzut, ne-a mai rmas de studiat fascia prostatoperitoneal si spatial pre- i retro-rectal.
Prepararea ureterului i a canalulull deferent. Ureterul a fost examinat
prin intermediul peritoneului; el este situat sub peritoneu, in interiorul
fasciei sacro-recto-genito-pubiene la nivelul portiunii sale parietale si
intre rect i vezick in portiunea sa visoeral. Urmarirea ureterului trebue
fcut eleocamdatii numai in partea in care s'a lucrat spafiul latero-rectal;
aceast operatiune se face fr nicio greutate, peritoneul fiind deja ridicat
si spatiul pelvi-subperitoneal descoperit. Pentru siguranta studiului,
putem fixa ureteral mai intli cu ace si apoi s.-1 izolm, fr a-1 scoate
din tesutul oelular, c'ci in acest ultim caz si-ar pierde raporturile.
Urmrind disectiunea ureterului, vedem ea' are dou portiuni: una
parietal (descendent) situat pe peretele basinului (sub peritoneu)
una transversal visoeral, situat in spatiul latero-rectal, re merge 'Inapoia vezicei. Vedem c in aceast ultim portiune ureterul incruciseaz
1 In disectia basinului exista un timp foarte important, format de sectiunea osoasa
unilaterala. Toate preparatiile facute Oda la acest timp trebuesc executate numai de
o singura parte i anume de partea aleasa pentru sectiunea osoasa.

www.dacoromanica.ro

103

canalul deferent. Dupa ce am disecat ureterul pn" la vezic izolm


canalul deferent, mergnd dela nivelul incrucisarii lui cu ureterul in
sus si inafara, pnl la orificiul inghinal intern; inuntru spre prostat..
Portiunea retrovezical va fi studiata mai trziu ca fascia prostatoperitonearl.
Raporturile uneterului pelvian sunt simple:
In portiunea descendent este acoperit de peritoneu $i repauzeaza pe
vasele iliaca externe (raport foarte important in chirurgie);
In portiunea transversal merge intre fata posterioard a vezicei si fata
antero-laterala a rectului. Aici se incruciseaza ce canalul deferent Si artera deferentiala si trece apoi pe sub veziculele seminale (care s'au evidentiat in acest
timp) si intrd in vezic.
Cana
deferent prezint de asemeni dou portiuni: una latero-vezical si
alta retro-vezicalii. Noi am disecat numai portiunea latero-vezical situat in
spatiul pelvi-subperitoneal, si acoperit de peritoneu, pe care-1 ridicd in sus
formnd o proeminentk; cea retro-vezical va fi preparat ulterior.
Prepararea muschiului psoas-Illac

a fasciei illace. Aoest muschiu a

fost disecat in porthmea lui abdominal, acum ii conducem pna la


coapsa, repetnd raporturile i dispozitiunea fasciei iliace (prepararea
trebue facut pe partea unde se va face sectiunea osoasa).
Putem studia insertiunile muschiului pe corpul celei de a 12-a vertebrr dorsah si pe cele cinci vertebre lombare, insertiuni ce se fac printeo serie de arcade
aponevrotice; de asemeni putem lucra (dacd nu s'a preparat la abdomen) arterele si vinele lombare, precum si ramurile comunicante, care trec pe -sub aceste

arcade aponevrotice. Studiem si larga insertiune a muschiului iliac, pe periferia


.osului ilia. si pe fosa iliac intern'.

Cnd exista muschiul psoas mic, 11 prepark'm cu aoeasta ocazie; el


este asezat inauntru i deasupra psoasului mare si se intinde dela a iz-a
vertebra dorsal si prima lombara la eminenta ilio-pectinee.
Diseclia ganglionilor limfaticl refro-crurall (iliaci externi). Peritoneul
fiind ridicat, se repereaza usor vasele Mace externe, acoperite de un
tesut celular lax. In acest tesut, imediat deasupra arcad.ei crurale, se
ganglioni limfatici retro-crurali, a
gasesc
in mod obisnuit trei
caror preparare coma numai din simpla lor evidentiere. Dintre oe trei
ganglioni unul este intern, situat inauntrul vinei hace externe; altul este
mijlociu, situ.at intre cele doua vase i unul este extern, situat inafara
arterei iliace externe. Putem urmari de asemeni in mare parte si vasele
lor aferente, care vin dela ganglionii profunzi ai triunghiului lui Scarpa
(ganglionii inghinali profunzi) si care tree prin portiunea Interna a
inelului crural.
www.dacoromanica.ro

104

In timpul lucrului vom fi atenti s nu taiern nervul genito-crural, care


merge de-a-lungul vaselor hace externe (pe fata lor anterioarg).
Prepararea vaselor Mace externe. Gratie marilor lor dimensiuni, aceste
vase se prepar foarte usor in toatg intinderea lor, adicl ping la nivelul
arcadei crurale, unde se continug cu vasele femurale.
Stodiind raporturile, vedem ca artera raspunde inapoia si inkintrul vinei
iliace, repauzfind pe psoas i fiind acoperita inainte de peritaneu, nervul genitocrural, si incrucisata iiiainte) de ureter si canalul deferent.

Din artera iliacg externg


rhmura epigastricil i. ramura circumflexii iliaca. La originea ei epigastrica descrie o curbg, ca concavitatea in sus si inafark, incrucisand canalul deferent; devine apoi asoendentg i incruciseazg fata posterioarg a canalului inghinal (in aceasti
portiune ea ridicg, peritoneul, formand una din plioele peretelui abdominal anterior). Tot acurn ggsim i ramurile arterei epigastrice:
1. Ramura funiculard, care merge in canalul inghinal, 2. Ramura anastomotia a arterei obturatoare, care merge inapoia canalului inghinal
apoi orizontal pe fata superioar a ligamentului lui Gimbernat cgtre
artera obturatoare, i 3. 0 ramurg retro-pubiang. Ramurile terminale
ale arterei epigastrice au fost disecate ,la prepararea muschiului clrept
anterior al abdomenului si a tecii sale.
Cealalt ramurg a arterei Mace externe, artera circumflex-a iliaca naste
deasupra arcadei crurale (uneori din femural) i apoi se indreapt in
sus i inafar, pang la nivelul spinei iliace antero-superioare, unde se
Imparte in doug ramuri terminale: una ascendentg (abdominalg), care
intrg in muschii abdominali si alta orizontalg (iliac.), care continug traiectul trunchiului si se terming tot in muschii abdominali.
Vasele Mace Interne. Prepararea vaselor iliace interne se face acum
de partea in care am stztdiat spatiul latero-rectal i. fascia sacro-rectogenito-pubiang (unde se face si sectiunea basinului).
Disectiunea arterei iliaoe interne se incepe de sus, dela originea ei,
la nivelul articulatiei sacro-iliace si se urmreste in jos, pang la nivelul
marei scobituri sciatioe, unde este divizat." in ramurile terminale. Dupg
cum vedem artera iliac intern are un drum foarte scurt i se preparg
extrem de u.sor. Dintre ramurile ei unele sunt: intrapelviene parietale
(sacrata-lateralg i ilio-lombara), altele izztrapelviene viscerale (ombilicala, veziculo-defenentiala, vezicala inferioarg, hemoroidala mijlocie
prostatica), iar altele extrapelviene (fesiera, ischiatica i ru.sinoasa interng). Deocamdat putem ggsi ramura ombilicalg si o disecgm pe prale vezioei, ping la locul unde a fost preparat mai inainto
tile

www.dacoromanica.ro

IOS

(in drumul ei incrudseazA, canalul deferent). Urmrirea oelorlalte ramuri este aproape imposibil pe basinul intreg, ne mulomim acum s
recunoastem o parte din ele, la originea lor; ele vor fi vzute in intregime dura sectiunea osoas a basinului.
Putem ins s" studiem acum traiectul arterelor hemoroidale mi/lo cii
veziculo-diferenfiale, prin intermediul fasciilor pe care ele le determin. Pentru aoe-asta tragem cu putere rectul in partea opus i privind
In fundul excava.tiei, vedem vasele inconjurate de tesut oelulo-fibros,
aoeste lame celulo-fibroase formeaz. aripioarele rectului (imprejurul
vaselor hemoroidale) si fascia prostato-peritoneaki (imprejurul vaselor
veziculo-deferentiale). Aripioarele rectului sunt vizibile in intregime, pe
cand aponevroza prostato-peritoneal, numai in portiunea ei superioarl.
Prepararea plexului lombar. Ne intoaroem acum la plexul lombar, a
crui disectiune a fost lasafa" intradins la prepararea basinului pentru
a putea fi fAcut. complet. Prindpiul, pe care se bazeaz aceast disectiune, este simplu: ramurile plerului (evidentiate in parte), fiind situate

In grosimea muschiului psoas, nu pot fi urmrite dect scotnd aoest


muschiu de-a-lungul lor. Incepem cu nervii abdomino-genitali (marele
abdomino-genital sau ilio-hipogastric i micul abdomino-genital sau ilio-

inghinal), care au fost gsiti la studiul raporturilor fetei posterioare a


rinichiului; ei au o direct:1.e aproape transversal. Nervul femuro-cutanat

a fost pus in evident prin ridicarea fasciei; el strbate oblic muschiul


iliac si-1 urmrim dela marginea lui extern (tind fibrele musculare
de-a-lungul nervului) pan, la nivelul plexului. Nervul genito-crural este
talipit de vasele Mace exteme
disecIm ca si pe ceilalti nervi. Nervul
crural este asezat in interstitiul dintre muschiul psoas i muschiul iliac;
nervul obturator se afl inuntrul psoasului (pentru a-1 vedea trebue s

tragem muschiul inafar; alturi de el se afl artera ilio-lombard, care


trece transversal inapoia nervului obturator i inaintea unui alt cordon
nervos, numit nervul lombo-sacrat. Artera se bifurck i d o ramur
ascendent, care merge la muschii lombari si la canalul vertebral i o
ramur transversal, care merge la muschiul iliac.
Prepararea art erelor sacrate. Arterele sacrate laterale sunt in numr
de dou. (una de fiecare parte); ele pleac din trunchiul arterei Mace
merg la g'urile sacrate in care si ptrund. Aoeste artere se vld foarte
bine privind partea intern a trunchiului. Inafar de sacratele laterale
mai exist o arterd sacratii mijlocie, care provine din aore; ca s'o vedem
bine, trebue s rsfrngem inainte portiunea sectionat a aortei, cci
sacrata mijlode merge inapoia vinelor iliace. Deocamdat ne multumim
www.dacoromanica.ro

to6

s'o vedem numai la origine, completarea disectiunii ei se va faoe la


studiul spatiului retrorectal.
Sectiunea unilaterala a basinului. Pentruca excavatiunea pelvian reprezinta o cavitate relativ stramta", manipularile pentru preparatiunile
ulterioare, devin aproape imposibile; de aceea su.ntem nevoiti a face
intr'o parte sectiunea osoasa a basinului, ridickd aproape o jumatate
din el. Aoeasta operatiune se face de partea unde s'a lucrat fascia sacrorecto-genito-pubiana, spatiul latero-rectal, ureterul, canalul deferent,
vasele iliaoe externe.
Sectiunea unilaterald a basinului este absolut indispensabila pentru
oompletarea studiului organelor pelviene; ea are ca scop ridicarea unui

segment osos din basin si crearea unei largi cai de acces. Pe piesa uoastra,

care a suferit atatea manipulari i sectiuni, operatiunea se face foarte


usor. Pentru aoeasta trebue s curtim oasele complet de toate partite
moi, punnd in evidenta reperurile de care avem nevoie. Procedam in
modul urmator:
1. Timpii premergatori.. a) Se curata cu razusa osul coxal, de toate
insertiunile musculare de pe el; astfel ca s apara ciar toate caracterele lui osteologioe;
Desarticularea femurului a fost deja facut la prepararea articulatiunii coxo-femurale, iar daca n'a fost o executam acum;
Curatirea fetei anteiioare a simfizei pubiene i a membranei obturatoare de toate insertiunile musculare a fost efectuata la articulatia
ooxo-femul a /1;

Se desinsera muschii dr pe creasta iliaca, punkd in evident


aceasta creasta pe toata intinderea ei;
Curatim fosa iliaca interna de muschiul iliac; ridicam psoasul iliac
vasele iliace externe, punkd in evidenta linia articulara sacro-iliaca.
In basinul mic izolam bine fascia sacro-recto-genito-pubiana. (Daca vrem
s'o pastram.)
z. Sectiunea osoasd . a) Se separa vezica de fata posterioara a simfizei pubiene;
Facem o sectiune antero-posteriova prin corpul pubelui, la doi
centimetri de linia mediana; aceast operatiune se faoe usor cu ferestrkl;
Se face o alta sectiune osoas, intinsii dela marginea superioard a
osului iliac la marea scobiturd, sciatica, situata inafara simfizei sacroiliace. Sectiunea aoeasta se faoe tot cu ferestraul, mergkd dinainte
inapoi prin fosa iliacI; clack' ne este greu sa facem sectiunea in aoest
mod, putem merge cu sectiunea dinapoi iriainte, adica dela fesa care

www.dacoromanica.ro

107

fosa Mad. i obtinem acelasi rezultat. Sectiunea osoasg trebue completat, mai intotdeauna, cu dalta i ciocanul;
d) Segmentul osos ferestruit mai tine de piesg prin ligamentele sacrosciatice, pe care le tiem la nvelul spinei sciatice, apoi putem ridica
segmentul osos in intregime.
Examenul basinulul prin sectiunea osoasA. Dacg sectiunea a fost bine

facutg, atund examinm planul de sectiune, vedem mwhiul piramidal


al basinului, iar deasupra lui vasele i nervul fesier superior; dedesubtul
lui apare nervul mare sciatic, nervul sciatic mic sau cutanat posterior si
ftervul fesier inferior, apoi nervul i vasele ru0noase interne j vasele
ischiatice. In interiorul cavitgtii vedem: inapoi rectul in toata intinderea
lui; inainte vezica urinar, iar dedesubtul acesteia se poate simti prin
palpare prostata.
Dei ramurile arterei hipogastrice au fost sectionate i partea lor principall a ramas pe peretele extern al basinului (cel ridicat), putem totusi
vedea in basin artera hemoroidalg millocie inconjuratg de tesutul celulofibros, care formeazg aripioarele rectului, precum si artera veziculodeferentiald cu tesutul celulo-fibros dimprejurul ei formnd fascia
prostato-peritoneald.
Prepararea fasciei prostato-perltoneale. Aceasfa fasde are o forma

patrulater i este situat," intre rect i prostat, inserndu-se in sus pe


fundul de sac al lui Douglas, iar in jos pe diafragmul uro-genital. Ca
s'o vedem, procedg.'m in mod-ul urmtor: tragem rectal inapoi, iar vezica
cu prostata i veziculele seminale inainte i apoi cu sonda sau cu scalpelul
ptrundem indgratul veziculelor seminale, intre rect i prostat.
separm rectul (*And scalpelul pe el nu pe prostatg) de toate formatiunile ce sunt inaintea lui, pgna la diafragmul uro-genital (disecat la

perineu). Uitndu-ne acum in spatiul dintre aceste organe (vezicg


prostat inainte, rect inapoi) observgm aplicatg pe prostat o foit
aponevroticl destul de rezistentg, cate este fascia prostato-peritoneaki.
Studiul veziculelor seminale f i al canalelor deferente.

Am preparat

canalele deferente png la partea posterioar a vezicei, unde se tunflg


considerabil; aceast portiune ia numele de ampula canalelor deferente
poate fi condus acum png la prostata curgtindu-o de tesutul celular
inconjurgtor. Dupg ce am preparat ambele ampule, observgm ca sunt
separate ?titre ele .printr'un spatiu triunghiular cu vxful in jos, riumit
spatiul interdeferenfial; inafara ampulelor preparm tot asa de wor
(curgtind tesutul oelular). i veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro

I Ob

Raporturile veziculelor seminale i ale ampulelor canalelor deferente sunt


foarte simple. Ele sunt asezate intre rect si vezica, deasupra prostatei. Nu trebue
sa trecem neobservat raportul veziculei seminale cu portiunea terminal a ureterului, care trece inaintea ei.
De desemnat: Veziculele seminale si canalele deferente.

Acest spatiu este numai o portiune


din marele spatiu pelvi-subperitoneal i este situat, dup. cum 11 arat
numele, inapoia rectului. El se preparg foarte uv3r: tragem rectul inainte
cu mana pitrundem inapoia lui in spatiul retro-rectal, care este limitat
inainte de rect, tapetat de o foit fibroas, lar inapoi de Lata anterioar
a sacrului, acoperit de asemeni de o foit fibroas. Pe pgrtile laterale,
spatiul retro-rectal este inchis de fascia-sacro-recto-genito-pubiang. Cu
aceastg ocaziune putem prepara artera sacrat nzillocie pang la nivelul
Prepararea spafiului retro-rectal.

cocdgelui.
Notei. Acum putem prepara

.si

spatiul latero-rectal de partea opus.sectiunii.

Prepararea arterei hipogastrice


(de partea opusg sectiunii osoase).
Prin deschizgtura fgcutg in basin, tragem inafarg rectal i vezica i intindem astfel toate arterele viscerale, care ridic cu ele tesutul celulogra'sos ce le inconjoarg; urmrirea arterelor se face acum in voie, pang la
terminarea lor in viscere.
Prepararea plexului hipogastric. In acelasi timp cu prepararea arterelor viscerale ale hipogastricei, se evidentiaz o seamg de ramuri nervoase anastomozate intre ele, formnd plexul hipogastric, care se ggseste
la bgrbat pe laturile rectului si ale vezicei, iar la femeie pe laturile rectului i a uterului.
Urmrind ramurile de origine ale plexului, vedem cg ele provin din:
I. Plexul lombo-aortic, z. Ganglionii simpaticului sacrat, 3. Al III-lea,
IV-lea i V-lea nerv sacrat (nervii erectori), i 4. Plexul sacro-coccigian.
Ramurile eferente se dispun de-a-lungul arterelor, formand plexuri
nervbase, ce merg la diferitele organe si care se pot diseca ca aceastg
ocazie. Astfel avem la bgrbat: plexul hemoroidal mijlodu, plexul vezical,
plexul prostatic, plexul vezioo-seminal; la femeie plexul prostatic i cel
vezico-seminal hind inlocuite ca plexurile: vaginal si uberin.
Extractla vezicei urinare. Extractia vezicei trebue fgcut astfel ca s
nu interesgm niciunul din organele vecin.e. Pentru aceasta, ridicgm organul de varf i sectiongm toate aderentele dintre el si prostatg, precum
si uretra la nivelul prostatei. Vezica mai este tinut de ligamentele pubovezicale, pe care le tiem cu foarfecele, izorandu-o complet. Procedand
astfel niel nu ne-am atins de canalele deferente si de veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro

109

Deschlderea vezlcel si studlul conflgurallel el lnterloare. Deschiderea

vezioei se face printr'o inciziune, ca foarieoele, pe fata ei anterioara;


inciziunea merge de-a-lungul unei linii ce se intinde dela varful vezicei
pna la uretr. Apoi o intindem i examinam suprafata ei interioar.
(vezi fig. 291. V. II).
Observani nenumarate plice mucoase, ce se intretaie in toate directiunile,
formnd la btrni niste mici loje numite celule. La nivelul bazei organului
studiem trigonul lui Lieutaud, cuprins intre cele dou orificii ureterale si orificiui
uretral. Baza lui este limitat de o proeminent interuretericii, la extremittile
creia se afl orificiile ureterelor: inapoia plicei interureterale; exista o depre-

siune, care reprezintd panca cea mai decliv sau mai profund a vezicei, numit fundul vezicei sau fosa retro-uretericd.
De desernnat: Configuratia interioar a vezicei.

Prepararea istudiuI fundUlui pelvjan. Peretele inferior al cavitatii pelviene este format de doi muschi de o important considerabil., aoestia
sunt mzqchii riclicatori anali, carora li se adaug apoi intqchii ischiococcigieni, portiunea intrapelviand a muschiului piramidal al basinului,

iar pe laturi o parte a muschiului obturator intern. Ultimii doi nu iau


parte la formaren fundului excavatiunii, insa tapeteaza peretii laterali
si au legaturi cu muschii ridicatori anali. Aoesti muschi vor trebul disecati

de partea opusa sectiunii osoase. Tragem rectal inafara i curatim regiunea, ridicand toate ramurile arterei hace interne (ls.m la locul lui
plexul sacrat i apoi examinam fundul excavatiei pelviene. Vedem c
acesta nu are aspect muscular, fiind acoperit de o fascie, care este fascia
(sau aponevroza) perineala profunda (fascia pelvis). Examinandu-o cu
atentie vedem c, ea nu acopere numai fundul excavatiunii ci i peretii
ei, tapetnd muschii: obturator intern, piramidal al basinului, ischiococcigian i ridicator anal, dad ea rezulta din fuzionarea tuturor fasciilor
profunde a muschilor ce inchid in jos cavitatea pelviana. Prin intermediul
fasciei perineale profunde, recunoastem muschiul obturator pe peretele
lateral al excavatiunii i muschiul ridicator anal; vedem ca la unirea lor
fascia perineala profunda (fascia pelvis) formeaza o intaritura numit
arcus tendineus, care se intinde dela pube (inainte) pna la spina sciatica
(inapoi) i reprezenta" insertiunea muschiului ridicator anal pe fascia obturatorului intern. Dupa ce am vazut aceste formatiuni, putem trece la
prepararea muschilor. Mai intAi insa cautam un mic firisor nervos, care
merge de-a-lungul muschiului ischio-coccigian i ptrunde in ridic'torul
anal. Pentru disectiunea muschilor trebue sa ridicam fascia perineall
profunda, lasAnd la local lui arcas tendineus. Putem studia obturatorul
intern, ischio-coccigianul i ridicatorul anal; piramidalul nu poate fi prewww.dacoromanica.ro

parat acum, cki fiind asezat pe fata anterioar a sacrului, este acoperit
de plexul sacrat; numai prin spatiile dintre ramurile acestuia putem recunoaste muschiul (vezi fig. 327. V. II).
Muschiul obturator este situat pe peretele lateral al excavatiunii in dreptul
gaurii obturatoare; muschiul ischio-coccigian, intins dela spina sciatica la coccige, are o directiune aproape transversala, fiind situat intre piramidal In sus si
ridicator in jos, de care este separat prin interstitii foarte vizibile.
Muschiul ridicator anal are cloud portiuni: una iliaca (cea mai mica, si una
pubiana (cea mai mare). Portiunea iliaca se insera pe pube, arcus tendineus si
spina sciatica-, apoi scoboara in jos $i inapoi spre rafeul ano-coccigian; portiunea
pubiana este situat inanntrul precedentei; ea ja nastere pe pube, de unde fibrele
ei merg inapoi, trec pe laturile prostatei si se unesc (in parte) cu fibrele longitudinale ale rectului.

De desemnat: Fundul pelvian.


Studiul raporturilor dintre basin ;1 fosa ischio-rectalS. Fosa ischio-rec-

tal este situat sub muschiul riciicftor. Ca s ne dam seama d aceste


raporturi, separm cu scalpelul nnwhiul obturator intern de ridictor,
mergand de-a-lungul arcului tendineus i ptrundem in fosa ischio-rectal, uncle g'sim artera si nervul rusinos intern (aceste clemente au ajuns
aici dupg (De au incrjurat spina sciatic5.).
Studiul prostatei. Pe fundul excavatiunii pelviene ne-a ramas: inapoi
rectul i inainte prostata. Studiind acest din urm'a" organ vom recunoaste
z. Prostata este situata in basin si nu in perineu.
Ea ocupa o loj formara de pube inainte, de fascia prostato-peritoneala
inapoi si de ridicatorii anali pe partile laterale.
Imprejurul prostatei (intre ea si peretii laterali ai lojei) exista un tesut
celular periprostatic, cu o deosebita importanta clinica. In interiorul acestui
tesut celular, se gasesc numeroase vase.

Raporturile prostatei sunt usor de inteles: inainte raspunde sirnfizei pubiene, de care este separata printeun plex vanos; inapoi fasciei prostato-peritoneale si rectului (raport extrem de important in clinica); lateral cu ridicatorii
anali, de care este separat prin fascia sacro-recto-genito-pubiana; dincolo de
acesti muschi se gseste fosa ischio-rectala; in sus prostata este in raport cu
vezica urinara, iar in jos Cu diafragmul uro-genital.
Extractia prostatei cu veziculele seminale
l canalele deferente.

Mai intai dezinserAm prostata de pe prtile laterale, mergind cu scalpelul intre ea i ridicAtori, apoi o ridiam in sus vi-i sectiona'm toate
aderentele.
De desemnat: Prostata si veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro

XII
Prepararea canalelor efaculatoare.

Prostata a fost scoas impreun cu

canalele deferente si Cu veziculele seminale; o asez6m pe mas si o fixm,

apoi preparkm canalele ejaculatoare, pe care le urmrim dela nivelul


veziculelor seminale, mergnd in grosimea tesutului prostatic, pe care
le sectionm in drumul lor.
Studlul configurallunit interne a uretrel prostatice, a vezlculelor semlnale $1 a canalelor deferente. Deschidem prostata pe fata anterioar

de-a-lungul uretrei i ne apare verrum montanum cu utricula prostaticd


(orificiu) si orificiile canalelor elaculatoare, iar pe lturi orificiile glandelor prostatice. Examinm raporturile acestor orifica, cd sunt foarte
importante.
De desemnat: Uretra prostaticN.

Prepararea plexului sacrat $1 a plexului rusinos. Ambele plexuri au


fost puse in evident cnd am lucrat arierele. Acum le vom studia constitutia: plexul sacrat este format prin anatomozarea ramurilor anterioare ale ultimului fiery lombar si ale primelor patru ramuri anterioare
sacrate, iar plexul rusinos este format de ramuri ce provin din ramura
a.nterioar a celui de al doilea si al treilea nerv sacrat, unite ca ramura

anterioar a celui de al patrulea. Plexul rusinos este strns legat de


plexul sacrat, a crui dependint poate fi considerat.
In totalitate ambele plexuri au forma unui triunghiu si vin in raport:
inapoi cu muschiul piramidal, inainte cu aponevroza perineal profund
inauntru cu rectul. Remarcm i urmtoarele raporturi vasculare: in

sus este strbtut de artera fesier, lar in jos trece inaintea lui artera
rusinoas intern si artera ischiatic.
Pe fata anterioar, 1S. nivelul vrfului triunghiului, putem gsi originea
nervului obturator intern, a nervului rusinos intern, 0. a nervului muschiului ridicdtor anal. La marginea superioar (trunchiul lombo-sacrat)
se vede originea nervului fesier superior; ca s gsim originea celorlalte ramuri, trebue s sectionkm vertical plexul i s rsfrngem capetele; cutm pe fata profund firisoarele, care merg la muschiul piramidal, gemeni si pdtratul crural, etc. Cu aceast ocazie am preparat
muschiul piramidal.
Ne reamintim c am gsit mai inainte (vezi pag. io8) ramurile viscerale
(nervii erectori) din plexul rusinos.
De desemnat: Plexul sacrat i plexul rusinos.
Prepararea simpaticului sacrat se face foarte usor, urrnrind de sus in

jos, cordonul simpatic disecat in regiunea abdominal.

www.dacoromanica.ro

112

Vedem ck lanturile simpatice se tertnink la nivelul piimei piese coccigiene, unindu-se de obioei unul cu oeallt sub forma unei anse mediane.
Toat aceastk preparatie se faoe indeprtnd rectul puternic inainte.
Acum putem urmkri pink la terminare, artera sacrat mijlode, disecatk

in cea mai mare parte, i vedem ck ea se termink la nivelul ultimei


piese coccigiene, intr'o formatiune glandular, este gland,a coccigiand
(Luschka), a ckrei evidentiere este extrem de usoark i la care putem
conduce cteva fire nervoase de naturk simpadck, provenite din ansa
simpaticului.
De desonnat: Simpaticul sacrat.
Completare la studlul reclulul. 1. Raporturile acestui organ cu ridicel-

torul anal. Vedem ck fibrele portiunii iliace ale muschiului, inconjoark

numai rectul, frk a lua parte la constitutia peretilor lui; intre muschi
organ nu exist dect raporturi de continuitate, astfel c putern merge
cu sonda canelat pe fata posterioark a rectului tram el si muschi. "Nu
tot la fel se intmpl cu fibrele portiunii pubiene. Acestea se inserk
pe simfiza pubiank, tree pe lkturile prostatei si a rectului, ocolesc rectul
inapoi si se termink unindu-se cu cele de partea opus. Inafark de aoeste
fibre ce se unesc ca s." formeze anse inapoia rectului, sunt fibre ce descind in jos amestecate cu fibrele rectului (fibrele latero-rectale), iar altele,
la nivelul prostatei, coboar On pe diafragmul uro-genital (pe oentrul
tendinos), sunt fibrele prerectale. Ansele'retrorectale mentin curbura perinealk a rectului.
Extragerea organului. Configuratia exterioar i raporturile rectului
au fost stu.diate att in portiunea pelvian, cat i in cea rectalk; acum ne
rmne de vkzut conformatia sa interioark i pentru aceasta trebue
extragem din basin. Operatiunea este foarte sirnpl, ckci organul a fost
disecat i eliberat de toate conexiunile lui; el mai este mentinut numai
de aderentele cu ridicktorii i de lamele celulo-fibroase, care vin din
spatiul pelvi-subperitoneal, pe care le tliem cu foarfecele de jur imprejur

dupk ce am ridicat rectul in sus; rectul extras este pus pe masa de


disectie pentru a-i studia configuratia interioark.
Deschiderea rectului. Stadia configuratiei interioare. Deschidem
rectul mergand cu foarfeoele pe fata lui anterioark dela un capkt la altul,
apoi Il intindem si-1 examinkm pe fata interioar., unde vedem: a) valvule
rectale in numkr de trei, dispuse transversal una pe peretele drept
celelalte douk pe peretele stang; b) valvulele semilunare situate la partea
www.dacoromanica.ro

II1
inferioara a rectului, la 5-6 mm deasupra orificiului anal; c) coloanele
lui Morgagni, niste proeminente longitudinale, ce separ valvulele semilunare intre ele (fig. 135. V. I).
De desemnat: Configuratia interioar a rectului.
B. STUDIUL EXCAVATIUNII PELVIENE LA FEMEIE

O privlre generala asupra basinului de femele. Examinand cavitatea


pelviana pi-in abdomenul deschis, vedem ca este tapetat de peritoneu.
In partea ei mijlocie, observam o proeminent dispusa ca o despartitoare
transversala; aoeasta despartitoare este formata de: uter ci ligamentele
largi; ea subdivide basinul in doua cavitati secundare numite: cavum
pre-uterin (inaintea rectului) i cavum retro-uterin (inapoia rectului). In
cavum pre-uterin recunoastem vezica urinara, iar in cavum retro-uterin
recunoastem rectul; 'bare rect uter se afla profunclul fund de sac al lui
Douglas, iar intre uter i vezica fundid de sac vezico-uterin.
Examinnd la limita superioara a regiunii, vasele iliace externe, vedem
ca ele merg de-a-lungul psoasului, iar ureterul le incruciseaza scoborindu-se in excavatiune. Pentru inceput ne multumim cu aceste notiuni,
ram'Anand s ne completam cunostintele ulterior.
Repetarea dispozifiunii peritoneului (vezi pag. 97).
Studiul vezicel urinare. Studiul vezioei se face ca la brbat (vezi

pag. 97), afar de raporturile posterioare cu uterul i acele ale bazei


Cu vaginul.
Studiul uterului. Studiul uterului cuprinde:

i. Disectiunea uterului. Pe cadavru, uterul este adeseori cazut inapoi,


pozitiunea lui normala insa nu este aceasta, el fiind oblic indreptat in
jos si inainte, se zioe c uterul normal este in anteversiune (el poate fi si
in latero-versiune sau retro-versiune). Prin extragerea organului din
excavatiunea pelviana, vom vedea c directiunea lui este mult mai complexa.

2. Diviziunea uterului. Din punct de vedere descriptiv, uterul este


impartit in doua.' portiuni: corpul i colul. Limita de demarcatie intre
aceste doua portiuni a primit numele de istm. Deosebirea intre corp
si col poate fi inteleasa chiar pe piesa noastra.
Pentru aoeasta tragem uterul inainte si in sus, apoi urmarind cu degetul

de sus in jos fata lui posterioara simtim o depresiune, care reprezint


limita dintre corp si col si care nu este aliceva decat istmul.
V. Papilian: Manual: practic de diseerie.

www.dacoromanica.ro

114

Raporturile uterului.
Inainte este in raport cu vezica, de care este separat prin fundul de sac
utero-vezical, inapoi ci recrul prin care este separar prin fundul de sac al lui
Douglas; baza uterului este In contact cu ansele intestinale; dela unghiuri pleacg

trompele. Colului uterin Ii putem simti numai fata posterioara, acoperitg de


fundul de sac al lui Dougas, fata anterioarg este ascunsg de tesutul celular si va
fi Osit In timpul disectiei numai.

Studiul ligamentului larg $1 al fundurilor de sac peritoneale. Ligamen-

tele largi au fost d.escrise la studiul peritoneului. Repetm acum dispozitiunea lor general, fr a distruge ins nimic din constitutia lor. Fundul
de sac pre-uterin (vezioo-uterin), format de reflexiunea peritoneului de

pe vezicg pe uter, nu prezint nimic deosebit, pe cnd fundid de sac


retro-uterin (al lui Douglas) este mult mai complicat. Primul caracter
este profunzimea lui cu mult mai mare ca a celui pre-uterin, cci peritoneul trecnd de pe rect pe uter, tapettazi nu numai fata posterioar
a uterului, dar si o parte din fata posterioar a vaginului. Ne dm seama
de aceast dispozitiune ridicnd uterul in sus si inainte, apoi palpAnd
de sus in jos fata lui posterioar; cnd am ajuns in portiunea inferioar,
simtim CA, degetul trece de pe un organ tare, care este uterul, pe un organ
moale i depresibil, care e vaginul; aoest lucru ne demonstreaz c6
peritoneul tapeteaz si din fata posterioar a vaginului, nu numai uterul.

Alt caracter al acestui fund de sac al lui Douglas const in faptul


este subdivizat in dou portiuni, prin n4te plici antero-posterioare,
intinse dela colul uterin la fata anterioar a sacrului (a 2-a sau a 3-a
vertebra.' sacrat.); plici ce inconjoar in drumul lor rectul; acestea sunt
ligamentele utero-sacrate sau plicele lui Douglas. Dup cum am spus
plioele lui Douglas divid spatiul retro-uterin in don portiuni: una
superioar (cavum uterin pro priu zis) i. alta inferioar (cavitatea lui
Uneori aceste ligamente se inser pe vertebrele
Dougla,s, pro priu
lombare i in acest caz sunt numite ligamentele utero-lombare. (Alteori
ligamentele utero-lombare pot fi independente i s coexiste cu cele
utero-sacrate).
Studiul ovarului. La stu.diul ovarului, trebue s procedm in modul
urmtor:
Forma si dimensiunile ovarului se studiaz, intinzAnd ligamentele
largi i observnd fata lor posterioar:
Vedem ovarele ca niste migdale alungite, de coloare albg-cenusie, cu o lungime de 25-35 mm, pe 16 mm lgrgime si 12 mm grosime.

Situatiunea i directiurlim ovarului se studiaz6 lsand ligamentul


larg in voia lui i aruncnd mezosalpingele in cavum retro-uterin. Vedem

www.dacoromanica.ro

115

c ovarul este situat in aceast cavitate pe peretele lateral al excavatiunii


si are o directie verdear.
Prin inspectie putem evidentia usor mijloacele de sustinere ale ovarului,
care sunt:
Ligamentul utero-ovarian (lig: ovarului), situat in treimea intern

a aripioarei postetioare a ligamentului larg, este intins dela unghiul


superior al uterului la extremitatea inferioar a ovarului;
Ligamentul tubo-ovaran (lig. trompei), intins dela polul superior
al ovarului la orificiul abdominal al trompei; 11 gsim examinand treimea
extern a aripioarei posterioare a ligamentului larg;
Ligamentul suspensor (superior sau lombo-ovarian) ja nastere in
regiunea lombar si de acolo merge in jos si se inser pe ovar, incruciskd vasele iliace externe;
Mezo-ovarium este plica care uneste ovarul de fata posterioar a
ligamentului larg si se vede indnzkd acest ligament.

4. Raporturile ovarului se studiaz, lskd ligamentul larg in voia


lui i and mezosalpingele inapoi, astfel ca ovarul O. fie in pozitia lui

normal. Vedem c el are o fat extern, una intern, o margine


anterioar, ttna posterioar i dou. extremitti (superioar i inferioar).
F,zta externa este In raport cu peretele excavatiei de unde si numele de fata
parietald. Pe peretele excavatiei In locul unde e asezat ovarul, se gaseste o
depresiune numit loseta ovarianti; ca sa o vedem trebue sa aruncm Inainte
ovarul si mezosalpingele. Ea este asez,at pe partea postero-lateral a peretelui
pelvian, la bifurcarea iliacei primitive. Desi n'a fost inca disecat, aceast arter
se vede prin intermediul peritoneului.
Ca s veden' lata interna a ovarului, punem la loc organul si mezosalpingele
si observdm a ea este In raport cu trompa lui Fallope, de care este acoperit.
(Cnd deschidem abdomenul, ovarul nu este vizibil fiind acoperit de tromp).
Aceast fatd se mai numeste si fata tubard.
Marginea anterioara a ovarului este aderentd de ligainentul larg; la ea vin
vasele organului (hiluff).

Marginea posterioard, libera, este in raport cu ansele intestinale. Extremita tea superioara d insertie ligamentului tubo-ovarian, iar extremita tea inferiara ligamentului utero-ovarian.
Studiul trompei uterine (a lui Fallope). La trompa lui Fallope avem
de observat (vezi fig. 338. V. II):
Situatiunea ei In aripioara superioar a ligamentului larg.
Complexitatea traiectului ei. Punnd mezosalpingele la locul lui, vedem

c trompa coteste de dou'd ori, prima oard la polul inferior al ovarului si a


doua oar la polul superior. Din punct de vedere al directiunii i se pot descrie
dou portiuni: a) o portiune transversal, care se intinde dela uter pan la
8

www.dacoromanica.ro

polul inferior al ov.arului, si b) o portiune ansiform, care porneste dela polul


inferior al ovarului, urea' pe marginea lui anterioara, ocoleste polul superior si
descinde pe marginea posterioar, astfel ca pavilionul s se aseze pe fata mediala a ovarului.
3. Partile constitutive ale trompei se studiaza intinzandu-o (trompa). Vedem
ca ea prezint: a) o portiune interstitiala, ce n'o putem vedea fiind situata In
grosimea peretelui uterin: b) o portiune interna, cilindrica, rectilin si dura la
palpare, care poart numele de istm; c) o portiune externa, mai larga si mai
neregulat, numit umf/atura tubard (ampula), si d) la extremitatea externa' a
trompei se and pavilionul, ale crui margini foarte neregulate au aspectul unor
ciucuri, care prind ovarul cum prind degetefle unei maini, mana cealaha tinutd
pumn. Pe piesa noastra ciucurii se vad, dar mai bine apar prin scoaterea si inrinderea trompei.

De dcsemnat. Uterul, ovarul, trompa.


Studiul rectului. Studiul rectului se face ca la brbat. Se deosebeste
numai prin raporturile anterioare Cu uterul.
Examenui ureterului, Din cauza importantei prezentate de aoest organ
in interventiile pe basin, este bine ca elevul sal se obisnuiascg de pe acum
cu recunoasterea lui prin intermediul peritoneului. El este situat pe peretele lateral al excavatiunii, de-a-lungul vaselor hipogastrioe, in foseta ovariana, unde determin o proeminenta longitu.dinall. Il putem urmgri cu
privirea pana la locul unde trece in ligamentul larg (portiunea transversd).
Studiul hidatitei lui Morgagni. Rest dintr'un canal embrionar (canalul
lui Wolf), hielatita lui Morgagni est un organ rudimentar, car.e, daca
exista, se prezinta ca o vezicul rotu.njita, atarnata printr'un pedicul fie

de aripioara superioara a ligamentului larg, fie de unul din ciucurii


p avilionului.

Studiul epovarulul. Epovarul sail Corpul lui Rosenmaller este de


asemenea un organ rudimentar (tot un rest din canalul lui Wolf). El

este situat in mezosalpinge si este vizibil chiar prin transparenta acestuia;


spre a-1 evidentia e destul s ridicam foita anterioara a mezosalpingelui;
organul ne apare ca un sistem de canalicule.
Consideralluni teoretice asupra spallului pelvi-subperltoneal (Testut)
sau spafiul pelvi-rectal superior (Richet). Dispozitiunea acestui spatiu este

aceeasi ca si la barbat (vezi pag. 99), numai c aponevroza prostatoperitonealg este inlocuita la femeie prin tesutul oelulo-grasos grupat
imprejurul arterei uterine, formand ligamentele largi; mai precis f ormnd continutul cuprins intre oele doua foite ale ligamentelor largi
numit: parametrium.
www.dacoromanica.ro

117

Aoest spatiu principal este subdivizat ca si la brbat in acelasi numr


de spatii secundare. Spariul latero-rectal, retro-rectal si cel prevezical
au absolut aceeasi dispozitiune ca la brbat. Spatia prerectal este ouprins

intre uter, vagin i rect; spatiul retro-vezical intre fata posterioar a


vezioei i fata anterioarl a vaginului.
Demonstrarea spaliului pelvi-subperitoneal. In linii generale vom proceda ca la brbat.
Deslipirea peritoneului jumAtiitii posterioare a basinului (Cavum
retro-uttrin). Cavum retro-uterin este aproape circular, de aoeea vom
deslipi petitoneul mai intai pe o jumkate lateralk i apoi pe cealalt
Tragem uterul in sus si inainte i Il fixlm Cu arlige; tragem i rectul intr'o

parte si-1 fixm tri aoea pozitie; apoi examixam strmtoarea superioark
vasele iliace externe, incrucisate de ligamentul suspensor al ovarului.
In cavum retro-uterin indzm acum peritoneul circular de-a-lungul stramtorii superioare, incepand dela rect i mergnd pn la nivelul ligamentului suspensor, unde intrerupem inciziunea pentru a o continua, dinoolo
de el, pan pe fata posterioar a ligamentului larg. Dupl aceast inciziune putem deslipi peritoneul din jumktatea respectiv a cavului retrouterin, de sus in jos Ora la nivelul fundului excavatiei. Sub peritoneu
apare tesutul oelulo-grsos al spatiului pelvi-subperitoneal, de care ins

nu ne atingem inc. Acum prooedkm la fel in jumtatea pug si am


deslipit tot peritoneul pnk in fundul excavatiunii pelviene. Pe peretele
excavaldunii a rmas un tesut conjunctivo-grsos, grupat imprejurul4vaselor hipogastrice i reprezentnd fascia sacro-recto-genito-pubian4 (teaca
hipogastrioei) sau mai bine zis nurnai jumtatea ei posterioafa (sacrorecto-genital), c'ci oea anterioar (genito-pubian) este luck' acoperit
de peritoneu. Putem vedea foarte bine cum din aceast fascie se desprind
douk lame oeluloase transversale, grupate i ele imprejurul vaselor: una
este aripioara rectului, dispus imprejurul vaselor hemoroidale i altab
format de pesutul celular ce intr in oonstitupia ligamentului larg (omolog
cu fascia prostato-peritonear dela bkrbat), parametrium sau baza ligamentului larg. Aoest parametrium devine evident numai pi-in ridicarea

peritoneului; pe cnd aripioarele rectului, fiind mai profunde, se vid


mult mai greu i necesit tragerea rectului de partea opus.
Ridicarea peritoneului de pe peretele abdominal anterior. Fascia
ombilioo-prevezicall (ca la bkrbat, vezi pag. Ioo).
Deslipirea peritoneului din cavum uterin. Prin prepararea fasciei
prevezicale, am deslipit peritoneul pnk la nivelul vezicei; acum trebue
ridickm oomplet din cavum pre-uterin. Pentru aceasta tragem uterul
www.dacoromanica.ro

118

fixam; apoi sectionam peritoneul de-a-lungul strmtoriii superioare, mergnd dinainte inapoi pn la nivelul fetei anterioare a ligamentului larg. Dupa aceasta continuam deslipirea peritoneului de sus
In jos i dinainte inapoi; ajungInd la vezica Il ridicam de pe acest organ;
iar lateral mergem pang in fundul excavatiunii. Acum ne apare i jumtatea anterioard a fasciei sacro-recto-genito-pubiene, precum i partea
anterioar a parametriului.
inapoi

Prepararea vaselor din Ilgamentul lombo-ovadan (suspensor al ovarulul). Prepararea acestor vase se face numai prin ridicarea peritoneului;

le disecam in jos Ong la intrarea lor in ligamentul larg.


Prepararea spatiului latero-rectal. Demonstrarea spatiului latero-rectal
se faoe numai de o singura parte i in acelasi mod ca la brbat.1
Prin preparatiuniie de mai sus, mare parte din formatiunile pelvisubperitoneale au fost puse in evident.: spatiul tatero-rectal i prevezical,
fascia sacro-recto-genito-pubianii , aripioarele rectului, fascia ombilicoprevezicala parametriul.
Prepararea ureterului pelvian l a arterei uterine. Aceasta preparare se
face foarte usor tamarind organele de sus in jos: ureterul dela patrunderea lui in basin; iar artera dela originea ei. Interesul nostru este sa
le intelegem bine raporturile, de aceea le fixam mai intAi cu bolduri
(introduse in organe) si apoi ne multumim cu o disectie mai sumar,
fara a le deplasa. Artera uterin cat i ureterul au o portiune parietal
si una intra-ligamentoas; artera mai are o portiu.ne juxta-uterina.
In portiunea parietala artera situata inafara ureterului; iar aoesta

este mai intAi anterior si apoi trece inapoia ei. Amndoua aceste elemente

fortneaza peretele posterior al fosetei ovariene. In portiunea intraligamentoasa artera uterina incrucipaza ureterul, trecnd inaintea lui (aceasta
incrucisare se faoe la egall distant de uter i peretele pelvian). Apoi
artera descrie mai multe flexuozitati, devine ascendenta, mergnd in sus
de-a-lungul marginii laterale a uterului, pe cand ureterul are un traiect

descendent. Pentru a prepara artera in portiunea ei juxta-uterina, un


ajutor tine uterul intins, iar operatorul o izoleaz clintre numeroasele
vine ce o inconjoar. Apoi i se diseca ramurile terminale: ramura tubard
cea ovariana; se poate tot acum completa prepararea arterei ovariene,

mergnd pina la anatomoza ei Cu ramurile uterinei.


De desemnat: Ureterul 5i artera utering.

I Ca i la Larbat toate preparatiile, ce urmeazd pang la sectiunea unilaterali


basinului, se face numai de o singur parte i anume de partea viitoarei sectiuni.

www.dacoromanica.ro

119

Prepararea muschiulul Iliac sl a fasclel Mace; prepararea vaselor Mace


externe; prepararea vaselor hace interne; prepararea arterelor sacrate;
secflunea unilateral a basinului. Toate aoeste preparatii se fac ca i la

cadavrul de brbat; pentru a nu repeta, se va Cauta la pag. 103.


Examenul basinului prin secflunea osoas. Dup ce am falcut sectiunea

basinului ca la brbat si am ridicat segmentul osos, examinm planul


sectiunii i gsim mwhiul piramidal al basinului secfionat, iar deasupra
lui vasele ci nervul fesier superior; sub muschiul piramidal se \T'Ad: marele
nerv sciatic, micul nerv sciatic (sau cutanat posterior), vasele i zzervul

rulinos intern i artera ischiaticd. In interiorul cavittii putem observa


rectal in intregime, inainte vezica, iar intre aoeste dou organe: uterul
vaginul. Dei ramurile arterei hipogastrioe au fost sectionate, putem
vedea acum o parte din ele: hemoroidala millocie, uterina ci ombilicala.
Mucha' uretret si al vaginului. Examinm mai inti raporturile laterale
ale aoestor organe si vedem c ele rspund muschiului ridictor anal si
spatiului pelvi-subperitoneal; sub ridicgtor se observ o scurt portiune
din vagin si din uretr portiunea situat in perineu; vaginul ca si uretra

au deci dou portiuni: una pelviana i una perineald. Apoi incepem


studiul uretrei; pentru aceasta introduoem o sond in uretr, tragem
vezica inapoi si o fixm. Ptrundem cu scalpelul in spatiul prevezical,
pan ce d'm de liganzentele pubo-vezicale, pe care le sectionm si con-

ducindu-ne de sonda introdus in uretr, deslipim fata anterioarl a


uretrei pan la orificiul vaginal. Acum intelegem i raportutile anterioare ale uretrei.
Simfiza pubiannil si un plex vanos (plexul vanos al lui Santorini); mai in jos
uretra intr in diafragmul uro-genital unde a fost studiata' la disectia perineului.

Ca s izolAm uretra de vagin prooed'm in modul urmtor: cram vezica


inainte, tragem uterul inapoi i apoi deslipim peritoneul de pe lata ante-

rioar a uterului (dac aoest lucru nu a fost fcut); continund operatiunea si pe vezicl, ridiclm complet fundul de sac peritoneal vezicouterin. Acum putem parunde usor in spatiul, care separ colul uterin
de vezicA si care face parte din spatiul numit pericervicall i nu este
In realitate decat o dependint a spatiului pelvi-subperitoneal, echivarand ad cu spatiul retro-vezical dela brbat. Dup ce am izolat colul
Spatiul pericervical este o dependintl a spatiului pelvi-subperitoneal; el este format din tesund celulo-grAsos, ce Inconjoara colul uterin si este cuprins filtre vezici
(inainte), rect (inapoi) si ridicator (pe laturi), acest spatiu pericervical se continu cu
parametriul.

www.dacoromanica.ro

120

uterin de vezica, continuarn disectiunea in jos i izolam n aoelasi mod


vaginul de vezica. Aceasta operatiune este upara in portiunea superioara a vaginului, gratie tesutului celular pelvi-subperitoneal pericervicl (spatiul retro-vezical), care se continua i inaintea vaginului; deslipirea devine irisa mult mai grea in partea inferioara, ande vaginul este
foarte aderent de uretr., formAnd despdrtitoarea uretro-vaginalii.
Prin aceastd preparatiune am inteles raporturile importante ale fetei anterioare

ale vaginului. Am vazut ea' in sus rdspunde vezicei si In jos uretrei si cal la
partea superioard intre uretrd si vezied de o parte si vagin de alta se interpune
un tesut celular dependent de acel al spatiului pelvi-subperitoneal, dar ca.' acest

tesut dispare in portiunea inferioard a organelor (la nivelul uretrei), vaginal


fiind intim unit cu uretra (despartitoarea uretro-vaginald).

Trecem acum la prepararea fetei posterioare a uterului i daca peritoneul fundului de sac al lui Douglas nu a fost ridicat, 11 ridicam acum
vedem ca.' el se scobora si pe faja posterioard a vaginului (raport foarte

important); poi cu scalpelul separam rectul de vagin, pina la fundul


excavatiunii pelviene.
Acum intelegem i raporturile fetei posterioare ale vaginului, sus este acoperitd de peritoneu, iar in partea inferioar este separat de rect, printr'un tesut
celular, dependent de spatiul peri-cervical, echivalent cu spatiul pre-rectal.

In rezurnat vedem c spatiul pelvi-subperitoneal inconjoara colul uterului (spatiul perioervical), trimitnd prelungiri retro-vezicale si prerectale i ne dam seama cum flegmoa.nele acestei regiuni (foarte dese
la femei) pot cuprinde intreg spatiul pelvi-subperitoneal.
De desemnat: Vaginul si uretra.

Prepararea spafiulul retro-rectal

$1

prepararea arterel hipogastrIce

se fac ca i la barbat (vezi pag. 108).


Extractla vezicei urinare. Vezica a fost separatai de vagin i peritoneu

(daca aoest lucru nu a fost executat se face acum), ligamentele pubovezicale au fost de asemeni sectionate, astfel ca pentru a 0 extrage, trebue

s sectionam numai uretra si ureterele. Pentru aoeasta tragem vezica


In sus, vedem originea aoestor canale si le sectiondm.
Deschiderea vezIcei $1 studiul conflgurafiel el Interioare (vezi la barbat

pag. 109).
Extratfla organelor genitale. Organele genitale sunt usor de scos, caci

toate legaturile vaginului au fost eliberate. Acum taiern vaginul la nivelul

www.dacoromanica.ro

121

ridicatorilor anali i putem scoate organele genitale impreuna cu cea


mai mare parte din vagin.i
Sub ridicatori a ramas portiunea perineala a vaginului, studiata Cu
ocazia disectiei perineului; iar noi am ridicat porfiunea pelviana a vaginului cu uterul, de care sunt legate: trompa si ovarul.
Completarea studiului organelor genitale. Aoeste organe sunt sooase
din basin si puse pe masa de disectie Cu fata anterioara in jos.
1. Se examineaza oonfiguratia exterioara a vaginului, a uterului si a
trompei.
La aceasta din urma se recunosc pgrtile constitutive: portiune interstitiaD,
istm, umflgturg (ampula) si pavilion; iar la pavilion se vgd ciucurii, dintre care
eel mai mare merge catre extremitatea superioarg a ovarului, fiind aplicat pe
ligamentul tubo-ovarian si poart numele de fimbria ovarica.

z. Apoi se incizeaza vaginul pe linia mediana a fetei posterioare si se


examineaza:
a) Plicele transversale ale vaginului; b) coloana anterioara bifurca* in partea
super ioar (triunghiul lui Pawlic); c) fundurile de sac vaginale, situate intre
colul uterin si peretele vaginal, la insertia vaginului si numite: fundul de sac
anterior, fundul de sac posterior si fundurile de sac laterale (cloud); d) insertiunea vaginului pe col, care se face mai jos pe fata anterioard a colului uterin
si mai sus pe fata posterioarg.

Se examineazi suprafata exterioara a oolului uterin i orificiul lui;


apoi raporturile dintre col i corp; aoeste segmente sunt astfel dispuse,
incist formeazi intre ele un unghiu diedru deschis inainte (anteflexiune).

In urmi se deschide uterul tiind Cu foa.rfecele peretele uterin


posterior pe linia mediank, de jos in sus pana la nivelul fundului. Desfaoem buzele inciaitmii i examinrn suprafata interioara a uterului (col,
istm i corp).
Pe fiecare fatg a colului veclem o proerninentg mediang longitudinal, la care
vin alte proeminente secundare, ()bilk indreptate de sus in jos; aceast formatiune poartg r.umele de arborele vietii, iar din loc in loc se vgd mici umflturi,
numite ovulele lui Naboth. Fetele interioare ale corpului sunt netede si prezintg
pe linia medial-1A cteun rafeu.

Se deschide (cu foarfeoele) fiecare dintre trompe si se examinzazi


oonfiguratia ei interioara; pe aceasta fati se vad numeroase plice longitudinale.
1 In autopsiile anatomo-patologice vaginul este disecat !Add' la vulva, aclicg e separat de muschii ridickori, care 11 inconjoarl si e scos impreunit cu ea. La disectie
suntem insrt nevoiti sa-1 sectionam la nivelul ridictorilor, pentrua de acesti muschi
mai avem nevoie la studiul fundului pelvian.

www.dacoromanica.ro

122

?repararea ;1 studlul fundulul pelvlan; studlul $1 raporturIle baslnulul


Cu fosa ischlo-rectal; prepararea plexulul sacrat; completare a studlul
rectulul. Aoesti timpi se executg la fel, cgci detaliile anatomice sunt

aceleasi la bgrbat ca i la femeie (vezi pag. 109).


ADAUS LA DISECTIA TRUNCHIULUI

Prepararea articulaflunilor sl a ntAduvel spInSrll

Dupg ce am lucrat complet visoerele si le-am extras din cavittile


ce le contineau, ne ritnn peretii aoestor cavitgti; pgrtile lor musculare

au fost lucrate i acum ne rgman de studiat oasele, care le compun


leggturile dintre ele; si anume: articulaftile vertebrelor intre ele (cu
exoeptia articulatiei atlanto-occipito-axoidiang), articulatille costo-vertebrale i articulatiile basinului. Tot acum trebue s preggtim mduva
sg-i evidentiem caracterele ei macroscopioe, precum i invelisurile ei meningeale.
A. Prepararea artIculailunilor coloanel vertebrale $1 a celor costavertebrale. Aoeste articulatiuni sunt foarte numeroase si se intelege usor

c ele nu pot fi preparate in ordinea lor descriptivg. La articulatiunile


vertebrelor intre ele avem de vgzut: ligamentul comun anterior, ligamentid comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase,
ligamentele supraspinoase i ligamentele intertransversare (vezi fig.
338 Ar).
La articulativaile coastelor i vertebrelor avem de preparat articulatiunile costo-vertebrale propriu zise, cu ligamentul anterior (radiat)
apoi articulatiunile costo-transversare, Cu ligamentul costo-transversa?'
anterior, costo-transversar posterior i. ligamentul tuberozitatii costale
(VCzi fig. 369-370. Ar).
1. Sectiunea coastelor. Pe piesa rgmasg dela disectiunea precedent,
toracele a rkmas aproape intreg (afarg de plastronul costo-sternal)
cum coastele, prea lungi, ne incomodeaz le sectiongm cu ferestrgul de
sus in jos la o distantl de 6 cm de articulatiunile lor de apofizele transverse. Aceastg operatiune se faoe de ambele prti ale coloanei vertebrale,
astfel c piesa noastrI este redusg numai la coloana vertebral, pe care
mai sunt anexate segmentele costale i este foarte potrivita pentru di-

sectie (in timpul aoestei operatiuni nu ne atingem de basin).


.2. Prepararea ligamentelor anterioare. Aceste ligamente sunt nu.meroase si de diferite proveniente (vezi fig. 334. Ar).
a) Ligamentul vertebral comun anterior este primul pus in evidentI;
el se prezint ca o panglicI fibroasg, situat pe fata anterioarg a coloanei
www.dacoromanica.ro

123

si se preparg foarte usor ridicnd de pe aoeasta fata toate restui- musculare, vasculare i spalanchnioe. Il putem diseca pana la nivelul sacrului,
unde se confund cu periostul.
Dad, vrem, putem prepara cu aoeasta ocaziune i mide ligamente
sacro-coccigiene anterioare, situate pe fata anterioara a acestor oase;
Ligamentul costo-vertebral anterior sau radiat este un ligament
puternic situat pe partea anterioar a articulatiunilor costo-vertebrale;
ca sa-1 evidentiem trebue s curatim la nivelul capului coastelor, resturile musculare i 11 vedem radiind dinafara inuntru, adica dela capul
coastelor la vertebrele invecinate (superioara, corespunzatoare i inferioarg);
Ligamentul costo-transversar anterior se gaseste situat inafara
ligamentului radiat intre cele doul coaste. Ligamentul costo-transversar
anterior (superior) este gros i rezistent; el merge dela colul coastei in
sus i inafara catre apofiza transvers superioara. Pentru a-1 prepara,
ridicam intercostalul intern i vasele interoostale; ligamentul ne apare,
in partea cea mai intern a spatjilor, pe acelasi plan cu muschiul intercostal extern, cu care pare uneori a fi confundat;
Ligamentul costo-transversal inferior este mult mai slab reprezentat; el ocupg partea inferioarg a articulatiunii costo-transversare. Ca
sl-1 preparm, mergem intr'un spatiu inferior celui in care am disecat
ligamentul costo-transversar anterior, sectiongm muschii intercostali
li desinsergm de pe coastele invecinate; sectionam apoi ligamentul costotransversar anterior, din aoel spatiu i numai acum putem vedea ligamentul nostra miscnd coasta i ca'utnd a. o indeparta de apofiza ei
transversg. El este format dintr'un numr de fascicole foarte mici, care

se inserg in sus pe marginea inferioarl a coastei, iar in jos converig


catre vrful apofizei transverse.
3. Prepara rea ligamentelor posterioare. Pentru aceasta, intoarcem
piesa pe fata ei posterioara, o curatim de toti muschii spinali i ne alegem

fragmentul, pe care vrem sa lucram; apoi prooedam astfel:


Pe linia mediana evidentiem ligamentul supras pinos, imediat dup
ridicarea muschilor spinali, el uneste apofizek spinoase intre ele; este
foarte demonstrativ in regiunea dorsall si mai putin in regiunea lombar, unde rezultg din incrucisarea diferitelor fascicole; dar in regiunea
cervical el formeaza ligamentul cervical posterior;
Ligamentele interspinoase ocupa spatiile cu acelasi flume, fiind
situ.ate sub preoedentele. Ele pot fi preparate dacg curtim resturile musculare de pe fetele laterale ale apofizelor spinoase si ale spatiilor interspirioase, fiind net diferentiate de ligamentul supraspinos;

www.dacoromanica.ro

124

Ligamentele intertransversare sunt scurte si situate intte apofizele


trasverse (bine desvoltate in regiunea lombara); ele sunt puse in evidentai dupa ridicarea muschilor intertransversari;
Dupa ridicarea fascioolelor musculare, care se inserl pe apofizele
transverse, se poate prepara puternicul ligament al tuberoziti-ifik costale;
acesta merge dela varful apofizei transverse la tuberozitatea costal;
Din compkxul de ligamente ce pot fi preparate acum, ne-a ramas
un ligament al articulatiunii costo-transversare, cunoscut sub numele de
ligamentul costo-transversar posterior (costo-lamelar) i altul al ardculatiei costo-vertebrale, numit ligamentul posterior (costo-vertebral).
Pentru prepararea lor este nevoie sa." sectionam apofiza transversa corespunztoare, pentru aceasta desarticularn coasta de apofiza transversa
apoi cu dalta i ciocanul taiem apofiza la baza ei. Dupa." ridicarea acesteia,
ne apar ambele ligamente: cel costo-lamelar este intins dela marginea
superioara a coastei la lama vertebral superioaral, iar eel costo-vertebral

(posterior) dela colul coastelor (partea postero-superioara) la partea


posterioara a corpului vertebral.
B. Simflza pubiana. Prepararea simfizei pubiene cuprinde disectia a
patru ligamente si a unui fibro-cartilagiu. Desi unul din oasele coxale
a fost sectionat la studiul organelor basinului, nu s'a stricat nimic din
simfiza pubianal (vezi fig. 462-463. Ar.).
I. Ligamentul anterior este vizibil dupa ce am ridicat resturile ramase
din penis (corpi cavernosi, vase, etc.); el este format din mai multe
fascicole incrucisate.

Ligamentul posterior se pune in evidenta." curatind tesutul celular


de pe fata posterioar a artieulatiunii (spatiul prevezical); el este foarte
slab, reprezentat printr'o membrana" foarte subtire, ce se confunda cu
periostul i nu printr'un pachet Libros ca cel anterior.
Ligamentul superior se evidentiaza dupa ridicarea resturilor din
muschii abdominali i se prezinta ca o lamelk intinsa intre cele dou
oase pubiene.
Ligamentul inferior, foarte caracteristic, este de o importantal deosebita in clinical; el se prepara ridicand toate restmile ramase dula perineu
(diafragmul uro-genital) i se prezinta ca un ligament boltit (arcuat).
Pentru a vedea fibro-cartilagiul articulair trebue s desarticularn cele

dou oase pubiene (operatiunea este posibil, caci unul din ele a fost
izolat oomplet de basin la sectiunea unilaterala a basinului).
C. Prepararea articulaliunii sacro-iliace si a ligamentelor sacro-sclaffce.

Dei intr'o parte osul iliac a fost sectionat, putem prepara articulatiunea

www.dacoromanica.ro

t/.5

In a.mbele pri, c.ci sectiunea basinului asa cum a fost flcut." mai sus,
lasl destul os iliac, pentru studiul articulatiunii; in schimb ligamentele
sacro-sciatice nu pot fi preparate decat intr'o sing-tied parte i anume,
acolo unde osul este intreg (vezi fig. 456-457. Ar.).
I. Ligamentul sacro-iliac anterior se pune in evident., ridicand muschiul
psoas-iliac i vasele iliace externe, care-1 acoper; el este foarte subtitle

si se intinde dela fata anterioar a sacrului la acea a osului coxal.


Ligamentul ilio-lombar trebue c.'utat in unghiul format de coloana
vertebral si de creasta iliac.'; el este oblic, uneori aproape transversal,
si se intinde dela apofiza transvers a celei de a 5-a vertebra lombara
la creasta
Pentru prepararea ligamentului sacro-iliac posterior, intoarcem piesa
pe partea posterioarg i o curtim de resutite musculare (masa comun.),
apoi cutlm ligamentul in santul profund, ce se gseste intre sacru i osul
coxal. El este format dintr'un numr de fascicole oblice sau transversale,
asezate pe dou.." planuri: unul superficial si altul profund.
Planul superficial este format din fibre de diferite dimensiuni si directiuni,

care se intind dela creasta iliaca si dela spinele iliace la tuberculii sacrati
postero-externi (conjugati) ai crestei sacrate transversare. Se disting in acest
plan dou formatiuni fibroase, cunoscute sub numele de ligamentul sacro-iliac
posterior scurt 5i ligarnentul sacro-iliac posterior lung.
Planul profund, cunoscut sub numetle de ligamentul interosos, caci ocupa spatiul

profund si anfractuos situat intre sacru si osul iliac. El se intinde dela tuberozitatea iiac. la fosetele situate inapoia fatetelor articulare ale sacrului: pentru
a-I vedea trtbue sii ridicdm fascicolele superficiale.

Ligamentele sacro-sciatice sunt in numr de dou.: marele ligament


sacro-sciatic (sacro-tuberal) i micul ligament sacro-sciatic (sacro-spinal).

Prepararea lor este extrem de usoara', dat fiind marele lor dimensiuni;
este destul s ridiegm muschii fesieri i muschiul obturator intern
(dinuntru cavittii pelviene) pentru a pune in evident aceste dou ligamente, ca i fata intern a membranei obturatoare.
Putern vedea insertiunile lor diferite: ligamentul sacro-sciatic mare se prinde

pe spinele iliace posterioare, pe fosa iliac1 extern si pe partile laterale ale


sacrului si coccigelui in sus, iar in jos pe ischion; pe cnd cel mic este gituat
inaintea precedentului si merge dela marginea lateral a sacnilui si coccigelui
la spina sciatic.
Tot acurn so pot studia cele dou'a orificii determinate de aceste ligamente:
a) Orificiul superior, cuprins intre marea scobitura sciaticA si cele dou ligamente. Prin el tree: muschiul piramidal, vasele si nervul fesier superior, nervul
sciatic mare si mic, vasele ischiatice, vasele si nervul rusinos intern, si b) orificiul inferior, cuprins intro mica scobitufa sciatica' si cele doua ligamente. Prin

www.dacoromanica.ro

el trec: inuschiul obturator intern

si vasele si

nervul rusinos intern, care intr

in fosa ischio-rectard.

D. Prepararea ;I sfudiul mgduvel spInArli. Dup ce am studiat articula-

tiunile trebue s deschidem canalul rachidian pentru a pune in evident


mduva spinrii cu toate anexele ei.
1. Deschiderea canalului vertebral se faoe prin ridicarea lamelor vertebrale. Aceast operatiune, grea prin ea inssi in au.topsie, este ingreunat
mai mult la disectia anatomicA, prin faptul c preparatiile anterioare
au desprtit coloana de o bun parte din conexiunile ei (cap, membrul
superior).

De aoeea ea neoesit concursul mai multor elevi, dintre care unul s


deschidd canalul vertebral, iar ceilat s fixeze cu putere coloana vertebrala. Bine inteles c." primul timp al operatiei const in curtirea san-

Fig. 6.
Rachiotome.

turi.lor vertebrale de toate resturile musculare (lucrul a fost fcut la


preparatiile anterioare), pang end lamele vertebrale ne apar cu caracterele osteologice cunoscute; la nevoie ne putem servi si de rzus.
Acum ne apar apofizele spinoase isanturile vertebrale, in fundul crora
vom sectiona lamele vertebrale intre apofizele spinoase i pofizele
articulare. Insist asupra locului sectiunii osoase intre cele dou apofize,
adick" inuntrul apofizei articulare, chiar in fundul santului, cci dael
am merge oeva mai inafarl, d'm peste apofizele articulare si colo-

www.dacoromanica.ro

127

nettle osoase, pe care le formeazA si nu mai pAtrundem in canalul


vertebral.

Operatiunea se face ca instrumental numit rachiotom, iar in lipsa


aoestuia cu dalla i ciocanul. Exist mai multe feluri de rachiotoame:
rachiotomul curb (de autopsie), rachiotomul dublu (de disectie), rachiotomul cu conductor si rachiotomul chirurgical; pe noi ne intereseaz"
numai primele trei (fig. 6).
Rachiotomul curb sau de autopsie este un fel de daltk cu manerul curb, si cu
lama taioasa In forma ch piramida triunghiular`a cu baza in sus. Instrumentul
este tinut cu mana stanga, avand vat. ful asezat In fundul santului vertebral,
pe and Cu mana dreaptal dam puternice lovituri de ciocan, perpendicular pe
lama taioas, sdrobind osul.
Rachiotomul de disectie este format din doua lame de ferestrau convexe,
putand fi apropiate sau departate prin ajutorul unor suruburi, acest instrument
fierestrueste lamele osoase; nu le sparge ca rachiotomul curb.
Rachiotomul cu conductor are o lama, ce continua manierul; la extremitatea
lamei se afla cele doua parti principale ale instrurnentutui: taisul si conductorul,
formand intre ele un unghiu deschis inafara, In care patrunde lama osoasa ce
va trebui sa fie sectionata. Conductorul este introdus pe sub lama vertebral,
prin urmare lama este prinsa in unghiul diedru format de conductor si tais; pe
cand conductorul indica drumul, taisul sectioneaza lama vertebral, sub actiunea
puternicelor loN ituri de ciocan aplicate pe mauler.

Dup ce lamele vertebrale au fost sectionate de arnbele pr, liberm


baza apofizelor spinoase, prin cateva lovituri de ciocan date lateral pe
fiecare apofiz. Apoi cu scalpelul sectionm ultimul ligament lombar
interspinos i cu clestele apuc6m de apofiza spinoasil suprajacentI, trigaud cu putere in sus spre occipital, tot lantul apofizelor spinoase.
Dup ce am fa'cut operatiunea de mai sus, ne-a mai rImas de deschis
canalul sacrat. Pentru aceasta faoem cu d.alta i ciocanul doug sectiuni

osoase, de o parte si de alta a crestei sacrate, la i cm inafara ei, in


prelungirea sectiunilor fg.cute pe 'auricle vertebrelor lombare; apoi cu
clestele ridicm segmentul osos sectionat.
2. Studiul durei-mater rachidiene.
Dura-niater rachidiana are forma unui cilindru gol, care inveleste rnkluva;
intre ea si canalul osos exista un spatiu numit epidural, in care se afl numeroase
vine in un tesut celulo-grasos. Dura-mater trimite o serie de prelungiri laterale,

care insotesc nervii rachidieni pana la gaura de conjugare. Extremitatea inferioara a durei-mater are forma unui sac care se terming la nivelul celei de a
doua vertebra sacrata (foarte important in chirurgie); din acest sac pleaca, o prlungire, care inconjoar flhltin terminale al mdduvei si merge pana la prima
vertebra' coccigiana; aceasta prelungire este cunoscuta sub numele de ligamentul

www.dacoromanica.ro

coccigian al mdduvei si este inconjurat de rdcinile nervibor rachidieni, care


au format coada de cal.

