Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd
fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
GHID
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
N NGRIJIRI PALIATIVE
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
Chiinu 2011
hjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
RECOMANDRI N MANAGEMENTUL CLINIC
CUPRINS
CUPRINS ..................................................................................................................................................3
CUVNT NAINTE .....................................................................................................................................3
INTRODUCERE..........................................................................................................................................4
PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR .....................................................................5
DUREREA .................................................................................................................................................7
MITURI DESPRE MORFIN......................................................................................................................10
ADJUVANI (COANALGEZCI) N TRATAMENTUL PENTRU DURERI SPECIFICE............................................14
BLOCADELE NERVOASE N DURERE DE PLEX ...........................................................................................15
GREAA I VOMA...................................................................................................................................16
OCLUZIA INTESTINAL...........................................................................................................................19
PROBLEME ALE CAVITII BUCALE ........................................................................................................21
ANOREXIA..............................................................................................................................................22
DIAREEA.................................................................................................................................................23
FISTULELE ..............................................................................................................................................23
ASCITA ...................................................................................................................................................24
SERINGA-AUTOMAT...............................................................................................................................25
DISPNEEA...............................................................................................................................................26
TUSEA....................................................................................................................................................28
SUGHIUL ..............................................................................................................................................29
TENSIUNEA INTRACRANIAN CRESCUT................................................................................................30
CONVULSIILE..........................................................................................................................................31
COMPRESIA MEDULAR ........................................................................................................................31
DEPRESIA ...............................................................................................................................................32
ANXIETATEA...........................................................................................................................................33
INSOMNIA .............................................................................................................................................34
SOMNOLENA .......................................................................................................................................35
DELIRUL .................................................................................................................................................36
AGITAIA TERMINAL............................................................................................................................37
SLBICIUNEA/FATIGABILITATEA.............................................................................................................38
ANEMIA .................................................................................................................................................38
HEMORAGIA ..........................................................................................................................................39
HIPERCALCEMIA.....................................................................................................................................40
FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR..........................................................................................................41
PROTOCOLUL DE UTILIZARE A DEXAMETAZONEI.................................................................................42
ULTIMELE 48 DE ORE .............................................................................................................................44
PRURITUL...............................................................................................................................................44
ESCARELE...............................................................................................................................................46
LIMFEDEMUL .........................................................................................................................................47
CONSILIEREA PSIHOLOGIC....................................................................................................................48
COMUNICAREA VETILOR PROASTE .......................................................................................................48
NGRIJIREA SPIRITUAL..........................................................................................................................52
CULTURA ...............................................................................................................................................53
PIERDEREA GREA/DOLIU ........................................................................................................................53
SUFERINA NEREZOLVAT/ANORMAL .................................................................................................54
BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................56
REFERINE .............................................................................................................................................56
ANEXE.........................................................................................................................................................57
CUVNT NAINTE
Acest ghid este rezultatul parteneriatului dintre Dorothy House Hospice Care din Marea
Britanie i Fundaia Filantropic Medico-Social Angelus Moldova Hospice Angelus.
Varianta original reprezint o brour compact de 80 de pagini axat pe managementul
simptomelor n ngrijiri Paliative elaborat de specialiti n ngrijiri Paliative de la Dorothy
House Hospice Care, editat deja n a VII-a ediie.
Specialitii de la Hospice Angelus au efectuat traducerea acestor materiale, dar i
ajustarea coninutului, a denumirilor de medicamente i dozelor actuale pentru Republica
Moldova.
Cu acordul autorilor de la Doroty House, n aceast brour au fost introduse i alte
materiale, pe care noi le-am considerat utile n abordarea problemelor bolnavilor cu
maladii incurabile, progresive i avansate.
Scopul Ghidului -pentru a acorda suport n luarea deciziilor terapeutice n privina unui
pacient icurabil pentru medicii de familie ct i alti prestatori de ngrijiri paliative.
Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale);
centrele de sntate i ngrijire la domiciliu (medicii de familie i asistentele medicale);
centrele medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne);
Seciile de ngrijiri Paliative ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Specialiti n ngrijiri Paliative
Sincere mulumiri tuturor colabolatorilor FFMS Angelus Moldova : dr. Andrei Bradu, dr.
Natalia Carafizi, dr. Olga Svetco, dr. Aurelia Sar, dr. Natalia Lisia, Viorica Chelban (nurs),
Nina Grate (nurs), Aliona Isac (administrator), Cristina Soltan (office-manager), Victoria
Condrat (fundraiser).
Deosebite mulumiri Fundaiei Soros-Moldova pentru suportul financiar la editarea acestui
ghid.
Directorul executiv
Valerian Isac
INTRODUCERE
Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii, ngrijirea paliativ este ngrijirea
activ i total a pacienilor, a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul
durerii i al simptomelor, asistena social, psihologic i spiritual sunt eseniale. Scopul
ngrijirii paliative este asigurarea calitii vieii pacientului i a familiei acestuia.
Organizaia Mondial a Sntii a elaborat urmtoarele principii de baz, potrivit crora
ngrijirea paliativ:
ofer un sistem de sprijin, pentru a ajuta pacientul s duc o via ct mai apropiat
de cea normal pn la moarte;
(este aplicabil n stadii timpurii ale bolii, n corelaie cu o serie de alte terapii
menite s prelungeasc viaa, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, i include
investigaii necesare unei mai bune nelegeri i abordri ale complicaiilor clinice.)*
DUREREA
Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare dect moartea.
Albert Schweitzer
Diagnostic
Diagnosticarea precis a cauzelor ce provoac durerea sunt importante pentru o abordare
raional a terapiei. Exist mai multe componente, care pot provoca un tip de durere, dar
aspectele fizice, psiho-sociale i spirituale trebuie s fie luate n consideraie tot timpul. Nu
ntotdeauna boala este factorul primar declanator al durerii.
Medicaia analgetic este esenial n toate tipurile de durere, dar se ine cont i de
coanalgetice care ne ajuta n unele tipuri de durere.
Cauze
1. Fizice
2. Non-fizice
Evaluarea
Pacientul trebuie s fac singur o descriere a durerii pe care o are:
1. Ce i cum v doare?
2. Ce provoac durere?
3. Ali factori
Durere moderat
VAS 4 6
Opioizi slabi
non-opioide
Durerea sever
VAS > 7-10
Opioizi puternici
non-opioide
Co-analgezice
Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar folosite mpreun cu
analgetice, potenteaz aciunea acestora
Terapii specifice
Radioterapie, chimioterapie, chirurgie radical sau paliativ
Soluionarea problemelor psihologice i spirituale
Tabelul 1
Treapta 1
Paracetamol:
AINS:
Atenie la riscuri/beneficiu;
n insuficien renal reducei dozele cu 30-50%;
Relativ contra-indicate n insuficien cardiac;
Se indic cu preparate ce protejeaz mucoasa gastric: (Omeprazol, Ranitidin)
Ibuprofen (200400 mg) (2,4 g maxim/zi);
Diclofenac (100150 mg/zi);
Treapta 2
Codein:
Tramadol:
Iniierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale 50 mg fiecare 6 ore. Este util i n
dureri cu componenta neuropatic.
Constipaia este efectul advers prezent n tratamentul cu opioizi. Administrarea
laxativilor este obligatorie.
Treapta 3
Opioizi puternici
5. Pot s apar halucinaii, n special n cazul n care doza este prea mare (se reduce cu
30%).
