Sunteți pe pagina 1din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiul gutei ca boala reumatismala si metabolica

GUTA
DEFINIIE:
Guta este o boal cu substrat metabolic complex, cu puternic caracter familial,
observat cu precdere la brbaii tineri, caracterizat clinic prin episoade caracteristice de
artrit acut i mai trziu prin afectri cronice ale articulaiilor i altor esuturi ale
organismului; toate acestea evolund pe fondul unei hiperuricemii persistente. Se consider
hiperuricemia o valoarea a acidului uric seric mai mare de 7 mg/dl i aceast stare conduce la
unele persoane la o depunere a acidului uric (A.U.), sub form de cristale de urat de sodiu, la
nivel articular i de asemenea i la nivelul altor structuri. Urmarea acestor depuneri o
reprezint atacurile acute de artrit gutoas de pe o parte, ntruct i-a demonstrat existena la
nivelul leucocitelor din lichidul articular a cristalelor de urat monosodic iar pe de alt parte
tot depunerea acestor cristale la nivel tisular, articular i periarticular determin apariia unor
noduli aa numii tofi gutoi ce pot duce la diverse deformri i infirmiti.
Tot o consecin a hiperuricemiei i prin urmare una din manifestrile chimice ale
bolii este constituit de prezena afectrii renale ce intereseaz att glomerulii, tubii, ct i
interstiiul renal, ducnd n final la o nefropatie uratic cronic; alt mod de manifestare al
bolii la nivel renal fiind dat de prezena litiazei urice.
Toate aceste manifestri clinice pot aprea la un individ, solitar sau n diverse
combinaii.
Termenul de gut primar se folosete atunci cnd hiperuricemia se datoreaz n
principal unei anomalii metabolice condiionat genetic i prin urmare motenit, anomalie
survenit evident la nivelul metabolismului purinic, iar termenul de gut secundar este
folosit atunci cnd hiperuricemia (H-U) este rezultatul unei boli dobndite sau unor factori
externi, de mediu, de exemplu atunci cnd se datoreaz unor boli hematologice: leucemie
mieloid cr; policitemia vera etc., sau administrrii unor medicamente hiperuricemiante
exemplu: diureticele tiazidice, salicilaii, citostaticele.
Trebuie menionat totui faptul c la majoritatea pacienilor a fost observat existena
unor asocieri ntre factorii genetici i factorii de mediu n geneza (apariia) bolii.

Pagina 1 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ISTORIC
Despre gut s-a spus la un moment dat c este o regin a bolilor i n acelai timp o
boal a regilor i a fost n acelai timp subiect pentru excelente pagini de roman.
S vedem ns cum arat o scurt istorie a acestei boli, lund n considerare
evenimentele cele mai importante ce au marcat cercetarea acestei boli, nc din cele mai
vechi timpuri i pn la momentul actual.
Astfel, nc din secolul V .e.n., celebrul Hipocrate consemneaz n lucrrile sale
Aforisme asupra gutei pentru ca apoi, n secolul I e.n. nsui Seneca s scrie despre
caracterul familial al gutei.
n secolul III e.n., Galen, printele medicinei, face o descriere a tofilor gutoi pentru
ca ns abia n secolul XIII s se impun termenul de gut consacrat de data aceasta de
ctre Vielehardouin.
De aici n colo, descoperirile sunt extrem de numeroase i nu le putem reda dect pe
cele mai importante. n 1679, van Leeuweuhoek descrie pentru prima dat existena
cristalelor de A.U. la nivelul tofilor gutoi. n 1776 este decelat prezena acidului uric la
nivelul calculilor renali din cadrul litiazei renale uretice pentru ca nu mult timp mai trziu s
se evidenieze prezena uratului de Na la nivelul tofilor, de ctre Wollaston n 1797. Prima
ncercare de tratare a gutei, urmat de un mare succes a avut loc n 1814 cnd Want a descris
eficacitatea Colchicinei n tratarea atacului acut de gut; ncercare urmat la scurt timp de
stabilirea cauzei acestei boli i anume prezena hiperuricemiei (Garrod, 1848) n 1899
Freudweiler descoper faptul c i artrita gutoas este datorat tot cristalelor de urat, de data
aceasta existente la nivelul lichidului sinovial .
n secolul nostru, Talbot (1950) face o introducere asupra agenilor uricozurici iar n
1963 Gutman i Y fac o introducere asupra Allopurinolului pentru ca abia n 1967 s fie
descris primul defect enzimatic specific gutei de ctre Kelley et al.

EPIDEMIOLOGIE
S-a constatat n primul rnd, c prevalena gutei este foarte variabil n rndul
diferitelor populaii i este foarte mult influenat de ctre factori de diet i de mediu.
n general ns, guta se ntlnete cu o frecven de 2-3 o/oo n cadrul mobilitii
generale i cu o frecven de 4-5 % n cadrul bolilor reumatice. De asemenea, guta are un

Pagina 2 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

mare grad de transmitere genetic, peste 40% din bolnavi avnd antecedente familiale de
gut.
Raportat la influena factorilor de mediu asupra incidenei cestei boli, s-a constatat
spre exemplu c ea a fost mai rspndit n Europa nainte dect n timpul celui de-al II-lea
rzboi mondial sau mult mai frecvent n Spania zilelor de azi dect pe vremea rzboiului
civil. De asemenea guta a fost ntotdeauna mai frecvent n populaia urban dect n cea
rural. Prezint un interes deosebit i studiile efectuate la nivelul anumitor populai indigene
din insulele Oceanului Pacific, Filipine, Polinezia, la care s-a descoperit c nivelul seric
mediu de urat este semnificativ crescut fa de media observat la populaia alb. Valorile
medii ale acidului uric seric arat existena a numeroase corelaii cu greutatea individului,
rasa, gradul de cultur i mai clar nivelul socio-economic; au fost fcute de asemenea asocieri
ntre prelevana hiperuricemiei i gradul de inteligen al individului; munca desfurat de
acesta; funcii de conducere, factori de mediu, aport de purine , consum de alcool.
Concentraia seric de urat variaz ns cel mai semnificativ n funcie de vrst i
sex.
Copii, indiferent de sex au o medie a concentraiei de uric ntre 3-4 mg/dl. La
pubertate ns ncep s apar diferene ntre cele 2 sexe astfel nct la sexul masculin
concentraia seric crete cu 1-2 mg/dl iar la sexul feminin care rmne aproape neschimbat,
crescnd puin doar dup instalarea menopauzei.
Se pare c boala debuteaz n tineree dei devine clinic manifest n decadele 3-5 de
via.
O posibil explicaie pentru faptul c nivelul seric al uratului la sexul feminin este mai
mic comparativ cu valorile nregistrate la sexul masculin poate fi faptul c resorbia acestuia
tabular post secretorie de la nivelul renal este mai sczut pentru sexul feminin. La adult
nivelul uratului seric se coreleaz de asemenea cu nivelul creatininei serice, greutatea
corporal, vrsta, nivelul ureei sangvine, T.A. i consumul de alcool la toate aceste corelaii
vor fi dezbtute la capitolele IV punctul E/F.

FIZIOPATOLOGIE
Metabolismul purinelor
Cei trei compui prin care se realizeaz excreia azotului sunt uree; acid uric i NH3.
Acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor endo i exogene; n plasm, la pH
= 7,4 aproape toat cantitatea de acid uric se afl sub form de sare de sodiu monovalent
Pagina 3 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

(urat monosodic) n timp ce n urin unde scade pH-ul are loc o transformare invers
predominnd acidul uric. Formula sa chimic este 2,6,8 trioxipurin.
Acidul uric (A.U.) este eliminat din organismul uman, ca atare predominant prin
excreii urinare (excreia urinar de A.U. este foarte eficient pentru uratul nu se leag de
albumine i trece uor prin podocite); la care se adaug i o excreie pe cale digestiv prin
secreii biliare, gastrice, intestinale i care crete atunci cnd exist un oarecare grad de
insuficien renal.
La alte mamifere ct i la nivelul bacteriilor care populeaz colonul, exist o enzim
uricaza ce duce la desfacerea inelului puric rezultnd astfel alantoin plus CO 2. n condiii
de insuficien renal, uricoliza intestinal va ajunge la 80% ca pondere a cii de degradare i
eliminare a acidului uric.
1. Biochimia bazelor purinice
Acizii nucleici (ADN i ARN) conin n molecul acid fosforic, glucid, baz purinic
sau pirimidin.
Bazele purinice sunt alctuite dintr-un inel pirimidinic compus din 6 atomi i unul
imidazolic cu 5 atomi. Originea fiecruia dintre atomii componeni ai purinelor se poate
observa n figura de mai jos:

CO2

Glicin

NH

C
Acid aspartic

HN

C=O Acid formic


Acid formic

O=C
NH

NH
Glutamin

Cele mai importante baze purinice sunt adenina, guanina, hipoxantina, xantina i
acidul uric. Ele prezint toate izomeriile de tip lactom-lactim.
Nucleozidele purinice sunt alctuite dintr-o baz purinic plus pentiz legat de prima
printr-o legtur azot glicozidic (N-glicoz) format ntre carbonul 1 al pentozei i azotul 9
al bazei purinice.
Pagina 4 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Structura adenozinei i 2deoxiadenozinei


Nucleotidele purinice sunt constituite dintr-un nucleotid purinic la care este adugat
o grupare fosfat legat de primul printr-o legtur esteric cu carbonul 5 al pentozei.
Nucleozidele i daoxinucleozidele pot exista att sub form de 5 monofosfat ct i
ca 5 difosfat i 5 trifosfat.

OH

OH

OH

OH

P
O

CH2

BAZA

H H

H
H

NMP

OH

OH

NDP
NTP

Aceti compui au rol att n formarea acizilor nucleici (ADN i ARN) ct i ca


precursori ai diverselor nucleotide ct i ca surs de energie pentru reacii biochimice din
organism (ATP, ADP i CAMP) i de asemenea sunt precursori pentru diferii cofactori
purinici i coenzime ca NAD (nicotinamid adenin dinucleotid).

Structura general a nucleozidelor i deoxinucleozidelor


2. Biosinteza purinelor
Biosinteza bazelor purinice se poate efectua n organism prin dou ci: sunt de novo
i reconversie aceste reprezentnd purinele endogene. Purinele exogene provin din diet ele
nu sunt ncorporate n nucleotide intracelulare n schimb sunt rapid degradate pn la acid
uric.

Pagina 5 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Biosinteza purinic de novo:


Un compus chimic n cadrul reaciilor acestei ci este reprezentat de ctre 5
fosforibozil 1 pirofosfat (PRPP) el fiind sintetizat din riboz 5 fosfat + ATP sub aciunea
PRPP sintetazei.
Primul pas specific n biosinteza purinic i care reprezint n acelai timp reacia
limitant de vitez a ntregii ci este constituit din convertirea PRPP n 5 fosforibozilamin
sub aciunea amido fosforiboziltransferazei (APRT) sau PRPP amidotransferazei.
n cadrul acestei reacii, gruparea pirofosfat este nlocuit de gruparea amidic
provenit din glutamin.
Factorii ce influeneaz activitatea enzimei APRT sunt reprezentai pe de o parte de
disponibilul de substrat = disponibilul de PRPP i pe de alt parte activitatea sa este reglat
printr-un mecanism de feed-back realizat de ctre produii finali ai metabolismului purinic i
anume AMP i GMP care n cantiti crescute inhib aciunea PRPP amidotransferazei ct i
pe cea a PRPP sintetazei.
n condiii normale scderea nivelului PRPP in vitro / in vivo duce la o scdere a
ratei biosintezei purinice de novo iar o cretere a nivelului su conduce la o cretere a
biosintezei purinice. Trebuie menionat ns c un nivel al PRPP iniial crescut apoi revenit la
normal nu are efect inhibitor (nu influeneaz) asupra sintezei purinice de novo.
Cea mai important cale de reglare a acestei ci este totui reprezentat de ctre
activitatea enzimei PRPP amidotransferazei. Aceast enzim exist n 2 forme moleculare
una cu greutate molecular mic 133000 d, iar alt form cu greutate molecular mare
270000 d i aceasta din urm este o form cetalic inactiv. n prezena AMP i GMP, PRPP
AT trece din forma activ n forma inactiv cu greutate molecular mare, iar prezena PRPP
duce la inversia PRPP amidotransferaza din form inactiv n forma activ cu greutate
molecular mic.
Acidul inozinic este primul nucleotid purinic complet format de novo pe o cale
alctuit din 5 reacii i formarea sa reprezint un puncte de rscruce de la care se poate porni
fie ctre formarea AMP ctre formarea GMP. Se pare c formarea acidului inozinic de una
sau alta dintre aceste dou ci este influenat de concentraia intracelular de guanit trifosfat
(GTP) care reprezint substratul pentru adcuilosuccinatsintetaz i de asemenea este un
inhibitor al dehidrogenazei acidului inozinic. Astfel, odat format acidul inozinic este format
pentru sinteza XMP, acid guanilic (GMP), GDP, GTP. n momentul n care concentraia GTP
atinge o concentraie critic la nivel celular are loc o cretere a activitii AMP sintatazei
ceea ce duce la utilizarea acidului inozinic ctre formarea AMP de data aceasta. Un nivel nalt
Pagina 6 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

al GTP intracelular duce nu numai la stimularea AMP sintetazei dar i la inhibarea


transformrii acidului inozinic n XMP (precursorul formrii GMP). n condiiile n care are
loc o supraproducie de purine sintetizate de novo, are loc i o supraproducie de acid inozinic
i are loc o degradare rapid a ribonucleozidelor n exces n acidul uric. Controlul ce are loc
n aceste circumstane i care duce la o cretere a eliminrii de acid uric este determinat de
competiia ntre 5 nucleotidaz i acidul inozinic.
AMP, IMP i GMP pot fi de asemenea descompui de ctre 5 nucleotidaz specifice
sau de ctre fosfataz n ribonucleozide ce sunt mai departe reutilizate sau catabolizate.
Scderea rapid a concentraiei ATP n urma utilizrii sale duce la o cretere consecutiv i
rapid a nivelurilor de AMP i IMP. n majoritatea esuturilor cu excepia probabil a inimii,
degradarea AMP survine n mod normal n urma dezaminrii, cu formarea IMP. n mod
diferit, d AMP provenit din turn-over-ul acizilor nucleici. Nu constituie un substrat pentru
AMP dezaminaz i trebuie convertit la deoziadenozin.
Reglarea degradrii nucleotidelor trebuie controlat n organism de ctre cele dou
enzime: AMP dezaminaza i 5 nucleotidaza.
AMP dezaminaza este activat de ctre AMP i ATP i este inhibat de GTP i fosfat
anorganic (Pi). Urmarea scderii inhibiiei asupra AMP dezaminazei o constituie o creterea
produciei de acid uric.
Proprietile catalitice i regulatorii ale acestor dou enzime arat c ambele
nucleotide att ADP ct mai ales ATP ca i Pi au activitatea modulatorie asupra
catabolismului nucleotidelor. Astfel, nielurile de ADP i ATP intracelular au activitate
stimulatoare asupra AMP dezaminazei i nucleotidazei cu Km nalt n timp ce inhib
nucleotidaza cu Km sczut. Tot nivelul acestor nucleotide influeneaz de asemenea i rata
formrii AMP prin influena exercitat asupra adenilat kinazei ce catalizeaz transformarea
reversibil a ATP i AMP n ADP. Sensul acestei reacii ct i intensitatea ei sunt influenate
de concentraiile relative ale AMP, ADP i ATP. GTP activeaz nucleotidaza cu Km nalt i
inhib AMP dezaminaza i nucleotidaza cu Km sczut.
Fosfatul anorganic (macroergic) are de asemenea o mare importan n reglare. El
inhib AMP dezaminaza, 5 nucleotidazele i fosfatazele nespecifice. De asemenea s-a
constatat c concentraii nalte de acid inozinic satureaz sintetaza acidului adenilsuccinic i
dehidrogenaza acidului inozinic apoi duce la o activare a 5 nucleotidazei ceea ce conduce la
transformarea acidului inozinic n enzim care sub aciunea unei fosforilaze formeaz
lipoxantina apoi sub aciunea xantin - oxidazei duce la xantin i acid uric.