Prepararea nervilor rachidieni ci a ganglionilor spinali. Ganglionli


spinali sunt situati in fundul gurilor de conjugare i pentru a-i pune in
evident trebue s ridicAm portiunea osoas., care formeaz peretele
posterior (restul lamei vertebrale, apofizele articulare i pediculul) al
lojei in care sunt continuti. Prepararea lor este mai uoarl in regiunea
dorsal i o inoepem acolo. Inainte de a face sectiunea osoas, cutm
printre resturile musculare, ramurile posterioare ale nervilor rachidieni
i. apoi curtim bine aceste resturi musculare, pn" ce punem bine in
evident suprafetele pe care le vom sectiona. In urm tragem cu pensa
de aceste ramuri, se pune in micare in interiorul canalului rdcina
respectiv, indicndu-ne dru.mul ce avem de urmat. aut'm pe scurtul
traiect al nervului rachidian, o ramur. (colateral6), ce urmeaza apoi un
drum invers (recunent), este ramura sinu-vertebral. Acum putem trece
la sectinnea osoas; desarticulAm coasta corespunztoare, observnd cu
aoest prilej ligamentul interosos (al articulatiei costo-vertebrale); apoi
cu dalta i ciocanul sau mai bine cu pensa muFltoare, sectionm restul
lamei vertebrale i apofizele articulare; ganglionii nu sunt inc vizibili,
fiind aooperiti de o mask' oelulo-gr.soas., de care trebue s-i curtim
pentru a-i pune in evident.

Deschiderea durei mater. Studiul supra/gei ei interioare. Deschidem dura-mater pe linia median i fixAm buzele nciziei cu ace cu
gmlie, pe prtile laterale ale coloanei vertebrale. In.untrul dureimater vedem (fig. 7):
Suprafata interioara a durei-mater este neteda si poleitd, din cauza arachnoidei, care-i ader in mod intim;
Se vede mduva spinrii acoperit de pia-mater, ia,r intre aceasta si arachnoid (aplicatA pe dura-mater) se gseste un spatiu, numit subarachnoidian, in
care se gaseste lichidul cefalo-rachidian. Dela -pia-mater pleac niste prelungiri
dintre care unele sunt anterio-posterioare si nu au nicio important, iar altele
sunt transveisale, formnd ligamentele dintate. Ligamentele au forma unor
panglici situate transversal, pe prtile laterale ale mcluvei si se intind dela
gaura occipital la conui terminal. Numele lor este datorit marginii externe,
care este format dinteo serie de arcade cu concavitatea inafar, separate intre
ele prin niste vrfuri fixate pe dura-mater si numite dinti;
Vedem acum, rdacinile nervilor rachidieni, cele anterioare mergnd inaintea

ligamentelor dintate, iar cele posterioare inapoia br, apoi se examineazd orificiile prin care vor trece aceste radacini si caracterele lor macroscopice;
Observm in partea inferioar a mduvei, rdcinile lombare si sacrate
foarte voluminoase. Ele se desfac oblic din milduvil si apoi se rgspndesc ca un
evantaliu, formnd coada de cal.

www.dacoromanica.ro

129

5. Studz;u1 conformafiei exterioare a naduvei.


a) Prin deschiderea durei-mater am pus In evident fata posterioara a maduvei, pe care se vede santul median posterior, iar de o parte si de alta a

Fig. 7.
Canalul rachidian deschis.
1. Apofiza transversa' (regiunea lombara). 2. Lama vertebral (sectionatd). 3. Coaste.
4. Nerv intercostal. 5. Dura-mater (deschisa). 6. Maduva. 7. Radacina posterioarta.
8. Coada de cal. 9. Filum terminale. 10. Osul sacru. 11. Osul coccige.

acestuia, cele dou santuri colaterale posterioare, prin care ies rtIddcinile posterioare ale nervitlor rachidieni. Intre santua median posterior si santul colateral
postetior se poate vedea de fiecare parte a liniiei mediane: cordonut posterior;
V. Papilian: Manual( practic de disectie.

www.dacoromanica.ro

130

Maduva se termina subtiindu-se si formdnd coma terminal, dela care


pleaca filun terminate, ce merge pand la coccige intr'un invelis format de dura-

mater. Vdrful conului terminal este situat la nivelul celei de a 2-a vertebra
lombara;

Ca sa vedem fata anterioara si lateraia a maduvei, trebue sa o extragem


din canalul vertebral. Aceasto operatiune se face in modul urmator: apucdm
maduva usor cu pensa, iar cu foarfecele taiem rdacinile nervoase la intrarea
lor in meninge. Acurn examinb'm santurile colaterale anterioare, santul median
anterior si intre ele cordoanele anterioare, iar intre santurile colaterale (anterioare si posterioare) cordoanele laterale.

Conformatia interioara a ma duvei se vede pe o sectiune examinat.


cu lupa sau chiar cu ochii liberi.
Se observa substanta cenusie cu dispozitiunea ei caracteristica in H, formdnd
comisura
de fiecare parte cornul anterior, cornul posterior, cornul lateral
cenusie (intre ele, pe unja mediana). Fomatiunile cenusii delimiteaza intre ele

cordoanele (anterior, posterior si lateral).

Completarea articulatiunilor coloanei vertebrale. 1. Liganzentele


galbene pot fi vzute pe segmentul osos scos pentru deschiderea canalului
medular (vertebral), al:lic pe lamele vertebrale; ele se prezint sub forma.'
de lame patrulatere, de coloare galben, unind "'titre ele dou lame vertebrale.

Ligamentul comun posterior este situat pe fata posterioar a corpurilor vertebrate, deci in canalul rachidian i este pus in evident.' dupa
scoaterea mcluvei, daca.' indeprtrn dura-mater i tesutul celulo-grsos
din spatiul epidural.
Desarticularea vertebrelor intre ele permite examinarea meniscurilor
interarticulare (discurile intervertebrale), care servesc ca ligamente
interosoase. Aceste discuri intervertebrale sunt formate dintr'un Mel
periferic, foarte rezistent (fibro-cartilaginos) i. dintr'un nucleu central,
de o consistent mai moale (nucleul pulpos).
Desarticulatia sacro-iliaca se face sectionnd ligamentul anterior
pltrunzAnd in spatiul dintre cele dou oase; operatiunea este dificil de
executat i. tnebue s recurgem la dalt. i. ciocan pentru a separa oasele.
Putem studia suprafetele articulare i modul lor de corespundere, precum
i cartilagiul ce acopere cele dou suprafete articulare.
Prepararea organelor toracice $i abdominale din massa eviscerat

(Tehnica lui Letulle).

A doua preparatie necesar oompletrii studiului viscerelor se face


dup ce complexul de organe toracioe i abdominale a fost scos din
cavittile respective. Tehnica urmat este cea a lui Letulle, putin modifi-

www.dacoromanica.ro

131

cat si este folosit in special in autopsii. E o tehnicA foarte bung., pe


care studentul trebue s
insuseasc in cl dela disectie. Ea cuprinde
patru manopere importante:
Deschiderea trunchiului;
Eviscerarea totat a organelor;
Izolarea organclor;
Completarea studiului precum urmeaza.
A. DESCHIDEREA TRUNCHIULUI

Daca avem un cadavru intreg pentru aceast operatic, vom proceda


in felul urmtor:
i. lncizia. Se foloseste o incizie mediana, mento-pubian;
2. Evidentierea conductului laringo-tracheal i a vaselor
Aceste manopere se execut in mai multi timpi:
Darea in lturi a croiului tegumento-muscular. Fiecare croiu este
compus din piele i muschiul sterno-cleido-mastoidian. Aproape la baza
gtului Eectionm muschiul omo-hioidian i insertia sterno-cleido-mastoidianului;
Izolarea oonductului laringo-tracheal (acoperit de muschii subhioidieni i glanda tiroid);

Deschiderea cavittii bucale prin regiunea submaxilara. Daca ode


dou croiuri cutanato-musculare au fost date in laturi i marginea inferioar a mandibulei izolat, se poate recunoaste glanda submaxilar
diafragmul bucal. Disecm glanda submaxilar numai in pArtile ei
superficiale i evidentiem cat se poate de mutt planseul bucal (muschii:
milo-hioidieni i digastrici). Pdtrundem atunci ca cutitul de-a-lungul fetei
mediale a mandibulei, desinsernd astfel inti unul, apoi al doilea muschiu

milo-hioidian de pe mandibul. Am ptruns astfel in cavitatea bucal


de jos in sus, adicA din g.t in gur. Am eliberat astfel planscul bucal;
Prepararea pachetului vasculo-nervos al gtului. DisecAm vasele
pe partea lor lateral, astfel ca s rmn" aderente de conductul taring. tracheal.
3. Descoperirea plastronului sterno-costal. Desooperirea plastronului

stemo-costal se face sau preparnd plan ca plan regiunea anterioara


a toraoelui, sau ridicnd dintrodat Cu un cutit mare totalitatea prtilor
moi de pe stern-ooaste pn 4n. axil.

4. Deschiderea abdomenului. Aoeast manoper se face pe linia median. Cum ligamentul suspensor mai impiedecl deprtarea buzelor, el
va fi sectionat lngl ficat.
9*

www.dacoromanica.ro

132

Izolarea marginii toracice. Pentru a putea deschide larg cavitatea


abdominal, va trebui s evidentiem marginea toracica, timp ce se execata, desprinzand muschii de pe ultimele ooaste.
Deschiderea toracelui. In deschiderea toraoelui avem mai multi
timpi:

a) Desarticulanea claviculelor la extremitatea lor sternal; b) Ridicarea claviculelor, tinndu-ne strans de fata inferioara a oaselor, separand astfel oasele de muschii subclaviculari; c) Prepararea pachetului
vasculo-nervos subclavicular i legarea vaselor, pentru ca sectiunea lor
s'A nu ne murdareasca piesa; d) Sectiunea coastelor cu costotomul,
se poate rnai lateral; e) Ridicarea plastronului de sus in jos si sectiunea
insertiilor diafragmului.
Liberarea masei buco-faringo-cervicale. Extragenea organelor din
cavitatea buco-faringiana se faoe dupa ce s'a desprins planseul bucal.
Pentru aoeasta introducem cutitul intre insertiunea milo-hioidianului
mandibula, apoi strapungem muooasa i in felul acesta patrundem in cavitatea bucala; mergem cu cutitul de-a-lungul fetei interne a mandibuki
sectionand toti muschii inserati pe ea (milo-hioidianl, digastrici, geniohioidieni i genio-glosi).
Sectiunea VzZUlUj palatului. Incizia valului palatului se faoe in felul
urmator: tragem de limba in jos. Ne apar in felul acesta stalpii
palatului, care sunt sectionati.
Sectiunea faringelui. Dupa sectiunea vlului, ne apare faringele,. retinut de peretele lui posterior, pe cane Il sectionam.
Io. Mobiliza rea organelor cervicale. Prin tractiuni exercitate asupra
limbii se trage inainte toata masa buco-faringiana (limba, val, amigdale,
laringe, trachee, esofag, vase, etc.).
Sectiunea pachetului vasculo-nervos subclavicidar.
B. EVISCERAREA TOTALA

Evisoeranea total constitue manopera a doua a tehnicei lui Letulle.


Ea cuprinde lurmAtorii timpi:

1. Scoaterea organelor intratoracice inoepe prin sooaterea plamanului


stang. Ambele maini introduse (atentie la coaste; e bine sa se acopere
fragmentele oostale, fie cu carpe, fie cu pielea cadavrului, pentru a se
evita excoriatiunile mainilor sau ale degetelor) trag inafara prrnanul
pana' la nivelul mediastinului. Ajuns la nivelul oorpurilor vertebrale se
sectioneaz de sus in jos pleura mediastinala i vasele intercostale.
Aceeasi tnanopera se executa i ca plamanul drept. Organele intra-

www.dacoromanica.ro

133

tracioe mai tin doar prin pachetul vasculo-nervos subclavicular (artera,


vana, plexul brachial), care este sectionat.
Uneori pleura este foarte aderent. de coaste si este nevoie s. executlin degajarea Cu pensa i sonda.
Scoaterea intregei mase de viscere mobilizate. Se ridica in sus cu
mna stnga masa organelor oervicale (trachee, esofag), continunci sa se
sectione= toate tracturile conjunctive i ligamentoase, prin care organele cervicale i mediastinale ader de coloana vertebral (un ajutor
apasa pe diafragm i splin, deprimnd stomacul).
Sectiunea diafragmului. Sectiunea diafragmului se faoe cu foarfecele
mari, inti de partea stng, i apoi de partea dreapt. Se sectioneaz
la nivelul ooastelor insertiunile muschiului de-a-lungul lor, avnd grij
s desinseram stlpii spre a. evita sectiu.nea esofagului si a vaselor mari,

care trebuesc pstrate in intregime.


Evisceratiunea organelor intra-abdominale. Evisceratiunea organelor

intra-abdominale se faoe prin deslipirea cu ajutorul degetelor a peritoneului parietal, mai inti a peritoneului parietal posterior dinaintea coloanei vertebrale, a rinichiului, a patratului lombelor si psoas iliac, a foselor
iliace. Se mobilizeaz, astfel toate organele abdominale (e nevoie doar
sau a. ligamentului rotund
la barbat
de sectiunea canalului deferent
i in general a tuturor vaselor i nervilor, care se mai
la femeie
opun deslipirii peritoneului).
Eviscerarea organelor pelviene. Operatiunea se executa tot prin
deslipirea peritoneului, mai int&i a peritoneului retro-pubian, apoi a peri-

toneului cavittii in jos Vn la nivelul ridicaorilor anali. Se izoleaza


astfel toate organele pelviene (veziel, rect, uter, vagin) pti la nivelul
anusului, vagin-ului i uretrei. Se sectioneaza toate vasele nervii, care
impiedec evisoerarea organelor.
Sectiunea anusului, uretrei ci vaginului. Masa evisoerata nu mai tine

deal prin organele care strabat planseul pelvian (rect, uretra, vagin).
Se sectioneaz aoestea cat mai jos si apoi toata masa organelor evisoerate
poate fi scoasi din cadavru.
Nota. In tehnica exacta a lui Letulle nu se amputeaza rectul, uretra i vaginul deasupra muschilor ridientori anali, ci se scoate si portiunile lor perineale
prin ajutorul unor inciziuni cutanate perineale. Aceasta inciziune ovalard perirectala, la brbat intins dela coccige si pdn la scrot, iar la femeie dela coccige
pinfi la simfiza pubiana, intereseazd pielea si perineul si prin mu.schil ridicatari
anali patrundern in basin. Se intelege ca masa eviscerata va fi scoasa in acest
caz Cu anus, uretra membranoas, iar la femei Cu vulva si vaginul In intregime.

www.dacoromanica.ro

134

lzolarea organelor

Dupa ce masa organelor a fost eviscerat, urmeaz izolarea fieedrui


organ. Aceast manoper in tehnica lui Letulle incepe prin organele
regiunii dorsale. Ca atare se aseazA masa eviscerata Cu fata ventral
in jos. Numai dup ce aoeste organe au fost preparate, se intoaroe masa
visoerelor cu fata ventralg in sus.
i. Prepararea organelor planului ultim al mediastinului posterior:
canalul toracic, aorta desoendentd, vinele azigos.
Vinele azigos se recunosc usor, lipite de pleurile mediastinale.
Canalul toracic este asouns sub un strat destul de gros de tesut celular.

Il desooperim usor in partea superioara a mediastinului posterior, in


santul dintre esofag i aorta. Va trebui s reperm aorta, care desi acoperita de mult tesut celular) se recunoaste usor prin pipait. Dupa ce canalul

toracic a fost descoperit, Il urtnrim in jos pan la cisterna lui Pecquet


si in sus pana in spre gat, unde trece intre artera subclavicular stanga
artera carotid comuna stang.
Urmarim apoi artera aorta descendentd in totalitatea ei.
z. Prepararea organelor retro-peritoneale: a) foarte usor se pot prepara: capsulele suprarenale, rinichii i ureterele. Mai infai palpam un
rinichiu (de obicei stngul in primul rand), pe care-1 recunoastem dup
consistenta lui. Nu 1 putem vedea fiind invelit in loja lui fibroas de
grasimea perineal. Dup. ce 1-am delimitat, facem o incizie vertical. de
4 6 cm in diafragm, care Il acopere, de a-lungul marginii mediale a
organului, pentru a avea un acces mai mare. Deschidem loja renala
printr'o incizie aproape de marginea convexa a rinichiului i ajungem
in interiorul lojii. Aci putem izola atat rinichiul, cat i capsula suprarznala,
asezata pe partea supero-medial a rinichiului, deasupra pediculului.
Tot acum putem recunoaste i ureterul pe care-I conduoem In jos catre
vezica urinar.
Prepar apoi pediculul renal (artera, vana, basinetul), cat i vinele
spermatice (utero-ovariene la femeie), care se varsa In stnga direct in
vana renal, iar in dreapta in vana cav inferioar;
Prepararea i deschiderea aortei descendente 0 a vinei cave inkrioare. Prepararea aoestor vase este foarte lesnicioas; este suficient s
curgtim tesutul celular ce le acopere. Dup ce le-am preparat, le deschidem cu foarfeoele inoepand de jos in sus, dela nivelul arterei sau
vinei iliace externe. Deschiderea aortei o duoem pan la arc, iar a vinei
o duoem prin ficat si diafragm pana la striul drept;
Pnepararea pancreasului, a duodenului, a vinei porte ,si a canalului
coledoc. Toate aoeste organe retro-peritoneale formeazA un complex topo-

www.dacoromanica.ro

135

grafic, acoperit de fascia lui Tneitz. Inainte de a trece la prepararea


lor, trebue s ne facem un spatiu indestultor. Pentru aceasta sectionrn
artera aort i vana cav inferioar sub originea arterelor renale. Segmentele vaselor le deprtm putin, apoi trebue s recunoastem prin palpare pancreasul i duodenul. Pancreasul este mai consistent; duodenul,
mai moale, este depresibil. Dup ce am recunoscut organele, va trebui
s ridicm fascia, cane le acopere. E fascia lui Treitz. Ridicat fascia

lui Treitz, ajungem direct pe pancreas i duoden. In aoest timp am


putut evidentia i ramurile de origine ale vinei porte: vana splenic si
cele dou vine mezenterice (superioar i inferioard), apoi trunchiul vinei.

La dreapta vinei se poate prepara canalul coledoc. Atragem atentia ca


dacA intindem preparatia in sus, atunci deschidem peritoneal i intram
in cavitatea peritoneal, deoarece vna port, si coledocul se gsesc in
buza anterioar a hilului lui Winslow;
Prepararea plexului solar. Ca s preparam plexul solar procedarn
in modul urmtor: ridicm capAtul segmentului superior al aortei. Se
disting ramurile arteriole mari: mezenterice i trunchiul celiac. Aceste
ramuri arteriale sunt invelite de ramurile nervoase ale plexului solar.
Putem prepara acum plexul, urmrind acele firisoare nervoasc., desi e
mult mai bine ca sa-1 preparam prin partea anterioar;
Ridicarea aortei, prepararea recurentului string. Aorta a fost sectionata. RidicArn acum in sus segmental superior si sectionm toate ramu-

rile ce pleaca din ea (mezenterice, intercostale, etc.) si pe m'Asura ce


sectionarn aceste artem, putem ridica aorta tot mai sus pana la arc, sub
arc gasim nervul recurent stang (ramura din pneumogastric);
Prepararea eso fagului. Esofag-ul se prepar usor, separandu-1 cu
sonda de trachee anterior si apoi ridicand organul cu degetele in sus.
S avem grijd mai intai sA" gsim cei doi nervi vagi, care trebuesc urmAriti. Operatia o continua in sus pana." la nivelul faringelui, iar in jos
pan la nivelul cardiei. Pentru a izola cardia va trebui sa." mrim cu
foarfecele de jur imprejur orificiul esofagian al diafragmului. In timpul
operatiei trebue sai fim atenti pentru a nu tia organul;
Prepararea organelor din gurel ci faringe. Faringele se prezint
ca un canal, situat deasupra esofagului. Dac Il deschidem pe peretele
lui posterior, si d'Am in laituri cele doul buze, gsim vlul palatului cu
amigdalele (limba, glandele sublinguale, laringele, cu epiglota);
Deschiderea laringelui. Putem prepara in prealabil muschii laringelui, nervii recumati i ansa lui Gallen; apoi deschidem cu foarfecele
laringele pe linia median a peretelui posterior. Parundem in cavitatea
laringian., unde putem stadia corzile ocale i ventriculii

www.dacoromanica.ro

1 36

Tracheea ci bronchiile. Putem acum studia tracheea i bronchiile


(forma, oonstitutia anatomicI). Apoi deschidem tracheea printr'o incizie

dusa pe peretele ei posteriori incizie pe care o continuam pe cele doua


bronchii.

Studiul ganglionllor limfaticl tracheo-bronchici. Sub cele dou bronchii


se gasesc ganglionii tracheo-bronchici, pe care i scoatem unul ate unul.
Ne dam seama de situatia lor peribronchica i sub-bronchica.
Examenul pericardului i al pediculilor pulmonari, Dup ce preparatiile au fost facute ca mi sus, apare sacul pericardic prin intermediul
caruia putem palpa inima. Apoi inaintea bronchiilor putem izola oelelalte elemente ale pediculilor pulmonari (artere si vine), dar aceasta
operatic e bine de facut prin partea anterioar. Acum ne multurnirn
doar de a recunoaste organele lor.
Nervii vagi. In timpul prepararii esofagului, am evidentiat nervil
vagi. Complearn acum disectia lor in sus pana la nivelul masei oervicale, iar in jos pana la cardia. Nervii vagi tree inapoia bronchiilor, iar
mai jos oel stang devine anterior, iar cel drept posterior (in raport cu
esofagul). Continuam arum evidentierea recurentului sang la nivelul

arcului aortei.

Cu prepararea nervilor vagi am terminat izolarea organelor posterioare. Intoaroem masa visoerelor cu fata ventrala in sus. Intoarcerea
visoerelor trebue facuta cu prudenta, aduna'nd oarecum viscerele in
aoeeasi formatiune unitall a masei eviscerate.
f. Prepararea ci scoaterea timusului 0 a glandei tiroide. Dack' este
vorba de un oopil, &luau' timusul situat inaintea tracheei si a vaselor
mari; daca este ,in adult, recunoastem grasimea, care inlocueste organul_
Apoi treoem la izolarea glandei tiroide (la nivelul laringelui si a partii
superioare a tracheei). Putem cauta Inca odata" paratiroidele superioare
inferioare.
z. Prepararea vaselor mari ale mediastinului anterior. Gel dintai vas,
u.sor de preparat, este vana cava superioara. Cum vna cava este aco-

perita de mult tesut celular si nu este evidentiata, procedm in felul


urmltor: cautim mai intai vna jugular interna i vana subclaviculara
dinteo parte, apoi urmarim aceste vase pan ce formeaza trunchiul vanos
brachio-oefalic respectiv. Aceeasi preparatie o executam si de cealala
parte, apoi tinandu-ne de cele <Iola trunchiuri vanoase brachio-oefalioe,

ajungem pan la vana cava superioara, pe care o urmarim pana la


nivelul pericardului.

www.dacoromanica.ro

137

Alaturi de vana cava putem prepara o mica portiune din aorta asoendent i anume portiunea extrapericardica.
Pe dinapoia trunchiurilor vanoase brachio-oefalice putem prepara cele

trei artere mari, ce pleac din arcul aortic: trunchiul arterial brachiocefalic (drept), artera carotidl primitiva stanga i artera subclavicular
stanga.

Dupd ce am studiat raporturile dintre aceste vase, deschidem Cu f oar-

feoele trunchiurile vnoase brachio-oefalioe i vana cava superioara,


urmand oursul sangelui vanos, adica dela vana subclaviculara catre
3. Cautarea vrsrii marei vine azigos a canakilui toracic. Pe marile
vase deschise cautam in primul rand orificiul de vrsare al marei vine
azigos in vana cava superioarI, deasupra pericardului. CIutam apoi orificiul de varsare al canalului toracic in oonfluentul vanos stang, ne servim

de canalul toracic, care a fost preparat i in care putem introduce un


stilet.

La nivelul confluentului vnos drept, putem gasi orificiul de deschidere al marei vine limfatioe.
Prepararea nervului frenic. Nervii frenici se gasesc intre pericard i
pleura mediastinal, impreunk cu vasele diafragmatioe. Prepararea lor
este foarte lesnicioas, este suficient s deslipim pleura de pericard.
Deschiderea pericardului.

Examenu1 inimii

$1

al pericardului seros

(vezi pag. 16).


Prepararea plexului cardiac. Dupa ce pericardul a fost deschis, mima

evidentiat i cavitatea pericardica examinata, se trece la prepararea

plexului cardiac. Aoest plex se gaseste sub arcul aortic, deci deasupra
pericardului. Daca-1 preparkm acum este pentru faptul ea si vasele mari
(aorta, pulmonara i cava superioara) au fost evidentiate in totalitatea
lor i orientarea este cu mult mai lesnicioas. Plexul cardiac se evidentiazd cautnd cu prudent firisoarele lui nervoase si ganglionul lui
Wriesberg in spatiul patrulater dintre arcul aortic, ramura dreapta a
arterei pulmonare si ligamentul (canalul) arterial.
Examenul pericarduiui. Se examineaza linia de reflexiune a pericardului seros, sinusul transvers, fundul de sac al lui Haller si pediculii
vanoi.

Extragerea Inimil. Inainte de a scoate inima din pericard, este bine sa


sectionam pericardul la nivelul liniei de reflexiune pe pulmonar, aorta
si cav. Apoi treoem la sectiunea succesiva a pediculilor.

www.dacoromanica.ro

138

i. Sectiunea arterei aorte i a arterei pulmonare. Introduce,m indicatorul minii stngi in sinul transvers al lui Theile i sectionm aorta
asoendent si artera pulmonar. Sectiunea trece imediat sub bifurcarea
arterei pulmonare.
Sectiunea vinelor pulmonare steingi. Ridicdm mima de vrf cu mna

stanga, recunoastem vinele pulmonare stngi, pe care le sectionm la


nivelul pericardului.
SL,ctiunea vinei cave inferioare. Tinem mima tot ridicat de vrf.
Vna cav inferioar apane imedia.t. O sectionrn de asemeni la nivelul
pericardului.

Sectiunea vinei cave interioare. mima mai adera numai prin vna
cava superioara, este suficient s'o sectionrn deasupra insertiei pericardului.
Examenul reflexkrnii pericardului seros. Pe mima extrasa din pericard

putem s examinm partea posterioar a liniei de reflexiune a pericardului seros (foita parietald pe bita visoeral); pe fata anterioar linia
de reflexiune a fost distrus prin sectiunca vaselor mari. Se vede cum
aoeasta linie 000lete vinele pulmonane stsigi, cum urcl pentru a forma
fundul de sac al lui Haller si cum coboar ocolind vinele pulmonare
dnepte i vna cava inferioar ca s treac pe ramura dreapt a arterei
pulmonare.
Examenul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar (triun-

ghiular). Dupa ce mima a fost extrasd, pericardul fibros rmnnd pe


loe, se poate evidentia pediculul i ligamentul pulmonar. Recunoastem
mai intAi organele pediculului pulmonar, apoi separArn pericardul de
pleura mediastinal i ligamentul apare ca o formatiune fibroas intinsa dela pedicul i Nub.' la diafragm.
Prepararea organelor pediculului pulmonar. Prepararea arterelor, vinelor i bronchiei, organele principale ale pediculului, se execut usor
ridicand pleura. Cu acest prilej putem evidentia ganglionii din jurul
bronchiilor, attercle bronchioe situate pe fata posterioar a bronchillor, ct i nunieroasele ramuri nervoase provenite din pneumogastric.
Extractia plAmnilor. Extractia plmnilor se face foarte usor, sectionand bronchia care n'a fost hied tlat.. DacA plmnul are aderente,
organul este deslipit cu prudent.
Examenul diafragmului. Acum putem studia fata convex a diafragmului.
Examenul epiploonului mit (vezi pag. 59).

www.dacoromanica.ro

139

Prepararea pediculului hepatic. Canalul coledoc i vna port au fost


preparabe prin partea dorsal. Acum trebue s preparm organele, cam
alctuesc pedioulul. E suficient s urrnrim c'tne ficat canalul coledoc
vna port. Vom gsi canalul cistic si hepatic, ct si artera hepatic.
Patrunderea in bursa omental
Extragerea ficatului
Extragerea splinei
,

(vezi pag. 59).


(vezi pag. 81).

(vezi pag. 85).

Examenul prelungirii stAngi a bursei omentale. Prelungirea stnga a

bursei omentale se gseste intne epiploonul gastro-splenic i cpiploonul


pancreatico-splenic, care au fost sectionate odata cu scoaterea splinei.
Se dep.rteaz6 marginile (sectiunii) acestor epiplooane si se ptrunde cu
degetul in prelungirea stng, apoi mai departe in bursa ornentala
(inapoia stomacului).
Prepararea plexului solar

(vezi pag. Qo).

Scoaterea esofagului, stomacului, duodenului

i pancreasului

Elibe-

rarea stomacului se face prin sectiunea tuturor formatiunilor peritoneale


de-a lungul curburilor (epiploon mic, epiploon gastrocolic, epiploon
gastro-splenic). Pentruc in operatiunea noastr este interesat duodenul,

punem o dubla legtur la nivelul jejunului, spre a putea scoate inte


stinul fra a da drumul continutului.
Scoaterea complexului de organe: esofag, stomac, duoden si pancreas
nu poate fi inc executat, deoanece inaintea duodenului si a pancreasului,

trece mezenterul cu vasele mezenterice superioare. Numai dup ce mezenterul i vasele mezenterice au fast sectionate la nivelul marginii
adenente, se poate proceda la scoaterea organelor, dilacernd tesutul
celular al fetei lor posterioare.
Scoaterea intestinului (vezi pag. 70 si 74). Se sectioneaza mezenteral
la nivelul marginii lui inte.stinale; colonul se scoate prin sectiunea peritomului de-a-lungul marginilor organului. Se intelege dela sine c5, la
nivelul colonului transvers i sigmoidian vor, trebui sectionate mezocoloanele la nivelul insertiei lor intestinale.
Preparapile speciale ale organelor eviscerate

Prin manoperile descrise, am izolat toate organele toracelui i abdomenului. Acum vom indica, tot dup tehnica lui Letulle, un num'r de preparatii mai expeditive, necesane autopsiilor anatomo-patologice, dar care
trebuesc cunoscute Iona de pe acurn.

www.dacoromanica.ro

140
I. Deschiderea cavitafflor inimfi. Deschiderea iiiimii, executat la
prepararea sistemadc a visoerelor, este pi-ea lent 1 prea greoaie. La
autopsiile anatomo-patologioe prooedm astfel:
1. Deschiderea atriului drept. Aceast deschidere se faoe prin ajutorul
a trei incizii.
prima incizie uneste vna cav inferioar cu vana cav superioar
trece pe fata posterioar a atriului;
a doua incizie merge de-a-lungul marginii drepte a atriului dela
vana cav. superioar i p.n la santul coronar. Se delimiteaz6 un croiu
Cu vrful in sus si baza la nivelul santului atrio-ventricular, care rsfrnt
In jos permite examinarea atriului drept;
deschiderea auriculului se face printr'o a treia incizie, care trece
de-a-lungul axei
Dupai ce atriul a fost curtit de chiaguri, se poate inspecta foarte bine
cavitatea atrial i mai ales peretele septal i orificiul atrio-ventricular.
2. Deschiderea ventriculului drept. Ventriculul drept se deschide prin
ajutorul a dou inciziuni, care laolalt formeaz un V cu vrful in jos.
Prima incizie merge de-a-lungul marginii clrepte a inimii, ins nu pnl
la vrful ei (care este format de ventriculul stng, iar in sus pti sub
antul atrio-ventricular).
0 a cloua incizie va trece prin infundibul. Introducem cutitul pi-in
incizia preoedent. i-1 scoatem prin artera pulmonar. Se delimiteaz

un croiu triunghiular, prin care ventriculul este deschis. La aceast


incizie trebue s lu'm oarecari precautiuni. E bine s privim inIuntrul
ventriculului inainte de a face incizia, s reperni muschiul papilar
anterior si s introduoem cutitul intre muschiul papilar anterior i peretele anterior al infundibulului, apoi de a repera cele dou valvule sigmoide
(anterioar i posterioar stng.) ale pulmonarei si de a introduce cutitul
intre ele.

Prin incizia de mai sus s'a mentinut intre atriul drept i. ventriculul
drept o punte la nivelul santului atrio-ventricular. Pentru a deschide
complet mima dreapt., unim incizia ventriculului clrept cu cea atrial
dreaptd, sectionnd puntea dela nivelul santului atrio-ventricular.
3. Deschiderea atriului slang. Deschiderea atriului stng se face prin
ajutorul unor incizii in form de H. Se unesc cele dou vine pulmonare
drepte printr'o incizie, apoi cele doul vine pulmonare stngi pi-in alt
incizie. Se unesc apoi aoeste dou'l incizii printr'o a treia incizie transversal. Se formeaz1 astfel dou croiuri care ridicate las s se vad
intreaga cavitate a atriului stng.
Deschiderea auriculului se faoe printr'o incizie de-a-lungul axului mare.

www.dacoromanica.ro

141

4. Deschiderea ventriculului sting. Deschiderea ventriculului stang se

face tot prin intermediul unei duble inciziuni in forma de V, una ce


trece prin marginea stanga a ventriculubii i cealalta ce trece prin aorta
ascendenta. Cum ins aorta ascendenta este la origine ascunsa de artera
pulmonarai, incizia a doua ar urma s taie artera pulmonar. De aceea
un timp prealabil este izolarea aortei de pulmonara.
Izolarea arterei, aorte de artera pulmonard. Aceast izolare se face

tind cu foarfecele mai intai pericardul i apoi tesutul celular dintre


aort i pulmonara. Izolarea celor cloua vase se face pana la originea
lor (pn ne apare tesut muscular);
Prin incizie merge de-a-lungul marginii stangi a ventriculului. Se
ja mima in mana stanga, astfel ca sa se prezinte operatorului marginea
stanga a organului. Incizia incepe 1a varful inimii i in adancime pana."
In interiorul cavitatii. A doua incizie face cu precedenta un unghiu ca
un V. Incizia va trece prin orificiul arterei aorte. Se cauta ca incizia
s pastreze stalpul anterior aderent de croiul anterior triunghiular i.
treaca printre cele dou valvu1e sigmoide anterioare ale aortei.
Prepararea arterelor coronare. Se oerceteaza orificiile ooronariene
(orificiul coronarian stang deasupra valvulei sigmoide anterioare stangi,

cel drept deasupra valvulei sigmoide anterioare drepte). Artera c6ronara" stang a fost sectionatd. Se introduce un stilet pana la nivelul
sectiunii; apoi deschidem vasul Cu ajutorul foarfecelor. In urma se
continua deschiderea vasului pe anal interventricular anterior. Artera
coronara dreapta se deschide de-a-lungul antului coronar drept i apoi
In limita posibilului pe antul interventricular posterior.
Deschiderea vinei coronare. V'na coronara mare este .deschisa de-alungul antului coronar.
II. Secliunile fAcute In planfan. Studiul plamnilor cat qi al bronchillor
intrapulmonare a. fost facut. Acum va trebui s studiem plmnul prin
ajutorul unor inciziuni. Principiul este urnfaitorul sa se incizeze plamnul,
dar nu in totalitate, astfel ca forma lui s poata fi reconstituita oricand.
a) Incizia verticalii a marginii posterioare. Pentru aceasta punem pla-

mnul pe fata lui mediala i cu un cutit mare (de jos in sus pentru
plamanul drept qi de sus in jos pentru plmanul stang), ducem o sectiune
catre marginea anterioara a organului.
Incizia intereseaza toate elementele plamnului (bronchii, vase) i este
dusk' pan clincolo de mijlocul plamanului. Ca s putem executa incizia,

trebue s mentinem strans uniti lobii, manopera facilitata prin introducerea degetului index in scrizura interlobarI i. mentinerea cu policele
i celelalte degete a lobilor. Ac,easta incizie poate fi suficienta pentru

www.dacoromanica.ro

142

studiul alcatuirii anatomice a plimanilor, dupa ce am d.at in l.turi cele


doua segmente. In autopsiile .anatomo-patologioe, unde se urmareste
constatarea leziunilor, aceasta u.nie incizie nu este suficient. Se mai
fac i alte inciziuni.
Inciziunde verticalo. Pe suprafata interna a fie.carui segment, se face
cate o inciziune verticala. Aceste inciziuni au acelasi caracter, merg

pana aproape de suprafata externa a plamanului, dar n'o ating; astfel


incat cele patru segmente dobandite sa poat reconstitui plmanul in
intregime.

Inciziundo pe lata externa. Aceste inciziuni intereseaza fiecare lob.


Pentru a le executa, refacem plmanul si apoi pe fata extern ducem
Cate o incizie oblica pe fiecare plman, in aoeleasi conditiuni, adic fra
a ajunge la fata intern.
Dac tehnica de mai sus a fost strict mentinuta, mai putem executa,
dupd ce am refacut plamanul, si alte inciziuni pe fata intern a plmanului.

Pe aceste suprafete de sectiune putem vedea: i. Bronchiile de diferite


categorii, 2. Ramurile arteriale (de coloare alba-mata i cu paretii grosi),
3. Vinele (cu aspect albastrui si Cu peretele subtire), 4. Ganglionii limfa
tici, ce insotesc bronchiile.
III. Sectiunile fcute in ficat. Dupa ce ficatul a fast extras si studiat,

facem o serie de incizii rrhmite sa permita studiul elementelor consti


tutive ale organului pe suprafata de sectiune.
Principiul unei sectiuni este urmtorul: ea este facuta perpendicular
la suprafata organului i ptrunde adanc, dar nu ajunge la suprafata
opusa, astfel ca reconstituirea organului este foarte. lesnicioas.
InciziuniL sagitale. Inciziunile sagitale pornesc de pe fata superioara
a ficatului cdtre fata inferioard, fra a o atinge. Ele intereseazA intreaga
fata dela marginea anterioar la cea posterioara (fata posterioara);
numarul lor este variabil. Prin ajutorul aoestor inciziuni verticale ficatul
poate fi desfacut in segmento la suprafata crora se pot vedea diferitele
elemente constitutive.
Inciziuni transversale. Peste inci7iunile precedente se pot duce o serie
de inciziu.ni transversale, intinse dela o extremitate la cealalt a organului.
Aoeste inciziuni transversale, menite s gseasca leziunile ascunse in diferitele prti ale organului, '4i au rostul For in autopsiile anatomo-patologioe

sunt mai putin importante pentru anatomia descriptiva.


Examenul unei suprafete de sectiune. Pe suprafata de sectiune putem
vedea ramurile vinei porte, ale vaselor hepatioe i canalele hepatioe.
www.dacoromanica.ro

143

Vasele hepatice (suprahepatioe) sunt: a) larg deschise; b) au penetele


lor aderent de parenchimul hepatic; c) au o directie sagital.
Ramurile vinei porte sunt: a) mai putin aderente de parenchim;
b) au o directie transversala.
Canalele hepatice insotesc vinele porte si au o coloare glbue..
Aspectul pieselor din sala de disectie este uniform; usor se poate con
stata insl lobulatia organului.
IV. Sectiunile executate In pancreas. Pe pancreas putem executa o serie

de sectiuni perpendiculare la suprafata organului, incepand dela coada


catre cap. Putem vedea lobulatia organului i canalul lui Wirsung. In
prealabil insd sepal-am duodmul de stornac i deschidem duodenul pentru
a vedea cele data' papile.
Cateterismul canalului lui rirsung. Daa vrem sa executam aceasta
operatie trebue sal nu execuam sectiunile de mai sus in pancreas sau sal
le oprim la mijlocul corpului.
Canalul lui Wirsung se prepara tisor (vezi pag. 86). Dac s'au fcut
inciziunile in gland, canalul se prepara dela locul de incizie. Odatal ce
canalul a fost preparat, il deschidem i apoi introduoem un stilet prin
el pana la papila mare. Cum si canalul coledoc a fast pastrat, se introduce i prin coledoc un stilet, care de asemenea va apare prin papila mare.

Deschiderea oelorlalte visoere se faoe dupal indicatiile date mai sus


(la studiul viscenelor in interiorul cadavrelor).
VI. DISECTIA ENCEFALULUI

Prin enoefal se intelege acea portiune din sistemul nervos central, care
este situata in cavitatea cranian. El este compus din mai multe portiuni,

avand intre ele raporturi foarte complexe. Dupa desvoltarea lor em


brionara, aoeste portiuni sunt asezate in trei mari grupe: a) rombencefalul cuprinzand: bulbul, protuberanta ,si cerebelul; b) mezencefalul cuprinzand: pedunculii cerebrali ci tuberculfi quadrigemeni; c) prozencefalul, oompus din hemisferele cerebrale si din formatiunile care unesc
aoeste hemisfere intre ele, deoparte, iar pe de alta, cu mezenoefalul.
Conform planului urmat pana acum, nu vom tine seama de aceast grupare sistematical, d vom proceda, dup necesitatile disectiei.
Experienta mi-a dovedit cal studiul complet al creierului, nu poate fi
flout pe o sing-ur piesa, ci oel putin pe doual. Cum ekvii lucreazal in
grupe, oonditiunea poate fi uor ndeplinit inteo sal de disectie, cu
coducatori prevazatori.
Vom proceda la disectiunea enoefalului, presupunind cal dispunem de
www.dacoromanica.ro

144

doul exemplare i vom numi pe primul, encefalul I, iar pe al doilea,


Piesele intrebuintate la studiu sunt acele intrite in solutiunea de formol 5O/o, prepararea fiind mult usurat de consistenta lor.

enoefalul

Pentru a evita inconvenientele formolului (eczeme medicamentoase, conjunctivite etc.), e bine ca piesele scoase din formol s fie lsate dup intrebuintare
una sau dou1 zile in ap'd (sub un robinet).
Encefalul I

Pe aoeast: prim pies: se va studia cele mai numeroase detalii ale


oonfiguratiei exterioare i interioare; enoefalul II ne va fi de folos la

intekgerea raporturilor, care nu se pot vedea pe primul exemplar. Pe


enoefalul I vom lua cunostint despre prtile lui constitutive si despre
raporturile dintre ele; apoi vom studia vasele lui i originea aparent
a nervilor cranieni; numai in urm vom trece la prepararea propriu
zis si la demonstrarea oonstitutiei lui. Pentru ca prepararea s fie fcut
In oonditiunile cele mai practice, ne vom tine de urmtorul plan:
Consideratiuni generale asupra enoefalului, studiul vaselor si al
nervilor cranieni.
Studiul pedunculilor cerebrali.
Studiul creierului (prozenoefal).
Studiul rombenoefalului.
A. CONSIDERATIUNI GENERALE ASUPRA ENCEFALULUI; STUDIUL
VASELOR $1 A NERVILOR CRANIENI

O privire general asupra piesei, ne serveste s recunoastern prtile


oonstitutive ale enoefalului, care se pun in evident fr nicio preparatie
speciald. Pe piesa cave n'a suferit nicio manipulare prealabil, nu se poate
recunoaste decat creierul (hemisferele), creieru,sul (cerebelul), i bulbul
(mduva alungit); oelelalte prti sunt mascate fie de alte formatiuni,

fie de membrana arachnoidd, care nu trebue ridicat inainte de a fi


studiat. Prin transparenta acestei membrane se mai poate recunoaste
protuberanta (pons) situat inaintea bulbului i avnd o directiune trans-

versal, spre deosebire de bulb, care este vertical. Mai vedem, cl in


totalitatea lui creierul poate fi comparat cu un ovoid, a crui parte superioar este convexI (convexitatea creierului) iar partea inferioar este
concavl (baza creierului). La aceast: baz1 gsim toate celelalte portiuni
ale encefalului. Cele doul hernisfere ale cneierului sunt separate prin
1 In lipsa de doud piese, disectia se poate face *i pe o singur pie* lucrul fiind
urmat ca la creierul I, cu indicatiunile pe care le vom da la timp.

www.dacoromanica.ro

145

scisura
fiecare din ele are trei fete: una medial, in
raport cu scisura sus numit, una inferioar face parte din baza creierului,

si a treia laterard, apartine convexittii. Far nicio preparare, putem


vedea pe fata extern i. pe cea intern, o depresiune longitudinal numit

scisura lui Sylvius, care pe creierul intact este inchis de arachnoidl;


cnd ridiem aceast membrang, scisura apare in toat intinderea ei.
Studiul arachnoidei. Studiul arachnoidei va fi completat pe encefalul II;
acum ne multumim s-i intelegem earacterele generale.
Examinand depresiunea format de scisura lui Sylvius, vedem cg e
ace erit. de o membran albicioas, rezistent; dac deschidem membrana cu vrful scalpelului, vedem cb." formeazA o punte ce trece peste
buzele scisurei. Dae am inteles dispozitiunea arachnoidei la nivelul
scisurei lui Sylvius, la nivelul celorlalte formatiuni dela baza creierului
(protuberant cerebel) este i mai upr de inteles, &lei ea pstreaz caracterul de punte ce trec peste aoele formatiuni cerebrale. Acee.ai dispozitiune intalnim i. pe fata extern a creierului, arachnoida trece ca o punte
peste dou circonvolutiuni vecine. Sub arachnoid, intre ea qi pia-mater
se afl o searn de spatii, numite sub-arachnoidiane; in ele cixcul
lichidul cefalo-rachidian. Ridic5.nd arachnoida de pe o portiune a fetei
externe a hernisferelor i examinnd antul dintre dou circonvolutiuni
invlcinate, observam c intre buzele antului a rmas o membran, cu
numeroase vase, este pia-mater.

Granulafiunile lui Pachionni. Granulatiunile lui Pachionni sunt n4te


formatiuni meningee, ce se gsesc de-a-lu.ngul marei scisuri interhemisfetice; forma lor difer: sferic, ovoid5., piriform; aspectul este albicios neregulat i sunt destul de consistente.
-

Prepararea nervilor cranieni la originea lor aparent. Aceast prepa-

rare se face ridicnd cu atentiune rneningele in dreptul lor, pentru a


nu strica vasele; dac unul din nervi este mascat de vase, amnIm
studiul lui dup prepararea acestora. Punem encefalul cu convexitatea
In jos astfel ca baza lui s fie inaintea noastr i procedm in modul
urmAtor (fig. 8):
i. Examinm fata anterioark a bulbului i vedem proeminenta longitudinal (piramida anterioard) separat de o alta lateral (oliva bulbului)
printeun qant; este antul numit preolivar, in care se gsesc un numar

de ror5 fire nervoase ce converg, formnd un mare trunchiu nervos,


trunchiul marelui hypoglos.
z. Ridicm bulbul in sus i examinm fetele laterale; vedem e. ele
V. Papilian: Manual practic de disectie.

10

www.dacoromanica.ro

146

sunt limitate, ca i la m'aduva" prin dou.santuri colaterale. In santul colateral posterior (corespunzator oelui de emergent a r.dacinilor posterioare) se gasesc trei nervi.: spinalul (XI), pneumogastricul (X), i glosofaringianul (IX). Spinalul se deosebeste usor de ceilalti; el este oel mai
inferior, iar emergenta lui nu se face numai din bulb ci si din mkluval,
putin inaintea raidacinilor posterioare. Gloso-faringianul ocup partea
superioara a santului, iar pneumogastricul, partea mijlocie, intre oeilalti
doi nervi.

XXX

Fig. 8.
Nervii cranieni.
Perechile craniene in ordinea numerotiirii.

Ridicand cu precautiune i numai cu pensa, arachnoida care acopere protuberanta si bulbul, ga'sim foseta supra-olivard, intre oliva bul.-

bark' si protuberant; in ea se afla, mergInd dinainte inapoi, nervul


facial (VII), apoi un cordon subtire, nervul intermediar al lui Wrisberg.
Inapoia acestuia (intr'o foset numit lateralg) vedem nerv-ul auditiv
(VIII).
Deasupra piramidelor anterioare (prelungirile longitu.dinale de pe
www.dacoromanica.ro

147

fata anterioara a bulbului), intre ele i protuberant., se afla nervul motor


ocular extern (VI).
Pe fata anterioara a protuberanvi, in partea ei laterala, gasim. emergenta nervului trigemen (V) usor de recunoscut, fiind compus din doua
radacini, una foarte voluminoas si alta foarte subtire.
Originea aparent a nervului patetic (IV) este pe fata dorsal a istmului encefalului si nu poate fi vazufa." acum; departnd mns protuberanta

de creier, putem gasi nervul, in santul dintre aceste organe ca un cordon


subtire.

Nervul motor-ocular comun (III) este mascat in mare parte, de


vasele care formeaza poligonul
Dac in timpul extractiei encefalului, 1-am sectionat la oarecare distanta de emergenta lui, 11 putem
gasi acum, inaintea protuberantei, in spatiul dintre cei doi pedunculi cerebrali; daca ins., nu-1 gasim acum, il vom cauta dupa ridicarea vaselor
din poLigonul lui Willis.

Nervul optic (II) este usor de recunoscut, dupa grosimea lui; el


pleac dinteun cordon transversal, numit chiasma nervilor optici. Ca sa
vedem originea nervilor optici, examinam scisura interhemisferica; ea
ocupa pe fata inferioara a encefalului, treimea anterioara a liniei mediane; chiasma optica este situata chiar la terminarea scisurei, iar dela
ea pleaca patru cordoane groase: dou anterioare, care sunt nervii optici
doua posterioare, banoleletele optice.

Nervul olfactiv (I) propriu zis, nu se vede cad a rama pe craniu


la extractia creierului; putem prepara insa bulbul olfactiv si bandeleta
olfactiva, situate in partea oea mai interna i inferioara a hemisferului
(asupra lor vom reveni).
De desemnat: Nervii cranieni la baza encefalului.
Prepararea vaselor dela baza creierulul. In aceast operatiune, ca

la nervi, nu tinem seama de arachnoid, ea trebuind sa fie ridicata, pentru

a avea un camp de lucru cat mai intins.


1. Examinnd cele clouti artere vertebrale (care d.eseori sunt pastrate)
vedem ca ele inconjoara prtile laterale ale bulbului si apoi se unesc
formand trunchiul bazilar. Aoesta e situat pe fata anterioara a protuberantei; ajuns la nivelul fetei superioare se bifurc dand cele doua artere
cerebrale posterioare, ce se anastomozeaza cu niste ramuri pe care le
vom studia imediat. Mai intai vom observa ramurile arteriale, care pleaca
din trunchiul bazilar i din arterele vertebrale. Astfel din ultmele vedem
plecand: arterele spinale anterioare care merg pe fata anterioara a
10*

www.dacoromanica.ro

148

mduvei; artera cerebeloasd inferioard ci posterioard, care merge pe


fata inferioar a cerebelului, i se ramifick in partea lui posterioark.
Din trunchiul bazilar stu.diem ramurile protuberantiale, ramura cerebeloasg anterioard ci inferioard, care merge in partea anterioark a fetei
inferioare a oerebelului i artera cerebeloasd superioard, care se desprinde

la extremitatea anterioark a trunchiului bazilar, inconjoar pedunculii


oerebrali i merge pe fata superioara a cerebelului.
Se examineazd artera carotidd interng, upr de recunoscut dupa
calibrul, ramificatiunea ei caracteristic i dupi situatiunea el, inafara
chiasmei nervilor optici. Ea da trei ramuii: una posterioar, numit
comunicanta posterioard ; una anterioarI, cerebrala anterioard , i a treia
externk, numit cerebrala mi//ocie sau artera sylviang. Cerebrala anterioark se anastomozeazA cu cea din partea opusk, iar comunicanta poste-

rioark se anastomozeaz cu cerebrala posterioark. Din anastomozele


constituit din
acestor ramuri arteriale se formeazd poligonul lui
inainte cerebralele anterioare unite intre ele
ase artere a'stfel
printr'o mica arter., numit comunicanta anterioard , inapoi cerebralele
posterioare (ramuri din trunchiul bazilar); lateral, arterele comunicante
laterale (din carotida intern."). Poligonul lui Willis este situat intre cei
doi lobi temporali, inapoia scisurei inter-hemisferice i. inaintea protuberanvei.

Dup ce am inteles dispozitiunea arterelor dela baza creierului,


trebue s vedem c unele din ele merg mai departe irigand creierul
pentru uceasta urmdrim pe fiecare din ele cat se poate mai mult.
Vedem ck artera cerebrald posterioard inconjoar pedunculul cerebral
i se duce la lobul temporal; pentru a o putea studia, ridickm in sus
cerebelul i-1 tragem de partea opusk arterei ce urmkrim. Se diseck apoi
. oerebrala mijlocie pana ce intr in sdsura lui Sylyius i cerebrala anterioard, p'nk la scisura inter-hemisferic. Urmkrirea arterelor nu trebue
dusk prea departe pentru a nu strica unele prti din creier, de care vom
a-vea nevoie mai trziu.
De desemnat: Vasele dela baza encefalului.
B. STUDIUL PEDUNCULILOR CEREBRALI

Incepem studiul diferitelor pirti constitutive ale encefalului, prin acel


al pedunculilor cerebrali, care reprezinta douk putemice cordoan.e ce
fac legktura intre creier i oelelalte segmente ale enoefalului. Acest studiu
cuprinde: configuratia exterioard, sectiunea lor configuratia interioard.
Configuralla exierioar. Cnd examinAm baza unui enoefal ale c.rui
vase n'au fost ridicate, nu vedem aproape de loc pedunculii cerebrali;

www.dacoromanica.ro

149

ei sunt mascati de lobul temporal (cireonvolutiunea hipocampului, i de


poligonul lui
Pentru a putea studia cotlfiguratiunea exterioar,
indeprtam poligonul lui Willis si ridicni pe ek posibil, fat a strica
oeva, circonvolutiunea hipocampului; cu acest procedeu observ6m:
i. Fata inferioara acoperita de circonvolutiunea hipocampului, de artera cerebrald posterioard si de cea cerebeloasa superioard. Ridicam vasele complet, iar
circonvolutiune, o indepartam numai.

Fata interna delimiteaza cu cea din partea opusa, un spatiu triunghiular,


spatiul interpeduncular, in care se afla nervii oculo-motori comuni.
Fata externa poate fi v'azuta, daca tragem cerebelul in partea opusa celei
pe care o examinam: si ea este mascata de circonvolutiunea hipocampului. Pe
aceast fata se afla un sant cii directiune antero-posterioara, numit .5antul lateral al istmului.
Fata superioara se vede ridicand in sus si inainte cerebelul si deschizand
lacul (confluentul) cerebelos superior (vezi dispozitia arachnoidei pe creienil II);
ne apa:- tuberculii quadrigemeni, prin urmare fata aceasta a pedunculilor e in
raport cu ei. Ridicarea cerebelului trebue facuta f ara a nipe pedunculii cerebrali.
Extremitatea posterioara se confunda cu protuberanta.
Extremitatea anterioara intra in creier (regiunea subtalamica).
De desemnat: Configuratia exterioara a pedunculilor cerebrali.

urm'reste, pe de o parte, separarea


Secpunea pedunculilor cerebral'
prosencelalului de rombencefal, i. deci usureaz", studiul acestor segmente,

iar pe de alta parte, face posibil studiul configuratiei interioare. Pentruca, de pedunculi mai avem nevoie la prepararea creierului, ti section'am astfel ca s mai ramn legati de creier. Examinam protuberanta
locul de emerger-10 al pedunculilor si ducem inciziunea chiar de aici;
apoi examinam lata dorsal a pedunculilor i tragem inciziunea inapoia
tuberculilor quadrigemeni. Operapunea se faoe cu un sealpel-obinuit;
dupa efectuarea ei, avem inaintea noastrg doua segmente: unul cuprinznd prozencefalul (creieru.1) i mezencefalul (pedunculii oerebrali i
tuberculii quadrigemeni), altul continand rombencefalul. Fieeare din
aoeste segmente, trebue studiat separat, dar mai intai examinm configuratia interioara a pedunculilor.
Deschiderea ventriculului al 1V-lea (proba de examen, vezi fig. 18).
La examenul practic de anatomie, se cere adesea candidatului, sa execute:
deschiderea ventriculului al IV-lea".
Aceasta operatie neputand fi executata pe piesa noastra, din motive lesne de
inteles, va fi totusi imaginata numai, Cu aceasta ocazie.
Deschiderea ventriculului al IV-lea se face astfel: dupa sectiunea pedunculilor
cerebrali, rombencefalul, desprins de creierul mare, este tinut in mana stng.",
bulbul si protuberanta in podul palmei
fiind prezentat Cu vermisul superior,
stangi.
Mana dreapta face cu ajutorul unui cutit de creier, o incizie mediana

www.dacoromanica.ro

150

(antero-posterioara), care intereseaza intreg vermisul superior. Piitrunderea in


aciancime este bine si se faca treptat, pAna se ajunge in cavitatea ventriculara
si in niciun caz nu este admish greseala de a inciza si planseul ventriculului
al IV-lea.
Acum se pot !ndeparta cele 2 jumtdti ale cerebelului, deschiztmdu-le ca o
carte.

So recunoam peretele superior al ventriculului sectionat. Se insista asupra


vdlului medular anterior (sectionat), iar pe sectiunea vermisului se vede arborele
vietii. Se studiazd apoi toate detaliile descrise pe cele doua triunghiuri (bulbar
si protuberantial) ale planseului (vezi pag. r So) si se insista asupra celor trei
perechi de pedunculi cerebelosi (superiori, mijlocii si inferiori), care trebuesc
bine reperati si mai ales bine cunoscuti.

Configurafla Inlerioarl a pedunculilor. Examinnd segmenstul cerebral,

gsim urmdtoarele detalii foarte importante:


Un canal situat aproape de par-tea dorsala

si

inconjurat de o substantg

cenusie, este apeductul lui Sylvius.

0 substanta cenusie, dispusA ca un corn si care poart numele de locus


niger al lui Sornmering.
Portiunea situatd deasupra acestui corn cenusiu este calota pedunculului,
iar cea dedesubt este piciorul; ne multumim deocamdata cu atAt, caci vom reveni asupra raporturilor si configuratiei interioare a pedunculilor.
C. STUDIUL CREIERULUI

Studiul creierului cuprinde doul prti: studittl con figuratiei exterioare


cu descifrarea multiplelor circonvolutiuni i studiul configuratiei interioare, foarte complexd pentru care avem nevoie de mai multe sectiuni,
ce vor fi indicate la timp.
Din punct de vedere embrionar, in prozencefal vedem dou vezicule
cerebrale: diencefal i telencefal.
Configuratia exterioar a crelerului. Se incepe cu studiul formatiunilor

dela bazd, dupd care urmeaza studiul scizurilor, santurilor s1 circonvoluFormallunile dela baza" sunt foarte diferite; pentru a le vedea intoarcem

creierul cu baza in sus (vezi fig. Io.).


Marea fisura a lui Bichat este dispusta ca o potcoava. Partile laterale sunt
situate intro pedunculii cerebrali si circonvolutiunea hipocampului si sunt usor
de v'dzut; partea mijlocie (a potcoavei) este posterioar, fiind delimitata in jos
de tuberculii quadrigemeni, iar In sus de corpul calos (splenius). La nivelul
acestei fisuri se vede cum pia-mater piitninde In creipr.
Spleniul (corpul calos) este vizibil la exterior, ca un cordon alb, rotunzit
si

foarte gros. El are o directie transversala dela un hemisfer la celdlalt. Se

www.dacoromanica.ro

151

gseste situat inapoia pedunculilor cerebrali, cu care am vzut c delimiteaza


fisura lui Bichat.
Inaintea spleniului se gaseste sectiunea pedunculilor cerebrali, studiata.
Intre pedunctili este spatiul interpeduncular, studiat mai inainte, care din
cauza multor orificii ce-1 perforeaz, poarta numele de spatiul per forat posterior.
Inaintea spatiului perforat posterior se gasesc doua proeminente hemisferice,
numite tuberculii mamilari.
La terminarea scizurii interhemisferice, inaintea acestor tuberculi, se gaseste un cordon alb asezat transversal: chiasma nervilor optici. Dela unghiurile
anterioare pleaca divergand, nervii optici; dela unghiurile ei posterioare, pleac
dou bandelete de substant alba, cunoscute sub numele de tracturile optice. Ele
pot fi urrarite inapoi prin fisura lui Bichat intre circonvolutiunea hipocampului

si pedunculii cerebrali, pe caro ii inconjoara; departand pedunculii de circonvolutiune vedem chiar modul de diviziune al tracturilor. Ulterior vom sectiona
circonvolutiunea pentru a pune in evident cele dott ramuri ale tracturilor
(ramura extern si interna).
Spatiul, cuprins intre chiasma optick tracturile optice si tuberculii matnikri, este ocupar de o lama de substanta cenusie, cunoscuta sub numele de
tuber cinereum. Pe acest tuber cinereum se g,aseste un mic pedicul. de care este
atarnat corpul pituttar (glanda hipofiz). Pedunculul poarta numele de tulpina
pituitarei, iar coi-pul a rmas lipit de baza craniului, fiind inchis fine() loja dependinta a durei-mater (vezi vol I, pag. los).
Tuberculii matnilari impreuna cu formatiunile optice (chiazma si tracturile)
formeaz' hipotalamusul.
La studiul nervilor am vazut ce este tractul olfactiv. El este situat in partea

cea mai intern si inferioar a hemisferului si se termina printeo umfltur


ovalark numit: b.dbul olfactiv, iar inapoi prezinta tot o umfltur, numit
tuberculul oifactiv. Din acesta pleac rdddcinile olfactive: una externd si alta
internd; amandouA se Vad foarte bine dac tragem InafarA lobul temporal si
inapoi chiasma optic. Dac ridicam In sus bandeleta olfactiva si o rsturnZirn
inainte scotandu-o din santul in care se gAseste si apoi racldm cu scalpelul
tuberculul olfactiv, punem in evidenta o alt rdcin, rdddcina rnijlocie sau
cenusie.

Intre cele doua rddcini olfactive, bandeleta optic si lobul temporal (circonvolutiunea hipocampului), so gseste un spatiu rombic, acoperit cu o substant cenusie perforat de multe orificii mici, numit spatiul per forat anterior.
Ridicand la acest nivel pia-mater gsim bandeleta diagonald (uneori trebue s'a
raclm substanta cenusie ce o acoper).
ro. Tot pe fata inferioar a hemisferului se afl portiunea initiala a scisurei
lui Syhilts, care se continua.' apoi pe fata externk descriind o curba posterioar.
De desernnat: Formatiunile dela baza encefalului.
Prepararea scisurilor, $anfurilor si circonvolutiunilor. Aoeast, preparare

se face ridicand vasele, arachnoida i pia-mater; prin tractinni u.soare, cu


pensa, meningele se ridic $i las, goal suprafata hemisferelor. Opera-

www.dacoromanica.ro

152

tiunea nu se poate face dect pe fata externa.' i inferioarl a hemisferului,


fata interna' rmnnd sa fie studiat pe encefalul II sau odat, Cu confi-

guratia interioatl.
i. Recunoa,sterea scisurilor este prima conditiune, pentru a ne putea
orienta la suprafata creierului. Ele sunt in num.r de patru: scisura
Sylvius, scisura lui Rolando (oentral), scisura occipitald (perpendiculara)
scisura caloso-marginald (scisura sub-frontalii , stticus cinguli). Primele

dou scisuri pot fi studiate acum in intrcgime; scisura per pendiculard


poate fi vazut pe fata externa' si daca indepartaim hemisferele putem
vedea si. o parte din portiunea situat pe fata interna. Scisura colosomarginad nu poate fi studiata acum, ea fiind situat pe fata interna a
hemisferului; o vom vedea la prepararea acestei fete.

Fig. 9.
Circonvolutiunile fetei externe a hemisferului.
F 1, F 2, F .3, FA. Circonvolutiunile lobului frontal. T 1,T 2,T 3. Circonvolutiunile lobului temporal, PA, PS, P 1. Circonvolutiunile lobului parietal. O 1, 0 2, O 3. Circonvolutiunile lobului occipital. P. Piciorul celei de a 3-a circonyolutiuni frontale.
C. Capul circonvolutiunii frontale a 3-a.
1. Scisura lui Rolando. 2. Scisura lui Sylvius. 3. Prelung,irea vertical a ei. 4. Prelungirea orizontala. 5. Primul pnt frontal. 6. Al doilea *ant frontal. 7. Santul
prerolandic. 8. Incisura occipitald. 9. Scisura perpendicularl externd. 10. Santul
interparietal. 11. Primul pnt occipital. 12. Primul pnt temporal (santul paralel).
13. Al doilea sant temporal. 14. Plica de trecere fronto-parietal inferioara. 15. Plica
supraunghiularit 16. Plica supramarginald. 17. Cerebel.

Scisura lui Sylvius pleaca.' de pe fata inferioar., la unghiul lateral al spatiului

perforat anterior; descrie o curba' cu concavitatea posterioar si trece pe fata


externa', mergand in sus si inapoi; apoi, se termina dup un traiect de 8-9 cm.
Vedem, ca pe t'ata externa a hemisferului trimite doua prelungiri: una orizon-

www.dacoromanica.ro

153

tala (anterioara), si alta ascendenta (posterioara); acestea formeaza intre ele


un V, Y sau
Scisura lui Orlando pleacd din unghiul format de scisura lui Sylvius si prelungirea ascendenta si merge in sus catre scisura interhemisferida; directiunea
ei nu este rectilina, ci descrie trei coturi, numite genunchi.
Scisura perpendiculard, trebue recunoscuta pe fata interna a hemisferului, caci
pe cea externa este foarte mica. Indepartam hemisferul si cautarm, in partea
posterioara a fetei interno, scisura occipitala interna, usor de recunoscut prin
directiunea ei perpendicudara si prin profunzirnea ei; scisura aceasta se continua, pe fata externa a hemisferului cu scisura perpetdrkulara externa; in realitate exista o singurd scisura perpendiculard sau occipitala calare pe marginea
superioar a hemisferului si compus din doua portiuni: una lunga pe fata interna, scisura perpendiculard interna si alta scurta pe fata externa, scisura perpendiculard extern.

z. Delimitarea lobilor. Scisurile studiate servesc la delimitarea lobilor;


bine inteles ea' pe fata interna nu-i vom vedea dect la prepararea acestei
fete (sectiunea hemisferului sau encefalul II). Procedam In modul
urmator:
Lobul frontal e cuprins intre scisura lui Sylvius, scisura lui Rolando

scisura subfrontal (fata interna); acum vedem numai portiunea de


pe fata externa' si inferioara (orbitara), cea interna' nu se poate veden
aC11111.

Lobul parietal e delimitat de scisura lui Rolando (inainte), de scisura


perpendiculara externa' si de o linie fictiv ce continua in jos, pana la
incisura occinitala, amasa scisura (inapoi); in jos de scisura lui Sylvius
si pe fata interna de un sant numit sub parietal. El se intinde pe fata
externa si pe cea interna, unde va fi studiat ulterior.
LoInd temporal e marginit in sus de scisura lui Sylvius, iar in jos de
fisura lui Bichat; el ocupa atat fata externa cat i cea inferioara i poate
fi vazut acum in intregime.
Lobul occipital este bine limitat pe fata interna, de scisura perpendicular interna, si mai putin bine pa fata externa, unde scisura perpendiculara externa' este scurta; limita lui, pe aceasta fatal, e formata de
o linie conventional, care merge pana' la incisura occipitala. Acest lob
se intinde deci pe toate fetele hemisferului, acum irisa putem vedea numai
fata extern si inferioara.
Lobul insulei e ascuns in scisura lui Sylvius si va fi studiat ulterior.

Descifrarea circonvolutiunilor (fig. 9) se face pe fiecare lob aparte.


Atrag atentiunea ca pe creier, circonvolutiunile nu se prezinta cu schernatismul din tratatele de anatomie, ci ca niste proeminente foarte neregulate,

anastomozate intre ele, fie prin plice de trecere (care leaga circonvoluwww.dacoromanica.ro

154

tiunile unui lob), fie prin plice anastomotice (care unesc circonvolutiunile
a doi lobi vecini).

Vom lua, dup cum am spus, fiecare lob in parte.


a) Lobul frontal ocupa' oele trei fete ale hemisferului; oea mai mare
parte ins este pe fata externa"- El are patru cireonvolutiuni: una este
asoendent (frontala asoendent) i trei sunt longitudinale (i-a, Z-2.
3-a frontal). Prima ciroonvolutiune frontal se intinde pe Lata extern,
interna.' si interioar; celelalte doul pe fata externa' si inferioara; iar
circonvolutiunea asoendent ocupa' fata extern i fata interna... Circonvolutiunile lobului frontal trebuesc studiate intai pe fata externa:,
numai dupa ce le-am priceput bine, pe aceast fat, s treoem pe fata
inferioar i interna'. A dou circonvolutiune frontal ocup cea mai
rnare parte din inltimea lobului i aproape intotdeauna este strbtut
de un sant, longitudinal foarte desvoltat, pe care-1 putem usor confunda
cu un ant de separapune dintre circonvolutiuni.
Pe fata extern examinm santurile separative, in numr de dou:
unul superior i altul inferior. Cel superior ocupa' aproape toatai lungimea
lobului, pe cand eel inferior este scurt; ambele se bifurc in partea
posterioar, si din ramurile de bifurcare se formeaz a lit ul prerolarulic
sau precentral. Introducem degetul in fiecare sant
parcurgem in toat
lungimea, pentru ca s'A ne dm bine seama de intinderea lor. Dupg studiul
santurilor, delimitarea ciroonvolutiunilor este foarte usor de facut. Circonvolutiunea frontal ascendent este caracteristicai prin traiectul ei vertical,
urmat i delimitat inapoi de scisura lui Rolando; inainte ea e limitat
de santul pnerolandic. Introducnd cate un deget in fiecare sant, frontal,

delimitm cele trei circonvolutiuni longitudinale: prima frontal este


situat deasupra santului superior; frontala a 3-a sub santul inferior;
iar circonvolutiunea a doua, intre cele dou santuri frontale. Adeseori
santurile sunt discontinui, fiinci intrerupte prin pliee anastomotioe; noi
trebue s recunoastem continuitatea lor.
Fiecare circonvolutiune frontal prezint detalii importante, astfel:
Frontala ascendenta se uneste, la extremitatea inferioard a scisurei lui Rolando,

co o circonvolutiune analoaga de pe lobul parietal (parietala ascendent), formand plica de trecere fronto-parietala inferioara (operculul rolandic).
La prima circonvolutiune frontala (superioara) vedem ca radacinile se mentin
in numar de doua; mai observam si plicele anastomotice care intrerup santul
frontal superior si o lenta de a doua circonvolutiune. La a doua frontada observam ca se insera prin doua radacini; vedem santul longitudinal, despre care
am spus ca e foarte profund, parand da dedubleaza cironvolutiunea, precum
si incisura fronto-marginald, la extremitatea anterioara a hemisferului, perpendicular, de obicei, pe santul mijlociu al circonvolutiunii a z-a. Observara par-

www.dacoromanica.ro

155
tile

constitutive ale circonvolutiunii a treia frontala: piciorul siruat inapoia

prelungirii ascendente a scisurei lui Syffvius, ca pul futre cele dou prelungiri ale
acestei scisuri si portiunea orbitara caro trece pe fata inferioar. Aceste trei
circonvolutiun so continu6 si pe fata inferioara (lobul orbitar); separarea lor se
face astfel:

Prima circonvolutiune frontald se continua pe fata inferioark printr'o plica


longitudinala foarte regulat si ingusta, lirnitata" inafara de un sant rectilin,
numit santul olfactiv, pentruca in el se afla bandeleta olfactiva.
A doua circonvolutiune frontala, este limitata, pe fata inferioara, inauntru
de santul olfactiv, iar inafara de un sant mic, numit san(ul orbitar extern. Pe
aceast circonvolutiune se Oseste un sant in forrnd de H.
Portiunea orbital-A a celei de a treia circonvolutiune frontala, este situata inafara santului orbitar extern.