6. Alte simptome: gur uscat, prurit, transpiraie (de regul sunt trectoare).
7. Semne de supradozare:
creterea somnolenei (diminuarea dozei cu 30%);
halucinaii - utilizm neuroleptice ( ex. Haloperidol);
crampe musculare/mioclonii/convulsii (corijarea dozei dozei, miorelaxante,
Midocalm);
hiperalgezie (diminuai doza).
Doze maximale de morfin nu exist dar exist doze optimale(Protocol clinic
naional Durerea n cancer, ABC-ul medicinei paliative sub redacia Dr.Daniela
Mooiu pag 53;Durerea n Cancer sub redacia Roger Woodruff,Editura PHOENIX
2002,pag 45):
Rezultatul este apariia sindromului de sevraj. Dependena fizic este un efect de ateptat
n cazul opioidelor ca i n cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit prin ntreruperea
tratamentului scznd treptat dozele administrate.
Toleran a la opioide se dezvolt rapid
Tolerana se instaleaz destul de lent n timpul tratamentului opioid. Acest lucru nu
compromite utilitatea clinic a opioidelor. Tolerana este un rspuns fiziologic la terapia
cronic, exprimat prin necesitatea creterii dozelor pentru a se obine acelai efect. Prin
contrast, la persoanele care nu au durere i i administreaz intravenos opioide, tolerana
apare rapid.
La pacienii cu cancer nevoia creterii dozelor se asociaz, n general, cu progresarea bolii
nu cu instalarea toleranei.
Teama de toleran nu justific neadministrarea opioidelor pn n faza terminal.
Tolerana nu este sinonim cu dependena psihologic.
Morfina are efecte secundare nefavorabile,suprtoare
Cele mai frecvente reacii secundare ale opioidelor sunt greaa, vrsturile, somnolena i
constipaia.
Greaa i vrsturile apar frecvent la nceputul terapiei cu opiacee. Acestea sunt, n general,
uoare i dispar dup cteva zile.
Cnd pacienii ncep tratamentul opioide adesea sunt somnoleni pentru cteva zile.
Organismul dezvolt, de obicei, rezisten la acest efect secundar i pacienii sunt capabili
s duc via activ. Cei mai muli pacieni cu durere nu sunt deranjai de somnolen
atunci cnd durerea este controlat. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altor
medicamente administrate concomitent cu opioidele - tranchilizante sau anxiolitice prescrise pentru alte motive.
La constipa ie nu apare tolerana, de aceea n momentul iniierii tratamentului opioid se
administreaz i laxative.
Doza de opioide necesar pentru controlul durerii este similar pentru aproape to i
pacien ii
Rspunsul la analgezicele opioide este individual. Doza necesar pentru analgezice variaz
n limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Doza optim de opioid
este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Durerea sever rspunde numai la tratament injectabil
Mult timp a existat prerea c morfina nu este eficient dect n administrare injectabil.
ngrijirea palialiv a demonstrat c morfina i alte opioide au efect analgezic pe cale oral.
Chiar i pacienii care primesc morfin injectabil n staionar (calea cea mai frecvent
utilizat ), vor fi capabili, ulterior, s primeasc medicaia per cale oral dup externaren
plus, exist preparate cu eliberare continu care fac posibil administrare la 12 ore sau la
72 ore, ceea ce simplific schema terapeutic i crete compliana, iar eficiena acestora a
fost dovedit.
Prescrierea precoce a morflnei duce la epuizarea mijloacelor analgezice n faza
terminal
Dac durerea crete, se crete i doza de morfin, cu condiia controlrii efectelor
secundare. Folosirea morfinei atunci cnd este nevoie, chiar i devreme n cursul bolii, nu
nseamn c nu va fi eficient i n stadiile terminale.
11
cu
Morfin,
este
contraindicat
conducerea
13
Durere osoas
Dureri abdominale
1. Constipaia este o cauz comun; evitai dogma, care spune c durerea trebuie s fie
numai din cauza cancerului.
2. Pentru dureri de capsul a ficatului se indic Dexametazon 8-12 mg/zi n combinaie
cu opioide, cu sau fr de AINS.
3. Pentru dureri generate de o tumor abdominal superioar, se consider ca mecanism
posibil implicarea plexului celiac i se indic Dexametazon 16 mg sau derivai GABAergici.
Atenie: AINS sunt o cauz comun iatrogen de dureri abdominale!
C.
Dureri rectale
Durerea neuropatic
De cele mai multe ori are caracter lancelat, de arsur, uneori apar puseuri pe timp de
noapte. Nu rspunde ntr-un mod previzibil la Morfin i deseori este necesar de a
administra pe lng Morfin i co-analgetice pentru alinarea durerii.
Medicaia folosit n durerea neuropatic:
Amitriptilin iniial 1025 mg pe noapte, apoi se crete doza maxim tolerat (n mod
normal, 75 mg) i se stopeaz dac nu este nici un beneficiu dup 7 zile.
Gabapentin 300 mg/zi (100 mg/zi la pacieni cu vrst naintat, caexici). Se crete
la fiecare 1 3 zile pn la maxim 3600 mg/zi. Doze reduse n insuficien renal;
Carbamazepin 2001200 mg/zi;
14
Crampe musculare
1.
2.
Fizioterapie la necesitate.
3.
4.
5.
AINS.
G.
1.
15
GREAA I VOMA
Mecanisme
Tensiune
intracranian mrit
Durere, anxietate,
fric
Micare, poziie
Toxine endogene
sau medicamente
opioide, citotoxice.
Hipercalcemie,
uremie, Cetone,
carcinomatoz,
radioterapie
Cortexul cerebral
Nucleu vestibular
(H1 i AChM)
Centrul de vom
(AchM, 5HT2, H1)
Chemoreceptor
zonei de triger (D2 i
5HT3)
Eliberarea agenilor
emetogenici
Afferente vagale i
simpatetice (5HT3,
5HT4)
16
Sunt multe cauze, care pot provoac grea i vom i la fiecare pacient n parte pot fi
identificate mai multe cauze.
Administrarea medicamentelor opioide necesit i administrarea antiemeticilor, mai ales la
pacienii care primasc pentru prima data opioizi. Folosim calea oral pentru profilaxia
greii, iar n caz dac persist voma, folosim calea parenteral.
Dac simptomele de grea i vom sunt cauzate de medicamente, se anuleaz
medicamentul sau schimbm calea/metoda de administrare.
Cauze
Tratament
Diazepam 10 mg
Haloperidol - 5 mg
Levomepromazin - 25 mg (metotrimeperazin)
Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori/zi
Chimioterapie
Staz gastric
Iritaie gastric
Evaluarea medicamentelor
Antacide: Almagel - 1 linguri de 2-3 ori
Inhibitori de pomp protonic: Omeprazol - 20 mg
dimineaa
Misoprostol - 400 mcg 2 ori/zi
Nedeterminate
Constipaie
Obstrucie intestinal
Domperidon
D2 antagonist i prochinetic
Rar cauzeaz sedare sau efecte extrapiramidale
1020 mg 3 ori/zi per os
17
D2 antagonist direct
Medicament de elecie pentru vom provocat de
opioizi
1,55 mg/noapte, per os sau s/c
2,55 mg timp de 24 ore
prin perfuzie subcutanat contin
Scopolamin
anticolinergic antimuscarinic
10 mg max 4 ori/zi sublingual sau s/c
10 mg timp de 24 ore
prin perfuzie subcutanat continu (sedeaz)
1 mg la fiecare 72 ore prin emplastru transdermal
Levomepromazin
(metotrimeperazin)
Metoclopramid
D2 antagonist i prochinetic
n doze mari (> 100 mg/zi) acioneaz ca antagonist al
receptorilor 5HT3
1020 mg 3 ori/zi per os sau i/m; poate fi administrat
prin perfuzie subcutanat contin
Proclorperazin
Ondansetron 4-8 mg
5HT3 antagoniti
18
OCLUZIA INTESTINAL
n cancerul avansat sindromul de ocluzie intestinal este frecvent ntlnit i, de obicei, este
dificil de controlat. Se produce att prin cauze mecanice ct i funcionale (mobilitatea
dificil).