Pagina 7 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

GMP i AMP sunt oarecum protejate de a urma aceast suit de reacii prin faptul c
datorit existenei lor predominante sub form de trifosfai (GTP i ATP) nu constituie un
substrat preferenial pentru aciunea 5 nucleotidazei.
n continuare guanozina i deoxianalogii lor sunt transformate sub aciunea purin
nucleotid fosforilazelor (PNP) n hipoxantin i guanin. Adenozina i deoxiadenozina nu
sunt substraturi pentru aciunea PNP n celulele mamiferelor i degradarea lor are loc doar n
urma dezaminrii pn la inozin / deoxinozin sub aciunea adenozin dezaminazei (ADA).
Astfel, singurele purine libere formate n nucleotidele purinice prin degradarea
acestora sunt hipoxantina i guanina.
n mod normal majoritatea cantitii de hipoxantin i guanin pn n acest punct,
intr n biosinteza bazelor purinice prin reconversie prin cuplare cu PRPP cu utilizarea unui
singur mol de ATP sub aciunea unei enzime comune numit hipoxantin guanina
fosforibozil transferaza (HGPRT) ce este la rndul ei inhibat de produii finali AMP i
GMP. Aceast cale de reconversie este o cale de salvare rezultnd astfel pierderi minime de
purine endogene i este din punct de vedere energetic mult mai puin costisitoare dect calea
biosintezei de novo; de altfel, AMP i GMP rezultate pe aceast cale au efect inhibator i
asupra cii sintezei de novo.
Datorit faptului c la pacienii cu deficit total / parial de HGPRT s-a constatat
existena unei rate crescute a formrii purinelor i de asemenea o rat crescut a
hiperuricemiei i gutei s-a tras concluzia c aceast enzim are un rol esenial n reglarea
metabolismului purinic. Incapacitatea de a recicla hipoxantina i guanina duce la nlturarea
feed-back-ului al GMP i AMP. De asemenea, la pacienii cu deficit al enzimei purin
nucleotid fosforilaza (PNP) are loc o acumulare a precursorilor inozin i guanozin
concomitent cu un deficit de utilizare a cii de reconversie; inozina i guanozina neputnd fi
transformate n bazele lor corespondente spre a oferi substratul de HGPRT. Consecutiv, la
pacienii cu deficit total de PNP se manifest un deficit de HGPRT i s-a demonstrat existena
unui nivel crescut intracelular al PRPP, asociat cu o supraproducie purinic de novo ceea ce
conduce la o simptomatologie clinic derivat din existena ambelor defecte (de PNP i
HGPRT) i anume retard neurologic i neurodeficiena grav congenital i linia limfocitelor
T.
3. Formarea acidului uric
Bazele purinice generate n urma metabolizrii purinelor sunt, n principal, guanina i
hipoxantina.

Pagina 8 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Guanina este convertit la xantin sub aciunea unei guanaze iar hipoxantina este
transformat n xantin sub aciunea xantin oxidazei. Xantina fiind mai departe oxidat la
acid uric de ctre aceeai enzim.
Se poate observa c xantina are trei precursori poteniali: xantozin, hipoxantin i
guanin.
Xantin oxidaza este o flavoprotein ce conine fier i molibden i care are o aciune
oxidativ asupra mai multor purine. Ea se prezint n organism sub mai multe forme:
O form solubil cu activitate de dehidrogenaz = xantin dehidrogenaza formei D.
O form cu activitate de oxidare = xantin oxidaza (X O).
Forma D este convertit n X O prin oxidarea unei grupri tiolice n special n
prezena unei concentraii crescute de oxigen. Responsabil pentru formarea acidului uric ca
i produsul final al metabolismului purinic la om este forma D a xantin oxidazei, ea
transformnd att hipoxantina n xantin ct i pe aceasta din urm n acid uric, concomitent
sunt generate i anionul superoxid sau peroxidul de hidrogen.
Hipoxantin + H2O + 2O2 Xantin + 2O2- + 2H+ sau
Hipoxantina + H2O + O2 Xantin + H2O2
Xantin + H2O + 2O2 ( acid uric + 2O2- + 2H+ sau
Xantin + H2O + O2 ( acid uric + H2O2
Peroxidul de hidrogen poate fi convertit n radicalii liberi de hidrogen astfel: Fe2+ +
H2O2 Fe3+ + OH- + OH, aceasta numai cu O2-, H2O2 i OH- avnd un rol foarte important n
reaciile inflamatorii i distrugerea tisular. Astfel, se pare c xantin oxidaza are un rol
foarte important n strile de ischemie tisular n care are loc o distrugere masiv de
nucleotide.
De asemeni, xantin oxidaza are o activitate important la nivelul celulelor hepatice i
cele ale mucoasei intestinului subire; n schimb nu este deloc activ la nivelul leucocitelor,
eritrocitelor sau fibroblatilor. Enzima a fost izolat i la nivelul celulelor endoteliale unde ia crezut c are un rol n aprarea antimicrobian.
Din cauza distribuiei restrnse a xantin oxidazei, la nivelul organismului uman, se
pare c i producia acidului uric este un proces predominant hepatic, ce are loc n urma
transportului produilor de degradare a purinelor la nivelul ficatului. Nivelurile plasmatice ale
xantinei i hipoxantinei sunt foarte sczute aproximativ 0,1-0,3 mg/dl i de asemenea au
fost detectai plasmatic ali precursori ai acidului uric cu excepia doar a inozin 5

Pagina 9 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

monofosfatului (IMF) ce apare plasmatic n urma efortului muscular executat n condiii de


hipoxie.
Originea acidului uric
Dup cum de poate vedea n aceste dou figuri acidul uric are n principal dou surse:
exogen i endogen.
Aportul exogen: n mod normal, dieta unui om conine cantiti variabile de purin
care contribuie att la meninerea unui anumit nivel seric al acidului uric ct i la eliminarea
renal. Aceast contribuie a aportului exogen depinde att de calitatea purinei ingerate ct i
de cantitatea lor. Experienele au demonstrat c o diet lipsit de purine (spre exemplu n
post) duce n timp de 10 zile la o scdere a nivelului plasmatic al acidului uric de la 4,9 mg/dl
la aproximativ 3,1 mg/dl iar n ceea ce privete excreia urinar aceasta scade de la 500-600
mg/zi la 33639 mg/zi.
Se consider astfel, c aproximativ 50% din purinele derivate din ARN i 25% din
purinele derivate din ADN sunt absorbite i apoi secretate urinar sub form de acid uric.
Diferena ntre cantitatea de purine ingerate i cea excretat se pare c s-ar datora unei
hidrolize pariale sau inhibiii pariale a biosintezei purinice de novo sau mai degrab unei
combinaii ntre aceti factori dei unii autori au sugerat faptul c sinteza endogen de acid
uric nu este inhibat de creterea portului purinic prin diet. Aceste aspecte vor fi discutate
mai pe larg la capitolul Hiperuricemia.
Sinteza endogen a acidului uric: a fost deja discutat n cadrul Metabolismului
purinelor; n completarea se poate spune c dup o diet lipsit de purine sa constatat c
nivelul eliminrilor urinare de acid uric scad simitor dup 5-7 zile apoi urmeaz ns o
cretere de la 33639 la 42681 mg/24h; aceast valoare reflectnd existena unei sinteze
continue i turn-overul purinelor endogene. Despre rolul acidului uric endogen n patogenia
gutei se va discuta n continuare, la capitolul Hiperuricemie.
Excreia acidului uric
Dup cum s-a putut observa deja din figura (pg.7) excreia acidului uric se face n
principal pe dou ci:
1 extrarenal prin procesul de uricoliz intestinal rspunztoare pentru 1/3 din
toat cantitatea excretat
2 renal rspunztoare pentru 2/3 din cantitatea excretat
Excreia extraintestinal a acidului uric

Pagina 10 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

n absena unei enzime (uricaza), ce la alte specii are rolul de transformare a acidului
uric n alantoin, omul secret acidul uric ca atare, n afara unei mici cantiti posibil
transformate n ali compui la nivel tisular. Astfel, s-a observat c leucocitele au capacitatea
de a supune acidul uric unei reacii de peroxidare.
Pentru studierea cilor de eliminare a acidului uric s-a administrat o anumit cantitate
de acid uric marcat radioactiv pe care i s-a constatat c eliminrile urinare nu au acoperit
toat cantitatea administrat; astfel s-au recuperat ntre 55 i 95% din 15N aparinnd acidului
uric marcat. Aceste studii au sugerat c exist o cale extrarenal de eliminare cu un potenial
de 20 25% i de asemenea c acidul uric intr zilnic ntr-un proces de turn-over la
persoanele normale este mai mare dect cantitatea excretat urinar acest surplus fiind estimat
la 100(365 mg/zi (Diferena ntre acidul uric ce particip zilnic la procesul de turn-over i
cantitatea de acid uric excretat urinar zilnic); Procentul de acid uric ce este eliminat urinar n
urma procesului de turn-over s-a constatat c este egal cu procesul de acid uric eliminat
urinar n urma administrrii sale i.v.
Aproximativ 100 mg de acid uric intr n tractul intestinal prin intermediul salivei,
sucului gastric i bilei i a i o cantitate asemntoare prin intermediul sucului pancreatic i
intestinal. Aceste concentraii sunt suficiente pentru ca degradarea lor s participe la 1/3 din
eliminrile zilnice de AU; astfel la nivel intestinal acidul uric este oxidat pn la alantoin,
acid alantoic, uree i CO2 de ctre uricaz i alte enzime prezente n bacteriile intestinale
200 mg de acid uric fiind excretate zilnic n acest mod excreia extrarenal putnd fi deci
considerat sinonim cu uricoliza intestinal.
Excreia renal de acid uric
Dei s-a dovedit c exist i o cale de excreie digestiv a acidului uric, calea sa
predominat de excreie rmne totui cea renal; excreia urinar zilnic n condiiile unei
diete purine ajungnd la 400 mg (2,4 mmoli) i, dei este n mod obinuit mai mic de 600
mg/zi ea poate crete n condiiile unei alimentai bogate n purine i mai ales n condiiile n
care funcia renal este intact, poate deci ajunge pn la 1000 mg/zi sau chiar depi aceast
cifr.
Clearance-ul renal mediu pentru urai la persoanele sntoase este cuprins n mod
obinuit ntre 5,8 ml/min i 8,7 ml/min ceea ce reprezint mai puin de 1/10 din clearance-ul
renal pentru inulin.

Pagina 11 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

S-a demonstrat c n scopul eliminrii sale renale, acidul uric sufer la acest nivel
urmtoarele procese (particip la urmtoarele procese):
Filtrarea glomerular
Reabsorbie primar la nivelul TCP
Secreie tubular
Reabsorbia tubular postsecretorie (TCP, ans Henle, tub colector)
Filtrare glomerular
n ciuda controverselor ce exist nc legat de starea uratului n plasm liber sau
legat de proteinele plasmatice; s-a admis totui c majoritatea cantitii de acid uric exist sub
form liber plasmatic i poate participa la procesul de filtrare glomerular i c doar o
cantitate redus de acid uric circul legat de proteinele plasmatice ( 5%). Dac aceast
cantitate este mai mare, aa cum afirm ali autori, acest lucru are ca rezultat o scdere a
filtrrii glomerulare a acidului uric; n orice caz, cantitatea de acid uric filtrat glomerular
particip n continuare la un proces de resorbie primar.
Reabsorbia acidului uric
Aa cum am artat, prin compararea clearance-ului pentru inulin i acid uric rezult
c acesta din urm reprezint doar 0,07 0,1 din cel pentru insulin sau creatinin. Admind
c toat cantitatea filtrat glomerular intr n procesul de reabsorbie rezult c se absoarbe
90-93% din uratul filtrat glomerular.
Se pare c procesul de reabsorbie are loc la nivelul tubului contort proximal. Urina
din TCD conine totui o mare cantitate de urat ce va ajunge n urina final ceea ce
demonstreaz faptul c are loc un proces de reabsorbie doar a unui mic procent din uratul
secretat sau filtrat la nivelul tubului colector. n concluzie, o mare parte a filtratul glomerular
este resorbit la nivelul TCP iar uratul final provine mai ales n urma unei secreii active
tubulare. Transportul tubular bidirecional este cert c exist la mai multe specii de mamifere
ns anumite detalii privind desfurarea acestuia sunt nc neclare. Aceste detalii privesc
locurile exacte n care au loc aceste transporturi bidirecionale la nivelul nefronului ce par
totui s coexiste la nivelul TCP ns s-a demonstrat c reabsorbia postsecretorie are loc i la
nivelul ansei Henl i a tubului colector.
S-a ncercat identificarea precis a rolului jucat de filtrare, reabsorbie i secreie prin
testul supresiei la pirazinamid, astzi privit ns cu oarecare suspiciune. Interrelaiile dintre

Pagina 12 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

reabsorbie i excreie sunt surs extrem de complexe existnd spre exemplu dovezi c
reabsorbia (o parte din ea) are loc la nivelul segmentelor distale segmentelor specializate
pentru secreie activ astfel nct o parte din uratul secretat este iari reabsorbit. Este dovedit
c reabsorbia uratului este un proces ce are baz un mecanism de transport activ mecanism
ce are un prag de saturare ceea ce indic faptul c probabil mediat la prezena anumitor
molecule carrier. La oarece s-a constatat totui c pe lng procesul de transport activ are
loc i un transport pasiv n cadrul cruia uratul intr i iese pasiv la nivelul TCP prin
mecanismul de transport facilitat. La primate i la oameni reabsorbia are totui loc activ,
mpotriva unui gradient de concentraie diferena de potenial transepiteliali la nivelul TCP
fiind prea mic pentru a presupune existena unui mecanism pasiv.
Exist o legtur marcat ntre reabsorbia Na+ i reabsorbia altor compui filtrai
glomerular de ex.: glucoza, fosfat; Ca; bicarbonat i de asemenea acid uric.
Astfel clearence-ul acidului uric este sczut i n toate cazurile n care are loc o
cretere a reabsoriei proximale de Na+ iar n cazul n care aceasta din urm scade, clearanceul de acid uric crete.
Condiii asociate cu hiperuricemia sau scderea clearance-ului renal pentru acid uric
Condiia

Urat seric

Clearance

LEC

Pt. AU
1. Restricie de Na
2. Terapie diuretic
3. Diabet insipid
4. creterea angiotensinei

Fracia

Reabs.

filtr.

Na+
n TCP

(fr creterea lactatului sau


cetoacidoz)
5. Creterea noradrenalinei
6. HTA

La persoanele cu insuficien renal cronic (IRC) reabsorbia Na la nivelul


nefronului este sczut iar excreia de A.U. la nivelul renal, este ridicat avnd astfel loc o
cretere a fraciei excretate dei secreia este mult sczut.
n bolile renale severe, 45% din uratul filtrat poate scpa mecanismului de reabsorbie
i poate fi excretat. Pentru aceasta se consider c secreia tubular este principalul mecanism
de excreie a uratului la omul sntos sau cu o disfuncie renal minor n timp ce la

Pagina 13 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

persoanele cu boli renale avansate rolul principal n excreia de urat este deinut de ctre
filtrarea glomerular.
Tot legat de modificrile ce pot apare la nivelul reabsorbiei tubulare de Na s-a
observat c acest proces sufer schimbri concomitente cu schimbrile survenite la nivelul
volumului LEC sau ale fraciei filtrate glomerular schimbri atribuite n fond modificrilor
presiunii hidrostatice + presiunii coloidosmotice la nivelul capilarelor peritubulare.
Reabsorbia tubular a diferitelor substane ce are loc concomitent cu reabsorbia Na+ va fi
prin urinare afectat de schimbrile de la nivelul acestor factori fizici astfel nct i
reabsorbia acidului uric (AU) va fi modificat odat cu presiunea hidrostatic i presiunea
coloid-osmotic.
PH-ul urinei din TCP este aproximativ cu cel plasmatic i din moment ce pKa acidului
este 5,75 asta nseamn c mai mult de 98% din acesta se afl sub forma ionic monovalent
la nivelul TCP. Excreia AU este n mare parte dependent de schimbrile survenite la nivelul
pH urinar ceea ce se explic prin faptul c acidifierea urinei are loc la nivelul tubului distal
iar procesul de excreie a AU ce are loc la nivelul TCP astfel nct ar trebui s sufere
modificri concomitente cu cele ale pH-ului urinar.
Secreia de acid uric la nivel renal
Secreia renal este procesul cel mai important ce contribuie la excreia acidului uric.
Dovada existenei unui proces de secreie activ renal a AU se bazeaz pe mai multe date
chimice i experimentale; astfel, au fost descoperite foarte puine cazuri de hipouricemie
asociate unui clearance pentru AU mai mare dect cel pentru inulin i n plus, efectul
salicilailor de a micora excreia de urat la doze mici i de a o crete la doze mari este cel
mai bine explicat prin apariia unei inhibiii doar a procesului de secreie la doze mici la care
se adaug i o inhibiie a reabsorbiei prin administrarea unei doze mai mari de salicilat. S-a
sugerat c acest efect paradoxal, bifazic al salicilailor asupra excreiei de AU s-ar datora
inhibiiei reabsorbiei de ctre salicilat asociat cu o inhibiie a secreiei datorat unuia dintre
metaboliii si i anume saliciluratul .
Sediul de la nivelul nefronului la nivelul cruia nu este bine stabilit; i puinele studii
fcute la oameni au artat doar c partea proximal a nefronului are rol de a transforma acidul
uric din plasm n interiorul tubilor renali n timp ce n partea distal a nefronului acest lucru
nu este posibil; toate aceste experimente ne duc la concluzia c la nivelul TCP au loc de fapt
dou sisteme de transport activ orientate n sensuri diferite.