Continuarea circonvolutiunilor pe lata interna. va fi studiat ulterior;


b) Lobul temporal prezinta cinci circonvolutiuni, care se pot studia
acum, fiind situate p3 fata externa' si inferioara a hemisferului. Ele sunt

delimitate de patru santuri, care trebuesc mai hita intelese, pentru a


putea descifra ciroonvolutiunile. Dintre aceste santuri, doua sunt caracteristioe prin profunzimea i situatiunea lor (primul si al 4-lea); ceklatte
dou (al 2-lea si al 3-lea) sunt mai greu de vazut, fiind intrerupta prin
numeroase plice anastomotice; noi trebue s reconstituirn continuitatea lor.
Primul ;salir temporal (paralel) este profund i merge paralel cu scisura
urmarim in toat intinderea.
lui Sylvius; introducem degetul in el
sSantul al 4-lea (colateral) este asezat pe fata inferioara a hemisferului;

este profund si se continua, fra intrerupere, pAn la lobul occipital.

Chitam apoi al 2-lea fant, intrerupt de numeroase plice i situat


deasupra marginii externe a hemisferului; al 3-lea sant, tot intrerupt,
este situat pe fata inferioara a hemisferului.
Treoem la studiul circonvolutiunilor i vedem:
Circonvolutiunea intdia este bine delimitata intre scisura lui Sylvius
santul paralel.
Circonvolutiunea a doua temporal este situat sub santul paralel
urmeaza directiunea.

A treia circonvolutiune se Oeste la nivelul marginii externe, intinzndu-se si pe fata externa' si pe fata interna a hemisferului, cuprinsa
intre al 2-lea si al 3-lea sant.
A patra temporald este asezata intre al 3-lea sant si santul colateral;
iar a cincea ciroonvolutiune, inauntrul santului colateral (fig. Io).
In rexumat, delimitarea circonvolutirmilor lobului temporal, este ztfor
de lacta, dupd ce am gdsit santul para/el .,santul colateral. Degetul
introdus in santul paralel separa prima circonvolutiune temporal de a
www.dacoromanica.ro

156

doua; iar degetul introdus in santul colateral separd a 4-a circonvolutiune

de a 5-a; a treia circonvolutiune merge de-a-lungul marginii externe a


hemisferului.
Studiul santurilor i circonvolutiunilor temporale este foarte important,

cci ne ajuta la recunoasterea circonvolutiunilor parietale i occipitale;


c) Lobul parietal are trei circonvolutiuni. Circonvolutiunea parietald

Fig. 10.

F 1, F2, F3. Circonvolutiunile lobului frontal (fata inferioara). T 2, T 3, CH. Circonvolutiunile lobului temporal. O 3, O 4, O 5. Circonvolutiunile lobului occipital.
1. Al treilea ant temporal.
2. Al patrulea ant temporal. 3. Santul olfactiv.
4. $antul orbitar. 5. Bulbul olfactiv. 6. Tractul olfactiv. 7. Raclacina interna' olfactiva. 8. Radacina externa. 9. Radacina superioara.
Spatiul perforat anterior.
11. Bandeleta diagonala. 12. Chiasma nervilor optici. 13. Nerv optic. 14. Tractul
optic. 15. Tuber cinereum. 16. Tubercul mamilar. 17. Spatiul perforat posterior.
18. Sectiune in pedunculul cerebral (piciorul). 19. Locus niger al lui Soemmering.
Nucleul ro*u al lui Stilling. 21. Nervul motor ocular comun (traiectul intrapeduncular).

22.

Apeductul lui Sylvius. 23. Substanta cenusie a apeductului.


25. Tuherculi quadrigemeni. 26. Spleniul corpului

Marea crapaturil a lui Bichat.

calos.

www.dacoromanica.ro

157

ascendenta seamn Cu frontala ascendent, adici are aceeasi directiune


verdear de-a-lungu.1 scisurei lui Rolando, de care e mrginita inainte.
Gelelalte doug, circonvolutiuni una superioarti i una inferioara sunt
foarte anfractuoase i sunt separate intre ele printr'un sant numit inter-

parietal. Acest sant are forma unui T, cu una din ramuri 'filtre cele
dou circonvolutiuni parietale i Cu cealalta mrginind inapoi circonvolutiunea parietal ascendent.
Plica supra-marginala iunghiulara leprezint niste anastomoze situate
intre lobul parietal si temporal. Plica supra-marginald, este o anastomoz
intre parietala inferioar i temporala intia; ea inconjoar extremitatea
posberioara a scisurei lui Sylvius; ca s'o gsim, mergem cu degetul in

aceasta scisur, dinainte inapoi si prima plic ce intalnim (inchiznd


scisura) este plica supra-marginala.
Plica unghiulara (plica curb..) este anastomoza care uneste a doua
parietald cu a doua circonvolutiune temporalb.". Ea inchide inapoi santul
paralel i ca s'o gsim mergem cu degetul prin acest sant, pn ce el

se impiedec de o plica anastomotica'; aceasta este plica curbd;


d) Lobul occipital este asezat pe toate trei fetele hemisferului si este
unul dintre cele mai greu de descifrat; dac vom tine seama de reperurile indicate in cursul descriptiunii operatiunea devine mult mai usoar.

Acest lob prezint 5 santuri si 6 circonvolu.tiuni; incepem Cu studiul


santurlior i in acelasi timp am rezolvit i chestiunea circon.volutiunilor.
Gea mai mare parte din santuri are o situatiune fixI i usor de reperat:
Primul alif occipital continu direct antul inter parietal sau se af16
in continuitatea lui; deci 11 gasim urmrind santul interparietal.
Al treilea ,cint occipital, continua inapoi al treilea fant temporal; une ori
ramane pe fafa inferioara , alteori prseste aceast faya' si. trece pe cea
externa, mergand de-a-lungul margina externe a hemisferului. 11 g'sim
deci, urmsind dinainte inapoi santul temporal, pana in dreptul lobului
occipital.

occipital trebue cutat pe tata inferioard a heinisferului


Al 4-lea
in continuarea -antului colateral de pe lobul temporal.
5S'antul al 5-lea (scisura calcarina) se afta' pe lata interna' a hemisferului
ca s-1 vedem, trebue s indeprtlm cele doua poluri occipitale, in
partea lor posterioara. Acest ant destul de profund, este dispus orizontal
dela extremitatea posterioara a heinisferului la cor pul calos.
In sfarsit, al z-lea sant occipital se aft pe lata externa a hemisferului
si este foarte variabil ca situatie. Dup Ce am gsit santurile, este foarte
usor s delimitm circonvolutiunile.

Prima circonvolutiune occipital se gasqte pe lata externa; a patra

www.dacoromanica.ro

158

circonvolutiune continua pe a patra temporal cu care forrneaz lobul


fuziform. A cincea occipitala continua inapoi circonvolutiunea hipocampului, e mai larga la extremitatea posterioara dect la cea anterioara
poarta numele de lobulul lingual. A ,sasea circonvolutiune occipital ,
numita inca cuneus, se gaseste pe fata interna; ca s'o vedem trebue sa
indeparam extremitatea posterioara a oelor doual hemisfere; cuneus, se
prezinta ca un triunghiu, cuprins intre scisura perpendiculard interna
scisura calcarina;
e) Lobul insulei este situat in interiorul scisurei lui Sylvius; dat cu el
putem stadia si artera cerebrald millocie. Acest studiu e mai usor cnd

intrebuintam o preparatie spedala (vom vedea mai jos); deocamdata


Ins trebue
faoem numai prin simpla indepartare a buzelor scisurai
lui Sylvius (numite opercule), care ascund lobul insulei. Avem trei oper-

cule: unul superior format de marginea inferioara a lobului frontal si


parietal; unul inferior format de lobul temporal i. al treilea anterior

Fig. 11.

Lobul insulei (dupa Testut).


11, 12, 13, 11, 12. Circonvolutiunile lobului insulei.
1. Santul anterior (rigola). 2. Plica falciforma. 3. Plica de trecere frontoinsulara. 4. Plica de trecere temporo-insulara. 5. Operculul superior sectionat
(se vede substanta

format de circonvolutiunea a 3-4 frontal. Indepart'nd operculele, vedem


ca st.mt separate de lobul insulei prin santuri numite rigole; vom avea
o rigola superioard , una anterioard .,si alta inferioara (fig. ii).
Preparatia special, care consta in ridicarea operculului superior, are
de scop punerea in evidenta al aspectului caracteristic prezentat de insula
rigolele ce o marginesc.
Mai, inti, vom studia insa, artera sylviand (cerebrala mijlocie) cu

www.dacoromanica.ro

1.59

ramurile ei; ea se prepara foarte bine numai prin departarea buzelor


scisurei. O urmrim in tot drumul ei in scisur pana ce iese, din ea
devenind artera plicei curbe i apoi mergnd pe fata extern a hemisferului. Putem gsi ramurile ascendente pe lobul frontal si parietal
(art. frontal inferioar si artera frontal ascendentl; artera parietal
inferioar i parietal asoendent) i ramurile descendente pe lobul
temporal.
Dup ce am studiat artera sylvian, putem faoe ama preparatie special
ridicnd operculul superior. Pentru aceasta ducem o inciziune verticall
prin prelungirea asoendent a scisurei lui Sylvius; deprtnd apoi buzele

scisurei, introducem un scalpel fin de jos in sus prin rigola superioar


sectionm dinainte inapoi substanta cerebral a frontalei ascendente
si a parietalei ascendente, aclic." intreaga rigol superioar, pe o inltime

de 5 cm. Pentru a deslipi lamboul facut, mai avem nevoie de inciziune extern., dinafar inuntru, pn ce inalneste pe cea interioar a
rigolei. Sooatem portiunea triunghiular, limitaa de inciziunlie de mai
sus si lobul insulei ne apare in intregime; claci vrem s avem si mai
mare acoes, tragem putin in jos operculul inferior si scoatem oomplet
artera sylvian cu ramurile ei.
Examinnd regiunea astfel evidentiat, observim urmtoarele cietalii
anatomice:
t. Plica falciformii este scurta Si leaga circonvolutiunea hipocampului cu partea
externa' a lobului frontal; ea se vede, daca dam la o parte vrful circonvolutiunii
hipocampului.

In veciniitatea plicei falciforme, se gsesc plicele de trecere fronto-insulare,


si temporo-insulam, care leaga insula cu frontala III-a si Cu temporala inti.
Circonvolutiunile insulei, in numr de 5, grupate pe doi lobi, unul anterior
si unul posterior.
Inapoia insuki gasim o circonvolutiune, uneori unicd, alteori dubl, unind
lobul temporal cu cel parietal; este circonvolutiunea temporala transverili
(Heschl) sau plica ternporo-parietalei si se vede trgnd lobul temporal in jos.
De desemnat: Lobul insulei.
CONFORMATIA INTERIOARA A CREIERULUI I

Acest studiu se faoe cu ajutorul unor sectiuni in hemisfere, cu care


ocazie se pot vedea i circonvolutiunile fetei interne. Sectiunile incep
la suprafata oonvex a creierului si se continu in jos pn la baza lui.
Secfiunile necesare pentru evidenliarea circonvoluliunilor tefe! interne.

Pata intern." a hemisferelorformeaz peretele lateral al scisureiinterhemis-

ferioe si nu poate fi studiat dect deasupra corpului calos. Prin acest

www.dacoromanica.ro

16o

mijloc ne putem da seama destul de bine at: dispozitiunea, simpla de


altfel, a anturilor, scisurilor i circonvolutiunilor acestei fete, ramnand
ca studiul complet sa-1 facem pe creierul II.

Pentru a nu strica sau deschide corpul calos, procedam in modul


urmtor:

i. Creierul repauzeaza pe baza, adica cu convexitatea in sus.


Departarn oele dou buze ale scisurei interhemisferice i privirea
noast este oprit, nu de corpul calos dupal cum ne-am atepta, ci de
arachnoida, care trece ca o punte de pe fata interna a unui hemisfer,
pe fata interna a celuilalt, cam la 5-8 mm deasupra corpului calos.
Numai dup ce am incizat cu scalpelul aceasta punte (dinainte inapoi),
ne apare corpul calos.
Alegem hemisferul pe care vrem sa studiem ciroonvolupunile i
cel pe care vom face sectiunile. Sectiunile trebuesc facute cu cutitul de
creier (un cutit lung i taios pe ambele parti) i sunt paralele intre ele
i mergand orizontal, dinafara inauntru, dela suprafata externa a hemisferului, la fata lui interna. Prima i cea mai superioara este dus la
2 cm sub marginea superioard a hemisferului, i ultima chiar la nivelul
oorpului calos; iar intre aoeste doua se fac o serie de alte sectiuni parakle,
cam la aceeai distanta una de alta (2 cm), avnd totui grija sa le facem

din ce in ce mai dese pe masura ce ne apropiem de corpul calos. Dupa


fiecare sectinne, examinam scisura interhemisferica pentru a vedea ce
portiune ne-a mai ramas de ridicat.
In urma sectiunilor facute am scos o serie de felii, pe care putem
studia dispozitiunea substantei albe (central oval) i raportul ei cu substanta oenuie ce-o inconjoar.
Putem vedea profunzimea santurilor si variatiunile de grosime ale circonvolutiunilor (paliummetria); acestea crescnd dela polul frontal cdtre frontala
ascendentd si dela parietala ascendenta descrescand cAtre polul occipital. In substanta cenusie a lobului occipital, putem vedea o striatiune alha, cazacteristid
acestui lob, cunoscuth sub numele de stria lui Gennari sou a lui Vicie d'Azyr.
Descifrarea circonvolutiunilor fetei interne. Inafara de continuarea cir-

convolutiunilor fetei externe, care ocupa in mare parte fata interna a


hemisferului, mai gasim aici o drconvolutiune speciala, circonvolutiunea
corpului calos (gyrus cinguli). Inoepem cu studiul anturilor i al scisurilor i sfrim cu al circonvolutiunilor.
i. Scisura calcarina ci scisura perpendiculard interna, au putut fi vazute
chiar pe creierul intreg (vezi pag. 152 i 153); acum studiem raporturile
dintre ele (formeaza impreun un Y sau un V). Examinm apoi scisura
caloso-marginala, care incepe sub corpul calos, inconjoar. genunchiul

www.dacoromanica.ro

16t

lui, merge deasupra corpului calos, dinainte inapoi i apoi se inflexeaza


In sus, formnd o figura in S. lnafara de ace.ste scisuri mai exista un
numar de santuri pe cara le vom studia data cu circonvolutiunile.
z. Studiul circonvolutiunilor:
Lobtdul paracentral este terminarea circonvolutiunii frontale ascen
dente pe fata interna a hemisferului.
El are forma patiulatera si este delimitat inapoi de portiunea terminala a
scisurei caloso-marginale, iar inainte de un mic sant, ce pleaca dupa marginea
superioara a hemisferului si merge catre scisura caloso-marginala (santul precentral sau preovalar);

Fig. 12.

F I, F 2. Circonvolutiunile lobului frontal (fata interna). Circonvolutiunea corpului


calos. O 5. A cincia circonvolutiune occipitala. C Cuneus. LP Lobul paracentral.

Lobul patrulater.
2. Terminarea scisurii lui Rolando. 3. Scisui-a perpen1. Scisura caloso-marginala.
diculara interna. L Scisura calcarina. 5. Santul subfrontal. 6. Sinusul corpului
calos. 7. Corpul calos. 8. Septum lucidum. 9. Genunchiul corpului calos: 10. Spleniul corpului calos. 11. Gaura lui Monro. 12. Trigonul cerebral. 13. Stalpii anteriori ai trigonului. 11. Talamus. 15. Comisura cenu*ie. 16. Plexurile coroide:
17. GLaida pineala (epifiLa). 18. Comisura alba posterioara. 19. Comisura alba'. antetioara. 20. Nerv optic. 21. Chiasma optica (sectionata). 22. Lama supraoptica.

23. Tulpina pituitarei (hipofizei).

21. Tubercul mamilar.

25. Apeductul lui Sylvius.

Portiunea frontalei superioare, care se intinde pa aceasta fatal este


numita inca frontala interna.
Ea e separata de lobul paracentral, prin santul precentral; inainte inconjoara
carpid calos mergand pana la rostrul lui, iar in jos se intinde pana la scisura
caloso-marginala. Ea este foarte neregulata, brazdata de numeroase 5anturi,
printre care, unul situat in parte.a anterioara, este numit santul supra-orbitar
(rostral) si se vede daca indepartam polurile a.nterioare (frontale) ale hemisfeV. Papillan: Manual practic de disectie.

www.dacoromanica.ro

11

161

relor, fdr6 a mica corpul calos; mai bine

vom vedea ins pe creierul II. El

ja nastere sub corpul calos si mergo para,lel cu scisura caloso-xnarginala ajungand


la marginea hemisferului;

c) Circonvolutiunea corpului calos (gyrus cinguli) va fi complet studiat pe creierul II.


Acum putem vedea ca e situat sub scisura caloso-marginalg si c4 are o form4
curb:1 inconjurnd corpul calos. Tot acum putem vedea legtura ei cu circonvolutiunea hipocampului prin plica de trecere temporo-limbicd; pentru aceasta
intoarcem creierull cu polul occipital inapoi si departnd cei doi poli occipitali
vedem aceast important plied de trecere. Circonvolutiunea hipocampului unita
co aceea a corpului ca.los formeaz marea circonvolutiune limbicd (Broca). Mai
existd o serie de plice care leag' circonvolutiunea corpului calos cu circonvolutiunea frontald (plice fronto-limbice).
Prepararea corpului calos. Prin sectiunile anterioare, corpul calos a

fost in parte evidentiat, dar prepararea lui este departe de a fi compieta% Pentru aceasta va trebui s ridicAm i portiunea care mai acopere

corpul calos, de pe hemisferul pe care am studiat fata interna. Facem o


sectiune a intregului hemisfer dinuntru inafara, la nivelul corpului calos
evidentiat i aoesta ne apare in intregime cu caracterul lui de comisura,
leghnd cele doua hemisfere i cu structura lui special.: fibre transversale si fibre longitudinale; intre aoestea din urm, unele sunt mediane
(nervii mediani ai lui Lam-4i) i altele mai laterale, sub circonvolutiunea
corpului calos (stride laterale ale lui Lancisi).
Chiar i acum corpul calos nu este complet preparat, el fiind convex
dinainte inapoi, sectiunile noastre au pus in evidenta numai portiunea
cea mai proeminenta, iar extremitatea posterioara i anterioara au ramas
aooperite de substanta cerebrala a hemisferelor. Incepem prin descoperirea extremitatii anterioare a corpului calos i pentru a ridica portiunea
de substanta cerebrala cc o acopere, procedm in modul urmator: Introducem varful cutitului de creier, in sinusul corpului calos (sant ce se
gseste intre sinusul oorpului calos i circonvolutiunea lui) i 11 impingem
dinapoi inainte si de sus in jos (tinndu-1 lipit chiar de suprafata corpului calos), pan ce iese din hemisfer; apoi sectionam clina'untru inafarl,
ridicAnd toata portiunea hemisferului, care ascunde corpul calos.
Procedrn la fel si pe hemisferul opus, pang ce extremitatea anterioar
a fost complet evidentiata. Trecem apoi 1a prepararea extremitatii posterioare i pentru aceasta, ridicam creierul, cu polul posterior in sus,
separam cele dada' hemisfere i examinam spleniul corpului calos apoi
introducem vxful cutitului dinapoi inainte, in sinusul corpului calos,
tinndu-1 lipit pe corpul calos i sectionam oblic, dinauntru inafarl

de sus in jos, toata substanta oerebrall oe-1 acoperea la acest nivel.


www.dacoromanica.ro

I6

Ocupatiunea aceasta este dintre cele mai grele; ea reuseste sigur, dac
tinem cutitul stasis lipit de corpul cabos. Cand acesta a fost preparat
putem vedea (fig. 13).
Aspectul fascicolat transversal.
Tracturile mediane (albe si cele laterale cenusii).

Prelungirile anterioare care radiaza in lobul frontal, facand o figura ce a


fost comparat cu un forceps (forceps minor) si prelungiriie posterioare iradiind
in lobul occipital unde formeaza forceps major.
De desemnat: Corpul calos.

Fig. 13.
Prepararea fetei superioare a corpului calos. Punctat = traiectul dupk care se deschide ventriculul lateral (prelungirea frontal
1. Cerebel. 2. Nervii median'. 3. Nervii laterali ai lui Lancisi. 4. Substanta
(iradiatiunile corpului calos).

Deschiderea ventriculului lateral. Studiul prelungirii (cornuluil frontale


;I al celel occipitale. Dup cum am mai spus corpul calos se prezint
ca o larg comisurl unind cele dou hemisfere; el formeaz." aooperisul
(penetele superior) al ventriculului lateral situat de desubtul lui. De acest
11"

www.dacoromanica.ro

164

raport asa de important ne putem da seama de pe acum, apdsnd cu


degetul nostru dinainte inapoi corpul calos inaf ara liniei mediane, simtim
CA se deprimd, ceea ce inseamnd cd sub el exist o cavitate a cdrui perete
superior Il formeazd. Pentru a pdtrunde in cavitatea ventriculului lateral,
trebue s sectionitm corpul calos. Deschidem ventriculii unul dupd altul,
incepand, de obioei, cu cel drept. Introducem scalpelul, cu tdisul intors

Inapoi, in portiunea anterioara a corpului calos, la 5-7 mm inafara


impingem in jos, pAnd cc nu mai simtim nicio nezistenta, el ptrunznd intr'o cavitate (corpul calos masoard cam io mm
liniei mediane

grosime). Drumul urmat de scalpel si aratat pe figura 28 prin linia


intreruped, poate fi determinat chiar in timpul lucrului: dup ce scalpelul
a parcurs dinainte inapoi, prin carpal calos o distant cam de 5 7 cm,
departdm cele cloud' buze ale inciziunii sau nurnai pe cea extem i privim

In interiorul ventriculului deschis. Incizianea dusd dela polul anterior


al ventriculului, la oel posterior are forma unui S.
Cu toate c i numai prin indepartarea buzelor inciziunii am putut
vedea portiunza frontala i occiphala a ventriculului, totusi pentru corn
pletarea stu.diului lor trebue s ridkm toatd portiunea laterala a corpului
calos. Facem aoeasta ridicare prin ajutorul uaei inciziuni complimen
tare, dus la limita corpului calos, adie la unirea lui cu centrul oval;
mai usor insd, este s ridicdm in sus cu pensa, partea laterala a corpului
calos si aoesta se rupe la limita lui (unirea cu centrul oval, vezi fig. 53).
Inainte de a studia portiunea frontala i occipitald a ventriculului,
facem aceeasi operatiune si pa hemisferul stng. Iat detaliile, pe care
le putem vedca pe piesa noastra:
.r. Prelungirea frontala (cornul frontal) si prelungirea occipitala (cornul occipital) cu constitutia lor; prelungirea sfenoidala se vede numai la orig,inea eu in
raspantia ventricularat
2. Intre cele doua prelungiri frontale constatam existenta unr-i lame nervoase
de substanta alba, numitil septum lucidum, care adena in sus de corpul calos, in
jos de peretcle inferior al prelung,irii frontale si formeaza peretele intern al

prelungirii. Am vazut ca acoperivd sau peretele superior Il formeazd corpul


calos. Peretele inferior este insa, cel mai interesant si este format: in partea
cea mai extern4 de o masa cenusie, alungita, in forma de virgula, numita
nucleul caudat; acum vedem numai extremitatea mare sau capul, caci coada
lui intra in prelungirea sfenoidala. Inatuitrul nudeului caudat se gaseste un
alr nucleu de substanta cenusie numit straiul optic sau talamus; in6untrul
acestuia se vede o lam triunghiular, de substanta alba, numita trigonul
Trigonul se intinde in ambele ventricule laterale (prelungirile
frontale), pe el se inserd septum lucidum, astfel ca In fiecare prelungire exista
o jumiitate din trigon. De-a-lungul marginilor laterale ale trigonului se gasesc
plexurzle coroide, ce se prozint ca niste tracturi granuloase; ele inconjoara inapoi
cerebral.

www.dacoromanica.ro

I65
talamus, treand in prelungirea sfenoidal, iar inainte rrec printeo gaura format
de marginea trigonului si de stratul optic, gaura lui Monro; pe unde intra in
ventriculul III. Ca si vedem gaura lui Monro, trebue sa indepartam lateral
septum lucidum.

Examinant santul dintre stratul optic si nucleul caudat numit saniul optostriat; in el gasim o lama mai albicioasa, numit lama cornat (lama affi,:a),
daca o ridicam sau o raclam cu scalpelul, vedem sub ea o vena numita vena
corpului striat. Daca ridicam si vena, gasim o banda nervoasa numiral tractul
semicircular.

Fig. 14.

Deschiderea prelungirii frontale 5i occipitale a ventricolului lateral.


1. Capul nucleului caudat. 2. Vilna corpului striat. 3. Plexurile coroide. 4. Pintenele lui Morand. 5. Bulbul cornului poster'or.

Inainte de a termina, ne dam bine seama, ca marginea externa a prelungirii


frontale eAe formata de unirea corpului calos cu nucleul caudat; ca extrernitatea

posterioara se continua Cu prelungirea occipitala si tot de acolo pleaca prelungirea sfenoidal; locul de intalnire a celor trei prelungiri formeaza raspIntia
ventriculara.

3. Porliunea occipitala a ventriculului lateral este, foarte mica si descrie o

www.dacoromanica.ro

166

curba cu concavitatea interna. Peretele superior sau mai exact supero-extern e


format de corpul calos; peretele inferior (infero-intern) e format din dou proeminente: bulbul cornului posterior si pintenile lui Morand.
De desemnat: Ventriculii lateral
Prepararea frigonului cerebral (Fornix). Trigonui. a fost evidentiat

parte, la descbiderea ventriculilor laterali; acum vom lua o notiune


precis. asupra formei, raporturile lui. Vom studia conexiuni1e ce le pre-

zint. Am vzut c marginea inferioar a septului lucidum se prinde


pe trigon; pentru a evidentia trigonul, trebue s ridicm corpul calos
si septum lucidum. Aceast operatiune se face ducnd o inciziune, transversala, care s intereseze numai corpul calos, i s treac 1a egal distant
de cele dou extremitati ale lui, adic la mijlocul lui, divizndu-1 in dou

portiuni: una anterioara si alta posterioar. Aceste portiuni trebuesc


rsfrnte; inoepem cu segmentul anterior si pe dud ca pensa 11
In sus (de buza anterioar a inciziunii transversale) cu foarfecele inciza'm dinapoi inainte insertiunile septului pe el; pe msur ce desinserarea
septului progreseaza, i corpul calos se rsfrnge mai usor. In partea

oea mai anterioar a acestui segment se vad coarnele anterioare ale corpului calos iradiinct in lobul frontal.
Desprindem i ridicm rsfrngnd inapoi i segmentul posterior al corpului calos; aceasta portitme ader de ttigonul cerebral si separarea trebue

facut artificial sau corpul calos trebue rupt de pe trigon. Vom lucra
cu multa precautiune pentru a nu rupe trigonul cerebral; e mai bine
s lsm o portiune din corpul calos aderent de trigon. Dup ce am
fcut aceast preparatiune, ne apare trigonul cu toate caracterele lui.
t. Trigonul are o forma triunghiular, Cu o margine posterioara (baza), dota
margini laterale si trei unghiuri. Marginea posterioara se confunda (este fuzionata) Cu corpul calos; marginile laterale raspund talamusului. Examinand gaura
lui Monro, veciein ca este format din separarea, in partea anterioara, a marginii

laterale a trigonului de stratul optic. Mai vedem plexurile coroide mergand


de-a-lungul marginilor laterale ale trigonului; In partea anterioara patrunzand
prin gaura lui Monto, iar in cea posterioara intrand in prelungirea sfenoidala a
ventricrlului lateral, uncle vor fi urmarite ulterior.
Trigonul are cloud fete: una superioara, ee face parte din ventriculul lateral, o avern in fata noastra si pe ea se insera septul lucidum; si o fata in-

ferioar, care nu se vede acum, ci numai dupa ridicarea trigonului (vine In


raport cu panza coroidiana).
Dela unghiurile trigonului pleaca stalpii lui, pe care-i vom studia mai bine
in preparatia urmatoare. Acum putem vedea stalpii posteriori, patrunzand In
cornul sfenoidal.

De desemnat: Trigonul cerebral.

www.dacoromanica.ro

167

Prepararea plinzel coroldlene superloare. Prepararea pAnzei ooroi

diene superioare reprezint o operatiune foarte delicat, deoareoe panza

ooroidian este subtire i situat imediat sub trigon (fornix), pe care


va trebui s-1 ridicm, fr a strica nimio din ea. Iat cum procedlm:
facem o inciziune transversar inapoia unghiului anterior al trigonului i.

pe msurl ce scalpeluf merge in profunzime, indeprtm buzele inciziunii, Cu o pens, atunci cand ne apare panza coroidian colorat albstrui

inchis, trebue s oprim inciziunea. Ridielm trignoul tinandu-1 de varf

2.

Fig. 15.
Prepararea trigonului cerebral.

1. Trigonul cerebral. 2. Stalpii anteriori ai trigonului. 3. Plexurile coroide. 4. Nucleul caudat. ' 5. Lama cornata (in $antul opto-striat). 6. \l'Ana corpului striat.
7. Tenia semicircularis. 8. Talamus (cu santul plexurilor coroide). 9. Riispiintia ventricular. 10. Stfilpii posteriori ai trigonului. 11. Pintenele lui Morand. 12. Bulbul
posterior. 13. Cavitatea septului lucid. 14. Gaura lui Monro.

i cu scalpelul 11 separlm de panza coroidian pe linia median qi de


straturile optioe lateral.
In partea posterioar avem de observat urmtoarele :
t. Ne afl'm la marginea fisurei lui Bichat, pe unde panza coroidian,
care nu e decat o prelungire a piei-mater, p.trunde in creier.

www.dacoromanica.ro

168

z. La aoest nivel corpul calos este unit cu trigonul; rasfrangerea lor


inapoi nu mai poate fi fcuta de.oareoe stalpii posteriori ai trigonului
patrund in prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral si prelungirile
posberioane ale corpului calos intra in lobii occipitali; pentru ca rasfrangerea sa poata fi continuata, stalpii trigonului trebuesc sectionati. Dupa
ce am sectionat stalpii trigonului i prelungirile corpului calos, putem
ridica oomplet cele doua formatiuni i studiem Onza coroidiana.
Acesta se prezinta ca o membrana, de forma triunghiulara, cu o baza la
nivelult fisurei lui Bichat Si cu doua margini laterale, care se confunda cu plexurile laterale; fata superioara e in raport cu trigonul, fata inferioarA acopere
ventriculul al III-lea si nu se vede Inca. Varful panzei cotroidiane rAspunde
vrfului trigonului, uncle se bifurca, fiecare jumatate laterala urmnd plexurile
coroidiane corespunzatoare.
De desemnat. PAnza coroidiana.

Ridicarea panzei coroidiane. Evidentiarea ventriculului al III-lea ;I a


epifizel Panza coroidiana se ridica dinainte inapoi, apucandu-o cu o

pensa de varf i tragand in sus pan ce se desprinde de straturile optice.


Cu cat ne apropiern de partea ei posterioar, trebue s fim mai atenti,
cci acolo e aderent de epifiz; cu pense ridicam panza coroidian.
cu scalpelul o desprindem de epifiza, care se recunoastel dupa forma ei
conica caracteristie.

In timpul aoestei rsfrangeri, observam fata interioara a Onzei coroi


diane i pe. ea vedem doua cordoane longitudinale de granulatiuni

rosietice, care reprezinta plexurile coroide ale veittriculului miilociu.


Avem acum inaintea noastr ventriculul mijlociu si la partea lui
posterioar glanda pineala; le vom studia succesiv.
Studiul epifizei. Epifiza este asezata sub corpul calos (ridicat), intre
oei doi tuberculi quadrigemeni anteriori, care-i forrneaza un pat. La ridicarea panzei ooroide am vazut c ader de ea.
Glanda prezinta trei pedunculi: pedunculii anteriori, ce se vad usor, ii cautam
de-a-lungul stratului optic, mergand la unirea fetei inteene Cu cea superioara;
pcdunculii mijlocii sunt mai greu de vazut, caci trebue sa ridicam in sus si
inainte epifiza; ei merg transversal inafarA, inspre straturile optice, deasupra
tuberculilor quadrigemeni anteriori; pedunculii pasteriori sunt mai greu de vazut,
caci trebue sa indepartam cu prudenta, in partea posterioara a ventriculului, cei
doi talamus; ei trec inaintea comisurei albe posterioare. Pedunculii mijlocii si
posteriori sunt foarte slab reprezentati si adesea lipsesc.
Studiul ventriculului al III-lea. Ventriculul al 111-lea este cavitatea

situata intre oei doi corpi optici si este pus in evidenta prin ridicarea
panzei ooroidiane. Studiul va fi completat pe creierul II; acum ins
a.vem de vazut lucruri interesante.

www.dacoromanica.ro

169

El are doi pereti laterali, unul superior, o margine anterioara si una posterioara, o baza si un ad. Peretelo superior a fost format de panza coroidiana
si de trigon (ridicat); paretii laterali sunt formati de straturile optice, care sunt
unite printfo comisura, numita comisura cenusie. Ventriculul mijlociu are o
margine anterioara si una posterioara (vor fi vazute complet pe creierul II);
acum putem observa; la marginea anterioara stdlpii trigonului, iar dedesubtul
lor un cordon transversal, care formeaza comisura albd anterioara. Aceasta
comisur;i determina cu stlpii anteriori ai fornixului o foseta triunghiulara, numita vulva. Din marginea posterioard vedem epifiza si dedesubtul ei, comisura
albd posterioara; sub aceasta un orificiu, numit anus in care se deschide apeductul lui Sylvius.
De desemnat. Ventriculul millociu si glanda pineaki.
Examinarea raporturilor dintre nucleul caudal si talamus (stratul optic).
sunt
Am fdzut c peretii laterali ai ventriculului mijlociu (al

formati de straturile optice; acetia sunt cloi nuc1i voluminosi, de sub


stanta oenusie si de forma ovoida. Fiecare are patru fete; acum putern
vedea fata superioar, interna si externa, fata interioara va fi studiatk

pe creierul II.
Fata superioard prezinta un sant oblic,- indreptat inainte, in care repauzau
plexurile coroide si care e numit saraul coroidian; aproape de extremitatea an-

terioara, aceasta fata prezinta o proeminenta mamelonard, situata inafara Santului coroidian si numita tuberculul anterior al stratului optic (corpus album
subrotundum). Inauntrul santului coroidian, la partea posterioara a fetei superioare, se gaseste un alt tubercul, acesta mai voluminos, nurnit pulvinar. In
panel portero-interna a acestei kte se afla triunghiul habenulei, cuprins intre
pedunculul anterior al glandei pineale (habenae), tuberculul quadrigemen anterior si un relief de pe talamus.
Fa ta interna formeaza, in partea anterioara, peretele intern al ventriculului
iar in partea posterioara, este in raport cu tuberculii quadrigemeni;
ea e unita cu cea din partea opusa prin comisura posterioara.
Fa1.1 externd este despartita de nucleul caudat prin formatiunile ce se afla in
santul opto-striat; ea va fi complet studiata pe creierul II.
Extremitatea anterioara a stratului optic este incrucisata de pedunculul anterior al trigonului, cu care formeaza gaura lui Monro; extremitatea posterioara
e conturnata de pleNurile coroide si de pedunculii posteriori ai trigonului.
Examinand acum nucleul caudat, putem vedea forma lui, ca o virgula cu
extremitataa anterioara mai voluminoasa si cu coa posterioara alungita si subtiata. Fata superioard, de coloratiune rosietica, face parte din peretele inferior
al ventriculului lateral; fata interna raspunde stratului optic, de care e separat
prin santul opto-striat; fata externa ratspunde corpului calos; iar fata inferioard
va fi vazuta pe creierul II. Extremitatea anterioard, poartii numele de cap si
repauYeaz'a pe substanta alba a lobului frontal; extremitatea posterioard, foarte
subtiatd, trece in prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral, luand parte la
formarea boltei ei (peretele superior).
Lie desemnat: Raporturile dintre nucleul optic Si caudat.

www.dacoromanica.ro

170

Deschlderea prelungial sfenoldale a ventrIcululul lateral. Am studiat

panI acum, doul din prelungirile ventriculului lateral (frontal ocdpitalA); acum a mai rAmas de vAzut a treia prelungire; temporald sau
stenoiclald. Aoeasta ocupg lobul temporal, sub stratul optic si sub coada
nucleului caudat, care-i formeazI peretele superior. Pentru a studia mai
bine conformatia acestei prelungiri, trebue s'o deschidem, operatiune
foarte grea, cci dacA cutitul, nu este bine condus, iese afar din aceast
prelungire. In deschiderea prelungirii temporale ne servim de dou'l reperuri: varful lobului temporal (partea oea mai interioarg) i plexurile co-

14

2-

6
5

-3

Fig. 16.
Deschiderea prelungirii sfenoidale a ventriculului lateral.
1. Cornul lui Amon. 2. Fimbria. 3. Rest din corpul calos. 4. Plexurile coroide,
5. Marea crapIturil a lui Bichat. 6. Lama ependimaril. (membrana).

roicle. DupA ce am reperat aceste elemente, introducem prin elspantia


ventricularA, in prelungirea sfenoidalA. Dacal polul temporal a fost bine
reperat, operatiunea reuseste Cu sigurantA; la inceput ins'A, tot e mai

bine s'A mergem cu oarecare prudent. De aceea dup ce scalpelul a


pAtruns la oarecare distant ridicArn minerol la sus i sectionm tot ce-i

www.dacoromanica.ro

171

acopere (stratal optic si nucleul caudat), cieschizAndu-ne astfel o cale


de observatie; separnd buzele inciziunii, putem vedea, in parte, prelungirea temporala. Examinam iarasi plexurile coroide i introducem scalpelul de-a-lungul lor, inspre polul temporal si taiem de jos in sus si
dinapoi inainte tot ce mai acopere aceasta prelungire, tinandu-ne lnga
plexurile coroide, deci at mai medial, aproape de marea crptura a
lui Bichat.
Dupa aoest timp, urmeaza un al doilea, prin care se ridicl intreg peretick superior al prelungirii. Pentru aceasta se repereaza marginea externa
(ca un unghiu) i de-a-lungul ei se face o noua sectiune, parakl cu
prima i interesAnd toat grosimea tesutului nervos de jos in sus. Se
izoleaz astfel intreg peretele superior si se poate indeparta.
In rezumat, deschiderea prelungirii sfenoidale. se face ridicInd peretele ei superior si indepartandu-1. Se evidentiaza astfel larg peretele
inferior.
In interiorul acestei prelungiri se gasesc plexurile coroide, care ptrund aici
prin fisura lui Bichat; acum putem studia peretele inferior al prelungirii. Peretele
superior este acel pe care 1-am sectionat pentru a evidentia ventriculul si e format
din stratul optic si nucleul caudat.
Peretele inferior e format din trei bandelete caracteristice: cornul lui Amon,

fimbria si fascia dentata. Cornul lui Amon no apare ca un voluminos cordon


cilindric, de substantd alb, situat la partea cea mai externd a peretelui inferior;
inainte se confund cu substanta alb a lobului temporal, iar inapoi se continu
cu stlpul posterior al trigonului. Fimbria e o bandelet de substanta alb,
situat inauntrul cornului lui Amon, si se continua* apoi tot cu stlpul posterior
al trigonului, iar inainte se pierde in circonvolutiunea hipocampului. Fascia
dentata est., o mica bandelet, neregulat, formata din substant cenusie $i a.$ezatd in unghiul diedru dintre fimbria $i circonvolutiunea hipocampului.

Pentru a vedea aceste formatiuni, trebue s ridicam in sus stratul optic


tragem in jos stAlpii posteriori ai trigonului i atund ne apar complet
toate formatiunile: circonvolutia hipocampului i continuarea sealpului

trigonului cu cornul lui Amon i fimbria. Fascia dentata nu se vede,


fiind acoperita de fimbria; pentru a o demonstra trebue s ridicam
fimbria in sus si atunci ea ne apare in unghiul diedru format de fimbria
circonvolutiunea hipocampului.
De descmnat: Prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral.

Studiol semnificallei cornului lui Amon I al fasciel dentata. Pentru a ne

da seama de valoarea acestor formatiuni, trebue s le studiem pe


un bloc de substant cerebral, care sa le cuprincla impreuna cu circonvolutitmea hipocampului. Pentru a Nine acest bloc, desprindem lobul

www.dacoromanica.ro

172

temporal de restul creierului, taind substanta cerebral prin care mai


era legat i anume continuand, in jos (0;1 la baz) i inainte, inciziunea
necesara descliderii prelungirii sfenoidale a ventriculului. Astfel izolm
lobul temporal cu cornul lui Amon, fascia dentata i fimbria, de restul
creierului, care cuprinde formatiunile invecinate ventriculului mijlociu.
Pe blocul izolat, examinm incaodat fascia dentata, pe cara o vedem,
ridicAnd fimbria cu pensa; tot acum ii studiem i raporturile cu circonvolutiunea hipocampului i cu cornul lui Amon. Dac faoem acum o
serie de inciziuni transversale in blocul scos, putem vedea cu ochii liberi
urmtoarele (Testut):

Fig. 17.

1. Cornul lui Amon. 2. Fimbria. 3. Fascia dentata. 4. Marea crapaturil a lui Bichat,
Plexutile coroide (se observa lama ependimara care inchide iniluntru prelung,irea
sfenoidala separiindu-o de marea crapaturA a lui Bichat).

s. Ccrnul lui Amon este format din substanta alba la periferie si din substanta cenusie la mijloc.

z. Fimbria este o dependinta a stratului alb al lui Amon.


Fascia dentata este o dependinta a stratului cenusiu al aceleiasi formatiuni.
Intre fascia dentata si circonvolutiunea hipocampului este un sant numit
$antrel hipocampulia.

s. Substanta cenusie a cornului lui Amon, a fasciei dentata si a circonvolutiunii hipocarnpului se continua una cu alta.
Substanta alba a fimbriei se continua pe de o parte Cu aceea a cornului lui
Amon, iar ambele cu substanta alba a centrului oval.

www.dacoromanica.ro

173

Din aceste notiuni ne am seama c cornul lui Amo.n si fascia dentata,


poseand substant cenusie, reprezint doug circonvolutiuni, iar fimbria
format din substant alb, face parte din centrul oval.
De descmnat: Sectiunea transversala in formatiunea amoniana.
Completarea studiului mezencefalului. Mezencefalul este format din

pedunculfi cerebraii i tuberculii quadrigemeni; primii au fast in parte,


studiati, acum ne vom ocupa mai ales de tuberculii quadrigemeni. Curtim tot mezencefalul de meninge, astfel ea" pedunculii i tuberculii quadri

fie pusi in evid:mt; dac la studiul pedunculilor fetele lor


laterale n'au fast bine v.zute, le examinam acum i vedem, inafara bra
tukui conjunctival posterior, un pachet de fibre, dispuse ca un triunghiu,
formal-id fascicolul lateral al istmului, i. care nu este in realitate deca
o dependint a pan glicei l,i Roil (lemniscus).
La tuberculii quadrigemeni aver-11 de observat:
Numarul si situatiunea lor. Sunt patru: doi anteriori 5i doi pesteriori;
gemeni &a.'

ultimii asezati sub corpul calos.


Tuberculii anteriori sunt mai voluminosi ca cei posteriori.
Intre tuberculii anteriori este asezata glanda pinea1a.

Cei patru tuberculi sunt separati pi-in doua santuri perpendiculare unul
pe altul, astfel ca formeaza o cruce (santul cruciform).
Dela extremitatea externa a tubercuailor pleaca ni$te prelungiri cunoscute
sub nurnele de bratele con junctivale ale tuberculilor quadrigemeni.
Dupa ce acestea au fost vazute, vom studia conexiuile lor macroscopice urmarind in acest scop tracturile optice. Lucrul este foarte usor, caci circonvolutiunea hipocampului, care le acoperea a fost ridicata. Vedem cii fiecare tract
se bifurca si fiecare ramura se termina in cate un corp rotunzit, numit corp
genunchiat. De fiecare parte sunt cate doi corpi genunchiati: unul extern $i

altul intern $i sunt situati in partea posterioara a straturilor optice. Dela ei


pleaca bratele con junctivale, caro merg la tuberculii quadrigemeni, si anume:
bratele conjunctive externe merg la tuberculii quadrigerneni anteriori, iar cele
interne se duc la tuberculii guadrigemeni posteriori.

Bandeletele optice, corpii gen unchiati i bratele conjunctivale, pot fi


studiate, dup cum am vzut, cu ochii liberi, dup ce circonvolutiunea
hipocampului a fost ridicat..
De desemnal: Tuberculii quadrigemeni cu legaturile bar maoroscopice.

Comp1etarea studiului ventriculuiui mijlociu (al 111-lea) se poate face

acum, cici a fast izolat de formatiunile vecine. Am vazut fetele laterale; acum studiem margina anterioara i posterioar, precum
conexiunile cu formatiunile dela baza crcierului.
La marginea anterioara urmarim de sus in jos: stapii anteriori ai trigonului,
comintra anterioard, vulva (intre stalpi si comisura), chiazma nervilor optici si

www.dacoromanica.ro

174

tuber cinereum. La may ginea posterioard ved.em: glanda pineald, comisura albd
posterioard, orificiul apeductului lui Sylvius (anus), pedunculii cerebrali, substanta cenu$ie a spatiului per forat posterior si tuber cinereum.

Conformafia inferioar a pedunculilor cerebrali. Desi acest studiu a


mai fost facut data', pentru completarea lui, vorn reveni acum, c5.ci
avem nevoie de niste sectiuni transversale, care sa treac prin tuberculii

quadrigemeni anteriori i pe care le putem face acum, fr a strica


nimic. Conformatiunea interioara a pedunculilor cerebrali apare foarte
caracteristica:
1. Apeductul lui Sylvius se vede ca un orificiu de forma ovalara, asezat in
partea dorsala a pedunculilor, sub tuberculii quadrigemeni. 2. Apeductul e inconjurat de substanta cenusie. 3. Intre cei doi pedunculi este substanta cenusie.
4. Locus niger al lui Soemmering, calota si piciorul pedunculului. 5. In calota
se vad nucleii ro$ii ai lui Stilling. 6. Sub substanta cenusie a apeductului lui
Sylvius se vede uneori cu ochiul liber, alteori cu lupa, doua formatiuni mai
deosebite, care sunt nucleii motorului ocular comun. 7. La limita dintre calot
$i picior se gaseste o formatiune transversalii, alba, care este panglica lui Reil.
De desemnat: Configuratia inferioara a pedunculilor.
D. PREPARAREA SI STUD1UL ROMBENCEFALULU1

Rombenoefalul este alcatuit din toate segmentele encefalului, care


provin din vezicula cerebrat posterioar a embrionului i anume: bulbul,
protuberanta, cerebeltd i pedunculii cerebeloO.
O privire generar asupra rombencefalului. Dup sectitmea pedunculilor oerebrali, rombencefalul a fost izolat 0-1 putem acum Ilia In mn
intoarce in toate prtile, dup. trebuinta'. Pus in pozitiune, rombencefalul ne prezint dou fete: una superioar, iar alta inferioar'; bulbul
protuberanta ocup portiunea mijlocie a fetei lui inferioare.

Pe encef alele extrase din cavitatea craniana, bulbul $i protuberanta sunt oritontal orientate, in realitate lush' directiunea lor se apropie de vertical si li se
descrie o fata anterioara si una posterioara. Pe piesa noastra putem vedea
numai fetele laterale si fata anterioard, fata posterioara fiind acoperit de cerebol.

Intre oerebel i segmentul bulbo-protuberantial exist un spatiu, numit


ventriculul al IV-lea si-1 putem vedea de pe acum (fr a strica nimica),
dack' indeprtim putin bulbul de oerebel; observ'm c in el ptrunde
o prelungire a piei-mater, care devin pnza coroidian.. Deocamciata ne
mult-umim cu aceste notiuni generale.
De desemnat: Rombencefalul.

Sfudful fefelor laferale $1 al celel anferloare, a bulbulul.

Dup ridi-

can= meningelor, ne apare fata anterioarI i pe ea observIm:


www.dacoromanica.ro

175

1. Un sant median anterior, terminat in sus printr'o fosetd (foramen caecum);


el e ir.trerupt la partea mijlocie printr'o serie de fibre, care se incruciseazd pe
linia mediand, formnd ceea ce se nurneste decusatia piramidelor. 2. De fiecare
parte a santului median, gdsim doud cordoane longitudinale si paralele, piramidele anterioare, care in partea lor superioar prezint o strangulare; deasupra
lor (in santul care le separd de protuberantd) se gdseste nervul motor ocular
extern. 3. Inafara piramidelor, pe fetele laterale ale bulbului, se gsesc niste
formatiuni ovalare, numite olive; ir intre acestea i piramide se afla santurile
preolivare (santul colateral anterior al bulbului), in care apare nervul hipo glos.

Fefele laterale sunt acoperite in parte, de cerebel, pe care-1 ridicm


binisor pentru a le vedea.
ne prezint olivele despre care am vorbit, si care ocupa partea cea mai
anterioar a lor; lar indrdtul olivelor, cordoanele laterale, reduse la dimensiunile unui simplu fascicol. In partea superioard, fetele laterale au cloud fosete:
loseta supraolivard, In care ja nastere nervul facial si intermediarul lui Wrisberg
si foseta laterald, in care ja nastere nervul auditiv.

Ca s, vedem aceste fosete, trebue s ridicm cerebelul in sus, sau


s, le studiem dup desprinderea lui. Tot pe aceste fete vedem fibrele
arciforme, niste fibre curbe, care o incru.ciseaz.
De desemnat: Fata anterioard a bulbului.
Studiul fetelor antero-laterale ale protuberantel I pedunculllor cere.
belop mitlocil. Protuberanta este u$or de recunoscut dup directiunea

transversal a fibrelor ei constitutive. Primul lucru pe care-1 vom face,


este s stabilim limita intre protuberant i predunculii cerebelosi mijlocii, care nu sunt in realitate dect niste prelungiri ale ei. Examinnd
protuberanta i originea trigemenului, vedem c cordoanele albe situate
inafara originei acestui nerv, sunt predunculii cerebelosi mijlocii; ei se
intind dela protuberant la cerebel.
Pe fata anterioar a protuberantai se vede un sant median, corespunznd
trunchiului bazaar si numit santril bazilar, desi nu e cauzat de prezenta acestui
vas. De o parte si de alta a acestui sant, sunt doua proeminente longitudinale,
numite piramide, iar inafara lor apare trigemenul.
Dacd aceastd fat a fost bine curdtitd de meninge, putem vedea chiar fibrele
transversale ale protuberantei; intinz'andu-se dela un peduncul cerebelos mijlociu
la celdlalt (unele cotesc in jos spre orig-inea facialului). Fettle laterale se continua cu pedunculii cerebelosi mijlocii.
Fata inferioard este net separatd de bulb prin diferenta de traiect a fibrelor;
iar cea superioard se deosebeste de pedunculii cerebrali, tot prin aceleasi cauze.
De desemnat: Fata antero-laterald a protuberantei.

Inainte de a desface rombenoefalul in prtile lui constitudve, vom studia anumite detalii, care se
pot vedea pe formatiunea intrea,g1:
Studiul unor detaili de pe rombencefal.

www.dacoromanica.ro

176

i. Examinnd fata inferioar a cerebelului, dupa ce am ridicat meningele, observam patru formatiuni bine izolate de fata cerebeloasa." si care
fac parte din lobulii cerebelosi; acestia sunt lobulii pneumogastricului
sau floculii i lobulii rachidiani sau arnigdalele. Numairul lobulilor erebelosi este mult mai mare, ii vom vedea ulterior; acum stu.diem numai
pe acestia, care sunt cei mai caracteristici si mai importanti.
Floculii sunt doua proeminente tufoase, neregulate, situate de-a-lungul marginii inferioare a pedunculilor c_rebelosi mijlocii, deasupra si inaintea nervului
pnet.mo-gastric.

Amigdalele sunt doi lobuli ovalan, situati pe partile laterale ale bulbului
rachidian; ei sunt izolati de restul cerebelului printr'un sant curb, oblic indreptat
dinafara inauntru si dinainte inapoi.

Daca intoarcem rombencefalul pe fata inferioar si ridicam apoi,


cu mult precautiune cerebelul (partea lui mijlocie.), cautand a-1 separa
de fata posterioara a bulbului, putem vedea panza coroidiand interioard,
cane este o insinuare a piei-mater in spatiul dintre cerebel si bulb, evidentiarea ei este usor de facut, dac umbldm Cu precautiune.
Ea are forma triunghiulara si prezinta in partea inferioara o gaura, numita
gaura lui Magendie.

Inaintea i inauntrul lobului pneumogastricului (floculus) sau intre

el si bulbul rachidian de fiecare parte, se ga'sesc niste formatiuni nereg-ulate, care la prima vedere se confunda cu masa de asemeni neregulat a lobului, dar care se disting prin aspectul mai granulos
prin coloarea mai rosieticd; acestea sunt plexurile coroidiane laterale,
care patnind in cavitatea ventriculului al 4-lea, intre bulb si cerebel.
In portiunea externa, plexurile laterale sunt libere, pe cand in cea interna
ele sum invelite de o membrana lucioasa. Plexurile coroide ca teaca lor invelitoare, formeaza ceea ce se numeste cornetul de abundenta.

Acum vom examina pedunculii cerebelosi. Ei sunt in numar de


sase (trei perechi fiind), sunt nurniti dupa situatia lor: inferiori, mijlocii i superiori; ei leaga cerebelul cu diferitele parti ale encefalului.
Pedunculii cerebelosi mijlocii, care leaga protuberanta Cu cerebelul sunt
vizibili far nicio preparatie; pedunculii cerebelosi inferiori leaga cerebelul ca bulbul i nu se vad fiind acoperiti dc cerebel; pentru a-i pune
in evidenta, inainte de a-i sectiona, intoarcem rombencefalul pe fata lui

infrioara, departam cerebelul de bulb si deslipind panza coroidiana,


vedem ca ei sunt o continuare a cordoanelor posterioare ale mduvei-.
Pedunculii cerebelosi superiori sunt mai greu de evidentiat, intru cat
ei sunt acoperiti de cerebel in toata intinderea Ior; sunt ins separabili
de masa oerebeloasa acoperitoare, cdci intre.,aceasta i ei, se intinde o
www.dacoromanica.ro

177

prelungire a piei-mater. Pentru a-i vedea, asefam rombenoefalul cu fata


inferioa.r1tn jos, si la nivelul unde am sectionat pedunculii cerebrali,
tragem inapoi si in sus de masa cerebulului, sub ea ne apar pedunculii
oerebelosi superiori.
Separarea cerebelului prin sectiunea pedunculilor cerebelo. Am vlzut

cerebelul este legat de formatiunile invecinate pi-in cele trei perechi


de peduncun oerebelosi; pentru a-1 izola va trebui s." sectiontn pedunculii. Operatiunea se face intli de o singurl parte si. apoi de cea opus.
Proced6m astfel: deprtm bulbul de cerebel i p`trunz5.nd cu scalpelul
intre ei, sectionm pedunculul cerebelos inferior, la nivelul patrunderii
lui in oerebel; se taje apoi pedunculul cerebelos mijlociu trufara emer-gentei trigemenului; trgnd apoi bulbul si protuberanta inainte, ne apare
pedunoulul cerebelos superior, pe care-1 sectionm tot la nivelul intrrii
lui in oerebel.
Prooedb.'m la fel si in partea opus. Rezultatul operatiunii facute este
divizarea rombencefalului in clou segmente : unul cerebelos i altul bulbop rotuberantial.
ca

STUDIUL SEGMENTULUI CEREBELOS

I. Configuratia exterioarii.
Cerebelului i-se descriu cloua fete (superioara

si

inferioara) si o circonferintl.

La suprafata lui sunt un mare mimar de santuri, care dup profunzimea lor se
impart in santuri de primul si de al doilea orcLin. Santurile de primul ordin
sunt profunde si descind pana la masa alba centrala; cele de ordinul al doilea
sunt mai putin profunde, ele nu merg pana la substanta alba. Primele descompun cerebelul in lobuli; cele de al doilea descompun lobulii In lame si
larnele.

Pata superioara prezinta pe unja mediana o proeminenta longitudinala, numita vermisul superior; iar de o parte si de alta sunt suprafetele oblice de sus
in jos ale hemisferelor cerebeloase. Tot pe aceasta fata sunt mai multi lobuli;
pentru a-i delimita, trebue s deosebim mai Intai santurile de primul ordin.
Exista un san' posterior, curb cu concavitatea anterioara, intins pe tonta suprafata hemisferului cerebelos si paralel cu partea posterioara a circonferintei; acest
sant se gaseste usor si se continua pe hemisferul opus, dupa ce a strabarut vermisul: el se numeste marele sant superior. El imparte hemisferul intr'un lobul
postetio'r numit semilunar si unul anterior, numit lobulul patrulater; iar vermisului ii separa o mica portiune posterioara numita mugurile terminal, portiunea anterioara purtand numele de erninenta vermisului superior.
Inafara de acesti lobuli bine delimitati (semilunar si patrulater pe hemisfer,
eminen(a vermisului superior si mugurile terminal pe vermis) se mai descriu
inaintea lor altiva lobuli mai rau delinaitati; astfel in partea coa mai anterioara
a vermisului este un lobul numit lin gula, format din 4-5 lamele; iar pe partile
V. Papilian: Manual practic de disecie.

12

www.dacoromanica.ro

178

lingulei. Intre lingula si


laterale ii corespunde cte un mic lobul, numit
eminenta vermisului superior, se gaseste lobulul central, caruia ii corespunde
lateral un lobul mic numit aripa lobulului central. In rezumat, pe verrnis avem
urmatorii lobuli (dinainte inapoi): a) pe unja mediana: lin gula, lobulul central,
eminenta vermiculard, mugurile terminal; b) lateral: fraurile lingulei, arip ele
lobului central, lobul patrulater si lobul semilunar.
Pe fata inferioar a cerebelului, situat in fundul unei scizuri mediane (marea
scisur mediana a cerebelului, se and vermisul inferior, iar de o parte si de
alta se intind suprafetele inferioare ale emisferelor. Ca diviziune topografic
am v'zut din preparatiile anterioare lobulul pneumo-ga.stricului (floculus) si
lobulul rachidian (arnigdala); inapoia acestuia se afl un lobul care ocupa cea
mai mare parte a fetei hemisfea-ului si poarta num ele de lobulul digastric. Inapoia
lobulului digastric se vede un lobul subtire, inapoia cdruia se afti lobulul semi-

lunar inferior. Toti acesti lobuli sunt separati prin santuri curbe concentrice.
Observam si pe verrnis mai multi lobuli: nodulul la extremkatea cea mai anterioara; lueta (care va fi vazutd mai bine dupa ridicarea amigdalelor), reprezentata prin portiunea vermisului situata intre amigdale; piramida, portiunea
voluminoasa a vermisului; tuberculul posterior, portiunea cea mai posterioara
a verrnisului.

Circonferinta prezinta doua scobituri: una posterioara (inciziunea marsupiala)


In care apare vermisul si una anterioara In care patrund pedunculii cerebelosi.
De-a-lungul portiunia posterioare a acestei circonferinte exista un sant profund
numit marele sant circonferential al lui Vicq cPAzyr si care pare a divide cerebelul in doua portiuni, una superioar si alta inferioar.

Prepararea vlului modular posterior. VIlul medular posterior sau


valvula lui Tarin este o lamel de substant albA, de form semilunar,
cu concavitatea anberioara; ea nu este vizibil la examenul exterior al oerebelului i pentru a o vedea, trebue s ridicm complet lobulul amig,dalian (tonsilele), care o acopere. Aceast operatiune poate fi fcut numai
prin deslipire sau enucleare cu degetele, dup ce cu scalpelul am deschis

drumul, rain santul ce delimiteaz Jobul pneumogastric.


Tot cu aceast ocazie putem vedea piramida sau eminenta piramidald
a lui Malacarne, care este format din vermisul inferior si din dou
prelungiri, ce pleael din el la emisferele cerebeloase. Mai putem inc,
delimita acum i lobulii vermisului inferior.
De desemnat: Cerebelul.

Studiul conformatiunii interiaare a cerebelului se face prin ajutorul


unor sectiuni vertico-transversale, paralele intre ele si interesnd organul
in intregime. Creierusul este asezat cu fata ventricular in jos si apoi
facem sectiunile, mergAnd dela fata superioar la oea inferioarl a or-

ganutui si dela marginea lui anterioar la cea posterioar.


Examinand aceste sectiuni putem vedea:

www.dacoromanica.ro

179

Dispozitiunea arborescenta a centrului medular, form'and ceea ce se numeste arborele vie(ii.

Substanta cenusie central, reprezentat prin: a) nucleii dintati (olivele


cerebeloase); b) nucleii dintati accesorii, dintre care cel mai extern (embolus) e
situat inuntrul olivei cerebeloase, iar cel intern (nucleul globosus) ocup partea
intern a precedentului (acest din urrn nu e continuu ci se prezint sub forma
unor puncte); c) nucleii fastigii, care se gsesc imediat deasupra acoperisului
celui de al 4-lea ventricul, ocupand chiar linia median.
De desemnat: Arborele vietii si nucleii central
Studiul conformafiunil exferioare a segmenfuful bulbo-protuberanlial.

Am studiat, ou alt ocazie, fetele antero-laterale ale celor douk segmente

constitutive; acum vom putea vedea fetele posterioare, care iau parte
la formanea podelii (planseului) ventriculului al IV-lea si tot cu aceast
ocaziune putem stadia pedunculii cerebelosi superiori i vlul medular
anterior sau valvula lui Vieussens.
1. Pedunculii cerebelosi superiori sunt dou'l cordoane de substant
alb, care merg oblic si de jos in sus, dela cerebel (acum scos) la tuberculii quadrigemeni (rmasi pe segmentul cerebral). Ei iau parte la formarea boltei celui de al 4-lea ventricul, impreun cu valvula lui Vieussens
(si membrana ependimarl, acoperit de pAnza coroidian i cerebel).
Studiul descriptiv se face usor: inainte e In raport Cu protuberanta, inapoi
cu cerebelul, marginea externa rspunde protuberantei, de care e separat prin
santul lateral, iar marginea intern e in taport Cu valvula lui Vieussens; extremitatea superioar e in raport cu tuberculii quadrigemeni, cea inferioark cu
cerebelul.

I.lul medular anterior sau valvula lui Vieussens, este o membran nervoas, care leap cei doi pedunculi cerebelosi superiori. Ea are forma triunghiulark Cu O fata posterioara acoperita de cerebel Si cu una anterioar ce ja parte
la formarea boltei celui de al 4-lea ventricul; are dou margini laterale prinse
de pedunculii cerebelosi superiori; baza este prinsa de vermis (acum legsura

este distrusg, dar se va putea vedea pe creierul II), iar vrful este indreptat
inainte qtre tuberculii quadrigemeni. Examinnd valvula lui Vieussens asa
cum ni se prezint, adic pe fata posterioarh, vedem cA e format din don
feluri de substante: de substant alb situat in partea ei coa mai superioar si
in rest din substant cenusie. Fata anterioar este format numai din substant alb.

Peretele anterior sau podeala (planseul) celui de al 4-lea ventricul,


este format din fata posterioarl a bulbului i protuberantei. Acest perete
are o form rombick adic e compus din doul triunghiuri: unul inferior
apartine bulbului si altul superior, protuberantei; triunghiu.rik sunt
separate printr'o Ellie care uneste unghiurile laterale ale rombului. Pentru
a pune in evident toate detaliile peretelui anterior, trebue s ridicm
pedunculii cerebelosi superiori i valvula lu Vieussens.
12*

www.dacoromanica.ro

So

Triunghiul inferior sau bulbar este format de fata posterioar a bulbului


e limitat lateral de dou cordoane de substanta alb, care, din punct de vedere macroscopic, prelungesc fascicolele lui Goll si Burdach. Primul ja numele
de piramidele posterioare, iar al doilea devine corpii restiformi. Piramiclele
posterioare prezinta la originea lor, o umflturd, apoi subtiindu-se, se termin
pe corpii restiformi; acestia merg in sus si se confunda cu pedunculii cerebelosi
inferiori, cu alte cuvinte, pedunculii cerebelosi inferiori sunt egali cu corpii
si

restiformi.

In acest segment al planseului ventricular se vede un sant median numit tulpina calamusului (tot segmentul bulbar poartei numele de calamus scriptorius).
Pe tulpina calamusului se implanteaza niste filamente cunoscute sub numele de
striile acustice. De fiecare parte a tulpinei se gasesc trei regiuni alungite numire: aripa albd interna, aripa cenusie si aripa alba externa;
Triurghiul superior (protuberantial) este format de fata posterioar a protuberaptei. Pe linia mediana prezinta un sant care se continua cu tulpina calamusului, iar de o parte si de alta se vad doua mici proeminente ovoide numite
eminentele teres. Inafara acestora se vede o depresiune, numit fovea superior.
In portiunea cea mai externa a acestui triunghiu, sub pedunculii cerebelosi se
afla o suprafata de coloare inchisa, numit locus caenileus.
Studiul conformatiunii interioare a segmentului bulbo-protuberanfial.

Aoest stucliu se face cu ajutorul mai multor sectiuni transversale, duse


astfel: 1. La limita dintre bulb i mdduvd. 2. Pe bulb, sub oliva bulbard.
3. Prin oliva bulbard. 4. Prin protuberant..
Sectiunea i (la limita dintre bulb

si

procuberantd) prezinta toate caracterele

mduvei.

Sectiunea 2 ne arat, in partea anterioar cordoanele albe ale piramidelor


anterioare; iar in partea posterioara substanta cenusie, mult mai neregulat dispus. ca la miiduva.".

Sectiunea 3 ne arata olliva Cu forma ei caracteristica de lama conturnat,


paraolivele si dispozitia substantei cenusii, foarte modificata, ea fiind divizat
In nuclei izolati.
Sectiunea 4 ne arata cele doud etaje ale protuberantei: etajul anterior (ventral)

etajul posterior (dorsal). Etajul anterior e mai dur si mai alb; el e format
din fibre transversale, iar la partea mijlocie se afla un fascicul longitudinal;
fasciculul piramidal. Etajul dorsal (calota) e mai moale si mai putin alb. Intre
si

cele doua. etaje se &este un fascicul alb, transversal, care e panglica lui Reil.
Encefalul II

Dupd ce partea importantd a disectiunii a fost sistematic fdcut5. pe


creierul I, ne completdm cunotintele prin disectiunea creierului II.
Studiul vinelor de pe tata externa a emisferului. Numai prin inspectiunea fetei externe, putem vedea un mare numdr de vine: unele ascendente, merg cdtre sinusul longitudinal superior i altele descendente,
www.dacoromanica.ro

x8i

merg catre sinusul dela baza. Ele se deosebesc de artere (disecate),


prin volumul lor mai mare i prin situatiunea lor superfidala, arterele
fiind profunde. Douai dintre aceste vine se deosebesc prin lungimea
traiectul tor: sunt vinele anastomotice.
Vdna anastomoticd anterioard (a lui Trolard) pleac din sinusul longitudinal

superior, se indreapt in jos Si inainte de-a-lungul circonvolutiunii parietale


ascendente pana la scizura lui Sylvius, de-a-lungul cdreia mesige ca sa se termine in sinusul cavemos sau In cel pietros superior.
Vdna anastomotica posterioard (a lui Labb) pleaca din santul sinusului lateral, merge oblic in sus si inainte, incrucisand portiunea cea mai posterioar
a scizurei lu; Sylvius, apoi circonvolutiunile parietale si se deschide in sinusul
longitudinal superior.

Recunoafferea $anfurilor $1 circonvolufiunilor creierului prin infermediul meniAgelor. Pe creierul I, am recunoscut circonvolutiunile dupa ce
meningele fusesera scoase; pe aoest creier trebue sa facem acelasi lucru,

inainte de a fi soos tneningek. (Acest studiu este foarte important din


punct de vedere chirurgical.)
In primul rnd gasim scisura lui Sylvius, usor de recunoscut dupa
portiunea ei iniiala foarte accentuaa i dupa prezenta venei anastomotice

a lui Trolard. (E de notat c vna nu urmeaza cleat portiun.ea


a scisurei). Apoi, recunoastem scisura lui Rolando, prin ajutorul celor
doua ciroonvolutiuni ascendente (parietala i frontala a.soendenta). In
partea posterioara i superioara a hemisferului gasim scisura perpendicular extern.
Dupa ce am aflat scisurile si am delimitat lobii cautam circonvolutiunile la nivelul fiecarui lob, recunoscandu-le dupa proeminenta lor
(vezi pag.

5 3 ).