Diagnostic
1. Un ir de simptome depind de nivelul ocluziei:
vom, mai ales asociat cu grea;
Management
Depinde de locul obstruciei, starea general i doleanele pacientului.
1. Intervenia chirurgical este necesar dac:
a)
b)
hidratarea cu 1 litru lichid/zi i/v sau s/c poate s creeze confort pacientului.
19
20
21
Suspenzie oral de Nistatin: pacienii trebuie s fie instruii n privina folosirii corecte:
Se administreaz cte 1 ml de cel puin 4 ori/zi, dup mas i dup primirea lichidelor;
cavitatea bucal se prelucreaz bine, apoi se nghite;
igiena protezelor dentare este obligatorie.
Fluconazol - 150 mg, la 3 zile, maxim 3 capsule sau Ketokonazol - 200 mg zilnic per os
timp de 7 zile.
Durerea n cavitatea bucal
Prelucrarea cavitii bucale cu spray cu Lidocain are aciune anestetic.
AINS Piroxicam 7,5 mg zilnic, dac durerea este legat de cancer n cavitatea bucal.
Suspenzie de Sucralfat n caz de ulceraii provocate de chimioterapie.
Salivarea abundent
Amitriptilin 12,5 mg pe noapte.
Scopolamin - 80 mg , p/o sau sublingval.
n cazuri severe de salivare abundent, poate fi indicat radioterapia glandelor salivare.
N.B.: Scopolamin poate face saliva viscoas.
Aten ie ! Gura uscat provoac disconfort enorm tuturor pacien ilor. ngrijirea
cavit ii bucale joac un rol important n mbunt irea calit ii vie ii pacien ilor,
mai ales n faza terminal !
ANOREXIA
Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare
Diagnostic
Scderea interesului fa de mncare, care n cele mai severe cazuri se poate manifesta
prin grea.
Frecvent se asociaz cu schimbri de gust.
Poate fi legat de problemele din cavitatea bucal, disfagie, senzaia de sturare precoce
din cauza stazei gastrice.
Cauze/factori de risc
1. Malignizarea rapid.
2. Simptome necontrolate.
3. Stres psihologic, emoional i spiritual, n special depresie.
4. Medicamente, n special citotoxice, Digoxin.
Management
1. Se trateaz greaa, durerea i alte simptome (greaa se trateaz cu Metoclopramid 10 mg
de 2-3 ori/zi, durerea se administreaz medicaia conform recomandrilor de
analgezie a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin i consiliere psiho-emoional.
22
DIAREEA
Diagnostic
Diareea este sindrom clinic, care se manifest prin emisia de scaune apoase de 4-5
ori pe zi.
Pacientul, care acuz diaree, trebuie s se afle n vizorul personalului medical, deoarece
pentru un pacient terminal, diareea este foarte deranjant.
Cauze/factori de risc
1. Supradozare de laxative.
2. Infecii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp.
3. Fecaloame cu eliminri lichide (diareea fals).
4. Ocluzie intestinal.
5. Tratamente n antecedente: radioterapie, rezecia extensiv a intestinului.
Management
1. Tratament specific
2. Tratament simptomatic
Loperamid - 24 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi;
Fosfat de codein - 3060 mg 3 4 ori/zi.
FISTULELE
Definiie: Comunicare patologic dintre un organ cu alt organ sau cu mediul exterior.
CAUZE
La pacienii incurabili, cel mai frecvent, sunt cauzate de complicaiile unor tumori
intraabdominale.
23
Scopul managementului unei fistule pentru pacienii incurabili de cancer nu este de a trata
fistula, ci de a minimaliza simptomatica i a asigura pacientului confortul, de care are
nevoie.
ngrijirea unui pacient cu fistul const din urmtoarele:
Controlul mirosului se face cu:
1. Toaleta minuioas cu apa cald fr detergent i prelucrarea cu Sol.
Medronidazol.
2. Aplicarea pansamentului sau colectorului special pentru eliminrile din fistul, adresai-v specialitilor din Hospice
ASCITA
Definiie: Acumulare de lichid patologic n cavitatea abdominal.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze peritoneale (carcinomatoz peritoneal).
2. Hipoalbuminemie.
3. Retenie secundar de sodiu.
4. Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd -Chiari).
5. Tumorile ovariene.
6. Poate proveni din alte cauze .
Diagnostic
Management
1. Dac simptomele sunt minimale, nu se intervine cu medicaie, de obicei explicaia pe
nelesul pacientului sunt suficiente.
2. Terapia medicamentoas
Analgezia (de obicei opioizi puternici sol. Morfin, conform principiilor generale de
administrare a opioizilor) n cazul distensiei abdominale dureroase.
Chimioterapia citotoxic (local sau sistemic), poate fi indicat, n special n cazurile
carcinoamelor primare ale ovarelor, glandelor mamare sau intestinului gros. Consultai
oncologul!
Diuretice:
24
SERINGA-AUTOMAT
Seringa-automat este o pomp portativ, care funcioneaz cu ajutorul unei baterii i
introduce medicamente prin infuzie continu, cu ajutorul fluturaului. Este o alternativ a
cii de administrare a medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilitii sau
independenii pacientului. n Republica Moldova dispozitive portabile tip sering-automat
exist n cantiti limitate.
Indicaii
Sfaturi practice
Antiemetic tip antihistaminic i antimuscarinic care acioneaz asupra centrului vomei. Des
cauzeaz iritaie local.
Dexametazon
25
12,5 25 mg (antiemetic)
25100 mg (sedativ cu efect pe timp de 24 ore)
Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot avea loc la doze mari, n special la femeile tinere.
Midazolam
DISPNEEA
Definiie: Senzaie de insuficien de aer.
Componentul psihologic al dispneei este de importan major, deoarece ntotdeauna i
sperie pe pacieni i de obicei se asociaz cu frica de moarte.
Cauze/factori de risc
Schimbul slab de gaze
1. Obstrucie a cilor respiratorii
a) Cile respiratorii principale:
tumoare;
compresie extrinsec de ganglionii mediastinali;
iritaie a laringelui;
stricturi postradioterapie;
fibroz pulmonar;
edem pulmonar;
26
limfangit canceromatoas;
4. Difuziunea sczut a gazelor:
5. Durere:
pleurezie;
infiltraie n peretele toracic;
fracturi de coste/vertebre;
durere de capsul a ficatului;
6. Dereglri neuromusculare:
paraplegie;
iritaie a nervului frenic;
caexie;
sindroame paraneoplazice;
Management
A. Tratament ne medicamentos
Reevaluarea general.
Explicai pacientului i familiei mecanismele dispneei.
Asigurai curent de aer rece spre fa.
Recomandai poziii anumite pentru a uura respiraia.
Evaluai importana dispneei pentru pacient.
Exerciii de respiraie, metode de relaxare.
Consiliere i readaptare efectuat de fizioterapeut/nurs specializat (dac este posibil).
Acupunctur, aromaterapie, reflexoterapie (dac este posibil i util).
