Sunteți pe pagina 1din 9

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

INTRODUCERE
Termenul "abdomen acut" reprezint orice tulburare nontraumatic sau traumatic, care
apare brusc, n zona abdominal i care necesit internare de urgen intr-un serviciu de
chirurgie, pentru urmarire sau pentru tratament chirurgical.
Esenial este recunoaterea abdomenului acut, ceea ce va evita ntrzierea nejustificat a
diagnosticului. Orice ntrziere n recunoaterea unui abdomen acut poate influena negativ
rezultatul tratamentului.
n prim instan important este recunoaterea acestei situaii NU A CAUZEI care
dus la instalarea abdomenului acut.
Abordarea unui pacient cu un abdomen acut trebuie s fie ordonat i aprofundat,
abdomenul acut trebuie suspectat chiar dac simptomatologia pacientului este atipic i nu este
foarte zgomotoas.
La primul contact cu un asemenea pacient anamneza i examenul fizic trebuie s fie
extreme de riguroase pentru ca ele fac posibil stabilirea diagnosticului de abdomen acut i pot
sugera cauzele probabile ale acestuia.
Dup stabilirea diagnosticului de abdomen acut medicul va putea sa decid, urmrirea i
continuarea investigaiilor sau necesitatea unei intervenii chirurgicale n urgen imediat sau
amnat.
n abordarea clasic sunt incriminate 5 sindroame care pot determina un abdomen acut i
anume:
- sindromul de iritaie peritoneal
- sindromul ocluziv
- sindromul de torsiune de organ
- sindromul hemoragic
- sindromul supraacut chirurgical.
La aceste 5 sindroame au fost alturate inc 2 situaii i anume:
- abdomenul acut de origine traumatic
- abdomenul acut de origine vascular.
Toi medicii ar trebui s fie bine familiarizai cu a cele mai frecvente cauze ale unui abdomen
acut.
Table 22-1. Cauze comune de abdomen acut
Afeciuni gastrointestinale
*Apendicita acut
*Ocluzia intestinal
*Ulcerul Perforat
*Diverticulitis
*Hernia Incarcerat sau strangulat
Afeciuni ale ficatului, cilor biliare i a splinei
* Colecistita Acut
Afeciuni ale pancreasului
* Pancreatita Acut
Urinary tract disorders
*Colica Ureteral sau Renal
Afeciuni ginecologice
Sarcina extrauterin rupt
Torsiunea de ovar

Chistul ovarian rupt


*Salpingita acut
Afeciuni Vasculare
Anevrismul Rupt
Ischemia mezenteric acut
Afeciuni Peritoneale
Abcese Intraperitoneale
(Dup Gerard M. Doherty, MD, & John H. Boey, MD 22. The Acute Abdomen
CURRENT SURGICAL DIAGNOSIS & TREATMENT - 11th Ed. (2003))
Asterixul marcheaz afeciunile cele mai frecvente.
Afeciunile scrise cu caracter italic necesit tratament de urgen.
ANAMNEZA
Este primul pas al evalurii pacientului. O anamez corect realizat poate oferi informaii
extrem de utile n vederea stabilirii cauzei care a indus aceast stare.
Durerea.
Este cel mai frecvent i mai constant element remarcat de pacient.
Durerea alturi de reacia musculaturii abdominale (aprare-contractur) sunt elemente
cardinale ale tabloului clinic al abdomenului acut chirurgical
- Modul de debut(brusc-insidios).
Modul de debut al durerii i caracterul ei n primele ore poate sugera natura i severitatea
procesului patologic declanator.
De exemplu debutul brusc (in cateva secunde), cu cretere rapid n intensitate, urmat de
o generalizare a durerii n ntreg abdomenul poate sugera o perforaie, o sarcin extrauterin
rupt, un anevrism de aort fisurat. In asemenea situaii este foarte important evaluarea
semnelor sistemice (tahicardie, transpiraie, tahipnee, oc). Prezena lor subliniaz nevoia de
resuscitare prompt i laparotomie.
Un tablou clinic mai puin dramatic este prezent n cazul situaiilor in care nu exist o
component ischemic sau de iritaie a peritoneului. Durerea iniial mai puin intens se
exacerbeaz ntr-un interval variabil de timp i de obicei se localizeaz ntr-o anumit zon a
abdomenului. Este situaia afeciunilor inflamatorii, obstructive ale organelor intra-abdominale
(colecistita acut, ocluzia intestinala de natura neoplazic). In general durerea visceral are un
debut mai lent ea fiind condiionat de gradul de distensie sau ischemia organului afectat.
- Caracterul ei (intensitatea), durere cu aspect colicativ-durere continu.
Durerea continua care nu scade in intensitate trebuie sa ridice un semn de
ntrebare n ceea ce privete prezena unei componente ischemice.
- Durata de timp scurs de la debut la examinare. Este cunoscut, ca n cazul
peritonitelor vechi durerile sunt estompate.
n ceea ce privete intensitatea i durata ei Mondor afirma c o durere cu intensitate peste medie
i o durat mai mare de 6 ore, poate sugera o afeciune intraperitoneal cu evoluie acut.
- Localizarea iniial i Iradierea durerii. Sunt 2 elemente extrem de importante care
pot sugera un diagnostic.
De exemplu durerea in umrul drept care apare n cazul iritrii peritoneului parietal
diafragmatic; durerea epigastric, care se deplaseaz spre fosa iliac drept i spre
regiunea periombilical situaie caracteristic apendicitei acute.
Aa numitele dureri tipice sunt valabile n doar 2 treimi din cazuri.