Studiul arachnoidel. Pe encefalul I am luat cunostint general despre


dispozitiunea arachnoidei la suprafata creierului. Pe encefalul II, putern
urmari prin inspectiune, continuitatea foitei visoerale a aoestei membrane
(ca la peritoneu), ridicndu-o u.neori cu pensa. Prooeclam mai inti la
studiul arachnoidei pe fata externa a emisferului, apoi pe fata interna
(prin indepartarea, nu prin sectiunea emisferelor) i in urml pe fata
inferioara (Testut).
t. Arachnoida acopere toat fata extern6 a emisfendui; ea trecand ca o punte
peste say turi, transformandu-le in adevirate canale.
z. Arachnoida fetei interne a etnisferului descinde pan aproape de corpul

calos, de care rmne totusi separata printr'o oarecare distanta (6-8 mm la


partea anterioar.); apoi se reflecteaz pe emisferul opus, tapetand fata lui intern, pand la marginea superioar unde se continua' ce cea de pe fata externa.
3. Arachnoida bazei se comport diferit pe pOrtile laterale si pe linia me-

www.dacoromanica.ro

8z

diana; a) pe partile laterale ea acopere lobul orbitar (fata inferioara a lobului


frontal), ajunge la scisura lui Sylvius peste care trece, transformandu-o Intfun
canal larg si profund si apoi acopere portiunea posterioara a fetei inferioare;
b) In partea cea mai anterioarg a liniei mediana, adic la nivelul genunchiului
corpului calos, ea trece direct de pe un emisfer pe altul, determinand astfel un
larg spatiu, numit confluenrul anterior sau lacul calos. Dela nivelul corpului
calos, arachnoida trece la tuber cinereum, unde Intalneste tulpina pituitarei,
apoi pierde contactul cu baza creierului, mergnd direct pana la nivelul protuberantei si pana la marginea internal a hemisferului, unde formeaza confluentul
central sau interior, iar dela proruberanta se intinde panal la bulb si mcluvL
4. Arachnoida cerebelului trebue urmrita incepand Cu fata superioara. Departam cerebelul de creier si vedern a ea vine de pe spleniul corpului calos,
trecand direct pe fata superioara a cerebelului, unde formeaz lacul cerebelos
superior sat, confluentul superior (trecand peste tuberculii quadrigemeni si valvula lui Vieussens). Arachnoida tapeteaza toata fata superioara a cerebelului
cand ajunge la nivelul circumferintei se comport astfel:
In partile (laterale se reflecteaza pe fata inferioara a hernisferului $1 se continua cu cea de pe baza creierului si protuberanta;
Pe linia mediana trece dela un hemisfer cerebelos la celklait si de acolo
direct pe fata posterioara a bulbului si maduvei, formand sub el confluentul
interior sau lacul cerebelos inferior, care corespunde celui de al 5-lea ventricul
(Testut).

Demonsfrarea spafillor subarachnoldiene. Aoeste spatii se gsesc situate

intre arachnoida, care trece peste santuri i pia-maber, care ptrunde


in interiorul aoestora. Dintre aoeste spatii, uncle sunt mai voluminoase
si au primit numele de confluenti sau lacuri; in ele se vars canalek
provenite din santurile i scisurile creierului, acoperite de arachnoid.
Atat in canale, at si in confluenti., circul lichidul oefalo-rachidian.
Spatiile subarachnoidiene pot fi demonstrate prin deschiderea lor cu
vArful scalpelului.
1. Conflucntul sylvian ocupa partea inferioar a scisurei lui Sylvius. 2. Confluentul anterior e situat pe fata inferioara a lobilor frontali, inaintea chiasmei
nervilor optici, sub genunchiul corpului calos. 3. Con fluentul inferior (central) e
situat Intre chiasma nervilor optici, protuberanta si pedunculii cerebrali. 4. Confluente! superior (cerebelos superior) e cuprins intre spleniul corpului calos si
fata superioara a creierusului. 5. Confluentul cerebelos inferior (confluentul posterior) raspunde ventriculului al 4-lea. 6. Confluentul bulbo-spinal (spinoterminal) raspunde spatiului sub-arachnoidian al maduvei (Testut).
Dupa cum am mai spus, in ace$ti confluenti se vars canalele subarachnoidiene, care dupg dimensrunile lor, iau numele de rivuli (incisuri), rivi (santuri)
si

Ilumina (scisuri).

Secfiunea encefalului pe unja mediana. Pentru a completa studiul


raporturilor diferitelor formatiuni ale enoefalului, trebue s. facem o
sectiune median' care s intereseze intreg enoefalul II. Piesa intrit

www.dacoromanica.ro

183

formol se preteaz6 foarte bine la aceast. sectiune. Asezaim encefalul


cu convexitatea In jos i examinim scisura interhemisferic, chiasma
nervilor optci, tuberculii mamilari, santul bailar de pe protuberant
santul anterior al bulbului. Asezlm cutitul mare de crcier, chiar pe Una
median, astfel ca vxful lui s se gseasc la nivelul scisurei inter-hemisferioe, iar partea terminal s rispund santului de pe protuberanta.'

bulb. De acolo, mergem in profunzime, ctre convexitatea creierului,


iesind Cu cutitul chiar prin scisura inter-hemisferic i avnd grij ca lama
lui s nu devieze de pe Una median. Aceast sectiune imparte enoefalul

II in dou segmente simetrioe: segmentul A i segmentul B. Pe unul


din aoeste segmente (pe care a rmas septum lucidum) examinAm suprafata de sectiune.
Repefarea dispozifiunii arachnolde pe fafa interng a hemisferulul (vezi

pag. 181). Cu aceast ocaziune putem vedea vinele interne ascendente


descendente.
Prepararea arferel cerebrale antedoar. Artera oerebral anterioar se

gseste, in oea mai mare parte, pe aceast fatal. Poate fi urmrit, dup
ce i-am gsit trunchiul principal la nivelul lobului orbitar.
Ramura anterioara (frontal?" interna si anterioara) ocup partea anterioara a
circonvolutiunii frontale; ramura mijlocie (frontala interna i mijlocie) merge pe
circonvolutiunea corputui catos si pe frontala intaia; ramura posterioari (f rontalainterna si posterioara) merge pe circonvolutiunea corpului calos, iar o rainificatie a ei, intr in sinusul corpului calos.

Prepararea circonvolutiunifor fefel Interne. Demonstrarea cixoonvolutiunilor fepei interne se face dupg metoda obisnuit, adic ridicnd
arachnoida i pia-mater de pe suprafata lor. Marl de detaliile cunos-

cute ale aoestor ciroonvolutiuni (vezi. pag. 181), putem prepara acum
plica cuneo-limbia, deschiznd scisura calcarin la locul unde se uneste
cu oea perpendioular intern; de a9emeni, putem vedea drcOnvolutiunea
a 4-a temporal, continuat inapoi cu a 4-a occipital, cu care formeazI
circonvolutiunea fuzilorm; apoi ciroonvolutiunea a s-a temporal sau
hipocampului, continuat inapoi cu a 5-a occipital sau lobulul lingual.
La. partea posberioar a. drconvolutiunii -hipocampului, se vede plica
temporo-limbia, care une.ste aoeast circonvolutiune cu aceca a corpului
calos, pentru a forma marea circonvolutiune limbic. Toate aoeste detalii
pot fi vgzute prin indeprtarea pedunculitor cerebrali de fata inferointern a hemisferului.
Sfudful corpulul catos. Pe secti.unea noastr, corpul 'egos se prezint
ca un arc cu concavitatea inferioar.

www.dacoromanica.ro

I 84.

Se recunoaste: splenius (extremitatea posterioar), genunchiul, rostrul si lama


rostral (extremitatea anterioar). Fata lui superioar este separat de circonvolutiunea corpului calos prin sinul corpului calos; fata inferioar vine in raport
cu trigonul cerebral si cu septum lucidum.

Studiul sepfului lucid. Examinm septum lucidum i vedem a este


o formatiune triunghiularI.
El are cloud fete, ce rspund ventriculilor laterali; trei margini: una superioar
si una
anterioarg, ce rspunde corpului calos.

(aderent de corpul calos), una inferioar concav (unit cu trigonul)


Pe

segmental opus, al aoestui encefal, adic acolo uncle nu se afl septum

lucidum, vedem portiunea frontal a ventriculului lateral.


Studiul trigonulul $1 a panzei corolde. Pe sectiunea aoeasta, trigonul se
prezint ca un cordon alb, concav, ce se uneste in partea posterioar cu
corpul calos, iar in oea anterioar, se inflecteaz pentra a se continua
cu stalpul anterior; stalpul lui posterior va fi urmrit mai. trziu. Sub
trigonul cerebral sectiunea intereseaz pnza coroidian., care se deosebeste mor de oelelalte formatiuni invecinate, prin aspectul ei neregulat,
granillos i oolorat.

Studiul ventriculului mijlociu si al epitizei. Ventriculul mijlociu se

poate intelege perfect pe aceast sectiune.


Peretii laterali sunt compusi din dou prti separate intre ele prin $anful
lui Monro, intins dela gaura lui Monro la apeductul lui Sylvius. Portiunea
situat deasupra santului lui Monro, este format de talamus (stratul optic), pe
ea se gseste o parte din comisura cenu$ie, care leag cele doua.' formatiuni similare. Dedesubtul santului lui Monro se afl. o mas de substant cenusie, de
form triunghiular, corespunzdnd hipotalamusului. Marginea posterioard a ventriculului este 0131;6 si poate fi vzut in intregime. Ea prezint de sus In jos
urmtoarele foimatiuni: baza glandei -pineale, comisura albd posterioard, apeductul lui Sylvius (anus), sectiunea in peduneulii cerebrali, substanta cenusie a
spatiului per forat posterior, tuberculii mamilari $i tuber cinereum. Marginea
anteroard a ventriculului este format de sus in jos de: stdlpii trigonului, comisura albd anterioard (inaintea stalpilor), o lam cenusie (lama terminald) Si
tuber cinereum.

Baza ventriculului mijlociu a fost studiat pe encefalul I; Din ea nu se vede


acum dect sec-tiunea in trigon si pdnza coroidiand. Vairful ventriculului se afl
la unirea marginii anterioare cu cea posterioark deci la nivelul tulpinei pitnitare.
Putem vedea acum raporturile epifizei co corpul calos si cu tuberculii quadri-

gemeni; apoi pedunculii anteriori ai epifizei (habenae), care merg de-a-lungul


stratului optic.
Prin aceast sectiune eau evidentiat recesul infundibular, scobitur care
punde tulpinei hipofizare Si recesul pineal la nivelul epifizei.

www.dacoromanica.ro

fa's-

185

Studiul apeductulul lui Sylvius ;I al formatiunilor Invecinale. Apeductul

lui Sylvius este un canal longitudinal, care face s comunice ventriculul


al III-lea cu ventriculul al IV-lea. El e cuprins intre pedunculul cerebral
protuberanta, cane-i formeaza peretele ventral, de o parte i tuberculii
quadrigemeni, care-i formeaz, peretele dorsal de alta parte.
Studiul ventricululul al IV-lea. Pe sectiunea noastr, ventriculul al
IV-lea se prezinta ca o cavitate triunghiulara, cuprins intre oerebel i.
pro-tuberant.; el comunica in sus cu apeductul lui Sylvius, iar in jos

cu canalul ependimar. Tot acum putem vedea valvula lui Pieussens,


precum i. pedunculii cerebelo0 superiori. Valvula lui Vieussens este

Fig. 18.
Deschiderea ventriculului al IV-lea.
1. Tubercul quadrigemen. 2. Arborele vietii. 3. Will medular anterior. 4. Fascicolul
lui Go11. 5. Fascicolul lui Burdach. 6. Aripa albN. intern& 7. Aripa cenuie.
8. Aripa albbi extern& 9. Striile acustice. 10. Cerebel. 11. Lobulul amigdalian.

sectionata pe linia median i formeaz peretele posterior al ventriculului


al IV-lea, dela nivelul cerebelului pa.na la apeductul lui Sylvius. Ca sa
vedem' pedunculii cerebeloi superiori, trebue s indepartam portiunea
oorespunzatoare a oerebelului de bulb i protuberanta.
Pe oerebelul sectionat se vede arborele vietii.
Studiul segmentului A. i. Examenul marei fisuri a lui Bichat trebue
facut i. pe aoest segment, indepartnd pedunculul cerebral de creier.
Acum intelegem mai bine dispozitiunea fisurii, in porpunea ei lateral,
vedem ca este cuprinsa hare circonvolutiunea hipocampului i. pedunculul

cerebral. Desfaand fisura vedem in profunzimea ei tractul optic, iar


dedesubtul aoestuia, o yank' cu directie antero-posterioar, numit viina
bazilard, pe care o urmrim inapoi pan la un trunchiu vnos mai mane,
numit ampula lui

www.dacoromanica.ro

186

Sectiunea pedunculuild cerebral. Sectiunea peduncululdi cerebral


trebue fcutl chiar la nivelul intrrii lui in hemisferul cerebral; pentru
aoeasta fi ridicm in sus impreunl cu oerebelul si-1 tliem la intrarea lui
in creier, despalrtind astfel jum5.tatea encefalului in doul segmente.
Deschiderea prelungirii sfenoidale a ventriculului lateral prin fisura
lui Bichat se face prin simpla indeprtare a buzelor acestei fisuri sau
'mai bine trgand in jos circonvolutiunea hipocampului. Aoest mijloc nu
este insl suficient pentru a da acces larg asupra prelungirii sfenoidale.
Pentru aoeasta trebue s sectiongm leglturile anterioare ale lobului
temporal cu restul creierului i anume tliem crligul ciroonvolutiunii
hipocampului, care leagl lobul temporal de oel trontal (plica faldforml).
Aceast ioperatiune se face mergand cu scalpelul de-a-lungul ciroonvolutiunii hipocampului i tind tot oeea ce in partea anterioar se opune
scoboririi ei complete. Scoatem apoi meningele i vasele i prelungirea
sfenoidall a ventriculului lateral este larg deschis i poate fi stucliatl.
Vedem peretele superior al acestei prelungiri, format de pedunculii cerebrali
si straturile optice; apoi recunoastem peretele inferior, format de cornullui Amon,

fimbria sd fascia dentata. Cu aceast ocaziune putem constata continuirtatea


stalpului posterior al trigonului, cu fimbria si cornul lui Amon. Putem vedea de
asemenea traicctul si continuitatea fasciei dentata. Ea se prezint ca un cordon
cenusiu, neregulat umflat, care merge in concavitatea cornului lui Amon si e
ascuns, in parte, in unghiul diedru format de circonvolutiunea hipocampului
si fimbria.

Urmrind corvexiunile ei In partea anterioarg si in cea posterioara vedem

inapoi, ea se deprteaz de trigon, trecnd pe sub fata inferioar a corpului


calos, cu care formeaz' triunghiul sub-cal os; ajungnd la nivelul spleniului
corpului calos, aceast bandelet trece pe fata lui superioar Si se continu cu
nervii lui Lancisi. Inainte, fascia dentard ptrunde in santul care desparte circonvolutiunea hipocampului de crligul ei apoi se pierde in acest

Sectiunea lui Flechsig, merge dela fata external a hemisferului, panal


la fata intern., interesAndu-1 In toat lungimea lui (vezi fig. 19). Pentru
ca aoeast sectiune s ne clea rezultatele oerute, trebue incepufg pe fata

extern a hemisferului, imediat cleasupra sdsurei lui Sylvius i dusI


dinafarl inluntru i putin de sus in jos, astfel ca sal se sarseasei pe fata
internal a hemisferului, la mijlocul nucleului optic.
Secfiunea Brissaud e o modificare a precedentei; ea merge ins dinuntru
inafar. Pentru a face aceast sectiune, trebue s evidentiem mai intii nucleul
caudat, deschiznd prelungirea frontal'a' a ventriculului lateral apoi punem cutitul oblic in jos si napoi, astfel inct sd treac prin capul nucleului caudat si
prin stratul optic, la unirea treixnii superioare cu cele dou treirni inferioare si
sectionAm pan ce ajungem pe fata extetrn a hemisferului. Aceast sectiune este

mai usor dect precedenta.

www.dacoromanica.ro

187

5. Examenul supratetei rezultate din sectiunea Lid Plechsig. Pe aceasti


sectiune putem vedea:
capsula intern cu forma ei caracteristia in unghiu (genunchi);
raporturile dintre cei trei nuclei: optic, lenticular si cauclat. Nucleul caudat
e separat de cel lenticular prin segmentul anterior al capsulei interne; nucleul
optic e separat de cel lenticular prin segmentul posterior al capsulei interne;
lamek de substant albg (medular), care se gsesc pe nucleul optic;
forma nucleului lenticular (triunghiular) si lamele ce-1 strbat;
antemurul, o lam'a de substant cenusie situat tntre nucleul lenticular si
insula;

capsula externA, o
antemur;

lamg de substantd alb situatfl intre nucloul caudat si

capsula extrem, situat intre antemur

i.'i
-..

of

...

O'"--7--

lobul insulei.

..

s,

''

si

.)

''' T.:.

Fig. 19.
Traiectul sectiunei lui Flechsig (Brissuad).

6. Sectiunea hemisferului cerebelos se face de-a-lungul marei circum-

ferinte. Se vede dispozitiunea substantei cenusii si a substantei albe,


arborele vieii, nucleul dintat i nucleii dintati accesoiii.
Sfudiul segmenfului B. Pe aoest segment repet'm punctele i, 2, si 3
de pe hetnisferul A. Dup aoeasta facem sectiunile lui Pitres, dupl ce
mai intai am dosprins oerebelul de a-6er (vezi mai sus).
Sectiunile lui Pitres sunt in num'r de sase. Ele sunt transversale
paralele cu scisura lui Rolando. Pentru a face mai comod sectiunile lui
Pitres, asezAm hetnisferul pe fata lui intern i examin'm scisura lui
Rolando.

Prima sectiune (pre-frontal) treoe la o distant' de 5 cm ?mint.=


www.dacoromanica.ro

188

scisurei; a 2-a sectiune (pediculo-frontald) trece prin piciorul celor trei


circonvolutiuni frontale; a 3-a sectiune (frontald) trece prin circonvolutiunea frontalI ascendent; a 4-a sectiune (parietald) trece pi-in circonvolutiunea parietal asoendentI; a 4-a sectiune (pediculo-parietald) trece
prin piciorul celor douI circonvolutiuni parietale, si a 6-a sectiune (occipitald) trece la. i cm inaintea scisurei perpendiculare externe.
Examenul secfiundor lui Pitres. Dup ce am fIcut sectiunile de mai
sus, examirarn fiecare din segmentele rezultate (Testut).
t. Sectiunea pre-frontald ne arata centrul oval inconjurat de substanta cenusie.
Sectiunea pediculo-frontald ne arata lobul insulei, extremitatea anterioar

e nucleul caudat si lenticular, separati prin capsula interna si centrul optic.


Acesta e imprtit de Pitres in trei portiuni, prin douI linii conventionale, care
pleac din fundul santului frontal superior si frontal inferior la capsula intern:
fascicolul pediculo-frontal superior (dela capsula la prima frontala), fascicolul
pediculo-frontal mijlociu (dcla capsula la frontala a II-a Si fascicolul pediculofrontal inferior (merge la frontala mijlocie).
Sectiunea frontald arat: insula, nucleul lenticular cu partile constitutive
(putamen, globus pallidus), nucleul caudat, nucleul optic, capsula intern. (intre
nucleul optic s; cel lenticular), antemurul, capsula externa (fume nucleul lenti-

cular si lntemur), capsula extern (hare antemur si insula). Centrul oval e


compus din fascicolele frontale, deasupra scizurei lui Sylvius si fascicolele sfenoidale sub scizura lui Sylvius.
Sectiunea parietald seamana cu precedenta in ce priveste nucleii. Central
oval este imprtit in patru fascicole: trei fascicole parietale (superior, mijlociu
si inferior) deasupra scizurei lui Sylvius si un fascicol temporo-sfenoidal, dedesubtul scisurei lui Sylvius.
Sectiunea pediculo-parietald, atinge extremitatea posterioara a nucleului
optic, nucleul lenticular a disprut. Centrul oval e impartit in trei fa.scicole:
fascicolul pedculo-parietal superior, rspunde circonvolutiunii parietale superioare; jascicolui pediculo-parietal inferior rspunde circoncolutiunii parietale
inferioare; fascicolul temporo-sfenoidal, rspunde lobului sfenoidal, sub nucleii
opto-striati.

Sectiunea occipitala e format din centrul oval inconjurat de substanta


cenusie.

Seetiunile use in cere bel. Pe hemisferul cerebelos rImas, facem o


serie de sectiuni verticale i paralele intre ele; pi-in ajutorul lor, cornplearn cunostintele deja apItate despre nuclei i arborele vietii.
VII. DESCOPERIRI

La studiul disectiei sunt anexate o serie de lucrIri numite descoperiri.


Ele reprezintI transitia intre disectia propriu zis" i lucrIrile practice
ale medicinei operatoare i ca atare sunt legate de studiul anatorniei
topografioe.

www.dacoromanica.ro

Ig9

Ce este o descoperirel Descoperirea este gsirea rapid i preds


a unui organ prin ajutorul datelor puse la indemn de anatomie.
Importanfa descoperirilor. Aceste lucrri au un dublu scop:
Un soop didactic. Precizarea raporturilor pe care le prezint
diferitele organe oe oonstituesc regiunile topografioe.
Un soop practic. Desooperirile reprezint partea fundamental a
oelor mai multe operatiuni chirurgicale.
Cum se face o descoperirel Contrar disectiunii, care trebue fIcut de
un singur operator, la descoperiri iau parte: un operator i un afutor.

Se intelege usor c1 rolul principal '11 are operatorul; ajutorul bun,


usureaz, ins, mult lucrul. Vom vedea pe rand, care este rolul fiecAruia.
I. Operatorul. 1. Inainte de a inoepe lucrul, operatorul trebue s-si

reaminteasc datele anatomice prindpale, ale organalui autat; ele nu


sunt toate cele scrise in tratatele de anatomie descriptiv, ci numai aoelea
care ajut." la gsirea lui rapid.
si

La &care clescoperire ele sunt rezumate in capitolul consideratiuni teoretice


concluziuni practice".
2. Dup acest prim timp, foarte irnportant, operatorul trece la

explorarea regiunii, in care se face descoperirea pentru a gsi reperurile


indispensabile operatiunii. Pentru ca reperurile O. fie folosite co sucoes,
trebue ins ca regiunea abordat s fie pus inteo anumit pozitiun.
Acest timp operator a fost descris sub numele de pozitie si explorare". Operatiunea trebue inceputa inainte de a se fi aflat repenirile.

Desooperirea incepe cu indzia pielei, cape se face de-a-lungul unei


ling de operatiune, determinat Cu ajutorul reperurilor regiunii. Inciziunea

are o lungime, ce variaz. Indziunea pielei cuprinde doi timpi:


Fixarea pielei. Cu mana stangl operatorul fixeaz pielea, intre
polioele situat de o parte a liniei de inciziune i celelalte degete de partea

opus a acestei linii. Aoest punct are destul de mare important, elci
pielea nu este bine fixat alunec si se deplaseaz de pe re,giunea
voit. Linia de incizizuze nu trebue confundat Cu unja de operatie; ea
reprezint nuniai o portiune din aceasta;
Inciziunea proprin zis. Cutitul tinut in mana dreapt, ca un condei
de scris,1 este aplicat cu varful in jos, la captul liniei de incizie, perpendicular pe suprafata pielei. El este introdus in piele pan." ce i-am strbtut
1 In chirurgie, cutitul este tinut In diferite moduri, dup natura inciziunii: 1. Pentru
inciziile mari, el se tine ca un arcus de vioard. 2. Cnd se ptrunde dinteodata pn
in fundul unei regiuni, se tine ca un cutit de masa. 3. La amputatii e prins cu toat
mna.

www.dacoromanica.ro

190

toat grosimea ei (carn 3 mm); In urm se inclin lama tietoare cu 400,


tind pielea pAn la terminarea liniei de inciziune, unde cutitul este ridicat
iar perpendicular. In aoest mOd se evit cozile, adicl sectionarea inc,omplet a pielei, la extremitatile inciziunii. Cozile dau un aspect neestetic
ingreuiaz1 operatiunea, ckci inciziunea se scurteaz cu lungimea lor.
Dup sectiunea pielei, operatorul trebue s strbat toate planurile
ce acopr organul cutat, prin secpunea sau indepxtarea lor.
Unii chirurgi satuesc s: se facI inciziunea fasciei pe o sond canelat
introdusl pe sub ea; pentru. cine cunoaste anatomia, aceast precautiune
este inutil.
Ultimul timp al descoperirii const in cutarea organului cerut
nu poate avea loc decat dup: ce planurile acoperitoare au fost incizate
apoi buzele plgii indeprtate (trase inafarg).

Pentru a nu ne rtIci in timpul operatiunii, avem nevoie in once


moment de anumite raporturi precise, ale organului (reperuri de operatic). Evidentierea difer dup cum avem de a face cu un visoer sau
organ extra-cavitar. Organele extra-cavitare (vase, nervi) sunt inconjurate de tesut conjunctiv, pe care trebue s."-1 dilacerm, pentru a le pune
in evident, pe cand visoerele sunt puse in evident imediat dup deschiderea oonvenabil a cavittii respective.
Despre izolarea vaselor. Vasele sunt invelite
teaca, care trebue deschis.
Acest timp se poate face fie prin ruperea tecei cu sonda canelatd fie prin sectionarea ei (inciziunea pentru vasele mari $i ruperea pentru cele de calibru mic).
Sectiunea tecei vasculare nu const in disectia vasului cu scalpelul. Ea se face
astfel: se tidied cu pensa teaca vascularg, formand o pilca transversall), pe care
o sectioniarn cu varful scalpelului, punand in evidenta artera pe o rnicg intindere. Apoi se deslipeste teaca de vas, inclpartand fiecare din buzelle tecei si
izolandu-le de peretele vascular, cu sonda canelat.
Izolarea vasului prin ruperea tecei se face astfel: indexul stang este introdus
In fundul plggii, lang artera, pe care o supraveghiaz, iar mana dreaptia duce
sonda perpendicular pe mijlocul vasu1ui cautand sa perforeze si sa rupa teaca"
(Farabeuf).

Acesti timpi constituesc o descoperire; dar se intelege dela sine el


ei pot fi amplificati prin adlugarea altor manopere necesare sau
prin conoentrarea a doi timpi inteunul singar.
II. Ajutorol are rolul: 1. S. mentin piesa sau regiunea in pozitia indicat de operator pentru explorare i incizie; 2. s deprteze planurile
sectionate, usurind descoperirea; i 3. s dea piesei pozitiunea potrivit
(relaxare) pentru autarea organului (timpul 4). Ajutorul este de o utilitate inoontestabil; adesea sucoesul unei desooperiri este rezultatul unei

www.dacoromanica.ro

191

bune indepartari a buzelor inciziunii. El trebue s lucreze dup. indicatiunile operatorului.


Instrurnentele necesare. Instrumentarul este foarte redus: un scalpel,
o pens de disectie i o sonda canelata pentru operator s't doua departatoare pentru ajutor. In cazuri speciale se irnpun i alte instrumente, de
exemplu: la cap, unde trebue s perforam osul. (operatiune cunoscuta
sub numele de trepanatie), avern nevoe de o razusA pentru curatitul
osului i de instrumente de perforat. In chfrurgie, operatiunea se face
Cu anumite instrumente de perforat, numite trepanuri; ele sunt descrise
in tratatele de tehnica chirurgical. In descoperirile anatomice, trepanarea se face cu dalta i ciocanul. (Ar putea face exceptie numai trepanarea maxilarului inferior, pentru desooperirea dentarului in portiunea
verticalA, unde se intrebuinteaza un perforator de oase, cAci cu dalta s't
ciocanul, maxilarul s'ar sparge). E bine s avern la indemAn si o pens
muscatoare (penoe gouge), prin ajutorul creia maxim orificiul osos. La
descoperirile pe torace, avem nevoe de un costotom pentru sectionarea
oaselor (aoest instru.ment e cunoscut din sala de disectie), iar la descoperirile pe abdomen de departatoare mai mari, pentru a departa mai bine
buzele plagii de laparotomie.
C3 se descoperal Once organ poate fi descoperit, pe cadavru. Dup
cum am spus, insa descoperirile au un scop practic i de aceea nu vom
avea in vedere decAt pe cele ce intral in practica chirurgical.. Descoperirile
se fac mult mai usor pe cadavrele proaspete, caci plan-utile se departeaz
bine i lucrul merge in mod matematic, pe cAnd pe cadavrele conservate, planurile nu se mai indepArteaza asa de usor.
Sfaturi practice.

t. Operatiunea trebue conclusa cu calm; fiecare timp

trebue cugetat. S nu punem mAna pe cutit inainte de a fi explorat


bine reg-iunea i de a fi chibzuit planul de operatic.
ProcedAnd metodic, descoperirea capata o preciziune matematicA.
In caz cA organul nu e descoperit, repunem planurile la loc, refacAnd
regiunea; apoi examinam succesiv buzele plagii, pentru a vedea daCA
nu cumva a rimas sub vreuna din ele. De obioei, insuccesul descoperirii
nu consta in prezenta unei anomalii, ci din cauza ca timpii operatiuni n'au
fost bine calculati. Numai cAnd suntem absolut siguri, de exactitatea operatiunii i cAnd controlul nu ne-a aratat organul, putem declara existenta
unei anomalii.

Pentru ca succesul unei desooperiri sa fie asigurat, planurile sectionate trebuesc foarte bine indeprtate. Aoest rol '11 are ajutorul, care
trebue, insa, s lucre= numai dupA indicaiile operatorului.
www.dacoromanica.ro

192

Operatiunea trebue oondusa cu oarecare gust estetic, astfel, nu sunt


permise cozile la inciziuni, sectiunea vinelor mari a cIror sAnge murdareste plaga, sectiunile fra rost ale muschilor.
Once desooperire poate fi comod executata in maximum is minute.

Nicairi mai bine ca aici nu se potrivesc cuvintele: grabege-te incet".


Planul de studiu. In aoest manual descoperirile sunt grupate dupa
marele segmente ale corpului; iar la fiecare din acestea, diva, natura
organului. Intr'un talilou rezumativ, la sfarsit, voiu da un plan, ce trebue
urmat in sala de disectie.
1. CAPUL
DESCOPERIREA NERVILOR

Nervul trigemen cu ramurile lui. Cautarea nervului trigemen si a ramurilor lui, nu constitue numai o operatiune de tehnica anatomica, dar chiar

de utilitate terapeutica. Doua din ramurlie lui: nervul maxilar inferior


0. mandibular pot fi descoperite in mod direct, pe cnd a treia ramura:
nervul oltalmic, nu este accesibila decAt prin ramurile terminate (nervul
frontal i nazal).
I. Nervul oftalmic are trei ramuri: nervul nazal, frontal i lacrimal.
Aoest din urm nu are nicio utilitate practick"; II vom rasa la o parte si
vom expune nunli descoperirea nervului frontal i nazal.
A. Nervul frontal.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul frontal este cea

mai voluminoasa ramura a oftalmicului; el patrunde in orbita prin fisura orbitara superioara (inafara inelului lui Zinn) si merge de-a-lungul peretelui superior
al orbitei, bifurandu-se la 4-5 mm inapoia bazei orbitare. Nervul frontal are
doua ramuri: una externd, mai voluminoasal, numit nervul supra-orbitar, ce
trece prin scobitura cu acelasi nume, impreuna cu artera supra-orbitar (ramur3
din artera oftalmica); ramura internii, mai subtire (frontalul intern) se glsote
inauntrul precedentei. In chirurgie se cauta numai frontalul extern; gasirea
frontalului intern constitue mai mult, un bun exercitiu pe cadavni.
Ambele ramuri se comporta aproape la fel; deasupra arcadei orbitare se
impart in mai multe fire: uncle sunt ascendente (frontale) si alte descendente
(palpebrale).

Cel mai important reper pentru descoperirea nervului II formeaz." scobitura supra-orbitara, care se gaseste in treimea interna a arcadei orbitare. Palparea ei, ru trebue facuta pe frunte, ci de-a-lungul marginii subtiri a arcadei
orbitare; o sirntim mai bine, prin orbitd, unde aceast scobituf este accentuatil
prin prezenta scripetelui oblicului mare. Uneori, scobitura supra-orbitar este
transformatA in gaura, printeo punte osoasa si in aceste cazuri, ea nu poate fi
palpatii de-a-lungul marginii orbitare, o gAsim insa prin orbit.
Gasirea nervului poate fi facut in doua pa'rti: a) inapoia marginii orbi-

www.dacoromanica.ro

193

tare; b) la nivelul fisurei orbitare. Cel-mai important punct, pentru descoperirea


nervului frontal este inapoia marginii orbitare (punctul a); iar de aici Il putem
urmari inainte spre frunte, sau inapoi catre fisura orbitara.
5. Inciziunea trebue facuta pe pleoapa inapoia arcadei sprancenoase; se face
aci mai departe de arcada osoasa in vederea unui dubdu scop: primul scop este
estetic si vrea ca pe viu, cicatricea sa fie mascata de plicele pleoapei; al doilea
scop, care ne intereseaza pe noi, este topografic si ne face sa ptrundem in orbit tocmai acolo unde trebue sa gasim nervul (inapoia arcadei orbitare, pe
peretele superior al orbitei, unde suntem siguri sa-1 gasim, caci nervul este voluminos, nefiind IncA ramificat).

Descoperire. 1. Inapoia arcaclei orbitare. Pozitie

explorare. Determinam mai intai locul gaurii supraorbitare. Un ajutor trage in sus, tegumentele fruntii, iar operatorul trage in jos, de pleoapa, astfel c. pielea
regiunii sa fie bine intinsa.
Inciziunea e curba cu concavitatea in jos i merge de-a-lungul arcadei
orbitare, la 2-3 mm sub ea. Inciziunea incepe in dreptul apofizei orbitare; in totalitate ea msoara 4 cm, iar mijlocul ei raspunde scobiturii
supra-orbitare.
Sectiunea planurilor. Taiem mai intai pielea, apoi fibrele muchiului
orbicular (portiunea palpebrala); inciziunea trebue fcuta Cu prudent,

pan ce ajungem la o aponevroza, care e ligamentul larg al pleoapei


superioare. Them sau dilaceram, acest ligament, imediat inapoia arcadel

orbitare; din el ne-a ramas nurnai o margine (bordura), care ne servete foarte mult in operatiunea noastr.
Cautarea nervului. Pe cand ajutorul indeparteaza buza inferioara a
plgii, cu indexul sau cu sonda cautdm s simtim scobitura supra-orbitara,
pe peretele superior al orbitei (punct de reper foarte important), inapoia

bordurei despre care am vorbit. In ea se gsete, mai intii artera i. in


vecinatatea ei nervul.
Nota.i. Nervul frontal intern se gaseste in acela.si timp si in acelasi mod,
cu cel extern (prin operatiunea de mai sus); el este situat inauntrul precedentului. z. Dupa ce am tdiat ligamentul larg, nu trebue sa ne pierdem in tesutul
grasos al orbitei, ci sa cautam scobitura supra-orbitara imediat inapoia marginii
orbitare, pe peretele superior al orbitei. Lucrand astfel suntem siguri c gsim
nervul Si nu-1 taiern; operatiunea avand loe inainte de bifurcatiunea lui, unde
este destul de voluminos.

2. La nivelul fisurei orbitare. a) Mai intai se gaseste nervul frontal


extern, la nivelul scobiturii supra-orbitare, dupa procedeul de mai sus;
b) De aici, trebue s deslipim globul ocular pana la fisura orbitara
aoeasta operatiune se face prin ajutorul unei sonde canelate. Apoi, cu o
spatula, dam ochiul in jos (in chirurgie exista un aparat special) i. turmrim nervul pe peretele superior al orbitei, pana la nivelul fisurei.
V. Papilian: Manual practic de disettie.

13

www.dacoromanica.ro

194
B.

Nervul nazal

Consideratiuni teoreticei concluziuni practice. i. A doua ramur a oftal-

micului, nervul nazal, intr in orbit tot prin fisura orbitar superioar (chiar
prin inelul lui Zinn), apoi merge oblic cAtre peretele intern al orbitei, incrucisnd fata superioar a nervului optic (sub muschiul ridictor si dreptul intern)
si ajungfind la gaura etmoidal anterioar se imparte In dou ramuri: a) nervul
nazal intern, si b) nervul nazal extern.
Nervul nazal intern are un traiect complex, el intr In craniu prin conductul etmoidal anterior, apoi In fosele nazale prin gaura etmoidal; ajuns aici
se bifurc: firul intern merge la desprtitoarea nazal, iar cel extern ctre peretele extern al foselor nazale, unde pdtrunde in santul de pe fata posterioar
a osului nazal $i apoi iese prin mica scobiturg de pe marginea inferioard a
osului nazal, luand numele de nervul nazo-lobar;
Nervul nazal extern merge pe peretele inte'rn al orbitei, de-a4ungul mar-

ginii inferioare a muschiului oblic mare; la cativa miltimetri inapoia marginii


arbitare se imparte in ramuri pentru pleoapa superioard, pentru rdcina nasului
$i cile lacrimale.
Nervul nazal intern nu poate fi descoperit decAt in interiorul orbitei, acolo

undo el pkrunde in conductul orbitar intern; nervul nazal extern poate fi gsit
la nivelul bazei orbitei.
Ca sd gsim nervul nazal intern, va trebui s deslipim periostul dinainte
inapoi pn la gaura etmoidald.
Ca s gsim nervul nazal extern va fi nevoie numai de sectiunea muschiului
orbicular.

i. Descoperirea nervulid nazal extern. Pozitie i explorare. Capul e


intors de partea opus, astfel ca orbita s'a" fie upr accesibil. Se exploreaz. unghiul intern al ochiului, scobitura supra orbitar: i scripetele
oblicului mare.
Incizia este curb i merge dela unghiul intern al ochiului la scobitura
orbitar,
arcadei orbitate.
Sectiunea planurilor. Dupl ce am incizat pielea, faiem fibrele musculare ale orbicularului.
CAutarea nervului. Nu ne ocupim de loc de buza intern a inciziunii
(supero-intern5.), pe cnd buza extern este puternic trasl inafar, impreun. Cu muchiul. Sub aoesta apare tesutul celulo-grsos, care acopere
osul, i In care vom cauta cu sonda canelatl, nite vine anastomotioe
intre fascial i venele orbitei; 2n vecineitatea acestor vene se gisete
nervid, sub ele, chiar pe peretele intern al orbitei. (Nervul este uneori
ramificat i foarte subtire.)
z. Nervul nazal intern. Inciziune. Ca i pentru nazalul extern.
Sectiunea planurilor se face ca i la nazalul extern, iar cnd am ajuns
la periost, 11 sectionam i pe el.
www.dacoromanica.ro

195

Deslipirea periostuled se face cu o r'zus sau cu sonda canelat, mergaud dinainte inapoi, pe o intindere de z cm.
Cd,utarea nervului. Cu un depArttor, tragem globul ocular inafarl;

intre prtile moi ale orbitei i peretele ei intern, la o profunzirne


vreo z cm se vede cordonul alb si subtire al nervului nazal intern.
II.

NERVUL MAXILAR SUPERIOR

Nervul maxilar superior este a doua ramur. a trigemenului si are


un traiect complex; el iese din craniu prin gaura rotunda.' mare si intr
In fosa pterigo-maxilar, pe care o strdbate in mod oblic 'Ana' la fisura
orbitar inferioar, unde intr in santul sub-orbitar; parcurge apoi, acest
sant in toat intinderea i iese din el prin gaura sub-orbitar., faispndindu-se la fat, intr'un buchet de fire nervoase (buchetul sub-orbitar).

Nervul, astfel considerat, are patru portiuni: intra-craniand, pterigobuchetul suborbitar; in practic6 el este descoperit
rnaxilard, orbitarg
numai in ultimele trei portiuni (pterigo-maxilar, sub-orbitar i buchetul
sub-orbitar).
A.

Buchetul sub_orbitar

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Buchetul sub-orbitar iese


prin gaura cu acelasi nume si se raspandeste la fat; el este acoperit de muschii:
ridiatorul comun al buzei si al aripei nasului si ridicdtorul propriu al buzei
superioare, care trebuesc tdiati si ridicati pentru a pune nervul in evident. 2.
Gaura sub-orbitar este situatd cam la 5 mm sub marginea infericar a orbitei,
de-a-lungul unei verticale ce trece intre primul si al 2-lea molar (Letivent), dea-lungul unel Hull ce merge dela scobitura supra-orbitard la comisura labial
(Poirier), la jumtatea distantei clintre tuberculul malar si unghiul intern al
ochiului (Juvara); cel mai bun reper, Ii formeaza unja indicat de Poirier.
3. Daca palpdm, pe cadavru sau pe viu, regiunea superioara a fetei, simtim
Cu usurintii, proeminenta malarului; plimbnd degetul dinafar inauntru, adic

dela malar atre nas, dam de o depresiune, in a carei portiune superioar' (la
5 mm sub marginea orbitar) se gseste gaura sus numit. In concluziune:
pentru descoperirea nervului e nevoie de o inciziune situata in depresiunea premalark la 5 mm sub marginea orbitard si paralela cu aceasta.

Descoperirea nervului. Pozitie i explorare. Capul e intors de partea


opus oelei in care vrem sal operm; se palpeazai proe,minenta malarl
depresiunea dinuntrul ei, se simte marginea inferioar a orbitei
se inseamn' distanta de 5 mm sub ea; in acelasi timp se duce si liniareper a lui Poirier.
Inciziunea pielei este curb, paralela cu marginea inferioarai a orbitei
merge la s mm sub ea, intinzndu-se dela proeminenta malar. (in'untrul ei) la proeminenta nazal.
13*

www.dacoromanica.ro

196

Secfitunea planurilor. Depgrtgm buzele inciziunei fcute i dgm peste


muschiul orbicular; II sectiongm
tragem in jos impreun cu buza
infierioarg a inciziunii; sub el apare insertiunea superioar a nwchilor
ridicalori. Se desinsereazg aoesti muschi, cu scalpelul de sus in jos (timp
foarte important).
Cdutarea nervului. Sub muschii ridictori se gseste un tesut celular,
In care trebue s" cgutgm nervul. Plimbgm varful so.ndei chiar pe /os,
mergfind de sus in jos si dela dreapta la stnga (intre nas i malar),
pAng ce ggsim gaura suborbitarg, in care putem izola nervul.
Descoperlrea nervului In orbit.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. In aceasta portiune, nervul
maxilar superior se giiseste situat chiar pe peretele inferior al orbitei. In partea
posterioara, el strabate un sant numit sub-orbitar, iar in partea anterioara, trece
printr`un adevarat canal, situat in interiorul peretelui orbitar inferior. In santul
sub-orbitar, nervul este separat de continutul orbitei prin periost, iar in canalul
sub-orbitar, printu-`o lamela osoasa. Dupa ce am ajuns in orbita, el se gselte
foarte usor, ridicand periostul sau lamela osoas". 2. Pe viu ca si pe cadavru,
directiunea canalului este indicatg de o linie cenusie. 3. Din raporturile de mai
sus, se intelege ca in timpul operatiunii arvem de luat doua precautiuni: s." nu
intrAm in sinusul maxilar si sd nu lezdm continurul orbitei.

Descoperire. Pozifia capului ci explorare. Capul priveste in sus; se


exploreazg marginea inferioarg a orbitei, de-a-lungul creia se va face
incizia.

Inciz:unea are forma curbg cu concavitatea in sus si merge de-a-lungul

marginii inferioare a orbitei pAng la is mm inafara unghiului intern


al ochiului.
Sectiunea planurilor. Incizia intereseaz: pesutul celular subcutanat,

fibrele orbicularului, tesutul celular submuscular, periostul (nu trebue


uitat periostul).
Ciiiitarea nervului. Dupg ce s'a sectionat periostul, pe marginea inferioar a orbitei, se deprteazA buzele plgii i cu sonda (in chirurgie cu o

rgzus) se deslipeste periostul de pe peretele orbitar. Prin ajutorul unei


spatule ridicgm in sus globul ocular si periostul; ne apare linia cenusie,
care indic canalul orbitar. Canalul poate fi deschis in toat intinderea
nervul gsit in tot traiectul intra-orbitar.
Descrlerea nervulul In fosa pferigo-maxilarg (pterigo-palatInaj.
Consicloattuni teoretice j coucluziuni practice. Inainte de a aborda descoperirea nervului pe cadavru, este absolut necesar sd examindm un craniu
complet (cu mandibula) spre a ne da seama de situatia profund anervului, in
fosa pterigomaxilar. Desemnnd pe schelet traiectul lui, dela gaura rotunda

www.dacoromanica.ro

197

la fisura sfeno-maxilarg, se vede cal nervui ocupa portiunea cea mai superioarg
a fosei (intre apofiza pterigoida, tuberozitatea maxilarului superior si apofiza
ascendent a palatinului).

2. In situatiunea profund, accesul nervului este ingreuiat de un prim obstacol osos format de malar si de arcada zigomaticg; apoi de un alt obstacol,
muscular, format de temporal (Cu aponevroza lui) si pterigoidianul extern si in
sfarsit, de un al treilea obstacol, format de artera maxilara interna (cu rarnurile ei).
Abordarea acestui nerv asa de profund si evitarea obstacolelor, au dat nastere

la o serie intreaga de procedee; discutiunea lor e pur chirurgicalg. Aici voiu


expune cel mai simplu procedeu, de urmat att pe viu, cgt si pe cadavru,
care ne da notiuni mai precise despre topografia regiunii si despre calea de
acces. Acesta e procedeul numit retro-maxilar (Segond), care constd in cgutarea

nervului, dupg ce s'a facut sectiunea arcului zigomato-malar, tinndu-ne de


fata posterioard a maxilarului superior.

Descoperirea nervului. Pozifie si explorare. Capul este tutors tn partea

opus operatiunii si se palpeazg: i. extremitatea posterioar a apofizei zigomatioe; z. marginea superioarl a arcului osos ce limiteaz6
jos fosa temporal i care e format de marginea superioar a apofizei
zigomatioe, marginea postero-superioar a malarului i apofiza orbitar
extern a frontalului; se simte dispozitiunea lui in unghiu si se noteaz
locul de unire al ramurei orizontale cu cea vertical; 3. locul de int11nine al muschiului maseter cu malarul.
Inciziunea este curbI cu concavitatea inferioar; ea e compus din
dou, ramuri: una orizontal merge de-a-lungul marginii superioare a
arcadei zigomatioe (pn la nivelul unde arcada isi schimbI directiunea)
si o ramur desoendent, care strbate fata extern a malarului i ajunge

la marginea anterioar a maseterului (punctul de unire al muschiului


cu malarul).
Sectiunea planurilor superficiale si a obstacolului osos. Dupl ce am
incizat pielea i tesutul celular subcutanat, sectionm: 1. Aponevroza
temporal pe marginea superioar a arcadei zigomatioe, apoi muschii
zigomatici i periostul de-a-lungul inciziunii pe malar. 2. Pe cnd un
ajutor indeprteaz' buzele inciziunii, operatorul sectioneaz, cu dalta
ciocanul, inainte osul malar i inapoi arcada zigomatic la nivelul bifurcatiei ei.

Deschiderea larga a regiunii. Arcul osos e dat inapoi, impreun cu


fascicolul jugal al temporalulti, care se inser pe el; inaintea noastr
apare muschiul temporal acoperit de mult grsime; marginea lui anterioar acopere complet regiunea. Cu sonda canelat izolm marginea
anterioar a mu.schiului din grsime i Cu un dep'rt.tor ajutorul o
trage puternic inapoi.
www.dacoromanica.ro

198

Cilutarea nermdui. DacI inciziunea e prea ingust., mai sectionIm malarul cu dalta si cu. ciocanul. Dupl ce am pItruns in fosa pterigo-mmdlarI,
mergem cu sonda canelatI inapoia tuberoziatii maxilarului superior; apoi

cu varful sondei cIutIm in partea cea mai inaltI si mai profundI a


fosei pterigo-maxilare, unde se gIsesbe cordonul nervos, ce merge dinapoi
inainte i dinIuntru inafar, pentru a se duce la fisura sfeno-maxilar..

Pe tuberozitatea maxilarului dIm peste nervii dentari posteriori, care


constituesc un foarte bun reper, cAci urmIrindu-i in sus ajungem la nervul
nostru.
Cdnd nu-1 gsim in acest mod, procedam ca in chinirgie: ludm un cdrlig
pentru strabism a cdrui vdrf e tinut in sus si-1 ducem pe fata anterioarI a fosei
pterigo-maxilare, pe urnad fdcandu-1 s alunece pe suprafat3 posterioard a sinusului maxilar, 11 impingem pnd la limita cea mai profund a fosei. Tinnd
astfel cilrligul, la maximum de profunzime, 11 ridicdm pand la partea cea mai
superioar a fosei pterigo-maxilare, avdnd grijd, cdtre sfrsitul miscdrii acesteia,
sa plearn crligul putin inainte, ca si cdnd am vrea
introducem vrful in
orbit, prin crdptura sfeno-maxilar. Tragem apoi cdrligul afara $i nervul este
apucat pe el si numai acum il putem vedea" (Segond).

Operatiunea trebue studiat mai intli pe craniul osos, pe care putem


intelege foarte bine timpii operatori.
Ill. NERVUL MANDIBULAR

Din cele sapte ramuri ale acestui nerv, in practica." nu se obisnueste a


se descoperi, decat urrnItoarele patru: auric-ulo-temporalul, bucalul, lingualul i dentarul. Interventiunea pe insIsi trunchiul maxilar inferior,
este de a.semeni necesail.
A. Nervul auriculo-temporal
Consideratiunt teoretice i concluziuni practice. t. Dela originea lui (gaura
ovald) nervul se indreaptd oblic inapoi si inafar cdtre colul condilului mandibulei, trece pe fata lui posterioard intrnd in grosimea glandei parotide; apoi
se ridicd vertical 'si devine superficial, mergnd cdtre regiunea temporald unde
se rdspandeste. In aceast ultim portiune, el se afl: situat inaintea conductului
auditiv extern si inapoia condilului maxilar; artera si vena temporald superficiald se gdsesc inaintea lui (rareori se afld inapoia nervului) $i impreuna Cu
el sunt continute inteun invelis fibros, care ingreuiazd descoperirea si izolarea
nervului.

2. Din cele spuse, rezultd c avem doua reperuri principale: condilul maxilanilui inferior si vasele temporale superficiale (chiar cnd nervul se afld inaintea lor). Colul condilului se simte, prin palpare, atunci cnd se produc miscdrile mandibulei si mai ales miscdrile de lateralitate; el nu trebue confundat
cu tuberculul zigomatic situat mai inainte.
Descoperirea nermclui. Pozifie i explorare. Capul este usor inclinat

de parbea opusI; se palpeazI colul condilului si se examineazI tragusul.

www.dacoromanica.ro

199

Inciziune. Imediat inaintea tragusului (intre acesta i condil) se duce


o inciziune verticala, de 4 cm lungime, jumatate situatai deasupra arcadei
zigomatice i jumatate sub ea.
Sectiunea planurilor. Incizam pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
invelitoare, cu foarte multa prudenta.

Cdutarea nervului. Dupa ce am taiat fascia ne apare vna; cu sonda


canelata disodem tesutul oonjunctiv, dedesubtul i inapoia ei apare artera.
Nervul este situat pe un plan si mai profund si mai posterior
cautam
cu sonda canelata inapoia arterei.
B. NERVUL. BUCAL
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Plecand dela gaura oval,

nervul strabate muschiul pterigoidian extern; merge apoi in jos si inainte, trecdnd pe fata intern a tendonului temporal si apofizei coronoide, pn ce ajunge
la tuberozitatea maxilarului superior, pe care aluneca pan la fata extern a
muschiului buccinator; aici, nervul d ramuri externe pentru piele si ramuri
intierne, care ajung la mucoasa bucal, dup ce au strbrut muschiul. Din aceste
scurte raporturi se intelege, c nervul ponte fi descoperit: prin gunk pe fata
intern a apofizei coronoide si prin regiunea geniand, pe fata extezn a muschiului buccinator, intre el si maseter. In gura nervul este foarte superficial,
fiind acoperit numai de mucoas si cdteva fibre ale buccinatorului.

i. Descoperirea bucalului prin regiunea geniand. Pozitie 0 explorare.


Capul e aplecat de partea opusa caei in care se opereaza; se exploreaza
In sus malarul i apofiza zigomatica, inapoi marginea anterioara a maseterului, iar in jos, marginea superioara a mandibulei.
Inciziunea se face de-a lungul unei linii intinse dela baza lobului

urechei (nu Vrful) la comisura buzelor; o jumatate a ei se afla pe


obraz si alta pe maseter.
Sectiunea planurilor. Dupa secti.unea pielei, se indrepteaza puternic,
in sus si in jos, buzele inciziunii (se vId ramuri din facial, ele trebuesc
menajate). Sub piele, dam peste niste lobuli de grasime, care se continua cu bula grasoasa a lui Bichat; se scoate cu pensa aceasta grasime
ne apare marginea anterioark a maseterului.
Cdgtarea riermului. Cu un deprtdtor tragem maseterul Inafard; acesta
constitue secretul clescoperirii; intre
e timpul cel mai important
maseter i buccinator se gseste nervul bucal.
Note!. Pentru descoperirea nervului se poate intrebuinta

si

o inciziune verticala,

pe margirea anterioar a maseterului (Juvara); aceast inciziune este foarte


comod pentru descoperire, are ins desavantajtil c peridlitea4 ramurile facialului, pe care ea cade, perpendicular.

2. Descoperirea nervului prin gurd Pozitie ci explorare. Gura trebue

www.dacoromanica.ro

200

larg deschis, operatiune greu de realizat pe cadavrele din sala de disectie,


dar totusi posibil; deschidem gura Cu ajutorul a dou deprtg.toare puter-

nice si. o mentinem deschis, printeun dispozitiv oarecare (coada unui


ciocan sau un alt instru.ment). Un ajutor trage Inafarg comisura, iar
noi palpm cu indexul drept apofiza coronoid, a c6rui margine anterioar
se simte, pleand in sus dela ultimul molar.
lnciziune. Pe marginea anterioar a apofizei coronoide facem o inciziune de 25 mm intins" dela ultimul molar superior, la ultimul molar
inferior.

Sectiunea planurilor. Se taie mai intl mucoasa i apoi fibrele buccinatorului.

Cdutarea nervului. Cu sonda canelat Ca'ufm tendonul muschiului


temporal, iniuntrul lui prindem nervul.
C. NERVUL LINGUAL.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul lingual este descendent in prima lui portiune si apoi devine orizontal. Portiunea descendent se
afl intre cei doi muschi pterigoidieni si apoi intre pterigoidianul intern si ramura maxdarului; portiunea orizontald este situat imediat sub mucoasa gurii
(planseul bucal), deasupra muschiului milo-hioidian; el poate fi descoperit numai
in portiunea lui orizontal. z. Raporturile cu muschiul millo-hioidian, care formeaz podul gurii, ne arat c5, nervul poate fi gsit pe dou cgi: o cale supramilo-hioidiana (adic prin gur) si o cale cutanat, sub-milohioidiana (adic

prin regiunea sub-maxilar. In acest ultim caz, trebue s ridicm glanda submaxilar si sa cdem pe milo-hioidian; nervul trebue cutat In locul unde intr
pe sub muschi.

i. Descoperirea nervului pc cale bucald. Pozitie ci explorare. Se


deschide gura complet (vezi nervul bucal) si se examineazI uldnrul
molar si santa]. gingivo-lingual. Un ajutor trage limba in partea opus
locului de operat.

Incizia se duce in santul gingivo-lingual si. are o intindere de 4 cm


incepnd dela ultimul molar; se sectioneazI mucoasa i pesutul celular
subcutanat.

Catareanervului. Nervul este foarte superficial si ajungem Cu usurintg


la el, edueand cu sonda prin tesutul celular.
2. Descoperirea pe cale cutanata Pozitie explorare. Capul este intors
de partea opusg si se exploreaz marginea inferioarA a mandibulei
unghiul ei.
Inciziunean-disoara 5 cm si incepe la 2 degete inaintea unghiului mandibulei, mergnd de-a-lungul marginii infeiioare a osului.
Sectiunea planurilor. Se incizeaz,' pielea, pesutul celular subcutanat

www.dacoromanica.ro

201

aponevroza oervicalg superficial, de-a-lungul marginii inferioare a maxilarului.


Scoborirea glandei submaxilare, este un timp indispensabil in aceastg
operatiune, ad ea ascunde mu$chiul milo-hioidian; o deslipim cu o spatul

si o dgm in jos, iar sub ea ne apare mu$chiul.


Cdutarea nervului. Examingm marginea posterioarg a mu$chiului milohioidian i o izoldm bine cu O sondg; sub ea vedem angajndu-se nervul
lingual.
Notd. Aceasta operatiune este descris aci, numai pentru sistematizare; ea se
face pe cadavru odat cu descoperirea din regiunea gatului.
D. NERVUL DENTAR.
Consideratiuni teoretice

concluziuni practice. 1. Acest nerv este cea mai


voluminoasa ramurd a mandibularului; el se indreal4 in jos, ctre orificiul superior al cana/ului dentar, mergnd, la inceput, intre cei doi muschi pterigoidieni si apai 'filtre pterigoidianul intern si ramura mandibulei patrunde In canall dentar 5i-1 parcurge in toata lungimea lui; ie$ind apoi prin gaura mentoniera, se termina inteun buchet de ramuri.
Din consideratiunile precedente, vedem ca nervul poate fi descoperit; a)
deasupra canalului dentar; b) in canalul dentar; c) la iesirea lui din canalul
dentar, prin gaura mentonierd.
La nivelul iesirii prin gaura mentonier, nervul este superficial, fiind acoperit numai de muschiul patrat al buzelor $i piele; aceste planuri trebuesc sectionate pentru pune nervul In evidenta. Pentru a gasi nervul in canalul dentar,
trebue sa trepanam osul cu dalta si ciocanul, la nivelul acestui canal, dup ce,

bine inteles, am sectionat partile moi. Deasupra cana/al-13i dentad-, adicg Intre os
si pterigoidianul litem, el este ascuns de ramura mandibulei, astfel co pentru a-1
gsi la acest nivel trebue sg perforrn osul.

1. Descopertrea nervului dentar la nivelul giurii mentoniere. Pentru


aceastg operatiune se intrebuinteaz: doug procedee, amndoug recomandabile pentru exercitiile de anatomic topograficg.

a) Calea cutanatd. Pozitie si explorare. Capul este intors de partea


opusg ciei in care se lucreazg. Se palpeazg gaura mentouierg, marginile
mandibulei i cei doi premolari. Gaura mentonierg poate fi sirntit prin
palpare; cnd nu se simte, o considerm ca fiind situatg pe o linie vertical, ce trece prin comisura buzei i la o distantg egalg de cele doug
margini ale maxilarului inferior.
Incizittnea este situatg la egal: distant de cele doug margini ale mandibuki i are o lungime de 4 cm avnd mijlocul in dreptul comisunei
buzelor.
Sectiunea planurilor. Se incizeaz pielea, mu$chiul, pgtratul brbiei
tesutul celular submuscular.

www.dacoromanica.ro

202

CaUtarea nervului. Buza inferioar a inciziunii este tras." in jos (timp


foarte important); cu vArful sondei cutim, pe os de sus in jos si lateral,
orificiul mentonier, la nivelul cruia gsim nervul;
b) Calea bucal. Pozitie explorare. Capul priveste inainte; se ehfrange buza inferioari si se examineazl cei doi premolari.
Inciziunea intereseazI mucoasa si este asezat. In fundul santului bucogingival, in dreptul calor 2 premolari si a caninilor, ea are o lungime de
3 cm.

Cliutarea nervului. Un ajutor trage tri jos buza inferioar, pe and

Fig. 20.
Inciziile necesare descoperirilor: 1. M. ridickorul pleoapei. 2. M. oblicul mare.
3. Glanda lacrimalii. 4. M. oblicul mic. 5. N. maxilar sup. 6. Canalul Stenon. 7. A.
lingual. 8. Corpul tiroid i tracheea. 9. Simpatic. 10. Plexul cervical.

operatorul, caut cu sonda canelat, mergkd de sus in jos chiar pe os,


gaura mentonier. prin care iese nervul.
2. Nervul dentar inferior, n canalul dentar, poate fi glsit at'at in portiunea vertical, d'A si in cea orizontal. Vom descrie descoperirea nervului in portiunea orizontal., cci In cea vertical, operatiunea se face
la fel cu descoperirea deasupra canalului (vezi capitolul urtn.tor).
Pozitia i explorarea este aceea,si ca pentru descoperirea nervului la
iqirea prin gaura mentonierg (calea cutanat.).
Gsirea buchetului mentonier (vezi mai sus).
www.dacoromanica.ro

203

Perforarea osului. Un ajutor indeprteaz bine cele dou buze ale


plgii i pune astfel in evident suprafata osoas. (corpul maxilarului

inferior); mergAnd apoi, Cu dalta i ciocanul, dela gaura mentonier in


sus si inapoi, la egal. distant pe marginea superioar i infetioark a
osului, operatorul perforeaz. acest os, de-a-lungul canalului dentar.
3. Nervul dentar inferior deasupra intrdrii In canalul dentar. Pozifie
fI explorare. Capul este intors itt partea opusl celei in care se va lucra,
se examineaz unghiul maxilarului.

Inciziunea se compune din dou ramuri, una vertical pe marginea


posterioar a ramurei ascendente a maxiLarului inferior s alta orizontal.",

272;1! ft,/,

)1
II

:.

\ ,<
fr''

1.6

Fig. 21.
Incizille necesare descoperirilor: 1. N. frontal. 2. N. nasal. 3. Buchetul suborbitar.

4. N. maxilar inf, 5. N. bucal. 6. N. trientonier. 7. N. dentar inf. 8. N. spinal.


9. A. carotida primitiva. 10. N. auriculo-temporale

de-a-lungul marginii inferioare a corpului maxilarului; aceste d.ou


ramuri ale inciziunii se intlnesc inapoia unghiului mandbular.
Sectiunea planurilor. Inciziunea intereseai pielea, pielosul, fascia
oervical i periostul maxilar.
Mano pera indispensabild. Mergnd de jos in sus, desprindem cu
rlzusa periostul, pn la nivelul spinei lu Spix (3 cm deasupra marginii
inferioare a maxilarului inferior).

Perf ora rea osului fi cdutarea nervului. Un ajutor ridic muschiul


maseter, fr a-1 sectiona, iar operatorul sparge osul cu dalta i ciocanul
www.dacoromanica.ro

24

sau Cu un perforator osos si apoi caut nervul, care se gseste la acel


nivel. (Perforarea se face la egal. distan t de cele doul: margini ale
ramurei maxilarului.)
E. DESCOPER1REA NERVULUI MANDIBULAR.

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest nerv reprezinta a


treia rarnur a trigemenului; el este constituit din doua radacini (una sensitivA
si douli motoare), care se unesc in gaura ovala pentru a da nastere trunchiului
nervos. Maxilanil inferior poate fi descoperit imediat la iesirea lui din gaura
ovall z. Gaura ovala este profund situata la baza craniului cam la 4-41/2 cm
de piele, inapoia aripei externe (marginea posterioara) a apofizei pterigoide, care
formeaza reperul principal; de acesta ne servim la dutarea nervului. 3. Dup6
cele spuse, vedem c gaura ovald se afl in fosa zigomatic5, care este umpludi
de cei doi muschi pterigoidieni si anume sub peretele superior al fosei (aripa
sfenoidului) se gAseste pterigoidianul extern, care trebue indepArt4 puternic
pentni a p4"trunde In fosa zigomatic.1

Descoperirea nervului. Pozitie 5ci explorare. Capul este intors de partea


opus operatiunii; se exploreazA tragusul i marginea superioar a arcului
zigomatico-malar.

Inciziunea este curb, cu convexitatea in sus; ea incept la extremitatea anterioar a arcului osos (marginea postero-inferioar a malarului)
si se termin la cealalt extremitate (pe marginea inferioar a arcadei,
inaintea tragusului), ridicndu-se cu convexitatea la trei degete deasupra
arcade! zigomatice. (Trebue s se tie seama 6." extremitatile
se afl la nivelul marginii lute/loare a arcadei zigomatice i in niciun
caz la marginea superioar).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul oelular subcutanat, aponevroza temporal, muschiul temporal si periostul.
Sectiunea arcadei zigomatice se face cu dalta i ciocanul la cele dou
extremitati (inaintea articulatiei temporo-maxilare si pe osul malar).
Scoborirea croiului sectionat. Cu rzusa se desinsereazA lamboul, de
sus in jos, pn la nivelul lamei sfeno-temporale i apoi se scoboar in
jos, impreun cu arcada zigomaticg. Dei deschis, fosa zigomatic nu
este inc accesibil, fiind inchis de pterigoidianul extern.
Crearea unui drum spre fosa zigornaticii se face desinsernd mu.schiul
pteligoidian extern de pe aripa mare a sfenoidului. In timpul desinserrii,

ajutorul trage in jos cu un deprttor, fata superioar a muschiului.


Desinserarea pterigoidianului extern se face pn la aripa extern a
apofizei pterigoide, a crei margine posterioar trebue vzut i mad
ales simtit.
Diferitil timpi ai operatiunii trebuesc studiati prealabil pe craniul osos.

www.dacoromanica.ro

205

Ca-Atarea nervului. Inapoia apofizei pterigoide, cutdm gaura val


din care iese nervul.
Nora. In timpul operatiei, gdsim nervul temporal profund sau mij/ociu si
uneori bucalut care ne conduce la gaura oval
F. DESCOPERIREA GANGLIONULUI LUI GASSER

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Din acest ganglion pleaca


cele trei ramuri affe trigemenului; el este situar pe partea inierna a fetei anterosuperioare a stancii si e cuprins kite() dedublare a durei-mater, care-i formeazti
o lojk (cavum Meckeli). Pe ctInd fata superioara a ganglionului este foarte aderailed de dura-mater, fata inferioara adera mult mai putin de foita, care formeazit peretele inferior al lojei; extremitatea interna a ganglionului este in raport cu sinusul cavemos 5i organele continute in el (carotida interna, nervul
motor ocular intern, motor ocular comun, oftalmic). 2. Din cele spuse, se vede
ca pentru a descoperi ganglionul lui Gasser, trebue sa patrundem in craniu. 3.
Dica examinam pe schelet baza craniului, vedem ca din orificiile de iesire a
ramurilor trigemenultzi, cea mai apropiata de Loseta ganglionului lui Gasser, este
Lara indoiala gaura ovala. 4. De aci concluzia practica oa din toate caile posibile
pentru abordarea ganglionului, cea mai comoda este aceea care ne conduce la
gaura ovala; ori noi am vazut ca aceasta cale, este aceea urmata pentru descoperirea nervului maxilar inferior (cabea zigomatica).
Descoperire. a) Punerea in evidentei a geiurii ovale ci a nervului maxilar

inferior se face ca mai sus (vezi descoperirea maxilarului inferior);


b) Deschiderea craniului. Cu dalta i ciocanul ridicAm tot acoperivl
(baza) fosei zigomatioe, adicb." portiunea aripei mari a sfenoidului cuprins
Intre creasta sfeno-temporalii i insertiunea apofizei pterigoide. (Pentru

lrgirea drumului, putem tia si o parte din aripa sfenoid situat deasupra crestel sfeno-temporale.) Sectiunea osului se face cu dalta i crocanul, iar marirea &Ira cu pensa ciupitoare.
Deslipirea durei-mater. Avem inaintea noastr o deschizAtur destul
de mare, prin ajutorul creia putem ptrunde in craniu. Cu un instrument bont (spatula) deslipim dura-mater p5.n la nivelul fosei lui Meckel,
unde trebue s recunoastem ganglionul. Deslipirea durei-mater constitue

timpul oel mai important al descoperirei.


Izolarea ganglionului. Cu sonda canelat izolim mai int.i fata superioar a ganglionului (am spus c aceast fat este foarte aderent.") si
fata inferioarI.
apoi mult mai usor izol.m
Nota 1. Pentni noi operatiunea se termind aici; pentru chirurgi, abia acum
incepe geutatea, did extractia ganglionului (operatiune pentru caTe se descopere)

e legata de dificultatea provenit din raporturile extremitatii lui interne cu sinusul cavemos i cu organele continute In el. (Pentru detalii, a se vedea tratatele

www.dacoromanica.ro

206

de rehnidt chkrurgicald). 2. Prin aceeasi cale descoperim si artera meningee xnijlocie ce trece prin gaura rotund micd. Aceastd gaurd e situat imediat inapoia
grturii ovale. 3. Ambele operatiuni trebuesc studiate mai intai pe craniul izolat.

Nervul facial
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Dupd ce a strdbdtut diferitele portiuni aae apeductului lui Fallope, nervul facial iese prin gaura stilomastoidiand i pdtrunde in grosimea parotidei; strdbate aceast glandd si dup
ce s'a bifurcat, cland ramurile terminale, iese din ea la nivelul marginii posterioare a maseterului 2. Descoperirea nervului se face dupd iesirea lui din gaura
stilo-mastoidiand si inainte de ptrunderea lui in parotidd; in aceastd portiune
el este aplicar pe baza apofizei stiloide fiind situat intr'un spatiu triunghiular,
delimitat inainte de parotidd, inapoa de sterno-cleido-mastoidian si in sus de
baza craniului; pentru a ajunge la acest spatiu trebue neapdrat sd tragem inapoi
muschiul sterno-cleido-mastoidian.

Descoperire. Pozitie .,si explorare. Capul este intors de partea opus


celei in care lucrm, lobulul urechei este tras inainte: se exploreaz.
marginea anterioarl o mastoidei i muschiul sterno-cleido-mastoidian.
Inciziunea incepe la nivelul bazei apofizei mastoide (nu la vrf), merge
pe marginea ei anterioara (in santul auriculo-mastoidian) i apoi de-alungul margina anterioare a muschiului stemo-cleido-mastoidian, termin'ndu-se la o distant de 6 cm sub punctul de plecare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular sub-cutanat si fascia
inaintea stemo-cleido-mastoidianului.
Delimitarea triunghiului sterno-parotidian. Pentru a gsi nervul, trebue
s izolm stemo-cleido-mastoidianul (primul reper) de parotid (al a-lea
reper), cci in spatiul triunghiular dintre aceste organe trebue cutat
nervul. Momentul principal al operatiunii constk in aceast separatiune;
pentru aceasta vom sectiona toate restutile din fascie si tot tesutul celular,
care se opune indeprtrii celor dou organe i apoi vom trage puternic
parotida inainte i muschiul inapoi.
Cdutarea nervului. Cu degetul palpb.'m marginea .anterioaa i vrful
apofizei mastoide; de-a-lungul acestei margini introducem sonda si. rupem

tesutul celular, punnd in evident nervul (de obicei la nivelul vrfului


apofizei), care se recunoaste dup traiectul lui oblic in jos si inainbe.
Nota'. Dup depdrtarea sterno-cleido-mastoidianului, putem cauta muschiul
digastric si apofiza stiloidd. In toate cdrtile clasice aceste doud elemente sunt
convins c nervul poate fi usor gdsit si fdr
date ca reperuri principale;
ajutorul lor.

www.dacoromanica.ro

207
DESCOPERIREA VASELOR

Artera facia%

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera faciala este ramurd

'din carotida externd; dupd un scurt traiect in regiunea gtului, pdtrunde in


glanda submaxilard, iax la iesirea din aceast glancl, inconjoar marginea inferioara a mandibulei si trece In regiunea fetei, unde merge oblic in sus si in-

untru, pnd la unghiul intern al ochiului. (Aici se anastomozeazd cu artera


nazald). 2. Artera facial se descopere, Qa iesirea ei din glanda submaxilard,
acob unde ea inconjoard marginea inferioard a mandibulei. La acest nivel ea este
situatd la 3 cm inaintea unghiului mandibular, in depresiunea ante-maseteriti;a"
sensibild la palpare (Farabeuf). 3. Artera faciald este acoperitd de piele si

Descoperire. Pozitie -i explorare. Capul este intors de partea opusd;


se exploreaz: unghiul mandibulei i depresiunea pre-maseterin.
Inciziunea are o lungime de 3 cm, avand mijlocul 1.24 nivelul depresiunii pre-maseterine si merge de-a-lungul marginii infierioare a mandibulei.

