Seguridad Industrial

Seguridad e Higiene

Los fundamentos tericos de

la prctica de la gestin de la

seguridad bajo escrutinio

Por: Ricardo Montero Martnez / Docente Facultad de Ingeniera / Universidad Autnoma de Occidente / Abril de 2013 / Cali, Colombia

Mayo - Junio - 2013

Proteccin & Seguridad

Seguridad Industrial
Seguridad e Higiene

Resumen
Los fundamentos de lo que hoy constituye la
prctica de la gestin de la seguridad se han
mantenido inamovibles desde hace casi un siglo. Sin embargo, todo el escenario ha cambiado de forma significativa, desde las tecnologas
(incluyendo la fsica y la de gestin), pasando
por los aspectos regulatorios, hasta los modelos mentales, las expectativas y las motivaciones de las personas en interaccin con dichas
tecnologas. Cun ciertos son hoy los axiomas en los que se han basado las prcticas de
la gestin de la seguridad? En el artculo se debate sobre ocho ideas que, a juicio del autor,
son bases tericas que han dominado la prctica de la gestin de la seguridad, se cuestiona a las mismas y se concluye cada una sobre
si son mitos o tienen una base cientfica que
las sustente.

Palabras claves
Seguridad.
Gestin.
ndices.
Accidentes.

Introduccin
Muchos nos hemos formado y actualmente
realizamos nuestra prctica profesional bajo
un grupo de axiomas (un axioma es una
premisa que se considera evidente y no
necesita demostracin) que han regido nuestras
actuaciones desde tiempos inmemoriales del
pasado siglo y que han conformado el cuerpo
de conocimientos de nuestra profesin de
gestores de la seguridad. William Heinrich
tuvo mucho que ver con ello, ya que de su
obra fundacional Industrial Safety (Heinrich,
1959) se extraen un importante grupo de
ellos. Sin dejar de reconocer la grandeza de
este hombre y la tremenda influencia que
ejerci positivamente en la gestin de la
seguridad, es lgico preguntarse, y de hecho (ver
especialmente a Manuele, 2003, captulo 7) ya se
lo han preguntado muchos: realmente deben
ser considerados como axiomas?, por ejemplo,
podemos seguir considerando correcta la
distribucin de los accidentes expresada en la
proporcin 1-29-300 que describi Heinrich?
Ms an, los cambios en el contexto del trabajo
en que se gestiona a la seguridad hoy son
significativamente diferentes del contexto de
los primeros aos del pasado siglo, tiempo en
que se desarroll el trabajo de Heinrich, tanto
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en resultados del desempeo de la seguridad

como en la tecnologa, la legislacin, la gestin,
entre otros factores.
Para que la prctica de la gestin de la seguridad sea ms ampliamente reconocida, se debera hacer una revisin cuidadosa de qu es
lo que se mantiene vlido en nuestros das
(asumiendo que alguna vez fue vlido) y qu
necesita un mejor desarrollo que el existente.
As mismo, es urgente la investigacin sobre
las buenas prcticas que permiten que existan
empresas con resultados en su desempeo hacia la seguridad, muy superiores al promedio
de su sector industrial e incluso al de cualquier
industria. Una de las premisas de la ingeniera
de la resiliencia (Hollnagel, 2007, Hollnagel et
al, 2006; Montero, 2011), la cual es una importante tendencia en la gestin de la seguridad
en la actualidad, es precisamente identificar
qu es lo que se hace bien para potenciarlo,
en adicin a la estrategia clsica de identificar
lo mal hecho para corregirlo.
Es el objetivo del presente artculo, revisar algunas ideas del cuerpo de conocimientos que
nos guan y analizar si son mitos o tienen alguna evidencia que las sustente.

Ideas y mitos de la gestin de la

seguridad
Idea 1 y problema principal: los

actos inseguros de los trabajadores que

directamente se enfrentan a los riesgos,
son responsables de la mayora de los
accidentes.