Toate elementele menionate anterior difer n funcie de situaia care a declanat instalarea
abdomenului acut. Ar fi foarte greu de enumerat toate situaiile existente, ceea ce este ns
important de reinut este ca aceste caracteristice trebuiesc cutate n anamneza pacientului.
Alte simptome care pot fi ntlnite n abdomenul acut:
Vrsturile
Pot fi:
- reflexe (colecistita acut)
- rezultatul unei obstrucii mecanice sau mecano-inflamatorii. Aspectul lichidului este
foarte important pentru ca poate da relaii despre vechimea obstruciei aspect
fecaloid= obstrucie veche
Sughiul poate sugera iritaia frenicului. Prezena lui poate sugera o peritonit veche depit.
Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale
Diareea poate fi rezultatul iritaiei peritoneale.
Exist i simptome care pot sugera diagnosticul de exemplu icterul, hematemeza, hematuria.
Anamneza trebuie s cuprind obligatoriu i alte elemente care pot sugera natura
afeciunii care a declanat abdomenul acut.
A. Date din sfera ginecologic
Istoricul menstrual este crucial pentru diagnosticul de sarcin ectopic. Prezena dismenoreei
poate sugera o boala inflamatorie pelvina. Dispensarizarea unei paciente pentru prezena unui
chist de ovar, poate sugera o ruptur a chistului ovarian.
B. Istoricul consumului medicamentos
Tratamentul anticoagulant poate sugera o hemoragie digestiv superioar sau un hematom
retroperitoneal.
Tratamentul cu corticosteroizii, poate masca semnele clinice de peritonit chiar avansate.
Tratamentul de lung durat cu antiinflamatoare poate fi cauza unei crize ulceroase sau a unei
hemoragii digestive cu punct de plecare gastric sau duodenal.
C. Istoricul familiar
Aceasta ofer de multe ori cele mai bune informaii cu privire la cauzele medicale ale unui
abdomen acut.
D. Istoric chirurgical
Orice istorie a unei intervenii chirurgicale abdominale anterioare (zona inghinal, vascular, sau
operaie toracice) poeat fi relevant pentru boala actual.
EXAMENUL CLINIC
1. INSPECIA
Este un element important n cadrul examenului obiectiv. Poate oferi date importante n ceea ce
privete tipul de sindrom care s-a instalat.n ncercarea de a sistematiza aceste date ele pot fi
grupate n semne:
- generale n general pacienii sunt echilibrai durerea nefiind foarte intens. Exist i
situaii contrare sugestive pentru o serie de situaii.
Agitaia extrem a pacientului sugereaz de obicei implicarea unui fenomen ischemic durerea
fiind foarte intens.
Paloarea extrem nsoita de transpiraii reci se ntlnete n sindromul hemoragic.
Aspectul teros este caracteristic peritonitei faciesul peritonitic.
Letargia i dezorientarea temporo-spaial asociat cu febr mare sunt caracteristice ocului
septic.
- locale (abdominale)
Neparticiparea peretelui abdominal la excursiile respiratorii.