Sectiunea planurilor. Se tale pielea i pielosul.

C4utarea arterei se face cu sonda canelat, pe os, imediat inaintea


maseterului. Artera este cuprins inteun invelis fibros, din care trebue
s'o izolm.

In timpul operatiunii trebue s: rmnem pe suprafata osoas,


ptrundem in regiunea gtului.

nu

Artera occipitalg
Consicieratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera occipital g este a ramurd a carotidei externe; ea pleacd din regiunea gatului $i merge oblic in sus $i

inapoi, trecimd intre apofiza mastoidd si atlas. Apoi se indreaptd induntru,


trecnd pe sub insertiunile superioare ale muschiului splenius (de-a-lungul liniei
curbe occipitale superioare); la nivelul marginii interne a acestui muschiu artera
occipitald devine superficiald si trece In yegiunea occipito-frontal. 2. Artera

are trei portiuni: una incipientd la nivelul gtulhii; alta mijlocie situatd intre
apofiza transversd a atlasului $i mastoida; lar a treia terminala situatd in regiunea occipitald. 3. Descoperirea arterei occipitale in prima portiune se face ca

descoperirea carotidei externe; In a doua portiune, artera nu se descopere


fiind prea profunda; iar in a treia portiune artera poate fi gdsitd In cloud puncte:
a) la niNelul liniei curbe occipitale superioare; $i b) la nivelul apofizei mastoide.
4. Din aceste concluziuni rezult ca artera occipitald este rielativ superficiala la
nivelul liniei occipitale, find acoperitd de piele, tesut celular si splenius. 5. La
nivelul apofizei mastoide, artera este situata la un deget inapoia acestei apofize
fiind acoperit de muschiul sterno-cleido-mastoidian, splenius si complexul mic;
acesti mu$cbi trebuesc sectionati, pentru a gsi artera.
si

www.dacoromanica.ro

208

Descoperire. 1. La nivelul liniei occipitale. Pozitie fi explorare. Cadavrui este culcat pe fata anterioara; se exploreazg unja occipital. externg,
unja curbI occipital superioarg si apofiza mastoidg.
Incizia. La jumgtate dista*" intre protuberanta occipitalg externg si
arful apofizei mastoide, se face o incizie verticala.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular sub-cutanat si spleniul (cu prudent).
C4utarea arterei. Sub muschiul splenius, sectionat, se cautg artera.
2. La zzivelul apofizei mastoicle. Pozitie .,si explorare. Capul este intors
de partea opus si se exploreazg apofiza mastoid.
lnciziunea merge paralel cu marginea posterioarg a apofizei mastoide

si e situatg la i cm inapoia ei; ea incepe la nivelul vArfului apofizei


mastoide i se terming la 4 cm dela origine.
Sectizotea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, muschi,u1

sterno-cleido-mastoidian, muschiul splenius (ale cgrui fibre se recunosc


dupg directiunea lor in sus si inguntru) i complexul mic.
Cautarea arterei. Se depgrteazg bine buzele, inciziunil i cu indexul
palpm mastoida; la un deg,et inapoia marginii posterioare a acesteia,
ggsim artera chiar pe osul occipital.
nervul auriculo-temDescoperirea arterei temporale superficiale
p oral) .

Descoperirea arterei meningee mijlocie

si

a sinusurilor durel-mater

(vezi descoperirile intra-craniene).


DESCOPERIREA ORGANELOR DIN REGIUNEA ORBITARA

Muschiul ridiator al pleoapei superioare.


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest musehiu e format
din dou portionii: una musculara situatd sub peretele superior al orbitei, avand
o directiune antero-posterioarA; a doua portiune este aponevrotica si intrii
constitutia pleoapei superioare. In portiunea orbitar, el este situat sub periostul

orbitar, de care e separat prin nervul frontal; in portiunea palpebral, prin tendonul lui, intr In constitutia pleoapei superioare si ca atare este acoperit de
piele, tesutul celular subcutanat, muschiul orbicular si un strat celular suborbicular. 2. Descoperirea lui se face usor la insertiunea pleoapei pe orbit (marginea
aderent a pleoapei), acolo unde muschiul Isi schimb'd directiunea.

Descoperire. Pozifie .,si explorare. Pleoapa este tras inainte si se palpeazg arcada orbitarg.
Inciziunea este curba Cu concavitatea inferioafg; ea e dusg de-a-lungul
arcadei orbitare i ocup treimea ei mijlocie.

www.dacoromanica.ro

209

Sectirunea planurdor. Se incizieaz1 pielea, tesutul celular subcutanat,


muschiul orbicular si ligamentul larg.
Cautarea traqchiului. Se deprteazI buzele pl'gii i cu sonda canelat
dilacerm tesutul celular pn ce dm de tendonul triunghiular i lrgit
al muschiului.
Mu;chll drepli al ochiului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Fiecare din cei patru muschi
drepti ai ochiului sunt situati pe cate unul din peretii orbitei; in partea anterioara
ei strAbat capsula lui Tenon, care le trimite cate o prelungire formandu-le adevrate teci; ei se inser pe scleroticd; tendoanele muschilor, acoperite de aceste
prelungiri, sunt situate in tesutul celulo-grasos al orbitei $i sunt separati de ex-

terior prin conjunctiva. Se intelege c tendoanele ctreptilor sunt usor de descoperit, numai prin inciziunea conjunctivei.

Descoperae. Pozitie i explorare. Se deprteaz pIeoapele si se examineaz fundul de sac conjtmctival; un ajutor trage ochiul cu o pensk
In partea opus aoelei in care faoem descoperirea.
Inciziunea intereseazd conjunctiva si este verticall pentru dreptul extern
intern i orizontald pentru dreptui superior i inferior.
Cautarea tendonulta. Dup' ce s'a sectionat conjunctiva, se disec putin
buza opus oorneci i apoi cu sonda canelat se caut prin grsimea orbitar. tendonul (ajutoru.1 trebue s tragal puternic ochiul in partea opus).
Oblicul mare
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Oblicul mare este format
din dou portiuni: una direct situata sub periostul orbitar, in unghiul diedru
format de peretele superior si peretele intern al orbitei si o portiune reflactatd,
care dupa ce trece prin scripetele de reflexiune, se indrepteaz in jos si inafara,
pentru a se insera pe portiunea supero-externa a hemisferului posterior. 2. Scrip-

tele de reflexiune constitue reperul cel mai important; el se poate palpa cu


usurinta la nivelul unghiului superior $i intern al bazei orbitei, mergand cu
degetul in orbitii inauntrul scobiturei supra-orbitare. 3. La acest nivel tendonul
este separat de exterior prin planurile ce formeaza pleoapa superioara.

Descoperire. Pozitio .,si explorare. Capul priveste in sus; se exploreaz


scripetele oblicului mare, inuntrul soobiturei supra-orbitare.
Incizittnea are o form curb, mergnd de-a-lungul marginii libere a

arcadei orbitare, dela unghiul intern al ochiului la i crn inafara scobiturii supra-orbitare.
Sectittnea planurilor. Inciziunea intereseaz6 pielea, tesutul celular subcutanat, orbicularul, tesutul celular submuscular p&n la ligamentul larg,

apoi acest ligament de-a-lungul insertiunii lui pe arcad.


14

V. Papilian: Manual practic de disectie.

www.dacoromanica.ro

210

Cautarea tendonului. Se indeprteaza' buzele inciziunii

Cu sonda cane-

laa cIutm scripetele, lar la nivelul lui se gseste tendonul.


Oblicul mic
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Oblicul mic se af1:1 situat la
partea anterioar a orbitei, sub partea anterioar a globului ocular Si se intinde
dela orificiul superior al canalului nazal la hemisferul posterior al ochiului. El
este situat In orbit.i $i e separat de exterior prin pleoapa inferioar si con-

junctivl
Descoperire. Pozitie i explorare. Capul priveste in sus; se exploreazal
marginea inferioar: a bazei orbitei.
lizciziunea este cu.rb si merge de-a-lungul marginii inferioare a bazei
orbitei, pe o intindere de 4 Cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, muschiul
orbicular, tesutul celular submuscular i ligamentul larg.
Cautarea mucchiului. Aiutorul indeprteaz buza inferioar, iar operatorul dilacereaza" cu sonda canelat tesutul grsos al orbitei. Se trage
ochiul in sus, iar muschiul apare intins intre insertiunea lui orbitarA
cea ocular.
Ligameniul palpebral intern (tendonul direct al orbicularului).
Consideratiuni teoretice j concluziuni practice. r. Acest tendon se formeazA
din unirea celor doi tarsi (superior si inferior); el se inser pe ramura ascendent
a maxilarului superior si ca atare e foarte superficial sii usor de palpat In regiunea internti a ochiului. 2. El d insertiune fibrelor orbiculanilui si este acoperit Inainte numai de piele.

Descoperire. Pozqie i explorare. Capul priveste in sus, se palpeaZa


tendonul i pentru a-1 faoe mai eirident se trage de comisura extern.
inafarsd.

Ineiziunea este orizontal si merge de-a-lungul coardei determinate


de aoest tendon.
Sectiunea planu rilor. Se taie pielea i muschiul orbicular.
Cautarea tenelcmului. Dupl ce am depxtat fibrele orbicularului, ne
apare tendonul.
Sacul lacrimal
Considerai.uni teoretice si concluziuni practice. I. Sacul lacrimal este un rezervor membranos situat In santul lacrimal, intre tendonul direct si cel reflectat
al orbicularului; In el se varsd canalul comun al conductelor lacrimale. 2. Sacul
lacrimal este In raport Inainte cu ligamentul palpebral intern (tendonul direct
al orbicularului) pe care se inser muschiul orbicular si Cu pielea. 3. Inafara
de terdonul direct al orbicularului, pentru descoperirea sacului lacrimal, ne mai

www.dacoromanica.ro

z"I
serveste de reper si creasta anterioara a santului lacrimal, care se poate u*or
palpa. 4. Cea mai mare parte din sacul lacrimal e situata sub ligamentul palpebral, iar restul (de 2 mm) deasugra lui; deci putem diferentia sacul fara a
taia ligamentul.

Descoperine. Pozitie ci explorare. Un ajutor trage inafar comisura


extern a pleoapelor i intinde astfel ligamentul palpebral intern. Se
exploreazI aoest tendon i creasta a.nterioark a canalului (foarte important).
Inciziunea pleack de sub tendon si merge de-a-lungul crestei soase pe

o intindere de i mm.
Sectiunea planurilor. Inciziunea intereseaz pielea, vesutul celular subcutanat (in el Vna unghiular si artera orbitark), muschiul orbicular si
pesutul submuscular.

Cilutarea sacului lacrimal. Se trage inkuntru buza intern. a inciziunii


ne apare sacul lacrimal, deosebindu-se de organele inconjurktoare prin
coloarea lui roietic i sensatia de gol, obtinutk prin apsare Cu vrful
scalpelului.
Glanda lacrimalg
Consideratiiini teoreticesi concluzitini practice. r. Glanda lacrimald este simata in partea antero-superioar si externa a orbitei; este divizata prin
toral pleoapei In doud portiuni: una orbitara si alta palpebrala. 2. Portiunea
orbitar este invelit inteo capsula si e situata in foseta lacrirnala a frontalului;
ea vine in raport in jos, cu ridicatorul pleoapelor si cu dreptul extern, inainte,
Cu portiunea externa a santului orbito-palpebral si cu planurile ce constituesc
la acest nivel pleoapa. 3. Portiunea palpebral a glandei lacrimale este situat

sub tendonul ridicatorului si raspunde conjunctivei prin fata ei inferioara

si

marginea an ter io

I. Descoperirea porriunii orbitare. Pozifiune ci explorare. Capul este


intors putin in partea opus.; se exploreazk arcada orbitark si se exarnineaz santul orbito-palpebral.
Inciziunea este curb., cu concavitatea inferioark fiind intinsk dela sco-

bitura supra-orbitar pasa la apofiza orbitark externk, de-a-lungul


arcadei orbitare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, orbicularul pleoapelor, vesutul
celular submuscular; cnd am ajuns la ligamentul larg, Il sectionkm
de-a-lungul arcadei orbitane.
Cdutanea glandei. Cu un deprtktor se trage de buza interioarl a inciziunii, iar cu sonda canelat se merge pe penetele superior al orbitei
si se cautk glanda in panca lui antero-externI. Pentru a o pune in evidienta, tnebue sk-i tkiern capsda.
14*

www.dacoromanica.ro

212

II. Descoperirea portiunii palpebrale. Pozifie explorare. Pleoapa e


ntoars i ridicat. in sus ea o pensd cu dini, iar ochiul este tras induntru
In jos pentru a pune in evidentd proeminenta flcut de glandd.

lnciziune. Cautarea glandei. In fundul de sac conjunctival se face o


inciziune, de-a-lungul proeminentei glandei; separnd buzele inciziunii,
ddm de glandd.
Descoperirea irisului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Irisul formeazd peretele
posterior al camerei anterioare a ochiului, al crei perete anterior e format de
cornee, limbul sclero-corneean si o portiune din sclerotic. z. Ca sa ajungem
la iris trebue sa intrgm in camera anterioar si pentru aceasta e nevoie s'a incizm
anterior al acestei camere.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Ochiul este larg deschis prin depdrtarea pleoapelor; se examineazd corneea, sclerotica i limbul sclerooorneean. Cu o pensd se prinde o plicd din conjunctiv si se trage in jos
fixndu-o.

Incizia corneei se face cu un cutit foarte subtire. Aoesta e introdus


la marginea extern a limbului sclero-corneean, intr'un punct situat la
3 mm sub varful oorneei (sub tangenta la marginea superioard a corneei). Dupd ce cutitul a strdbdtut limbul, il impingem inoet dinafard
induntru, paralel cu diametrul orizontal al corneei, pnd ce varful lui
iese la marginea internd a limbului sclero-oorneean, inteun punct corespunzdtor ou aoela la care a ptruns. Apoi prin miFdri uvare sectionm de jos in sus corneea, pn la marginea ci superioard, pe unde
sooabem cutibul.

Cdutarea irisului. Cu o pensd dm in jos lamboul corneean rezultat


de inciziu.nea fdcutd i ne apare irisul.
Neta. Pe cadavrele injectate si vechi ne oprim aitci; pe un cadavru proaspat
putem scoate cu pensa, o portiune din iris, pentru a pune in evidenta cristalinul.
DESCOPERIREA GLANDELOR SALIVARE

Glande parotidg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Glanda parotida ocup
regiunza retro-mandibulara si este asezatd intr'o lojd formatd de fascia cervicala superficial. 2. Glanda este acoperit de piele, tesut celular subcutanat si
fascia cervicat superficial.

Descoperire. Pozifie si explorare. Capul este intors de partea opus;


se exploreazd marginea posterioar a ramurei maxilarului inferior i
unghiul lui.

www.dacoromanica.ro

213

Inciziunea este vertical; ea pleac dinaintea tragusului si merge de-a-

lungul marginii posterioare a ramurei mandibulare, pn: la i cm sub


unghiul rnaxilarului.
Sectinnea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
cervical superficial.
Cdutarea glandei. Indep:rfam buzele pl'gii i apar lobulii glandulari
1. Canalul tul Stenon
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Canalul excretor al glandei
parotide pleaca din prelungirea anterioara. (geniana) a glandei, merge dinapoi
inainte si de os in sus, pana la un deget sub arcada zigomatic, apoi se indreapta in jos si inainte trecand pe muschiul maseter, apoi pe buccinator, pe
care-I perforeazd, spre a deschide in vestibulul bucal, la nivelul celui de al 2-lea
molar superior. 2. Exceptand portiunea initial, unde e acoperit de prelungirea
parotidiang si portiunea terminala, care e profunda, canalul este superficial si
merge in tesutul celular subcutanat (fiind acoperit de o subtire fascie ce pleaca
din fascia parotidian) si poate fi descoperit imediat dupa sectiunea pieki si
f asciei.

Descoperine. Pozitie # explorare. Capul este intors in partea opus


operatiunii; se examineaz tragusul si comisura bucal.
Inciziunea merge de-a-lungul unei linii intinse dela tragus la comisura

buzelor ji are o lungime de 5 cm, jumtate fiind situat pe maseter


jumtate pe regiunea genian..
Sectiunea planurilor # cautarea canalului. Dup: inciziunea pielei se
taie tesutul celular subcutanat si mai profund prelungirea din fascia parotidian.; apoi cu sonda canelat: eut:m canalul lui Stenon, pe care-1 incruci?eaz: inciziunea noastr:.
Glanda sublingualS

Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. s. Glanda sublinguala ocupa


loja cu acelasi nume, cuprinsa intre fata interna a maxilarului inferior (inaf ara),
muschiul milo-hioidian (In jos), maschiul genio-glos si hio-glos (inauntru) si
mucoasa bucala (in sus). 2. Din aceste raporturi se vede ca glanda este foarte

usor de descoperit prin cale bucala, numai prin sectiunea mucoasei; ea mai
poate fi descoperit usor si prin regiunea subhioidiana, r ind muschiul milodupa ridicarea glandei submaxilare.

Descoperire. Pozitie # explorare. Gura este larg deschisk i mentinut

astfel (vezi nervul bucal); limba este ridicat de varf in sus si tras in
partea opus: oelei in care operm; se examineaz proeminenta format:
de gland si situat inuntrul ramurei mandibulei.
www.dacoromanica.ro

214

Inciziunea se faoe la nivelul acestei prceminente i intereseazI mucoasa.


Cdutarea glandei. Mizele inciziunii fiind deprtate, clilacerIm cu sonda

canelatI tesutul celular i punem in evident6 glanda.


Glanda sub-maxilar5 (vezi desooperirea arterei linguale. Reg. g'tului).
DESCOPERIREA CAVITATILOR ANEXATE CAPULUI

Antrul mastoid.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Antrul tnastoidian este o
cavitate mid.", de 8to mm inltime pe 5-6 mm Marne, situat in interiorul

mastoidei; el comunicd cu urechea mijlocie printeun canal foarte subtire (3 mm)

numit aditus ad antrum. 2.. Antrul mastoidian este situat la o profunzime de


15-18 mm la adult (mult mai mic6 la copii). 3. El fdspunde peretelui extern
al apofizei mastoide, pe care se proiecteaz sub forma unui patrulater cu suprafata de un centimetru patrat si limitat astfel ((Testut-Jacob): in_sus o linie ce
trece prin marginea superioar a conductului auditiv extern (la 4-5 mm deasupra spinei supra-meatum), inainte printeo linie ce trece la 4-5 mm inapoia
conductului auditiv extern; in jos o linie paraleld cu cea superioara si situat
la i cm sub ea: inapoi o linie paralel cu limita anterioard Si dus4 tot la i cm
departe de ea. 4. Aditus ad antrum rgspunde portiunii superioare a peretelui
posterior al conductului auditiv. 5. Sinusul lateral (portiunea descendent:I) se
afl inapoia unei linii paralele cu axul cel mare al mastoidei ce trece prin mijlocul ei si deasupra unei linii ce trece prin partea inferioarg a conductului
auditiv.

Descoperirea antrului mastoid. Pozifie # explorare. Capul este intors


de partea opus oelei in care se opereazI; se palpeazal apofiza i vrful ei.
Inciziunea. Inciziunea se face in santul retro-auricular, unde se sectioneazal toate planurile moi: piele, tesut celular subcutanat (muschii inserati
pe apofiz sunt mai posteriori).
Denudarea apofizei. Se rzuepe osul (cu rzusa) pe toatal intinderea,
mergand inainte pan la conductul auditiv extern, unde punem in evidental spina supra-meatum; in sus /Anal la creasta supra-mastoidian., in
jos plnal la Varful apofizei, iar inapoi pang la sutura petro-scuamoasal.

Pe fata external a osului proiectIm pItratul despre care am vorbit


mai sus.

Trepanare. Cu dalta i ciocanul trepanm in locul indicat si la o profunzime de 5-18 mm glsim antrul.
Notd. Trepanarea este punctul cal mai delicat ai operatiunii; aceasea' operatiune face parte din tehnica chirurgical, asupra ciireia nu putem insista acum;

tot ceea ce putem spune este c pentru limita anterioar a pltratultd, dalia
trebue tinut vertical paralel cu conductul auditiv, iar pentru cea posterioard,
trebue tinut oblic, spre a evita sinusul lateral. Ncytm c pe msurl ce ajungem

www.dacoromanica.ro

ZIS

in profunzime trebue sa schirnbm dalta cu altele din ce In ce mal mici, astfel


ca orificiul sA aib forma unui con.
Aditus ad antrum. Pentru punerea in evident a acestuia, trebue
gsim mai inti antrul (ca mai sus). Pentruck peretele extern al aditusului este format de partea postero-superioark a oonductului auditiv

osos, este necesar ca mai intai s desinserim conductul cartilaginos


apoi s ridicm cu clalta i ciocanul portiunea corespunzktoare a conductului osos.
Pozitie Fi explorare ca mai sus.
lncizia ca mai. sus.
Denudarea apofizei mastoid-e i desinserarea conoluctzdui. Erup ce
mastoida a fost denudatk in toatk intinderea ei, mergem cu r.zusa inainte,
spre conductul auditiv i cleslipim portiunea cartilaginoasl (in realitate,
.aici membranoask) de pe conductul osos, evidentiind peretele superior,
posterior si. inferior al conductului osos.
Deschiderea antrului ca mai sus.
Descoperirea aditusului. In antrul deschis se caut la partea anterosuperioark orificiul aditusului, prin care se introduce un stilet subtire
ootit (pasma in urechea mijlocie). Cu dalia i ciocanul ridickm peretele
superior al conductului auditiv, pAnk ce dm de stiletul introdus. In
chirurgie, introducerae stiletului e fAcut pentru protejarea facialului;
iar noi o facem pentru indicarea directiunii aditusului.
Nota i. Ridicarea peretelui superior al conductului auditiv se face prin
dou inciziuni: una superioar tangent la polul superior al conductului si alta
superioare cu cele % inferioare ale conductului.
inferioadi la unirea
Notd 2. La executiile pe cadavru trebue fAcuta numai aceast operatiune,
cdci se pune in evident si atrum si aditus.
Descoperirea sinusulul frontal
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Sinurile frontal sunt clotta
cavitti spate In grosimea osului frontal $i 'filtre ele printeo despkrtitoare median. Ele au forma de piramidA triunghiular Cu trei peretii: peretele anterior
in raporc cu planurile superficiale; peretele intern, reprezentat prin desprtimarea intersinusal, iar cel posterior rsplutzand etajului anterior al craniului
(sinusul longitudinal superior, meninge si lobul frontal). Baza sinusului frontal
este in raport Cu orbita si nasul, iar vrful este indreptat In sus. 2. Din cele
spuse se intelege c sinusul frontal poate fi ajuns pe douA ci: calea frontal
si calea orbitarg.

I. Descoperirea pe calea frontal:d. Pozilie Fi explorare. Capul priveste


direct in sus.
lnciziunea pleack dela rkcl.dria nasului si merge de-a-lungul arcadei
orbitare pnk la mijlocul ei.

www.dacoromanica.ro

216

Sectiunea partilor moi. Se taie pielea, orbicularul, spr'ncenosul, tesutul


celular subcutanat i periostul.
Mano pera indispensabil . Cu rzusa deslipim periostul in sus i in jos,

astfel ca peretele anterior (frontal) s fie perfect expus.


Deschiderea sinusului frontal se face cu dalta i ciocanul; incepem
operatiunea imediat dea,supra rdcinii nasului, aproape de linia median.

ine oprim dud am dat de mucoasa oenusie a sinusului; mrim deschiztura ou pensa musd.toare.
Examinarea canalului frontal. Dupai ce sinusul a fost deschis complet,
ne asezm inapoia capului i privim peretele inferior al sinusului (baza),
pe care se vede canalul frontal.
z. Descoperirea sinusului pe cale orbitarg. Pozitie ci explorare. (Ca
mai sus.)
Incizia este curb Cu concavitatea inferioar i merge dela ligamentul

palpebral intern la mijlocul arcadei orbitare.


Sectiunea partilor moi. Dupl ce am tiat pielea se incizeazA muschiul
orbicular in portiunea superioara.", testitul celular submuscular i periostul.
Vilanoperii indispensabilii . Cu rzusa deslipim periostul dinainte inapoi,
pe peretele superior al orbitei i punem in evident sutura maxilo-frontal. i lacrimo-frontal.
Deschiderea sinului. Cu dalta i ciocanul ridicm din peretele superior

al orbitei, portiunea situat deasupra acestor suturi.


Descoperlrea celulelor elmoidale
Consideratiuni teoretice si concluzium practice. f. Celulele etmoidale sunt
niste cavitti anfractuoase, scobite in grosimea maselor laterale ale etmoidului;
ele se deschicl in meatul mijlociu (celulele anterioare) si in cel superior (celulele posterioare) al foselor nazale. 2. Celulele etmoidale vin in contact inuntru

cu fosele nazale, inafard cu cavitatea orbitar, in sus cu cavitatea cranian


(creer) Si in jos Cu sinusul maxilar. 3. Din cele spuse rezult c celulele etmoidale pot fi descoperite prin mai multe
calea orbitar, etrnoidala si transmaxilara; noi le vom descoperi pe cale orbitard, fiind procedeul cel mai usor.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Capul priveste in sus si se exploreaz baza orbitei pe toat., intinderea ei.
Inciziurtea este curb; ea pleacI dela unghiul supero-intern al ochiului
merge in jos, pna." la unghiul infero-intern.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, orbicularul i periostul.
Mano pera inelispensabild . Cu o rzus mic deslipim periostul, dinainte
inapoi, de pe peretele intern al orbitei, pan, ce osul unguis i osul plan
al etmoidului, impreun cu suturile lor au fost evidentiate.
www.dacoromanica.ro

217

Clbutarea celutelor. Cu un deprttor, ajutorul trage in jos i inafar


continutul orbitar i periostul (sacul lacrimal i tendoanele orbicularului);

iar operatorul, cu d.alta i ciocanul sau numai cu sonda canelatl, atacl


osul plan inapoia suturei lui cu ungiusul, i-1 sparge in marginile unui
patrulater delimitat: in sus de sutura etmoido-frontal, in jos de oea
etmoido-maxilar, inainte de marginea unguisului i inapoi de sutura
etmoido-sfenoidal. Celulele sunt evidentiate.
Descoperirea sinusulul maxilar
t. Sinusul maxilar este o caConsiderattuni teoretice Si concluziuni practice.

vitate spatu in osul maxilar superior; prin marile lui dimensiuni, el are raporturi intinse si insemnate, astfel: peretele superior rdspunde orbitei; peretele
inferior e in raport Cu alveolele molbrilor; peretele intern Cu fosele nazaleJ (cornatal inferior Si mijllociu); peretele extern rispunde fosei zigomatice; peretele

anterior pirtilor moi ale fetei, iar cel posterior e in raport cu fosa pterigomaxilari. Din aceasti scurti expunere se vede ci putem ajunge la sinusul
maxilar, prin mai multe cii: a) calea anterioard (fosa canind); b) calea inferioara (alveolari); c) internd (meaticd); ceilalti pereti nu sunt usor accesibili.
Cea mai anatornicd dintre aceste cai, este cea anterioari, pe care o vom expune aci.
Descoperirea sinusului. Pozitie i explorare. Buza superoari e ridicata
In sus i se examineaz. antul labio-gingival superior.

Inciziunea se faoe pe gingie i este intins intre canin i al 2-lea molar.


Sectiunea planurilor. Se taie mucoasa, muchiul canin i periostul.
Mano pera indispensabild. Deslipirea periostului se face cu rzua de
jos in sus, punnd in evident fosa canin.
Deschiderea sinusului. Cu dalta i ciocanul se trepaneaz. peretele
anterior al maxilarului, deschizandu-se cavitatea sinusal.
DESCOPERIRI INTRA-CRANIENE

Aoeste descoperiri neoesit o prealabill cunotint a topografiei pe


craniu a elementului autat, ele se fac toate dup acela0. plan (sectiunea
prtilor moi i trepanarea la nivelul indicat).
Nu voiu al-51a aid toate procedeele i toate d.etaliile necesare chirurci numai datele anatomioe neoesare desooperirii (Testut-Jacob).
Descoperirea scisurel lui Rolando IcentralS)
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Aceasta scizuri este oblic
ascendenti in sus si inapoi; ea nu rispunde osului frontal, ci celui parietal.
2. Pentru a aidea pe un punct oarecare al ei, trebue si-i cunoastem topografia

pe suprafata craniani Si pentruca in timpul operatiunii, raporturile ei cu


tac moi se pierd, trebue si cunoastem si raporturile saizurei cu suturile osoase.
Proiectinnea scizurei lui Rolando se face determinnd pe suprafata craniului.

www.dacoromanica.ro

218

punctele corespunztoare celor cloud extremifiti ale ei (inferioar si superioar).

Dintre diferitele procedee prin care putem ajunge la acest rezultat, cel mai
simplu si totodat si cel mai exact, este al lui Poirier. Dup acest autor extrernittile scizurei se gsesc astfel: 1. Pentru aflarea extremittii superioare, luAm
jumktatea distantei dintre protuberanta occipitald (inion) si raddcina nasului

(nasion), la care se adaug 2 cm (inion-nazion + 2) acest punct se gseste de


obicei cam la 18 cm inapoia rddcinii nasului. 2. Extrernitatea inferioar se
afLA ridicnd o perpendiculard pe arcada zigomaticA, care s treac inaintea
tragusului si pe ea msurm 7 cm.
Rapolturile scisurei lui Rolando cu suturile craniului. Scisura lui Rolando se
afl situat inapoia suturei fronto-parietale, la o distantd variabil; extremitatea inferioar se gseste la s cm deasupra suturei temporo-parietale si la 3 cm
inapoia suturei fronto-parietale; extremitatea superioard e situatd la 5 cm inapo:a suturei fronto-parietale.

Fig. 22.

S.S. Linia sylvianit. R.R. Linia rolandica.

Descoperire. Pozitie 0 explorare. Capul este intors in partea opus


operatiunii; la suprafata lui se duce linia de reperaj a scisurei si se alege
locul la cane vrem s, ptrundem.
Inciziltnea e dus pe linia de reper la nivelul indicat pe o lungime de
cm (in chirurgie se fac diferite inciziuni, cane pe noi nu ne intereseaz).
Sectiunea planurilor. Pentruc" inciziunea rspunde in jumtatea
superioar negiunii occipito-parietak, iar in cea inferioar regiunii temporale i planurile pe care le vom sectiona vor fi diferite in cele dou
jumtti:
t. In jumAtatea supe rioar (regiunea occipito-frontal) se va tia:
pielea, tesutul celular subcuta,nat, aponevnoza epicranian, tesutul celular
sub-aponevnotic

periostul.

www.dacoromanica.ro

219

2. In jumAtatea inferioar (regiunea temporal) se taie *lea, tesutul


celular subcutana.t, aponevroza temporal, muschiul temporal, tesutul
celular submuscular i periostul.
Trepanarea se face la lobul indicat pe o intindere de 3 cm pAtrati.
Clutarea scisurei. Se sectioneaz1 dura-mater si se pune in evidentl
scisura.
Descoperirea scisurei lui Sylvius
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. f. Aceasta scisura poate fi
descoperit In portiunea ei externa, care raspunde regiunii temporale. Ca si la
scisura precedenta, trebue s-i cunoastem mai intai topografia.
Proiectiunea scisurei lui Sylvius. Scisura aceasta pleaca la 3 cm inapoia apofizei orbitare externe si merge paralel cu arcada zigomatica, la 5 cm deasupra
ei (Ch ampi oni ere).

Raporturile scisurei lui Sylvius ca suturile. Scisura lui Sylvius incepe la nivelul pterionului si merge de-a-lungul suturei temporo-parietale pe o intindere
de 5 cm.

Descoperire. Pozitie # explorare. Capul este intors in partea opusl;


se sectioneazA reperurile de mai sus si prin ajutorul lor proiectm scisura.
Incizie. De-a-lungul liniei de proiectiune facem o inciziune in pielea
regiunii temporale.
Sectinnea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, aponevroza temporalA, muschiul temporal si periostul.
Trepanarea. Un ajutor indeprteazA cu putere buzele plgii, iar operatorul examineaZA sutura tenporo-parietah i trepaneazA de-a-lung-ul ei.
CAutarea scisurei. De-a-lungul sectiunii soase se incizeaz duramater si se examincazd scisura.
Descoperirea arterei meningee mijlocii
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. I. Artera meningee mijlocie
na5te din maxilara interna si intra in craniu prin gaura rotunda mica', unde
dupa un traiect de 3-4 cm se bifurca, dand o ramura anterioara si una posterioar. 2. Din consideratiunile de mai sus, se intelege, ca ea poate fi descoperita
la gaura rotunda mica sau la nivelul uneia din ramurile ei.

Descoperirea la nivelul grii rotunde mici. Operatiunea este aceeasi


ca pentru ganglionul lui Gasser (fig. 23).
2. Descoperirea meningeei mijlocii in craniu.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Pentru aceasta operatiune, se
face trepanarea fosei temporale; fiecare din rarnurile arterei are un punct special
de clescoperire. Pentru a determina punctele de trepanare pentru cele dou ramuri (anterioard si posterioara), cal mai bun procedeu este al lui Krnlein: se
duce o linie (ABC) orizontala, care prelungeste inapoi marginea superioara a

www.dacoromanica.ro

220

arbitei, iar pe ea se trag doua perpendiculare: una (BD) anterioara, trece prin
mijlocul arcadei zigomatice, iar alta (CE) posterioarA, trece inapoia mastoidei
(fig. 23).

Ramura anterioara a arterei meningee rnijlocii se gseste prin trepanarea fosei

temporale la intalnirea liniei ABC cu linia BD; iar ramura posterioar, la intlnirea liniei ABC cu CE.

Inciziunea este orizontal si are o lungime de 5 cm. Se intelege u,sor,


c. sediul ei variaz5, dup cum vrem s'a clesooperim ramura anterioarg
sau pe cea posterioar. Pentru prima, mijlocul inciziunii trebue O. fie
la uninea liniei ABC Cu linia BD, iar pentru ramura posterioar, la unirea
liniei ABC cu unja CE.

Fig. 23.

B. C. Locurile de trepanare pentru gdsirea ramurilor arterei meningee mijlocii.


An. Antrul. Spatiul punctat: sinusul lateral.

Sectiunea planurilor moi. Se taie pielea, tesutul celular, aponevroza


temporal, muFhiul i periostul.
Trepanarea se face la nivelul proiectiunii, in timp ce un ajutor deprteaz" puternic buzele

Ciiutarea vasului. Dup ce am trepanat osul, examinm dura-mater


in interiorul aireia se afl artera.
Descoperirea sinusului lateral (sigmoielian).
Considcratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Acest sinus se intinde dela
proteberanta cccipital internA la gaura rupt posterioar, unde se continu cu
vena jugular intern; el e compus din dou portiuni: o prim portiune cu directiune orizontal, .intinsA dela protuberanta occipitald interna pAri la baza
stncii, si o a doua portiune descendentd, corespunde mastoidei. 2. Ambele portiuni, ale sinusului pot fi proiectate pe suprafata exterioar a craniului.

www.dacoromanica.ro

221

Proiectiunea sinusului lateral. i. Portiunea orizontald se ggseste de-a-lungul


unei linii intinse dela inion (protuberanta occipital extern) la conductul auditiv extern. 2. Portiunea descendentd se gdseste situatd inapoia proi,ctiunii
antrului mastoidian, pe portiunea p6stero-superioard a mastoidei si in portiunea
ei mijlocie.

Descoperirea portiunii verticale (desoendent.). Se deschide mai


inti antrul mastoidian (vezi descoperirea antrului) i apoi cu dalta
ciocanul trepanm portiunea mastoidei situat inapoia lui i in urrn acea
de sub el.
Descoperirea sinusului in portiunea orizontald. Pozitie .,si explorare.
Capul este intors in partea opusa celei in care se face operatiunea; se
duce linia de proiectiune intre conductul auditiv i mastoid.
Inciziunea. Dup ce se alege locul de trepanat, se face o inciziune
de 5 cm de-a-lung-ul proiectiunii i sinusului.
Secfiunea planurilor moi. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat,
aponevroza epicranian, tesutul sub-aponevrotic i periostul.

Trepanatia osului ci descoperirea sinusului. Pe unja de inciziune, se


trepaneaz pe o intindere de 3 cm.
Descoperirea sinusului longitudinal superior. Acest sinus este intins dela.

apofiza crista gali la protuberanta occipital intern."; el ea'spunde liniei


mediane occipito-frontald. Trepannd in once punct de pe aceast." linie,
dup ce am incizat prtile mi ale regiunii, g.'sim sinusul.
2. GATUL
VASE

Artera subclaviculea
Consideratiunt teoretice si concluziuni practice. 1. Artera subclavicular ja
na.stere la dreapta din trunchiul brachio-cefalic, iar la stnga din arcul aortei.
z. PlecAnd din torace si trebuind sa ajungd la membrul superior, ea descrie o
curb Cu concavitatea in jos. 3. Din punct de vedere topografic, artera subclaviculara prezintd trei portiuni: A. intra-scalenicd; B. inter-scalenica, si C. extrascalen icg.

A. In portiunea intra-scalenicd, artera subclaviculard este situatd in regiunea


carotidiand si vine In raport: in jos si inafara Cu domul pleural; inapoi Cu planul
prevertebral; iar inaintea ei: pide, pielos, aponevroza superficiald, sterno-Oleidomastoidianul, sterno-tiroidianul si sterno-hioidianul. Aceste planuri anterioare

trebuesc sectionate, pentru a pune in evidentd artera. Inainte, artera subclaviculard mai vine in raport cu vinele mari ale gtului. Ea mai este in raport cu
nervul pneumogastric si cu nervul frenic, care incniciseaza fata ei anterioara,
la drcapta, iar la stnga merg pe fata ei internd. Din aceste consideratiuni, se
intelege usor, ea in aceasta portiune, trebue s lucrdm cu mult atente, ca
nu lezm vinele si nervii invecinati;

www.dacoromanica.ro

222

In portiunea inter-scalenic, subclaviculara este In raport inainte cu muschiul scalen anterior, care o separa de vana subclaviculara; In jos rspunde
primei coaste; iar in sus si inapoi cordoanelor plexului brachial. Ca s ajungem
deci, la artera, trebue s'a taiem toate planurile care acopere muschiul scalen anterior: pide, pielos, tesut celular subcutanat, fascia cervicala superficiald si fascia
cervicala mijlocie. Deoarece nervul frenic trece inaintea scalenului In chirurgie
se recomand ca sectiunea muschiului s fie incomplet facut, adica sa intereseze
numai jumatarea externa;
Portiunea extra-scalenica este cea mai usor de descoperit; ea fiind situara

In triunghiul supra-clavicular, care este cuprins intre marginea posterioara a


sterno-cleido-mastoidianului, marginea anterioara a trapezului si c.lavicula. Artera repauzeaza pe prima coasta, inafara tuberculului scalenului anterior (tuberculul lui Lisfranc), care constitueste un reper principal in descoperirea vasului;
in sus si inapoi artera subclaviculara este in raport cu cordoanele plexului brachial; inainte raspunde vinei subclaviculare (foarte voluminoasa) si claviculei;
In sus artera este in raport cu planurile ce acopere triunghiul supra-clavicular:
pielea, pielosul, fascia cervicald superficial Si fascia cervicala mijlocie. Din cele
spuse, vedem c trebue s descoperim artera la partea ei superioara (taind pla-

nurile ce o acopere) si\ nu la partea anterioard unde am putea leza vana subclaviculara. In timpul lucrului, trebue sa ne ferim de marginea posterioara a
claviculei, unde este ascunsa aceasta vana. voluminoasd.

t. Descoperirea arterei subclaviculare inafara scalenilor. Pozitie


explorare. Punerea regiunii in pozida neoesarg reprezintg un timp impor-

tant in desooperirea arterei. Cadavrul este asezat ca fata in sus si e


tras la marginea mesei, astfel c umrul s." atarne in gol; un ajutor
impinge umgrul in jos i inapoi pentru a micsora profunzimea scobiturii
supra-claviculane i a mgri suprafata triunghiului supra-clavicular. Capul
este intors de partea opusg. Se exploi-eazg clavicula si se inseamng mijlocul ei; se determin triunghiul supra-clavicular (marginea posterioarg
a sterno-cleido-mastoidianului, marginea anterioarg a trapezului).

Inciziunea este paralelg cu clavicula si e situatg la i cm d.easupra


acesteia; ea misoar 7 cm si are mijlocul la un oendmetru inAuntrul
mijlocului cLaviculei.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul si fascia cervicall superficiar; sub ea se aflg un tesut celulo-grIsos, de grosime variabilg", care
inconjoarg vena juguLarg extern si pe care Il secdongm. Imediat
deasupra claviculei se rupe fascia oervicalg mijlocie. (Inapoia fasdei
putem ggsi vasele supra-scapulare i scapulare posterioare pe care le
ferirn.)

Ciutarei artenei. Cu un deprtgtor ridiem in sus, aponevroza cervicall mijlocie, apoi mergem cu degetul in profunzime, inapoia claviculei,
pang la prima coast, sitntim tendonul scalenului anterior (primul reper)
www.dacoromanica.ro

223

insertiunea lui pe coasta (tuberculul scalerrului); imediat inafara acestui


tubercul recunoastem artera.
z. Descoperirea arterei in portiwnea inter-scalenica se face dup acelasi
prooedeu; se deosebeste numai, pentruca trebuesc sectionati sterno-cleidomastoidianul i scalenul anterior (vezi consideratiuni teoretioe).
3. Descoperirea arterei in portiunea intra-scalenicd. Pozifie
explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus si se exploreaza marginen
anterioar. a stemo-cleido-mastoidianului.

Inciziunea are forma de L; ramura verticala pleacl dela nivel-al


cartilagiului criooid, merge de-a-lungul fetel externe a stemo-cleidomastoidianului, pin la extremitatea interna a claviculei, aid se
recurbeaza inauntru, pana la stemo-cleido-mastoidianul de partea opusa.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, fascia cervical superficial; apoi cu prudenta se taie in lungime fascicolul sternal al sternocleido-mastoidianului i foita profunda a teoei lui sub aoeasta gsim
fascia oervicala mijlode i muschii subhioidieni (sterno-cleido-hioidian

sterno-tiroidian), pe care
Cautarea arterei. Departam bine buzele plaza apoi cautaim in profunzime cu indexul, insertiunea scalenului anterior pe prima coasta, iar
inuntrul lui se afl artera. Inaintea arterei se gseste vana subclavicular
confluenta ei ca jug-ulara intern; deci trebue s izollm artera cu multa
precautiune.
Noui. In cautarea arterei, prima coasta formeaza reperul principal si trebue
sa nu pierdem contactul cu ea, in tot timpul descoperirii. Cea mai max.e greal
consta in a cauta artera fara ca prealabil sd fi simtit aceasta coasta si tuberculd
de pe ea (tubercului lui Lisfranc).
Carotida primitiv5
Considerarzunt teoretice si concluziuni practice. 1. Artera carotida primitiva,
repauzeaza inapoi, prin intermediul mu.schilor prevertebrali, pe apofizele cervicale transverse; tuberculul anterior a celei de a 6-a vertebra (tuberculul lui Chassaignac) este mai proerninent si prin urmare are raport mai intim cu artera.
Din cele spuse, conchidem c la descoperirea arterei, planul osos al acestor apofize si in special tuberculut lui Chassaignac, constitue un reper de primul ordin.

2. Carotida primitiva vine in raport inafara Cu vana juguilard interng; acest


raport este foarte important, caci In timpul denudarii arterei, trebue s fim
atenti s nu rupem vena. 3. Inauntru, artera este In raport cu conductul laringotracheal, care trebue dat la o parte, pentru a descoperi calea de acces asupra
arterei. 4. Inainte, carotida primitiva este in raport cu pielea., fascia cervicala
superficiala si muschiul stemo- cleido- mastoidian invelit in teaca lui. Acest
muschiu constitue un reper principal, care impreund cu tuberculul lui Chassaignac
(ceralalt reper principal) servesc la descoperirea rapida si precisa a arterei.
Inapoia sterno-cleido-mastoidianului sau mai bine zis, inapoia foitei profunde a

www.dacoromanica.ro

224

tecei lui, exista un plan, pe care-I putem numi planul omo-hiaidianului, caci e
in legatura Cu muschiul omo-hioidian. In partea inferioara a acestui muschiu,
exista fascia cervicala mijlocie, caro trebue taiat pentru a descoperi artera.
(Cautarea arterei in aceasta portiune nu se face pe viu, pentru a nu leza vreunul
din vasele mari ale regiunii). In partea superioara a omo-hioidianului exist o
atmosfer celulo-grasoasd, plina de umerosi ganglioni limfatici, pe care delacerandu-o dam de artera. Din cele spuse, putem deduce ca Si omo-hioidianul
constitue un reper in gasirea carotidei primitive.

Descoperirea arterei. Pozitie i explorare. Caput este pus in extenshin& (introduoem sub gat un suport) i intors de partea opus operatiunii.
Se exploreaza muschiul sterno-cleido-mastoidian, oonductul laringo-

tracheal si santul dintre ele. Nu trecem mai departe -pana ce nu am


recunoscut bine marginea anterioard a sterno-cleido-mastoidianzdui, de-alungul 6.'1,62 se duce unja de operatiune i anume dela articulatia sternoclaviculara la soobitura parotidiana (indaratul unghiului maxilarului
inferior).

Inciziunea se face de-a-lungul liniei de operatiune, incepand la trei


degete deasupra articulatiunii sterno-claviculare i mergand pana la osul
hioid.

Sectiunea planturilor. Dupa incizia pieli, tiem pielosul si fascia oervi


cala superficiala de-a-lungul marginii anterioare a sterno-cleido-mastoi
dianului, punand in evidenta aoeasta margine (primul reper).
Cdutarea arterei. Dupa ce am evidentiat marginea anterioara a sterno-

mastoidianului, izolam cu sonda canelata, fata lui profunda de foita


profunda a teoei; apoi tragem muschiul inafara i prin intermediul aoestei
foite examinam muschiul omohioidian (al 2.-lea reper). Un ajutor trage
laringele inuntru (timp foarte important) si sterno-cleido-mastoidianul
inafara; cu indexul drept palparn tuberculul carotidian (al 3-lea reper),
dup." ce 1-am gasit, mergem cu sonda canelata la nivelul lui i rupem
foita profunda a teoei musculare i tesutul celular ce inveleste vasele;

lucrnd cu rabdare putem izola artera de vena.


Nota. Descoperirea vinei jugulare interne se face la fefl

Cu

aceea a arterei

carotide primitive.

Carotida extera
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera este situata inaintea
apofizelor transverse, care constituesc un reper foarte important. 2. Inatintru ea
vine in raport cu faringek, iar in locul unde se face ligatura este in contact cu
osul hioid (reper principal). 3. Inafard e in raport cu artera carotid interna si
cu jugulara interna, care primeste, aci trunchiul venos tiro-linguo-facial. 4. Inainte e acoperita de piele, pielos, fascie, mu.schiul sterno-cleido-mastoidian cu
teaca lui si tesutul celular ganglionar a planului omo-hioidianului. 5. La acest

www.dacoromanica.ro

225

nivel carotida extern d ramura tiroidian superioar si mai sus linguala si


faringiana. Pre7enta ramurilor deosebeste carotida extern de cea intern, care
mi, are niciun ram la acest nivel.

Descoperire. Pozitie i explorare. Capul este pus in extensie i intors

pe partea opusI oelei in care se opereaz; se exploreaz'd osul hioid,


marginea anterioarl a sterno-mastoidianului i unghiul mandibulei, apoi
se duoe linia de operatic, care este vertical i pleacg dela mijlocul
marginii anterioare a sterno-cleido-mastoidianului si merge inapoia
unghiului maxilarului inferior.
Inciziunea este dus; pe o lungime de 6 cm de-a-lungul liniei de
operatiune; ea pleac dela mijlocul cartilagiului tiroid si se termita la
soobitura parotidian. (inapoia unghiului maxilarului), avnd mijlocul ei
la nivelul osului hioid (Farabeuf).

Sectiunea planurilor. Dup; ce am incizat pielea, taiem pielosul (in


partea superioar ga'sim originea jugularei externe, pe care o dim la o
parte), si apoi fascia cervizall
marginii anterioare a sternocleido-mastoidianului. Se izoleaz; aceastl margine si apoi fata interna
a muschiului de foita profunda' a tecei lui.
Citutarea arterei. Prin intermediul foitei profunde a teoei aponevrotioe,
putem vedea (mai ales pe cadavrele proaspete) trunchiul venos tirolinguo-facial, de coloare alhastrue; apoi cu indexul palpa'm osul hioid
(reper principal) si tIiem cu prudent sau dilaoerltn la aoest nivel fascia,
mergand de sus in jos. Astfel evidentiem in jos trunchiul venos despre
care am vorbit, iar in sus rau.schiul digastric. In timp ce un ajutor
trage inafar muschiul stemo-cleido-mastoidian, palpara cu indexul
pachetul vasculo-nervos, la nivelul osului hioid i cu sonda canelati
intre digastric i trunchiul venos tiro-linguo facial, tesutul
oonjunctiv care-lascunde.
Artera carotid interng. Desooperirea ei se faoe in acelasi loc, ca si
Ja carotida externa.
Artera lingualg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Artera lingual ja na.stere
din carotida extern si dupd un scurt traiect trece pe fata profund a muschiului
hio-glos fiind &huata intre el si constrictorul mijlociu al faringelui; se intelege
dela sine c trebue s tiem sau sa indepOrtam muschiul hio-glos pentru a ajunge

la arterg. z. Inafara muschiului hio-glos exist un plan format de muschiul


milo-hioidian, tendonul intermediar al digastricului, nervul mare hipoglos si
osul hioid. Aceste elemente determina formarea a dou triunghiuri: a) un triung'niu anterior, situar inaintea tendonului intermediar al digastricului (triunghiul lui Pirogoff) Si format de tnilo-hioidian, tendonul digastricului si nervul
V. Papilian: Manualpractic de disectie.

111

www.dacoromanica.ro

226

tare hipoglos; b) un triunghiu posterior (triunghiul lui Bclard) situat inapoia


tendonului intermediar al digastricului si format de osul hioid si tendonul digastricului. Prin urmare, putem descoperi artera in unul din aceste triunghiuri.
(Reper principal). 3. Inafara triunghiurilor descrise, se gAseste glanda submaxilara invelit lute fascie, se Intelege c suntem obligati de a o indepgrta din
planul operator. 4. Inafara glandei se afl pielea, care corespunde regiunii suprahioidiene.

Descoperirea arterei In triunghiul lui Pirogof. Pozitiune i explorare.


Gatul este in ext.msiune, iar capul e intors in partea opus operatiunii;
se palpeaz corpul hioidului i cornul lui cel mare.
Inciziunea pielei se face paralel Cu marginea inferipara a maxilarului

inferior, pe o lungime de 5 cm si la egala distan ta de maxilar si osul


hioid.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea i pielosul; apoi departam buzele


plagei si dam de fascia cervicala superficial, care inveleste glanda,
submaxilara (reper principal). Sectionm aceasta aponevroza de-a-

lungul marginii inferioare a glandei.


Ridicarea glandei (timp indispensabil) se face cu un departator, deslipindu-o de foita aponevrotica profunda.
Examenul regiunii. Dupa ce am ridicat glanda submaxilar., vedem
c organele sunt mascate Inca, de foita profunda a lojei subrnaxilare.
Dac" palpam losul huid si-1 dam putia in jos simtim tendonul digastricului; cu sonda canelata curatim la acest nivel si ne apare triunghiul lui Pirogoff.
Sectiunea
cdutarea arterei. In aria acestui triunghiu,
ridicam cu pensa muschiul hip-gips
sectionam; sub el gasim artera.
Descoperirea arterei in triunghiul lui Bclard. Pozitio explorare.
Aceeasi ca mai sus.
lnciziunea are o lungime de 5 cm si e paralela cu osul hioid, mergand
la i cm deasupra lui.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul i aponevroza cervicala
superficial deschiz'and loja submaxilara.
Ridicarea gland-ei se face ca mai sus.
Examenul regiunii. Cautam, cu degetul, osul hioid, iar cu sonda canelat curatim regiunea la acest nivel si gasim tendonul digastricului, care
limiteaza in sus si inainte triunghiul nostru (acest triunghiu mai e
limitat in sus si inapoi de nervul hipoglos, iar in jos de osul hioid).
Cdutarea arterei. Sectionm hioglosul intre digastric i osul hioid
,sub el gasim artera linguall.

www.dacoromanica.ro

227

Artera tiroidiang superloarg


Considerariuni teoretice si concluziuni practice. Artera tiroidian superloar
ja nastere din carotida externil, chiar la nivelul originii ei. Descoperirea arterei
tiroidiene se face la fel cu aceea a carotidei externo.

Artera firoidiang inferioar si artera vertebra%


Consideratiunz teoretice $i concluziuni practice. t. Am unit descoperirea acestor
artere, inteun singur capitol, deoarece operatiunea este aceeasi, ea seaman
foartt mult cu aceea a carotidei primitive si se explica prin stransele raporturi
dintre cele trei artere. z. Artera tiroidiana inferioara pleacil din subclavicularil,
merge in sus, la nivelul celei de a 5-a vertebra cervicala, se coteste inconjurand
fata posterioaril a pachetului vasculo-nervos al gatului. 3. Artera vertebral
pleaca tor din subclaviculara 5i merge in sus pan la nivelul apofizei transverse
a celei de a 6-a apofizii cervicala, in a crei gaur se angajeaz. 4. Din aceste
consideratiuni rezulta c: a) In apropierea vertebrei a 6-a, ambele artere
stint invecinate, fiind situate inapoia carotidei primitive; b) ca s le gasim, trebue
sil descoperirn mai Intai pachetul vasculo-nervos, care trebue indepartat pentru
a evidentia cele douii artcre. 5. Artera vertebrala este separat de cea tiroidiana

inferioar, prin fascia pre-vertebrala; prima este situata inapoia fasciei, iar a
doua inaintea. ei. 6. Artera tiroidiana este invelita intr`o teact. care trebue rupt
pentru a gasi artera.
Descoperire. A. Descoperirea pachetului vasculo-nervos al gtului

(vezi carotida primitivd).


B. Ctittiarea vaselor. Dupd ce am gdsit pachetul vasculo-nervos,
ridicdm cu totul de De p1anul prevertebral, izolandu-1 cu sonda canelat pe fata lui profundd; apoi 11 d'a'm unui ajutor, care-1 trage in sus
i induntru. Sub pachetul vasculo-nervos indepdirtat, palpdm tuberculul
lui Chassaignac, la acest nivel dilacerdm tesutul celular libros retrocarotidian i descoperim artera tiroidiand.
Punem la addpost artera tiroidian inferioard i cdutdm pe cea vertebraid; sectionm cu prudentd fascia prevertebral i sub ea izoldm artera
dupd ce am diferentiat-o de vena vertebral.
Nervul pneumogastric
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Nervui pneumogastric (pe-

rechea a X-a) pleac din santul colateral posterior al bulbului, strabate gaura
rupt posterioara si ajunge la gat, unde este asezat in unghiul diedru dintre carotida primitiv5 si jugulara internd; dela gat el trece in torace si apoi In abdomen. 2. Descoperirea lui se face la fel cu aceea a arterei carotid primitive;
dup ce se descopere pachetul vasculo-nervos, se izoleaz elementele lui si in
unghiul diedru dintre artera si Wind se gseste nervul.
Nervul laringeu superior
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Laringeul superior este o
ramurd din pneumogastric: el plena din ganglionul plexiform si merge cdtre
15

www.dacoromanica.ro

228

laringe descriind o curb cu concavitatea in sus si inainte; ajuns la osul hioid


se bifurc dand: o ramur superioarA, care mergo la laringe, dup ce a strbtut
membrana tiro-hioidiand si o alta inferioar, care merge ctre muschiul cricotiroid, pe care-1 incruciseaz si-1 strbate. Nervul laringeu se descopere la
nivelul membranei tiro-hioidiane, inteun tesut celular foarte abundent situat
intre membian si muschiul omonim. Acest muschiu este acoperit de muschiul
omo-hioidian, de fascia superioar, pielos si piele; trebue s reamintim c
muschiul tiro-hioidian depsesc inafar pe cel omo-hioidian.

Pozitie 0 explorare. Capul este pus in extensiune fortat; se exploreazI


osul hioid i cartilagiul tiroid.
Inciziunea este verdear si e situatI la doul degete inaf ara liniti mediane, plecand dela marginea superioar a cartilagiului droid i ajungInd
la osul hioid.
Sectiunea planurilor. Dup piele se taie pielosul, fascia oervical super-

Ciiutarea nervului. Deprtnd buzele plgii, se vede muschiul ornohioidian, aplicat pe muschiul tiro-hioidia.n (tiro-hioidianul depseste inafarI pe omo-hioidian). Cu deprtAtorul tragem inanntru muschiul ornohioidian i tiro-hioidianul se evidentiaz in totalitatea lui, sectionm

vertical aoest muschiu pAnI ce drn de tesutul celular foarte abundent


ce acopere membrana tiro-hioidian. Prin aoest tesut cutIm nerval in
partea infero-extern a plgii, deasupra cartilagiului tiroid. (La unirea
oelor 2/3 superioare a membranei cu 1/3 inferioar.)
Note. Nervul

insotit de vasele omonime, de care-1 izoltn.

Nervul recurent
Consideratistni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul recurent este o
ramurI a pneumogastricului si se desprinde din el, la locul unde el incruckseaza
artera subclavicular (la dreapta) si aorta (la stnga): dup ce inconjoar aceste

arte:e, recurentul devine ascendent, mergnd pnA la nivelul constrictorului


inferior al faringelui pe care-I perforeazA pentru a ptrunde in laringe. z. La
gt, prezint raporturi diferite dupd partea in care lucim; astfel la dreapta,
recurentul se afld pe marginea dreapt a esofagului, iar la stnga in unghiul
diedru dintre esofag si trachee. 3. Descoperirea nervului recurent este legad
de descoperirea esofagului (vezi descoperirea esofagului).

Nervui spinal
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul spinal (a XI-a

pereche) are dou ramuri: una interna', care se anastomozeaz, dup un scurt
traiect, cu pneumogastricul si alta externa', care merge la muschiul sternocleido-mastoidian si trapez. Se intelege dela sine, ea' nu vom vorbi dect de
ramura extern. 2. Ea iese din craniu, prin gaura rupt posterioar si merge
la sterno-cleido-mastoidian, trecnd pe sub digastric, in acest traiect repauzeaz
inapoi pe apofiza transversa a atlasului (reper principal), fiind situat inteun

www.dacoromanica.ro

229

spatiu triunghkular, delimitat inainte de digastric, iar inapoi de sterno-deidomastoidian.

Descoperire. Pozifie Fi explorare. Gatul este in extensiune i capul dat


In partea opus" descoperirii. Se exploreazI marginea anterioarI a apofizei mastoide i oea a sterno-cleido-mastoidianului.

Inciziunea pielei are o lungime de 8 cm si se intinde dela vrful


mastoidei, de-a-lungul marginii anterioare a stemo-cleido-mastoidianului,

pn la nivelul marginii inferioare a maxilarului inferior.


Sectirunea plamArilor. Tliem ramurile vinei jugulare exteme i acelea
ale plexului cervical superficial, care se gsesc in tesutul celular subcutanat, i indeprtlm inainte lobulii parotidiani. Apoi, incizm fascia
cervical superfidall, de-a-lungul marginii anterioare a sterno-mastoidianului si cu sonda canelat izollm fata profund a muschiului de
foita profund a tecei aponevrotice.
Examenul regiunii. Prin indeprtarea sterno-mastoidianului, plaga
este mult lrgit., dar fundul ei este mascat de foita profunda a tecei;
inainte de a c'uta nervul, palpgm in profunzime, prin intermediu.1
acestei foite, apofiza transvers a atlasului (reper de o important.
capital.).

Cautarea nervului. La nivelul apofizei transverse, dilacerIm cu sonda


sau tAiem cu scalpelul, foita profunda a tecei muschiului sterno-cleidomastoidian i ne apare muschiul digastric. In partea lui superioar, acest
muschiu se incruciseazI cu stemo-cleido-mastoidianul, tocmai la nivela!
apofizei -transverse a atlasului, formnd impreun spatiul triunghiular
despre care am vorbit; in acest triunghiu la nivelul apofizei transverse
a atlasului se gseste nervul spinal, care merge oblic la sterno-Cleidomastoidian.
Notd. Tot secretul descoperirii const in depdrtarea puternica a sterno-cleidomastoidianului 5i cdutarea nervului inaintea apofizei transverse si nu pe fata
ei externil.

Plexul cervical superficial


Considcratinni teoretice si conctuziuni practice. Cele cinci ramuri care constituesc plexul cervical superficial, ies pe sub marginea posterioard a sternocleido-mastoidianului (la mijlocul ei) si de acolo diverg cdtre teritoriile cutanate
respective; ele pot fi gasite la acel nivel, unde sunt acoperite de piele, pielos
si fascia cervicara superficial.

Descoperire. Pozitie explorare. Capul este intors de partea opus;


se exploreaz" rnarginea posterioar a muschiului sterno-cleido-mastoidian.
Inciziuneia se face pe marginea posterioax a muschiului stemo-cleido-

www.dacoromanica.ro

230

mastoidian; ea mascara 6 cm lungitne, iar mijlocul ei se afla la nivelul


rnijlocului muschiului.

Sectiunea planurilor. Dupl pide se sectioneaza pielosul, iar prin indepartarea buzelor lui, se vad rarnurile plexului, unele subcutanate i altele
subfasciale; conducandu-ne d.upa aceste ramuri, ajungem la locul lor de
Plexul cervical prolund
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest plex este format din
trei arcade nervoase si este situat profund, inapoia muschiului sterno-cleidoniastoidian, intre muschii prevertebrali, care sunt Inauntru si insertiunile cervicale aile spleniului si unghiluarului, care sunt inatar. Dintre ramurile lui, cele
mai importante pentru descoperire, sunt cele cace merg la sterno-cleido-mastoidian si trapez. z. Atat Plexul cervical, cat si ramurille lui sunt acoperite la
origine de o fascie fibroasa provenita din fascia cervical profunda (prevertebrala), si care trebue rupta pentru a evidentia ramurile nervoase.

Descoperire. Pozitie 0 explorare. (Aceeasi ca i pentru oel superficial.)


Sectiunea planurilor. (Aoeeasi ca i pentru plexul superficial, pe cane-1
descoperim.)
Caufarea plexului. Se diseca marginea posterioara a muschiului sternocleido-mastoidian, apoi se trage muschiul inainte, izolandu-1 de foita pro-

funda a tecii lui. Urmrim ramura transversa din plexul cervical superficial, pana la arcada din care provine si care e situata la nivelul celei
de a 2-a si a 3-a apofiza transvers; el poate fi gasit dupg ruperea sau
sectionarea fasciei la acest nivel (apofizele se pot palpa cu usurinta).
Sub aceasta ramura se poate izola nervul trapezului, pe care-I recunoastem dup dimensiunile lui mari i dupg traiect.
Simpaticul cervical
Consideratihni teoretice si concluziuni practice. r. Simpaticul cervical este

situar Inaintea muschilor prevertebrali, Induntrul tuberculilor anteriori si a


apofizelor transversale; el este aplicar pe aceasta regiune, de fascia prevertebraid. 2. Aceasta fascie 11 separa de pachetul vasculo-nervos al gatului, care este
situar inaintea simpaticului. 3. Din consideratiunile de mai sus se intelege ca
descoperirea simpaticului cervical este legata, de descoperirea pachetului vasculonervos, de ridicarea lui de pe planul prevertebral si de sectionarea fasciei
prevertebrale.

Descopinre. Pozitie ci explorare. Capul este intors de partea pug; se


exploreaza marginea anterioara a sterno-cleido-ma.stoidianului si se palpeaza aponevroza mastoida.
lnciziunea merge de-a-lungul marginii anterioare a sterno-cleido-mastoidianului; ea incepe dela baza apofizei mastoide, iar in jos se termin

in mod variabil, d.upa lungimea segmentului ce vrem s descoperim.


www.dacoromanica.ro

23 I

(Cand descoperim simpaticul cervical in totalitate, inciziunea merge pn


la clavicul; cnd il desooperim partial, inciziunea se opreste la nivelul
osului hioid.)
Sectiunea planurilor. Incizia intereseaz pielea, pielosul, aponevroz.a
oervical superficial.
Ctarea pachetului vasculo-nervos. Se trage sterno-cleido-mastoidianul
inafar; se incizzazI foita profund a tecii lui si se evidentiazI pachetul
vasculo-nervos (vezi desooperirea carotidei externe si primitive).
Cliutarea simpaticului. Izolm pachetul vasculo-nervos pe fata lui
intern (separndu-1 de laringe), apoi pe fata profundI, fr a-i disocia
elementeie i apoi '11 tragem in sus si inafar. Sub el apar muschii prevertebrali, acoperiti de fascia prevertebrall. Palpam tuberculii anteriori ai
apofizelor transverse si sectionm fascia inuntrul lor, iar cu sonda canelat cutrn nervul.
Putem urmIri nervul, in sus pank la ganglionul cervical superior, iar
in jos, pank la cel mijlociu; muk mai greu este s.-1 urmkrim mai jos si sa
descoperim ganglionul cervical inferior. (Greutatea acestei operatiuni este
datorita prezentei trunchiului arterial: tiro-cervico-scapular, arterei vertebrale
Si iittercostalei superioare).

Marele nerv occipital al lul Arnold (ramura posterloar6 a celul de al


2-lea nerv cervical)
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. A doua ramura cervical
posterioark este foarte voluminoask, ea poart numele de marele nerv occipital;
pentru ca s ajung la piele, acest nerv strbate complexul mare si apoi trapezul.
Se intelege c poate fi gksit fie imediat sub piele, fie sub muschiul trapez sau sub
complexul mare. Cel mai sigur mij1oc este de a-1 ckuta sub mu.schiul trapez.

Descoperire. Pozitie explorare. Cadavrul este intors cu fata in jos,


iar capul este pus in usoar flexiune; se exploreaz protuberanta occipital
extern i marginea posterioar a sterno-cicido-mastoidianului.
Inciziune,a pielei este transversal i situat la trei degete sub protuberanta occipitall extern, plecInd dela linia median care muschiul sternocleido-mastoidian.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat
muschiul trapez.

Cdutarea nervului. Ridiam buza superiaarl a plgii si apare muschiul


complex mare, acoperit de o fascie subtire. Se sectioneaz aceast fascie
si se evidentiaz nervul ce iese din complexul mare. Situatiunea marelui

nerv occipital, fat de linia median, variaz, el putndu-se afla la o


distant de 1-4 cm de aceastI linie.
www.dacoromanica.ro

232
Ptexul brachial I nervul frenic
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Plexul brachial e format din
ramurile anterioare ale ultimelar patru perechi cerv-icale si a primei dorsale. z.

Din punct de vedere topografic plexul are trei portiuni: una supra-clavicular,
a doua retro-claviculara si a treia axilard. Se intelege c aici nu va fi vorba
dealt de portiunea supra-clavicular. 3. In aceast portiune, plexul este situat
triunghiul supra-clavicular, deasupra si inapoia arterei Cu acelasi nume. 4.
Din aceste consideratiuni, se vede ca descoperirea plexului brachial se face prin
acelasi procedeu, ca artera sub-clavicular (vezi artera sub-clavicularg). 5Nervul frenic (ramur din plexul cervical profund) se gseste situat pe fata anterioar a muschiului scalen anterior si poate fi descoperit odatd cu plexul brachial sau cu artera subclaviculard, amandoua aceste organe necesitnd gAsirea
scalenului anterior ca reper principal.

Descoperire. Pozitia, ex-plorarea i sectiuma planurilor sunt la fel ca


la descoperirea arterei sub-daviculare (pag. 222).
CAutarea plexului. Un ajutor trage puternic in sus buza superioara" a
iar operatorul caut cu degetul scalenul anterior (reper principal)
si-1 palpeaza in toata intin.derea plgii. Inafara lui se gsesc cordoanelp
plerului brachial si trebuesc izolate.
Cdutarea nervului frenic se face prin acelasi procedeu, iar cnd am
gasit muschiul scalen anterior, it denudarn cu sonda canelat i aflam
nervul pe fata lui anterioara.
DESCOPERIRILE FACUTE PE ORGANELE RESPIRATOARE SI DIGESTIVE

Corpul tiroid
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. s. Corpul tiroid este format
dinteun istm $i doi lobi lateral 2. Istmul e situat inaintea primelor inele ale
tracheei; este superficial si acoperit de pide, fascia cervicalii superficial, muschii

subhioidiani inveliti de tecile lor (dependinte ale fasciei cervicale superficial)


si de teaca peri-tiroidiada. Pe unja mediand, intre cele doua grupe de muschi
subhioidiani, se afld un interstitiu, in care corpul tiroid este acoperit numai de
piele, fascia cervical superficial:a si cea mijlocie (linia alba. subhiaidian). Lobii
laterali sunt acopariti pe fata lor externA de planurile regiunii carotidiene (piele,

pielos, muschiul sterno-cleido-mastaidian cu teaca lar) planul omohioidianului


(format din muschiul omo-hioidian, muschii subhioidieni si fascia cervicall
mijlocie) tesut celular si teaca peri-tiroidian.