Pagina 14 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Un anumit numr de acizi organici inhib excreia de acid uric att la oameni ct i la
alte mamifere. Aceti acizi sunt: lactatul, - hidroxibutiric, acidul acetoacetic iar efectul lor se
exercit prin inhibiia secreiei tubulare de AU i se manifest printr-o cretere a nivelului
seric al uratului n condiii de cetoacidoz diabetic sau acidoz lactic.
Reabsorbia post secretorie
S-a constatat c la pacienii cu boala Hodgkin sau maladia Wilson la care exist
hiperuricemie asociat cu un clearance renal crescut pentru urat pirazinamida are efect de a
suprima aceast uricozurie marcat i de asemenea s-a observat c efectul uricozuric al
probenecidului este abolit dac se administreaz n prealabil pirazinamid i de asemenea tot
n aceast condiie are loc i o neutralizare a rspunsului uricozuric obinut n mod normal
prin expansiunea LEC cu NaCl hiperton sau la administrarea de clorotiazid.
n 1973 Steele i Boner au propus un model ce explic mecanismele reabsorbiei
postsecretorii a AU model n care efectul pirazinamidei se explic prin aportul sczut de AU
secretat ctre situsurile de reabsorbie, localizarea acestor situsuri coexistnd cu cele pentru
secreie. Aceste aspecte vor fi discutate i n continuare la punctul urmtor.
Factori ce controleaz excreia renal de A.U.
Fluxul urinar: Este cert astzi faptul c att clearance-ul pentru acid uric i excreia sa
renal sunt crescute de creterea fluxului urinar dar s-a observat c exist o limit de 2
ml/min peste care orice cretere a fluxului urinar nu mai are efect asupra excreiei de AU.
Astfel, o cretere de la 2,7 la 6,4 ml/min a fluxului urinar, antreneaz o cretere a excreie de
AU de la 290 la 410 g/min; Efectele creterii fluxului sanguin renal (filtrrii renale) sunt
dificil de difereniat de cele obinute prin administrarea de diuretice osmotice dar este general
acceptat faptul c att excreia bazal de AU (ct i excreia obinut prin administrarea de
diuretice sunt drastic sczute prin administrarea prealabil de pirazinamid aa cum am artat
i mai nainte. S-a sugerat chiar faptul c uricozuria marcat survenit n urma unei diureze
apoase crescute s-ar datora scderii procesului de resorbie post secretorie a uratului din tubul
colector.
Estrogenii: Aa cum s-a artat n capitolul III, concentraia uratului seric este sczut la
copii, crete marcat la persoanele de sex masculin adulte; crete doar puin la persoanele de
sex feminin n perioada fertil dar crete apoi brusc la menopauz; toate aceste fenomene s-ar
prea c se datoreaz efectului estrogenilor asupra clearance-ului renal pentru urat. S-a
observat astfel c media clearance-ului la persoanele de sex feminin era cu 1,2 ml/min mai

Pagina 15 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

mare dect la persoanele de sex masculin i c administrarea exogen de estrogeni la o


cretere semnificativ a clearence-ului pentru urat de la 6,3 la 9,1 ml/min.
Interveniile chirurgicale: S-a observat c o cretere a excreiei AU la pacienii ce au
suportat o intervenie chirurgical abdominal n timp ce la nivelul uratului plasmatic nu au
fost semnalate modificri; concluzia fiind c are loc o modificare a clearance-ului renal pt.
AU sub aciunea combinat a anestezicelor; creterea steroizilor endogeni; creterea
administrrii de lichide pe cale intra venoas i vagotomiei.
Sistemul nervos vegetativ: S-a constatat c anumii ageni anticolinergici duc la unii
pacieni duc la o cretere a clearance-ului pentru AU una din explicaiile posibile fiind cea c
sistemul nervos parasimpatic are un rol n controlul excreie renale de AU probabil prin
influenarea fluxului sanguin peritubular.
Proprietile fizico-chimice ale acidului uric
1. Ionizarea i formarea de sruri
Acidul uric este un acid slab datorit existenei ionizrii unui atom de H n poziia 9
(pKa = 5,75) i n poziia 3 (pKa = 10,3). Atomii de H din poziia 1 i 7 nu sunt ionizai.
Forma ionizat a AU formeaz sruri mono sau disodice sau de urat de k. n lichidul
extracelular n care sodiul este principalul cation 98% din cantitatea de AU se afl sub
form de urat monosodic la un pH = 7,4. Cnd au loc o depire a capacitii de solubilizare
apar cristalele de urat monosodic ce precipit la nivel sinovial i formeaz de asemenea tofi
gutoi.
2. Solubilitatea n ap
Spre deosebire de acidul uric ce are o solubilitate destul de sczut n ap i anume de
6,5 mg/dl, sarea monosodic este mult mai solubil astfel nct se ajunge la un nivel de 120
mg de urat ce pot fi dizolvai ntr-un dl de ap. Se poate deci calcula solubilitatea uratului de
Na+ n soluii cu un nivel al sodiului similar cu cel existent la nivel plasmatic 0,13 M la
temperatura de 37oC rezultnd astfel o saturaie de 6,4 mg/dl. S-a descoperit ns c
solubilitatea uratului n soluii cu un coninut de Na = 140 mEq/dl variaz destul de sensibil
cu temperatura astfel nct solubilitatea scade de aproape 2 ori de la 37o la 25o.
Pe de alt parte, att solubilitatea AU ct i a srii sale (urat de Na +) este dependent
de modificrile la nivelul pH soluiei astfel c solubilitatea AU crete odat cu creterea pH
soluiei n timp ce solubilitatea monosodic variaz n sens invers cu pH-ul.

Pagina 16 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

De asemenea, solubilitatea uratului monosodic este dependent i de concentraia


ionic a soluiei. Legarea cationilor monovaleni este o caracteristic a formei cristaline i
depinde de concentraia ionic; pH; competiie ionic.
3. Solubilitatea n plasm
Solubilitatea uratului n plasm este mai mare dect soluiile de Na + 0,13M. astfel
saturaia se atinge la nivel plasmatic (seric) la o concentraie a uratului de 7 mg/dl iar n
soluii suprasaturate se pot obine concentraii mult mai mari de urat monosodic. Astfel, prin
dezvoltarea AU n ser. La o temperatur de 38 oC pot fi obinute concentraii serice de 400
mg/dl. Aceste soluii sunt ns marcate de un nalt grad de instabilitate uratul monosodic
precipitnd cu uurin. La concentraii suprasaturate de 100 - 200 mg / dl soluia de urat de
Na+ poate rmne stabil mai mult timp fr a se produce cristalizarea pn la 2 zile sau chiar
mai multe sau pn se adaug cteva cristale de urat monosodic.
La pacienii suferinzi de limfoame, n urma tratamentului citostatic agresiv, urmat de
tratament cu alopurinol, au fost observate concentraii plasmatice de urat de Na+ suprasaturate
stabile de 40-90 mg/dl. Factorul responsabil de creterea solubilitii plasmatice a uratului
monosodic la aceti pacieni pare a fi constituit att de existena unei tendine naturale a
acestuia de a forma soluii suprasaturate ct i o cretere a nivelului plasmatic a substanelor
ce solubilizeaz uratul. Trebuie menionat i faptul c n ciuda unor concentraii aa de mari
uricaza este totui capabil s metabolizeze tot acidul uric.
Starea uratului la nivel plasmatic liber sau legat de anumite proteine plasmatice a
constituit o controvers ce a durat foarte muli ani; unii dintre cercettori pretinznd c uratul
monosodic este legat majoritar de ctre moleculele plasmatice, alii susinnd dimpotriv c
uratul se afl predominat liber plasmatic ntruct este cu uurin filtrabil. Unele laboratoare
au raportat existena unui procent sczut de 4-5% din urat ca fiind legat de proteinele
plasmatice valori ce sunt n concordan cu rezultatele unor studii mai vechi in vitro
folosindu-se tehnica dializei sau efectuate in vivo. Aceste studii indic faptul c legarea
acidului uric de proteinele plasmatice la toC = 37oC este sczut i are o semnificaie
fiziologic aproape neglijabil.
Solubilitatea ionului de urat n

Concentraia de urat

funcie de temperatur n prezena


unei concentraii de 140 Mm Na+

Pagina 17 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Temperatura (C)
37
35
30
25
20
15
10
4. Solubilitatea n urin

6,8
6,0
4,5
3,3
2,5
1,8
1,2

Pe msur ce urina primar sufer de-a lungul aparatului tubular renal un proces de
acidifiere, cu o anumit proporie din uratul de Na + coninut la acest nivel se transform n
acid uric. Solubilitatea acidului uric n soluii apoase este semnificativ mai mic dect cea a
uratului. Astfel, la pH urinar egal cu 5, urina este saturat cu acid uric ce exist n
concentraie de 15 mg/dl, n timp ce la un pH egal cu 7 concentraia urinei de acid uric crete
pn la 158-200 mg/dl. Solubilitatea sczut a AU la un pH urinar egal cu 5 are o
semnificaie deosebit la pacienii cu gut, muli dintre acetia manifestnd tendina de a avea
un nivel marcat a aciditii urinare. Totui la orice pH urinar, solubilitatea uratului n urin
este mai mare dect n ap; efectul de cretere al solubilitii fiind atribuit ureei i diverselor
proteine.
5. Forme cristaline
Uratul monosodic se transform n monohidrat i formeaz cristale la nivel tisular i
al lichidului sinovial, cristale aciforme. Acidul uric cristalizeaz n soluii pure sub form
rombic. Cristalele formate la nivel urinar ncorporeaz i pigmeni diveri i au forme
variate. Depozitele tisulare sunt compuse din urat monosodic monohidrat iar calculii renali
sunt n mare parte compui din AU. Att cristalele de AU ct i de urat monosodic prezint
fenomenul de birefringen n lumin polarizat. Toate aceste trsturi permit recunoaterea
cu uurin a cristalelor de urat n lichidul sinovial, leucocite, sau depozitul tisular ceea ce
constituie un factor important pentru diagnosticul pozitiv al bolii.
Clasificarea i patologia hiperuricemiei i a gutei
1. Nivelurile serice de acid uric
Dezvoltarea gutei este legat n mod primordial de nivelul i durata strii de
hiperuricemie deoarece concentraia uratului la nivelul lichidului sinovial se coreleaz cel
mai bine cu nivelul su seric existnd o marcat legtur ntre acesta i prevalena bolii

Pagina 18 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

gutoase. Astfel, pentru niveluri ale uratului seric cuprinse ntre 6-7,5 mg/dl exist o
suprapunere de persoane cu gut i persoane sntoase la un nivel seric mai mare de 9 mg/dl
incidena anual a bolii este de 4,9% iar n cazul n care acest nivel acest nivel seric crescut se
menine 5 ani minim, incidena gutei crete pn la 22%, iar incidena litiazei renale critice la
aceti pacieni ajunge la 40%. Pentru un nivel seric de AU cuprins ntre 7 i 8,9 mg/dl
incidena gutei este de 0,5% n timp ce la valori sub 7 mg/dl incidena bolii este de 0,1%.
Limitarea sever a activitii fizice apare doar la 9,2% din bolile de gut.
n afar de existena variaiilor nivelului AU n funcie de sex i vrst variaii ce au
fost deja discutate, trebuie amintit faptul c exist i variaii circadiene ntruct excreia
urinar de AU este sczut noaptea i de asemenea exist i o variaie n funcie de anotimp
cele mai mari valori ale uricemiei fiind observate n luna iulie i august.
Valorile medii ale uricemiei urice sunt de 4,9 mg/dl la persoanele de sex masculin i
4-4,2 mg/dl la persoanele de sex feminin. Fa de aceste valori, hiperuricemia poate fi
definit ca o concentraie seric de AU mai mare cu dou deviaii standard dect mediile
considerate normale pentru vrsta i sexul unei persoane. O definiie fizico-chimic a
hiperuricemiei ar trebui s se bazeze pe solubilitatea uratului la nivel plasmatic la 37 oC care
n mod normal este de 7 mg/dl ceea ce depete constituind hiperuricemia, dar trebuie inut
cont i de o posibil legare a uratului la nivel plasmatic de albumin i 1, 2 globuline,
legare ce nu depete totui un procent de 5%; agenii uricozurici avnd efect de a scdea i
mai mult nivelul acestui fenomen.
O definiie rigid a hiperuricemiei nu este posibil; astfel, n termen generali i pentru
considerente chimice (practice) limita superioar a normalului este considerat o valoare de 7
mg AU/dl plasm i 6 mg/dl la concentraii mai mari comportnd riscuri progresiv crescute
de a dezvolta gut i respectiv litiaz renal uratic. Pe de alt parte concentraia acidului uric
la nivelul diferitelor compartimente al organismului uman este determinat de existena unui
echilibru ntre rata produciei i ce a eliminrii AU. Astfel, pe scurt hiperuricemia poate fi
datorat:
Unei rate crescute a formrii AU;
Unei rate sczute de eliminare a AU;
Altori factori asociai cu hiperuricemia i guta al cror mecanism de aciune rmne
incert.
2. Hiperuricemia

Pagina 19 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Esenial: modificarea raportului / eliminare


Formarea crescut de AU:
Anomalii enzimatice specifice:
activitate sczut a HGPRT
activitate sczut a PRPP sintetazei
deficit de glucozo 6 fosfataz
activitate crescut a glutation reductazei
intoleran la fructoz
Turn-over crescut al nucleoproteinelor
boli mieloproliferative: leucemie, mielom multiplu, policitemie, metoplazie mieloid,
hiperglobulinemia Waldenstrom, limfoblastom, limfosarcom, boala Hodgkin, anemie
hemolitic sau permicioas, talasemie
psoriazis
hemolize cronice
mononucleoza infecioas
sarcoidoza
Dieta
Compuii exogeni
Excreie sczut de AU
Alterarea funciei renale i scderea volumului LEC
Acidoz lactic
Inaniie i cetoacidoz
Intoxicaie cu Pb
Mixedem
Tulburri renale tubulare
sarcoidoza
droguri, toxice (fructoz, digital)
hiperparatiroidism cu hipercalcemie
HTA
Idiopatic
Ali factori:
Pagina 20 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Rasa, vrsta, sex


Factorii genetici
Greutatea corporal
Clasa social i nivelul cultural
Alcoolul
Boli cardiovasculare
Diabet
Hemoglobina i proteinele plasmatice
Insuficiena renal acut
Sindromul Down
Hipotiroidism
Diabet insipid nefrogen
Hiperuricemia i guta pot fi de asemenea clasificate astfel: primar, secundar i
idiopatic.
Guta primar prin definiie include cazurile la care guta se datoreaz unor anomalii
metabolice genetice motenite ce poate fi uneori chiar identificat; ce nu se datoreaz unor
condiii dobndite i nici unei anomalii genetice ce poate duce la o boal posibil
predispozant secundar la gut (ex. Talasemia).
Guta secundar are n vedere acele cazuri n care boala se dezvolt n cadrul unei ale
boli sau ca o consecin a administrrii unor medicamente.
Guta idiopatic include acele cazuri de boal ce nu pot fi incluse n cele dou
categorii de mai sus.

Pagina 21 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Clasificarea hiperuricemiei i gutei


Tip
Primar

Anomalia metabolic

Transmitere

Hiperproducie de AU (10%)

Neprecizat

Poligenic

Hipoexcreie de AU (90%)

Neprecizat

Poligenic

prod. de PRPP i AU

X linkat

Defecte moleculare neprecizate

Asociat cu deficit enzimatic specific


PRPP sintez cu activitate crescut

Deficit parial de HGPRT

prod de AU;

X linkat

biosintezei purinice in
novo; (sdr. KelleySecundar

Secgmiller

Asociat cu creterea biosintezei


purinice de novo
Deficit complet de HGPRT
prod. de AU; PRPP

X linkat

sdr. Lesch-Nyham
Deficit parial/complet de G6P-az

prod. cu elimin de AU;


b. cu stocare de glicogen

Autozomal recesiv

TipI (glicoge-neza TipI


Asociat cu creterea degradrii de ATP

von Gierke)

Asociat cu creterea turnoverului


acizilor nucleici
Asociat cu scderea excreiei de AU

Idiopatic

Nefamilial
prod de AU
filtrrii de AU; inhibiia

Autozomal

secreiei tubu-lare; sau

dominant sau

reasorbiei de AU
Necunoscut

necunoscut
Necunoscut

Pagina 22 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

O altfel de clasificare a hiperuricemiei poate fi sistematizat astfel din punct de vedere


etiopatogenic (ueanu)
hiperuricemia idiopatic (creterea sintezei purinice de novo)
hiperuricemia de supraalimentaie
hiperuricemia secundar altor afeciuni (b. renale sau mieloproliferative)
hiperuricemia tranzitorie (de post, efort muscular intens; ingestia masiv de buturi
alcoolice)
hiperuricemia iatrogen (post medicamentoas)
a) Guta primar
Din punct de vedere fiziopatologic exist 2 forme de gut primar:
cu supraproducie de AU (10% din cazuri)
cu insuficiena eliminri de AU (90% din cazuri)
Guta primar cu supraproducie de AU
Aceast form de gut se datoreaz la rndul ei fie creterii aportului alimentar de
purine, fie creterii sintezei purinice de novo n urma unei anomalii metabolice. Astfel, la unii
pacieni s-a descoperit existena unei excreii renale crescut de AU ( 600 mg/zi) n
condiiile unei diete srace n purine i tot la acetia s-a demonstrat i prezena unei
ncorporri masive de precursori n acid uric, ncorporarea crescnd proporional cu
intensitatea eliminrii renale de AU.
S-a sugerat c o rat ridicat a biosintezei purinice de novo contribuie la dezvoltarea
hiperuricemia doar n 75% din cazurile de gut I putnd fi singura dup 25% din aceti
pacieni; trebuie menionat ns c supraproducia de AU ca i cauza de gut n general
reprezint mai puin de 1% din totalul celor afectai de aceast boal.
Pentru investigarea ct mai fidel a rolului supra produciei de AU ca i cauza de gut
primar este esenial determinarea excreiei AU / 24h perioad n care bolnavul nu trebuie
s ia medicamente ce pot interfera cu metabolismul i excreia AU.
Astfel, o excreie urinar de AU pn la 600 mg/zi este considerat normal pentru o
persoan adult ns unei diete lipsite de purine; valoarea medie a excreiei situndu-se n
jurul a 425 mg/zi sau 5,6 mg/Kgc/24h; trebuie menionat totui faptul c de obicei n practic