Poziia antalgic a pacientului. Aceste 2 elemente pot fi ntlnite n sindromul de iritaie


peritoneal.
Distensia abdominal prezent n sindromul ocluziv. Distensia abdominal poate fi global sau
asimetric cu ax longitudinal din epigastru spre hipogastru prezent n volvulusul de colon
transvers sau cu ax oblic din fosa iliac stng spre hipocondrul drept situaie caracteristic
volvulusului de colon sigmoid.
Prezena marmoraiei tegumentului pe flancuri sau periombilical.
2. PALPAREA
Ofer relaii despre existena:
- aprrii musculare, care este caracteristic proceselor inflamatorii peritoneale
localizate
- contracturii abdominale care este caracteristic peritonitei generalizate. Aceste 2
semne sunt caracteristice sindromului de iritaie peritoneal
- mpstarea abdomenului.
n cadrul palprii abdomenului este obligatorie palparea punctelor herniare (inghinale,
ombilical, femurale).
Palparea abdomenului se realizeaz frecvent mpreun cu alte manevre, pe care pacientul este
rugat s le efectueze. Aceste asocieri pot oferi informaii foarte utile, ele fiind caracteristice doar
anumitor afeciuni. De exemplu:
- apariia aprrii musculare la palparea hipocondrului drept ( punctul cistic) n
condiiile n care pacientul realizeaz un inspir profund este semnul lui Murphy
caracteristic colecistitei acute.
- durerea se poate exacerba dac concomitent cu palparea fosei iliace drepte pacientul
ridic membrul inferior drept este semnul psoasului care poate fi ntlnit n apendicita
acut, perforaia intestinului subire, abcesul psoasului consecutiv unui abces
perinefritic.
- Exacerbarea durerii in cayul efortului de tuse.
Palparea abdomenului poate decela prezena unei mase tumorale:
- n plan superficial. De exemplu palparea hipocondrului drept poate decela distensia
veziculei biliare hidrosul vezicular; decelarea unei mase tumorale n fosa iliac
dreapt poate sugera prezena unui plastron apendicular.
- n plan profund. De exemplu o tumor pulsatil n cazul unui anevrism de aort;
tumori ale colonului.
Palparea ca parte integrant a examenului clinic ridic o problem n cazul pacienilor obezi, a
celor care beneficiaz de tratamente psihiatrice respevtiv n cazul pacienilor neurologici.
Examenul obiectiv nu se rezum doar la palparea abdomenului.
Este obligatorie aprecierea impactului general al afeciunii declanatoare.
Se apreciaz:
- prezena febrei
- prezena tahicardiei
- hipotensiunea
- transpiraiile reci, extremiti reci
Toate aceste manifestri sunt caracteristice strii de oc.
TUEUL VAGINAL I RECTAL
Sunt 2 manevre obligatorii n cadrul examenului clinic al pacientului cu abdomen acut.
Ele pot oferi informaii deosebit de importante. De exemplu:
- prezena scurgerilor patologice la nivelul vaginuluicare poate sugera o infecie n sfera
ginecologic,
- ampula rectal goal, situaie frecvent ntlnit n ocluzia intestinal
- Douglasul dureros caracteristic peritonitelor