A) Descoperirea istmxdui. Pozifie 1 explorare. Caput este pus in


extensiune; se exploreaza cartilagiul criooid i primele inele ale tracheei.
Inciziunea este median i vertkall; ea pleaca dela marginea superioara a cartilagiului criooid si merge in jos pe o intindere clz 5 cm.
1) Corpul tiroid este o gland cu secretiune internii, dar din punct de vedere topografic, el este anexat conductului laringo-tracheal.

www.dacoromanica.ro

333

Sectiunea planurilor moi. Se taie pielea., tesutul celular, fascia oervical


superficial, fascia cervicald mijlocie (cnd inciziunea este mediana*, nu
se intlneste niciun muschiu; ea fijad fdcutd pa unja albg subhioicriand),
beaca peri-tiroidian.
Cautarea istmului. Se dilaoereazd teaca pteritiroidiand pe linia mediana'
si se d'A, peste istmul corpului tiroid.
B. Descoperirea lobului lateral: Vezi descoperirea esofagului.
Laringele
Consideratiuni teoretice concluziuni practice. t. Laringele este acoperit
insinte de muschii subhioidieni, fascia cervical mijlocie, fascia cervical superficiald (aceste fascii formeazd pe unja mediand, Enia albd subhiodiand) si pide.
2. Cartilagjul tiroid i cel cricoid se pot palpa foarte usor.

Descoperire. Pozitie i explorare. Capul este in extensie fortaa; se


palpeaz marginea inferioard a osului hioid, proeminenta cartilagiului
tiroid (mdrul lui Adam) i cartilagiul cricoid.
Inciziunea inoepe la nivelul osului hioid i merge exact pe linia mediana'
pnd la cartilagiul cricoid.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i linia alb subhioicliand, deseo-

perind astfel membrana tiro-hioidian., cartilagiul tiroid si membrana.


tiro-criooidiand.
Notei. Pentru a descoperi si cartilagiul cricaid, trebue sa facem inciziunea
mai jos si sd sectiondm si istmul corpului tiroid.
Tracheea

concluziuni practice. I. Tracheea vine in raport


Consideratiuni teoretice
inainte, in partea superioard cu istmul corpului tiroid, care acopere primele

dou inele, lar mai jos cu planul muscular subhioidian, fascia cervicald rnijloCie, superficiald si piele. 2. Tracheea este invelitd de un tesut celular, in care
se gilsesc vinele tiroidiane inferioare.

Descoperire. Se incizeazI pe linia median ca i pentru corpul tiroid


(piele, tesut celular subcutanat i unja alb subhioidian.), apoi tliem
i oorpul tiroid, dupl ce 1-am desooperit i sub el se pune in evident
tracheea.
Descoperirea faringelui
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Faringele este siruat anaintea coloanei vertebrale si inapoia foselor nazale, a guriii si a laringelui; pe

intre ele sii maxilarul inferior se afld un spatiu, numit spatiul maxilofaringian. 2. Din aceste scurte date, se intelege cd faringele poate fi descoperit
pe cale anterioar si pe cale laterald, prin spatiul maxilo-faringian. 3. Spatiul
maxilo-faringian este divilzat, prin diafragmul stilian, in doud pdrti: o portiune
pre-stilian si una retro-stiliand. Fiindc in loja retro-stilian se gdsesc vasele
mari si deci trebue sd le evitdm, vom ptrunde prin toja pre-stilian5.. Acest

www.dacoromanica.ro

234

spatiu este acoperit de paratia, pe care trebue s'o clm inapoi, jar pentru ca
s" avem o cale mai larga, e bine s rezecm unghiul maxilarulul.

i. Descoperirea faringelui in portiunea inferioarg (laringo-faringe


calea subhioidiang). Pozitie 0' explorare. Caput este pus in extensie; se
exploreazA i cartilagiul tinoid.
Incizianea este transversal i msoar 7-9 cm, mergInd sub osul
hioid i paralel cu el.
Secrunea planurilor. Se taie pielea, pielosul (venele superficiale), fascia
oervical superficial: i eei trei muschi, oe se inser pe osul hioid (omosterno- i tiro-hioidian).
Cgutarea faringelui. Indeprtm buzele plgii i d'm de un tesut oelulogrsos i apoi de membrana tiro-hioidiara; pe care o sectionm pe marginea inferioar a osului hioid. In timpul sectionrii membranei tirohioidiene, trebue sa. fim aten, ca s nu tiem nervul laringeu superior;
pentru aoeasta inciziunea nu trebue s depiseascl extremittile corpului
osului hioid. Sub membrana tiro-hioidiang se gseste pachetul grsos preepiglotic, iar sub el mucoasa faringe.lui, pe care o tragem cu o pens
o sectionm inaintea epiglotei, in foseta pre-epiglotic, inapoia bazei
limbii. Acum putem trage inainte epiglota i am descoperit orificiul superior al laringelui, plicele ariteno-epiglOice, reg:unea supra-glotic a laringelui i peretele poSterio-lateral al faringelui, dela stAlpii posteriori ai
faringelui pn la esofag.
Descoperirea faringelui in portiunea lui superioarg (oro-faringe
cale supra-hioidiang). Pozitie i explorare. Capul este pus in extensie; se
exploreaz osul hioid i marginea anterioar a odor doi muschi sternocleido-mastoidiani.

Inciziunea este paralerl cu osul hioid i merge la cativa milimetri deasupra lui; ea este intins dela un sterno-cleido-mastoidian la oellalt.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, pesutul celular subcutanat
si fascia oervical superficial, deschizand, astfel.lojele submaxilare.
Riclicarea glandelor subrnaxilare se face ca pentru descoperirea arterei
linguale, punand in evident penetele superior al lojei submaxilare, in
am'andou prtile.
Sectiunea rnilo-hioidianzeui .,si a digastricului (peretele superior al lojei
submaxilare) se faoe pe osul hioid. Acum ne apar fibrele genio-hioid;anului, pe care le sectionm la acelasi nivel, impreun cu fibrele suprajaoente ale muschiului genio-glos.
Deschiderea faringelui se faoe sectionnd muooasa, care apare in plaga..
Descoperirea faringelui prin spatiul rnaxilofaringian. Pozitie

explorare. Capul este pus in extensie si e intors de partea opus, celei

www.dacoromanica.ro

235

in care se opereazI. Se exploreaz unghiul mandibulei i marginea ei


inferioar.

Inciziurtea este in unghiu, ea pleac dela lobulul urechii, inconjoar


unghiul mandibulei si merge de-a-lungul marginii inferioare a osului,
pe o intindere de 5 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul i aponevroza cervical5
superficial.
Manopert indispensabil. Cu un deprttor tragem inapoi buza poste-

rioar a plgii i impreun cu ea lobulii paroticliani (ferim ramurile


din facial). Cu rzua ridicm muschiul maseter de pe fata extern a
mandibulei (dac pul:cm, crut.'m artera facial, clacI nu, o tiem) i mur
chiul pterigoidian intern, de pe fata intern. (Ralzuirea aoestei fete nu
trebue clus mai sus de orificiul superior al canalului dentar spre a nu
leza nervul si artera.)
Sectiunea osului. Cu pensa musetoare tiem unghiul mandibulei, lrgind drumul spre faringe.
Cdtutarea faringe!ati. Ptrundem cu degetul in profunzime i simtim
faringele.

Descoperirea esofagului (cale lateralai, a fracheei, a lobilor firoldjanl


a

nervilor recurenfl

Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. t. Pe prtile laterale esofagul


este in raport cu lobii corpului tiroid, cu vasele ce vin la, ace.stia si cu pachetul
vasculo-nervos al gtului. Din cele spuse conchidem ca putem descoperi esofagul
pe fata lui lateral, trecnd inaintea pachetului vasculo-nervos. 2. Esofagul are

raporturi importante Cu nervul recurent si anume: in partea dreaptd nervul


este asek-at chiar pe marginta esofagului si ca atare risc s fie tiiat, cnd
mergem la esofag pe aceast parte; recurentul stng este situat in unghiul
diedru format de trachee si esofag si e mult mai ferit. 3. Tracheea este situatA
inaintea esofagului si este acoperit, pe prtile laterale de lobii laterali ai
tiroidului. 4. Lobii laterali ai corpului tiroid acopere tracheea si esofagul;
prin fata lar posterioard ei vin in raport cu pachetul vasculo-nervos; iar fata
lor extern este acoperit de urmtoarele planuri: piele, tesut celular subcutanat,

fascia cervical superficiald, sverno-cleido-mastoidianul cu foita profunda a


tecei lui, muschii subhioidieni cu fascia cervical mijlocie Si teaca pteritiroidian. s. Din consideratiunile de mai sus, se intelege c putem descoperi, pe
aceast cale, lobii corpului tiroid, tracheea si esofagul. Mai intai, punem in
evident corpul tiroid, trecnd printre musichii subhioidieni; apoi indeprtnd
lobul tiroidian (de partea in care se lucreaz) de pachetul vasculo-nervos al
ajungem la trachee si esofag.

Descoperire. Pozific i explorare. Capul este pus in extensiune i intors

de partea opus. Se exploreaz cartilagiul tiroid, tracheea, santul


carotidian i marginea anterioar a sterno-cleido-mastoidianului.

www.dacoromanica.ro

236

Inciziunea este lungl de 8 cm i. incepe la un deget deasupra claviculei,


mergAnd de-a-lungul marginii anterioare a stemo-cleido-mastoidianului
pan la marginea superioar a cartilagiulat tiroid.
Sectiunea fi separarea planurilor. Se taie pielea, pielosul i. fascia
cervicara superficial., pe marginea anterioar a sterno-cleido-mastoi-

dianului; apoi se separl muschiul de foita profund a tecii lui, prin


transparenta creia se vede (dup ce am indeprtat muschiul) planul
omo-hioidianului format inainte de stemo-tiroidian i sterno-hioidian,
iar mai inapoi de omo-hioidian; acesti muschi sunt uniti prin fascia
cervical mijlocie. Se sectioneaz' vertical foita profund a well sternomastoidianului i fascia mijlocie, ptrunzand intre cele dou grupe musculane. Pentru usurint putem sectiona muschiul omo-hioidian. Sub buza
intern a plgii apare corpul tiroid, iar in fundul ei, pachetul vasculonervos al gtului. Introducem indexul mnii drepte i simtim pachetul
vascular, iar in.untrul lui, corpul tiroid, tracheea i esofagul (inapoia ei).
Izolarea pachetului vasculo nervos. Pe and un ajutor trage inuntru
buza intern a plgii (corp tiroid, t?achee i esofag), operatorul izoleazI
In fundul plgii, pachetul vasculo-nervos al gtului.
lzolarea esofagului, tracheei, corpului tiroid .,si a nervului recurent.
Inuntrul vaselor trebue sa
corpul tiroid (care se vede), tracheea
(care se simte ca un tub rigid), iar inapoia ei esofagul (care se simte ca
un cordon moale). Pentru a pune bine in evident esofagul, deslipim
fata intern a lobului tiroidian. Prin aceast d.eslipire d.m la iveall i
artera tiroidian inferioar, care strabate de jos in sus partea inferioar
a plgii; tot cu aceast.' ocaziune izorm i nervul recurent, in unghiul

diedru format de trachee si esofag (stnga), sau pe fata laterald a


esofagului (dreapta).
3. TORACELE
Artera mamara interna
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Artera mamard intern
este o ramura a subclavicularei; ea are un traiect descendent, mergnd pe fata
posterioar a claviculei si a spatiilor intercostale pOn la nivelul celui de al

6-lea, unde se bifurcA. Ea se descopere inteunut din saptiile intercostale.


Artera mamar internA este situat la o distantO variabild de marginea sternal,
distant, care creste de sus in jos, anume la nivelul primului spatiu intercostal
artera e la to mm departe de stern, iar de al 6-lea spatiu, la o distant de zo mm.
3. Artera este acoperit inainte (inteun spatiu intercostal) de pide, tesut celular subcutanat, pectoralul mare, aponevroza ce continud intercostalul exnern
(muschiul nu se intinde panA la stern) si interoostalul intern. Descoperirea se
face inteunul din primele spatii intercostale (2-lea, 3-lea, 4-lea), cane sunt
destul de largi pentru a permite aceastd operatiune.

www.dacoromanica.ro

237

Descoperire. Pozifie 0 explorare. Cadavrul este culcat cu fata in sus;


se alege spatiul pe care vom lucra i se palpeaz marginea sternului, la
acel nivel, precum i cele dou cartilagii intre care se afl.

Inciziunea este orizontal si situat la egal distant de cele doul


cartilagii; ea pleac." dela marginea sternului i are o lungime de 4 cm.
Sectiunea plgrzurilor. Dupl pide se taie tesutul celular subcutanat,
fascia si pectoralul mane. Deprtnd buzele plgii se vede lama aponevrotie, care contirm p5.n la stem, intercostalul extern, si pe care o

sectionm; sub ea recunoastem intercostalul intern (fibrele lui merg


tlem cu prudent, pan ce aim de un tesut
oblic in jos si inapoi)
oelulos.

Cautarea arterei. Cutrn in aoest tesut celulos (cu mult grij ca

s nu deschidem pleura) artera, care este insotit de una sau de


dou. vine.
Descoperirea pleurel Intrrun spatiu intercostal
Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Un. spatiu intercostal este
limitat de cloud coaste invecinate si este umplut de cei doi muschi intercostali,
care si ei sunt acoperiti de alti muschi superficiali, ce variaz'd dupa spatiul si
locul considerat (pectoralul mare, pectoralul mic si marele drept abdominal
inainte; trapezul, dorsalul mare, romboizii 5i midi dintati posteriori inapoi si

dintatul mare pe partea lateral). 2 Descoperirile se fac de obicei pe partea


laterala a toracelui. 3. In spatiul intercostal se gdseste pachetul vasculo-nervos
intercostal, asezat in santul de pe marginea inferioard a coastei superioare.
In tirnpul descoperirii, vom evita ded aceast margine pentru a nu leza nervul
si vasele intercostale.

Descoperire. Pozifie fi explorare. Cadavrul e intors pe o parte; se


exploreaz1 spatiul intercostal, in care vrem s lucrlm i coastele ce-1
delimiteaz.
Inciziuma are o lungime de 7 cm si se face in partea laterall a toracelui,

inteun spatiu intercostal si anume pe marginea superioarl a coastei


inferioare (pentru a pzi pachetul vasculo-nervos).
Sectiunea plarturilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, mu.schii
superficiali: dintat mane, dorsalul mare, oblicul mare; apoi interoostalul
extern i intercostalul intern.
Citutarea plett rei. Se ridicI in sus buzele plgil i cu sonda canelat

izolm fata profunda a intercostalului, de pleura subjacent, care se


pune astfel in evident..
Descoperirea pulmonului se face la fel ca aceea a pleurei. Dup ce am
pus in evident pleura, o sectionAm si ne apare plmInul.

www.dacoromanica.ro

23 8

Descoperirea unel coast e


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Coastele sunt acoperite
pide, tesut celular subcutanat, o serie de muschi superficiali variabili dupd
coasta si locul considerat (vezi descoperirea pleurei) si periost. Aceste planuri
trebuesc tdiate succesiv, de-a-lungul mijlocului coastei ce vrem s descoperim.
Deslipirea periostztlui costal. Pentru descoperirile ulterioare (pericard, esofag
etc.) avem nevoie de a rezeca coastele, operatiune bazatii pe proprietatea peri-

ostului costal de pe coaste. Pentru a face deperiostarea, tdem cu scadpelul


periostul pt. fata externd a coastei de rezecat (dupii ce celelalte planuri au fost
sectionate) i cu rdzusa id deslipim de pe fata externd a coastei, apoi de pe
marg,inea superioard si inferioard si in urm de pe fata internd. Procedand astfel

pachetul vasculo-nervos este indepdrtat odat cu periostul fard a fi fost lezat.


Artera $1 nervul intercostal
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. 1. In panca cea mai posteri-

aril a spatiului intercostal, nervul este situat intre muschiul intercostal extern
si fascia fibroasd ce continud in partea posterioara intercostalul intern, apoi
trece intre cei doi intercostali, iar in partea cea mai anterioard intra chiar in
grosimea intercostalului intern. Artera intercostald merge la inceput (in partea
posterioard) intre pleur si intercostalul intern, apoi trece intre cei doi muschi
si

in partea anterioar intr in grosimea intercostalului intern. 2. In partea

posterioard, pachetul vasculo-nervos este situat la egala distantd de cele cloud


coaste; la nivelul unghiu/ui costal, pachetul vasculo-nervos devine ascendent,
mergand catre marginea inferioara a coastei superioare, unde se aseald in santul
costal, in urmatoarea ordine (mergdnd de sus in jos): vana, artera, nervul. 3. Din
amt.?. cons:deratiuni se intelege ca vom ajunge mai usor la aceste clemente, prin
partea lateral a spatiului intercostal, unde trebue sd tdiem toate planurile pdn
la nit elul muschiului intercostal intern.

Descoperire. Pozilie ci explorare. Cadavrul este cuIcat pe partea pug

oelei in care vom lucra; se exploreaz spatiul intercostal si marginea


inferioar a coastei superioare.
Incizitinea are o lungime de 5-6 cm, inoepand la dou degete inafar
de marginea extern a muschilor spinali i mergAnd de-a-lungul marginii
inferioare a coastei.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat, muschii
superficiali (dorsalul mare si dintatul mare) si intercostalul extern.
Cautarea nervului si a arterei se fa= cu sonda canelat, de-a-lungul
marginii inferioare a coastei. DacA nu putem gsi astfel, aceste elemente,
trebue s tiem cateva fibre din interoostalul intern in interiorul cruia
le cutm.
Descoperirea perIcardului
Consideratiuni teoretice $i concluziuni practice. I. Pericardul este in raport

inainte: cu plastronul sterno-costal, in cea mai mare intindere, iar in portiunea


cea mai inferioard cu diafragmul; deci poate fi descoperit pe cale toracicd

www.dacoromanica.ro

239

anterioard dup sectiunea coastelor, sau pe cale xifoidian, trecnd printre fascicolele sternale ale diafragmului. 2. Pericardul vine In raport direct cu plastronul

sternal, numai pe o foarte rnic intindere (vezi pag. 138), In tot restul el este
desprtit de peretele toracic, prin pleurd j plmn. Pentru descoperirea pericardului este important s cunoastem raporturile sinusurilor costo-diafragmatice.
.Acestea nu ader de pericard, ci de muschiul triunghiular al sternului (Delorme,
Mignon). Din aceast dispozitiune anatomicA rezult c tr'gnd inafar4 muSchiul triunghiular, tragem data cu el si fundul de sac pleural, care-i ader si se
deslipeste de pericard. 3. In partea cca mai inferioar a fetei lui anterioare (cea
in raFort cu diafragmul), pericardul nu mai are raporturi cu sinusul pleural, ci

r,Funde direct diafragmului, fiind desprtit numai printeun strat de tesut


celulo-griisos. Dincolo de fascicolele sternale ale diafragmului se gseste spatiul
subperitoneal Si peretele abdominal anterior. Se vede din aceste consideratiuni,

cil putem aunge la pericard trecand prin acest spatiu si printre fascicolele
sternale ale diafragmului, intre care se afl un hiatus (calea xifoidian) Bra'
a atinge nici peritoneul si nici pleura.

1. Descoperirca pericardului pe cale toracia anterioarg. Pozitie


explorare. Cadavrul este a;ezat cu fata in sus; se nurnr coastele si
exploreaza marginea stangi a sternului.
Inciziunea este curbd, cu concavitatea inafar.; ea pleaca din al 6-lea
spatiu intercostal, la 6 cm de Unja medianA, merge in acest spatiu pn.
la marginea sternului,unde se recurbeaf urmand aceast margine pa.n.
la al 3-lea spatiu intercostal; aici se recurbeaz din nou mergand inafati
in acest spatiu, pa.n. la 6 cm inafara sternului.
Sectiunea planttrilor. Dup5, ce am facut inciziunea pielei, se taie tesutul
celular subcutanat, pectoralul mic.
Disectiunea lambo ului. Lamboul rezultat este disecat de pe plastronul
sterno-costal, ridicat i dat inafar, sub el apar coastele i spatiile
intercostale.
Rezectia cartilagidor costale. Se incizeaz" pericondrul longitudinal pe

mijlocul fieca'rui cartilagiu costal (al I.-lea, i-lea si al 6-lea); apoi cu


razusa il deslipim de pe ambele fete (vezi deslipirea periostului pag.
238), si sectionim fiecare cartilagiu atat la extremitatea sternal, cat
la cca costa15., ridicandu-1 din plag'a. Ne rmlne un plan format din
muschii intercostali uniti prin pericondru.
Sectiunea pericondrului fi a intercostalilor se face de-a-lungul
inciziunii; rasfrangand lamboul rezultat, se vld vasele mamare repauzand pe triunghiularul sternului.

Cgwarea pericardului. Cu sonda canelat liberbim insertiunea triunghiu-

larului de pe stern, a.poi ca indexul drept 11 tragem inafar5.; odat cu


el tragem i fundul de sac pleural cane-i adera, descoperind astfel
pericardul.

www.dacoromanica.ro

24
Descoperir ea inirnii se face dupa acelasi procedeu, incizand pericardul, clupa
ce 1-am descoperit.

Nota. Procedeul de mai sus constitue un bun exercitiu topografic; in chirurgie


insa el sufere oarecare modificari (vezi tratatele de chirurgie).
Descoperlrea esofaguluf $1 a fracheel In forace
Con sid eratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Esofagul toracic suprabronhic, este situat In mediastinul posterior, inapoia tracheei, care formeaz
limita dintre mediastinul anterior Si cel posterior. 2. Aceste doual organe se
descopere pe fetele laterale, pe unde au aceleasi raporturi. Ele vin in contact cu
pleurele mediastinale, de care sunt separate la stanga, prin crosa aortei si vasele

maxi ce pleacai din ea (subclaviculare si carotida primitiva stngd), iar la


dreapta prin crosa marei vene azigos. 3. Se intelege din cele spuse, c trebue
patrundem in mediastinul posterior, pentru a ajunge la ac.este organe si apoi
sii deslipim pleurile medias-tinale.

Descoperire. Poziie ci exploretre. Cadavrul este asezat pe o parte


cu membrele inferioare atrnate in jos (pentru a Mri distanta dintre
omoplat i ooloana vertebra15.). Se exploreaz marginea spinal a omoplatului i coasta a 3-a, 4-a, 5-a si 6-a.
Inciziuriea are forma itumi U culcat, ca o ramur vertical la un deget

de apofizele spinoase i cu doui ramuri orizontale, una in al 3-lea spatiu


intercostal si alta in al 6-lea spatiu.
Sectiunea planurilor se face in tota,litate pn la nivelul coastelor. Se
taie: trapezul i dorsalul, apoi romboidul, clintatul posterior si superior
si in urm muschii spinal
Dise cfia lamboului. Lamboul musoulo-cutanat este disecat pe fata lui
profund i ridicat de pe planul costal.
Rezectia coastelor se faoe pe o intindere de i---6 cm (intre unghiul
coastei i marginea spinal a omoplatului), dup ce mai inti am deslipit
periostul de pe toate fetele lor (vezi deslipinea periostului). Sub paste
fmne un plan format de muschii interoostali i periost.
Sectiztne4 periostului i a in' tercostalilor se faoe de-a-lung-ul inciziei

U si lamboul rezultat este ridicat i rsfrnt inafar, punnd in evident.


pleura.

Deslipirea pleurei se faoe introducnd mna pe sub marginea intern


a plgii pn la nivelul corpurilor vertebrate, unde prindem fundul de
sac pleural posterior 0.4 tragem inafar, impreun cu pulmonul pe care-I
acopere.
Calaarea eso fagului i a tracheei. Dupl ce am deslipit pleura si am

tras-o inafarl, recunoastem esofagul de coloare albicioas, iar in4intea


lui tracheea, ale erei inele cartilaginoase le sinnint ca degetul.
www.dacoromanica.ro

241

Pe fata lateral a esofag-ului putem vedea nervul pneumogastric


aorta sau vena azigos, dup, partea in care am lucrat.
Notei: Ca si pentru descoperirea pericardului, procedeul descris sufere oarecare

modifiari, and este aplicat pe viu.


4. ABDOMENUL
DESCOPERIRI INTRA-PARIETALE

I EXTRA-PER1TONEALE

Descoperirea canafului inguinal si a cordonului spermaf ic


Consid(ratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Canalul inguinal este

spatiul ocupat de cordonul spermatic, in traiectul lui intra-parietal. El este


situat imediat sub piele si tesutul celular subcutanat si ca atare descoperirea lui
se face usor, dupd sectiunea acestor planuri. 2. Canalul inguinal are patru pereti:
peretele anterior e format de aponevroza oblicului mare; cel posterior e format
de fascia transversalis, tendonul conjunct si ligamentul lui Colles; peretele
superior e format de oblicul mic si transvers; iar cel inferior de arcada cruralit
3. Canalul inguinal prezintA si doua orificii: unul intern sau peritoneal si altul
extern sau superficial; acesta din urrnd e delimitat de un stall, intern, unul extern
si de fibre arciforme. 4. Canalul inguinal e situat deasupra arcadei crurale, dar
nu e paralel cu ea; el plead. la t 5-20 mm deasupra arcadei si ajunge impreun
cu ea la spina pubelui; arcada crurald formeaz6 cu canalul inguinal un
ungluu de 550.

Descoperire. Pozifie si explorare. Cadavrul este culcat pe spate; se


examineaz1 arcada crural, spina pubelui, spina iiac anterioar i
superioar i orificiul inguinal extern prin intermediul scrotului.
IncLiunea pleac dela un deget deasupra mijlocului arcadei crurale
merge ctre rdcina penisului, la spina pubelui.
SecOunea planurilor. Inciziunea intereseaz1 pielea, tesotul celular
subcutanat, fascia superficial, pan la aponevroza oblicului rnare.
Cautarea ori/kiului inguinal si a cordonului spermatic. Dac am curltat
bine grsimea, la nivelul spinei pubelui, putem vedea cordonul i orificiul
extern al canalului, al carui stAlp inte.rn i extern pot fi upr recunoscuti.

Sectiunea apone.vrozci oblicului mare se face pe o sond canelat,


introdus prin orificiul extern al canalului inguinal; rsfrngem cele doug
buzie ale inciziunei i ne apare cordonul in traiectul lui intrainguinal.
Examinarea peretilor cancallui inguinal. Scoatem cordonul inafar, cu
indexul i sub el vedem fascia transversalis i tendonul conjunct, ,formnd
peretele posterior al canalului inguinal. Tot acum puftem vedea peretele
superior (oblicul mic i transversul), peretele inferior (ooncavitatea

format de arcada crural). Prin transparenta fasciei transversal;


exarninm artera epigastric.
16

V. Pap:Van: Manual practic de d;sectie.

www.dacoromanica.ro

242

Nota. In acelasi mod se descopere canalul inguinal da femeile. Gsirea orifi-

ciului extern este mai grea, acesta fiind ascuns de un lobul grasos. Conducndu-ne de reperul format de spina pubelui si scotnd dobulul grdsos, dm
peste el.

Descoperirea canalului deferent


Consideratiuni tcoletice si concluziuni practice. s. Canalul deferent este un
lung conduct intins dela coada epididimului la colul veziculei seminale si are
patra portiuni: testicular, funiculard, inguinald si abdomino-pelviana. 2.

Descoperirea primelor dou5 portiuni se va face odat5 cu descoperirile pe perinea; aici ne vom ocupa numai de ultimele cloud, adic de portiunea inguinala si de cea abdomino-genital. 3. In portiunea inguinald canalul deferent
face parte din elementele cordonului spermatic, dintre care el trehue recunoscut
si izolat. In portiunea abdomino-pelvianii, unde edementele cordonului spermatic

se despart, el merge mai intai sub peritoneul pariztal si apoi sub a-ela, ca.re
acopere vezica si poate fi descoperit numai dupd deslipirea seroasei. In aceast
ultim portiune, canalul deferent formeaza o curb, a crei conca,vitate intern
imbratisea25 curba cu concavitatea superioar a arterei epigastrice; apoi trece
inuntrul vaselor iliace externe, merge pe peretele lateral al vezicei, incruciseazd
artera ombilicala si inflectndu-se induntru, Inconjoar vez'culele serninale, ajuns
pe fata posterioas a vezicei formeaz cu col din partea opusd triunghiul interdifer en tial.

Descoperire. I. In caualul inguinal. Se descopere canalul inguinal ca


mai sus, se deschide si se izoleaza elementele oordonului spermatic, intre

care recunoatem canalul deferent dupal consistenta lui deosebit de a


celorlalte elemente.

II. Descoperirca canalului deferent in portiunea abdomino pelviana.


Se descopere i se deschide canalul inguinal (pag. 241).
Se incizeazA peretele posterior al canalului (fascia transversalis),
dup ce cordonul spermatica fost ridicat ia sus; sub fascia transversalis
apane peritoneul (pentru a maxi drumul, putem sectiona oblicul mic
transversal in axul
Se deslipeste cu degetul peritoneul fosei iliaoe, mergnd cane basin
av.nd grij s ridicIm numai peritoneul.
Cutarea canalului deferent se faoe dupl ce am deschis plaga larg;
izolm de oelelalte clemente ale oordonului i ti urmrim pin acolo
uncle inconjoarl -veziculele seminale.
Artera epigastrica
Consideratiuni teoretice

si concluziuni practice. 1. Artera epigastricd este o


rarncr a iliacei externe; ea ja nastere imediat deasupra arcadei crurale, unde
formeazk o ans, care este Incrucisat de canalul deferent sau de ligamentul
rotund si care e situat in tesutui celular subperitoneal, lintre fascia transversalis
si peritoneu. DupA aceast ans, artera are o portiune ascendent, care incruci-

www.dacoromanica.ro

Z43

$eaz' fata posterioard a canalului inguinal, apoi merge in tesutul celular subperitoneal $i dup un traiect variabil pdtrunde in teaca dreptului abdominal.
2. Artera poate fi gdsit prin canalul inguinal (vezi pag. 241), este insd clasic
sd fie descoperit deasupra canalului inguinal. 3.Traiectul arterei este reprezentat
printeo linie, ce pleac dela un deget induntrul mijlocului arcadei la ombilic.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat pe spate. Se


exploreaz arcada crumb:, se determin mijlocul ei i se insea.mn:
traiectul arterei.

Inciziunea este paralel ca arcada crural si e situat un deget deasupra ei; ea msoar 5 cm i are mijlocul ei la un deget induntrul mijlocului arcadei crurale.
Sectiunea plauurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat, aponevroza oblicului mare deasupra canalului inguinal; apoi, cu sonda canelat se disecd buzele inciziunii i se ptrunde intre doul fascicole ale
oblicului mic si transvers.
Cutarea arteroi. Se deprteaz. buzele prgii i ne apare fascia trans-

versalis prin a carei transparent putem vedea artera epigastric. La


nivelul ei, rupem fascia transversalis i izolm artera din grsimea,
care o inconjoar.
Artera liiac externa
Consideratiuni tcoretice si concluziuni practice. I. Artera iliaca externd este

una din ramurile de bifurcatie a iliacei primitive; ea are un traiect rectilin


dela simfiza sacro-iliac la inelul crural. 2. Artera merge de-a-lungul psoasului
iiind acoperita de peritoneu. 3. Din aceste scurte consideratiuni se poate intelege
cd artera iliacd externd poate fi gsit prin deschiderea peritoneului (laparotomie) sau pe cale extra-peritoneal, prin deslipirea peritoneului. Vom arata
aici numai ultima cale, rmnnd ca descoperirea intra-peritoneald sd fie fkut
odatd cu organele intra-cavitare.

Pozitie ci explorare. Cadavrul este intins pe spate. Se exploreazI


arcada crural si se noteaz mijlocul ei, apoi se duce linia de operatic,
care merge din acest punct la ombilic.
Inciziunea este paralel cu arcada crural i msoar to cm lungime;
ea e situ.at la i deget deasupra arcadei i mijlocul ei corespunde mijlocului arcadei crurale.
Sectiunea planurilor. Dupi inciziunea pielei, se taie tesutul celular
subcutanat i aponevroza oblicului mane (cu precautiune).
Ridicarea oblicului nzic' 0 a transversului. Rsfrngem buzele inciziunii

fcut in aponevroza oblicului mare i ne apare oblicul mic, a crui


margine inferioar o cutIm. Izoraim bine aceast margine, cu sonda
canelat (mai ales in partea intern), apoi cu degetul separm muschiul
de fascia transversalis i cu un deprttor ridicam in sus marginea in16*

www.dacoromanica.ro

244

ferioara a oblicului mic si a transversului, impreuna cu cordonul spermatic.

Ciiutarea arterci iliace. Prin transparenta fasciei transversalis se vede

artera epigastrica, iar mai inafara ei, simtim Cu degetul artera


externa. La acest nivel se rupe fascia transversalis i se gaseste artera,
pe care o izolm din grasimea subperitoneal.
Artera fling pemitivA i artera hipogastricS
Considera(iuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera iliac primitivd,
ramur terminald a aortei, incepe la nivelul celei de a 4-a vertebr lombar
si se termind la articulatia sacro-iliaca, bifurcndu-se in artera iliacd externa
si artera Mad"' internd. z. Artera iliaca primitivd este acoperita inainte de
peritoneu, iar inapoi repauzeazd pe muschiul psoas; ureterul trece inaintea ei,
interna) descinde in micul
imediat sub peritoneu. 3. Artera hipogastrica
basin, fiind asezata pe peretele lui si fiind acoperit de peritoneu; ureterul are
raporturi imediate cu artera. 4. Din aceste consideratiuni conchidem: a) aceste

artere pot fi descoperite ca si iliaca extern pe cale extra-peritoneal (prin deslipirea peritoneului) sau pe cale intra-pzritoneal (dupa laparotomie); b) in descoperirea extra-peritoneald, peritoneul trebue ckslipit pana nu-1 confundam Cu
artera. I inia de operatiune merge dela rnijlocul arcadei crurale Ja trei degete
inafara ombilicului.

Descoperire. Pozitic 1 explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in sus,


se exploreaza arcada crurala, spina iliaca i ombilicul.
lnciziunea pleaca la z cm deasupra mijlocului arcadei crurale si se
termina la 4 degete inafara ombilicului, masurand io cm lungime.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, aponevroza oblicului mare, oblicul mic, transversul si fascia transversalis.
Deslipirea peri.foneului. Pe and ajutorul indeprteaza buzele plgii,
operatorul deslipeste cu degetele peritoneul, incepAnd din unghiul inferior al plgii i mergand catre fosa iliaca, pra ce apare muschiul
psoas; in aoest timp ansele intestinale sunt impinse in sus i inainte.
Continuam deslipirea peritoneului pna la a 5-a vertebra, lombarl.
Cautarea arterci Viace primitive. Dupa deslipirea peritoneului gasim
artera in profunzime, repauznd pe muschiul psoas i pe a 5-a. vertebra
lombara.
Cii.ufarea eiacei interne. Pentru a gasi iliaca interna, deslipim peritoneul

in jos pe psoas.
Cautarea ureterului. Prin procedeul de mai sus, se gaseste i ureterul,
care incruciseaza vasele iliace primitive, fie deasupra bifurcatiei, fie ded.esubtul ei, pe iliaca extern'. Adeseori ureterul a fost ridicat cu peritoneul, de care a ramas lipit; il cautam deci pe seroasa cnd n'a fost
gasit la nivelul vaselor femurale.
www.dacoromanica.ro

24,5

Descoperfrea triunghlului !uf Jean L. Petit


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest triunghiu e fonnat de
marginea anterioard a dorsalului mare si de marginea posterioar a oblicului
mare; baza lui este la nivelul crestei Mace, iar varful la egala distant de ea si

de coasta a XII-a. 2. El este acoperit numai de piele Si de tesut celular subcutanat. 3. Triunghiul lui J. L. Petit nu exista in mod constant; uneori (jumatate din cazuri) dorsalul mare trece peste oblicul mare si-1 acopere. In acest
caz, trebue si ridicam si sa tragem inafar marginea anterioara a dorsalului
mare, pentru a descoperi triunghiul.

Descoperire. Pozitie i explorare. Cadavrul este asezat ca fata in jos.


Se exploreaza creasta iliaca, ultima coast i marginea externa a masei
comune.

Inciztunea este orizontala i situata la &mi degete deasupra crestei


iliace; ea incepe la marginea externa a masei comune si se termina in
dreptul unei linii ce ar trece prin spina iliaca anterioark i superioar.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i tesutul celular subcutanat, foarte
abundent la acest nivel, pana ce se dade aponevroza dorsalului mare.
Cautarea triunghiului. Se depArteaza buzele inciziunii si se gaseste
triunghiul. Dupa cum am mai spus, in unele cazuri, cei doi muschi vin
In contact; dorsalul mare acoperind oblicul mare; atunci descoperim
triunghiul (in mod artificial) tragnd inafara marginea anterioara
dorsalului mare.
Descoperirea spaflului fui Grynfeld
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. S'patiul lui Grynfeld (tetragonul lombar al Jui Krause) are forma unui patrulater neregulat, avand o margine interna formata de muschii spinali; o margine supero-interna formata de
micul dintat posterior si inferior; o margine infero-extern, formata de oblicul
mic. z. Aria acestui spatiu este format de transvers si el este acoperit de dorsalul mare si de o fascie fibroasa regulata din fuziunea fasciei invelitoare a
dintatului mic posterior si inferior cu aceea a oblicului mic si a oblicului mare.

Pentru a pune in evident spatiul lui Grynfeld, trebue sa diem atat dorsalul
mare, cat

si

aceasta fascie aponevrotia.

Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat ca fata ta jos; se explortaza


coasta a XII-a, creasta iliaca i marginea externa a masei sacro-lombre.
Inciziunea pleaca deasupra coastei a XII-a, la patru degete inafara liniei
rnediane si merge de-a-lungul marginli externe a masei sacro-lombare

pana la un deget deasupra crestei iliace, unde se inflecteaza inafar,


mergnd de-a-lungul acestei creste pe o lungime de
cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i dorsalul mare.
Caufarea spatiului lui Grynfeld. Se departeaza bine buzele plagii, lar

www.dacoromanica.ro

246

cu indexul se palpeaz1 coasta. a XII-a (primul reper), inguntrul ei gsim

micul dintat posterior si inferior, musculos in aceast regiune, fibrele


lui sunt oblice in jos i inguntru i sunt acoperite de o fascie subtire.
Recunoastem proeminenta fcut. de masa sacro-lombarg, aooperia de
o fortg dependent de aponevroza transversului; inafara acestei mase
musculoase se cauta' oblicul mic, acoperit si el de o fascie. Acesti m-uschi

delimiteazg spatiul nostru a cgrui s.rie e format de aponevroza albg a


transversului.
Nota. Uneori acest spatiu se gseste greu, din cauza grosimii fasciilor ce acopere muschii invecinati si care-1 mascheaz; avem ins intotdeauna cele dou
reperuri importante (coasta a XII-a si masa sacro-lombar) care ne arat docul
lui. Alteori acest spatiu este foarte mic sau lipseste, oblicul mic fiind acoperit
de dintatul mare.
Descoperirea rinichlulul
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. t. Rin ichiul are dou fete:
fata anterioar este acoperit de peritoneu si de organele abdominalo, iar fata
posterioar este extra-peritoneal Si vine in raport cu torace1e si Cu peretele
abdominal posterior. Pentru a ajunge la rinichi, pe cale anterioarg trebue

facem o laparotomie, lar pe cale posterioar este suficient s incizm peretele


abdominal posterior. 2. Limita dintre torace siregiunea lombar este format
de coasta a XII-a, si de ligamentul centurat al diafragmului. Cum descoperirea
organului se face numai prin regiunea lombar, ne intereseazA numai planurile
acestei regiuni, in care se va face incizia. In ceca ce priveste raportul cu rinichiul, peretele abdominal posterior (regiunea lomban) poate fi si el divizat in
dotr portiuni: una intern reprezentat prin doi muschi voluminosi: Stratul
lombelor si masa cornuda*, acoperiti de aponevrozele lior si o portiune extern,
mai mic, situatii Inafara masei sacro-iliace, prin care rinichiul vine in raport
cu spatiul lui Grynfeltl. Se intelege cd nu putem descoperi rinichiul prin portiunea intern a xegiunii lombare, unde avem de sectionat muschi voluminosi,
ci prin cea extern, mergnd prin spatiul lui Grynfeld.

Descoperirea rinichiului pe cale lombard Pozitie fi explorare. Cadavrul

este culcat pe o parte (oea opus rinichiului, ce trebue descoperit); se


exploneazg ooasta a XII-a, cneasta iliaca i marginea externa' a masei
sacro-lombane.

Inciziunea inoepe pe !ultima coast, la 4 degete inafara apofizelor


spinoase (in unghiul format de coasta a XII-a si masa sacro-lombar.),
merge de-a-lungul marginii externe a masei sacro-lombare, pin la dota
degete deasupra crestei iliace, unde se recurbeaz inafar, mergInd
paralel cu ea, pe o lungime de 3-4 cm.
Sectiunea planurilor. Dupl ce am incizat pielea, tgiem tesutul celular
suboutanat i dorsalul mare; ne apane dintatul tnic posterior si inferior
www.dacoromanica.ro

247

(sus) si oblicul mic (jos), care impreun Cu coasta a XII-a i cu masa


sacro-lombarl determinI spatiul lui Grynfeld, a e.rui ark e format
de transvers. Section*a'm transversul la siivelul marginii externe a muschilor spinali i d.ac vrem sa." avem un acces mai mare, t'aiem i cei
doi muschi oblici ai abdomenului (in partea inferioar a pla."gii).
Cdutarea rinichiului. IndepartAm buzele plgii i ne apar nervii abdomino-genitali, care constituesc un reper foarte important; ei sunt situati
In grisimea para-renalg a lui Gerota i ne arat c suntem in apropierea
rinichiului. Cu indexul palpim rinichiul, in unghiul format de coast
muschii spinali, iar cu sonda dilacerAm, la aoest nivel, fascia lui Zuckerkandl i grsimea peri-renall care mai acopere rinichiul.
Dup ce am descoperit rinichiul, 11 deslipim de pe peretele abdominal

posterior, ridiam i tragem inafar polul inferior si vedem ureterul,


ca un cordon intins de sus in jos, pe marginea interra a rinichiului.
Descoperirea calonului ascendent si al colonuilui descendent se face
odat cu descoperirea rinichiului din partea respectiva. Daca- curtim intestinul
de grIsimea care-I inconjoar, vedem cA are o coloare a1b4-cenusie, deosebinclu-se bine de muschi, care sunt rosietici si de grAsimea galbeng.
Descoperirea vezicel pe cale hipogastrica (supra-publang)
Concideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Cand vezica este goal, ea
e situat numai in excavatia pelvianA; cand e plin, trece i in cavitatea abdominal; deci pentru a descoperi mai usor trebue sA o fi umplut prealabil, cu o
oarecare cantitate de lichid. 2. Cand vezica e plinA si se tridicA pand in cavitatea
abdorninal; ridic6 cu ea si peritoneul, formnd un fund de sac peritoneal prevezical. 3. Inaintea fundului de sac prevezical se ggseste spatiul prevezical, care
este o dependint a spatiului pelvi-subperitoneal. 4. Vezica poate fi abordatI
fiir a deschide peritoneul, incizand numai planurile prevezicale si ridiand in
sus fundul de sac prevezical a peritoneului.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus;


se exploreaz simfiza pubelui si se inseamna linia medianA. Apoi se
introduce o son& in vezica." si se injecteaz 300 cmc de ap, pentru
a o umplea.
Inciziunea are o lungime de 8ro cm; ea incepe dinaintea pubelui
(sub marginea superioar a simfizei) si merge in sus pe linia median.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, linia,
albg si fascia transversalis, sub care apare tesutul celulo-grasos al spatiului prevezical.
Cdutarea vezicei. Pe and un ajutor incleparteazA puternic buzele
cu. ind.Lxul <inept pltrunclem In profunzime i mergnd pe Lata poste-

rioara" a simfizei pubiene, palpkn globul Indus al vezioei; apoi cu dewww.dacoromanica.ro

248

getul ridicAm in sus tot tesutul celular dinaintea ei (grsimea prevezical) i impreun cu acesta, fundul de sac peritoneal pre-vezical. Vezica
apare, fiind recunoscut dup coloarea ei albstrue i dup numeroasele
vine dela suprafata ei.
Descoperirea prostate' pe cale transvezicalg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Prostata este situated In
basin, dedesubtul vezicei, deasupra ridicAtorilor anali $i inapoia rectului $i ca
rectald, perineal a sii transveatare, ea poate fi descoperitd pe toate aceste
zicali.i. In acest capitol ne vom ocupa numai de descoperirea ei pe cale transvezicald.

Fig. 24.

Descoperiri: 1. Subclaviculara intra-scalenia. 2. Esofagul. 3. N. intercostal. 4. Pleura..


5. Pericardul. 6. I.aparotomie prin incizie oblia. 7. Inciziunea In baionetit 8. Laparotomie subombilicalit 9. Descoperirea iliacei primitive i interne. 10. Incizie
11. Laparotomie lateral. 12. Descoperirea iliacei externe.

Descoperire. Se gsqte mai intAi vezica (vezi pag. 247, i apoi se


deschide aoest organ cu scalpelul, mrind orificiul cu foarfeeele.
Cautarea prostatei. Ajutorul indeprteaz i. trage in sus buzele pagii
vezicale. (In chirurgie se introduce cteun fir in fiecare buzI a ind-.
www.dacoromanica.ro

249

2iuniisi se trage de fire in sus.) Cufam Cu degetul baza vezioei

si in
vecintatea colului sectionm peretele vezical, descoperind astfel prostata.

(In chirurgie mucoasa vezical este rupt cu degetul.)


Descoper5rea rectulul pe cale sacratS
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Am vdzut ea' rectul are
cloud portiuni: una pelvian si alta perineald; portiunea pelviand are fata anteHoard acoperitd de peritoneu, pe cnd cea posterioard este neperitoneald, fiind
inveliea numai de o teacd fibroasd si vine in raport cu sacrul. 2. Din aceste
consideratiuni deducem c rectul poate fi descoperit pe cale abdorninald (dupd
laparotomie), pe cale perineald si pe cale sacratd (dupd rezectia sacrului). Aici
ne vom ocupa numai de descoperirea rectului pe ultima cale. 3. Intre rect Si
sacru existii un spatiu retro-rectal; iar pe prtile laterale ale rectului se afld
spatiile latero-rectale; aceste dou.d spatii sunt separate prin aponevroza sacrorecto-genito-pubiand, care sle inserd pe sacru la ftivelul gdurilor sacrate. 4. Fiindcd

in spatiul latero-rectal se gsesc organe foarte importante (nuzneroase vase),


trebue sa sectiondm sacrul induntrul gdurilor sacrate si nu inafara lor, pentru
a nu intra in spatiull periculos. 5. Rezectiunea sacrului nu trebue sd mieargd
mti sus de a treia gaurd sacrat, pentru a nu leza ramura anterioarl a celui
de al 3-lea nerv sacrat, care face parte integrantd din plexul sacrat.

Descoperire. Pozifie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos;


se examineaz plica interfesier i vrful coccixului in fundul aoestei
pike, apoi se palpeaz sacrul (apofizele spinoase).

Inciziunea este clus pe linia median dela baza sacrului la varful


coccixului.

Sectiunea planurilor fi disectia lambourilor. Se taie pielea i tesutul


celular subcuta.nat; apoi se disec cele dou lambouri pe oarecare intindere si se raisfrang lateral, pang ce se vede insertiunea muschilor fesieri.
Rezectia coccixului ci a unei pcirti din sacru. Pe prtile laterale ale
sacrului i coccixului se inser ligamentele sacro-sciatioe, care nu se vd
fiind acoperite de muschii fesieri; ele trebuesc sectionate pentru a libera

cele doul oase, ce trebuesc apoi rezecate. Pe marginile laterale ale


coccixului si ale sacrului, se taie insertiunile fesierilor, pe o intindere
cam de 4 cm si odat cu acestea i ligamentele sacro-sciatice. Cu o pens
fata profund, apoi il departiculAm.
ridicm coccixul in sus
Cu dalta i ciocanul tiern sacral dup o linie orizontal, care s treac
la nivelul punctului de bifurcare a crestei sacrate i apoi scoatem toafl
portiunea astfel izolat.

Ciatarea rectului. Dup ce am rezecat coccbrul i sacrul, ne apare


teaca fibroas a rectului, pe care o incizm longitudinal, punnd in evident rectal.
www.dacoromanica.ro

250
DESCOPERIREA ORGANELOR INTRA-PERITONEALE

Spre deosebire de descoperitile Matte pn acum, acestea (intraperitoneale) necesit deschiderea peritoneului. Toate se fac dup acelasi

plan; iar din diferipi timpi ai operatiunii, am flcut don grape: deschiderea cavittii, numit laparotomie i cutarea organului. Fiindcl
laparotomiile se fac in diferitele parti ale peretelui abdominal anterior
fiindcA acteasi laparotomie serveste la mai multe descoperiri, vom
atta aici pe cele mai importante i anume pe acelea care ne sunt utile
in descoperirile proiectate.
Cu aceast ocaziune reamintesc aici, c descoperirea devine mult mai
'usoar cAnd plaga este larg deschisl i c in descoperirile intra-peritoneale este bine s avem deprtkoare spedale largi (abdominale), care
s princl toat buza
Diferitele feluri de laparotomil.

1. Laparotomia median supraombi-

licaki se face printr'o incizie median intins dela apendicele xifoid


la ombilic. Tiem pielea, tesutul celular suboutanat, unja alb i fasda
incizkm;
transversalis, sub care gsim tesurul celular subperitaneal
apoi prindem peritoneul cu pensa i Il tdem pe toat intinderea
Pentru laparotomie mediana' subombilicala, inciziunea ocupl linia
,median dela ombilic la pube, interesnd aceleasi planuri ca la precedenta.
Note'. In chirurgie, deschiderea abdomenului necesit anumite mancopere, care
nu ne intereseaza pe cadavru.

Laparotomia laterala pi-in incizie pe -margined externa a dreptului.


Dup ce s'a tiat pielea i tesutul celular subcutanat, se incizeaz peretele
-anterior al teoei dreptului anterior si se pune in evident muschiuI, pe
care-1 tragem inAuntru, izolndu-1 de peretele profund al tecei lui. In-

cizIm aoest perete la i cm inkuntrul unghiului diedru, pe care-1 formeaz unindu-se cu cel anterior; trebue s fim cu atentie cci tesutul
celular subperitoneal este foarte subirle, sub el tliem peritoneul, deschiznd abdomenul.
Laparotomia prim incizie dicta, se poet face att in dreapta,

si in stanga. Se duce o indzie rectilin de to cm lungime, paralelI cu


arcada crural i cu creasta iliac, inuntru i deasupra acestora (cu
cm); mijlocul ei r.'spunde spinei Mace anterioare i superioate. Se
taie pielea, tesutul celular, cei trei muschi largi ai abdomenului, fascia
transversalis, tesutul subperitoneal i peritoneul.
Laparotomia prin incizie oblica subcostald (dreapt sau stng1).

www.dacoromanica.ro

251

Inciziunea pleacg dela o distant de 4-5 cm departe de linia median,


merge in jos si inafar, paralel cu marginea toraoelui, la 2 cm sub ea,
si se termin dupa o lungime de 6to cm (de obicei in dreptul oelui
de al 9-lea cartilagiu costal). Ea intereseaza pe l'ang piele i tesut celular:
idauntru, peretele anterior al teoei dreptului, dreptul anterior si peretele
posterior al teoei lui, fascia superficialis i peritoneul; ia,r in partea
postero-extern a inciziunii, cei trei muschi largi ai abdomenului, fascia
transversalis i peritoneul.
Laparotomie prin incizie in baionetil (Kehr). Aceastd inciziune se isntrebuinteaz mai ales la descoperirea canalelor biliare extra-hepatice; ea pe linia mediand irnediat sub apendicede xifoid, scoborindu-se in jos, pana la jumatatea
apoi mergo oblic in ios si in -spre dreapta,
distantei dintre aceasta si
pnd la I externa' a muschiului drept si in urmd descinde vertical parid sub
Aceastd inciziune intereseaza' toate planurille, care formeaza peretede
abdominal anterior.
Descoperirea stomaculul
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Proiectat pe peretele abdominal, stomacul rdspunde tepigastrului si hipochondrului stdng. Pata anterioard

nu vine direct in raport cu peretele abdominal deat pe o ruja' intindere (triunghiul Ini Labb, pag. 46), in rest ea este desprtit prin lobul stang al
ficatului (raport foarte important pentru descoperirea organului). Din cele
spuse deducem ca." printr`o inciziune a peretelui abdomix'
in regiunea epigastrich sau in hipochondrul stang, descoperim usar stomacul, dupd ce am ridicat
6catul. 2. Fata posterioara a stornacului rispunde bursei amentale si pentru a
ajunge la ea trebue sa vaiem ligamentul gastro-colic (pag. 59).

Descopsrire. A. Laparotomie median supra-ombilical sau laparotomie prin incizie oblic subcostall stang..
B. Clisaarea orgamdzii. Departa"m puternic buzele inciziunii i ne apare

tata anterioarI a stomacului; and organul este retractat i nu se poate


vedea imediat, introduoem indexul dinainte inapoi, de-a-lungul fetei inferioare a ficatului, pti la colaana vertebral., apoi faoem degetul cArLig,
Indreptndu-1 la stnga si in jos si prindem mica ourbur a stomacului

(Stedillot), pe care o tragem inafarl, punnd in evident. organul.


Fata posberioar se desoopere mai greu. Dup ce am recunoscut fata
anterioarl a stomacului, examinkm marea curbur., epiploonul gastroolio i oolonul transvers. Faoem o incizie la stInga liniei mediane, in
epiploonul gastro-oolic, apoi ridic'm in sus stomacul i prin bursa omentala astfel deschis: examingm fata lui posterioarl.
Notd. Dupd ce am descoperit stomacul, putem vedea cu multd usurintd vasele
gastro-epiplooice de-a-lungui marei curburi si vasele coronare stomachice de-a-

www.dacoromanica.ro

252

lungul micei curburi. Pentru a pune in evidenta curbura micg, un ajutar ridic
In sus coastele si ficattd, iar operatorul scoboara stomacul.
Descoperirea splinei
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. Splina ocupa partea cea mai
externa a fosei gastrice, fiind situat intre marea curbura a stomacului si diafragm. Din aceste date anatomice, intelegem ca ea poate fi descoperita pe aceea.si
cale ca si stomacul.

Descoperire. A. Laparotomie mediana supra-ombilicala sau prin incizie oblica stanga.


B. CAutarea splinei se face, dupa indepartarea buzelor plagii, in partea
cea mai externa a hipochondrului stng; prindem organul in mna (distrutragem afarl, pe at este posibil.
gand aderentele, daca exista)
Descoperirea ficatulul
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. Ficatul ocupa hipochondrul
drept, epigastrul si o parte din hipochondrul stang; el poate fi descoperit prin
laparotomie mediana supra-ombilicala sau prin incizie oblicg, deschizand hipochondnil drept.

Descoperire. A. Laparotomie median supra-ombilicar sau prin


oblica subcostala dreapt.
B. Cautarea ficatului. Dael indepartam buzele plagii, punem in evidenta ficatul.
Descoperirea cSilor biliare extra- hepatica si a hlatului lui Winslow
Consideratiteni teoretice i concluziuni practice. t. Caile biliare extra-hepatice
sunt compuse dinteun canal colectar format din unirea canalului hepatic cu
canalul cotledoc si dinteun aparat diverticular format din vezicula biliar si
canalul cistic. 2. Aparatul diverticular e superficial si situat la dreapta, iar
canalul hepato-caledoc este profund si asezat pe unja mediana. Din aceste
consideratiuni se vede ca primul e mai usar de ggsit printr`o incizie oblicg, iar
al doilea prin incizia in baioneta a lui Kehr (vezi pag. 251) sau printr'o incizie
vertical (laparotomie mediang supra-ombilicald). 3. Pentru descoperirea veziculei
biliare, ne servim de raporturide ei cu fata inferioara a ficatului si de scobitura

cistical, de pe marginea anterioar a ficatului; pentru descoperirea canalului


cistic, hepatic si coledoc,"ne servim de raporturile lor cu micul epiproon, in care
sunt continute si cu hiatullui Winslow, a carui Ended anterioara o formeazg.

Descoperire. A. Laparotomie mediana supra-ombilical sau mai bine,


incizia in baioneta a lui Kehr.
B. Cdutarea organelor. Se descopere mai intai vezicula biliar, servindu-ne de reperul format de scobitura de pe marginea anterioar a
ficatului.

Dupa ce am gasit vezicul biliarl, o urmarim p'an la canalul cistic,


www.dacoromanica.ro

253

pe care-1 putem examina in toat intinderea. Canalul cistic ne conduce


la micul epiploon; cutm marginea liber a acestuia i imediat indrtul

ei, introducem degetul in hiatul lui Winslow. Pe marginea anterioar


a hiatului (micul epiploon) sectionm cu precautiune peritoneul i apoi
cu sonda canelat izolm canalul coledoc de vAna port si de arteral
hepatic.
Descoperirea pancreasului 1 a duodenului.

Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. 1. Atat duodenal, cat si pancreasul au o portiune supra-mezocolica si una submezocolica. 2. Portiunea
supra-mezocolic face parte din bursa omentala si pentni ca s ajungem la ea,
trebue sa sectionam ligamentul gastro-colic, deschizand aceasta bursa; portiunea
submezocolic este situata In marea cavitate peritoneala, fiind acoperita de
ansele intestinale si marele epiploon, care trebuesc ridicate in sus pentru a face

3. Din porfiunea supra-mezocolicd a pancreasului face parte


jurndtatea superioard sau cele % a capului si corpul lui; iar restul capului
apartine portiunii submezocdlice. Portiunea intaia a duodenului si jumatate din
a 2-a, sunt supra-mezocolice; jumdtatea inferioara a portiunii a 2-a, portiunea
descoperirea.

a 3-a

si

a 4-a sunt submezocolice.

Descoperire. A. Laparotornie median supra-ombilical.


B. Cdutarea pancreasului a dttodenultd. i. Pentru a gsi portiunea
supra-mezocolic a organelor, se indeprteaz bine buzele plgii, se tidied
stomacul in sus, se trage in jos colonul transvers i intre aceste doul
organe, se incizeazI ligamentul gastro-colic, de-a-lung,u1 curbei mari a
stomacului. Se deschide larg bursa omental si in interiorul ei se recunoaste pancreasul i duodenul (portiunea supra-mezocolic.); pentru a le
pune in evident trebue s incizm foita parietal a peritoneului.
Nota. Aceste organe mai pot fi gdsite si prin sectionarea epiploonului gastrohepatic sau a mezocolonului transvers. Aceste cai sunt insa nepractice, pentruca

prima deschide un drum prea stramt, iar prin a doua se lezeaza vasele din
mezocalon.

2. Portiunea submezocolic a pancreasului i duodenului se descopere

mai, usor. Se deschide larg buzele plgii abdominale, se ridicI In sus


rnarele epiploon, colonul transvers i mezocolonul transvers si se d in
jos si la stnga ansele intestinului subtire; prin transparenta peritoneului
parietal, se vede portiunea subduodenal a pancreasului si a duodenului.
Descoperirea unghlutui duodeno-jejunal 1 a fosetelor duodenale.
Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. r. Ultima portiune a duode-

nului (portiunea ascendenta) face cu prima portiune a jejunului un unghiu,


numit unghiul duodeno-jejunal; acesta e situat la nivelul prirnei sau a celei de

www.dacoromanica.ro

254

a 2-a vertebra lombara. .2. De-a-lungul portiunii ascendente a duodenului, se


gasesc cele cloud fosete duodenale; iar inapoia unghiului duodeno-jejunal, intre
el st radacina mezocolonului, se afla foseta duodeno-jejunala (T. Ionescu).

Descoperire. A. Laparotomie supra-ombilical.


E. CZutarea unghiu!ui duodeno-le1ttn,a1 1 a fosetelor duodenale. Ca s.'

gsirn unghiul duodeno-jejunal, ridic6m in sus colonul transvers ca


marele epiploon ;i mergem cu mAna in partea stanga a coloanei vertebrale,

la dreapta colonului descendent, prindem o ans din jejun, si dela ea


urmrim in sus intestinul, pan ce el isi schimb directiunea si formeazI
cu duodenul unghiul cdutat. Dup ce am gsit acest unghiu, tragem
jejunul in jos inainte si cutm pe fata posterioar foseta duodenojejunal (Jnconstant).
Pentru a descoperi fosetele duodenale, trebue ca mai intli s: fi evidentiat portiunea ascendent a duodenului; pentru aceasta clAm la o parte
ansele intestinale ;i plecand dela unghiul duodeno-jejunal in jos pe duoden
punem in evident ultima portiune a duodenului, inafara cruia gsim
cele dou'l fosete duodenale (cane se privesc una pe alta).
Descoperirea cecului 0 a apendicelui cecal
Considerarign; teoretice si concluziuni practice. Cecul si apendiaele cecal sunt

situate in fosa iliaca dreapta; deci putem descoperi aceste organe incizand peretele abdominal la acest-nivel.

Descoperire. Laparotomie iliacA clreapt.

Cautarea cecu'ui i a apendicelui. Indeprtm buzele plgii i apoi


introduoem mna in abdomen, in fosa iliac dreapt i prindem cecul.
DacI nu-1 gsim irnediat mergem cu mna mai sus deasupra fosei iliaoe,
de-a-lungul fetei profunde a peretelui abdominal antero-lateral si indreptndu-ne cAtre coloana vertebral, prindem colonul asoendent; pentra
a da de cec, urmrim acum colonal ascendent in jos. In partea intern
a oecului recunoatem unghiul ileocecal i apoi apendioele ca un cordon
subtire situat la 2-3 cm sub unghiul ileo-cecal.
Descoperirea colonului ascendent si a colonului descendent
Considerafium teoretice si concluziuni practice. t. Aceste portiuni ale colo-

nului ocupa cele dou fose lombare (stanga si dreapti); ele sunt In raport
inainte cu peretele abdominal anterior, de care sum separate prin ansele intestinale si (uneori) marele epiploon. 2. Descopetrirea lor se face la fel, numai calea

de acces variaz.fi dupd portiunea eutat (dreapta pentru colonul ascendent


stnga pentru cel descendent).

Descoperire. Laparotomie laterara' (dreapt sau stang).


www.dacoromanica.ro

si

255

Cautarea colonului ascendent i a Gelid d,escendent. Desfaoem larg


plaga i. ridicam marele epiploon; apo dam trite parte ansele intestinului subtire i. cautam colonul ascendent la dreapta i cel descendent
la stnga. (Pentru a gsi organul mai upr pleedin cu degetul dela buza
externa a plagii i mergem pe fata profunda a peretelui abdominal,
dinafara inauntru pAna ce II prindem.)
Descoperirea colonului ileo-pelvian
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest segment al colonului

are doua portiuni: una iliaca si alta pelviana. Portiunea iliac e situata in fosa
iliaca stanga, in unghiul format de peretele abdominal si fosa iliaca. Portiunea
pelviana e situata in basin si continua portiunea
el se termini"' la nivelul
celei de a 3-a vertebra saerata, unde incepe rectal.

Descoperire. Laparotornie prin incizie iliac stAnga.


Cautarea organului. Mergem in unghiul format de peretele abdominal
i. fosa iliac i &jar portiunea iliaca; urmarindu-o in jos, descoperim
i. portiunea pelviana. Aceasta din urrna se ma poate gasi odata cu
rectul, dupa ce am fcut laparoto nia mediana sub-ombilicala.
Descoperirea colonului transvers
Consicleratirmi teoretice si concluziuni practice. Colonul transvers este a doua

portiune a colonului, el e situat sub stomac, de care e legat prin epiploonul


gastro-colic. Pe marginea lui anterioara se insera marele epiploon.

Descoperire. Laparotomie mediana supra,ombilical.


Citutarea organufui. Sc indeprteaza buzele plagii. i. apoi se cauta

maxele epiploon, pe care-1 urmarim in sus pnd la inserthmea lu pe


colonul transvers, descoperind astfel acest organ.
Descoperirea rectului pe cale abdorninald
Consideratiuni teoretice si concluziani practice. r. Rectul incepe la nivelul
celei de a 3-a vertebra sacrata, unde continua colonul ilio-pelvian. 2. Cea mai

mare parte a rectului este siruata in excavatia pelviana, avand o fata extraperitoneala (vezi descoperirea pe cale sacrata), si pe celelalte acoperite de peritoneu. (Seroasa formeaza inainte fundul de sac al lui Dougla_s).

Laparotomie mediana subombilicala.


Cliutarea rectului. Dupa ce buzele plagii au fost larg deschise, cautam

in fosa iliaca stnga colonul ileo-pelvian, pe care-1 urmarim de sus in


jos pna in nivelul rectului.
Descoperirea uterulul, a ligamentului larg sl a anexelor
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Uterti si ligamentele largi

sunt situate in excavatiunea pelviana, pe care o imparte in doua cavitti:

www.dacoromanica.ro

256

cavum pre-uterin si cavum retro-uterin. z. In ligamentele largi se gsesc trei


preeminente cunoscute sub numele de aripioare; in aripioara superioarA se aflA

trompa, in cea posterioar ovarul Cu ligamentele lui, iar In cea anterioar


ligamentul rotund. 3. Portiunea superioarA a ligamentului larg (mezosalpinx),
cuprinsA intre aripioara superioard si cea posterioar, este foarte subtire si cade

inapoi (in mod normal), In cavum retro-uterin, acoperind ovarul. De aci se


deduce, c la deschidorea abdomenului, ovarul nu este vizibil, fiind acoperit de
trompd si de mezosalpinx. 4. Pata externA a ovarului este In raport cu peretele
lateral al excavatiunii, la nivelul fosei ovariene (pag. 114), pe care o acopere;
spre a pune in evident aceast foset trebue sA ridicam ovarul si mezosalpinxul.

Descoperinl. Laparctomie median subombilical.


Citutarea organelor. Se deprteaz bine buzele plgi se trag in sus

ansele intestinale. Operatorul introduce mn in plag, examineaz


basinul i recunoaste uterul dup.' forma si consistenta lui; pe pdrtile
lui laterale se vld ligamentele largi.
Pentru a gsi i celelalte organe, ajutorul trage uterul intr'o parte, iar
operatorul intinde ligamentul larg, cruia Ii deosebe.ste cele dou prti
constitutive: mezosalpinxul i mezometrium. Pe fata anterioar se re.cunoaste ligamentul rotund; iar pe marginea superioar trompa. Trompa
ne conduce la ovar, dac mergem de-a-lungul ei, dinuntru inafari, iar
clup ce ridiclm i ovarul putem vedea fosa variar: pe peretele lateral.
Nota. Cu aceast ocaziune, putem recunoaste vezica si fundul de sac retrovezical (vezico-uterin); rectul si fundul de sac pre-rectal (recto-uterin) al lui
Dougla. RidicAnd uterul in sus, putem palpa vaginul prin acest fund de sac.
Descoperirea arterelor Hace: primitiva', interna' ;I exiern5
Corisideratiuni teoretice si concluziani practice (pag. 244).

Descoperire. Laparotomia se faoe printeo incizie, care pleac la 5 cm


inafara ombilicului (imediat inafara teoei dreptului) si se termin la 2.
degete deasupra arcadei crurale. Se taic toti muschii abdominali.
Cutarea vaselor. Depredm bine buzele plg i drn la o parte anscle
intestinale, apoi mergem cu d.egetul la nivelul unghiului sacro-vertebral,
unde recunoastem trunchiul voluminos al arterei iliace primitive insotit
de vena cu aoelasi nume. In partea inferioar aceast arter este incruci-

sat de ureter si de vasele ovariene. Sectionm peritoneul la nivelul


arterei si o izolm de celelalte organe.

Dup oe am descoperit iliaca primitiv, o urmrim in jos pri la


bifurcarea ei, putnd izola fiecare din cele dou ramuri: iliaca intern
si iliaca extern.
www.dacoromanica.ro

257
Descoperirea vaselor ovariene
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Dupa ce au incrucisat in
unghiu ascutit vasele iliace externe, vasele ovariene patrund in ligamentul larg,
la unirea portiunii lui fixe (mezometrium) cu portiunea mobila (mezosalpinx).
Ele sunt cuprinse in interiorul ligamentului suspensor impreun cu numeroase
fibre musculare si tesut

Descoperire. Laparotomie median subombilical.


Cdotarea vaselor. Cutm uterul i ligamentul (vezi mai sus), apoi

pe marginea extern a aoestui din urm recunowem limita intre cele


doul portiuni (mezosalpinx i. mezometrium) i. ligamentullomboovarian
(suspensor) pe care-I incizm; printre elementele ce-1 formeaz, gsim
vasele ovariene i. le izolIm.
Descoperirea arferei uterine
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice.

1. Artera uterina naste din


hipogastrica, merge pe peretele lateral al excavatiunii pelviane pana la spina
sciatica; apoi isi schimba directiunea patrunzand in ligamentul larg si merge
spre uter. La acest nivel, artera uterina formeaza o cros si apoi se ridica in
sus, de-a-lungul marginii laterale a uterului, pana la baza lui. Artera uterina
poate fi descoperita in portiunea parietala si in portiunea ligamentoasd. 2. In
prima portiune artera strabate fosa ovariana, fiind acoperita de peritoneu (subperitoneala); pentru a pune in evidenta fosa ovariana trebue sa ridicam ovarul
$i mezosalpinxul. La acest nivel artera este situata inaintea ureterului, care prin
proeminenta lui fornleaza un reper principal in timpul descoperirii. 3. In portiunea intra-ligamentard, artera uterina e asezata intre cele dou foite ale
ligamentului, fiind aplicata pe foita lui posterioard; se intelege c pentru a o

descoperi trebwe sit patrundem intro acestea.

Descoperire. I. In portiunea parietald (fosa ovarian.). Laparotomie


median subombilical.

C4ntarea arterei. Descoperim uterul (vezi mai sus), iar ajutorul 11


trage in jos i. inainte; apoi ridicAm mezosalpinxul i odat cu el ovarul
i. il clAlm inainte. Pe peretele pelvian putem recunoate foseta ovarian,
la nivelul CAruia se vede proeminenta ureterului. Pe marginea anterioar
a aoestuia se incizeaz. peritoneul i. indepArtnd buza anterioar a inciziunii, gsim artera inaintea ureterului. (Geva mai jos se ponte clescoperi
artera ombilical.)
In portignea intra-ligamentaret. Laparotomie median subombilical.

Cdutarea arterei. Dupl ce recunoatem uterul, ajutorul Il trage in sus


inapoi, impreun cu ligamentul larg. Pe Los anterioar a acestuia re-

cunowem ligamentul rotund (aripioara antrioar). Imediat deasupra


lui, facem o incizie transversal:A, sectionnd numai foita anterioar. a
17

V. Papilian: Manual practic de disectie.

www.dacoromanica.ro

258

ligamentului larg i cu degetele o deslipim de pe oea posterioar,


la baza ligamentului larg. Aici, in tesutul celulo-muscular, eautIm artera
mai profund gsim ureterul.
DESCOPERIRILE PE CALE PERINEALA

Pentru toate desooperirile fcute pe cale perineal., cadavrul trebue


pus in pozitia taliei perineale (pag. 97).
Descoperirea arterei i nervulul ru0nos intern prin fosa ischio-rectaN
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera rusinoasg. internA
(ramur din hipogastrie) iese din basin prin partea inferioar. a marei scobituri
sciatica, sub piramidal, ocoleste prin spina sciatie si intra in fosa ischio-rectalia
prin mica scobitura sciaticd. Artera este asezatd pe peretetle extern al fosei ischiorectale, format de obturatorul intern la o profunzime de 4 cm; ea este acoperitil

de o foit aponevroticA. 2. Nervul rusinos intern are acelasi drum Si acelea.si


raporturi. 3. Patrunzand in fosa ischio-xectala va trebui deci, s" gasim neaparat
aceste elemente, daca" le cguta'm la locul cuvienit.