B. Tratament medicamentos
Saline nebulizante ajut deseori n cazul secreiei abundente.
Opioidele deseori sunt utile n diminuarea senzaiei subiective de dispnee. Dac pacientul
nu a mai primit opioide, ncepem cu 2,5 mg de Morfin oral la fiecare 6 ore cu titrare
ulterioar. Dac pacientul deja primete Morfina pentru controlul durerii, doza poate fi
mrit cu 30- 50% pentru o dispnee co-asociat.
Benzodiazepinele sunt folosite n combinaie cu opioide, pentru a atinge efectul anxiolitic.
Folosim Diazepam 510 mg/zi pentru controlul de baz cu adugarea la necesitate a
Lorazepamului 12 mg sublingval, care are efect imediat n crize acute de panic.
Midazolam 2,5 10 mg s/c, sau 5 15 mg, timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
contin, dac pacientul nu poate lua medicamentul per os.
Atenie: Provoac reacii alergice!
Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic este substanial. Este indicat n
strile terminale. Administrai cu precauie, n cazuri cu pronostic de via lung.
27
Tratament specific
1. Steroizi: Dexametazon 48 mg/zi, n cazuri de compresie a cilor aeriene de ctre
tumorile cu cretere intrinsec sau extrinsec, stricturi/fibroz postradic, bronhospasm i
limfangit canceromatoas.
2. Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopic cu laser, pot fi utile n cazuri de
obstrucie a cilor aeriene mari i ca urmare a compresiei intrinsec sau extrinsec.
3. Antibiotice cu spectrul larg, n cazuri de infecie.
4. Drenarea revrsatului pleural.
5. Paracentez n cazuri de ascit, i/sau diuretice n/fr combinaie cu steroizi.
6. Toracocentez, n cazuri de pneumotorax.
7. Diuretice, n caz de edem pulmonar.
8. Inhalarea bronhodilatatorilor n sindromul obstructiv - Salbutamol sau
glucocorticosteroizi n aerosol.
9. Scolpolamin, pentru a reduce secreia excesiv a cilor respiratorii superioare.
10. Fizioterapie n cazuri de secreii din bronectazii (dac este posibil).
12. Traheostoma poate contribui la mbuntirea calitii vieii la pacieni atent selectai
(pronostic de via lung).
TUSEA
Diagnostic
1. ntrebai despre sput cantitate, consisten, culoare.
2. Dac tusea este cauzat de postura corpului?
3. Examinm cutia toracic. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dac este posibil).
4. PEF METRIA (dac este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.
Cauze/factori de risc
1. Nazofaringeale
2. Laringeale
3. Bronice
4. Pulmonare
5. Mediastinale
tumoare, limfadenopatie.
6. Tratamentul medicamentos.
General:
a) Inhalatori:Tinctura deMentol cu Eucalipt.
b) Doze mici de opioizi: Codein, Morfin.
Specific:
a)
Nazofaringial
antibiotice,
- glucocorticosteroizi sub form de spray nazal,
b)
Laringeal
nebulizare,
glucocorticosteroizi
inhalatori sau
prin
Bronial
d)
Reflux gastric
SUGHIUL
Cauze/factori de risc
1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):
Uremie.
Management
1. Respiraie n colet de hrtie (ridic nivelul de pCO2), (Consultai medicul din Hospice!).
2. Folosirea apei reci sau luarea unei lingurie cu zahr granulat (stimularea faringelui).
Tratament medicamentos
Cauze periferice:
Metoclopramid 10 mg de 4 ori/zi.
Domperidon 1020 mg la fiecare 4 8 ore.
antacide care conin simeticon.
29
N.B.: Nici unul din medicamentele enumerate mai sus nu este efectiv de unul singur.
Utilizai combinaii!!
30
CONVULSIILE
Cauze/factori de risc
1. n antecedente epilepsie, traum/intervenie chirurgical, tumori/metastaze craniene.
2. Dereglri metabolice - ex. hipoxie, hiponatriemie, hipoglicemie.
Management
1. Prevenirea convulsiilor
Carbamazepin, iniial 100200, mg 12 ori/zi, majornd cu 100200 mg la fiecare 2
sptmni pn la 8001200 mg/zi;
Valproat de sodiu, iniial 200 mg ,23 ori/zi, majornd la fiecare 3 zile pn la 12g/zi.
Evitai terapia combinat dac este posibil.
2. Dac nu este posibil administrarea medicamentelorper os:
Midazolam 1060 mg/24 ore prin pscc;
Carbamazepin sub form de supozitoare de 2 ori/zi (125 mg per rectum este
echivalent cu 100 mg per os)
3. Dexametazon 816 mg/zi n cazuri de tumori/metastaze cerebrale
4. Convulsii grand mal:
Diazepam tub rectal 1020 mg;
Midazolam 510 mg.
5. Status epilepticus:
n afar de spitalului:
n condiii de spital:
Lorazepam 4 mg i/v;
COMPRESIA MEDULAR
Diagnostic
Fii atent la semnele precoce, care pot fi utile (ex. greutate n picioare). Diagnosticarea
precoce i tratamentul urgent (timp de ore) sunt importante pentru a mbunti
rezultatul. Dac sindromul de compresie medular se instaleaz, max. 5% din pacieni pot
merge din nou, iar mai mult de un an supraveuiesc puini.
1. Compresia medular poate decurge cu durere n spate cu, sau fr iradiere, este legat de
afectarea radiculei nervului respectiv, urmat de slbiciune n picioare, schimbri
senzoriale i dereglri de funcie ale vezicii urinare sau intestinului.
2. Dac compresia este la nivel toracic, atunci reflexele senzoriale pot fi nviorate,
compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifest prin reflexe diminuate.
Cauze/factori de risc
31
1. Invazia epidural din partea metastazelor care provin din corpul vertebral sau ganglionii
paravertebrali.
2. Deformaie osoas din cauza colapsului corpului vertebrei.
3. Metastaze epidurale sau subdurale rspndite pe cale hematogen.
4. Tumori primare ale medulei spinale.
Management
1. Imediat:
2. a) Dac nceputul este treptat sau rapid, iar paraplegia s-a instalat n mai puin de 24 ore,
decompresia chirurgical poate fi posibil sau se indic radioterapia (o singur
cur).
b) Dac nceputul este rapid i paraplegia este consolidat, radioterapia nu poate fi de
folos, cu excepia alinrii durerii.
3. Dac nceputul este treptat i paraplegia este consolidat:
ngrijim regiunea de compresie;
aplicai un cateter urinar;
La instalarea constipaiei
supozitorii;
DEPRESIA
Este important s se fac distincia ntre depresia clinic, tristee i demena profund.
Trebuie s fim contieni de faptul c multe dintre simptomele somatice obinuite ale
depresiei, cum ar fi anorexia, scdere n greutate, tulburri de somn, pot fi deja prezente la
pacienii cu boli maligne. Depresia poate fi ascuns n spatele unui pacient curajos, dar
poate fi la fel ascuns i la un pacient cu zmbet sau chiar a unei fee glumee
Diagnostic
Simptome biologice
variaii diurne n starea de spirit;
dereglri ale somnului, n special cu treziri frecvente sau dimineaa devreme;
anorexie, care nu rspunde la corticosteroizi.
Simptome psihologice
starea de spirit omniprezent, persistent sczut cu pierderea plcerii i bucuriei.