PALPAREA PULSULUI PERIFERIC


AUSCULTAIA
Poate evidenia 2 situaii:
- absena zgomotelor intestinale silenium abdominal - exacerbarea zgomotelor hidroaerice situaie ntlnit frecvent n fazele incipiente ale
unei ocluzii intestinale, cnd intestinul ncerc s depesc obstacolul existent.
PERCUIA
Poate decela:
- exacerbarea durerii situaie caracteristic iritaiei peritoneale
- apariia timpanismului n zone n care n mod normal exist matitate dispariia
matitii hepatice apare n cazul acumulrii de aer sub cupola dreapt a diaframului.
- hipersonoritate caracteristic acumulrii exagerate de aer n intestin.
Anamneza i examenul clinic pot tarna diagnosticul n 2/3 din cazuri, n special n ceea ce
privete diagnosticul de sindrom cauzator (component) al abdomenului acut.
INVESTIGAII PARACLINICE
Este un pas indispensabil n evaluarea global a pacientului cu abdomen acut. Ele sunt foarte
utile pentru a difernia situaia respectiv de o cauz medical de abdomen acut, care nu necesit
o sanciune chirurgical.
Trebuie ns s punctez, s reamintesc ceea ce am menionat anterior i anume:
- c n principal diagnosticul de sindrom este preponderent clinic
- investigaiile paraclinice sunt foarte utile i trebuie apelat la ajutorul lor n situaiile n
care acel tip de patologie ne permite
- sub nici o form investigaiile nu au voie s ntrzie sanciunea terapeutic,
chirurgical n special n cazul existenei unei leziuni ischemice.
LABORATOR
Hemograma, examinrile biochimice i testele de coagulare sunt obligatorii. Ele pot oferi de
exemplu informaii despre:
- prezena unei infecii (leucocitoz)
- prezena unei pierderi sanguine (hemoglobin, hematocrit mic)
- prezena unei inflamaii pancreatice (nivel crescut al lipazei, al amilazemiei)
- afectarea ficatului sau a rinichiului.
Examenul scaunului i al urinei.
Modificrile de culoare ale urinii sunt caracteristice unui icter, sau a unei hepatite acute. Prezena
sngelui n urin caracteristic existenei unei litiaze urinare.
Modificarea de culoare a scaunului
melena (scaunul negru de culoarea ebonitei) caracteristic hemoragiei digestive
superioare
prezena de snge proaspt rou care indic o surs joas.
IMAGISTICA
a. Radiografia abdominal i toracic simpl.
Sunt obligatorii la toate cazurile cu abdomen acut. Ele pot oferi informaii de diagnostic extrem
de importante:
- prezena revrsatului pleural
- prezena fracturilor costale
- prezena pneumomediastinului
- prezena condensrii pulmonare caracteristic unei pneumonii. Aceste explorri au ca
rol esenial eliminarea unor afeciuni care pot simula un abdomen acut. De asemeni

este o explorare esenial n patologia traumatic n condiiile existenei unei patologii


toraco-abdominale.
- prezena pneumoperitoneului semn distinctiv prezent n peste 75% din perforaiile cu
localizare la nivelul tubului digestiv
- prezena niveleleor hidroaerice i caracterul acestora n ceea ce privete baza lor. Cele
cu baz ngust caracteristce ocluziei de intestin subire, respectiv cele cu baz larg
caracteristice obstruciei de intestin gros.
- prezena aerului n arborele biliar aerobilia caracteristic unei fistule
biliodigestive este un element important pentru elucidarea cauzei de ocluzie
intestinal.
- distensia mare exagerat a colonului care poate apare n megacolonul toxic sau n
volvulusul colonului.
b. Tomografia Computerizat
Este din ce in ce mai des folosit. Ea poate fi realizat i folosind substan de contrast, dar
aceast situaie este condiionat de nivelul reteniei azotate.
c. Angiografia este foarte util n cazul existenei unei leziuni vasculare- anevrism
de aort, obstrucie vascular n teritoriul mezenteric, leziuni vasculare splenice.
d. Ecografia abdominal a ctigat teren datorit faptului c este foarte uor de
efectuat. Poate oferi informaii despre:
- absena micrilor peristaltice
- prezena maselor tumorale,
- inflamaia apendicelui. n literatura de specialitate se recomand obligativitatea
efecturii ecografiei pentru suspiciunea de apendicit acut. Rata de confirmare a
diagnosticului este de 80%.
- o alt aplicaie a ecografiei este cea a patologiei din sfera ginecologic sarcina
ectopic rupt sau nerupt, patologia infecioas.
e. Scintigrafia
f. Endoscopia superioar sau inferioar. Este de obicei folosit n cazul
sngerrilor cu localizare la nivelul tubului digestiv. O alt aplicaie este ocluzia
intestinal datorat unei obstrucii a intestinului gros, unde se poate plasa un stent
la nivelul obstruciei, ceea ce duce la reluarea emisiei de scaun i scoaterea
pacientului din starea de ocluzie ceea ce va permite o mai bun investigare a
pacientului i o mai bun pregtire a acestuia.
g. Paracenteza. Evalueaz tipul i calitatea lichidului pe care l putem extrage.
Poate fi extras lichid clar de tip ascitic, lichid intestinal, puroi, snge. Extragerea
de lichid se poate realiza prin puncie sau prin lavaj peritoneal.
h. Laparoscopia. Este o explorare relativ nou, care a nceput s fie introdus n
practica curent n ultimii 25 ani. Ea are o serie de avantaje dintre care amintesc:
- posibilitatea de vizualizare a ntregului abdomen
- posibilitatea de apreciere macroscopic a organelor intraperitoneale
- posibilitatea de recoltare de coninut intraperitoneal
- posibilitatea de rezolvare a cauzei abdomenului acut n aceeai edin
operatorie. Se poate realiza att chirurgie de exerez (apendicectomie,
salpingectomie) ct i conservativ (sutur duodenal). De la introducerea
laparoscopiei n practica curent numrul de laparotomii nenecesare a sczut la
jumtate.
Desigur exist i dezavantaje:
- necesitatea pentru diagnostic a unei anestezii generale
- costurile ridicate
- limitarea indicaiei n situaia unui pacient instabil hemodinamic.
DIAGNOSTIC DIFERNIAL