Pagina 23 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

pacienii nu sunt supui unei astfel de diete restrictive cu 3-5 zile naintea i n timpul acestei
examinri aa nct trebuie cunoscut valoarea excreiei urinare de AU n condiiile unei diete
normale cu o cantitate medie de purine o excreie urinar normal de AU normal la limita
superioar fiind situat ntre 800 1000 mg/zi n timp ce o valoare mai mare de 1000 mg/zi
este fr ndoial anormal
De asemenea s-a sugerat c nivelul supraproduciei de AU poate fi estimat i prin
determinarea raportului ntre AU i creatinina excretate urinar sau raportului dintre clearanceurile celor 2 substane. Compararea acestor 2 metode de studiu a artat c valoarea Au
excretat determinat pentru 24h se coreleaz foarte strns cu valorile obinute prin compararea
celor 2 clearance-uri; aceste diferene fiind probabil datorate faptului c exist variaii
circadiene cu ritmul excreiei AU.
n cazul existenei unor deficite enzimatice specifice sau unui parcurs de liz celular
rapid spre exemplu n tratamentul leucemiilor sau limfoamelor exist o cretere substanial
a produciei de AU astfel nct raportul ntre AU i creatinina urinar depete 0,75; astfel
nct devine necesar la majoritatea pacienilor cu gut s se msoare cantitatea de AU
excretat urinar n 24h pentru a avea o clasificare corect.
La pacienii cu supraproducie de AU, guta se datorete de fapt unei accelerri a ratei
biosintezei purinice de novo datorate unor anomalii enzimatice specifice ce includ: deficitul
de HGPRT; creterea activitii PRPP sintetazei i deficitul de glucozo 6 fosfataza
(studii ulterioare au artat c mai pot fi implicate i anomalii ale AMP dezaminazei i un
deficit de adenil succinat sintetaz ns acestea n-au fost confirmate clinic).
Deficitul de hipoxantin guanin fosoribozil transferaz (HGPRT)

Reaciile catalizate de HGPRT


n 1976 Seegmiller, Rosenbloom i Kelley au descoperit c att din eritrocite ct i
din fibroblatii unor pacieni suferinzi de sindromul Lesch-Nyhan lipsea o enzim esenial n
metabolismul purinic i anume HGPRT care catalizeaz n mod normal transformarea
hipoxantin n xantin i guaninei n nucleotidele lor specifice acidului guanilic i inozinic.
Boala Lesch-Nyhan este o maladie genetic rar cu transmitere X linkat i cu
manifestri numai la sexul masculin, copii afectai dezvoltnd nc de la natere un sindrom
caracterizat prin micri coreoatetozice i spasticitate ce dureaz pn la vrsta copilriei.
Pagina 24 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Boala este dat de absena complet a activitii n HGPRT i la nivelul altor esuturi n afar
de eritrocite, fiind catacterizat din punct de vedere metabolic prin hiperuricemie marcat;
producie excesiv de AU i cristalurie iar din puncte de vedere clinic coreoatetoza i
spasticitatea se asociaz i cu retard mintal i tendina crescut de automutilare ce necesit
legarea bolnavului sau chiar extracii dentare pentru a preveni mutilarea buzelor i degetelor.
De asemenea, deficiena mental se pare c s-ar datora n parte i unei dizartrii asociate.
Comportamentul agresiv la pacientului este ndreptat att mpotriva propriei persoane ct i
mpotriva anturajului dar este n mod paradoxal combinat cu o personalitate prietenoas;
avem de-a face cu o persoan ce realizeaz i regret comportamentul.
Exist de asemenea o categorie de pacieni la care s-a identificat o deficien parial a
activitii HGPRT, pacieni care reprezint din punct de vedere clinic calculi renali de acid
uric sau episoade de artrit gutoas fr sindroame neurologice sau comportament
caracteristic bolnavilor cu boala Lesch-Nyhan. Acest sindrom cauzat de deficitul de HGPRT
poart numele de sindromul Kelley Seegmiller a fost iniial descris de Delbarre i se
ncadreaz n forma de gut primar ntruct manifestrile sale clinice sunt n principal
rezultatul hiperuricemiei i hiperexcreiei de AU n timp ce sindromul Lesch-Hyhan este
considerat o form de gut secundar deoarece manifestrile sale clinice nu se datoreaz n
mod direct existenei hiperuricemiei.
Trsturi clinice: Pacienii cu sindromul Kelley Seegmiller prezint o producie
crescut de AU corelat cu o cretere a excreiei urinare de AU raportat la greutatea lor
corporal; aceasta atingnd valoarea de 1036 mg/Kgc/zi n loc de 1018 mg/Kgc/zi ct
reprezint valoarea normal.
Din cauza creterii excesive a eliminrii renale de AU muli dintre aceti pacieni
prezint episoade de cristalurie; simptoame asociate cu nefrolitiaza uratic ce pot duce n
cazuri severe la nefropatie obstructiv cu instalarea IRC i azotemiei acestea survenind cu o
inciden ce crete proporional cu vrsta pacientului i cu ntrzierea instituirii unei terapii.
Valoarea uratului seric la aceti pacieni se situeaz ntre 7 i 18 mg/dl n absena afectrii
renale (fr insuficien renal) ocazional, mai ales la pubertate valorile putndu-se
suprapune peste cele normale chiar. Astfel se poate concluziona c valoarea seric a uratului
dei ofer date eseniale pentru diagnosticul pozitiv al bolii totui nu reprezint un test
screening infailibil datorit variabilitii sale marcate mai ales la persoanele tinere.

Pagina 25 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

La nivelul celulelor sanguine s-a descoperit c eritrocitele acestor pacieni prezint


modificri de tip macrocitar modificri nregistrate i la nivelul mduvei osoase dei n
absena unui sindrom anemic frust, cauzele acestor modificri sunt nc neelucidate.
Caracteristici biochimice natura defectului enzimatic: Nivelul activitii HGPRT la
nivelul eritrocitelor sau culturilor de limfocite B de la pacienii cu defect enzimatic parial
este similar la nivelul membrilor aceleiai familii dar apar frecvente ntre familii diferite
valorile activitii HGPRT nominal ntre 0,01 pn la 70% din valoarea nominal; de
asemenea s-au descoperit modificri ale HGPRT n sensul unei relative termolabiliti i
existena unei lipse variabile a inhibiiei produciei de ctre acidul inozinic i guanilic.
Eritrocitele bolnavilor cu sindromul Lesch-Nyhan dei nu prezint n mod obinuit o
activitate detectabil a HGPRT pot totui prezenta reacii ncruciate cu anticorpi preparai
mpotriva HGPRT normal ceea ce constituie o dovad a faptului c la acest nivel sunt
prezente totui cantiti normale de HGPRT ns enzima este inactiv datorit existenei unor
mutaii a genelor ce codific sinteza HGPRT. Trebuie menionat totui faptul c aceast
situaie se ntlnete destul de rar n practic. Primele dovezi directe asupra mutaiilor
genetice responsabile de deficitul HGPRT au fost obinute prin studierea enzimei purificate
provenit de la 5 pacieni ntre care nu existau grade de rudenie. Astfel, datele obinute prin
diferite tehnici ca: clonare; polimeraze chain reaction (PCR), amplificare genetic i
evidenierea direct a secvenei genelor mutante, au artat pn n prezent existena a cel
puin 50 de mutaii diferite. Dintre acestea, deleiile i recombinrile la fel ca i substituiile
de baze sunt reprezentate n figur.
ADN-ul genelor ce codific sinteza HGPRT uman a fost clonat i izolat putnd astfel,
prin studierea sa, s fie sugerat posibilitatea existenei unei legturi ntre metilarea i
inactivarea ADN i de asemenea a fost demonstrat prin analiza ADN prezena unor mutaii
la nivelul locusurilor pentru HGPRT la persoanele nrudite.
Producia excesiv de AU caracteristic deficitului parial de HGPRT are la baz o
accelerare a ratei biosintezei purinice de novo, acest lucru realizndu-se prin 3 mecanisme
posibile:
Sinteza sczut de acid guanilic i inozinic (GMP i IMP) duce la o suprimare a
mecanismului de inhibiie a biosintezei purinice de vreme ce n mod normal GMP i IMP au
un rol deosebit n acest mecanism. Dei ncercrile de a msura nivelul intracelular de GMP
i IMP au o valoare limitat cci aceste nivele sunt n mod normal extrem de sczute, s-a
putut totui observa c exist o sever depleie de GTP la nivelul eritrocitelor pacienilor cu
boala Lesch-Nyhan i de asemenea aceeai depleie a fost nregistrat i la nivelul
Pagina 26 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

eritrocitelor deficitare n PMP sau n cele aparinnd uni pacient cu hiperuricemie datorat
unei PRPP sintetaze anormale.
Scderea utilizrii urmat de o cretere a concentraiei de PRPP duce la o sintez
purinic accelerat ntruct nivelul celular crescut de PRPP favorizeaz scindarea PRPP
amidotransferazei n subunitile sale active. Are loc astfel o cretere a substratului enzimatic
pentru enzima ce catalizeaz reacia limitant de vitez a acestei ci i anume
amidofosforiboziltransferaz (APRT). Astfel, alterarea concentraiei de PRPP pare a fi cel
mai important factor responsabil de creterea sintezei purinice de novo asociat cu deficit de
HGPRT.
Scderea reutilizrii hipoxantinei ca urmare a scderii activitii HGPRT duce la
utilizarea hipoxantinei pe singura cale matabolic posibil i anume oxidarea sa cu
transformare n AU. Scderea reutilizrii hipoxantinei duce la o scdere a consumului de
PRPP cu creterea concomitent a concentraiei sale intracelulare.
Prin deficit la nivelul HGPRT sau PNP se produc ntreruperi la nivelul aa numitului
ciclu al inozinatului ce pot conduce la o cretere a produciei purinice, aceast cretere
corespunznd unei pierderi compensatorii de nucleotide purinice necesare unei funcii
celulare normale.
La pacienii cu activitate modificat a HGPRT s-a constatat c apare i o activitate
crescut a PRT eritrocitare precum i perturbarea activitii unor enzime eritrocitare
rspunztoare de interconvertirea purine pirimidine.
La fel ca i hipoxantina i guanina i alte purine pot constitui substrate pentru aciunea
HGPRT. Astfel, ALOPURINOLUL, n afar de efectul su inhibitor asupra xantinei
oxidazei poate fi transformat n ribonucleotidele sale sub aciunea sincron a HGPRT i PRPP
i poate exercita un efect de feed-back negativ asupra sintezei purinice, fapt demonstrat prin
reducerea semnificativ a excreiei totale a purinelor. Totui, studii actuale au pus la ndoial
efectul alopurinolului de a produce o scdere substanial a produciei de purine endogene i
s-a emis ipoteza c efectul su este relativ sczut n cazul unei diete lipsite de purine i
semnificativ numai n cazul unei diete bogate n purine. Astfel, scderea eliminrii de AU
urinar este contracarat de o cretere corespunztoare a eliminrii de oxipurine (xantin i
oxipurin) astfel c purinele eliminate urinar rmn neschimbate, efectul major al
alopurinolului manifestndu-se la nivelul absorbiei purinelor alimentare.
8 Azaguanina i 6 Mercaptopurina sunt tot analogi purinici i pot reprezenta la
rndul lor substrat pentru aciunea HGPRT folosirea lor fiind ns dependent de existena
unei activiti normale a HGPRT.
Pagina 27 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Transmiterea genetic: nc de la primele rapoarte asupra deficitului parial de


HGPRT a fost afirmat caracterul familial ala cestui sindrom; boala manifestndu-se la brbai
n timp ce femeile sunt doar purttoare, ceea ce demonstreaz existena unei transmiteri
genetice X linkate. Din punct de vedere al activitii enzimatice, heterozigoii prezint
mozaicisme fiind demonstrat prin culturi de fibroblati i clonare, existena a dou populaii
celulare una normal cealalt lipsit de activitate ceea ce duce la apariia unor anomalii
biochimice minore, clinic asimptomatice de regul. La anumii pacieni a fost decelat o
concentraie seric de urat crescut i unii din acetia au suferit un episod de artrit gutoas
monoarticular, n timp ce ali pacieni, de asemenea heterozigoi, au prezentat un nivel de
excreie urinar crescut a AU, astfel nct nivelul plasmantic de AU este aproximativ
constant.
Studiile efectuate asupra ncorporrii 14C glicinei n acidul uric eliminat urinar la
persoanele heterozigote a demonstrat o cretere moderat a ratei sintezei purinice de novo. n
urma acestei observaii s-a naintat ipoteza conform creia anumite cazuri de gut aprute la
femei dup menopauz s-ar putea datora unei deficiene pariale de HGPRT la o persoan
heterozigot pentru acest deficit.
Studiul hrilor genetice a artat c genele ce codific sinteza HGPRT sunt localizate
pe braul lung al i ntre genele ce codific pentru PRPP sintetaz i G6PDH.
Heterozigoii pentru acest defect pot fi detectai prin determinri enzimatice la nivelul
foliculilor piloi i diagnosticul prenatal poate fi fcut prin efectuarea amniocentezei, prin
biopsie corionic chiar ntr-un stadiu precoce al sarcinii.
Mai nou s-au folosit chiar tehnici de ADN recombinat.
Dei anomaliile metabolismului purinic au fost bine studiate i nelese att n cazul
sindromului Lasch-Nyhan ct i al sindromului de deficit parial de HGPRT totui patogenia
anomaliilor neurologice ce constituie de altfel principala caracteristic a sindromului LaschNyhan ca i patologia anemiei megaloblastice inhibat n acest sindrom rmn totui neclare.
Acidul uric n sine nu poate fi considerat o cauz a manifestrii neurologice ntruct nivelul
AU n LCR este normal pe de o parte i pe de alt parte tratamentul antihiperuricemie
administrat nu are efecte secundare asupra SNC.
Xantina i hipoxantina au fost ntr-adevr descoperite n cantiti mari la nivel LCR
att la pacieni cu Lasch-Nyhan ct i la pacieni cu deficit parial de HGPRT la care ns
manifestrile neurologice sunt aproape total absente. La pacienii cu Lasch-Nyhan a fost
decelat existena unei activiti plasmatice crescute a dopamin - - hidroxilazei cu rspuns

Pagina 28 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

presor absent la stimularea simpatic, n timp ce tot la aceti pacieni au fost descoperite
concentraii de aminoacizi liberi la nivel cerebral ceea ce duce la scderea formrii
precursorilor eseniali pentru neurotransmitori i de asemenea la scderea sintezei proteice.
Tot aceste alterri ale nivelurilor aminoacizilor liberi de la nivel cerebral pot constitui
la scderea nivelului de catecolamine din ganglionii bazali. Tratamentul bolii cu sindromul
Lesch-Nyhan este adesea dificil deoarece dei producia excesiv de urat i consecinele sale
sunt controlate de alopurinol, aceti bolnavi sunt foarte sensibili la aciunea acestora mai ales
dac prezint i un anumit grad insuficien renal astfel nct dozele trebuie ajustate cu grij
pentru a preveni formarea calculilor de xantin sau oxipurinol sau apariia unei anemii
aplastice ce poate fi rezultatul reteniei excesive de oxipurinol n condiii de insuficien
renal. Trebuie menionat de asemenea c nu exist un tratament adecvat pentru tulburri
neuronale din cadrul acestui sindrom fiind n studiu ns o metod de transfer de ADN /
cromozomi ce codific sinteza HGPRT la pacienii deficieni. Din punct de vedere al
implicaiilor imunologice ale acestor boli s-a constatat c ea se asociaz cu niveluri sczute
de limfocite B, i de asemenea cu niveluri sczute de hemaglutinine ceea ce sugereaz faptul
c reaciile biochimice catalizate de HGPRT pot avea un rol n formarea i funcia
limfocitelor B, fapt ns neconfirmat pn n prezent. Trebuie n final ns menionat c s-a
evideniat o grup de pacieni cu simptoame identice cu cele ale persoanelor cu sindrom
Lesch-Nyhan, la care ns fibroblatii i eritrocitele prezint o activitate normal a HGPRT.
Activitatea crescut a PRPP sintetazei