32
ANXIETATEA
Diagnostic
1. Sentimentul de marginalizare, insomnie sau agitaie.
2. Imposibilitatea de a se concentra.
3. Efecte fizice, cum ar fi transpiraie, tahicardie, ochi speriai cu pupile dilatate.
Factori de risc
1. Antecedente de anxietate.
2. Controlul slab al simptomelor.
3. Informaii inadecvate/inexacte.
4. Probleme familiare.
33
Propranolol
Lorazepam
Dac pacientul nu este n msur s nghit i are un dispozitiv cu sering-automat din alte
motive, considerm util posibilitatea de administrare a Midazolamului, 1020mg zilnic
prin perfuzie subcutanat continu.
INSOMNIA
Diagnostic
Insomnia este senzaia subiectiv de somn prost. Acest lucru poate nsemna somn
insuficient, ntrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important s se disting ntre
incapacitatea de a adormi (parte a spectrului de anxietate; rspunde la anxiolitice) i
tendina de a se trezi mai devreme sau n mod repetat (parte a spectrului de depresie;
rspunde la unele antidepresive).
Cauze/Factori de risc
1. Anxietate sau depresie.
2. Controlul neadecvat al simptomelor.
3. Nicturia.
4. Modificri de mediu spitalizarea, ntreruperea somnului de ctre personal.
5. Frica de exemplu, de a merge la culcare sau de comaruri. Ferii-v s vorbii
pacientului sau s-l asigurai intenionat c "va muri n somn".
6. Medicamente stimulante (Cafein), steroizi, diuretice, opioizi (comaruri i
halucinaii), Fluoxetin, Propranolol (comaruri).
7. Suspendarea brusc a unor medicamente benzodiazepine, barbiturice, (alcool).
Management
1. Reducerea la minim a cauzei controlul simptomelor.
2. Consiliere pe problema anxietate.
3. Iniierea/incercarea unui model de somn bun prevenirea de a merge la culcare prea
devreme.
34
SOMNOLENA
Cauze/Factori de risc
Organice
1. Moarte iminent.
2. Infecie, n special ale cilor respiratorii i ale tractului urinar.
3. Tensiune intracranian crescut.
Biochimice
1. Anomalii metabolice:
hiper/hipoglicemia;
hipercalcemia;
insuficiena hepatic;
insuficien respiratorie.
2. Medicaie:
Alte
Oboseal.
Insomnie.
Izolare psihologic.
Management
1. Evaluarea cu exactitate a cauzelor.
2. n cazul n care pacientul este aproape de moarte, intervenii invazive nu sunt
indicate.
3. Terapia medicamentoas:
Dexametazon
- 16 mg/zi.
Paroxetin
DELIRUL
Delirul se caracterizeaz prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaii, cu
creterea sau scderea activitii psihomotorii i fluctuaii la nivel de contiin. Trebuie s
se diferenieze cu demena.
Diagnostic
1. Tulburri de contiin, cu capacitatea redus de a concentra atenia.
2. Tulburri generalizat de cogniie, care afecteaz memoria, orientarea, atenia i
abilitile de planificare i de organizare.
3. Precizari din anamnez, care ar arta c poate exista o cauz fizic.
Cauze/Factori de risc
1. Vrsta i deficien cognitiv pre-existent;
2. Medicamente, de exemplu: opioide, antidepresive triciclice, anticolinergice, orice
sedativ;
3. Infecii;
4. Dereglri biochimice n special, hipercalcemia, uremia, insuficiena hepatic;
5. Modificri ale mediului conflicte familiare, spitalizare, izolare social;
6. Controlul prost al simptomelor durere, constipaie, retenie de urin, anxietate,
depresie;
7. Privarea de alcool sau medicamente;
8. Cauze cerebrale: leziuni ce ocup spaii, infecii, AVC.
Toxicitatea opioizilor exacerbat de uremie este o cauz important a confuziei.
Controlai pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.
Management
1. Tratm sau minimizm cauzele posibile, n deosebi medicamentele i infeciile.
2. Minimizm stimulanii externi pentru pacieni: plasarea ntr-un salon cu lumin difuz,
zgomote reduse i mai puine schimbri de personal.
3. ncercm s inem pacientul n legtur cu realitatea i mediul contactul vizual i
atingerile sunt deseori de ajutor.
4. Calmm frica i suspiciunea explicm toate procedurile, nu schimbm poziia patului
pacientului, dac este posibil, ar fi bine s avei o rud sau prieten al pacientului alturi.
Terapia medicamentoas
Dac este paranoic, dezamgit, agitat sau cu halucinaii:
Haloperidol
- 1,55 mg pn la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau
perfuzie subcutanat continu
Levomepromazin - 12,550 mg pn la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau
perfuzie subcutanat continu.
Risperidon
- 1020 mg pe noapte.
36
Dexametazon
Midazolam
AGITAIA TERMINAL
Poate fi asemntoare cu deliriul, la cineva, care este foarte aproape de deces, sau poate
reflecta n mod ocazional, suferina psihologic sau spiritual nerezolvat, mai ales dac
aceasta a fost i anterior o problem.
Cauze/Factori de risc
1. Disconfort fizic durere necontrolat, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a se
mica, insomnia, patul neconfortabil, respiraia dificil.
2. Infecii.
3. Tensiune intracranian mrit.
4. Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.
5. Medicamente: toxicitatea opioizilor (n deosebi n legtur cu insuficiena renal).
6. Extenuare psihologic/spiritual furie, fric, vin. Atenie, mai ales dac pacientul nu a
dorit s discute despre boal.
Management
1. Trebuie s fie o abordare multi-profesional, implicnd familia sau rude.
2. Evaluarea cu exactitate a pacientului.
3. Ameliorarea tuturor elementelor fizice dac este posibil, de exemplu analgezia,
cateterizarea.
4. Ascultai pacientul i discutai despre furie, fric i vin dac este posibil.
5. Poate fi extrem de dureros pentru familie, care necesita un suport major. Prezena lor
poate ajuta sau nruti starea pacientului.
6. Terapia medicamentoas:
Midazolam
Levomepromazin
Fenobarbital
Diazepam
37
SLBICIUNEA/FATIGABILITATEA
Cauze/Factori de risc
1. Istovirea (caexia): legat de cancer, nutriie neadecvat, insuficien cardiac cronic,
BPOC.
2. Metabolice: hiponatremia, hipokalemia, uremia, hipercalcemia, anemia, diabetul zaharat,
insuficien suprarenal, hipertiroidism, hipotiroidism, insuficien hepatic.
3. Deteriorri neuromusculare: tumoare intracranian, n mduva spinrii sau nervii
periferici, miopatie, neuropatie periferic, miastenia gravis.
4. Medicamente: corticosteroizi, sedative, diuretice, antihipertensive.
5. Emoional: anxietate, depresie, fric, izolare, apatie.
6. Repaus n pat prea ndelungat.
7. Infecii.
Management
1. Evaluare minuioas.
2. Revizuim regimul medicamentos i reducem din preparate dac este posibil.
3. Corectm orice dereglare metabolic/biochimic pe ct este posibil.
4. Oferim suport dietetic pe ct este posibil i dac este necesar.
5. Programele de reabilitare i exerciii pentru insuficien cardiac cronic, BPOC,
miopatie steroid indus i alte dereglri.
6. Dac face parte din sindromul de caexie/istovire/anorexie, (vezi de asemenea capitolul
Anorexia).
ANEMIA
Diagnostic
1. Simptome oboseal, slbiciune, dispnee.
2. Analiz de snge hemoglobin, indicii eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze/Factori de risc
1.
Pierderi de snge:
Hemoragie
Hemoliz
2.