Principala discuie este recunoaterea tipului de sindrom care a generat abdomenul


acut.
Este mult mai puin important s stabilim care este afeciunea care a generat
situaia existent.
n a insista pe aceast direcie poate s nsemne ntrzierea momentului optim al
sancunii chirurgicale, ceea ce poate duce la instalarea unor leziuni ireversibile care vor
afecta n mod negativ evoluia pacientului. Un argument pentru ceea ce am menionat este
exemplul sindromului de irirtaie peritoneal, n cadrul cruia orice cauz a acestui sindrom
necesit sanciune chirurgical.
Exist cteva elemente la care trebuie s se gndeasc orice medic, care are n fa un bolnav cu
abdomen acut.
1. Orice durere cu durat mai mare de 6 ore presupune internarea intr-o secie de
chirurgie pentru urmrire i eventual sanciune chirurgical.
2. Este oare o leziune cu interesare vascular. n aceste situaii sanciunea chirurgical
este ideal s fie realizat n primele 6 ore de la debutul bolii.
3. La pacienii aduli sau n vrst cele mai frecvente cauze de abdomen acut sunt apendicita
acut, colecistita acut, ocluzia intestinal, cancerul, afeciunile vasculare. La femei se
adaug afeciunile din sfera ginecologic.
4. La copii 1/3 din cazurile de abdomen acut sunt cauzate de apendicita acut.
5. Nu trebuie uitate cauzele medicale de abdomen acut.

Dup Gerard M. Doherty, MD, & John H. Boey MD, The Acute Abdomen CURRENT
SURGICAL DIAGNOSIS & TREATMENT - 11th Ed. (2003)
Indicaia de tratament chirurgical
Cu cteva excepii indicaia de tratament chirurgical este valabil pentru toate situaiile n
care diagnosticul este cert.
Trebuie amintit c laparotomia exploratorie este o modalitate de diagnostic, pentru
cazurile cu diagnostic neclar, la care simptomatologia nu se remite sub tratament conservator,
sau la care simptomele reapar dup o perioad de acalmie.
Exist o serie de criterii clinice i paraclinice, care indic necesitatea abordului
chirurgical de urgen i anume:
Criterii clinice
Aprare sau contractur muscular (n special dac este generalizat)
Sensibilitate dureroas n cretere sau sever