Reacia catalizat de PRPP S


Creterea activitii PRPP sintetazei cu creterea consecutiv a PRPP a fost iniial
considerat ca i cauz de supraproducerea de AU i gut. Astfel, au fost identificate mai
multe metode ale enzimei fiecare dintre acestea prezentnd o sensibilitate la inhibitorii ADP
i GDP i de asemenea prezentnd o activitate enzimatic crescut concomitent cu creterea
afinitii pentru riboz 5 fosfat. n anumite familii a fost ntlnit i o form sever a
acestui defect enzimatic, cu debut precoce n copilrie i cu manifestri de retard psihic,
surditate congenital, de transmitere i asociat cu supraproducia de purine.
Cel mai frecvent ns, n cazul acestui defect, boala afecteaz doar persoanele de sex
masculin ce prezint semne clinice de gut cu un debut n jurul vrstei de 21-39 ani; unii din
pacieni prezint antecedente de dializ renal uric mai ales n forme cu debut sub 18 ani.
Pagina 29 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Nici unul dintre aceti pacieni nu prezint ns tofi gutoi; hiperuricemia nregistrat la ei
fiind cuprins ntre 9,6 13,6 mg/dl iar excreia urinar de AU ntre 950 2400 mg/zi.
Enzima PRPP sintetaza este de asemenea calificat de gene existente la nivel
cromozomului X ceea ce face ca boala s fie de asemenea X linkat cu manifestri la
persoanele de sex masculin i asimptomatic la persoanele de sex feminin purttoare ce
prezint frecvent mozaicisme genetice i prezint doar o cretere a sintetazei de AU
compensat ns prin existena unei rate ridicate de eliminare.
Problema ce se pune azi este dac creterea activitii PRPP sintetazei reprezint un
subtip de gut cu transmitere genetic de sine stttor ntruct el este extrem de rar ntlnit.
Guta primitiv cu supraproducie de AU se mai poate datora i creterii aportului
alimentar n afar de cauzele creterii sintezei puternice de novo; Astfel, rolul aportului
alimentar rezid foarte clar din studiile efectuate n care s-a observat o rat sczut a bolii n
perioada rzboaielor i o apariie a crizelor gutoase frecvent dup mese bogate, cu coninut
mare de purine, lipide i alcool acestea din urm determinnd o cretere a sintezei de AU i
o scdere a secreiei sale tubulare. S-a constatat astfel c un consum de 4g de ARN zilnic
duce la dublarea nivelului seric al AU i la o cretere a turn-overului su ceea ce sugereaz i
existena unui clearance crescut al acestuia; Pe de alt parte sinteza purinic endogen nu este
inhibat de aportul alimentar ridicat de purine dei o diet lipsit de purine poate produce n
medie o scdere a nivelului seric de urata de 1 mg/dl.
Hiperuricemia butorilor de bere ce sufer de gut se pare c s-ar datora parial i
ingestiei de azot purinic derivat din bere ceea ce duce la o cretere a efectului hiperuricemic
al alcoolului nsui.
Deoarece se cunosc destul de puine date despre calitatea i cantitatea purinelor din
diferitele alimente, consumul global de proteine este cea mai frecvent cauz presupus a
contribui la hiperuricemie.
B. Implicarea aparatului renal n patogenia gutei primare
S-a constatat nc de mult c scderea excreiei renale de AU pate fi una din cauzele
de hiperuricemie i deci de gut primar, ea fiind asociat cu creterea produciei de AU la
80% din pacienii cu gut, n timp ce doar 20% din bolnavi au la baza bolii numai creterea
produciei de AU nensoit de diminuarea excreiei acestuia. Astfel, s-a observat c la
majoritatea pacienilor cu gut raportul ntre Cl urat / Cl inulin este mai mic dect n cazul

Pagina 30 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

subiecilor sntoi; acest raport avnd ns tendina de a crete att n cazul bolnavilor de
gut ct i n rndul subiecilor sntoi, dup ingestia de alimente bogate n nucleoproteine
sau dup administrarea de urat dar n cazul pacienilor de gut era nevoie de o doz mai mare
de purin pentru a atinge acelai raport al celor 2 clearance-uri dect n cazul subiecilor
sntoi.
Exist totui o mare asemnare ntre valorile cearance-ului pentru urat la oamenii
sntoi i la i la pacienii cu gut. Astfel, Gutman a evideniat nc din 1957 un clearance
pentru AU de 8,7 ml/min la persoanele sntoase i doar puin sczut (7,5 ml/min) la pacienii
cu gut dei, aa cum am artat, pentru un nivel plasmatic similar de AU. ClAU este mai mic la
pacienii cu gut i mai mare n cazul persoanelor sntoase fiind astfel evident faptul c la
persoanele cu gut i la cele sntoase.
Astfel, dei mecanismul secreiei renale de AU este acelai totui la unele persoane
bolnave el este mai redus n timp ce producia de AU este crescut.
Teoretic, modificarea curbei de excreie a uratului la pacienii gutoi poate fi datorat:
reducerii filtrrii glomerulare a AU
creterea reabsorbiei AU
scderii secreiei AU
precizarea exact a sediului defectului nefiind nc posibil
Filtrarea glomerular
O ipotez ce mai trebuie nc cercetat este cea a legrii creterii a AU de ctre
proteinele plasmatice, legare ce are ca efect o scdere a filtrrii glomerulare a AU cu scderea
consecutiv a scderii sale.
De asemenea, Cl urat scade odat cu scderea filtrrii glomerulare existnd totui o
cretere relativ a eliminrii de urat n cazul pacienilor cu I.Ren deoarece odat cu
excluderea funcional a unui anumit numr de nefroni are loc o cretere a excreiei de urat la
nivelul nefronilor restani. Totui, valoarea absolut a excreiei de urat la 24h scade
concomitent cu scderea filtrrii glomerulare i este posibil ca un procent important din
producia de urat s fie excretat pe cale extrarenal la pacienii cu I.Ren. Astfel, uricemia la
aceti pacieni nu are o cretere progresiv aa cum se nregistreaz n cazul creatininei i
ureei, iar uratul seric depete rareori valoarea de 10 mg/dl n I.Ren cronic stabil dac nu
exist i ali factori asociai cum ar fi administrarea de anumite medicamente sau HTA
necontrolat.
Pagina 31 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Reabsorbia tubular
Creterea real a acidului uric are un rol important n excreia Au, deoarece se poate
ridica pn la un nivel de 100% din cantitatea de urat filtrat glomerular.
Secreia tubular
La anumii pacieni cu gut I s-a descoperit c principala baz a bolii o constituie
scderea secreiei de urat fr a exista i o supraproducie de AU asociat. Dovada c exist i
astfel de situaii o constituie rezultatele testului de supresie la pirazinamid, rezultatele
acestui test fiind astzi interpretate n mod diferit; astfel, o aa zis scdere a secreiei se pare
c are totui la baz o reabsorbie la nivel distal fa de locul secreiei de AU. Este fr
ndoial totui faptul c exist i anumite situaii n care scderea secreiei renale de AU poate
duce la gut. Astfel s-a utilizat administrarea de benziodaron inhibitor selectiv al
reabsorbiei tubulare a uratului rezultat prin secreie renal i n urma acestui test uricozuria
indus poate fi considerat ca rat minim secretorie; n final, s-a observat c pacienii cu
gut dar cu producie normal de AU au o rat de secreie renal a AU semnificativ mai mic
dect pacienii cu supraproducie de AU.
n concluzie, se pare c n timp ce unii pacieni cu gut primar primar prezint o
anomalie genetic bine definit la majoritatea pacienilor hiperuricemia are o etiologie
multipl existnd modificri calitative i cantitative ale metabolismului funciei renale ce sunt
genetic determinate la care se adaug efectul diverilor ageni externi n mod special cu
privire la alimentaie (aport att energetic ct i purinic); buturile alcoolice; medicamentele
(mai ales diureticele).
Se poate spune n concluzie c guta primar este de cele mai multe ori familial i
ereditar deoarece s-a observat c 1/3 din rudele pacienilor de gut prezint la rndul lor
hiperuricemia i c 30% din pacienii cu gut au o rud de gradul I suferinzi de gut. Este
important de asemenea i meniunea c foarte frecvent guta primar mai ales se asociaz cu
ateroscleroza; HTA, obezitatea i DZ asocieri ce vor fi discutate mai departe.
b) Guta secundar

Pagina 32 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avute n vedere n cadrul gutei secundare
att mecanismul renal de excreie a AU ce poate fi deficitar din cauza a diverse tulburri ct
i cazurile de gut secundar aprute ca urmare a supraproduciei de AU.
Alterri ale funciei renale i ale volumului plasmatic
Clearance-ul renal pentru urat este sensibil legat de schimbrile ce apar la nivelul
fluxului plasmatic renal; o reducere a acestuia putnd fi asociat cu hiperuricemie, aa cum se
observ dup administrarea de angiotensin / noradrenalin sau la pacienii cu diabet insipid.
Excreia de AU variaz direct proporional cu fluxul sanguin renal i cu debitul urinar i de
asemenea, o cretere sau o scdere a volumului lichidului extracelular (LEC) influeneaz
procesele suferite de urat la nivelul tubular renal; creterea volumului LEC fiind asociat cu o
scdere net a reasbsorbiei iar scderea volumului LEC fiind un factor important n efectul
hiperuricemic al diureticelor. De altfel, terapia cu diuretice reprezint una din cele mai
importante cauze de hiperuricemie secundar: depleia volumic asociat administrrii lor
ducnd la creterea reabsorbiei tubulare de AU i la scderea filtrrii sale. Chiar i scderea
secreiei de AU a fost considerat la un moment dat ca fiind o posibil cauz a hiperuricemiei
secundare administrrii diureticelor.
Numeroase cazuri de hiperuricemie i gut secundar pot fi atribuite scderii excreiei
renale de AU n urma scderii ratei filtrrii glomerulare; muli pacieni cu boal renal putnd
prezenta la un moment dat hiperuricemie.
n unele tipuri de boli renale cum ar fi: rinichiul polichistic i nefropatia din
intoxicaiile cu plumb hiperuricemia are nsi la baz o scdere a secreiei renale de AU la fel
ca i n cazul amiloidozei renale; nefropatiei la analgetice; chisturilor modulare renale sau
nefropatiei obstructive datorate hidronefrozei bilaterale. n aceste cazuri, durata bolii nu este
n mod obinuit suficient de lung pentru a produce acumulri tisulare de urat ce dau tabloul
clinic al gutei astfel nct guta secundar unei boli cronice renale este destul de rar.
n ceea ce privete insuficiena renal trebuie spus c hiperuricemia i guta secundare
acestei afeciuni indiferent de cauza ei de baz sunt destul de rare astfel c n faa unui
pacient ce prezint o asociere ntre hiperuricemie i insuficien renal este foarte greu de
precizat exact secvena evenimentelor; pacienii cu IRC putnd dezvolta totui ocazional
gut, n absena oricrei alte cauze.
Episoade de sinovit acut apar totui deseori la pacieni dializai pentru insuficiena
renal cronic mai ales dac nu exist un control strict din punct de vedere biochimic, aceti

Pagina 33 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

pacieni putnd de asemenea s prezinte i depuneri de cristale de pirofosfat de Ca ++ n


lichidul articular n afara uratului monosodic.
Exist i alte medicamente ale cror administrare poate duce la hiperuricemie prin
mecanism renal, medicamente printre care se numr dozele sczut de aspirin; administrate
cronic, pirazinamida, acidul nicotinic; etambutolul i ciclosporina.
De exemplu, o acumulare de acizi organici n organism indiferent de cauz poate
inhiba competitiv secreia renal de AU ducnd astfel la hiperuricemie i gut, fapt evideniat
n cazul pacienilor cu cetoacidoz diabetic; persoane supuse unui post alimentar prelungit
(nfometare), cetozei diabetice; acidozei lactice din hipoxemie; insuficien respiratorie i
intoxicaia cronic cu alcool. Toate aceste situaii vor fi discutate mai departe.
Supraproducie de AU n guta secundar
Exist numeroase cauze de hiperuricemie secundar asociate cu o cretere a
produciei de AU la care o cretere eventual a excreiei este etalonat, ca i n guta primar
unei rate ridicate a biosintezei purinice de novo.
Astfel, pacienii cu deficit de glucoz 6 fosfatoz glicogenoza de tip I von Gierke
prezint o cretere a producerii de AU ca i o rat crescut a biosintezei purinice de novo
asociate cu hiperuricemie i artrit gutoas manifestat la adult.
Cauza principal a creterii sintezei de AU pare a fi o degradare a ATP ce apare n
cursul hipoglicemiei datorate degradrii glicogenului hepatic pn la pn la polizaharide
fosforilate n absena G6PDH. Pe de alt parte hiperuricemia se poate datora n aceast boal
i unei inhibiii competitive a secvenei tubulare de urat de ctre lactat i compuii cetonici.
Alt cauz a hiperuricemiei rezid n faptul c deficitul de G6PDH las o anumit
cantitate de G6 fosfat neutilizat, cantitate ce poate fi convertit n Riboz 5 fosfat ce
reprezint substratul pe care acioneaz PRPP sintetaza cu consecina creterii disponibilului
de PRPP i hiperuricemie secundar.
n ceea ce privete mecanismul prin care hipoglicemia poate induce o stare de
hiperuricemie s-a constatat c glucogenul la acest mecanisme prin actvarea degradrii ATP
pn la AU. De asemenea, chiar i consumul de alcool asociat cu acidoz lactic pare a fi
asociat cu o cretere a sintezei de AU datorat unei degradri crescute a ATP.
Aceasta pare a fi un mecanism ce apare i n cazul pacienilor cu boli acute sau cu
infarct miocardic acut sau cu intoxicaie cu tutun; insuficien respiratorie; status epilepticus.
Exerciiul fizic prelungit poate duce la o degradare excesiv a ATP muscular n AU ceea ce
poate duce la o cretere a uratului seric substanial n cazul exerciiului fizic extrem cu este
Pagina 34 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

cazul n status epilecticus. Aceleai mecanisme apar n cazul hiperuricemiei din glicogenozele
de tip III; V (deficit de miofosforilaz) i VII (deficit de fosfofructokinaz la nivel muscular)
mecanismul acestei tulburri fiind legat de o degradare excesiv a ATP muscular n timpul
exerciiului fizic, degradare secundar scderii formrii substratului glucidic necesar sintezei
ATP.
Exerciiul fizic, att cel moderat ct i cel efectuat n condiii de ischemie crete
degradarea ATP cu formare de inozin; hipoxantin i xantin prin comparaia cu fenomenele
ce se petrec la persoanele aflate n repaus; degradarea acestor compui pn la acid uric
putnd conduce la hiperuricemie.
O alt situaie n care apare guta datorat unui defect enzimatic este reprezentat de
creterea activitii glutation reductazei un defect genetic cu transmitere autozomal recesiv
mai ales prezent la rasa neagr, datorat unei creteri a activitii untului pentozo fosfailor,
cu creterea consecutiv a cantitii de riboz 5 fosfat, PRPP i AU i manifestat clinic prin
hiperuricemie i gut.
La pacienii cu sindromul Lesch Nyhan ca i la cei la care guta este cauzat de
deficitul parial de HGPRT (boal tratat la subcapitolul guta secundar prin supraproducie
de AU) mecanismul de baz este constituit din scderea consumului de PRPP i scderii
reutilizrii hipoxantinei.
Majoritatea pacienilor cu hiperuricemie secundar cauzat de supraproducie de AU
au ca principal anomalie turn - overul crescut al acizilor nucleici. Aceast situaie apare n
unele boli mielo i limfoproliferative, mielom multiplu, policitemie, anemie pernicioas ,
diverse hemoglobinopatii ca: talasemia, anemii hemolitice, mononucleoz infecioas , unele
carcinoame, toate acestea fiind asociate cu creterea activitii medulare i cu creterea turnoverului celular la nivelul altor esuturi asociat cu creterea turn-overului acizilor nucleici
ceea ce duce n final la hiperuricemie, hiperuricacidurie i creterea biosintezei purinice de
novo. Astfel, la aceti pacieni, excreia medie urinar de AU este de 634 mg / zi, spre
deosebire de lotul martor la care ea este n jur de 497 mg / zi, iar calculii de AU apar mult mai
frecvent dect n cazul gutei primare. Studiile izotopice au artat n aceste cazuri existena
unei ncorporri excesive a precursorilor marcai radioactiv, n acid uric. Astfel, n bolile
mieloproliferative ncorporarea maxim izotopic n AU urinar survine dup 7 14 zile , n
timp ce n supraproducia primar de AU vrful ncorporrii izotopice apare dup 48 h.
Hiperuricemia i chiar guta au fost ntlnite i n unele tipuri de leucemie,
mielomatoz, siclemie, policitemii secundare datorate unor boli cardiace sau respiratorii sau
unor tumori renale precum i la unii pacieni cu psoriazis, gradul hiperuricemiei corelndu-se
Pagina 35 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

cu gradul existenei cutanate a acestei boli i cu ncorporarea excesiv a 14C glicinei n AU


urinar, ceea ce indic faptul c responsabil pentru hiperuricemia asociat psoriazisului este un
turn-over crescut al acizilor nucleici de la nivelul leziunilor cutanate, dei se pare c nu exist
o legtur cantitativ direct.
Produsele chimice exogene implicate n patogenia gutei
Rata biosintezei purinice mai poate fi crescut i prin administrarea anumitor
medicamente i substane chimice pentru diverse alte afeciuni. Astfel, 2 etilamino 1,3,4
tiadiazolul este un compus al unui grup de medicamente folosit n mod experimental n
terapia cancerului. Mecanismul rspunztor de creterea sintezei acidului uric poate fi o
cretere marcat a PRPP la nivelul celulei hepatice. Producia de riboz 5 fosfat i n
consecin de PRPP intracelular mai poate fi crescut i ca urmare a prezenei albastrului de
metilen n eritrocit sau n alte celule.
Administrarea de fructoz duce la hiperuricemie i la creterea excreie de acid uric ca
i consecin a consumului ATP n reacia de fosforilare a fructozei printr-o reacie ce duce
secundar la o scdere a adenil nucleotidelor prin conversia AMP n IMP i mai departe la
produi de catabolism.
Inozina, xantina i hipoxantina mpreun cu acidul uric urinar cresc n urma
administrrii fructozei ce are de asemenea i un efect de stimulare a biosintezei purinice de
novo, probabil n urma scderii coninutului hepatic de ADP nucleotid ce este un inhibitor
al PRPP sintetazei.
Un efect inhibitor de aceast dat al sintezei purinice a fost demonstrat n cazul urotic,
alopurinolului i adeninei ce competiioneaz o reacie a PRPP i duce la o scdere
consecutiv a nivelului uricemiei.
PRPP este utilizat n timpul conversiei allopurinolului n ribonucleotidele sale, ceea ce
va duce la o scdere a concentraiei sale intraeritrocitare cu scderea sintezei de AU.
Analogii glutaminei printre care: azaserina i 6 - diazo 5 oxo 1 norlecina (DON)
inhib etapele sintezei proteice n care glutamina are rol de substrat n timp ce
ribonucleotidele derivate din 6 mercaptopurina, 6 azoguanina i 6 tioguanina, inclusiv
alopurinolul, inhib aciunea glutamin PRPP amidotransferazei.
Efectul inhibitor pe sinteza purinic al azotioprinei se datoreaz n prealabil
hidrolizrii sale pn la 6 mercaptopurin al crei efect l-am vzut anterior.
Metotrexatul inhib de asemenea sinteza purinic prin mpiedicarea absorbiei
atomului de carbon n inelul purinic.