Heinrich leg una conclusin, basado en unos

datos que hoy no estn disponibles y resultado de su propia experiencia profesional (segn
l mismo), que ofrecen unas proporciones de
88:10:2, o sea, 88% de los accidentes tienen a los
actos inseguros como causa principal, 10% a las
condiciones inseguras y 2% otras causas indeterminadas. Esta proporcin se aprende desde
que se incursiona en la gestin de la seguridad
y es reforzada por la prctica, inmediatamente
que se comienzan a tener experiencias profesionales. Mucho se ha escrito sobre esto, incluso yo mismo afirmo que el 100% de las causas
de los accidentes se deben a actos o comportamientos inseguros, pero no necesariamente
de los trabajadores directos (Montero, 2011a),
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atencin a los incidentes o cuasi-accidentes,

bajo el supuesto que si se analizan y toman
las correspondientes acciones preventivas y
correctivas, entonces se est asegurando la
prevencin de accidentes graves. Esto pudiera ser o no cierto, la evidencia no est disponible de forma clara. El problema mayor que
se encuentran los investigadores es el del reporte, especialmente del reporte de los incidentes, el cual generalmente no es confiable.
Debido a que de aqu se origina el dato primario y de l toda la estadstica de soporte
(por muy sofisticada que sea), y como quiera
que sobre este dato primario no hay evidencia
de que sea confiable, dar por verdadera cualquier proporcin se vuelve un acto de fe, ms
que de evidencia cientfica.

estos comportamientos inseguros pueden

originarse desde las fases de diseo de la tecnologa o de la organizacin de la tarea o del
sistema de gestin, pasando por todas las fases del resto del ciclo de vida del sistema que
sea, y obviamente pueden cometerse bastante
alejados del momento del accidente.

Cualquier empresa u organizacin que es exitosa en materia de gestin de la seguridad, ya

abandon el supuesto de que los trabajadores directos son los mximos responsables de
los accidentes que ocurren, y de que solo sus
niveles de conciencia hacia la seguridad permitirn avanzar significativamente.
Que los accidentes tengan su causa principal
en los errores de los accidentados es un mito.
Idea 2: la proporcin 1-29-300 que leg

Heinrich plantea que de cada 330 accidentes

que le ocurren a una misma persona: 1
tendr lesiones significativas, 29 lesiones
menos importantes y 300 sern incidentes.

Despus apareci el legado de Frank Bird, que

plantea que 1 accidente grave por 100 accidentes con lesiones leves, por 500 accidentes con
daos a la propiedad y sin lesiones. Los datos
que se supone originaron estas proporciones
no existen, incluso se duda que existiesen en
algn momento (Manuele, 2003).
En esencia, estas estadsticas originan unos
presupuestos tericos que nos guan a prestar

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Cualquier
organizacin que

es exitosa en materia de
gestin de la seguridad, ya
abandon el supuesto de
que los trabajadores son los
mximos responsables de
los accidentes que ocurren.

El hecho de que se asocien los actos inseguros,

mayoritariamente con los trabajadores directos, representa un sesgo enorme en la prctica
de nuestra profesin. A pesar de que todos los
expertos afirmen que la mejor forma de control
de riesgo est en la aplicacin de la ingeniera,
en la prctica muchas de las iniciativas en las
que se confa, van dirigidas fundamentalmente a los comportamientos de los trabajadores
directos, desarrollando tecnologas organizativas o pidindoles de muchas formas que
tengan ms cuidado, y como consecuencia,
se descuidan al resto de los elementos del sistema de trabajo y de la organizacin de la entidad (ver especialmente a Kletz, 2001, 2001a).
Debe destacarse la idea de que no hay que
abandonar una iniciativa por otra, sino balancearlas adecuadamente y segn el ciclo de
vida del sistema.

La utilidad de las supuestas proporciones en las

consecuencias de los accidentes para desarrollar acciones preventivas, parece ser un mito.
Idea 3: el perodo de latencia de las

exposiciones ocupacionales. Esto es algo

que se ensea en cualquier clase de higiene
o toxicologa. Un trabajador expuesto a
algn peligro, bien sea sustancia qumica o
movimiento repetitivo, tiene un perodo en
el cual no se manifiestan los sntomas de
la exposicin. Despus, se podr enfermar
por causas originadas en su trabajo, esto
es cierto?