Descoperire. Explorare. Se exploreazi ischionul i anusul, stabilind


astfel limita exterioar a fosei ischio-rectale.
Inciziune a merge inguntrul ischionului (intre el si anus), dinainte inapoi,

pe o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i ptrundem in grisimea fosei ischio-rectale.
nervului. Reounoastem fesierul mane, in partea
Cautarea arterei
i
posterioarl a plgii II tragem inapoi, cu un deprtltor; apoi ptrundem, cu sonda canelat, in fos si pe peretele ei extern, la o adAncime

de 4 cm, rupem aponevroza obturatorului intern; aplicate pe aoest


muschiu, vom gisi elementele c.utate.
Descoperirea prostatei $i a vezlculelor seminale
Consid era! zuni teoretice si concluziuni practice. s. Pe cale perineala putem
descoperi fata posterioar a prostatei, adicid acea carie vine in raport Cu rectul,
ca'ci intre aceste dou. organe exIst spatiul pre-rectal (zona decolabila), in care
se poate ptrunde cu mult usurint'; toata greutatea este ss. ajungem pn4 la
acerm spatiu. 2. VArful prostatei repauzeaz pe diafragmul uro-genital, in care
se gaseste muschiul transvers profund; dela acest muschiu pleaca fibre care se
duc 11 rect formand muschiul recto-uretral; muschiuil recto-uretral inchide in
jos spatiul pre-rectal si se intelege e nu vom putea p'trunde In el, pa.nbi ce nu
vom tdia muschiul. 3. Dedesubtul muschiului recto-uretral se g'seste triurighiul
recto-uretratl, limitat inainte de bulbul uretrei, iax inapoi de rect; aria acestui
triunghiu este format de rafeul ano-bulbar, locul de intAlnire a fibtrelor care vin
dela muschii invecinati (sfinctern1 anal, transvers si bulbo-cavemos). Din cele
spuse, deducem, ca' pentru a ajunge la spatiul pee-rectal avem de sectionat &LA.'

www.dacoromanica.ro

259

obstacole, adica dup ce am incizat pielea, trebue s tiem rafeul ano-bulbar


apoi muschiul recto-uretral. 4. Deasupra prostatei se gsesc veziculele seminale
si ampulele canalelor deferente; aceseea pot fi descoperite odatd cu prostata.

Descoperire. Explorare. Se exploreazI bulbul uretrei, anusul si cele


dou tuberozitti ischiatioe.

friciziunea este curb cu concavitatea posterioar; ea merge dela o


tuberozitate ischiatiel la cea din partea opus, trecnd la 3 cm inaintea
anusului.

Sectiunea planurilor superficiale. Tiem pielea, tesutul celular subcutanat, pank ce dm de rafeul anobulbar, pe care se vede terminatia
muscbiului bulbo-cavemos.
Secfiunea rafeului ano-bulbar. Prindem acest refeu cu pensa i ti tragem

inainte, apoi 11 sectionm transversal; indeprt'm buzele


punem in evidentl triunghiul recto-bulbar, separand bulbul de rect (cu
un instrument bont) pan ce dm de muschiul recto-uretral.
Sectiuneamu,schiului recto-uretral. Dac tragem bulbul inainte ne apare
m-uschiul recto-uretral intins ca o bandelet. Sectionandu4 aproape de
uretr (pentru a nu tia rectul), intrm in spatiul pre-rectal.
Cduiarea prostatei. Ptrundem in spatiul pre-rectal, nwnit i decolabil
pentruc cele dou'l organe (rectul si prostata) se pot indeprta cu mult
u., urint; separm cu degetele aceste organe, cat mai sus posibil i gsirn
inainte prostata i uretra, iar inapoi rectul. Veziculele seminale se simt
deasupra prostatei.
-

Dcscoperirea muKhilor ridicdtori anali. Odat cu descoperirea prostatei se


pune in evident si marginea inflerioar (interna) a muschilor ridictori. Pentru
a pune acesti muschi, mai usor
evidentd, tragem rectul inapoi i ei ne apar
ca niste cordoane antero-posterioare, pe care le izolm cu degetul.
Descoperirea urettei la 135rbat
Consideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. r. La brbat, uretra este f or-

mata din trei portiuni: uretra prostatica, uretra membranoasa si uretra spongioasa. 2. Descoperirea primelor doua portiuni, se face dupa ce am gsit proscata si am sectionat-o pe fata ei posterioar; acum ne vom ocupa numai de
descoperirea portiunii spongioase. Aceasta este continut.' in corpul spong-ios,

care este acoperit de planurile superficiale ale perineului (piele, tesut celular,
aponevroz6 superficial si muschiul bulbo-cavemos).

Descoperirea porfiunii spongioase. Explorare. Se examineazA bulbul,


orificiul anal si bursele.
Inciziunea are 5 cm lungime si merge pe linia median dela anus la
burse.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, dartosul


17

www.dacoromanica.ro

26o

perineal i. aponevroza superficial.; sub aponevroza gasim muschii bulbocavernosi, Ii sectionam pe Una mediana i. departandu-i vedem sub ei
bulbul uretrei, pe care-1 recunoastem dupa coloarea neagra violacee.
Ciiutarea uretrei. Sectiona'm bulbul uretrei pe unja mediara i punem

In evidenta suprafata interioara a lui. (In chirurgie sectiunea bulbului


se face pe o sond canelata introclusa in uretra.)
Descoperirea testiculului si a epididimului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Epididimul

si testiculul se
afla acoperite de planurile a aror totalitate formeaza bursele (pielea, dartosul,
celuloasa, cremasterul, fibroasa si vaginala) si se intelege c aceste planuri trebuesc sectionate, pentru a descoperi organele.

Descoperire. Explorare. Se exploreaz. testiculul i. epididimul i apoi


prinzand intre degete bursele, intindem pielea de pe marginea anterioar
a testiculului.
Inciziunea este verticala, mergand de-a-lungul marginli anterioare a
testiculului.
Secfiunea planurilor. Se taie pielea dartosul.

Extractia testiculului. Dup ce am ajuns la celuloasa, o disocierp cu un


instrument bont i putem enuclea testiculul, impreuna cu
invelit in celelalte membrane.
Cliutarea testiculului. Pe marginea anterioara a testiculului se taie
fibroasa i vaginala, evidentiind organul.
Descoperlrea muschilor ridlcAtori la femeie
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Dura ce au ocolit vaginul
si uretra, acesti muschi se apropie unul de altul, ocupAnd spatiul cuprins intre
rect $i vagin; apoi rrec pe pgrtile laterale ale rectului. 2. In spatiul dintre rect
si vagin, sub muschii ridickori se afla rafeul ano-bulbar (centrul tendinos), pe
care trebue
sectionam pentru a ,ajunge la acesti muschi. 3. Rafeud anobudbar ocupa aria triunghiului recto-vaginal, in care trebue sa patrundem pentru
a descoperi muschii ridicaori.

Descoperire. Explorare. Se examineaz furculita si se palpeaza despartitoarea recto-vaginal:a.

Incizia este curba, ca co.ncavitatea inainte, si e dusk' la limita dintre


piele, perineal. i. mucoasa vaginala, ajungand pana la nivelul buzelor
mici.

Pd,trunderea in hiunghiul ragivo-rectal. Dup. ce am taiat pielea, sectionam i rafeul ano-bulbar, patrunzand in spatiul dintre rect i vagin

(triunghiul recto-vaginal); pentru a nu patrunde in rect, e bine sa proceciam ca in chirurgie, adica s introducem degetul (protejat de o inwww.dacoromanica.ro

261

velitoare) n rect, pentru ca n orioe moment, sg ne putem da seama


de situatia lui.
Acu.m deslipim rectul de vagin, cg.ci intre aceste doug organe s afig

un tesut celular lax.


Cautarea mu3cchior. Trgnd rectal inapoi, ne apar muschii ridicgtori
(marginea inferioarg), ca niste cordoane antero-posterioare.
S MEMBRUL SUPERIOR
VASE

Vana mediana bazilica *1 vana mediana cefalica


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Aceste doug vine nasc din
bifurcarea vinei mediane, putin dedesubtul plicei cotului. 2. Ele sunt situate in
tesutul celular subcutanat. 3. Traiectul lor este oblic ascendent si raspunde
santului bicipital intern, pentru mediana bazilica si santului bicipital extern
pentru cea cefalica. 4. Vana mediana bazilica este mai voluminoasa si mai
superficiala si ca atare mult mai usor de descoperit; ea e insotita de nervul

brachial cutanat intern. 5. Vana mediana cefalica se &este mai greu, caci pe
ranga ca este mai subtire si mai profunda decat cealalta, este si mai mult supusa variatiunilor; ea e insotita de ramuri din musculo-cutanat.

Descoperire. Pozitie

explorare. Membrul superior este pus in ex-

tensie i antebratul in supinatie; la plica cotului se recunoaste santul

bidpital corespunzAtor vinei ce vrem sg. descoperim. Foarte adesea ori


(pe cadavrele slabe i musculoase), vinele sunt evidente si se recunosc
prin coloarea lor inchis.
Inciziunea este oblic ascendentg, inteunul din santurile bicipitale.
Ciiutarea vinei. Dupg ce am tgiat pielea, cgutg'm vasul, cu sonda in
tesurul celulo-grgsos subcutanat, in fundul plgii sau sub una din buzele
inciziunii.
Vana cefalica
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. t. Vana cefalica ia nastere

din unirea medianei cefalice cu vana radiala; ea merge de jos In sus in santul
bicipital extern al bratului, apoi in santul delto-pectoral pana aproape de clavicula, unde perforeaza dinainte inapoi aponevroza clavi-pectorata si se varsa
in vana axilara. 2. La nivelul bratului vana este subcutanata; aproape de santul
delto-pectoral este mai profunda fiind situata intr'o dedublare a fasciei. Deci la
nivelul bratului vom avea de sectionat numai pielea si tesurul celular, iar In
santul delto-pectoral se mai adaugA o fascie.
Descoperire. I. In portiunea brachial& Pozitie .,si explorare. Bratul este

In abductie; se simte santul bicipital extern. Inciziunea are o lungime


de 5 cm si ocupg, portiunea mijlocie a santului bicipital extern.
www.dacoromanica.ro

z6z

Sectiunea planurilor
autarea vinei. Se tale pielea si se disociazi
tesutul celular, in grosimea caruia caufam vasul, la o profunzime, ce
variaz cu cantitatea de grasime.
II. In -anrul delto-pectoral. Pozkie i explorare. Pozitia ca mal sus;
se determina santul delto-pectoral.
Inciziunea se face in santul delto-pectoral si are o lungime de .5 cm.
Sectiunea planurilor i cutarea vinei. Se taie pielea i tesutul celular
pana la fascie, pe aceasta o incizam cu precautiune si sub ea se Oeste
vana.
Vna bazilicS
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Vana bazilica ja nastere

din urirea medianei bazilice cu vana cubitald; ea merge de jos in sus in santul
bicipital intern al bratului. 2. Vana bazilica este subcutanata in cele % inferioare ale bratului, in 3
a fasciei brachiale.

superioar devine profundri, trecand intr'o dedublare

Descoperire. Pozifie i explorare. Bratul este in abductie si se


exploreaza santul bicipital intern.
Incizia se face de-a-lungul marg-inii interne a bioepsului si are o lungime de 5 cm.
Sectiunea planurilor ci cutarea vinei. Se taie pielea i esutul celular
subcutanat (daca descoperim vana in 1/3 superioara a bratului, mai fa'iem
aponevroza ce o acopere) si cu sonda cautam vana in fundul
sau sub una din buzele ei.
Artera axilara. 1. Dupa raporu.rile ei cu muschiul pectoral mic, artera

axilaral este impartita in frei portiuni: o prima portiune intinsa dela


clavicula la marginea superioa46 a pectoralului mic; a doua portiune
este situata inapoia pectoralului mic, si a treia portiune se intinde dela
marginea inferioar a pectoralului mic la marginea inferioara a pectoralului mare. z. Descoperirea i legatura arterei se face numai in prima

si in ultima portiune, cci in cea mijlocie, ea emite colaterale si este


acoperita de pectoralul mic si mare (doua straturi musculare), care
ar trebui sectionati pentru a ajunge pana la ea.
I. Descoperirea arterei axilare in prima portiune (subclavicul).
Cons:Weratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Am vazut mai sus intinderea acestei portiuni; iar raporturile, care ne intereseaza sunt urmatoarele:
Inainte artera e acoperita de piele, tesut celular subcutanat, fascia pectoraluilui
mare, pectoralul mare, muschiul subdlavicular si fascia clavi-pectoral. Tot

Inainte, artera este incrucisata de nervul pectoralului mare (marele nerv toTacic
anterior). Inauntru, artera axilara raspunde vinei axilare, lar inafara. plexului

www.dacoromanica.ro

263

brachial 2. In spatiul clavi-pectoral, sub muschiul pectoral mare (intre subclavicular 5i pectoralul mic) se gasesc numeroase vase (va.na cefalica, artera si
vana acromio-toracica si vinele circumflexe), pe care in mod fatal ar trebui sa
le taiern, daca am merge ga gasim artera dihainte Inapoi, sectionand tot ce o

acopere, producand pe viu o emoragie abundentd, iar pe cadavru murarirea


plagii si ingreuiarea operatiunii, cleea ce constirue o mare gre$eila tehnica. Dela
Marcellin Duval se evit acest inconvenient, ne mai mergand direct la gasirea
arterei, ci indirect, prin intermediull tecii muschiului subclavicular, caci deschizand aceasta teaca si tragand in jos buza inferioar a inciziunii, deprtarn
in acela.si timp si vasele ce ne importuneaza. 3. Un detaliu foarte important
este raportul arterei cu clavicula; in regula generala artera corespunde mijlo-

cului claviculei. 4. Am spus ca artera este cuprinsa intre vana $i cordoanele


nervoase; trebue s atrag atentiunea insa, ca e asezata pe un plan mai profund
cleat nervii $i vana, deci trebue s indepartam pe aces-6a pentru a gasi artera.

Descoperire. Pozitie 0 explorare. Pozitia membrului constitue un timp


foarte important. Spatiul subclavicular trebue &I fie cat se poate de
mult mrjt, pentru aceasta umarul cadavrului este tras inafara mesei
si se gaseste in aer, iar un ajutor tinnd bratul putin de/AA-tat de corp,
impinge totusi in sus i inapoi, astfel ca sa ridice davicula.
Incizia este paralela. cu clavicula i situat la i cm sub ea, fiind
cuprius." intre doua puncte: unul intern, la doua degete de articulatia
sterno-clavicular i altul extern, la un deget de apofiza coracoida (sau
chiar pe relieful deltoidului).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, tesutul celular subcutanat
aponevroza pectoralului mare, pana ce dam de fibrele musculare ale
pectoralului mare. (Buzele plagii se retracteaza i lasa s se vada
mu.schiul.)

Sectionam pectoralul mare, chiar pe clavicul, raznd osul, pana" ce


toate fibrele musculare au fost tiate de-a-lungul intregii inciziuni. Un

departator trage buza inferioara a inciziunii, in jos, pna ce apare


mu.schiul subclavicular invent in teaca lui si fascia clavi-coraco-axilar,
ce pleack' din aoeasta teaca.
Sectionam teaca muschiului subclavicular tot langa elavicula pe toata
intinderea inciziunii, punand in evidenta muschiul.
D-upa ce am seciionat teaca subclavicularului, un ajutor prinde cu
departatorul buza inferioara a tecii si o trage in jos, iar ca alt departator
trage in sus muschiul subdavicular i ne apare foita profunda a tecii lui.

C4utarea arterei. Indexul introdus in plaga, poate simti in partea ei


extern cordoanele nervoase ale plexului brachial, care aluneca sub
degete. Inuntrul aoestor cordoane, in dreptul mijlocului claviculei,
sectionam apanevroza i gsim artera dedesubtul i inauntrul cordoanelor

www.dacoromanica.ro

2,64.

nervoase; clack am cazut peVna, cauta'm artera inafara si sub ea.


Aceasta operatiune trebue fcuta cu prudent, pentru a nu deschide vana.
Nervul marelui pectoral ne poate servi de reper, dar nu este absolut indispensabil, dac ne tinem de mijlocul claviculei.

II. Descoperirea arterei axilare in ultima portiune (a 3-a).


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. In pozitiunea normal a
membrului superior, artera este acoperit de planurile constitutive ale peretelui
anterior al golului axilar (pick, aponevroz, pectoralul mic). Aceste planuri nu
ne intereseazA pe noi, cAci la descoperirea arterei mergem prin baza axitlei, nu
pi-in peretele anterior, raportul arterei fiind schimbat prin pozitia membrului
(abductie fortat), astfel ca ea rspunde bazei axilei si nu peretelui anterior.
Dand membrului aceast pozitiune, artera devine superficial, fiind acoperita
numai de piele, tesut celular si aponevroz. z. Inconjurat de cordoanele nervoase si avand inuntrul ei vana, artera axilar merge de-a-lunguil marginii intercie a muschiului coraco-brachial (muschiul satelit). 3. Bratul fiind dus in abductie putem palpa inapoia pectoralului mare, proeminenta longitudinald a
coraco-brachialului si cordoanele nervoase, care inconjoara artera.

Descoperire. Pozitie 1ci explorare. Bratul este pus in abductie maxima

al'turat de cap. Exploram regiunea pentru a simtei muschiul coracobrachial si cordoanele nervoase si nu treoem mai departe pang ce nu
ne dam bine seama de coraco-brachial.
Incizia pleaca" din vrful axilei, adica din punctul oel mai culminant
al ei si merge pe o intindtere de 8 cm, de-a-lungul marginii interne a
coraco-brachialului (care devine posterior prin abductie). Trebue
bglm de seama i sa nu ducem inciziunea inaintea muschiului, caci nu
mai putem gasi artera.
Secriunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat pna la
aponevroza.

Prin intermediul ajonevroze recunoabem coraco-brachialul cu marginea lui posterioara (reper foarte important); uneori simtim cordoanele
plexului i vna.
Sectionam apo.nevroza de-a-lungul marginii posterioare a muschiului
cu sonda canelata, aceast margine, pe care apoi o ridica.'m
Cu un clepartator.

Cutarea arterei. Sub muschiu, ga'sim cu usurint cordonul rotund al


nervului median (al 2-lea reper) si-1 izolam; inauntrul lui se afla artera.
Nord. 1. Vna axilar este situat inuntrul arterei si descoperirea ei se face
la fel.
z. Uneori, inaintea arterei se gseste un fascicol muscular supranumerar, care

se Intinde dela dorsalul mare la pectoralul mare, numit arcul axilar (Achselbogen); el formeaz un fel de punte pe sub care trece artera, *Kul brachiall,

www.dacoromanica.ro

265
muschiul biceps si coraco-brachial. Se intelege dela sine, el prezenta acestui fas-

cicol poate constitui o piedeca in gsirea arterei; in acost caz vom recunoaste
fascicolul dupa directiunea transversala a fibrelor musculare si nu-1 vom confunda cu coraco-brachialul ale carui fibre sunt longitudinale. Daca am recunoscut
anomalia, e foarte simplu sectionam fascicolul muscular Si dam de elementele
necesare descoperirii (coraco-brachial, median, artera).
Artera humerat6 (brachialS)

se

descopere de obicei in dou'l puncte

ale traiectului ei.


Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. r. Artera humeral se intinde
dela marginea inferioara a pectoralului mare, unde continua artera axilar, pang
la plica cotului, unde se bifurca &and: artera radiald si artera cubital. 2. In

cea mai mare parte a traiectului

ei,

artera urnerala este asezata pe fata

intern a bratului si numai in portiunea inferioar ea devine oblica, mergand


inafara, pentni ca s ocupe la plica cotului linia axiala a membrului. 3. Se
intelege c raporturile, acestor doua portiuni difera. In portiunea brachiala
artera se gaseste intr'un interstitiu format inainte de coraco-brachial (sus)
si biceps (jos), iar inapoi de vastul intern (sus) si brachialul anterior (jos);
ea este acoperita (pe fata interna) de piele, tesut celular si aponevroza. La
cot, artera se afl inauntrul tendonUlui bicepsului, fiind acoperita de expansiunea
bicipita/. 4. Nervul median este situat inafara arterei umera/e, la partea

superioara a bratului, apoi o incruciseaza trecand inaintea ei, pentru ca


se aseze inafara arterei, la partea inferioar a bratului.
Descoperire. 1. La brat. Pozitie si explorare. Bratul este dus in
abductie, formnd cu corpul un unghiu drept. Se determin punctul

culminant al axilei, mijlocul cotului i proeminenta facutI de biceps. Se


duce

unja de descoperire (operatic) Mama dela punctul culminant al

axitei la mijlocul plicei cotului (Farabeuf), mergnd de-a-lungul marginii


interne (usor de palpat) a coraco-brachialului si a bicepsului.
inciziunea se face pe linia de descoperire, la partea mijlocie a bratului,

si are o lungime de 6 cm.


Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
se gseste si se izoleazA vana bazilicA i nervul brachial cutanat; apoi se
taje fasda pra la muschiul biceps.
Cautareanervului. Cu sonda eanelat" iolm marginea intern`i a bicepsului i un ajutor 11 trage inafar; sub aceast margine gsim nervul

median si inapoia lui, artera umeral (uneori nervul se afr inapoia


arterej).
2. La plica cotului. Pozitie ci explorare. Pozitza membrului este aceeasi
(abductie i extensie); se examineaz" plica cotului si se simte tendonul
bioepsului.

incizia are o lungime de 6 cm, merge de-a-lungul marginii interne


www.dacoromanica.ro

26.0

a tendonului bioepsului si e situata jumatate deasupra plicei cotului si


jumatate dedesubtul ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular, dnd intr'o parte
vana mediana oefalic1.
Mano per indispensabil. Examinam expansiunea bicipital, recunoscndu-i marginea superioara concava, i taioas; pe sub aceast margine,
introduoem de sus in jos o sonda canelat si pe ea sectionm expansiunea.
Cilutarea arterei. Indepartam buzele expansiunii i in plaga vom gasi
nervul median si artera umeral, inauntrul bioepsului i inaintea
brachialului anterior.
Artera cublfa16

Consideratiun teoretice Si concluziuni practice. 1. Artera cubitar este ramura


interna a arterei umerale. 2. Imediat dupd originea ei, in jumatatea superioara

a antebratului, ea are un traiect oblic in jos

si tnauntru, trecnd pe sub


masa muschilor epitrochleeni. Se intelege usor, c in aceast portiune, ea nu
poate fi descoperit. 3. In jumAtatea inferioard a antebratului, ea devine mai
superficiala, mergnd vertical in interstitiul dintre cubitalul anterior (inauntru),
care este muschiul satelit si flexorul superficial al degetelor, repauzand pe
flexorul profund. 4. La acest nivel, artera este acoperita de piele, tesut celular
subcutanat si de doud foite aponevrotice (una este fascia de invelis a antebratului si a doua este fascia flexorului comun superficial). 5. Nervul cubital
este situat inuntrul arterei. 6. In timpul descoperirii arterei cubitale in
portiunea mijlocie a antebratului, trebue s tinem searna si de urmtoarea
dispozitiune anatomica pus in evidenta de Farabeuf: filtre cubitalul anterior
si flexorul superficial exista o despartitoare fibroasa, care adera de cubitalul
anterior si nu de flexor; de aceea inciziunea aponevrozei trebue fcuta pe
muschiul flexor, pentru a gasi mai usor interstitiul dintre cei doi muschi.

(In caz contr,ar in loc de a intra in acest interstitiu putem patrunde futre
fascicolele cubitalului anterior; acest lucru se intampla mai ales in portiunea
superioara a antebratului.) De asemeni, pentru a nu patrunde intre fascicolele
flexorului superficial comun, care uneori se inser mai jos ca de obicei, trebue
s incepem separarea muschilor de jos in sus.
.descoperire. i. La Inilloc-ul antebratului. Pozitie .,si explorare. Ante-

bratul este in extensie i in supinatie; se exploreaz cubitalul anterior.


Linia de descoperine merge dela varful epitrochleei la partea externA a
osului piziform (Farabeuf) de-a-lungul marginii externe a cubitalului,
anterior.
Inciziunea merge de-a-lungul marginii externe a cubitalului anterior, pe
o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurdor. Se taie pielea i esutul celular; se examineaza.'
fascia si. se necunoaste interstitiul cubitalului anterior cu flexorul
www.dacoromanica.ro

267

superficial (foarte important). Incizm fascia pe flexorul superficial


(Farabeuf).
Cdutarea arterei. Deprtrn buzele inciziunii aponevrotioe i Caufam

interstitiul dintre oei doi muschi; in fundul lui gsim mai intAi nervul
si mai inafar artera.
2. La nivelul gdtului mnii. Pozitie explorare ea mai sus. (Se
exploreaz. tendonul cubitalului.)
Inciziunea merge inafara tendonului cubitalului pe o intindere de 6 cm.
Sectiunea plantador. Se taie pielea, aponevroza antebrachial; apoi
tragem inAuntru tendonul cubitalului anterior si seciionm a doua fasde.

atutarea arterei. Sub a doua fasde gsirn nervul si artera cubital.


Artera radialfi
Considerafiuni teoretice i concluziuni practice. r. Artera radialla este a dona

ramur (externa) a arterei umerale; ea se intinde dela plica cotului pana la


palma (partea profunda). 2. La antebrat ea are un traiect rectilin mergand
intre lungu/ supinator (muschiu satelit), care e inafara i rotundul pronator si
palmarul mare inauntru. In portiunea superioard, unde raspunde rotundului
pronator, artera este situata inteo dedublare a fasciei, care separa acest
muschiu de lungul supinator. Se intelege ca dupa ce am dat inafara lungul
supinator, trebue sa taiem aceasta fascie, ca sa gasim artera. In panca inferiara a antebratului ea e acoperita numai de piele i aponevroza, 3. Nervul
radial e situat Tnafara arterei, chiar in teaca supinatorului lung. 4. La nivelul
apofizei stiloide, artera radial se indreapt inafara si inclarat; inconjurand
aceasta apofiza, ea ptrunde in tabachera anatornick a carei parte inferioara
o strabate.
Descoperire. 1. La antebrat. Pozitie fi explorare. Antebratul e pus
In supinatie, se exploreaz muschiul supinator lung si tendonul lui. Linia
de descoperire merge dela mijlocul plioei cotului la santul pulsului.
lnciziunea se faoe pe Unja de desooperire; lungimea ei variaz chipa'

locul ales (de 6 cm in partea superioar i numai de 4 cm la cea


inferioar).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, ves-utul celular subcutanat si fascia
de-a-lungul marginii interne a lungului supinator.
Cdutarea arterei se faoe cu sonda canelat in interstitiul dintre supina-

torul lung i palmarul mare in partea inferioar a antebratului numai


pi-in indeprtarea muschilor; pe cand in partea superioar, dup ce am
dat inafarl supinatorul lung, trebue s tgiern i foita aponevrotici, care
mai aoopere artera si o aplic pe rotundul pronator.
2. In tabacherea anatomicd. Pozitie fi explorare. Un ajutor duce
polioele in abductie; iar operatorul exploreaz tabacherea anatornicg.
www.dacoromanica.ro

268

simte inAuntru tendonul lungului extensor si inafar tendonul scurtultii


extensor si al lungului abductor.
Incizia este vertical i merge la egal, distant de tendoane.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
se afl vAna cefalic (o mobilizm si o dm inafark.) si fascia.
Cdutarea arterei. Dilaoerm tesutul celular uneori abundent
rezistent i apoi cu sonda canelat cutm in profunzime in partea

inferioar a plgii i gsim artera.


Arcada palmar superfIcialS
si concluziuni practice. t. Arcada palmar superficial
Consideratiuni teoretice

este formata din unirea arterei cubitale cu artera radio-palmara; ea este situati
imedit inapoia aponevrozei palmare superficiale si inaintea tendoanelor flexorilor, inteun tesut celular pre-tendinos. 2. Aceasta arcada rdspunde unel linii
orizontale ce trece imediat pe sub eminenta tenara, policile e pus in abductiune
fort ata.

Descoperire. Pozifie ;si explorare. Palma priveste in sus, iar policile


e dus in abductiune; apoi se trage linia, care india.' directiunea arterei.
(Orizontala ce ce trece la extremitatea inferioar a eminentei tenare,
cnd degetul este in abductie.)
Inciziunea este vertical i perpendicular pe directia arterei; ea incepe
sus, intre eminenta tenar i cea hipotenar si are o lu.ngime de 4 cm
jum'tate deasupra liniei orizontale de care am vorbit i jumkate dedesubtul ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, Vesutul celular subcutanat i aponevroza palmar.' superficial cu mult prudent..
Cautarea arcadei. Artera se gAseste imediat sub aponevroz si este
insotit de vinele corespunztoare.
Arcada palmar profund5
Ccnsideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. r. Arcada palmata este formata din unirea arterei radiale cu artera cubito-palmara si e situata pe planul
interosos, inaintea extremitatii superioare a metacarpianilor si a muschilor interososi, imediat sub aponevroza palmar profunda. 2. Din aceste consideratiuni
se intelege ca arcada palmara profunda este acoperita de toate planurile superficiale ale lojei palmare mijlocii: piele, tesut celular subcutanat, aponevroza Palmar superficiala, tesut celular pre-tendinos Cu vasele superficiale, tendoanele flexorilor cu lombricalii ce se insera pie ei, tesutul celular retro-tendinos si aponevroza palmar profunda. 3. Pentru a putea ajunge pana la arcada palmara
profunda no servim de urmatoarea dispozitiune anatomic, pusa in evidenta de
Delorme: Primul Si al doilea lombrical nu se insera dect pe. un singar tendon
flexor (ceilalti se insera pe doua tendoane vecine), astf el ca lombricalul al doilea
se inserd numai pe tendonul flexor al mediului i ca atare 11 putem trage

www.dacoromanica.ro

269
untru si parunde intre el
pe care se afl artera.

si

tendonut flexor al indexului, pan la planul profund

Descoperire. Pozifie i explorare. Degetui mare este pus in abductiune; se exploreaz eminenta tenar i hipotenar si plica palmar
superioari.

Inciziunea incepe la extremitatea superioar a spatiului dintre eminenta


tenar i cea hipotenarl si merge de-a-lungul plicei palmare superioare,

ctre al doilea spatiu inter-digital, pe o lungime de 6 cm.


Sectiunea planurilor. TAiem pielea, tesutul celular subcutanat aponevroza palmar superficial pn" la tesutul celular pre-tendinos; in acest
tesut descoperim arcada palmar superficial si o indeprtm sau o tiem,
evidentiind tendoanele flexorilor i muschii lombricali ce le sunt anexati.
CaUtarea arterei. Indeprtm bine buzele plgii i ptrundem cu sonda

canelat sau cu degetul, intre tendonul flexor al indexului si al doilea


lombrical, pnk' la planul interosos. D'ha apoi, unui ajutor, s ridice
In sus buza intern a plgii (cu grupul intern de tendoane i lombricalul
al 2-lea); rupem aponevroza palmar si la extremitatea su.perioar a
plgii, gsim artera, pe planul interosos.
NERVI

Descoperirea plexului brachial ;I a ramurilor lui terminaie


Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Am vzut cum este constituir plexul brachial (pag. 2 3z), precum si portiunile lui topograf ice. Am vAzut
de asemeni cum se descopere plexul brachial, la gat (pag. 232). 2. In portiunea
care ne intereseazd acum, imediat sub clavicul, ramurile plexului brachial sunt

asezate inafara arterei axilare si constituesc un reper foarte important in descoperirea arterei (pag. 262). La baza axilei, aceste ramuri se apropie unele de
altele pentru a da nastere ramurilor terminale; raporturile generale sunt aceleasi
ca si ale arterei axilare in portiunea a III-a (pag. 264), iar descoperirea plexului
se face in aoelasi mod ca si a arterei in portiunea
4. Raporturile speciale
ale arterei cu fiecare din ramurile plexului brachial, ne intereseaz foa,rte mult,
cci dup aceste raporturi ne conducem pentru recunoasterea fiecrei ramuri.
Medianul si musculo-cutanatul sunt asezati inaintea aterei; radialul si circumflexul inapoi; iar nervul cubital si brachialul cutanat intern se afl inuutrul
arterei.

Descoperire. I. Sub clavicul. (Vezi descoperirea arterei axilare la acest


nivel, pag. 262).

In axila se descopere ramurile terminale ale plexului. Operatiunea


este aceeasi ca pentru descoperirea arterei axilare in portiunea a III-a
(pag. 264). Diup ce am ajuns la artera.' si la ramurile nervoase, tot
interesul colisa in a recun.oaste pe fiecare din aceste ramuri, i pentru
www.dacoromanica.ro

270

25

Descoperiri la membre - fata anterioard.


1. Vana medio-cefalicd. 2. Vana medio-bazilicii. 3. Vana cefalicii. 4. Vana cefalici
in spatiul delto-pectoral. 5. Artera axilard in prima portiune. 6. Vana bazilicii,
nervul median, artera humeralii, nervul musculo-cutanat la brat. 7. Artera humerald
la plica cotului. 8. Artera radiar in treimea superioard. 9. Artera radialit in antul
pulsului. 10. Artera cubitald in treimea mijlocie. 11. Artera cubitald in treimea inferioard, nervul cubital. 12. Arcada palmar profunda. 13. Arcada palmara superficiald.

14. Nervul radial la plica cotului.

15. Nervul median in treimea mijlocie a

antebratului. 16. Nervul median. 17. Nervul cubital la palma'. 18, Artera radial
In taliachera anatomicd. 19. Artera mamar interna. 20. Pachet intercostal. 21. Pericardul. 22. Artera iliac interna:. 23. Artera iliaca' externa. 24. Artera epigastricd.
25. Cordonul spermatic (ligamenrul rotund). 26. Nervul crural. 27. Nervul femurocutanat. 28. Vana safend interna'. 29. Artera femurald in triunghiul lui Scarpa.
30. Artera femurald la varful triunghiului. 31. Artera femuralii in canalul
Hunter. 32. Nervul obturator. 33. Artera tibiald posuerioard la gamba. 34. Artera
qi nervul tibial anterior. 35. Artera tibial anterioard la gatul piciorului. 36. Artera
tibiald posterioard inapoia maleolei. 37. Arterele i nervii plantan. 38. Artera pedioasa. 39. Artera *i nervul plantar intern i extern. 40. Nervul musculo-cutanat.

www.dacoromanica.ro

271

aceasta ne servim de raporturile lor ca artera axilara. Inaintea arterei


vom gsi medianul, cart urmarit in sus, ne conduce panI la cele dou'a
rdkini constitutive ale lui. Nervul musculo-cutanat e situat tot inaintea
arterei, dar mai inafara medianului, de care se deosebeqte prin dimensiunile lui mai mici. Daca. 11 urmrim in jos, 11 vedem perfornd
mulchiul coraco-brachial.

Nervul cubital este a*ezat ina'untrul arterei O. e insotit de brachiul


cutanat intern.
Nervul radial i. nervul circumflex se afla inapoia arterei i pentru
a-i g' si trebue s dgm vana axIlar in jos qi s'A ridicm mai in sus artera,
inapoia ei se vede mai intai circumflexul, pe care-1 recunoa5tem dup
traiectul lui oblic inafar, mergand pe deasupra rotundului mare, pentru
a ajunge in patrulaterul umero-tricipital. Nervul radial descinde inapoia
arterei catre antul de torsiune.
Nota'. Nervul radial se gaseste greu prin acest pocedeu; procedeul ca,re ne
conduce direct pe el este expus la descoperirea acestui nerv.
Nervul median
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest nerv ja nastere din
plexul brachial si strabate axila, bratul i antebratul pn la palma, unde se
imparte in 6 ramuri terminale. 2. Ra.porturile lui sunt simple: in axila, nervul e

situat inaintea si inafara arterei axilare si are aceleasi rporturi ca si ea; la


brat, el incruciseaz artera umeraN, adic se afla bufara ei la partea superior
a bratului si apoi trece inaintea arterei pentru a se aseza pe partea ei interna";
la anrebrat, nervul median ocupd chiar unja media.n, fiind situar intre muschiull
flexor superficial si flexor profund al degetelor; la gtul mnii, nervul este
aseza.t inafara pachetului flexorilor. 3. Din cele spuse reiese ed in primele trei
portiuni nervul poate fi descoperit prin aceleasi procedee ca si artera umerailli.

In axila. (Vezi descoperirea plexului in axil, pag. 269).


La brar. (Vezi descoperirea arterei umerale la brat, pag. 265). In
p,artea superioar a bratuluill cguram inafara arterei, iar in cea inferioar,
inauntrul ei.
La plica cotului. (Vezi descoperirea arterei umerale in aoeast regirme, pag. 265.) Nervul trebue cautat inauntrul arterei.
La antebraf, nervul poate fi descoperit in 1/3 mijlocie 1 in 1/3 inferioara.

Linia de descoperire merge dela mijlocul plicei cotului pana' la mijlocul distantei dintre cele doua apofize stiloide, trec.'nd in partca infe&ara a antebratului, intre tendonul palmarului mare i al palmarului mic.
a) In 113 mijlocie a antebrafului. Pozitie explorare. Antebratul este
pus in supinatie O. se duce linia de descoperire.
www.dacoromanica.ro

272

Inciziunea are o lungime de 5 cm si e situat in 1 3 mijIocie a antebratului, de-a-lungul liniei de descoperire.


Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pesutul celular subcutanat si fascia
superficial intre palmarul mare si palmarul mic; apoi se indeprteaz
acesti muschi i dm de flexorul comun superficial, pe care-1 sectionlin

strat cu strat de-a-lungul fibrelor lui.


Cdfutarea nervului. Indep.rtm buzele plgii i gsim nervul aplicat
pe muschiul flexor profund;
b) In 113 inferioard a antebrafului. Pozitie ci explorare. Antebrapul este

In supinatie, se duce linia de descoperire si se exploreaz tendoanele


celor doi muschi palmad..
Inciziunea pleac dela plica de flexiune a mnii pe antebrat si merge
in sus pe o intindere de 6 cm de-a-lungui aniei de descoperire.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pesutul celular subcutanat si fascia
antibrachial.
Cfutarea nervului. Se deprteaz buzele plaga i intre palmarul mare
palmarul mic se gseste nervul median.
5. La gatul mnii. Pozifie ;si explorare ca mai sus.
Inciziunea are 5 cm lungime si e situat jumtate pe antebrat i juma"-

tate pe palm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si ligamental melar. (Se lucreaz cu prudentl pentru a nu deschide tecle
flexorilor.)
Cutarea nervului. Dupg indeprtarea buzelor plgii, gsim nervul intre
tendoanele palmarilor i inafara tendoanelor flexorilor.
Nervul cubitai
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. 1. Nervul cubital naste in

axild din radacina interna a medianului $i merge in jos, de-a-lungul marginii


interne a bratului, pe un plan posterior medianului; in regiunea cotului,
merge in spatiul epitrochleo-olecranian si apoi strabate antebratul, pentru a

se termina la mana. In axila, nervul cubital este asezat inauntrul arterei,


intre ea si ven si are aceleasi raporturi generale ca artera. Raporturile lui
la brat difer, dupa cum 11 considerm in portiunea superioara sau in cea
inferioard: In portiunea superioara, nervul ocupa partea intern a arterei
umerale $i se descopere la fel cu artera. Pe masura ce ne scoborim, cubitalul
se separ dg artera si de median, patrunde in loja tricepsului si trebue s
sectionm fibrele acestuia pentru a-1 descoperi. La brat, nervul cubital trece
pri.n santal olecrano-cpitrochlean, fiind acoperit de cele doua fascicole de
origine ale muschiului cubital anterior, de aponevroza si de bandeleta epitrochleo-olecranian. La antebrat, nervul e asezat sub muschiul cubital
anterior; la 8jo cm sub plica cotului intalneste artera cubital $i se aseaza

www.dacoromanica.ro

471

inguntrul ei; descoperirea lui se face la fel cu a arterei. La gatul mariii, nervul
devine superficial, trecand inaintea ligamentului melar, intr'o culisA proprie.

1. In axila. (Vezi descoperirea plexului brachial.)


2. La brat descoperirea diferg, dupg cum se faoe in jumgtatea superioara: sau in cea inferioarg a bratului.

Linia de descoperire merge in varful axilei la partea posterioarg a


epitrochleei.
In jumatatea superioard a bratului. Pozitie i explorare. Bratul este

In abductie; se duce linia de operatiune.


Inciziunea se face de-a-lungul liniei de operatiune pe o intindere de
4 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
brachialg.
Cautarea nervului. Depgrtand buzele plggii fasciei, gIsim vana bazilieg
si o dgm inguntru; apoi simtirn cu degetul pachetul vasculo-nervos (artera

i nervul median); iar inapoia i inguntrul arterei, aplicat pe


fibrele lungii portiuni a tricepsului, se ggseste nervul cubital;
In lurnatatea inferioara a brafului. Pozitie 0 explorare. Aceeasi ca
mai sus.
Incizia se face de-a-lungul liniei de descoperine, in jumgtatea inferioarg
a bratului pe o intindere de 5 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat pang ce
dgm de fascia superficialg. Prin transparenta aoesteia, recunoapem in'terstitiul dintre vastul intern si brachialul anterior; sectiongm apoi musumeralg"

chiul vast intern, in partea lui cea mai anterioarg, imediat inapoia interstitiului.
Cafutarea nervului. Cu sonda canelatg mergem intre fibrele musculare

ale vastului intern si dm de desprtitoarea intermuscularg (albg), iar


pe ea ggsim nervul cubital si artera colateralg interng.
3. La cot. Pozitie i explorare. Antebratul este pus in extensiune. Se
exploreazg epitrochleea i olecranul.
lnciziunea are o lungime de 5 cm si merge la egal distant de epitrochlee i marginea interna: a olecranului.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i bandeleta epitrochleo-olecranian, separand cele doul fasdcole initiate ale
muschiului cubital anterior.
Cdutarea nervului. Cu degetul sirntim coarda fgcutg de nerv, in santul
epitrochleo-olecranian intre cele doug fascicole ale cubitalului anterior;
apoi cu sonda canelatg izoram nervul.
V. Papilians Manual practic de disectie.

18

www.dacoromanica.ro

*N
La antebrat. (Vezi descopet4rei arterei cubitak, pag. 266.)
La gatul mnii. Pozitie ci explorare. Mina este in extensie; se
exploreaz1 piziformul si plica de flexiune a mnii pe antebrat.
Inciziunea are o lungime de 4 cm si. merge imediat inafara piziformului, fiind situat jumitate deasupra i jum'Itate dedesubtul plioei
de flexiune.
Sectiunea planurilor ;si calutarea nervului. Se taie pielea i tesutul celular
subcutanat pn la ligamentul mudar; apoi se incizeaz, acest ligament
pn ce dAm de nerv. (Ligamentul melar nu este sectionat in toat grosimea, ci numai foita de dedublare carie aoopere nervul.)
Nervul radial
Considerafiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Nervul radial ja nastere

printr'un trunchiu comun cu nervul circumflex

si

este situat in partea cea

mai posterioar a plextdui brachial. El merge in jos, inafara i inapoi; intra

in santul de torsiune si-1 parcurge in toata intinderea, inconjurdnd astfel


umend; ajungdnd in pa.rtea anterioard si inferioard a bratului, perforeaz

despArtitoarea aponevrotied intermusculard externd, intrdnd in regiunea plicei


cotului, unde se termina bifurcandu-se. 2. Dupd cum am spus in axila, nervul
radial are o situatiune posterioard, fiind apropiat mai mult de peretele posterior

axilei (muschiul subscapular) decdt de cel anterior; astfel cd el poate fi


descoperit mai usor prin parten posterioard a axilei. 3. In santul de torsiune
al umerului, el este insotit de artera umeral profunda si merge intre vastul
intern si vastul extern, fiind acoperit de lunga portiune a tricepsului. 4. Raal

mura lui anterioard, are acelasi raport la antebrat ca si artera radiald, inafara cdreia este situat. 5. Ramura posterioard perforeazd scurtul supinator
si inconjurdnd capul radiului ajunge la fata posterioard a antebratului, unde
este situat intre muschii superficiali i cei profunzi. De obicei, se termind
1mediat, dand un numdr de ramuri secundare, dintre care cea mai voluminoasd nervul interosos posterior, poate fi considerat ca ramurd terminald;
in exercitiile de anatomie topograficd, numai aceast 1-amura este descoperit.

1. In axila'. a) Pe cale anterioarii. (Vezi desooperirea plexului brachial,


pag. 269.)
b) Pe cale posterioard Pozitie explorare. Bratul este pus in abductie

puternic; se exploreazI peretele posterior al axilei, reprezentat prin


dorsalul mare si rotundul mare.
Inciziune. De-a-lungul peretelui posterior al axilei, la un deget deasupra
rnarginii lui inferioare (marginea inferioar a dorsalului mane i a rotundului mare) se duce o incizie de 8 cmi, care s se continue pe brat.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
pn ce se pune in evident marginea oelor doi muschi.
C4utarea nervului. Introducem degetul pe sub buza anterioar a paga
simtim pachetul vasculo-nervos (aoesta este oel mai important timp

www.dacoromanica.ro

2,3
al descoperirii), apoi rupem tesutui celular dimprejurul lui i primul
nerv care apare este radialul.
In -antul umeral. Pozitie explorare. Cadavrul este aezat ca fata
in jos; bratul este pus in adductiune i in upar rotatiune intern, putem
pune in evident marginea posterioar a d.eltoidului se palpeazl aceast
margine.

Inciziunea are o lungime de 6 cm i merge de-a-lu,ngul jurn,kttii


inferioare a marginii posterioare a deltoidului.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat i aponevroza superficia15..

Cautarea nervului. Ajutorul trage deltoidul in sus; sub el apare


tesutul celular i fascia care mascheaz vastul extern i. lunga portiune
a trioepsului. Tkem aponevroza i recunoatem fibrele oblioe ale vastului
extern, c'utnd interstitiul dintre el i lunga portiune a tricepsului (timp
principal); apoi ptrundem in aoest interstipu i in profunzimea lui,
aproape de os, gsim nervul radial.

In -mirla bicipital extern. Cadavrul este aqezat cu fata in sus;


inembrul superior este pus in extensie, iar antebratul in supinatie. Se
simte antul bicipital extern, cuprins intre biceps i brachialul anterior
inuntru i lungul supinator inafar.
lnciziunea are o lungime de 6 cm si merge de-a-lungul antului
bicipital extern, incruciAnd plica cotului la i cm inafara mijlocului ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
gsim vana oefalic si o dtil inafari; apoi se incizeaz fascia de-a-lungul

margina interne a lungului supinator.


Cautarea nervului. Se trage inafar lungul supinator i pe fata lui
profund, aproape de os, se gaiseste nervul radial.
La antebrat. a) Ramura anterioara. (Vezi desooperirea arterei radiale
In aceast regiune, pag. 267.)
b) Ramura posterioard. Pozilie -i explorare. Antebratul flexat e pus
In portiunea intermediar intre supinatie i pronatie. Se exploreaz vrful
epicondilului i vrful apofizei stiloide a radiului.
Linia de descoperire unqte aoeste clou puncte.
Inciztunea inoepe la dou degete sub epicondil i merge de-a-lungul
liniei de operatie pe o intindere de s cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular subcutanat pan
la fascie. Se descopere bine i. se examineaz aceast fascie se vede c5."
are doul portiuni: una groas, ce rspunde extensorului oomun i alta
subtire ce rspunde radialului si se taje aponevroza la unirea; aoestor
dou'l portiuni.
18*

www.dacoromanica.ro

/76
Cautarea nervului. Se depsirteaz. radialul de extensorul comun si clim

de supina.torul scurt, care se recunoaste dup directiunea fibrelor lui,


oblioe in jos i inkuntru, de uncle iese nervul.
Nervul circumflex
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. r. Nervul circumflex ia na-

stere printfun trunchiu comun cu radialul; In axild se afld inapoia artezei axilare, apoi merge oblic inapoi si inafar,, cdtre patrulaterul umero-tricipital si se
aseaz. intre fata profund. a muschiului deltoid si colul umerului. 2. De aci se
vede cd nervul poate fi descoperit prin axii sau pe cale posterioard. 3. In
drumul lui nervul dd un nurnar- - de ramuri ce se rdspndesc pe fata profundd a
deltoidului; ele ne servesc ca punct de reper In descoperirea trunchiului nervos.

Descoperire.

1.

In axila.

(Vezi desooperirea

plexului brachial,

pag. 269.)

2. Pe cale posterioara. Pozgie explorare. Cadavrul este asezat cu


fata in jos; iar bratul e dus in abductie si usoar." rotatie intern. Se
palpeaz1 marginea posterioar a deltoidului.
lnciziunea se faoe de-a-lungul marginii posterioare a deltoidului.
(Aceeasi inciziune ca pentru radial, prelungit in sus.)
Segiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia
de-a-lungul marginii posterioare a deltoidului.

Cautarea nervului. Se izoleazI marginea postetioar a d.eltoidului


se ridic muschiul in sus; pe fata lui profund gsim ramuri din nervul
circumflex; urmrim una din ele ajungem pra la trunchiul nervului.
Nervul musculo-cufanat
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul musculo-cutanat
pleac din rddcina externd a medianului si merge in jos. El perforeazd muschiul
coiaco-brachial si se aseaz4 pe fata anterioard a brachialului anterior, fiind
acoperit de biceps. Musculo-cutanatull stbate in diagonal regiunea anterioard a

bratului Si perforeazd fascia pentru a deveni subcutanat, in partea externd a


tendonului bicepsului unde se imparte in cele cloud ramuri terrninale. 2. In axild,
nervul este situat inaintea arterei axilare si inafara medianului. La partea
mijlocie a bratuilui e situat intre biceps si brachialul inyerior, iar in partea in-

ferioar a bratului, pe marginea externa a tendondui bicipiital. Ramurile subcutanate la originea lor se afld in vecindtatea vinei cefalice.
Descoperire. 1. In axila. (Vezi descoperirea pexului brachial, pag. 269).

2. La partea superioara a bratului. Pozitie 1ci explorare. Antebratul


este in abductie; se palpeaz santul bicipital intern si se duce linia de
descoperire, care este aceea.si ca la artera umeral.
lnciziunea. De-a-lungul santului bicipital intern, pe linia de descoperire,
se duce o incizie de 6 cm.

www.dacoromanica.ro

277

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia


pe marginea intern a bioepsului.
Cautarea nervului. Ajutorul ridic in sus muschiul biceps, iar pe fata
anterioar a brachialului anterior, care ne apare, gsim nervul.

In partea inferioara a brafului. Pozifie # explorare. Bratul este


pus in abductie i antebratul in extensie i supinatie. Se palpeaz marginea

extern a bioepsului isantul bicipital extern.


lnciziunea are 4 cm lungime i merge- in santul bicipital extern,
terminndu-se la un deget inafara mijlocului plicei cotului.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i clm
intr'o parte vna cefalici; apoi incizkn fascia de-a-lungul marginii
externe a tendonului bicipital.
Cutarea nervului. Deprtnd buzele inciziunii aponevrotice, gIsim
nervul lng tendonul bicepsului.
In regiunea cotului. (Vezi descoperirea vnei medianc cefalice,
pag. 261.)
Nervul brachial cutanat intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul brachial cutanat
intern ia nastere din radacina interna a nervului median si este situat mai intai
inapoia si inauntrul arterei axilare; apoi trece inaintea ei si intalneste vana
in-.
Cu care perforeaz aponevroza, pentru a deveni subcutanat. In
ferioaril a bratului se imparte in doug ramuri: una anterioara si alta posterioara.

2. Se intelege ea in axila, nervul va fi descoperit la fel cu artera axilara,


brat, la fel cu vana bazilio, iar la plica cotului cu vana mediana' baziliciL.
Nervil colateral' al degetelor
Considerafiuni teoretice Si concluziuni practice. I. Dintre nervii colaterali ai

degetelor, primii sapte (incepand dela police catre degetul mic) provin din
nervul median, iar ultimii trei din cubital. 2. La inceput ei sunt situati sub
aponevroza palmara' mijlocie, apoi trec pe sub arcadele interdigitale impreung
cu vasele colaterale si ajung la degete.

Descoperire. 1. Colateralele ultimilor patru elegete. Pozifie # explorare.


Mna este pus in supinatie i degetele in extensiune. Se alege degetul
pe care vrem s lucrgm si se examineaz cele dou margini ale lui.
Linia de descoperire este situat pe f ata palmar a degetului, de-alungul unei margini (externa' sau internA) prelungindu-se si pe palm.
Inciziunea e de 4 cm de-a-lungul liniei de descoperire si are mijlocul
ei la nivelul plicei digito-palmare.
Sectiunea planrurilor. Se taie pielea, tesutul celular si se pune in evidentl
arcadele interdigitale.

www.dacoromanica.ro

278

Ceirutarea nervului. Pe sub arcadele interdigital e ne apare nervul,


indreptndu-se catre marginea degetului.
2. Colateralii policelui. Pozitie ,s explorare. Policele este pus in
abductie i extensie.
Inciziunea se face de-a-lungul margina interne a polioelui si. se intinde
PC palma p5.na sub eminenta tenara; ea are o lungime de 4 cm, avnd
mijlocul la nivelul plicei digito-palmare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si o prelungire a aponevrozei palmare.
Cdutarea nervului. Imediat sub eminenta tenara, gsirn nervul c'utat.
6. MEMBRUL INFERIOR

VASE
Vna safeng Interng

Consideratiuni teoretice si conctuziuni practice. t. Vana safena intern incepe

pe marginea intern a piciorului, merge in sus, treand inaintea maleolei


interne, apoi pe fata intern a gambei, fata intern a genunchiului si fata
antero-interna a coapsei. La coaps, vna merge inti de-a-lungul marginii
externe a croitorului, apoi incruciseaz oblic dinafarg inuntru pentru a
ajunge la triunghiul lui Scarpa, unde se vars in vna femurala. z. In tot
traiectul ei pn. la 3-4 cm sub arcada crural, vana safen intern' este

superficial (supra-aponevrotid); la nivelul acesta, vna se inflecteaz inainte,


descriind o curb cu concavitatea inferioar, perforeaz fascia devenind profundd si se vars' in vna femural. 3. Din cele spuse rezult c pentru a

descoperi safena intern, trebue s incizm numai pielea.

Descopierire. Pozifie fi explorare. Membrul inferior este pus In exbensiune i in tascara rotatie externa. Se exploreaza arcada crurala si se
inseamna mijlocul ei; apoi se palpeaza condilul intern al femurului, cu
ma.rginea lui posterioara maleola interna, insemnnd marginea anterioara.
Linia de descoperire incepe la coapsa, la 3 degete sub arcada femurala."

si la i cm inguntrul mijlocului ei; merge Orla.' la marginea posterioar


condilului femural intern, iar de aici descinde aproape vertical pnal
inainbea maleolei interne.
Vana safen interna poate fi descoperita in once punct al traiectului
ei; este insa.' clasic ca s fie gasit: inaintea maleolei, la gamb si la
coapsa (1/3 inferioarg a coapsei, vArful triunghiului lu Scarpa si la terrninatiunea

descoperire la nivelul punctului dorit.

Inciziunea are o lungime de 5-6 cm si merge de-a-lungul liniei


www.dacoromanica.ro

de

279

Secriuneaplanurilor ci cliotarea vinei. Se taje pielea Cu precautiune, pana

la tesutul celular subutanat in care se gseste vana. Daca nu o aflarn


imediat, disecam putin fiecare din buzele plgii, cautnd cu prudenta,
pana gagim vana.

Vana safena externa


Consideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. x. Vana safeng. externg naste

de pe marginea extern a piciorului si se Indreapt In sus trecand inapoia


maleolei externe; iar de aci merge pe gamba oblic In sus si inguntru pentru a
deveni axiala si se vars in vana poplitee formand o crosg. 2. Vana safeng
extern este superficialg In partea inferioar a gambei i profund (subaponevrotia') in cea superioarg, fiind cuprins inteo dedublare a fasciei gambiere. 3. Din
cele spuse rezult c planurile ce vom sectiona pentru a descoperi vana, diferg
dupa punctul considerat.

Notd. Nivelul la care vana safena externd devine profunda variazg dup4
indivizi.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in jos.


Se exploreaz regiunea poplitee si plica de flexiune a gambei pe ocaps
si se inseamna mijlocul ei; se palpeazal marginea posterioara a maleolei
externe.
Linia de descoperire picac dela mijlocul regiunii poplitee, la un deget

sub plica de flexiune si merge pana la marginea posterioara a maleolei


externe.
Vana safen externa poate fi descoperita in once punct al traiectului ei.

lnciziunea are o langime de 4 5 cm si merge de-a-lungul liniei de


descoperire.

Sectiunea planurilor fi cilattarea vinei. Vana fiind superficial in portiunea inferioara si profunda in cea superioara, planurile ce vom sectiona
variaz" dupa locul considerat. Astfel in 1/3 inferioara vom taja pielea
imediat, in tesutul celular, gsim vana; pe cand in cele 2/3 super-loare,
pe lang pielea i tesutul celular subcutanat, mai trebue s'a tiem si fascia
care o acopere.
Artera fesiera
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera fesierg este ramura
din hipogastricg; ea iese din basin prin marea scobitutig sciaticg (reper principal),
marginea superioaig a muschiului piramidal. 2. Aceastl artera' este acoperit
de piele, tesut celular subcutanat, muselina fesier mare si tesut celular submuscular. 3. Din cele spuse reiese c pentru a gasi artera fesier, dup ce am tiat
pielea si tesutul celular subcutanat, trebue sg pgtrundem printre fascicolele fesierului mare, in dreptul marginii superioare a muschiului piramidal. 4. Artera
fesier e Insotit de nervul fesier,

www.dacoromanica.ro

280

Descoperire. Pozilie ,s1 explorare. Cadavrul este.asezat Cu fata in jos.


Se exploreazd spina iliacal posterioard i superioard, vrful trochanterului mare si creasta sacrat (linia mediani).
Linia de descoperire unqte vrful marelui trochanter, cu spina iliacI
posterioard. i superioard (la un lat de palmd departe de linia median").

Fig. 26.
Descoperiri la membre fata posterioarA.
1. Nervul radial.
2. Nervttl radial. 3. Nervul circonflex. 4-5. Nervul cubital,
6. Nervul cubital la cot. 7. Ramura posterioadi a nervului radial. 8. Pachet intercostal. 9. Triunghiul lui Petit. 10. Spatiul lui Grynfelt. 11. Nervul fesier superior.
12. Nervul fesier, nervul sciatic mare, sciatic mic, artera ischiaticl $i pachetul ru5inos.
13-14. Nervul sciatic mare. 15. Nervul sciatic popliteu extern. 16. Nervul sciatic
popliteu intern, artera poplitee. 17, Vina safenI externO. 18. Ar,tera peronier.

www.dacoromanica.ro

281

Inciziunea are o lungime de 8 cm i se intinde pe toat linia de descop erire.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i aponevroza superficial; apoi recunoastem fesierul mare, dup directiunea
fascicolelor lui in jos si inafar i tiem cu scalpelul, sau ptrundem
cu degetele intre dou'd fascicole, desprtindu-le, pmi ce ajungem pe
planul profund unde recunoastem muschiul piramidal acoperit de anonevroza profund.".

Citutarea arterei. Introduoem degetul in plaga, a drei buze au fost


indeprtate de un ajutor, i simtim marea soobitur sciatid i arcada
osoas care o limiteaz. Apoi rupem aponevroza fesier profund
clutrn marginea superioar a muschiului piramidal pentru a desooperi
artera intre ea i arcada osoas. Dac nu g'sim aceast margine mus-

cular, dutm cu sonda canelat direct pe os, cm la 3 cm inafara


spinei iliace, i gsim pachetul vasculo-nervos, din care izolm artera.
Arlera ischiaticg
Consideratiuni teoret ice $i concluziuni practice. j. Artera ischiatic este ca

fesiera, ramur a iliacei interne, ea iese din basin, pe la partea inferioar' a


marei scobituri sciatice, intre varful spinei sciatice si marginea inferioar a
muschiului piramidat z. Ischiatica este acoperie de aceleasi planuri ca si artera fesieA (piele, tesut celular subcutanat Si fesierul mare). 3. Concluziunile
practice sunt deci, aceleasi: dupd ce am trtiat pielea si tesutul celular subc-utanat, pdtnindem printre fascicolele marelui fesier, dar de data aceasta pe un
plan mai inferior, care sa riispund marginii inferioare a muschiului piramidal.
4. Artera rusinoas'a intern si nervul cu acelasi nume, iese din basin, tot pe sub
marginea inferioard a piramidalului, dar mai inafara arterei iscihatice. (Rareori
artera rusinoas internii ocup partea intem a ischiaticei. 5. Din cele spuse
reiese c descoperirea arterei si a nervului rusinos se face prin acelasi procedeu,
ca a arterei ischiatice.

Descoperire. Pozitie ci explorare. (Aceeasi ca la desooperirea a.rterei


fesiere, pag. 279.)*

Linia de descoperire este paralel cu acea dusk' pentru artera fasier


situat.' la 3 cm mai jos.

Inciziunea merge de-a-lungul liniei de descoperire pe o intindere de


10 Cm.

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i se


ptrunde intre fascicolele marelui fesier, pan la planul profund.
Cdutarea arterei. Introducem degetul in plag i simtim spina sciatica.
(reper principal), partea inferioar a scobiturii sciatioe i micul ligament
sacro-sciatic. Cu sonda canelat rupem aponevroza la aoel nivel si cutm

www.dacoromanica.ro

2.$2.

artera ischiatica putin induntrul spinei sciatice, pe micul ligament sacrosciatic.

Nota. Artera

si

nervul sciatic mare

nervul rusinos intern se gasesc inafara axterei ischiatice; iar


si sciatic mic mai inafard.

Artera femural6
Consideratiuni teoretice

si

concluziuni practice. 1. Arter-a femurata este con-

tinuarea directa a arterei iliace externe; ea incepe sub arcada crurala, la un


deget inuntrul mijlocului ei, parcurge partea antero-interna a coapsei si se termina la nivelul inelului celui de al 3-lea adductor, prin care intrd In regiunea
poplitee. 2. In 'A superioard (triunghiul lui Scarpa) artera femurala este relativ
superficiala, fiind acoperita numai de piele, tesut celular subcutanat si aponeovrza femurald superficiala (fascia cibriformis). Ea merge in santul format
de muschiul pectineu inauntru si de psoas inafara. 3. Sub triunghiul lui Scarpa,
artera devine profunda, fiind acoperita de muschitil croitor, care o inctruciseaza
de sus in jos si dinafara induntru. In aceastA portiune artera femuralas merge in
santul format de marele si micul adductor inauntru, si de vastul intern inaf ark
3. In tot traiectul artera este insotka de vana femurald, care e situata inauntral

ei la partea superioar si apoi o incruciseaz, trecand inapoia ei, pentru a


ajunge inafara arterei. 4. Artera si vdna femuraid sunt continute Trite teacA,
dependenfa a aponevrozei muschilor invecinati (teaca vaselor femurale). AceastA
teac difera dup locul in care o examindm: astfel in partea superioar, ea este
aproape celuiloasa in partea inferioara, din contra, teaca aceasta este Intaritd
inainte de niste fibre arciforme, foarte rezistente, care merg dela vastul intern
la marele adductor, formand un adevArat canal (canalul lui Hunter). 5. Nervul
safen intern insoteste vasele fernurale in portiunea superioard a coapsei. 6. Procedeul. intrebuintat va fi diferit, dupa locul la care descoperim artera femurala.

Descoperire. Pozitie si explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in sus;


iar membrul inferior e dus in usoar: abductie i rotatie extern. Se exploreaz: spina pubelui, spina iliac anterioaro-superioar; arcada crurala (al crei mijloc trebue insemnat) i condilul intern al femurului;
apoi se determin: prin palpare santul dintre adductori i vastul intern.
Linia de elescoperire pleacl dela mijlocul arcadei crurale si merge
pang deasupra fetei posterioare a condilului femural intern.
Artera femural se descopere in trei puncte ale traiectului ei: la baza

Itriunghiului lui Scarpa, la varful acestui triunghiu i in canalul


Hunter.

I. La baza triunghiului lui Scarpa. Inciziunea este vertical i incepe


pe rnijlocul arcadei crurale, mergnd de-a-lungul liniei de descoperire
pe o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor ci autarea arterei. Se taie pielea i tesutul, pn
la fascia cribriformis (crutand vinele i celular-subcutanat ganglionii
limfatici); apoi incizgm aceast fascie, pe o sond, canelat introdusg
www.dacoromanica.ro

283

de sus in jos pe sub ea. Ajutorul ridica buzele inciziunii aponevrotice


si ne apare artera inconjurat'l de abundent tesut oelulo-grasos, care trebue

izolata cu multa precautiune, pentru a nu rupe vana, care se afla pe


partea ei interna.
La varful triunghiului lui Scarpa. Inciziunea are o lungime de
7-8 cm si merge de-a-lungul liniei de descoperire, incepand la un lat
de paling sub arcada crural'.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
fiemurala, pan ce dam de fibrele musculare ale croitorului, oblice
jos si inauntru.
C4utarea arterei. Punem in evidenta marginea intern a muschiului
croitor (muschiu satelit) i il tragem inafara; sub el apare santul indicat,
in care simtim pachetul vasculo-nervos. Sectionam peretele anterior al
tecii vaselor (foarte subtire) i izolam artera.
In canalul lui Hunter. Inciziunea incepe la un lat de palm deasupra
condilului intern al femurului (nu mai jos) si merge in sus, de-a-lungul
liniei de incizie pe o lungime de io cm.
cautarea arterei. Tliem pielea, tesutul celular
Sectiunea planurilor
subcutanat, pazind vana safena interna si fascia, evidentiind croitorul
(reper principal).
Descoperirea canalului lui Hunter. Cu un departator, tragem in jos
inapoi croitorul (timp indispensabil); apoi exageram abductia coapsei
flexand putin coapsa i cu degetul simtim tendonul intins al marelui
adductor (al doilea reper). Inafara acestuia simtim canalul crural depresibil sub deget; curatind tesutul celular, putem vedea fibrele arciforme
carel constituesc i cautam sa vedem orificiul de iesire al safenului intern.
C4utarea arterei. Deschidem canalul lui Hunter sectionncl peretele anterior i ne apare pachetul vasculo nervos, din care izolam artera.
Descoperirea arterei femurale in canalul lui Hunter, prezina serioase
dificultati pentru cei ce nu cunosc anatomia sau nu lucreazta sistematic. O prim4
gresala se face la incizia pielei, care nu e dusa la locul cuvenit, ci mai inainte,

mai inapoi sau mai jos. Alta' gresah este de a nu recunoaste croitorul si de
a-1 confunda cu vasul intern sau cu adductorul. As putea spune a tot secretul
descoperirii, consta in recunoasterea acestui muschiu. Pentru a nu se rataci in
deschiderea canalului lui Hunter, cel mai bun mijloc este de a deschide peretele
lui anterior pe o sonda canelata, introdusa de jos in sus, prin arificiul safenului
intem sau printeun orificiu artificial facut imediat inafara tendonului adductorului mare.

Artera poplitee
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Artera poplitee e situata
la partea posterioara a membrului; ja na.stere la nivelud inelului celui de al

www.dacoromanica.ro

284

3-lea adductor, unde continua artera fernurala; merge oblic in jos si inafara,
iar dud a ajuns la axul membrului devine verticala; ea se termina la nivelul
inelului muschiului solear. 2. Artera poplitee este acoperit de piele, tesut
celular subcutanat, aponevroza poplitee, tesut celulo-grasos si ganglioni
limfatici; afara de aceste planuri, la partea superioara mai este acoperita

de muschiul semi-membranos, iar la pane-a inferioara de cei doi gemeni.


Din aceste consideratiuni rezultd, ca trebue sa descoperim artera, in partea
ei mijlocie, de unja median, acolo unde nu este acoperita de niciun muschisu
Vana poplitee este asezata inafara 5i mai inapoia arterei, iar nervul este Si
mai superficial si mai extern. Deci vom patrunde profund inauntrul nervului
si a vinei, pentru a gasi artera.

Descoperire. Pozitie .,si explora)-e. Cadavrul este culcat cu fata in jos;


membrul inferior fiind in extensiune; se exploreaz spatiul popliteu
plica de flexiune a gambei pe coaps.
inciziunza are o lungime de io cm; ea merge pe Unja meclianI a regiunii poplitee i. are mijlocul ei, la mijlocul plicei de flexiune.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i aponevroza poplitee fr a leza vana safen.
Cilutarea arterei. Dep'rtgm buzele inciziunii aponevrotice i cu sonda
canelat rupem tesutul celulo-grdsos (destul de abundent) pe linia median j cutrn nervul, care e superficial i situat sub buza externA a
Apoi pAtrundem cu degetul in profunzime, dedesubtul i iniuntrul
nervului g."sim vasele poplitee strans unite; izolrn Cu precautiune artera

care este situatI chiar pe os.


Artera tibialS anterloara.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera tibiald anterioara,
este ramura de bifurcatie anterioara a arterei poplitee; ea ja nastere la nivelul
inelului salearului, trece in regiunea anterioara a gambei, pe deasupra
interosos. 2. In partea superioara a acestei regiuni, artera este profunda,
fiind situata in fundul interstitiului dintre gambierua anterior si extensorul

comun; la partea inferioara ea merge in interstitiul dintre gambierul anterior


(muschiul satelit) si extensorul propriu degetului mare si devine din ce in ce mai
superficiala, cu cat se apropie de gatul piciorului unde muschii sunt reprezentati
prin tendoanele lor 3. Deci, pentru descoperi artera trebue s' parundem intot-

deauna in primul interstitiu muscular ce ne apare, inafara crestei tibiale.


Artera este insotita de nervul tibial anterior si de vinele corespunzatoare.