Pagina 36 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Xantin oxidaza este de asemenea inhibat de numeroi analogi purinici i


pirimidinici printre care i de allopurinol (4 hidroxipirazolo 3,4 pirimidin) care este un
medicament major n tratamentul gutei fiind un inhibitor competitiv al xantin oxidazei; el
este rapid metabolizat pn la oxipurinol el nsui cu acelai efect dar de intensitate mai
redus. Mai trebuie menionat faptul c allopurinolul are un t1/2 egal cu 3h, n timp ce
oxipurinolul are t1/2 egal cu 28 de ore i este excretat nemodificat la nivel renal.
Stri morbide asociate gutei
Medicamentele i guta
Medicamentele anti TBC cum ar fi pirazinamida (de fapt metabolitul su acidul
pirazinoic) este un potenial inhibitor al excreiei de acid uric.
Etambutolul i acidul nicotinic sunt de asemenea factori ce dau hiperuricemie de
cauz renal.
Aciunea hiperuricemic (H-U) a tiazidelor i a altor diuretice ca de exemplu
furosemidul, acidul etocrinic, reprezint o situaie frecvent ntlnit n practica clinic. Modul
lor de aciune este complex: fie c duce n principal la o inhibiie a secreiei tubulare fie c
duce la creterea reabsorbiei, efectul lor pare a fi dependent de scderea volumului LEC. n
doze foarte mari, totui, excreia de urat este crescut de ctre clorotiazid, aceeai reacie
bifazic fiind ntlnit i n multe alte medicamente incluznd i pe cele folosite n mod
obinuit ca ageni uricozurici cum ar fi: probenecidul, fenilbutazona, sulfinpirazona care
cresc excreia de urat la doze de terapeutice dar pot da retenie de acid uric adunat n doze
foarte mici. Acest efect paradoxal este cel mai uor de demonstrat pentru salicilai care la
nivelul de 10 mg % sau mai puin interfer cu excreia uratului (o scdere) iar la nivel crescut
determin creterea excreiei de urat. Factorul principal care determin (influeneaz) excreia
renal de urat pare a fi concentraia de salicilat liber la nivelul tubilor renali. Concentraii
urinare sczute au probabil efectul de a scdea secreia tubular determinnd retenia de urat
n timp ce concentraii crescute produc o suprimare marcat a reabsorbiei tubulare cu un
efect global uricozuric.
Inaniia i cetoacidoza metabolic
Perioade de cetoacidoz urmnd spre exemplu unui post alimentar total sau unei diete
foarte bogate n grsimi precum i survenit n cazul comei diabetice acidocetozice se
asociaz cu o scdere a excreiei de urat i n consecin cu hiperuricemie. De asemenea,
Pagina 37 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

clearance-ul pentru acidul uric este afectat de creterea nivelului de acid - hidroxibutiric
care ca i acidul lactic inhib secreia tubular de urat prin aciune direct competitiv la nivel
tubular.
Inaniia, la fel ca i un exces alimentar de purine poate precipita la rndul ei apariia
unui atac acut de gut la subiecii predispui. Schimbrile survenite n timpul postului
prelungit cnd nivelul de AU scade odat cu creterea clearance-ului pentru urat are totui loc
dei exist o cetoacidoz persistent; n acest moment orice cretere a nivelului de acid lactic
produce un rspuns uricozuric paradoxal n aceast situaie fiind implicai i ali factori n
afara rinichiului cum ar fi producia de urat i uricoliza intestinal.
Acidoza lactic n gut
Acidul lactic, aa cum am artat cauzeaz hiperuricemie prin scderea ratei de
excreie renal probabil n urma suprimrii procesului de secreie tubular a AU. Acesta pare
a fi mecanismul hiperuricemiei aprut n toxemia gravidic, exerciiul fizic prelungit i
natere.
Tot acidoza lactic pare a fi implicat n hiperuricemia ce apare n glicogenoza I von
Gierke sau intoxicaie acut de alcool; toate acestea au fost mai pe larg dezbtute n
subcapitolul Supraproducia de AU n guta II.
Guta saturnin
O asociere ntre apariia gutei i intoxicaia cu plumb (saturnismul) a fost observat
nc de acum un secol dar azi este mult mai puin ntlnit aceast asociere morbid deoarece
intoxicaia cu Pb este mult mai rar. n anumite situaii, cum ar fi n Australia, unde se fabric
anumite vopsele pe baz de Pb sau n America unde se fabric ilicit buturi alcoolice ce
conin Pb saturnismul se asociaz uneori i cu guta. Astfel, se pare c Pb ar avea un rol
important mai ales n apariia nefropatiei gutoase ntruct a sczut incidena acesteia la
aceast categorie de pacieni prin administrarea de ageni chelatori de Pb.
Inaniia i cetoacidoza metabolic
Perioada de cetoacidoz urmnd, spre exemplu, unui post alimentar total sau unei
diete foarte bogate n grsimi precum i survenit n cazul comei diabetice acidocetozice se
asociaz cu o scdere a excreie a urat i n consecin cu hiperuricemie. De asemenea,
clearance-ul pentru acid uric este afectat de creterea nivelului de acid (-hidroxibutiric care,

Pagina 38 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ca i acidul lactic inhib secreia tubular de urat prin aciune direct competitiv la nivel
tubular.
Inaniia, la fel ca i un exces alimentar de purine poate precipita la rndul ei apariia
unui atac acut de gut la subiecii predispui. Schimbrile survenite n timpul postului
prelungit, cnd nivelul de acid uric scade odat cu creterea clearance-ului pentru urat, au
totui loc, dei exist o cetoacidoz persistent; n acest moment orice cretere a nivelului de
acid lactic produce un rspuns uricozuric paradoxal n aceast situaie, fiind implicai i ali
factori n afara rinichiului, cum ar fi producia de urat i uricoliza intestinal.
Acidoza lactic n gut
Acidul lactic, aa cum artat, cauzeaz hiperuricemie prin scderea ratei de excreie
renal probabil n urma suprimrii procesului de secreie tubular a A.U. Acesta pare a fi
mecanismul hiperuricemiei aprut n toxemia gravidic, exerciiul fizic prelungit i natere.
Tot acidoza lactic pare a fi implicat i n HU ce apare n glicogeneza I von Gierke
sau intoxicaia acut de alcool; toate acestea au fost mai pe larg dezbtute la subcapitolul
Supraproducia de acid uric n guta II.
Guta saturnin
O asociere ntre apariia gutei i intoxicaia cu Pb (saturnismul) a fost observat nc
de acum un secol, dar astzi este mult mai puin ntlnit aceast asociere morbid, deoarece
intoxicaia cu Pb este mult mai rar. n anumite situaii, cum ar fi n Australia, unde se fabric
anumite vopseluri pe baz de Pb sau n America unde se fabric ilicit buturi alcoolice ce
conin Pb saturnismul se asociaz uneori i cu guta. Astfel, se pare c Pb ar avea un rol
important mai ales n apariia nefropatiei gutoase ntruct a sczut incidena acesteia la
aceast categorie de pacieni prin administrarea de ageni chelatori de Pb.
n concluzie, dovezile de pn n prezent indic faptul c expunerea la Pb poate cauza
o afectare renal; o trstur particular a acesteia din urm fiind determinarea unui defect
tubular ce duce la retenie de acid uric, probabil asociat cu o scdere cronic a volumului
plasmatic datorat unor anomalii ale sistemului Renin Angiotensin Aldosteron.
Hipercalcemia i guta
n hiperparatiroidism i ocazional n alte condiii de hipercalcemie aceasta apare
frecvent nsoit i de hiperuricemie cu manifestri clinice de gut chiar. Se pare c acest
lucru se datoreaz pe de o parte insuficienei renale existnd probabil un anumit tip de leziune
Pagina 39 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

renal asociat cu depunerile de Ca+ n aceleai pri ale tubilor renali n care are loc i
secreia de acid uric. Trebuie menionat c o cretere a PTA nu influeneaz direct secreia de
urat.
Studierea nivelului seric de urat n urma paratiroidectomiilor au dat rezultate
contradictorii fiind ns important de difereniat pe baza studierii lichidului sinovial dac este
vorba despre un atac de gut sau au la baz depunerile de pirofosfat de Ca + din
hiperparatiroidism.
Mixedemul i guta
Trebuie menionat de la nceput c exist studii contradictorii cu privire la aceast
asociere.
Astfel, unii cercettori au constatat c mixedemul se asociaz cu niveluri mai mari ale
acidului uric seric fr a se demonstra i existena unei supraproducii a acestuia n timp ce la
ali pacieni hipotiroidia se pare c nu a influenat n nici un fel nivelul uricemiei.
Ali factori legai de hiperuricemie i gut
Rasa, sexul i vrsta
Variaiile nivelului seric al acidului uric n funcie de ras, sex i vrst au mai fost
discutate n capitolele introductive.
Aa cum s-a artat i atunci, variaiile ntre diferite populaii ale globului se datoreaz
factorilor de mediu diferit ct i condiiilor de trai i factorilor genetici.
Cauza pentru care guta are o predominan net la sexul masculin este insuficient
cunoscut, existnd probabil diferene n mecanismul de excreie renal din moment ce
clearance-ul renal pentru urat este mai mare la femei dect la brbai.
S-ar putea lua n considerare i efectul direct al androgenilor i estrogenilor asupra
funciei renale, efect susinut de observarea unei aparente creteri a excreiei de urat produs
prin administrarea de stilbestrol (antiestrogenic) dei s-a observat n contradicie cu aceast
ipotez faptul c o cretere a nivelului de urat la femei cu vrst mijlocie nu se coreleaz
neaprat cu instalarea menopauzei, nivelurile pre- i postmenopauz ale uratului seric la
femei de aceeai9 vrst nenregistrnd diferene.
Factorii genetici n gut
Caracterul familial al gutei a fost recunoscut de ctre toi autorii nc din antichitate.
Astfel, incidena familial a cestei boli a fost evideniat la 50 80% din pacienii
unui studiu englez, n schimb, n Danemarca, studiile au evideniat o agregare familial de
Pagina 40 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

numai 11%. n Statele Unite acest procent variaz iniial ntre 6 18%, ns dup o anamnez
mai insistent cifra urc spectaculos la 75%.
n dou studii clinice importante, unul englez, iar altul american, agregarea familial a
fost n jur de 40%. Diferenele ce se pot constata ntre rezultatele acestor studii pot fi atribuite
pe de o parte diferenelor ntre modurile de reinere a datelor i calitii anamnezei.
Studierea familiilor n care exist persoane bolnave de gut a artat existena unor
corelaii importante ntre nivelul seric de urat nregistrat la mam i nivelurile nregistrate la
copiii si, n special la cei de sex masculin.
Este evident c n afara situaiilor n care exist anomalii biochimice bine definite (de
exemplu deficit de AGPRT) investigaiile epidemiologice au totui o valoare limitat de
vreme ce mecanismele cauzale ale bolii sunt multiple. Astfel, diversele studii au artat c
concentraia seric a acidului uric este controlat poligenic i probabilitatea de a putea izola
un factor genetic dominant n determinarea gutei crete dac studiul se face pentru persoane
de aceeai ras sau ntr-un grup etnic izolat sau ntre membrii aceleiai familii timp de mai
multe generaii n schimb cu totul vor fi datele obinute n cazul studierii unor populaii
heterogene acestea evideniind un control poligenic al bolii.
Modul precis de transmitere genetic a gutei nu este bine cunoscut dect n cazurile
despre care am discutat deja de deficit de AGPRT i cretere a activitii PRPP-S, ambele
genernd forma primar de boal, transmiterea fiind legat de cromozomul X n timp ce n
deficitul de G-6-P-az transmiterea se face autozomal dominant.
Global ns, nu mai este posibil s privim guta ca fiind o boal a crei transmitere
urmeaz legile mendeliene cu penetran incomplet.
Un studiu familial a fost fcut comparnd valoarea uratului seric de la rudele
pacienilor cu gut cu cele nregistrate la un lot martor. Astfel, la cei dinti au fost gsite
valori semnificativ crescute ns acestea nu au putut fi potrivite nici unui pattern mendelian
de transmitere, ele nscriindu-se ns ntr-o curb normal de distribuie, ceea ce sugereaz
existena unor influene multifactoriale i asociate.
S-a gsit de asemenea i o corelare a nivelului clearance-ului pentru urat la pacienii
cu gut i rudele lor de gradul I, ceea ce implic faptul c i excreia renal este determinat
multifactorial.
Clasa social i nivelul cultural
Statutul social al pacientului cu gut este aproape ntotdeauna mai mare comparativ cu
ceilali pacieni spitalizai, existnd o corelaie interesant ntre nivelul seric al acidului uric i

Pagina 41 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

gradul socio-cultural al pacientului n mod particular legat de activitile de conducere ale


acestuia.
Semnificaia acestei legturi, de altfel necontestat este ns necunoscut deocamdat.
S-a sugerat chiar faptul c dezvoltarea inteligenei la primate a fost posibil n cursul
evoluiei prin pierderea uricazei, uratul constituind probabil un stimul intelectual analog celui
constituit de ctre purinele metilate de tipul cofeinei. Nu exist ns probe n sprijinul acestei
ipoteze. Trebuie ns inut cont, n opoziie, de faptul c hiperuricemia poate fi n unele cazuri
asociat cu retard mental aa cum este cazul bolii Lesch Nyham i sindromului Down.
Alte stri morbide asociate cu hiperuricemie i gut
Greutatea corporal
Asocierea ntre gut i obezitate sau supraalimentaie este recunoscut de sute de ani;
se pare astfel c persoanele suferind de gut sunt persoane ce acord importan deosebit
alimentaiei, mncarea i butura constituind pentru ele cele mai mari plceri n via.
Astfel, s-a observat c obezitatea este o condiie mult mai frecvent ntlnit la
persoanele gutoase dect n rndul altor categorii de bolnavi, procente variabile, ns destul
de mari, de pacieni cu gut prezentnd i grade diferite de obezitate. Astfel, aceste procente
se nscriu n jurul a 17,8% (persoane obeze raportate la numrul de pacieni cu gut I) n timp
ce persoanele supraponderale raportate spre exemplu la persoanele cu gut saturnin sunt n
procent doar de 1,3%. Dintre persoanele din prima categorie citat, 78% dintre pacienii
gutoi aveau o cretere de 10% a greutii corporale, iar 57% dintre ei prezentau o cretere cu
30% a greutii.
Alte studii populaionale au demonstrat existena unei legturi ntre valoarea uratului
seric i greutatea corporal sau aria suprafeei corporale; astfel, n afara efectului dietei
bogate n purine i alcool, valoarea energetic a dietei este un factor important ce influeneaz
dezvoltarea hiperuricemiei, un studiu britanic artnd faptul c 38% dintre pacienii gutoi
aveau o greutate corporal cu 15% mai mare dect greutatea ideal.
Se pare c relaia ntre greutatea corporal i gut este una de tip cauz efect de
vreme ce scderea greutii corporale duce la o diminuare consecutiv a concentraiei serice
de acid uric (aa cum se poate observa din tabelul de mai jos).
Valoarea acidului uric seric nainte i dup scderea cu 7 kg a greutii corporale

Acidul

Numr

Valoarea

Valoarea

Scderea

Semnificaia

subieci
35

iniial
7,0

final
6,3

medie
0,7

statistic
P=0,000025

Pagina 42 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

uric seric
(mg/dl)
Acidul

35

603

516

87

P=0,0006

uric
urinar
(mg/24h)
Alcoolul
Consumul cronic de alcool a fost asociat nc din vechime cu hiperuricemia, cu att
mai mult cu ct la anumite persoane acesta poate precipita apariia unui atac acut de gut.
Mecanismele de influen a consumului de alcool asupra gutei sunt multiple, printre ele se
pot enumera att o scdere a excreiei renale de acid uric la persoanele consumatoare de
etanol ct i o cretere a produciei de acid uric prin accelerarea turn-over-ului ATP. Berea
pare a avea un efect i mai important n creterea produciei de acid uric datorit coninutului
su crescut n guanozin.
Alte observaii au artat c intoxicaia acut alcoolic produce o stare tranzitorie de
acidoz lactic i cetoacidoz ducnd la o inhibiie a secreiei tubulare renale cu
hiperuricemie consecutiv.
Din cauza valorii energetice mari a alcoolului ingestia sa prelungit predispune la
obezitate i consecutiv la hiperuricemie; pe de alt parte acest lucru putnd surveni i
independent de creterea greutii corporale. Producia de acid uric este totui global crescut
n perioadele de ingestie alcoolic fa de perioadele abstinen. n studii efectuate asupra
populaiilor din Polinezia s-a constatat de pild c media nivelului seric de acid uric la
persoanele ce consumau n mod obinuit alcool era mai mare dect n restul populaiei i c
aceast diferen este independent de greutatea corporal.
S-au studiat apoi efectele administrrii prelungite a alcoolului pe cale oral fa de
cele obinute n cazul administrrii sale intravenoase pe perioade scurte i s-a observat c n
primul caz are loc o cretere att a concentraiei serice de urat ct i a concentraiei sale
urinare i a oxipurinelor urinare i turn-over-ului zilnic al acidului uric.
n cazul administrrii pe termen scurt de alcool pe cale intravenoas nu au avut loc
modificri semnificative ale clearance-ului pentru urat dar oxipurinele urinare au fost totui
crescute; de asemenea, dup administrarea de adenin radioactiv, radioactivitatea urinar a
nregistrat o cretere, ceea ce demonstreaz c aportul de etanol duce la creterea sintezei
uratului prin creterea turn-over-ului pentru nucleotidele adeninei.