38
HEMORAGIA
Cauze/Factori de risc
1. Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea masiv
trombocitopenia, tumori, inclusiv cele exulcerate.
a pacientului,
2. Hemoragii bucale
3. Sputa cu snge
2.
3.
4.
Cauze/Factori de risc
1.
Metastaze osoase.
2.
3.
4.
Tratament cu Tamoxifen.
Management
1.
2.
3.
Hidratare corect:
Hipercalcemia uoar moderat (2,73,0 mmol/l) rehidratarea oral sau i/v cu 1,52 litri soluie fiziologic timp de 24 ore.
Hipercalcemia moderat sever ( > 3,0 mmol/l ) rehidratarea i/v cu 24 litri de
soluie fiziologic timp de 24 de ore.
4.
Tratamentul cu bifosfonai:
Pamidronat 90 mg dizolvat n 500 ml de soluie fiziologic timp de 2 ore, sau
Clodronat de sodiu 1500 mg dizolvat n 500 ml de soluie fiziologic timp de 24 ore
Acid zoledronic 4 mg dizolvat n 50100 ml de soluie fiziologic timp de 15 minute
40
FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR
Management general
Dexametazona este preparatul de elecie (medicament preferabil).
Se administreaz 8 mg n 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Iniiai un tratament de 57 zile i evaluai efectele benefice ateptate.
Dac efectele benefice au fost obinute, micorai dup 5-7 zile doza treptat, pn la cea
minimal efectiv, pe care o meninem, reevalund regulat.
Dac tratamentul nu a fost efectiv dup 3-5 zile, stopm administrarea, (vezi mai jos).
Adugm preparate de protecie gastrice, dac concomitent pacientul are tratament cu
AINS.
Majorm doza (dublm) dac pacientului i este administrat Fenitoin sau
Carbamazepin.
Indicaie
Doze iniiale de
Dexametazon
Doza max
8-16 mg
32mg
4-8 mg
16mg
Anorexia, oboseal
2-4 mg
4mg
2 mg
15 mg
50 mg
41
Doze medii
Indicatii nespecifice
Doze mici
Recomandri generale
1. Se recomand utilizarea matinal, n doz unic, sau divizat dimineaa + prnz
2. Se incepe cu doza maxim recomandat (indicat)
3. Dac nu observm beneficiu dup maximum 3 zile, se intrerupe
4. Se reduce rapid doza la cea mai mic doz eficient
A. Conduita general la tratamentul cu steroid
" se reduce progresiv doza, cu 2 mg la 3 zile, pn la ntreruperea complet, n scopul
evitrii efectelor secundare
" dac este posibil se asigur administrarea dozei de ntreinere - doza cea mai mic
eficient (ideal sub 4 mg)
n tumorile cerebrale
" tratamentul se iniiaz cu doze 16 mg/24 h
42
" dac este posibil se asigur administrarea dozei de intreinere - doza cea mai mic
eficient (ideal sub 4 mg )
5. Nistatin profilactic: la pacienii cu risc de dezvoltare a candidozei suspensie 100000
U.I./ml , 1 ml x 4/zi.
6. Profilaxia ulcerului peptic, pe durata tratamentului cortizonic:
- se asociaz inhibitori ai pompei protonice + steroid
- diagnostic de ulcer activ sau n antecedente recente de ulcer
- se utilizeaz concomitent steroid + anticoagulant oral
N.B. se utilizeaz inhibitori de pompa de protoni ex: Omeprazol 20 mg/zi
7. Se monitorizeaz pacientul zilnic.
Sfaturi utile:
- se recomand igiena riguroas a cavitii bucale.
- se recomand administrarea postprandial.
- ora de administrare dimineaa +/- prnz, nu mai trziu de ora 15 (poate produce
insomnie, agitaie)
- respectarea schemei de tratament (informarea medicului la orice modificare
neprevazut a dozei precum i la apariia simptomelor gastrice (vrsturi, disfagie,
grea, etc.).
Atenie: La folosirea indelungat a Dexametazonei pot aparea o serie de efecte secundare
care nu trebuie neglijate:
- modificari cushingoide
- modificri ale tegumentelor fragilitate, petesii, echimoze, vindecarea lent a
plgilor
- infecii, candidoza oral
- osteoporoza
- edeme periferice
- miopatie proximal
- modificari psihotice nelinite, agitaie, depresie, psihoze
- hiperglicemie (dezechilibrarea unui diabet zaharat preexistent/declanarea unui dz
latent)
- ulcer peptic
- HTA
Doze antiinflamatorii echivalente ale corticosteroizilor
Acest tabel nu ine cont de efectele mineralocorticoide i nici de variaiile n durat
ale aciunii medicamentului
Prednison 5 mg =
= Prednisolon 5 mg
= Metilprednisolon 4 mg
= Betametazona 0,75 mg
43
= Dexametazona 0,75 mg
= Cortizon acetat 25 mg
= Hidrocortizon 20 mg
= Triamcinolon 4 mg
ULTIMELE 48 DE ORE
Principii generale
Dificulti n controlul simptomelor.
Reevaluarea tuturor medicamentelor i selectarea celor mai necesare.
Evitai interveniile nedorite/nejustificate.
Asigurai comunicarea efectiv ntre toi cei implicai n ngrijire.
Asigurai suportul (practic i emoional) familiei i persoanelor care ngrijesc.
Luai n consideraie necesitile pacientului (atunci cnd este posibil).
Cele 6 A ale managementului
Anticipare
Analgezice
AINS, opioizi.
Antiemetice
Anxiolitice
Antisecretoare
Oral
majoritatea medicamentelor.
Sublingval
Transdermal
Rectal
Subcutanat pscc
PRURITUL
Cauze/Factori de risc
Mediate de histamin
1. Alergie, urticarie acut, mucturi de insecte, parazitoze, scabie.
44
Clorfenamin 4 mg de 4 ori/zi.
n icterul obstructiv.
Danazol 200 mg
Naltrexon 25 mg
n uremie
Naltrexon 25 mg
n limfoame
Chimioterapie/radioterapie, corticosteroizi
n policitemie
Acid acetilsalicilic 75 mg
Alte medicamente
Ondansteron 8 mg pe zi (pentru pruritul opioid indus)
Gabapentin 100-300 mg de 2 ori pe zi (pentru pruritul neuropatic)
La necesitate consultm un dermatolog sau un specialist n ngrijire paliativ.
ESCARELE
Cauze /Factori de risc
1. Factori extrinseci presiune, compresie, friciune, macerare, incontinen.
2. Imobilizare, malnutriie, deshidratare, dereglri de inervaie, vrst naintat.
3. Ca rezultat a unor maladii: diabetul zaharat sau tratament cu steroizi.
4. Caexia i astenia comune cancerului.
Managementul general
1. Meninerea integritii tegumentelor, pstrndu-le curate i scznd la maximum timpul
de contact cu urina i masele fecale.
2. Diminuarea presiunilor la nivelul proeminenelor osoase.
3. Mobilizarea activ sau pasiv a pacientului.
4. Nu se fac masaje riguroase sau fricii cu alcool.
5. Se asigur o hidratare i o nutriie adecvat.
6. Se evit cldura excesiv.
7. Se aplic crem hidratant pe zonele de risc.
8. Se asigur controlul durerii.
Clasificarea escarelor
Gr I eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaz).
Gr II eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot fi prezente escoriaii, vezicule, discontinuitate la nivelul epidermei, tegument cald.
Gr III ulceraie la nivelul tegumentului pn la esutul celular subcutanat, cu producerea
de exudat serosanguinolent.