4.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat pe spate; iar


membrul inferior in extensiune i uoar rotatiune intern.. Se exploreaz
capul peroneului, depresiunea pre-peronierd i turberculul lui Gerdy, apoi
se inseamn rnijlocul liniei inter-maleolare.
Linia de descoperire pleac din depresiunea pre-peronier (intre capul
peroneului i tuberculul lui Gerdy) i merge la mijlocul spatiului intermaleolar.

www.dacoromanica.ro

Artera tibiar anterioar, se descopere in partea superioar a gambei


deasupra ligamentului
t. in partea superioard a gambei. Inciziunea pleac. la z 3 degete
sub capul peroneului si. merge de-a-lungul liniei de descoperire pe o
lungime de to cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i aponevroza gambier.
Cautarea arterei. Disecm putin fiecare buzl a inciziunii i recunoastem

interstitiul dintre gambierul anterior si extensorul comun (timp foarte


important), care se deosebeste de fibrele musculare prin coloarea lui.

Cu sonda canelat desprtim cei doi muschi, mergand spre tibia;


apoi ajutorul deprteaz puternic buzele plgii i in fundul ei, pe ligamentuI interosos descoperim artera. (Uneori exist tracturi fibroase foarte
rezistente, pe care trebue s'a' le sectiorfgm.)
2. Deasupra ligamentului melar. Inciziunea incepe la z degete deasupra

liniei intermaleolare si merge in sus, de-a-lungul liniei de descoperire


inafara tendonului gambierului anterior.
Sectiunea plantador. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia.
Cautarea arterei. In timp ce un ajutor depkteazIbuzele plgii; dutm
tendonul gambierului (primul, incepAnd dula creasta tibiei) i deschidem
interstitiul dinafara lui. Apoi flexm piciorul i ajutorul indepirteaza"
tendoanele extensorilor; In fundul plgii, aplicat pe os se gseste artera

insotit de nervul tibial anterior.


Artera pectioas6

Considerariuni teoretice si concluziuni practice. t. Artera pedioasa continua


la picior artera tibiala anterioaxd, ea merge dela mijlocul spatiului intermaleolar,
la primul spatiu intermetatarsian, pe unde trece in regiunea plantar. 2.. Artera
pedioasa este asezata pe planul osos inafara tendonului extensorului propriu si
inauntrul pediosuilui, al cdrui prim fascicol o incruci$eaza dinapoi inainte si
dinafara Inauntru. 3. Din aceste consideratiuni se intelege ca pentru a descoperi
artera mai usar, o vom cauta sub ligamentul mudar, intre muschiul pedios
tendonul extensorului propriu.

Descoperire. Pozitio si explorare. Piciorul este in extensiune, se examineaz spatiul intermaleolar (insemnndu-se mijlocul lui) i primul
spatiu intermetatarsian.
Linia de descoperire se intinde dela mijlocul spatiului intermaleolar
la primul spatiu intermetatarsian.
Inciziunea se face de-a-lungul liniei de descoperire, pe o intindere de
5 cm incepand dela linia intermaleolar.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia.

www.dacoromanica.ro

286

Cikutarea arterei. Itecunoaltem tendonul extensorului propriu al dege-

tului mane. Inafara lui vedem muFhiul pedios, pe care-1 tragem spre
marginea extem a piciorului; sub acet.i doi muchi gAsim artera pedioas.
Nota'. Daca vrem sa descoperim artera la tertninarea ei, in primul spatiu interosos, o cautm inafara tendonului muschiului pedios.
Artera tibia% posterioar ;i artera peronierb
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Putin dupa originea lui,
trunchiul tibio-peronier se bifurca cland o ramura interna; artera tibiala posterioara, si o ramura externa; artera peroniera. a. Artera tibiar posterioand are,
la inceput, o directiune oblica in jos si inauntru, apoi devine verticara si merge
paralel Cu marginea interna a tibiei, cam la 2 cm inafara ei; in Y3 inferioara a
gamhei artera se aseaza pe marginea interna a tendonului lui Achille si in urma
trece in regixmea plantara a pidorului, mergdnd inapoia maleolei interne. 3. Artera peroniena are la inceput, ca si precedenta, o portiune oblica, dar in jos si
inafara, apoi devine verticala si in Y.; mijlocie a gambei dispare sub muschiul
flexor propriu al degetudui mare, pentru a merge intre muschii profunzi ai regiunii. 3. In jumatatea superioara a gambei, aceste doua artere, sunt asezate
intre cele dou gnipe musculare ale regiunii gambiere posterioare, fiind acoperita de solear, gemeni, fascie, tesut celular subcutanat si piele. In jumatatea inferioara artera peroniera nu se mai afta pe acest plan; iar artera tibial posterioard devine superficiala, muschii superficiali ai gambei fiind reprezentati
numai prin tenckmuil lui Achille si este acoperita numai d piele, tesut celular
subcutanat, ligamentul melar si fascia profunda; la acest nivel, artera tibiala
posterioar se afla situata intre tendonul flexoruldi comun si tendonul flexorului propriu. 4. Nervul tibial posterior merge pe linia mediana', in partea superioara a gambei fiind, cam la egaila distanta de cele doua vase; cu cdt se coboar
mai jos insa, se apropie mai mult de artera tibiala posterioard, mergnd impreuna inapoia maleolei interne pentru a ajunge la plantea. s. In partea superioara a gambei, amdndoua arterele pot fi descoperite dupa acelasi procedeu si
anume, se taie toti muschii superficial, se gseste nervul si apoi, se cauta inafara

sau inauntrul lui, dupa vasul ce se descopere; este lusa clasic ca fiecare din
aceste artere sa se descopere separat, dupa deslipirea gemenului respectiv de pe
solear si sectionarea acestuia la nivelul vasului cautat. 6. In partea inferioara a
.gambei, nu se descopere decat artera tibial posterioara. 7. Nu trebue sa uitm
ca aponevroza intramuscutlara a solearului, ne arata ca suntem aproape de arter.

Descoperirea arterei tibiale posterioare. Pozitie ,si explorare. Cadavrul


este as?ezat cu fata in sus; gamba u.pr flexatl repauzeaz pe fata ei extem", genunchiul depArtat inafar. Se exploreaz marginea intern a
tibiei i maleola internk.
I. In jumiitatea sruperioard a gambei. Inciziunea merge paralel cu
marginea intern a tibiei, la z cm, ind.rAtul ei, pe o lungime de lo cm.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular i aponevroza pe
marginea intern a gemenului intern (reper).

www.dacoromanica.ro

2g.7

alutarea arterd. izolm marginea gemenului i ajutorul o trage


puternic inapoi; apoi tiem longitudinal fibrele solearului strat cu strat,
cAt mai departe de marginea tibiei, pn ce am ajuns la aponevroza
intra-muscular, care ne arat c suntem aproape de ivasul autat; o
sectionam cu prudent si sub ea clutm artera pe care izolAm.
2. Intliird tul maleolei. Inciziunea trece la un cleget inapoia maleolei
interne (la egal distant intre ea si tendonul lui Achille) si are o lungime
de 6 cm.
Sectiunea planurilor ci cautarea arterei. Se tale pielea si tesutul celular
destul de gros, pn ce dm de ligamentul melar; inainte de a tia liga-

mental recunoastem prin palpare mai nti maleola i inapoia ei tendoanele gambierului posterior si a flexorului comun. Indrtul acestora,

la 7 mm de marginea posterioar a maleolei, sectionm cele

doul

aponevroze (ligamentul melar i aponevroza profund6), foarte deseori


confundate i gisim pachetul vasculo-nervos, in cane artera este anterioara
nervul posterior.
Notti. In timpul descoperirii acestor organe, trebue s fim atenti s6 nu ne
pierdem in grsimea de sub tendonul lu Achille.

Descoperirea arteret peroniere. Pozitie ,,si explorare. Cadavrul este cu


fata in jos si gamba u.sor flexat repauzeaz pe fata antero-intern. Se
exploreazA marginea posterioar6 a peroneului.
Inciziunea este paralel cu marginea posterioar a peroneului, la un
deget inapoia ei i are o lungime de io cm.
Sectiumea planurilor ci cautarea arterei se face la fel ca pentru tibiala
anterioar.
Arterele plantare
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera tibiala posterioark
se bifurc in santul calcanean, &and artera plantar intern:A' i artera plantar
externa; la acest nivel ele sunt acoperite de piele, tesut celular subcutanat, foita
superficiald a ligamentului inedar, adductorul degetului mare si foita profund6
a ligamentului melar. 2. Fiecare artera este insotit de nervul respectiv si sunt
separate intre ele, prin despartitoarea intermuscudara intern, 3. Din aceste
consideratiuni se intelege, ca nu putem gisi arterele cla,cit nu indepk-tm muschiul adductor. Artera plantard interna merge intre muschii regiunii interne si
muschii regiunii mijlocii, ea este putin voluminaosa si din aceasta cauza se des-

copere cu greutate la plant. Artera plantara externa merge oblic inafar si


inainte, intre scurtul flexor plantar si accesorul lungului flexor si ajunge la
extremitatea posterioar a celui de al 5-lea metatarsian pentru a deveni transversal, indepktndu-se cdtre extremitatea posterioar a primului spatiu interosos, unde se termin. In portiunea oblica ea este acoperita de scurtul flexor si
de planurile superficiale; ca s'o descoperim trebue s indeprtm ac,est muschiu.

www.dacoromanica.ro

2,8g

Descoperire. 1. La origina. Pozitie si explorare. Picioru1 repauzeaz1


pe marginea externa. Se exploreaza tuberculul scafoidului i. mica apofiza

a calcaneul-ui, situata 2-3 cm sub vArful maleolei interne qi baza celui


de al i-lea metatarsian.
Linia de descoperire unete tuberculul scafoidian cu apofiza mica a
calcaneului.

r. Artera plantara interna. Inciziunea merge de-a-lungul liniei care


unete tuberculul scafoidian cu mica tuberozitate a ca1caneului i. se oprqte

la 2 cm inaintea liniei care prelungete in jos marginea posterioar." a


rnaleolei peroniere.
Sectionarea plantador. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i. fascia

d.nd de fibrele adductorului degetului mare; disecam marginea lui


interna i il tragem in jos.
Cautarea arterei. Muchiul este tras inspre planta cu un deprtator i.

ne apare fascia profunda.; o incizam paralel cu marginea interna la


piciorului i. pe os gasim pachetul vasculo-nervos, din care izolam artera.
Artera plantara, externa. Incizittnea sectiunea planurilor se face

ca la plantara interna.
Cautarea arterei. Dup ce am tras in jos adductorul degetului mare
O. am pus in evidenta aponevroza profunda, o sectionam oblic inainte,
de-a-lungul liniei care indica directiunea ei (dela punctul de origine la
baza metacarpianului al s-lea)
cu sonda canelata canana artera i o

In regittnea plantara. (Vezi descoperirea nervilor plantad.)

NERVI
Nervul genito_crural
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Nervul femuro-cutanat este
o ramura a plexului lombar. z. Dupa ce iese din muschiul psoas, el se aseaza
inaintea iliacei primitive si a iliacei externe; iar in veciratatea arcadei crurale
(la distanta variaba) se bifurca ddnd o ramuxa crurala si una genitaila.

3. Pentru a-1 descoperi, ne servim de raporturile lui cu iliaca externa si ca


atare, gasim intdi aceasta artera (vezi pag. 243); inafara ei, pe un plan mai
anterior se afl ramura orurala, iar in.untnil ei tot pe un plan mai anterior,
vedem ramura genitall
Nervul femuro-cutanat
Consideraiittni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul femuro-cutanat este
o ramura a plexului lombar. 2. Dupa ce perforeaza psoasul, inconjoarai .muschiul iliac si iese din basin prin scobitura situata sub spina iliaca anterioara Si

www.dacoromanica.ro

Z9
superioarii. 3. La acest nivel, nervul este intra-fascial, fiind situat intr`o de-

dublare a fasciei femurale, in grosimea careia trebue sa-1 clutm.

Descoperire. Pozitio i explorare. Cadavrul este asezat ca fata in sus;


se exploreaz spina iliac anterioara i superioar.
Inciziunea are o lungime d
cm; ea incept pe osul iliac; treand la
cm sub spina iliaca ante.ro-superioar i merge pe coaps paralel cu
arcada crural, la r cm sub ea.
Segiunea planurilor cautarea nervului. Se taie pielea, tesutul celular

si apoi fascia femurala (cu precautiune) deasupra croitorului. In dedublarea acestei fascii gasim nerv-ul.
?Void.

Insist ca nervul nu este superficial ci intra-aponevitotic.

Nervul crural
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul crural este ramura
terrninafl a plexului lombar. 2. Dupa iesirea din psoas se aseaza in santul
format dc acesta si muschiul iliac, ajunge la arcada. femural, pe sub care trece
sise imparte in patru ramuri terminale. 3. La nivelul arcadei (inelul crural),

nervul e asezat inafara arterei de care e separat prin bandeleta ilio-peotinee.


Deci pentru descoperirea nervului crural inciziunea trebue fcuta mai inafara
dect aceea pentru arterr4.

Descoperire. Pozitio explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus


coapsa pus in extensiune; se exploreaz." spina pubelui, spina iliaa
antero-superioar i arcada cruraili.
Inciziunea este vertical.' de 5 cm lungime; ea pleacI la un centimetru
deasupra arcadei crurale si la un deget inafara mijlocului ei i descinde
pe coapsa paralel cu axul membrului.
Secpczea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia

superficiala pand la aponevrozd; recunoastem arcada femural si sub


ea incizm aponevroza, de-a-lungul muschiului psoas.
CcIrutarea nertrulta. Depxt6m buzele plgii i gsim nervul, sub apone-

vroza, culcat pe muschiul psoas.


Nervul safen intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Nervul safen intern este
una din ramurile oruralului. 2 Ea merge in teaca vaselor femurale, pe fata
anterioar a arterei femurale Si iese din canalul lui Hunter printr'un orificiu
situat pe peretele lui anterior, care cel mai adeseori e comun cu orificiul marei
anastomotice. 3. Descoperirea lui se face in acelasi 'Limp cu a arterei femurale
In can alul lui Hunter. Dificultatea este, ca se confunda deseori, safenul intern
V. Papilian: Manual meek de disectie.

19

www.dacoromanica.ro

290

Cu accesorul lui, care este insa mult mai subtire si iese deasupra acestuia. 4. La
gambii (sub condilul intern) el e alipit de vana safena interna si se descopere
la fel cu ea.

Nervul obturator
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. I. Dup ce iese din psoas,
nervul obturator merge pe peretele lateral al excavatiunii si ajunge la gaura
subpubiana, in care intra impreuna cu vasele obturatoare. In canalul subpubian,
el se imparte in cloud ramuri: una anterioara si alta posterioara. 2. Ramura
anterioara (acea pe care o descoperim) este situata pe micul adductor si e acoperita de pectineu; deci pentru a o descoperi, trebue sa indepartam muschiul
pectineu.

Descoperire. Pozitie 1ci explorare. Coapsa este dus in abductie;


exploreazg spina pubelui, arcada crural i marginea externg a aductorului mijlociu. (Aceastg margine se simte foarte bine.)
Inciziunea se face de-a-lungul rnarginii externe a muschiului adductor
mijlociu; in caz ca aceastg margine nu e simtitg, inciziunea incepe la
2 cm inafara spinei pubelui si merge paralel cu axul femurului, pe o
lungime de io cm, pang la marginea interng a coapsei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcatanat i aponevroza femural, desooperind interstitiul dintre pectineu i mijlocul
adductor.

Cdutarea. Punem membrul in pozitiunea normalg i sepgram oei doi


muschi, trggand inguntru adductorul i inafar pectineul; nervul ne
apare arzat pe micul adductor.
Nervul sciatic mare
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. t. Nervul sciatic mare iese

din basin prin marea scobitura sciatica' sub muschiul piramidal, apoi devine
descendent si in regiunea fesiera merge in santul dintre ischion si marele trochanter. Ajungand la coapsal este incrucisat de tendonul bicepsului si apoi se
aseazg 1n antul format de acest muschiu inafara, de semi-membranos si semitendinos inialuntru, ajuns la varful spatiului popliteu se divide in cele dou
ramuri tenninale. 2. La fesa, nervul este acoperit de marele fesier invelit In
aponevroza lui si de o cantitate respectabild de grasime (subfesiera); aceste
planuri trebuesc rdiate pentru a pune nervul In evidenta. 3. La coapsa este
situat, dupa cum am mai spus, in interstitiul dintre biceps si muschii interni
ai tegiunii (semi-naembranossi semi-tendinos). 4. Nervul mic sciatic (cutanat
posterior) are un traiect ana-log, insa este cu mult mai superficial: la nivelul
fesei, el se gilseste situat mai intai inauntru si apoi inapoia marelui sciatic; la
coapsa imediat sub Aponevroz6 sau este intra-aponevratic si merge tot in interstitiul dintre biceps si muschii interni.

Descoperire. Acesti nervi pot fi descoperiti in once parte a traiectului

www.dacoromanica.ro

291

lor; aici vom arta descoperirea lor la fes si in regiunea posterioar a


coapsei.

Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos. Se exploreazg


marele trochanter, tuberozitatea ischionului, santul dintre el si marginea
inferioaral a fesierului mare, plica poplitee i depresiunea situat intre
biceps de o parte si muschii interni, de alta.
Linia de descoperire se intinde dela mijlocul distantei ce separ rnarek
t.rochanter de tuberozitatea ischionului i ajunge la mijlooul plioei poplitee.
La fesd Inciziunea merge de-a-lungul liniei de descoperire (in
santul ischio-trochanterian) si are o lungime de ro cm, mijlocul ei fiind
la nivelul marginii superioare a marelui trochanter.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
fesierd; apoi punem coapsa In flexiune (pentru a intinde muschiul)
sectionm marele fesier strat cu strat, indeprtnd buzele inciziunii pe
msur ce facem sectiunea, pan ce recunoastem aponevroza subfesier,
de coloare alb. Cu mult-a precautiune sectionAm aceast aponevroz,
cci sub ea se afl nervii edutati.
Cdutarea nervilor. Intindem membrul (care fusese pus in flexiune)
ajutorul indepArteaz puternic buzele
apoi cu sonda rupem tesutul
celular si ne apare ca un cordon gros, repauznd pe muschii. pelvitrochanterieni (acopetiti de o foit oeluloas5.). Inuntrul lui (la oarecare distant5.)
langA tuberozitatea ischiatic se gseste nervul sciatic mic (cutanat
posterior).

La coapsa. Incizittnea incepe la dou degete sub plica fesier


merge de-a-lungul liniei de d.escoperire pe o lungime de 7 cm.
Sectiunea planurilor ci autarea nervilor. Se taie pielea sitesutul celular,

p5.na la aponevroz, prin care examinm interstitiul dintre biceps si


semitendinos; In aoest interstitin sectionm cu precautiune aponevroza
dm de micul sciatic; sub nerv rupem sau tliern tesutul celular din
interstitiul muscular, deprtAm muschii intre ei i g'sim nervul in profuniime.
Nervul sciatic popliteu extern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r, Sciaticul popditeu extern

este ramura de bifurcatiune externa a marelui sciatic; el ja nastere putin deasupra plicei de flexiune a gambei pe coaps4 si se indreaptI in jos si inafard,
mergand de-a-lungul tendonului bicepsului pan la colul peroneului lateral.
2. El -este superficial fijad acoperit de piele, tesut celular si fascie (planuri ce
trebuesc sectionate pentru a-1 descoperi).

Descoperire. Pozitie explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos;


se- palpeaz1 tendonul bioepsului.
190

www.dacoromanica.ro

292

Inciziunea merge de-a-lungul marginii interne a tendonului bicepsului.


Secfiunea planurilor. Se taiz pielea, tesutul celular subcutanat i fascia.
CAutarea nervului. Se flexeaza wr gamba, spre a relaxa tendonul
bioepsului, pe care-1 tragem inafara; sub el apare nervul.
Nervul tibial anterior
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul tibial anterior este
ramul din sciaticul popliteu extern; dupa ce strabate insertiunile superioare ale
extensorului comun si ale lungului peronier, ajunge la membrana interosoasil
undo intalneste artera tibial anterioarii, pe care o insoteste la gambA. 2. El
are aceleasi raporturi ca si artera si deci descoperirea lui se face dup acelasi
procedeu ca aceea a arterei. 3. In jumgtatea superioard, nervul este situat inafara
arterei, iar in jumatatea inferioara trece inuntrul ei, dup5 ce a incrucisat-o.
Nervui musculo-cutanat
Conside-atinni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul musculo-cutanat

este ramti din sciaticul popliteu extern; in paz-tea superioarii, este situat in
grosimea lungului peronier lateral; in partea mijlocie a gambei, el merge intre
extensorul comun si lungul peronier, iar mai jos intre cei doi peronier lateral.
In '3 'nferioara a gambei, el perforeazii aponevroza si devine superficial.
2. Nervul acesta se descopere mai usor in portiunea subaponevratiol

Descoperire. Pozifie fi explorare Cadavrul este culcat pe spate, iar


gamba e pusd In rotatie intern, astfel c regiunea ei antero-extern este
in sus.
Linia de descoperiro, merge dela marginea anterioar a capului peroneului la maleola extern.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular subcutanat pna

la fascie; pe aceasta se recunoate interstitial dintre grupul muscular


extern i. oel anterior. Se taie fascia inafara acestui interstitiu (pe peronierul lung).
Ctiutarea nervului. Dupa ce indepartam buzele inciziunii aponevrotice,
gsim muFhiul peronier lung, a crui fat profund o izol'm i. Il tragem
inafar. In interstitiul dintre el i. extensorul comun sau dintre el qi
scurtal peronier (dup nivelul inciziunii) se gsete nervul.
Nervul sciatic poplifeu intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Sciaticul popliteu intern
este ramura de bifurcare interna a marelui sciatic si continu directiunea acestuia:
el merge pe linia mediana a spatiului popliteu, pAnA la inelul solearului uncle
ja numele de tibialul posterior. 2. In treimea superioara a spatiului popliteu
nervul este subaponevrotic si e situat inafara vaselor, de care e separat printr'un
strat de tesut celulo-grasos; In 13 mijlocie nervul se apropie de vasele poplitee si

www.dacoromanica.ro

293

formeaza Cu ele pachetui vasculo-nervos. 3. Nervul sciatic popliteu intern este


situat inafara acestor vase si mult mai superficial; descoperirea lui se face la fel
Cu a arterei.

Nervul tibial posterior


Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. i. Tibialul posterior este continuarea nervului sciatic popliteu intern $i merge dela inolul solearului pana in
canalul calcanean, unde se termina bifurcandu-se. 2. Raporturile generale sunt
acelea ca ale arterei tibiale posterioare, iar descoperirea lui se aseamana cu a
ei. 3. Nervul este situat inafara arterei si pe un plan mai profund.

Nervul safen extern


Consideratiuni teoretice

si concluziuni practice. t. Nervul safen extern este o


ramura din sciaticul popliteu intern; el merge in interstitiul dintre cei doi gemeni, alaturi de vana safena externia. 2. In portiunea superioara a gambei, el
este subfascial, fiind situat inteun canal aponevrotic, independent de acel
vinei. Descoperirea nervului se face la fel cu a vinei. 3. In partea superioara
a gambei, nervul este inauntrul arterei, iar mai jos trece Inafara ei. Cel mai
bun reper pentru gsirea lui Il formeaza vana.

Nervil plantani

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Acesti nervi provin din


bifurcarea tibialului posterior, in canalul calcanean. 2. La origine (in canalul
calcanean), acesti nervi au aceleasi raporturi ca si artera, fiind acoperiti de
foita superficiala a ligamentului inelar; muschiul adductor al degetului
mare, foita profunda (groasa si rezistenta) a ligamentului melar; planurile
acestea trebuesc sectionate pentru a gasi nervii. 3. La planta nervul plantar se
afla situat, impreuna cu artera omonima, intre grupul muscular intern si cel
mijlociu. Nervul plantar extern se afla, ca si artera, intre scurtul flexor plantar
si accesorul lungului flexor; pentru a-1 gasi trebue sa ridioam scurtul flexor
plantar. Amandoi nervii, se descopar prin aceeasi inciziune.

Descoperire. 1. La origine nervii se gasesc dupa acelai procedeu ca


arterele.

explorare. Piciorul este ridicat in sus pe un


suport i mentinut astfel; se exploreaz" calcaneul i plica digito-

2. La Nana Pozifie

plantar.
Inciziunea merge dela proeminenta calcaneana la proeminenta, pe care
o face capul primului metatarsian, fiind situat. la i cm inafara marginii
interne a piciorului.
Secfiunea planurilor. Se taiz pielea i tesutul celular subcutanat pin
la aponevroza; recunoapem limita dintre aponevroza plantar mijlocie
cea interna (caracterizat printr'o depresiune longitudinal); incizkn
aponevroza la west nivel.

www.dacoromanica.ro

294

CaUtarea nervului plantar intern. Deprtm buzele aponevrotioe


ptrundem in desprtitoarea intermuscular, unde gsim nervul si artera
plantar interni.
Cdutarea nervului plantar extern. Ca s gsim plantarul extern, izolm
mb.rginea intern i fata profund a muschiului scurt flexor plantar;
apoi cu un deprator tragem muschiul in jos (inainte). Intre el si accesorul lungului flexor, gsim nervul si artera.
TABLOU DE ORDINEA DESCOPERIRILOR

In descriptiunea preoedent, descoperidle au fost grupate dup marile

segmente ale corpului si nu dup cerintele practioe. In acest tablou


voiu arIta ordinea in care ele trebuesc acute pentru a putea fi executate
pe un singur cadavru; aoest plan este absolut necesar, pentruc numrul
cadavrelor este redus i in once sal de disectie nu se poate da mai
mult de un cadavru pentru o serie. Pentru a economisi materialul, suntem

nevoitis ne servim de aceeasi inciziune (uneori putin modificat) ca


sh." desooperim mai multe organe.
Filfa anterioar6
le CAPUL

STANGA

DREAPTA

i. Nervul nazal extern

i. Nervul frontal.
Buehetul suborbitar.

Nervul maxilar sup. in orbitg.


Nervul auriculo-temporal si artera temporal superficial.
Nervul bucal.

Nervul dentar la gaura mentonier.

Nervul dentar in canalul dentar.


Nervul maxilar superior in fosa
pterigo-maxilar.
Nervul facial.

to. Muschii drepti ai ochiului.


t. Muschiul oblic mic.
Muschiul ridictor al pleoapei.
Irisul.
Artera meningee mijlocie.
si

si intern.
Muschiul oblic mare.
Sacul lacrimal.
Glanda lacrimar.
Canalul lui Stenon.
Artera faciala.
Nervul maxilarul inferior si ganglionul lui Gasser.
S. Antral mastoidian si additus ad
antrum.
9. Sinusul frontal.
to. Celulele etmoidale.
Sinusul maxilar.
Sdsura lui Rolando si a lui
Sylvius.
Sinusul lateral.

La acestea se adaugl sinusul longitudinal superior, nervul lingual, nervul bucal


glanda sublingual in gur.

www.dacoromanica.ro

295
GATUL

DREAPTA

r. Artera

Istmul corpului

subclavicu-

lart (extra-scalenicA

si plexul brachial.
Carotida

primitiv

STANGA

MI JLOC

i. Nervul
Simpaticul cervical
In portiunea supe-

tiroid, laringele si
tracheea.
2. Descoperirea f arin-

Hoar-6.

Tracheea, esofagul si

gelui.

pneumogastricul,

corpul tiroid pe cale

artera vertebral si
artera tiroidian inferioarl
Artera carotida extern si tiroidiana

lateral.
Faringele prin spatiul
maxilo-faringian.
Artera supra-clavicu-

lara intra-scalenid.

superioar.

Artera lingual.
Nervul laringeu superior.
Nervul spinal.
Plexul cervical superficia)1

si profund.
38 TORACELE

DREAPTA

STANGA

r. Artera mamar intern.


Pleura inteun spatiu intercostal.

r. Descoperirea pericardului.

Descoperirea unei coaste.


Artera Si nervul intercostal.
40 ABDOMENUL

DREAPTA

r. Canalul inguinal si
cordonul spermatic.
Canalul deferent.
Artera epigastrica.
Laparotomie pi-in in-

cizie &ha': tica tul,


vezicula 'biliar, canalul cistic.

Incizia Kehr continund laparotomia


mediana:
cile biliare.
Inciziune
cecum si apendice.

STANGA

MI JLOC

r. Vezica si prostata.
Laparotornie mediana
supra-ombilical: stomacul, colonul trans-

r. Artera iliac extern,


iliac prirnitiv si hipogastrica.

Laparotomie prin in-

vers, duodenul, pancreasul, fosetele duo-

cizie

denale.
Laparotomie median
.subombilical: vezica,
uterul,
ligamentele

Laparotornie lateral:
colonul descendent.

largi, anexele, artera


uterin, artera ovariang si rectul.

splina, stomacul.

Inciziunea iliac
stngii: colonul iliopelvian.

Descoperirile pe cale perineala se fac in ordinea indicat in text.

www.dacoromanica.ro

296
5' MEMBRUL SUPERIOR

STANGA

DREAPTA

Wina mediand bazilica cu nervul


brachial cutanat-intern.

r. Vdna mediana cefalica si ramurile musculo-cutanatului.


Vdna cefalicd.
Artera axilard.
Artera umerald.

Vdna bazilica si brachialul cutanat-intem.


Plexul brachial.
Nervul median i musculo-cutanat.
Nervul musculo-cutanat in partea
inferioara a bratului.

s. Artera cubitala.
Artera radiald.
Arcadele palmare.

Nervul radial in santul bicipital


extern.

Nervul radial la antebrat.


Nervul cubital la cot si antebrat.
Nervii colaterali ai degetelor.
6 MEMBRUL INFERIOR'

DREAPTA

STANGA

i. Vilna safend internd.


Nervul
Nervul obturator.
Nervul femuro-cutanat.
Nervul musculo-cutanat.
Nervul tibial anterior.

Artera femurala.
Artera tibiald anterioard.
Artera pedioasd.
Artera tibiala posterioara.

Fata posterioar6
1 CAPUL

i. Artera occipital.
2 GATUL

i. Marele nerv occipital al lui Arnold.


3 TORACELE

r. Descoperirea esofagului si a tracheei.


40 ABDOMENUL

STANGA

DREAPTA

i. Triunghiul J. L. Petit.
z. Spatiul lui Grynfeld.

r. Rinichiul.

La aceasta se adauga descoperirea rectului pe cale sacrata.

www.dacoromanica.ro

297
5 *MEMBRUL SUPERIOR

i. Nervul circumflex.
2. Nervul radial da brat

Si

antebrat.
6 MEMBRUL INFERIOR

DREAPTA
Artera fesiera.
Artera ischiatid.
Artera poplitee.
Arterele plantare.
Nervul sciatic mic.

STANGA

. Nervul sciatic mare.


2. Nervul sciatic popliteu intern.
3. Nervul sciatic popliteu extern.
4. \Tana si nervul safen extern.
5. Nervii plantan.

Note". In descriptiunea descoperirilor m'am servit de urmatoarele tratate:


Prcis de manuel opratoiro" (Fasata), TraiL de technique opratoire" (Monod
et Vanvcrts), Prcis de technique opratoire" (Les prorecteurs de Paris), Lectiuni practice de anatomie" (Juvara).

www.dacoromanica.ro

299

(Laskowsky) si 8 litri (Institutul de anatomic din Cluj), tinta majoritatii


ceroetatorilor fiind a pregti cadavre, care sal reziste timpului neoesar
'unei disectii arnanuntite si nu i a pastrarii lor, caci le puneau la dispozitia studentilor pe masurI ce si le procurau.
Substantele conservatoare.

Din multimea combinatiilor incercate si de multe ori prea ludate,


vom arata pe scurt eateva, cu unele caracteristid, ram'annd sa insistam
asupra procedeului folosit in Institutul de anatomie din Cluj.
Renumitele preparate ale lui Ruysch, din care ins pare s. ni se fi pdstrat
niciuntl pn astiizi, se crede ca au fost injectate cu sulf amestecat cu cear
alba si cinabru si conservate in alcool, la care se adduga piper negru.
0 solutie de acid arsenios 5/o a fost intrebuintata de Lauth i Franchina.
Procedeul a starnit valv, cu timpul insa, s'a ar-atat un real perico!, la care erau
supusi elevii, datorita toxicitlfii. Ei prezentau duren i lancinante in degete, care
se tumefiau; ajungand In urma la paralizia flexorilor (Laskowsky).
Alcool 35 amestecat in proportia de 12 :i cu solutia Thornade, este recomandat de Hyrtl, notand insA c' este bine a se conserva intaiu In apa rece
timp cat mai indelungat, ca apoi s" se administreze alcoolul, dar In proportii
crescande cu apa pana la 32 pentru a se impiedeca intarirea tesaturilor.
Scxlutia lui Labarraque, intrebuintat, de obiceiu pentru curatirea si desinfectia salilor, poate fi un mediu conservator, injectat in proportia de 2 : roo
parti apa.

Zahr alb r000 gr, sare obisnuit zoco gr, nitrat de potasin soo gr, apg
7000 gr. Solutia conserva coloarea muschilor si este mai des utilizat dup4
hidrotornie.

Sappey a conservat cadavrele prin injectia Cu solutia: 5 aitri solutia saturata de acid arsenicos, 25 gr acid clorhidric, (sau azotic), 50 gr hicromat de
potasiu, totul In proportie de i la 300 cu apa.
Langer (Viena) a utilizat compozitia: glicerina roo, acid fenic i, alcool ix.
Arsenic alb loco gr, alcool ro.000 gr. Toxicitate mare ca si costul ridicat
o face greu de intrebuintat.
Sare loco gr, alaun 48 gr, Sublimat o.8o ctgr, apa 8000 gr, (Goadby).
Substantele se disolv in apii la frerbere si apoi se filtreaz. Aceasta" combinatie
mult intrebuintat la Londra, este refuzata de unii anatomisri din cauza subli-

matului, care la piesele de muzeu desi Impiedeca desvoltarea insectelor, da


preparatului o coloare cenusie.
To. Apa 10.000 gr, alaun soo gr, sare 250 gr, este o combinatie simpla si usor
accesibila.

tr. Ap 8000 gr, clorura de zinc loco gr (W. Burnett) are desavantajul de
a decolora muschii si parenchimul organelor.

O modificare a fost propusa in Romania (Dr. Balaceanu) sub numelo de


microbina, dar nu a dat rezultatele asteptate.
Hyrtl, care a incercat acest procedeu original, arar at a mentinut astfel de
cadavre timp de 14 zile In sali do disectie incalzite, far a se simti vreun miros.

www.dacoromanica.ro

300

Wickersheim da o formula complicata: apa fierband 3000 gr, alarm 109


gr, clorura de sodiu 25 gr, salpetru 12 gr, carbonat de potasiu 6o gr, acid arsenios ro gr. Se filtreaza lichidul si la ro parti se adauga r parte alcool metilic
si 4 parti glicerina.
Utilizarea glicerinei in conservarea cadavrelor a fost inteadevar un pas
inainte. Laskowsky o intrei sub forma unei combinatii Cu acid fenic
glicerina
fenicata 5/0
ca apoi s d.ea si alte formule mai complexe ca: glicerina

lop gr, alcool 20 gr, acid fenic 5 gr, acid boric cristalizat 5 gr, sau: glicerina
roo, acid fenic io, apa 20, acid boric so, sublimat corosiv 0,50. Ultima formula
putand fi utilizata sub forma de bai si necesitnd 6-8 zile pentru o buna conservare.

Hiposulfit de sodiu Q. S. pentru o solutie saturata (Sucquet) conserva


cadavrele perfect, putand ramanea pe masa 2-3 luni, dar ataca metalele.
Hidrat de cloral 500 gr, apa distilata 2,50 litri, glicrina 2,50 litri
(Personne).

Conservarea se poate face si numai cu cloral (sol. i : ro) fie prin injectie,
fie prin simpl badijonare. Cadavrele injectate pot fi pastrate la aer unde se
mumifica in cateva luni. Adausul de glicerina' s'a facut pentru a se pstra un
grad de supleta.
Apa 5litri, glicerina t litru, formalina 120 gr (48 gr formaldehid) (Reverdin). Este prima formula care contine formolul.
AO 3 litri, glicerina 3 litri, formol soo gr (Gosse). In timpul verii solutia
se face mai concentrata. Este indicaft a se face o hidrotomie prealabila.
Glicerina neutaii saturata cu borat de sodiu, Incalzita inainte de injectare
patrunde mai usor (Bouchard).
Glicerina fenicata so parti la loco 5 litri, solutie de clorura de zinc
s litru, are avantajul de a mentine eilasticitatea tesutuailor si nu
45" Baum
ataca' metalele.

zo Acid carbolic 5/o, Cu o mica proportie de formol a fost utfilizata la Viena


(Hochstetter) ca si la Cluj (Mihlik). Desi un bun fixator da intregului ansamblu
anatomic (piele, muschi, vase) o coloare uniforma caramizie..
2r. Apa 5 litri, glicerina r litru, formalihil 120 gr in timpol iernii i 5oo gr
In timpul veril, este formula lui Testut.
Introducerea solutiei In sistemul circulator se facea fie cu ajutorul unei siringi,
ceea ce este putin practic si obositor, mai ales daca sunt multe cadavre de injectat", fie cu ajutorul unui sistem de irigator, putandu-se varia inaltimea Si
deci presiunea. Pentru a injecta unul sau doua cadavre deodatia, se fixeaza solid

canula in carotida primitiv, se toarna apoi lichidul in recipient si se ridic la


inaltimea dorita Cu ajutorul unui scripete (Laskowsky).
Reamintindu-ne calittile pretinse unui proedeu, s'a observat cu timpul
conservri incomplete, modificri profundo in coloare, volum i consi-

stent a tesuturilor, cristalizAn i dosicatii rapide, cee,a ce ne-a impus


sa alegem un procedeu, ce preconizeaz intAi fixarea cadavrelor, apoi
pstrarea lor Oda' in momentul disectiei si in ultima instant intretinerea piesei in timpul lucrului.

www.dacoromanica.ro

3o1

Motivele conducatoare au fost imprejurrile specifice. Numrul mare

al studentilor, ca si obligativitatea disectiei ne impune s colectm


cadavre in sezonul de vacant (vara), pentru a dispune de un stoc
suficient in sezonul de lucru (iarna).

Substanta utilizata la conservarea cadavrelor in Institutul de anatomic


si embriologie din Cluj este fornzaldehida in solutie de 400/0, ce se gseste
usor in comert sub numele de format (formalin) i ne prezint maximum

dintre calittile recerute: antiseptic puternic, bun fixator, nu decoloreaz elementele anatomice, las un grad suficient de elasticitate, nu
este toxic si se poate procura usor la un pret convenabil.
Introduoerea solutiei se face pe cale intra-arterial cu ajutorul unei
pompe speciale. Aceasta se compune dintr'un recipient (ce va contine
solutia) un corp de pmpa, aE carui piston este Manipulat prin ajutorul
unei parghii. Substanta d injectat este impins printr'un tub de cauciuc
de o lungime convenabila (circa 1,5o m), care are si un rol activ,. putndu-se controla presiunza. La captul liber al tubului se adapteaza
o canul (din genul Teichmann), care poate avea si un robinet.
Procedeul este urmkorul:
Se face o dilutie a formalinei (formaldehida 4000) in proportie
variabil dela 1:8 la 2:5 Cu ap, direct in recipient. Cantitatea de lichid
injectat variaz1 dup greutatea cadavrului, cantitatea tesutului oeluloadipos, situatia mai putin sau mai mult inaintat a putrefactiei, ca si
sezonul.

Pozitia cadavrului este in decubitus dorsal cu membrele superioare


In abductie.

Timpii urmatori depind de starea cadavrului, daca este autopsiat sau


nu. In primul caz se injecteazd separat in fiecare arter segmentar

(iliaca extern, axilar carotid) aproximativ un litru de solutie, iar


cavitatea toracic i abdominal deschise se umplu cu restul solutiei.
In cazul and cadavrul este neautopsiat, se descopere artera femural
In triunghiul lui Scarpa (de o singur parte). Se deschide artera cu un
foarfeoe curb si se introduce canula pompei in captul central. Se leag
strns vasul de canul si se incepe injectarea lichidului prin manipularea
mnerului Cu misari lente, in timp ce mna controleaz presiunea att

pe arter, at i pe tubul de cauciuc.


Dup cateva reveniri ale pistonului se observ arterele temporale
superfidale proeminnd. Se controleaz -dude superficiale ale dosului
mnii, care inoep s proemine, ca i vna safen internii' de partea opusl
www.dacoromanica.ro

302

membrului inferior injectat. Continua a injecta lent pna ramane aproximativ 3


litru lichid in recipientul pompei.

In tot timpul aoestei manopere nu am observat, pe sute de cadavre


injectate, alt accident decat, rareori, iesirea unui lichid spumos (la
inoeput) prin gura si fosele masale. Nu trebue sa sperie adesea aspectul
balonat al abdomenului.
Ajunsi la aoest punct, se leaga artera femurala deasupra canului, se
scoate canula din capatul central si se introduce in cel periferic. Se
leaga din nou canula in artera i se injecteaza restul lichidului in membrul
inferior respectiv. Se leag la urma i acest capat al arterei.
Toata manopera dureazd intre zo si 30 minute, In acest interval un
ochiu obisnuit poate spune cum merge fixarea", caci la cteva minute
numai dela inceputul injectiei, tegumentele iau un aspect albicios. Aceasta
se observ mai bine in regiunile declive, unde se vede de obiceiu o colo-

ratie albstrue datorifl stazei.


Cu aceast ocazie trebue s amintirn c arareori (fapt usor de observat

dupa semnele notate) un membru nu se injecteaza", datorita fie unei


obstructii. vasoulare (endarterita), fie unui trombus. In fata acestui caz
se prooedeaza In telul urmator: se descopere artera segmentar a
membrului respectiv si se injecteaza separat (centrifug).
Cadavrul astfel injectat se lasa pe masa timp de 12 ore, pentru ca
lichidul injectat, ce se gaseste sub o oarecare presiune in artere, sa: poata

trece lent prin peretii vaselor i s difuzeze in tesuturi. Notrn ca in


timpul disectiei ulterioare, arterele sunt gasite goale.
Dupa
ore cadavrul este vizibil fixat. Se scoate creierul prin
sectiunea calotei, i se pastreaza intr'o solutie mai conoentrat. Se fac
apoi ultimele pregatiri, consta.nd din coaserea peretelui toraoo-abdominal
la cadavrele autopsiate i a pielei capului pe calota reintrodusa la locul
ei (parul a fost indeprtat inainte de inceperea preparatiei), lar cadavrul

este trecut apoi in baia de conservare", unde se poate pastra timp


indelungat.

Baia de conservare este formata dinteo dilutie mai mare a formalinei, la care se adaug acid carbolic, pentru a impiedeca desvoltarea
ciupercilor. Proportia este urmatoarea: apa 250 litri, formol (formaldebida 400/o) 7-9 litri, acid carbolic cristalizat 2-4 kg.
Pastrarea se face ii basine de ciment, amenaj ate cu capaoe bine
adaptabile, pentru a nu permite patrunderea insectelor sau a soarecilor.
Capacitatea imui basin este de i m3, 140, putand contine pna la 12
cadavre. Este neoesar ca solutia s acopere complet cadavrele; de aopea
l. nevoie se pun greutti pentru a le mentine sub nivelul
www.dacoromanica.ro

303

Astfel psfrate cadavrele, se conserva in modul oel mai bun timp


indelungat. Un cadavru a fost lucrat la 6 ani dupa injectare, prezentndu-se in chipul cel mai multumitor.
O observatie importanta pentru buna stare a bailor este ca sa nu se
reintroduca in baie un cadavru, ce a fost scos si a inceput s fie lucrat
sau mai ales parti de cadavru; pentru aceasta fiind nevoie a se desemna
bai speciale cu o concentratie de formol mai ridicata.

Cadavrul, scos din baie i adus in sala de disectie, necesita ingrijiri


speciale, continui i o buna atentie.

Pentru aoeasta se impune ca studentii in timpul disectiei s, pastreze


cutanat sub forma de lambouri. La parsirea lucrului, supra-

fata disecat se inveleste cu o cArpa muiatd inteo dilutie de formol


(10/0), pe care fiecare mas de disectie o posed intr'un borcan acoperit,
apoi peste acest invelis se repune pielea, care se fixtaza, impiedeand
In acest mod evaporarea i uscarea, deci ratatinarea i innegrirea elementelor.
Partile detasabile (capul dupa sectiunea faringelui, articulatiile etc.)
se pastreazbi
in intervalul and nu se lucreaza
in borcane icu
form ol (I-2 0/e).
S'a preconizat acoperirea intregului cadavru in lucru cu o pnza imper-

Experienta ne-a aratat insa ca in sezonul cald ciupercile se


desvolta foarte intens, producnd o lichefiere a tesuturilor.
Prepararea oaselor
Prepararea oaselor se face prin maceratie.
Maceratia este o operatie, ce consta in disolvarea mai mult sau mai
putin completa a tesuturilor animale si 4i gseste intrebuintarea in
anatomia macroscopica, in primal rnd la prepararea scheletelor; deci
la indepartarea prtilor moi ce ader de oase; ea poate insa sa fie
utilizata ca metoda de izolare mai usoara a diverselor 13esuturi, metoda
imprumutat din tehnica istological i aplicat preparatiilor macrosoopioe
(Pernkopf). Maoeratia propriu zisa prepara oasele, dar nu le da tin
aspect demn de a fi prezentate unei demonstrapi anatomice. Ea este
completata prin alte doua operatiuni complimentare: degresarea
innlbirea.

Maceratia poate fi realizata prin doua metode:


1. Prin actiunea unor substanfe chimice sau a fermentilor digestivi
(pepsina, tripsina etc.), si
www.dacoromanica.ro

304

2. Macerafia pro priu zisii (de putrefactie), datorita actiunii microorganismelor.

Maceratia prin agenti chimici este


utilizata mai ales in prepararea pieselor de volum redus.
1. Maceratia prin agenti chimici.

Scheletele animalelor tinene (cu cartilagii) se prepara in felul urmtor:


mai intlu se macereaza in mod obisnuit (prin putrefactie) pArra
la un anurnit grad, sub control sever;

apoi se vor curata partile moi pe ct posibil;


se va trece printr'o baie de alcool diluat (i:3), si
in urma se va supune actiunii disolvante asupra tesutului conjunctiv a unei dilutii de acid sulfuric in proportia de i:io. Cum amestecul
acid sulfuric-apa degaja caldura, introducerea piesci in solutie se face
dupa ce ea s'a racit.
Chiar i piese conservate mai mult timp in alcool, dupa o burial spalare

Cu apa (vezi mai jos), se pot macera. Maceratia prin solutia de acid
tine 8 io zile, dupd care curtirea cu bisturiul a cartilagiilor este foarte
usoara, tesutul conjunctiv fiind distrus. Acidul imbibat in piesa se neu-

tralizeaza in felul urmator: se spala piesa cu apa curgatoare timp de


24 one, apoi se pune intr'o baie de solutie saturata de carbonat de sodiu
(sau hidrat de bariu) 1:30, unde se tine un timp variabil dupa marimea
pie sei.

Tot in vederea maceratiei (izolarii)


poate utiliza o solutie 2,50/o
de Pancreatin siccum in carbonat de sodiu 0,30o. Procesul de digestiune se poate efectua si la temperatura camerei, insa are punctul optim
la temperatura de 400C.
Maceratia chimica mai poate servi si la preparatii speciale ca: musculatura
inimii sau a sistemului nervos periferic. Ca sa preparam diferitele strate ale
musculaturii cardiace, folosim un amestec de: acid azotic i parte, glicerina
2 parti, apa z parti, actionand opt ore pana la 3 zile (dupa mrimea pieselor).
In felul acesta se pot izola usor diferitele strate ale muschiului cardiac; piesele
pot fi ulterior pastrate in formol 5/o.
Prepararea corpusculilor lui Vater-Pacini, ca si a nervilor sistemului nervos
periferic se poate face usor supunand piesa actiunii maceratoare

si decalcifiante

a amestecului: acid azotic i parte, apa trei parti, glicerina conc. i parte timp
de 2-3 zile, dupa care izolarea se face prin simpl agitare usoara in apd, caci
tesutul conjunctiv fiind distrus toate celelaate elemente se desprind.
Metoda de (izolare) maceratie prin agenti chimici nu se margineste exclusiv
la cele cateva substante enumerate mai sus. Acidul salicilic, hidratul de potasiu
(33%), clorura de sodiu, tripsina, acidul sulfuric au fost incercate si utilizate,
pe buna dreptate Gage a afirmat ca once substanta, care are o putere de fixare,
jute anumita concentratie poate fi si un bun rnijloc de maceratie.

www.dacoromanica.ro

16.5

Maoerat.ia propriu zisa sau maceratia de


putrefactie este metoda intrebuintat ob4nuit pentru prepararea scheletelor sau a oaselor izolate. Ea servqte insa i la prepararea pieselor in
care se gasesc vase injectate Cu mase corosiune (celuloid), cat i oasele
2. Maceratia propriu zis.

segmentelor respective.

In maceratia propriu zisa distingem doug tehnice: maceratie la rece


(apl de canal), i maceratie la cald (temperatura. constanta 40-500C).
Gel ce a imaginat posibilitatea de a albi oasele si a face schelete, a fost
Simon PauIli (1673). El fierbea oasele pana ce partile moi se desprindeau de pe
oase, apoi expunea oasele la aer (spre miazazi sau rasarit) din Decemvrie pana
in Mai), pe acoperisul unei case.

Se alegea un cadavru de hidropic; Il descarna de toate partile moi lsand


periostul si 11 macera timp de ca.teva zile in apa calduta. Apoi tinea oasele timp

indelungat de ro luni pana la un an intr'o solutie de: hidrat de sodiu sau


potasiu, var nestins, alaun si cenusa de lemn. In urrna oasele se curatau de
res-turi si se uscau.

Fort recomanda sa se macereze oasele in apa curata 8-9 luni, apoi sa se


curete de resturi Cu o razusa sau cu o pene dura. Se vor pune in continuare in

apa saturad cu clorura de calciu. Se expun la aer liber si soare timp de


r 2 luni, avand grija a le uda din cand in cand cu apa. Oasele membrelor
trebuesc gaurite in mai multe flocuri, mai ales la extremitati, pentru a usura
scurgerea sangelui si a grasimii. Iar pentru a obtine oase albe, dupd o maceratie

de 8-9 duni in apa, se pun oaselo in apa de var. Se schimba apa tot la doua
zile si dupa un anumit timp (cateva sraptamani papa la doua luni) oasele d.evin
foarte albe.
Loskowski da pentru oasele de adult un procedeu atat de complicas, incat
nu-i putem acorda o valoare practica. Oasele, prealabil debarasate de partile
moi, sunt macerate un anumit timp in vase de lemn imbracate cu zinc si pline
cu apa, in care se trece un curent de vapori de apa supraincalzitil, ce se degaja.
dintr'un generator; apoi sunt spalate cu apa rece. Dupa aceea oasele sunt ase-

zate intleun alt rezervor, unde sunt expuse la actiunea vaporilor numai (?),
care lichefac grasimea si maduva eliminandu-le. Se spala apoi Cu o solutie slaba
de potasa causticd si se expun actiunii prelungite a vaporilor de benzina, intfun

mare rezervor ermetic inchis. Vaporii de benzina actionand sub anumit presiune, disolva (?) toata grasimea si o aduna la fund. Dupa. 8ro ore, operatia
este terminata. Se iau oasele si se expun la soare. Oasele astfel preparate sunt
frumoase, foarte usoare si nu se ingalbenesc Cu timpul".
Pentru scheletele de fat, tehnica data este urmatoarea: se ridica partile moi,
se macereaza in borcane de sticla pline cu apa si..plasate in locuri absolut obscure (razele solare influenteaza producerea clorofilei, care infiltreaza toate anfractuozitatile). Se schimba apa din cand in cand si se supraveghiaza momentul
cand oasele se desfac de cartilagii si de partile moi. Se scoate scheletul cu pensa,

se separa de partile moi, se pene Cu o pensula sub un curent lent de apa. Se


transpune piesa (scheletul) inteun borcan cu o solutie de acid sulfuros. Dupa
24-48 ore se scoate, se spala cu sapun negru si se expune la soare.
V. Papilian: Manual practic de diseictie.

20

www.dacoromanica.ro

3o6

O alta metoda de macerare la rece consta in maceratia indelungata

(8-12 luni) in apa curgatoare. Dupa ce se cura partite moi pe c.t


posibil, se pun oasele i. cartilagiile in basine de ciment (de adancimi
variabile) peste care curgc in continu.0 un fir de apa dela un robinet.
Maoeratia odata terminat., se procedeaza la uscare-degresare i. albire
dupa unul din procedeele de mai sus.
Procedeul, cane da rezultatele cele mai rapide i. mai bune, este: maceratia la cald, la temperatura constanta, intre 40-500 C, temperatura
optima desvoltarii microorganismelor putrefactiei.

Fig. 27.

Schema aparatului de maceratie la cald, utilizat la Cluj.

Instalatilie necesare unei maceratii la cald, variaza. dupa Institutul de


anatomic. Ele pot fi reduse la doua tipuri:
Tipul 1. Instalatia consta intr'o serie de basine de ciment, cu pereti
dubli, in genul termostatului, care comunic cu un cazan prevazut cu o

instalatie de incalzire (cu gaz sau electricitate), la care e adaptat un


aparat termoregulator (instalatie realizata la Viena i la Sibiu). Spatiile
dintre peretii basinelor (complet inchise) ca i cazanul, se umple
cu apa distilat. (sau de ploaie) pentru a evita depozitcle de calciu. Apa
www.dacoromanica.ro

307

este mentinut la o temperatur constant, realizand principiul unui


termostat.
Interiorul basinelor se umple tot cu ap distilat (sau de ploaie) pentru

a evita producerea unei cantifti prea mari de sipun de calciu pe oase


(vezi mai jos), iar dup umplere se introduc in ele oasele pentru macerat.
Fiecare basin este prevzut cu un capac, ceea ce tusk' nu impiedec
imprtierea mirosului in tirnpul functionrii. Pentru a indeprta acest
inconvenient v. Pick a realizat un aparat ermetic inchis, emanatiunile
putnd fi indeprtate, iar lichidul schimbat fr a deschide aparatul
(fig. 27).
In instalatia noastr, vaporii rezultati erau condui inteun co simplu
(Cluj), sau prev.zut cu un ventifator (Sibiu).
Tipul 2. Instalatia la tipul z este bazat pe acelai principiu, constnd

dintr'un mare basin metalic (Cu peretii vopsiti cu o substant, care

Fig. 28.
Schema instalatiei de macerat, dela Sibiu.

apr de oxidare), ce comunic direct cu un mic cazan aezat lateral.


Adaptat aoestui cazan se gsete un bec de gaz, arzand sub supravegherea

unui aparat termoregulator, situat in basinul mare (instalatie existent


la Cluj (fig. 28).
In aceast instalatie se pune ap obinuit, care umple ambele vase
(rezervorul i cazanul).

In interiorul basinului mare, pe un grtar metalic, se pun vase de


lut sau de portelan, a cror inltime s depeasca nivelul
iar in aceste vase se pune ap distilat (sau de ploaie), in care se scufund
piesele de macerat.
E bine a se evita vasele metalice, cAd aciditatea desvoltat prin
actiunea microorganismelor atac metalele, dind sruri ce impregneaz
20*

www.dacoromanica.ro

308

coloreaz oasele. Maoeratia intr'un vas de cupru ne-a dat o ooloare


albaistrue, iar inteun vas de zinc o coloare negricioas.
Dup oe am descris instalatiile, s vedem care este tehnica maceratiei.
Se alege un cadavru de adult (nu de btrn) cu dantura e5,t mai complet.
Aoest cadavru nu se fixeazil, adic nu este luat din cele injectate prealabil
pentru conservare. Se curt pe c5.'t mai mult posibil de prtile moi.
Tendoanele mari (Achile, triceps) nu trebuesc sectionate chiar pe os,
ci la o oarecare distant. O atentiune speciar merit plastronul sternocostal (sau condro-sternal), care se va macera separat timp foarte scurt
sub continu supraveghere, sau se va macera in ap rece, unde prooesul este mult mai lent. Adeseori el se curt cu bisturiul.
Se vor pune oasele astfel curtate la macerat, avnd grij ca segmentele sau prtile desprinse continnd oase mid. (carp, tars, etc.) s fie puse

intr'un sculet de tifon, dup ce au fost bine splate cu ap.


Maceratia se face in basinele san vasele mentionate mai sus, al cror
continut de ap a fost deja indlzit la temperatura optim i constant,
ce trebue s fie peste 400 C., dar in niciun caz peste soo C.
Maceratia incepe repede. O supraveghere zilnic este de recomandat.
La 2-3 zile lump s apar la suprafat bule de grsime, putand conflua
intr'un strat destul de gros. Sftuim a se aduna cu o lingur grsimea
pe msur ce se ridic la suprafat si a o indeprta.
La inceput apa prezint o coloare rosietic, datorit sAngelui; la cAteva
zile coloarea rosie dispare, ceea ce denot ea' maceratia merge bine.
Pentru o grbi procesul putem face o infuzie de microorganisme, dintr'o
culturd provenit dintr'o maceratie anterioar, pe care am avut grij
s'o crestern inteun vas de sticl.

Nu rareori pe unele oase apar pete negre, datorit altor microorga.nisme si mai ales dac temperatura nu este fix5., sau dad oasele
plutesc la suprafata nivelului de lichid. E bine in cazul acesta a intrerupe
maceratia si a indeprta petele cu vapori de clor.

Maceratia dureaz sase zile p5.n la trei sptmni, dupi mrimea


pieselor i in tot acest interval nu este nevoie a schimba apa. Apa evaporat
trebueste ins inlocuit. Este indicat a se inlocui Cu ap cald (la tempera-

tura
Activitatea microorganismelor produce o acidifiere a mediului, care
e adevrat c in mid msur
poate decalcifica
oasele, de aceea
dac avem in lucru piese subtiri (cap de ft, oasele fetei: ungvis, cornet
inferior etc.) sau chiar i la prepararea pieselor mari, e bine s neutralizAm mediul cu carbonat (sau bicarbonat) de sodiu.
Maceratia odat terminat, prtile moi se desprind usor, oasele sunt
www.dacoromanica.ro

Conservarea cadavrelor
Conservarea cadavrelor este o necesitate de prim ordin intr'un in,stitut

de anatomic, din cauza numarului meren crescnd al studentilor si


obligativitatii ca fiecare elev s disece, in decursul a doi ani de studii,
intreg corpul omenesc.

Cum in metoda utilizata in intestinul nostru, disectia facndu-se pe


segmente, nu pe sisteme sau aparate, pentru a obisnui viitorul medio sa
gandeasca complex si totusi unitar, s'A vada dintr'odata raporturile
situatia diferitelor organe, se impune o preparare, ca aspectul diferitelor

formatiuni sa fie ct mai apropiat posibil de cel natural. Din aoelasi


motiv in metoda noastra de invatamnt am renuntat la injectarea vaselor
cu mase colorate.
Proprietatile substantelor conservatoare.

C2.re sunt proprietatile ce se oer unid proceden de conservare? Ele


sunt turmkoarele:
s impiedeoe. putrefactia (descompunerea),
s alunge mirosul inerent putrefactiei,
s fie usor de manipulat,

s'a existe posibilitate usoara de procurare din comer,


sa aiba: stabilitate chimica, difuzibilitate, in tesuturi, inocUitate fata

de personalul care il manipuleaza, i fata de studentii ce vor lucra


piesele oonservate,

s'a pstreze ct mai apropiat de real coloarea diferitelor organe,


s mentin un cat mai mare grad de elasticitate al tesuturilor,
s nu ataoe instrumentele metalioe.
Cal,ea de administrare.

Calca de administrare, dela Gannal (1834), Lauth, Franchina (1835)


a fost oea intraarteriala, unii autori injectnd in aorta, altil In carotida
interna. In anumite cazuri este indica.ta spailarea sau umplerea cavittilor
seroase si mai rar baclijonarea suprafetelor.

Cantitatea solufiei de iniectat.

Cantitatea de solutie injectata varia dup tale, greutate, gradul de


putrefactie i sezon (vara sau iarna), fiind cuprins. intre 4-6 litri
www.dacoromanica.ro

309

scoase, spklate Cu multk apk rece si puse la uscat pe grktare de srm


la o temperaturk sub 400 C i in niciun caz sub directa actiune a razelor
solare.

Scheletele de f't se vor macera incomplet, pentru a nu se deslipi


cartilagiile de conjugare si a se separa epifizele de diafize, prepararea
lor fiind terminat prin-curtire cu bisturiul.
Craniul de ft va fi umplut inainte de mactratie cu seu, apoi macerat
partial si curktat.
Din cadavrele fixate (conservate pentru disectie) sau chiar din piesele uscate,
se pot prepara oase; inainte de maceratie ins" trebuesc tinuts mai multe sptmni in apd curgtoare, pn ce se observ c incepe procesul de maceratie.
Skinner macereazO piesele, fixate anterior cu carbol, in ser fiziologic, la care
a adAugat carbonat de calciu. Inainte Si dupa maceratie pune piesele lute baie
de hidrat de sodiu
datorit cAruia grOsimea se saponificA i isi recapt
coloarea.
Degresarea. Cu toate c prin maoeratia la cald o mare parte de grksime

s'a eliminat, rkmne in interiorul osului inck destul, care dup ctva
timp apare la suprafatk, dnd piesei un aspect galben-unsuros-disgratios.
De aceta degresarea este o operatie absolut necesark.
T eichmann facea degresarea punnd oasele inteo baie de hidrat de sodiu e/0
timp de cateva minute si indeprtnd apoi sapunul format prin ap curatd.

Degresarea oea mai bunk' ins se face cu ajutorul aparatului lui v. Pick.

Principiul aoestui aparat este disolvarea grsimii prin benzin (ploaie


de benzin.).

Aparatul const din douk compartimente A si B (fig. z9). Compartimentul A, oel superior, este un rezervor introdus prin partea lui inferioark

in rezervorul de jos (B). In aceast parte inferioark, mai strmtatki a


compartimentului A, care pktrunde in compartimentul B, se va aduna
att benzina cAt i grk'simea disolvat. In interiorul compartimentului
A se g'seste un dispozitiv de etajer cu dou polite metalice gutite,
care se poate u.sor scoate impreun cu oasele puse pe ele.
Compartimentul A este acoperit de un capac, care se inchide ermetic
prin ajutorul unui dispozitiv de etuv. Capacul are pe fata s interioar
(inferioar) o spirala, prin cat-e circula apa rece (refringerent), avnd
si o supapk de sigurantk, un avertizor, precum si un alt dispozitir de
refringerent pentru distilat benzina la exterior.
Compartimentul B este format dintr'un rezervor-suport, in care pltrunde partea inferioark a oompartimentului A. Compartimentul B este
prevzut la fund cu un dispozitiv de inclzire (electricitate sau gaz)
lateral cu un tub de nivel i un capac pentru introdus apa, care serveste
www.dacoromanica.ro

3 1O

si pentru iesirea vaporilor in timpul furiction'rii. Acest compartiment


se umple cu ap de robinet.
Iat functionarea aparatului: (lupa' plasarea oaselor pe cele dou plci
metalice gurite, se toarna' peste ele 5 kg benzinA usoar, care se scurge
la fundul rezervorului. Se faoe oontactul electric, pentru a se incalzi apa
din compartimentul B, dup ce s'a controlat tubul de nivel anexat acestuia.

-H

(
(

L__)
crt-

11

Fig. 29.
Schema aparatului de degresat oasele cu :vapori de benzing.

Se d drumul u.nui curent de ap1 rece ,(prin tuburi de cauduc dela


un robinet obisnuit) in sistemul rAcitor.
Apa se incglzeste inclzind la fandul ei benzina, care se evapor.
Vaporii de benzing, ajunsi la rIcitor, se condenseaz, cgzand sub form'a
www.dacoromanica.ro

311

de ploaie peste oase si se aduna din nou in fundul rezervorului, dar


antrennd cu ea grsimea pe care a disolvat-o din case. Benzina se
evaporeaza din nou, se condenseaz iar i asa mai departe, grasimea
ramannd insa mereu in partea inferioara stramtata a compartimentului
A, unde se acumuleaz.

Durata fimctionarii este de obiceiu suficienta timp de zece ore; insuficienta degres."rii putand fi usor remediat printrro noua punere la
degresare.

Benzina poate fi recuperata in parte prin distilare, iar grasimea se


evacueaza printr'un robinet special.

Oasele degresate, dar ude de benzin, se pun inteun dulap inclzit


pentru a grbi evaporarea benzinei.

De multe ori la suprafata oaselor, dar mai ales in tesutul spongioi,


se observ mari depozite de sapun de calciu, oricat s'ar c'uta impiedecarea formrii sale prin utilizarea apei distilate.
Indeprtarea aoestuia se poate face prin spalare ca alga fierbinte

ca ajutorul unei perii, sau punnd oasele intr'o baie de apa acidulat
cu acid clorhidric (Pfitzner), in care se tin farsa pericol pana ce tot
sapunul de calciu a fost atacat; apoi se spal oasele cu ap. curata.
Albirea oaselor. In cazul cnd rezultatul nu este destul de satisfcator,
ceca ce survine destul de rar, se poate face albirea oaselor, dupa uscarea
urmatoare degresrii, punand oasele intr'o baie (peretii de sticla) cu
oxigenata 30/o (una parte ap oxigenata330,o si 20 parti apa), la care
se adauga bicarbonat de sodiu in cantitate suficienta pentru a neutraliza
reactiunea acida.

Expunerea la razele solare grbete procesul de albire i ti maresta


intensitatea. Durata variaz intre iz ore si cinci zile, dup marimea
pieselor si aspectul lor anterior.
Prepararea este incheiata prin uscarea oaselor degresate i innalbite.
Prepararea oaselor capului. In vederea studiului descriptiv al fiecarui
os separat, este pentru tehnica anatomic o problema important. Prima
greutate consta in alegerea materialului, ad nu once craniu este propice

aoestui scop.

Se alege un craniu ea tesutul osos masiv desvoltat, fara prti dehisente sau decalcificate, de o consistenta dura, nu poros.

Lipsurile de desvoltare sau de natura patologica (gome, leziuni


tuberculoase, etc.) dauneaza. Aoelasi fapt trebue sa se adreseze
dentitiei.

Varsta conteaza in oel mai inalt grad; craniile de copil avand pirti
www.dacoromanica.ro

3 12

nedesvoltate (mastoid) sau nesudate (apofiza stiloid, piesele occipitalului etc.), at si cele de btrani, la care s'a efectuat disparitia suturilor
prin sinostozare, nu sunt bune. La ,cele tinere, oasele se destram in
pgrtile lor compenente, iar la oasele de btrtili sin ostozarea ImpiedecI

separarea oaselor unul de altul

c-um rezistenta lor este foarte

variabilg dela os la os, se vor distruge Intotdeauna aproape aoeleasi piese

(oasele subtiri). Din aceste motive se alege pentru prepararea oaselor


craniului capul unui adolescent. Se macereaz in mod obisnut, apoi se
cutit, se albeste i dup ce intregul proes este gata se prooeckaz la
desfacere in oasele componente.
Separarea oaselor capului poate fi executatg dup doug prooedee:
Se umple craniul cu fasole uscat (boabe) sau cu porumb, se astup
gaura occipitalg cu un dop (nu totdeauna este necesar) si se pune cu
totul in ap cald (sau se fierbe). Fasolea se umfla, apas asupra suprafetei interioare a cavitgtii (uniform) si face astf el s se desfac suturik,
separand chiar unele oase (temporalele, parietalele).
Aoest prooedeu are insg un inoonvenient destul de apreciabil, cci
foarte rar se intamplg ca s nu se rup vreun os, de obiceiu sfenoidul
prin ruperea unei aripi mari i etmoidul prin fractura lamei ciuruite
(desprinderea unei mase laterale). Faprul este explicaba, cd cu toati
uniformitatea presiunii pe suprafata interioargi, rezistenta oaselor nefiind
aoeeas peste tot, este natural s cedeze portiunile cele mai slabe: baza
aripilor mari ale sfenoidulu, unde se gsesc cele trei guri mari si lama
ciuruit a etmoidului.

In once caz trebue completat desfaoerea mai ales la oasele fetei


(inainte de a se fi uscat oasele) printr'o manoper manual;
Al cloaca 1?rocedeu, mai incomod, dar mai folositor, c'ci se insoteste

mai rar de fracturi osoase, const in a macera un cap pangi ce prooesul


este terminat i apoi a-1 desfaoe in prtile lu componente, cgutnd a
desface suturile fie miscandu-le cu mina, fie introduend intre oase

dli subtiri sau ramurile unu foarfece i cgutnd a le mobiliza.


Se incepe in general cu oasele malare, se desarticuleaz apoi oasele
mici ale fetei, manoperg care cere timp si mai ales rgbdare (Fort). Se
ridic apoi frontalul, etmoidul, parietalele, temporalele si se termin
separnd cu ferestrul sfenoidul de occipital.
Este de remarcat c detasarea cometului inferior este upar, si nu
duneaz cu nimio manoperelor ulterioare
clac se lucreaz pe un
craniu uscat,
inainte de a proceda la desfacerea lui, prin eliberarea
lui din suturi (anterior maxilar superior, posterior palatin), cu ajutorul
www.dacoromanica.ro

313

unei sule, care se introduce in meatul inferior i se cauf. A. se luxeze


inauntru insertia superioara a cornetului. In once caz nu trebueste intrebuintata forta.
In timpul lucrului se produce adesea fractura etmoidului (mai rar
a sfenoidului). In acest caz vom examina piesa i vom extrage bucata
cu bucat (fracturnd) Cu un cleste mic oasele nefolositoare, pastrAnd
intacte cele ramase intregi. Este cazul, ce survine mai des la prepararea
osului palatin, ale caruri apofize se desprind usor de pe lama vertical.
Oasele preparate se usucl, se degreseaza (nu toate), i se albesc.
Dintii, desprinsi in timpul maceratiei, se fixeaza la locul lor cu ajutorul
unei amestec de clei i litofon, dup ce prepararea i pregatirea Ion au
fost terminate.
Prepararea labirintului osos al urechii interne. Sculptarea labirintului
osos din stnca temporalului este o preparade migaloasa, care a tentat
pe muli dintre marii anatomisti.
In rezumat tehnica este aproximativ aceeasi la diferid autori; prindpiul ei este scoaterea formatiunii anatomice numita capsula osoas a
labirintului din tesutul osos invecinat. Aceasta capsur are un proces
de osificare separat de cel al osului temporal si are o importanta

patologia urechii interne. Dar dupa observatia lui Hyrtl, trebue sa


admitem ca o astfel de preparatie nu reprezina in toate cazurile fidel
labirintul, care este mult mai mic si mai fin (a se vedea mulajele) ci
o parte din osul inconjurator i ca atare prepararea exact ar trebui
sa redue grosimea peredlor pna la un minimum posibil, ceea ce ins
dauneaza rezistentei piesei i posibilittilor de a o executa.
Tehnica utilizata de noi si pe care o reclaim mai jos este (ea a lui
Politzer (Zergliederung des Gehrorga