Distensie abdominal progresiv


Mas tumoral asociat cu febr i hipotensiune
Rectoragie sever nsoit de semen de oc sau acidoz
Deteriorarea strii generale a pacientului n timpul unui tartament conservator
Dac n faa unei suspiciuni de abdomen acut coexist i semne de:
Septicemie (febr mare, leucocitoz marcat, agitaie sau letargie creterea intoleranei la
glucoz la pacientul diabetic)
Sngerare (oc inexplicabil, scderea hematocritului sau acidoz)
Ischemie (acidoz, febr, tahicardie)
Criterii radiologice
Radiografie abdominal simpl
Pneumoperitoneu
Distensie masiv sau progresiv nivele hidroaerice
Extravazarea de substan de contrast n cavitatea peritoneal
Computer Tomografie
Mas nlocuitoare de spaiu n prezena febrei
Angiografie
Ocluzie mezenteric
Criterii endoscopice
Perforaia
Sngerarea necontrolabil
Criterii dup paracentez sau lavaj peritoneal
Extragerea din abdomen de:
Snge
Bil
Coninut intestinal
TRATAMENT
Preoperator
Prima intenie de tratament este administrarea de antalgice. Este recomandat ca administarea s
fie fcut cu discernmnt astfel nct s nu mascheze semnele caracteristice ale afeciunii
declanatoare.
Sunt clasice cele 4 sonde.
Sonda nazogastric este important pentru c:
- Realizeaz decompresiunea tubului digestiv prin evacuarea aerului i a secreiilor
gastrice
- Face posibil aprecierea pierderii de lichid
- Face posibil aprecierea lichidului care se evacueaz;
prezena sngelui i a caracterului acestuia proaspt, digerat n hemoragia
digestiv superioar.
aspectul fecaloid al lichidului de aspiraie n ocluzia intestinal
Sonda urinar permite:
- Aprecierea prezenei absenei urinii
- Aprecierea culorii ei ( ex. urina nchis la culoare caracteristic sindromului de
deshidratare)
- Aprecierea eficienei tratamentului de reechilibrare volemic, prin determinarea
diurezei orare (trebuie s ajung la minim 30 ml/or)

- Recoltarea pentru investigaii de laborator


Perfuzia intravenoas permite:
- Recoltarea pentru investigaii de laborator
- Realizarea tratamentului parenteral; corectarea dezechilibrelor hidrice i electrolitice,
antibioterapie, anticoagulare
Sonda pentru oxigenoterapie
Aceste msuri preoperatorii sunt valabile n prezena oricrui sindrom care poate declana
abdomenul acut chirurgical.
OPERATOR
Avnd n vedere multitudinea afeciunilor care pot declana abdomennul acut chirurgical este
foarte greu de analizat fiecare situaie.
Exist ns o serie de principii generale.
1. Explorarea cavitii peritoneale este o msur obligatorie pentru aprecierea leziunii sau a
complexului lezional. Este foarte important de reinut c explorarea trebuie s fie extrem
de minuioas pentru a nu trece pe lng o leziune concomitent sau supraadugat.
2. Rezolvarea chirurgical a cauzei
3. Lavajul cavitii peritoneale. Acesta trebuie realizat cu o cantitate de minim 6-7 litri de
ser fiziologic steril n cazul peritonitelor. i trebuie realizat n zone mai puin accesibile
cum ar fi loja splenic
4. Drenajul cavitii peritoneale poate fi unic sau multiplu.
Modalitatea de abordare chirurgical poate fi:
A. Clasic prin laparotomie
B. Minim invaziv.
Chirurgia minim invaziv a ctigat teren n ultimii 15 ani o dat cu ctigarea de experien i
datorit creterii abilitii tehnice de realizare a acestui tip de chirurgie.
Trebuie sa menionez c abordul minim invaziv are o serie de avantaje legate de costuri
(spitalizare scurt, necesar mic de tratament perfuzabil etc.). El ns nu difer ca gesturi
chirurgicale, ca timpi operatori de cel clasic.
Avantajele particulare a abordului minim invaziv n cazul pacienilor cu abdomen acut sunt:
- Posibilitatea de explorare a ntregii caviti peritoneale fr a avea nevoie de o incizie
foarte lung delabrant ( abordare laparoscopic a unui apendice perforat permite
explorarea de exemplu a lojei hepatice sau splenice prin inciziile existente).
- Din moment ce aceste spaii pot fi explorate este evident c ele pot fi lavate foarte
bine , ceea ce n chirurgia clasic este aproape imposibil.
- n cazul peritonitelor inciziile fiind foarte mici riscul de infecie a acestor plgi este
automat mai mic.