Gr IV ulceraie extins n esutul subcutanat, fascie, muchi i os. Frecvent necroz i
infecie.
Tratament
Principii
n cazul escarelor neinfectate, toaleta plgii se face cu soluie steril, izotonic (ser
fiziologic);
n cazul plgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol 1%, Betadin;
Soluia de ap oxigenat se folosete pe termen scurt, deoarece pe termen lung,
favorizeaz apariia i progresia escarelor.
Pansamentul
46
Escare fr exudat:
Gr I-II - se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aqucel) - faciliteaz
procesul de granulaie.
Escare cu exudat abundent:
Gr III-IV - se folosesc pansamente sterile adsorbante, dar dac persist sau sunt semne de
infecie, se face antibioticograma, iar antibioticul se administreaz sub form de unguent
sau pulbere. Dac exist necroz, aceasta se excizeaz.
Criterii de pansament ideal
S fie adsorbabil;
S fie non aderent;
S menin umiditatea;
S fie impermeabil pentru bacterii;
S nu deranjeze pacientul;
S nu fie toxic;
S protejeze rana de alte traumatisme.
LIMFEDEMUL
Diagnostic
Anamnestic i cu examen clinic. De difereniat de edemul din insuficiena cardiac i renal,
obstrucie venoas, hipoalbuminemia.
Cauze/factori de risc
1. Primar congenital sau familial.
2. Secundar cauzat de tumoare, post chirurgical, post radioterapie.
3. Recurent infeciei streptococice.
Managementul
Managementul este bazat pe ngrijirea tegumentului, drenaj limfatic, bandaje compresive,
exerciii.
Tratamentul medicamentos - foarte descurajant. Se recomand diuretice care pot
ameliora senzaia de tensiune, sau Dexametaxon 8 mg, la asocierea infeciei antibioticoterapie.
Tratament nemedicamentos
Igien local, splarea uoar cu folosirea unei creme pentru a preveni uscarea
tegumentului.
Compresia extrinsec - bandaj care se aplic pn la 12 ore.
Masajul se efectueaz fr creme sau uleiuri, se ncepe cu masarea zonelor proximale,
terminnd cu extremitile.
Exerciii fizice pe care pacientul le tolereaz. Se vor face ncet i uor.
47
CONSILIEREA PSIHOLOGIC
Consilierea psihologic, din punct de vedere paliativ, reprezint mult mai mult dect
eliberarea de dureri sau calmarea simptomelor. O component esenial n ajutorul paliativ
o reprezint necesitatea de-a acorda susinere/ajutor psihologic i spiritual ambelor pari,
adic att pacienilor ct i familiilor lor. De fapt acest ajutor nu const ntr-o ngrijire
special. Toi medicii i nursele implicate n paliaie trebuie s fie gata s rspund tuturor
provocrilor i s poat s fac nite evaluri.
Exist o multitudine de factori care influeneaz modalitatea prin care pacienii i familiile
lor fac fa bolii. Aadar, n momentul unei evaluri psiho-emoionale, trebuie evideniai
urmtorii factori:
istoria/desfurarea bolii i faptul, dac pacientul i d seama de ceia ce i se ntmpl i
include rspunsurile emoionale i psihologice ale pacientului;
n ce mod boala afecteaz abilitatea persoanelor care ngrijesc de bolnavi s-i exercite
rolul, spre exemplu rolul de printe, mam, iubit, etc.
istoria familiei: cine-i este alturi, unde sunt membrii familiei, ct de importani sunt
acetia i ct suport pot oferi;
stresul de viaa: ce se ntmpl innd cont de situaia financiar, serviciu,
proprietate/cas, copii, sursele de ajutor etc.
speranele i fobiile (temerile) cele mai grave/rele lucruri care se pot ntmpla care-i
sunt planurile pe viitor, la ce pierderi i dezamgiri s-a fcut faa deja, ce fel de afaceri nu
sunt nc finisate, ce ar dori persoana n cauz s mai realizeze.
Arborele familial/genealogic deseori este de ajutor n situaiile complexe. Aceasta
ncurajeaz oamenii de a lrgi sfera preocuprilor, iar medicului/psihologului s
perceap/neleag conflictele familiale. Arborele genealogic nu numai ca informeaz, dar
poate fi folosit drept instrument terapeutic, oferind bolnavilor posibilitatea de-a discuta
despre prezentul i trecutul lor, despre evaluarea pierderii n trecut a unei persoane dragi.
Att evalurile sociale, ct i cele psihologice sunt importante, deoarece ele v asigur c
pacientului i familiei lui i se acord suportul optimal la domiciliu. nainte de aceasta,
asigurai-v de faptul c pacientului i se va oferi asistena necesar i c familia lui precum
i echipa de ngrijire va urma calea de ngrijire proprie cazului pacientului (planul de
ngrijire).
Care nivel al bolii pacientul dorete s cunoasc (pacientului ii poate fi fric s afle
mai mult informaie): D-voastr dorii s v povestesc mai mult despre boala
D-voastr?
4. Permitei refuzul
5. Distribuirea informaiei
Fii amabil/prietenos;
49
Trebuie s tii cnd s v oprii. Fiecare pacient are dreptul de a cunoate i dreptul
de a nu cunoate.
6. Eviden ia i problemele
8. Concluziile i planificarea
Evideniai tratamentul de viitor dac este necesar. Informaia printat este mai
folositoare.
Susinei sperana.
ntrebai cine poate s fie informat despre diagnoz. N-ar fi etic, ar fi o nclcare a
principiilor de confidenialitate s povesteti rudelor despre boala pacientului fr
consimmntul acestuia.
Spunei-i medicului curant i altor membri ai echipei ceea ce s-a discutat la interviu;
inei minte c ceea ce s-a discutat i ceea ce a neles bolnavul poate fi diferit;
Un mijloc foarte popular i efectiv este s-i oferii pacientului o nscriere audio a
interviului (dac este posibil).
50
Toate afirmaiile i negaiile comunicrii vetilor proaste din continuare sunt reproduse cu
permisiune dintr-un raport mbuntirea Comunicrii dintre Medici i Pacieni: un raport
de lucru n grup, Londra, Colegiul Regal, 1997.
Partea pozitiv i negativ a comunicrii vetilor proaste
Partea pozitiv:
Atunci cnd e posibil luai loc alturi de pacient, s fii la acelai nivel cu acesta
semn care denot c suntei alturi de el;
51
Pe de alta parte:
Nu ntrebai membrii familiei ce fel de informaii s-i comunicai pacientului;
Dac familia interzice comunicarea unei informaii, nu fii de acord cu aceasta;
Nu v temei, dac vedei membrii familiei sau pacientul c plng. Aceasta reacie
este proprie i nu este cauzat de D-voastr;
Nu spunei minciuni, deoarece mai trziu pacientul deja poate pierde ncrederea n
D-voastr;
Nu oferii mai mult informaie, dac pacientul nu o cere;
Nu folosii limbajul care este prea tehnic i nu este pe nelesul pacientului i familiei
lui;
Nu folosii eufemisme (cuvinte neplcute/jignitoare) care pot duce n eroare, ca de
exemplu ulcer, cateter, etc.;
Nu trebuie s avei reguli generale cnd comunicai ceva, nu folosii cuvinte de genul
Fiecare trebuie s cunoasc/tie
Spre final:
Trebuie s contientiza i faptul c nu este profesional i etic s comunicai rudelor
informaii despre pacient fr consimmntul acestuia.