Aunque parezca con mucho sentido, no

hay evidencia acumulada que lo demuestre. Pudiera ser cierto (o no), pero la mayora de las enfermedades que se reportan en
los sistemas mdicos de cualquier pas son
clasificadas como de origen comn y no
como de origen ocupacional. Uno pudiera
cuestionar al sistema de clasificacin de un
pas dado, y ciertamente hay muchos intereses en juego en este tipo de clasificacin,
pero en todos los lugares sucede lo mismo,
ya sea un pas desarrollado, en desarrollo, o
cualquier otro.
Este presupuesto podra llevar directamente a
cuestionarse sobre los modelos de valoracin
de exposiciones que hoy se tienen en funcionamiento e, incluso, los valores de exposicin
tolerables, cun ciertos son? La idea no es retroceder en los conceptos de proteccin, pero
s tener un sustento cientfico que sea adecuado, al parecer la teora de que existe un perodo
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de latencia para que surjan las enfermedades ocupacionales est sobrevalorada y se deberan generar ms estudios con evidencias cientficas que se ajusten a dicho perodo de latencia.
Que hay un perodo de latencia para que aparezcan las enfermedades profesionales hay que evidenciarlo con ms datos para que pierda la posibilidad de ser un mito.
Idea 4: cualquier accidente o enfermedad profesional es
el resultado de algo que est mal en el sistema de gestin
existente.

Esto es probablemente cierto y solo al preguntarse unas cuantas veces el por qu de un incidente, se llegar a algn elemento del sistema de gestin rpidamente. Uno de los axiomas de Heinrich que
no se menciona mucho es aquel en el que enunci que la gerencia
tena la obligacin de hacer ms porque era la que tena el poder de
hacerlo. La pregunta aqu sera: nos conviene a los profesionales de
seguridad, higiene y salud repetir una y otra vez esta afirmacin?, eso
no nos separa del equipo de gestin?
Que el sistema de gestin es lo ms determinante estratgicamente, no parece ser un mito.
Idea 5: la explicacin del fenmeno del accidente es
determinstica y secuencial.

Esta idea proviene tambin del primer modelo conocido para explicar los accidentes, el modelo de las fichas de domin de Heinrich, el
cual es conocido por cualquiera con estudios en seguridad industrial.
Cabe recordar que son varias fichas que representan etapas que empujan secuencialmente a la ficha siguiente hasta llegar a la lesin.
Simple e irreal, pero an considerado de esta forma en la prctica corriente de la gestin de la seguridad, sino, revsense los formatos de
investigacin de accidentes que utilizan la mayora de las organizaciones y comprese con este modelo, bsicamente lo siguen, y en
una abrumadora mayora.
Supngase que hoy tena una reunin con un cliente muy importante a las 8 de la maana en mi oficina. Usualmente me levanto a
las 7 de la maana y mi esposa divinamente me prepara una taza
de caf, pues sale de casa despus que yo. Pero hoy ella se march ms temprano, me dej la taza (de cristal) de caf en la cafetera elctrica, pero por el calor se rompi; como soy dependiente del
caf en la maana busqu una vieja taza, volv a hacer caf con un
ojo en el reloj y en breve estaba saliendo por la puerta para subir al
auto pero solo para darme cuenta que las llaves del auto y de la
casa se me quedaron adentro (y ya haba cerrado la puerta al salir).
Bien, para este tipo de evento estn las llaves escondidas que dejamos en pero recuerdo que se las prest a un amigo hace poco
(fall el proceso redundante). Bien puedo pedirle el auto al vecino,
el no maneja mucho pero me dice que ayer se le averi el motor de arranque (fall el sistema redundante). Bueno, me puedo ir
en el bus pero el vecino me informa que los conductores de los
buses estn en huelga hoy. Est bien, tomar un taxi pero por la
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huelga, no logro contactar ninguno, el sistema de taxis est desbordado hoy en la maana. Entonces llamo a mi secretaria para que le
informe al cliente que llegar tarde por imprevistos fuera de mi solucin pero la secretaria no argumenta bien lo que pasa y el cliente
molesto, finalmente se va.

Cul es la causa de este fallo?