Pagina 43 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Excesul de alcool poate produce de asemenea o moderat hipertrigliceridemie (TG) ce


dispare odat cu ncetarea consumului de alcool; astfel, dup hipertrigliceridemie familial i
diabet alcoolul este probabil cea mai frecvent cauz de hipertrigliceridemie, acionnd
probabil prin scderea oxidrii hepatice a acizilor grai i prin creterea disponibilitii lor
pentru sinteza de trigliceride; astfel, pacienii cu gut care consum alcool au un nivel seric al
trigliceridelor mai mare dect cei ce nu consum alcool.
Trebuie spus, n final, c alcoolul este un marker al condiiilor bune de via, n
general, consumul de alcool este crescut conjunctural, la mese bogate n carne ce au la rndul
lor rol de a crete sinteza de acid uric.
Studii recente asupra efectului consumului de bere au artat c exist un nivel crescut
al clearance-ului pentru acidul uric i excreiei sale, att la lotul martor ct i la pacienii cu
gut n ciuda creterii lactatului seric.
n ciuda complexitii relaiilor existente, se consider azi c un consum cronic de
alcool produce o cretere a sintezei de urat, asociat i cu un grad de afectare renal.
Lipidele plasmatice
Un nivel crescut al lipidelor plasmatice (hipertrigliceridemie) a fost gsit la 75 pn la
80% din pacienii cu gut iar la 82% dintre acetia a fost descoperit i o hipertrigliceridemie
asociat.
Mai ales pacienii cu gut ce obinuiesc s consume i alcool prezint un nivel seric
de trigliceride (TG) mai mare chiar dect la pacienii obezi sau dect cel observat la pacienii
gutoi neconsumatori de alcool.
Se pare c la pacienii gutoi att dieta ct i un deficit de epurare a trigliceridelor
reprezint factori etiologici ai hipertrigliceridemiei i hiperlipoproteinemiei (tip III). trebuie
menionat ns c unii pacieni cu gut prezint i un nivel seric ridicat al colesterolului; de
asemenea la aceti pacieni fiind prezent i un nivel crescut de -lipoproteine aa cum apare
n mod obinuit n hipertrigliceridemie de cauz endogen.
n final trebuie spus c aceast hipertrigliceridemie nu a fost evideniat i la rudele
pacienilor cu gut, ea prnd a avea un caracter mai mult legat de obezitate i de consumul
de alcool.
Diabetul zaharat
Hiperuricemia a fost descris la un procent cuprins pentru diferite studii, ntre 2 i
50% din pacienii cu diabet zaharat (DZ), n timp ce artrita gutoas a fost decelat ntr-o
proporie variind ntre 0,1% pn la 9% din pacienii diabetici.

Pagina 44 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Un rspuns anormal la testul toleranei la glucoz n cazul pacienilor cu gut a fost


observat la 7 pn la 74% dintre acetia, n timp ce diabetul clinic manifest este de regul
prezent ntr-o form uoar.
Tolerana sczut la glucoz i obezitatea sunt trsturi caracteristice tipului IV de
hiperlipidemie, prima dintre acestea fiind ntlnit aa cum s-a observat destul de frecvent
printre pacienii cu gut mai ales dac acetia prezentau i un oarecare grad de
hipertrigliceridemie, neexistnd ns diferene ntre rspunsurile insulinice plasmatice ale
pacienilor cu gut i lotului de control indiferent dac testul toleranei la glucoz este oral
sau intravenos; n schimb, se pare c are o anumit importan greutatea corporal, ntruct
tolerane alterate la glucoz au fost gsite la 9 din 21 de pacieni cu gut, majoritatea dintre
cei 9 prezentnd i un exces ponderal.
n concluzie, se poate spune c obezitatea predispune att la dezvoltarea diabetului
zaharat ct i a gutei dei din unele studii s-a constatat c uratul seric mediu este chiar uor
sczut la pacienii cu diabet fapt atribuit unui aparent efect uricozuric al nivelurilor ridicate de
glucoz sangvin.
De asemenea, ntruct media toleranei la glucoz este similar la pacienii obezi i la
cei cu greutate normal n cazul unui procent destul de nsemnat de cazuri, aceasta nseamn
c tolerana sczut la glucoz ntlnit la pacienii cu gut nu trebuie atribuit exclusiv
existenei unui exces ponderal.
Bolile cardiovasculare i hipertensiunea arterial
Existena unei legturi ntre gut i bolile cardiovasculare este nc pus sub semnul
ntrebrii.
Astfel, rapoartele privind o posibil legtur ntre hiperuricemie i ateromatoz sau
hiperuricemie i infarctul acut de miocard trebuie privite cu grij ntruct nu au fost
confirmate nici de experiena clinic i nici prin studii epidemiologice. n consecin guta, n
absena altor factori de risc, cum ar fi hipertensiunea arterial i greutatea corporal crescut,
nu prezint singur un factor de risc pentru dezvoltarea unor afeciuni coronare.
n schimb, hiperuricemia a fost descoperit la 22 din 38 de pacieni hipertensivi
netratai corespunztor, o valoare semnificativ crescut fa de prevalena hiperuricemiei n
populaia general. Procentul la pacieni hiperiuricemici crete de la 47 la 67% dac se iau n
consideraie i cazurile de boal renal cu hipertensiune arterial sau cazurile de
hipertensiune arterial tratat.
Per total, prevalena gutei printre persoanele hipertensive variaz ntre 2 i 12%, n
ciuda faptului c unele studii n-au evideniat nici o legtur ntre concentraia seric de urat,
Pagina 45 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

greutatea corporal i nivelul tensiunii arteriale. Hipertensiunea este totui prezent la pn


la dintre pacienii gutoi, incidena att a formei moderate de evoluie a gutei ns crescnd
odat cu creterea vrstei de debut a gutei.
Concentraia seric de urat variaz invers proporional cu valoarea fluxului sanguin
renal i direct proporional cu rezistena vascular renal i cu rezistena vascular de la
nivelul aparatului renal. Astfel, asocierea ntre HTA i hiperuricemie se poate datora reducerii
fluxului sangvin renal din hipertensiunea arterial; de asemenea, se poate ca creterea
concentraiei serice de urat s fie legat i de o afectare vascular renal din cadrul
hipertensiunii arteriale eseniale. Schimbrile n greutatea corporal, mai ales scderea
acesteia la pacienii obezi poate produce n final o ameliorare att a gutei ct i a
hipertensiunii arteriale.
n ceea ce privete frecvena aterosclerozei i a bolilor cardiace la bolnavii cu gut,
trebuie menionat i faptul c un studiu retrospectiv asupra cauzei decesului la pacienii cu
gut ce au primit tratament antihiperuricemic, arat c bolile cerebro- i cardiovasculare ca i
cauz a decesului au aprut la aceti bolnavi cu o frecven mai mare de 50%, majoritatea
prezentnd fie hipertensiune arterial, fie hiperlipemie. Aadar, se pare c la pacienii cu gut
asocierile morbide de tipul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, hiperlipemiei i
obezitii contribuie toate la conturarea unei asocieri ntre hiperuricemie i ateroscleroz, dei
nivelul seric de urat nu constituie aa cum am mai artat, un factor de risc separat i
independent pentru dezvoltarea unei boli cardiovasculare.
De asemenea, trebuie menionat c nici agregarea i nici adezivitatea plachetar nu
sunt crescute de hiperuricemie ceea ce o face i mai puin probabil ca i factor de risc pentru
o boal vascular.
Bolile acute
Studierea pacienilor cu boli acute sau aflai n uniti de terapie intensiv a artat
faptul c un nivel al uratului seric semnificativ crescut (mai mare de 20 mg/dl) se coreleaz
destul de strns cu un prognostic prost i cu evenimente de genul insuficienei circulatorii,
aceast situaie avnd se pare dou cauze: 1- esutul ischemic pare s accelereze degradarea
ATP n produi finali ai degradrii purinelor, ceea ce duce la o cretere consecutiv a acidului
uric; astfel s-a observat o cretere asociat cu hiperuricemie, la pacienii cu sindrom de
detres respiratorie acut; 2 Transformarea hipoxantinei n acid uric prin aciunea xantinoxidazei n condiii ischemice duce la o producie crescut de radicali de oxigen, aceste
situaii fiind n mod deosebit legate de existena unei injurii la nivel tisular; se pare de altfel

Pagina 46 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

c inhibarea activitii xantin-oxidazei prin administrarea de Allopurinol are un efect benefic


n astfel de situaii.
Cu privire la proprietatea antioxidant a acidului uric au existat unele controverse; se
pare c el are totui capacitatea de a neutraliza substanele oxidante rezultate prin aciunea
xantin-oxidazei n cadrul sintezei acidului uric.
Sarcina
n mod normal, la 7 nsrcinate nivelul seric de urat scade pn la 24 de sptmni
urmnd apoi o cretere a acestuia pn la 12 sptmni dup natere. O cretere a nivelului
acidului uric mai poate surveni n preeclampsie i n disgravidie (toxemia gravidic) datorat
fiind unei scderi a clearance-ului renal pentru urat.
Mortalitatea perinatal este de asemenea crescut n condiiile creterii uricemiei
deoarece aceasta se asociaz frecvent cu preeclampsia; mortalitatea cea mai accentuat fiind
asociat cu uricemii mai mari de 6 mg/dl i cu o presiune sangvin diastolic mai mare de
110 mg Hg.
Travaliul este i el asociat cu o cretere a nivelului de acid uric, aceast legtur
putnd fi datorat unei scderi a clearance-ului renal pentru acid uric deoarece exist o
cretere asociat a ureei plasmatice. De altfel nivelul uricemiei rmne crescut nc 1 2 zile
postpartum. Nu s-a dovedit existena n timpul sarcinii a unei creteri a produciei de acid
uric.
Guta i alte boli reumatismale
O asociere cu efecte negative apare ntre gut i poliartrita reumatoid (PAR).
Este greu de deosebit un atac de gut de o acutizare a PAR; de asemenea, nivelul
sczut al complementului la nivelul lichidului sinovial n cursul PAR poate reduce expresia
clinic a gutei; trebuie menionat aici i efectul dozelor mari de aspirin ce au efect uricozuric
prevenind astfel apariia unor atacuri de artrit gutoas. Pacienii cu PAR i hiperuricemie
persistent mai mare de 7,5 mg/dl sunt considerai ca avnd o form de boal cu activitate
minim.
Hiperuricemia are de asemenea efectul de a inhiba activitatea de producie monocitar
a factorului reumatoid i la rndul su, acesta are efect de blocare a legrii dintre cristalele ce
au fixat IgG i receptorii a Fc de pe diferitele celule sangvine. Lupusul eritematos sistemic i
guta se suprapun, dar la aceeai persoan ntruct ele afecteaz fiecare n parte grupe
populaionale diferite.
TRSTURI CLINICE ALE GUTEI
Pagina 47 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

n cursul evoluiei sale, la majoritatea pacienilor, guta urmeaz patru etape clinice:
Hiperuricemia asimptomatic
Artrita acut gutoas
Guta intercritic
Guta cronic tofacee
Hiperuricemia asimptomatic
Persoanele cu hiperuricemie asimptomatic sunt de regul persoane de vrst mijlocie
ce nu s-au tiut suferinde de aceast boal, ce prezint ns un nivel plasmatic crescut al
acidului uric (hiperuricemie asimptomatic) stare ce evolueaz pn cnd eventual cristalele
de urat de Na+ precipit ntr-o articulaie provocnd o reacie brutal a esuturilor, ceea ce
duce la apariia unui prim atac de artrit acut gutoas. Aceste atacuri acute dureaz un timp
relativ scurt, fiind urmate apoi de perioade variabile asimptomatice (gut intercritic) n care
persist ns starea de hiperuricemie. Unele persoane pot dezvolta numai 1 2 atacuri
gutoase n toat viaa lor n timp ce altele pot suferi atacuri repetate cu durat din ce n ce mai
mare, din ce n ce mai severe i mai dureroase, implicnd mai multe articulaii.
n timp, anumite articulaii nu mai revin complet la normal n urma acestor atacuri
acute datorit tofilor gutoi formai n jurul lor, pacientul ntrnd astfel n stadiul de gut
cronic tofacee.
n concluzie, hiperuricemia asimptomatic se caracterizeaz prin niveluri serice
crescute ale acidului uric fr a se nsoi de simptome de artrit acut, tofi sau litiaz renal
uratic.
La brbaii la care exist un risc mare de dezvoltare a gutei primare, stadiul de
hiperuricemie asimptomatic debuteaz la pubertate, n timp ce la femeile cu risc de gut,
acesta este de regul ntrziat i debuteaz la menopauz.
n mod deosebit se produc fenomenele n cazul hiperuricemiilor secundare datorate
unor defecte enzimatice, care debuteaz de obicei la natere sau imediat dup natere.
Hiperuricemia asimptomatic este o stare ce poate evolua de-a lungul ntregii viei a
unui individ fr s determine nici o consecin clinic; tendina de a dezvolta manifestri
clinice, n special atacuri acute de gut crete ns proporional cu creterea valorilor serice
ale uratului i cu amploarea excreiei sale zilnice.
Aceast stare de hiperuricemie asimptomatic nceteaz odat cu apariia primului
atac de gut sau a litiazei uratice. n mod obinuit, totui, primul atac de gut survine dup o
stare de hiperuricemie ce a durat 20 30 ani, aceasta fiind cea mai frecvent form de debut
Pagina 48 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

clinic al gutei dei ntre 10 40% dintre pacienii cu gut au avut un debut atipic, caracterizat
prin crize de colic renal prin calculi uratici, ce au aprut chiar cu 10 ani naintea primei
afectri articulare.
n ceea ce privete diagnosticul de gut el trebuie rezervat pentru cazurile de boal n
care exist depozite cristaline de urat i nu pentru simpla hiperuricemie sau pentru calculii
renali uratici.
Atitudinea terapeutic i investigaiile necesare unui pacient cu hiperuricemie vor fi
discutate n capitolele Diagnostic pozitiv i Terapia gutei.
Artrita acut gutoas
Principala trstur clinic a gutei este reprezentat de atacul de artrit acut ce
debuteaz aproape ntotdeauna prin afectarea unei singure articulaii (este deci cel mai
frecvent monoarticular) la nivelul creia apare mai nti o senzaie de disconfort evolund pe
o perioad variabil (ore pn la zile) nsoit rapid de durere ce poate fi extrem de sever;
este una dintre cele mai chinuitoare dureri ntlnite n practica medical dei apare destul de
frecvent forma mai puin dramatic, iar datorit medicaiei, paroxismele extrem de violente
sunt ntlnite mult mai rar n ziua de azi.
Cel mai frecvent aceste atacuri de gut debuteaz noaptea, trezind pacientul din somn
sau, n unele cazuri, simptomele apar imediat dup trezire, la primii pai ai bolnavului.
n cteva ore articulaia afectat devine roie (eritematoas), lucioas, uor
edemaiat, prezentnd deci toate caracteristicile unei articulaii supuse unui proces
inflamator: rugor, calor, dolor (edem, eritem, durere) putndu-se observa i o distensie a
reelei venoase superficiale i ocazional aceste modificri se pot nsoi i de limfangit; toate
aceste semne mimnd foarte bine o celulit bacterian.
Trebuie menionat, de asemenea, c datorit unei sensibiliti extreme, bolnavul nu
mai poate tolera nici mcar mbrcmintea sau palparea uoar a zonei afectate.
Eritemul este o trstur de baz, mai ales n ceea ce privete articulaiile mici; la
genunchi, spre exemplu, aceasta poate fi mai puin evident putnd fi observat ns o
acumulare de lichid ce d posibilitatea efecturii punciei i detectrii la acest nivel al
cristalelor de urat de Na+. Dac nu se administreaz colchicin sau un alt tratament specific,
durata unui atac de gut poate fi de zile pn la sptmni, iar dup atac articulaia afectat
poate reveni sau nu la normal, putnd lsa n urm o articulaie cu artrit cronic evolund
ctre un oarecare grad de invaliditate.
De asemenea, n cursul unui atac de gut apare la nivelul articulaiei afectate o
descuamare cu caracter iritativ a pielii ce poate fi observat pe msur ce atacul cedeaz, iar
Pagina 49 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