NGRIJIREA SPIRITUAL
Toi pacienii au necesiti (nevoi) spirituale (sufleteti), pe cnd doar unii pacieni au
necesiti religioase. Religia este legat de practica din exterior a nelegerii spirituale ori
de cadrul pentru un sistem de credin, de valori, coduri de conduit i ritualuri.
Termenul spiritual ar nsemna credina persoanei ntr-o putere din exterior ori altceva
dect existena lor proprie.
Unii oameni pot folosi cuvntul Dumnezeu, alii pot fi mai puini specifici. Cnd o
persoan are experiena unei crize a vieii, ea privete la sistemul su de credin, n
sperana s fie ajutorat s neleag sensul acestei credine. Aceast credin devine o
surs spiritual, ce poate fi exprimat prin ntrebri ca: De ce se ntmpl asta cu mine?.
Dac valorile spirituale, credinele, atitudinile i practicele religioase a unei persoane nu i
permite s dea un rspuns satisfctor la ntrebrile cu privire la realitile infinite,
nelesul fundamental i scopul vieii, aceasta poate duce la o stare de boal spiritual.
Indicatorii posibili ai bolii spirituale includ:
Sentimentul disperrii;
Suferin intens;
Mnie.
52
CULTURA
Cultura are o influen deosebit n viaa i moartea fiecrui individ.
n societatea noastr sunt oameni ce au diferite credine, educaii etnice i originea rii de
unde vin. n cadrul fiecrui grup etnic de credin, fiecare persoan aparte i va exprima
atitudinea sa cultural unic. Aceasta este influenat de educaie, mediu nconjurtor,
credine i experiene de via.
Domeniile, unde influenele culturale joac un rol deosebit, includ: atitudinea fa de
mncare/diet; cum sunt descrise simptomele, limba vorbit i utilizarea expresiilor; rolul
familiei; structura ierarhic a familiei; importana autonomiei i confidenialitatea;
atitudinea ctre un om bolnav-sntos, terapia vestic i medicamentele acesteia;
atitudinea separat ctre moarte.
Profesiile legate de grija de sntate pot minimiza conflictele, dincolo de sursele culturale
prin:
PIERDEREA GREA/DOLIU
Suferina este un proces natural experimentat de cineva care trebuie s se conformeze cu o
pierdere semnificativ. O apreciere a ce este normal este cerut pentru a recunoate cnd
i ce fel de intervenie este necesar. Parkes descrie pierderea grea n termeni de faze ale
suferinei:
1. oc iniial, este simit amoreala i necredina fa de realitatea emoional a
pierderii.
2. Durerea separrii afecteaz comportamentul i emoiile. ndoliatul sufer perioade
copleitoare de tristee, confruntndu-se cu realitatea zilnic a pierderii. Poate aprea
o hipocondrie trectoare, dar este anormal ca aceasta s persiste.
53
SUFERINA NEREZOLVAT/ANORMAL
Nu exist limite clare ntre care suferina este normal i care e anormal, i deseori,
aceasta este o ntrebare de o intensitate neobinuit, de reacii sau de timp. Urmtorul ghid
indic cnd poate fi necesar o intervenie profesional.
1. Suferina amnat este definit prin absena suferinei n primele sptmni sau luni
dup deces. Este posibil s devin mai accentuat i cronic cnd n sfrit apare.
Deseori, este necesar conselierea pentru acceptarea realitii pierderii.
2. Suferina inhibat apare cnd toate amintirile ndoliatului sunt evitate. Pentru cineva
acest mecanism al evitrii poate funciona, dar poate prezenta nervozitate, ngrijorare
54
realitatea
3. Hipocondria persistent poate aprea i poate bloca suferina. ndoliatul poate prelua
simptomele decedatului. Explicarea pacientului a ceea ce se ntmpl, poate fi tot de ce
este nevoie. Totui, notai, c mortalitatea vduvelor i a vduvilor este n cretere n
primul an dup deces, n majoritate datorit bolii cardiovasculare.
4. Dereglare psihiatric. O boal depresiv sever se poate dezvolta cu idei amgitoare
de vinovie i ncercri de sinucidere. Poate fi necesar spitalizare. Mnia poate fi
accelerat ca i dereglrile fobice, de alcoolism i dependen de medicamente, n
special somnifere.
De cteva dintre aceste reacii ale suferinei anormale se pot ocupa echipe de ngrijire
primar, lucrtori sociali sau consilieri antrenai. n celelalte cazuri, recomandm
implicarea specialitilor in psihiatrie i psihanaliz, acolo unde este posibil.
55
Bibliografie:
1. The palliative care handbook(advice on clinical management)Sixth edition,Dorothy
house hospice care.
2. Ghid Ingrijiri Plaiative , Elaborat n cadrul Proiectului Dezvoltarea ngrijirilor
Paliative in Republica Moldova, Programul Sanatate Publica, Fundatia Soros
Moldova, 2002, editura EPIGRAF S.R.L.
3. Guidelines for treating of cancer Pain, the pocket edition of the Final Report of the
Texas Cancer Councils Workgroup on Pain Control. Texas Cancer Council, 2003
4. International Association for the Study of Pain (IASP): www.iasp-pain.org
5. Mosoiu D. Prescrierea si utilizarea opioidelor n managementul durerii, ghid
practic. Brasov, Lux Libris, 2007.
6. Twycross R., Wilckock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, Brasov, Lux
Libris, 2007, Copyright 2001. Traducere n roman cu permisiunea autorilor de
Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu.
7. Twycross, R., Wilcock A., Thorp S. Palliative care formulary, Radcliffe Medical
Press, 1998
8. Woodroof R. Cancer Pain , 1997. Traducere cu permisiunea autorului Daniela
Mosoiu, Corin Gazdoiu. Brasov, Editura PHOENIX, 2002.
9. Woodroof R., Controlul simptomelor n formele avansate de cancer, Asperula Pty
Ltd, Melbourne 1997, ed. ULYSSE, Chisinau, 2002. Traducere de Alexandru si Pavel
Jalba
10. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n dispnee, stare terminal;
11. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n patologia gastrointestinal;
12. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative durerea n cancer;
13. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n esacare;
REFERINE:
1. Legea Nr. 382-XIV din 06.05.1999, cu privire la circulaia substanelor narcotice i
psihotrope i a precursorilor, modificat.
[Art.16 al.(4) n redacia LP246-XVI din 27.11.08, MO72-74/14.05.10
art.202]
(4) O prescripie include cantitatea de preparate necesare
tratamentului pe un termen de pn la 30 de zile.
2. Echivalena opioidelor puternice (Anexa 1).
3. Ordinul MS nr. 154 din 01.06.2009, cu privire la organizarea seviciilor de ngrijiri
palliative.
4. Ordinul MS nr. 234 din 09.06.2008, cu privire la dezvoltarea serviciilor de ngrijiri
palliative n Republica Moldova.
5. Ordin MS nr. 884 din 30.12.2010, cu privire la aprobarea Standardului Naional de
ngrijiri Paliative.
6. Ordin MS nr. 875 din 27.12.2010, cu privire la aprobarea costului unui caz asistat de
ngrijiri medicale paliative prestate n condiii de staionar/hospice pentru anul
2011.
7. Ordin MS nr. 877 din 27.12.2010, despre modificarea i completarea ordinului nr.
100 din 10.03.2008 Cu privire la normativele de personal medical
56
Anexe:
Anexa 1
Sol. Omnopon
2% -1ml
(13,4 mg)
Sol. Morfin
hidroclorid 1% -1ml
(10mg)
+
10 mg
3,4 mg
10 mg
57
58