1. El error humano (dejar muy caliente la cafetera u olvidarme de las llaves).
2. Fallo mecnico o elctrico (el motor de
arranque del auto de mi vecino).
3. El ambiente (huelga de conductores o sistema sobrecargado de taxis).
4. Diseo del sistema (una puerta que puede dejarme afuera de la casa, falta de capacidad del sistema de taxis).
5. Procedimientos (calentar caf en una taza
de cristal, levantarse con poco tiempo
para llegar al trabajo).
6. Presiones y expectativas de resultados
(hora de reunin temprana y lugar escogido distante de la casa).
La respuesta correcta es: todas son causas.
La vida es un sistema complejo y tiene interacciones complejas, se puede prever una
secuencia de acciones: tomar caf, entrar al

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auto, manejar y llegar, reunirse con el cliente, pero difcilmente se considera planear (ni
siquiera vincular) que el que se rompa una
taza tenga que ver con que se queden las
llaves dentro de la casa, o que una huelga
de conductores de buses se vincule con la
posibilidad de utilizar un taxi, o el hecho
de que se avere el motor de arranque del
vecino ese da. Y la conclusin es: trate de
introducir esto en el modelo de las fichas
de domin de Heinrich. Tan normal es esta
forma en que suceden las cosas en sistemas
complejos que hasta un autor les llam Accidentes normales (Perrow, 1984) y los considera inevitables, teniendo el hombre que
lidiar con ellos para que sus consecuencias
sean mnimas. El autor recomienda estrategias de actuacin fuera del alcance de este
artculo para enfrentar esta problemtica.
La esencia es que los modelos que explican
a los accidentes son mucho ms complejos
que los que se maneja en el da a da. A medida que se vuelven ms complejos los sistemas, menos aplicacin tienen los modelos
determinsticos y secuenciales simples.
La idea de que los accidentes son secuenciales y determinsticos parece ser un mito.
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Cuando los

Segundos

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Cuentan.

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Idea 6: las causas predominantes de los incidentes son idnticas

a las causas de los accidentes que producen lesin.

Esto tiene una consecuencia muy importante sobre la prctica de los

profesionales de seguridad, ya que significa que atendiendo, corrigiendo y previendo las causas de los incidentes (los eventos ms frecuentes),
se estar logrando desarrollar una gestin preventiva que disminuya a
los accidentes ocupacionales. Esta asuncin hay que tratarla con muchsimo cuidado: pudiera tener cierta lgica con algunos tipos de accidentes personales (no obstante le falta comprobacin y evidencia) y
ciertamente est demostrado que no tiene nada que ver con los accidentes de proceso, llamados tambin accidentes mayores. La experiencia emprica indica que en los casos de accidentes mayores, la
singularidad de las causas tiene un predominio claro y que es muy difcil encontrar las mismas causas en los reportes de incidentes previos
que pueda tener la organizacin.
La falla en concreto est en solo priorizar a la frecuencia y no atender suficientemente a las consecuencias, a la severidad, y ambas son
componentes del riesgo. Pocos discutirn la necesidad de atender a
las causas que pueden convertir en accidentes a peligros que muestran una alta probabilidad de ocurrir, as como unas consecuencias
significativas. Pero al priorizar teniendo en cuenta la probabilidad, muchas veces se han ignorado las causas de baja probabilidad de ocurrencia y alta severidad en sus consecuencias. Estas no aparecern en
los reportes de incidentes o cuasi accidentes, a fin de cuenta tienen
baja probabilidad de ocurrencia, consecuentemente no sern investigadas y cuando aparezcan (quizs una vez en 20 aos de operacin,
por decir una frecuencia de aparicin), tendrn el potencial de producir un accidente catastrfico. La conclusin obvia es que los riesgos
de procesos que producen accidentes mayores no pueden ser gestionados de forma similar a los riesgos que producen accidentes personales (Anderson, 2005).
Pero an en los riesgos que pueden producir accidentes personales, el
problema se presenta si se le da importancia mayoritaria a la probabilidad de ocurrencia respecto a la severidad de las consecuencias. Imagnese una actividad de corte manual en una industria cualquiera: darle
prioridad (asignar ms recursos para disminuir la frecuencia de aparicin) a los cortes producidos por el instrumento manual y filoso utilizado asegurar que no hayan cadas a diferente nivel (que generalmente
producen consecuencias ms severas)?
Segn Peterssen (Peterssen, 1998) si estudiamos grandes cantidades
de datos podemos ver fcilmente que los tipos de accidentes que conllevan a una incapacidad total temporal, son diferentes a los que resultan en incapacidad parcial o total permanente, o en muertes. De ser
esto cierto, invalida totalmente la asuncin de que dirigir los esfuerzos
preventivos basados en los eventos frecuentes y de baja severidad, tiene un impacto importante en el desempeo de la seguridad. Incluso,
aunque faltara validarlo con estudios, al parecer la frecuencia y la severidad se comportan como variables independientes, no tienen una
alta correlacin la una con la otra.
Con reserva de lo anterior, hay un elemento que no puede soslayarse en
los esfuerzos de gestin que se guan por esta premisa, y es el impacto
que tiene este tipo de actividad en la comunicacin multidireccional
que se genera, y que tiene el potencial de crear una atencin que impacta a la cultura de la seguridad, y con ello se impacta el desempeo,
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ya que los elementos de gestin estn muy entrelazados. O sea, puede

no ser del todo equivocada la tctica de estos esfuerzos de gestin, aunque en realidad funcionen por un mecanismo distinto al que se supone.
Debido a que los recursos siempre son escasos, la gestin de la seguridad deber ser encaminada a controlar aquellos riesgos que tienen el
mayor potencial de impactar a la organizacin y a su desempeo, para
ello hay que atender a los eventos de baja probabilidad y altas consecuencias, tambin hay que dejar a un lado la suposicin terica de que
las causas de los accidentes menores son las mismas que las de los accidentes mayores.
Suponer que resolver las causas de los incidentes frecuentes y de baja
severidad previene a los incidentes poco frecuentes y de alta severidad, al parecer es un mito.
Idea 7: los costos indirectos de los accidentes son 4 veces

mayores que los costos directos.

An sin cuestionarse hoy a los datos inexistentes (al menos hoy)

que utiliz Heinrich para dar esta proporcin, el contexto en que se
desarrolla en el presente la actividad laboral y el de los tiempos de
Heinrich, hacen difcil confiar en esta proporcin en nuestros das.
Pero el problema es que no hay muchas otras proporciones con
demostracin.
Algunos autores han propuesto otras proporciones, Bird propuso una
proporcin de entre 5 a 50 de costos no asegurados versus asegurados (Bird, 1974), entre las ms usadas, y otros han propuesto algunas
que varan desde 1:1 hasta 500:1. Una revisin del tema puede lograrse
con los trabajos de Jalln y de Leigt (Jallon et al., 2011; Leigt. et al., 2004).
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La prctica y muchos autores aconsejan que

se realice un estudio piloto en cada contexto
(ver por ejemplo a Corcoran, 2002), llegando a
ser diferentes las proporciones de costos directos o indirectos, incluso dentro de una misma
organizacin, por no decir entre ellas y entre
sectores. La lgica nos lleva a ello, por ejemplo, parece innegable que habr diferencias
importantes entre las proporciones si ocurre
un accidente (con prdidas a la propiedad y lesiones personales que produzcan una incapacidad parcial) producto de un fuego, en una
seccin de envase de alimentos de un supermercado, a que si el mismo fuego ocurre en
una planta donde se realiza un proceso qumico con un costo del lote de 1 milln de dlares. Ser confiable el utilizar la proporcin
de 4 a 1 en ambos lugares para una valoracin de los costos?
La proporcin correcta no tiene una definicin
fcil, pero lo que s parece bastante seguro es
que no hay una proporcin universal. Y este es
obviamente un gran problema para la prctica
de la gestin de la seguridad. El mundo de los
negocios se mueve a travs de nmeros, la comunicacin con los gerentes es a travs de nmeros y los especialistas de seguridad, higiene
y salud no disponemos de nmeros confiables
para hablar en el lenguaje financiero, en lo que
se refiere a costos de uno de los aspectos principales de nuestra actuacin que son los accidentes. Esta debera ser una prioridad en las
investigaciones de cualquier profesional de la
seguridad, al menos debiera investigar las proporciones en su mismo mbito de actuacin.
Si utiliza la proporcin de 4 a 1, seguramente se ver en problemas si alguien le pide que
explique cules son las bases de la misma.
An debe sealarse que una bsqueda de
estudios que hayan desarrollado otras proporciones dar algn resultado en materia de
documentacin, pero es poco probable que
el contexto en que se desarrolle la actividad a
la que se le quiera aplicar, tenga alguna coincidencia en la prctica con lo que se describa
en la documentacin obtenida. No obstante,
los elementos de costos y los mtodos para
hacer estudios pilotos, que es lo que ms se
recomienda hoy en da, s que pueden aprenderse con relativa facilidad.
Es un mito la existencia de una validez universal respecto a una proporcin nica entre
costos directos e indirectos de los incidentes.

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Idea 8: el desempeo de la gestin de la

seguridad puede evaluarse a travs del

nmero de accidentes, al igual que de los
ndices de incidencia y frecuencia.

Estos ndices son buenos (casi no hacen falta

para hacer gestin) si las condiciones en que se
desarrolla el trabajo son muy malas y el nmero de accidentes puede predecirse fcilmente
de un perodo a otro, digamos que este mes
fueron 60 accidentes en una organizacin de
300 personas, entonces es casi seguro que el
mes prximo no sern menos de 40-50. No
obstante, para pequeos grupos de trabajadores siempre ha existido el problema de que
los ndices no le ayuden a medir nada, mientras que a nivel de organizaciones el problema
surge una vez que hay control y el nmero de
accidentes es bajo. Entonces, lo que est expresado como idea 8 se vuelve un problema
estadstico de tamao de muestra.
Aclaremos que la aparicin de este problema es en s mismo un indicador de xito, es
mucho mejor tener este problema que no tenerlo, porque significa que la organizacin ha
avanzado hacia un buen desempeo en seguridad, la contradiccin es por tanto, que no tiene cmo seguir midiendo adecuadamente si
lo que sigue haciendo tiene o no un buen impacto en la mejora continua de la seguridad.
El evento base (tambin del ndice de gravedad) es el accidente. Como es conocido, la
magnitud de la lesin (lo cual incluye a la lesin
misma) es aleatoria, se debe al azar. Cuando se
produce lesin se llama accidente, cuando no
hay lesin, se llama incidente, casi accidente,
entre otros trminos. Estos eventos todos son
causales, pero los accidentes en s son casuales, dependen de si existe lesin. Consecuentemente se est midiendo a la seguridad sobre
bases aleatorias, ya que el evento base a su vez,
aparece aleatoriamente.
Cualquiera que haya sido gerente y cualquiera
a quien le evalen su desempeo podr
imaginarse lo que es gestionar o ser evaluado
a partir de unos nmeros que se generan
aleatoriamente. Ahora bien, como casi todo lo
que tiene un carcter aleatorio en estadstica,
el problema de la significacin se resuelve
aumentando el tamao de la muestra.
Suponiendo la solucin anterior, entonces
no tiene sentido utilizar los ndices como
medicin de la gestin a corto plazo. Si para
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que los ndices sean confiables tengo que

esperar varios meses a que el nmero de horas
de exposicin los vuelva vlidos, entonces,
cada cunto tiempo evalo la gestin?
A nivel de grupos pequeos de trabajo el problema es mayor, imagnese una brigada o un
taller, cmo miden su desempeo? A ellos no
les sirven los indicadores mencionados. Solo
en el caso de que haya una lesin y para entonces ya pas, el hecho de que haya una lesin les predice que habr otras?
El asunto de lo poco til que se vuelven estos
indicadores se demuestra en el hecho de que
en una organizacin pueden pasar meses sin
accidentes y de repente, suceden varios en
un mes, vuelve a no pasar nada durante un
tiempo y entonces vuelven a aparecer como
rfagas. La tendencia ha sido investigar qu de
especial tiene ese mes particular y aunque en
alguno que otro caso se pueda hallar alguna
causa, lo usual es que se encuentre que todos

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los meses han sido muy parecidos y que no

parece que ninguna causa sea relevante. Y
tienen razn, si se hubiesen medido todos los
incidentes, probablemente el nmero de los
mismos fuese ms uniforme, pero al medir el
nmero de accidentes, o sea, el nmero de
lesiones, estamos dejando al azar la aparicin
del indicador, y as se manifiesta.
El problema se ha vuelto bien conocido
para el caso en que no hay accidentes por
un largo perodo. Puede afirmarse que la
seguridad est bajo control en este caso? Hay
demasiadas evidencias de organizaciones
que hace tiempo no tienen accidentes
reportables y de pronto sufren una catstrofe.
El ltimo caso conocido, aunque este aspecto
no fue muy destacado mediticamente, fue
el de la plataforma Deep Water Horizont en el
Golfo de Mxico. El mismo da del accidente,
horas antes, se haba entregado un premio
por parte de los responsables corporativos
de la seguridad industrial a los trabajadores

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de la plataforma por el buen desempeo en

materia de seguridad que haban tenido en
los ltimos aos. No es la primera vez que
esto sucede en la historia de la seguridad. El
premio seguramente estaba bien merecido,
pero deba ser aclarado que se refera a
accidentes ocupacionales, personales, no
a accidentes industriales, de procesos o
mayores, que son los nombres tcnicos con
los que aparecen en la literatura.

existentes en los tiempos en que se desarroll

el cuerpo terico de lo que conocemos hoy
como gestin de la seguridad.

Referencias bibliogrficas

Anderson, M. (2005) BEHAVIOURAL SAFETY

Un accidente personal tiene causas diferentes

a los accidentes de procesos o mayores. Aunque genricamente todas las causas de forma
simple pueden ser resumidas como humanas,
tcnicas y organizacionales, cuando se estudian las causas de los accidentes personales y
los de procesos o mayores, se puede evidenciar que hay serias diferencias y que en estos
ltimos los factores contribuyentes son cualitativamente diferentes a los que afectan a
los primeros.

Es ya un aprendizaje que hay que asumir en todas las organizaciones que funcionan bajo riesgo de accidentes de procesos o mayores, que
el nmero de accidentes personales u ocupacionales no predice de ningn modo la aparicin del otro tipo de accidente.

Por tanto, la idea de que el nmero de accidentes y sus ndices derivados sirvan para medir
el desempeo de la funcin de la seguridad
por s solas es un mito en cualquier caso a nivel
de pequeos grupos y a nivel organizacional,
cuando este desempeo empieza a ser bueno.

Conclusiones
A pesar de todo lo que se ha hecho, es necesario profundizar en las investigaciones que
aporten nuevos paradigmas en la gestin de
la seguridad.
Por dcadas hemos gestionado bajo
unos supuestos que pueden y deben ser
cuestionados cuando los cambios en la
tecnologa, en los procesos, formas de gestin
y an en los modelos mentales de las personas
son significativamente diferentes a aquellos

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AND MAJOR ACCIDENT HAZARDS. Magic

Bullet or Shot in the Dark?, Process Safety and
Environmental Protection, 83(B2): 109116.
Bird, F. E. (1974) Management Guide to Loss
Control, Loss Control Publications.
Heinrich, H. W. (1959) Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, 4th edition,
New York: McGraw-Hill.
Hollnagel, E. (2007) Resilience Engineering
and Proactive Safety Management, cole nationale suprieure des Mines de Pars. http://
www.ioconf.no/2007/presentations/2B1%20
EH_presentaiton_RE_and_SMS_Final.pdf,
consultado el 4/3/2013.
Hollnagel, E.; Woods, D. y Levenson, N. (2006)
Resilience Engineering: concepts and precets,
Hampshire, Ashgate.
Jallon, R., Imbeau, D., de Marcellis-Warin, N.
(2011) Development of an indirect-cost calculation model suitable for work place use,
Journal of Safety Research, 42(3):149-164.
Kletz, T. (2001) An enginers view of human
error, 3rd edition, New York, Taylor & Francis.
Kletz, T. (2001a) Learning from accidents, 3rd
edition, Oxford, Butterworth-Heinemann.
Leigt, J.P, G. Waehrer, T.R. Miller, C. Keenan
(2004) Costs of occupational injuries and
illness across industries, Scandinavian
Journal of Work Environment and Health,
30(3):199-205.
Manuele, F.A. (2003) On the practice of safety, New Jersey, John Wiley & Sons.
Montero, R. (2011) Ingeniera de la Resiliencia: nueva tendencia en la gestin de la
seguridad laboral, Seguridad y Salud en el
Trabajo, 63:13-19.
Montero (2011a) El acto inseguro an el ms
culpable!, Proteccin & Seguridad, 56(339):8-16
Perrow, C. (1984) Normal Accidents: Living
with High-Risk Technologies.
Petersen, D. (1998) Safety Management, 2nd
edition. Des Plaines, IL: American Society of
Safety Engineers.

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