la nivelul sistemic semnele de inflamaie sunt prezente, ele incluznd leucocitoz, febr, o
cretere ridicat a VSH-ului. Examenul radiologic nu evideniaz n stadiile incipiente dect
un edem al esuturilor moi periarticulare, dar poate fi folositoare pentru a diferenia un atac de
gut de alte artrite. Trebuie citat o clasificare a formelor acute de gut atipice dintre care
unele au fost deja menionate:
Forma pseudoflegmonoas
Forma atenuat
Forma poliarticular
Forma pseudoreumatoid
Forma cronic
Guta cortizonic
Guta abarticular
Atacul acut de gut survine cel mai frecvent, mai ales la nceputul bolii,
monoarticular, mai trziu ns putnd deveni poliarticular; astfel, primul atac este n proporie
de 85 90% monoarticular din care la mai mult de 50% dintre aceti pacieni apare afectarea
primei articulaii metatarsofalangiene (MTF), la un picior sau chiar la ambele. Proporia de
pacieni ce prezint o form poliarticular a primului atac este numai de 3 14%.
Vrsta debutului unui atac de gut este cuprins n general ntre 50 60 ani existnd o
mare predilecie pentru sexul masculin, un debut survenit nainte de 30 de ani ridicnd
problema existenei unui defect enzimatic specific ce duce fie la supraproducie purinic fie,
mai rar, la o boal renal cu insuficiena eliminrii de acid uric.
Din punct de vedere al articulaiei afectate 90% dintre atacuri survin la nivelul
articulaiilor MTF, halucelui iar urmtoarele articulaii, n ordinea descresctoare a frecvenei
sunt: glezna i alte articulaii ale piciorului, genunchi, degete, cot, ncheietura minii, regula
n general observat fiind c sunt afectate n primul rnd articulaiile situate distal apoi cele
situate proximal, n timp ce articulaiile aparinnd scheletului axial sunt afectate doar n mod
excepional; guta poliarticular fiind de asemenea rar la fel ca i afectarea articulaiei
oldului, umrului, articulaia sacro-iliac, sterno-clavicular sau temporo-mandibular
putnd ns aprea bursite la nivel prepatelar sau la nivelul olecranului, sau afectarea
tendonului lui Achile.
Dei atacul de gut survine de obicei brusc, n plin stare de sntate, el poate fi
totui, n unele cazuri, precedat de un oarecare prodrom manifestat prin modificri ale
apetitului, grea sau balonri, crampe, insomnie, oboseal, iar anamnestic pacientul poate
relata existena n antecedente a unor dureri la nivelul clciului, luxaii sau junghiuri la
Pagina 50 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

nivelul halucelui. Se poate de altfel ntmpla ca un traumatism la nivelul unei articulaii s fie
urmat n decurs de cteva ore de apariia unui atac de gut la nivelul articulaiei afectate; de
altfel se pare c halucele este cel mai frecvent implicat, deoarece el este supus unor stresuri
repetate n timpul mersului.
S-a dovedit faptul c guta i depozitele de urat survin cu o frecven mai mare la
nivelul articulaiilor afectate deja; au fost ntlnite astfel de depozite i la nivelul nodulilor
Heberdeen de la femeile n vrst.
n plus guta are tendina s evolueze n cursul altor boli sistemice, cum ar fi
pneumonia, endocarditele sau n urma unui stres emoional important.
Anumite medicamente pot precipita un atac de gut; printre ele se numr chiar cele
antihiperuricemice, care au acest efect la nceputul tratamentului; diureticele fac de asemenea
s creasc nivelul seric de urat la fel ca i Ciclosporina i Heparina.
Ali factori predispozani sunt cei alimentari, cei legai de interveniile chirurgicale,
traumatisme, ingestia de alcool, hemoragiile, infeciile, radioterapia.
Diagnosticul pozitiv n atacul de artrit gutoas se pune pe baza tabloului clinic
descris, diagnosticul definitiv putnd fi stabilit cel mai precis prin analiza lichidului sinovial
de la nivelul articulaiei afectate. ntruct trebuie spus c dei cel mai frecvent un atac de gut
survine pe un fond de hiperuricemie bazal preexistent, la care are loc la un moment dat o
cretere a nivelului seric de urat, exist totui situaii n care acesta este n limite normale.
Lichidul sinovial va demonstra prin examinarea la microscop n lumin polarizat
existena unor structuri caracteristice n form acicular de cristale de urat dei exist i alte
tipuri de cristale. Este foarte important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i rspunsul
primit la administrarea de colchicin.
Guta intercritic
Perioadele ntre dou atacuri succesive de artrit gutoas sunt denumite perioade
intercritice.
Uneori aceste perioade sunt nelimitate ntruct unii pacieni nu mai fac un al doilea
episod acut de gut, iar n alte cazuri aceast perioad poate dura 5 10 ani.
La majoritatea pacienilor totui durata medie a perioadei intercritice este cuprins
ntre 6 luni i 2 ani.
Frecvena atacurilor de gut crete de obicei n timp la pacienii netratai, atacurile
devenind cu timpul poliarticulare, mai severe i prelungite, uneori febrile. Pot, de asemenea
apare cu timpul modificri radiologice articulare dei este nc posibil o revenire la normal a
articulaiei, pacientul intrnd eventual ntr-un stadiu de gut cronic poliarticular n care nu
Pagina 51 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

mai exist perioade nedureroase i care poate fi uor confundat cu PAR sau artrite
degenerative.
Tabloul clinic prin care pacientul descrie apariia i dispariia brusc a unor atacuri de
artrit acut urmate de perioade asimptomatice este un factor foarte important pentru
stabilirea diagnosticului pozitiv dei boala poate avea uneori aspectul unei boli febrile sau
urmarea unui atac acut poate fi intrarea ntr-o faz de boal cronic, cu dureri permanente,
fr remisiuni urmat de dezvoltarea de tofi gutoi i apariia incapacitii.
Diagnosticul pozitiv al gutei la pacienii aflai n perioade intercritice poate fi destul
de greu de stabilit putnd fi astfel folositoare analiza lichidului sinovial din articulaii de data
aceasta asimptomatice.
Guta cronic tofacee (Artropatia gutoas)
Artrita conic gutoas se datoreaz depozitelor de cristale de urat sub form de tofi
gutoi la nivelul diferitelor structuri articulare, ceea ce duce la o artropatie distructiv cu
afectare degenerativ secundar. Este o manifestare a bolii gutoase ce apare preponderent n
urma mai multor episoade acute dar poate avea o evoluie insidioas afectnd o articulaie
indemn anterior. Atacurile acute se pot localiza n continuare la aceeai articulaie dar au
tendina de a disprea mai trziu, odat cu evoluia bolii.
Depozitele articulare caracteristice gutei cronice pot fi ntlnite mai ales la nivelul
articulaiilor interfalangiene proximale i distale unde tofii periarticulari duc la formarea unor
umflturi asimetrice. De asemenea, pielea supraiacent tofilor are un aspect subiat i
strlucitor i prin transparen se poate observa o mas albicioas de urat de Na care n timp,
dac pielea se rupe i se ulcereaz se poate elimina la exterior. Ulceraii recurente de acest fel
pot fi foarte suprtoare pentru pacient dar infeciile sunt o complicaie rar.
Tofii sunt infiltraii de urat de sodiu vizibile sub piele, nedureroi, caracteristici gutei
dei inconstani. Ei au consisten dur i volum variabil ntre 0,8 mm 2 cm, aprnd tardiv
la 10 20 ani dup primul atac acut i cresc n dimensiuni n cursul evoluiei bolii.
Distribuia artropatiei gutoase este similar cu cea a episoadelor acute, totui
deformrile la nivelul minilor sunt ns importante dect cele nregistrate la nivelul
membrelor inferioare.
Artrita gutoas localizat la nivelul articulaiilor radiale (radiocarpiene) poate
ocazional cauza instalarea unui sindrom de tunel carpian.
Atingerea articulaiilor proximale (ale trunchiului) este mai puin comun dar au fost
descrise modificri survenite la nivelul articulaiilor sacro-iliace, la nivel vertebrat, unele
dintre aceste modificri producnd la anumii pacieni chiar paraplegie.
Pagina 52 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aproximativ 1/5 din pacienii cu gut dezvolt i tofi asociai unor leziuni distructive
permanente articulare; aceast cifr era fr ndoial mai mare n trecut i a sczut simitor
azi, avnd n vedere noile metode de tratament, n spe de control al nivelului seric de acid
uric.
n anumite situaii tofii pot fi ntlnii la nivelul esuturilor subcutanate periarticulare,
ei avnd predilecie pentru cartilaje rezultnd din acest punct de vedere c sunt destul de
obinuite afectri ale cartilajului auricular unde tofii formeaz mici excrescene albe cu
diametre cuprinse ntre 1 4 mm. Alte localizri includ olecranul i bursa prepatelar, tibia,
tendoane i tendonul lui Achile i, mai puin obinuit, pleoapele sau antebraul.
Au fost semnalate i rare cazuri de extensie visceral a depozitelor de urai la nivel
intestinal, laringian, esutul excitoconductor al inimii, valve i miocard. Vertebre i discuri
intravenoase, de asemenea la nivelul ochilor, penisului, limbii, bronhiilor, laringelui i
seroaselor s-au mai decelat depozitele de urai. Tofii situai subdural (peridural) pot cauza
compresii pe nervii spinali ducnd la spondilite.
Un caz deosebit este cel al afectrii renale ce va fi discutat separat.
Tofii sunt n mod caracteristic abseni n muchiul scheletic, striat, splin, ficat,
plmn i esut nervos. Depuneri de amiloid au fost ocazional observate asociate gutei, dar
foarte rar.
Mai trebuie menionat faptul c durata de timp scurs ntre apariia primelor simptome
cronice sau a tofilor vizibili i primul atac acut de gut este extrem de variabil, ea
ncadrndu-se dup anumite studii ntre 3 i 42 de ani. Astfel, la 10 ani dup primul atac acut
50% dintre pacieni nu prezint semne de gut tofacee cronic, n timp ce dup 20 de ani de
evoluie a bolii doar 28% dintre pacieni sunt nc lipsii de o afectare cronic articular.
Principalul factor determinant al ratei depozitrii acidului uric n articulaii este chiar
nivelul su seric.
Astfel, rata formrii tofilor n guta I se coreleaz bine cu severitatea bolii renale, care
la rndul ei este legat de durata hiperuricemiei.
Posibilitile terapeutice de astzi, de a controla hiperuricemia au dus la o scdere
dramatic a frecvenei dezvoltrii tofilor la persoanele gutoase; scderea incidenei acestora
fiind ilustrat n tabelul 76-2.
Dei a avut loc o scdere a incidenei tofilor de pn la 3% n anumite studii s-a
descoperit totui o inciden de 35% la unii pacieni la care debutul clinic al bolii a survenit
mai devreme (n jurul vrstei de 40 de ani) sau la care boala a evoluat pe o perioad foarte
lung (aproximativ 18 ani) cu aproximativ 4 atacuri acute pe an i cu un nivel seric al
Pagina 53 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

acidului uric de aproximativ 9,2 mg/dl sau cu o frecven mare (71%) de episoade
periarticulare, rareori aprnd tofi fr ca bolnavul s fi manifestat anterior alte forme clinice
de gut (artrit acut) de asemenea situaii aprnd n cazul pacienilor cu funcie renal
alterat ce primesc medicaie antiinflamatorie i cu efect secundar de retenie de urat.
Guta cronic tofacee apare practic atunci cnd organismul nu mai poate elimina
cantitile excesive de acid uric pe msura producerii sale, avnd loc deci o depunere a sa n
form cristalin la nivelul cartilajelor, membranelor sinoviale, tendoanelor i esuturilor moi,
uneori atacurile de gut putnd aprea chiar pe fondul unei gute cronice tofacee la debut;
totui, caracteristic este o rrire i o scdere n intensitate a atacurilor gutoase pe msura
avansrii afectrii renale i dezvoltrii tofilor, dializa reducnd de asemenea frecvena
atacurilor acute.
Procesul de formare a tofilor este un proces lent insidios, tofii sunt mai ales
nedureroi existnd totui o redoare la nivelul articulaiilor afectate. Eventualele distrucii
mari articulare sau tofii subcutanai mari i numeroi pot duce ocazional la deformiti mai
ales la nivelul minilor i picioarelor i la infirmiti, anchilozele osoase fiind ns rare, dei
tofii pot produce o limitare a micrilor articulare prin afectarea tendoanelor.
naintea descoperirii agenilor antihiperuricemici aproximativ 50 70% dintre
pacienii cu gut prezentau att tofi vizibili ct i modificri articulare permanente asociate cu
simptomatologie cronic caracterizate din punct de vedere radiologic prin eroziuni cu margini
ascuite datorate dezvoltrii tofilor, aspecte ce pot fi uneori greu de difereniat de cele din
PAR; tofii se pot de asemenea calcifica.

MANIFESTRI RENALE ASOCIATE GUTEI


Afectarea renal pare a fi cea mai frecvent complicaie a gutei dup artrita acut
existnd de altfel mai multe tipuri de afectare renal asociat cu hiperuricemie. Printre
acestea nefropatia uratic se datoreaz depozitrii cristalelor de urat monosodic la nivelul
interstiiul renal, depunere asociat cu existena unei stri cronice de hiperuricemie.
Nefropatia aciduric (prin depozitele de acid uric) este legat de formarea cristalelor
de acid uric la nivel tubular renal sau la nivelul bazinetului sau chiar ureterului, ceea ce duce
la o scdere a fluxului urinar. Aceast entitate este cauzat de existena unor concentraii
crescute ale acidului uric n urin care se pot manifesta fie prin aceast nefropatie, fie prin

Pagina 54 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

apariia calculilor de acid uric. De asemenea, trebuie menionat faptul c nefropatia prin
oxalat de Ca+ apare i aceasta mai frecvent la pacienii cu hiperuricemie i gut.
Nefropatia uratic
Depozitarea cristalelor de urat de sodiu la nivelul interstiiului medularei i
piramidelor renale este nsoit de o reacie local de aglomerare de celule gigante, ceea ce
constituie principala caracteristic histologic a rinichiului gutos. Exist un procent de 20
pn la 40% dintre pacienii cu gut ce prezint i o albuminurie asociat dei aceasta este
uoar i are un caracter intermitent n timp ce la 1/3 dintre pacienii cu gut apare i
hipertensiune arterial asociat cu i cu o scdere a ratei de filtrare glomerulare i a puterii de
concentrare mpreun cu un oarecare grad de proteinurie.
Dei este clar c boala renal este asociat cu guta nu se poate totui preciza n ce
msur aceasta este legat de hiperuricemia nsi sau de depunerea de urat monosodic la
nivel renal ntruct se pare c hiperuricemia are un efect destul de limitat asupra funciei
renale.
Ali factori, cum ar fi hipertensiunea arterial, saturnismul, cardiopatia ischemic i
insuficiena renal preexistent par a fi mai importante n patogenia nefropatiei dect uratul
de Na+; de asemenea administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene la pacieni cu artrit
gutoas poate duce la o deteriorare a funciei renale. De asemenea, vrsta naintat duce la
afectarea funciei renale att la pacienii cu gut ct i la lotul martor studiat dei fenomenul
este mai accentuat n prima categorie mai ales n prezena hipertensiunii arteriale, CIC sau
leziunilor renale preexistente. Pe de alt parte o hiperuricemie marcat n jur de 13 mg/dl la
brbai i 10 mg/dl la femei poate fi implicat ea singur n patogenia bolii renale aceste
valori putnd fi observate la pacienii cu deficite enzimatice motenite ce duc la o
supraproducie de acid uric nsoit de oligurie i litiaz uric.
Rinichiul gutos, aa cum a fost descris de Garrod nc din 1876, este o entitate
destul de rar astzi dei n urma unui studiu s-a constatat c 17 dintre 62 de pacieni decedai
n urma unei insuficiene renale prezentau la nivelul medularei rinichiului tofi gutoi, dei
numai patru dintre ei avuseser n timpul vieii atacuri acute de gut, depozitele de urat la
nivel renal fiind totui asociate cel mai frecvent cu un istoric de gut. Toate studiile efectuate
sugereaz astfel c, n anumite cazuri, depozitele de urat la nivelul medularei renale pot
reprezenta o consecin mai degrab dect o cauz pentru afectarea funciei renale i c exist
i ali factori n afara hiperuricemiei ce contribuie la depozitarea renal a uratului.
Nefropatia prin depozite de acid uric
Nefropatia acut
Pagina 55 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Poate rezulta prin precipitarea cristalelor de acid uric la nivelul tubilor colectori i la
nivelul ureterelor. Aceasta este o complicaie ce survine cel mai adesea la pacienii cu
leucemii i limfoame, ca urmare a turn-over-ului crescut al celulelor maligne, mai ales n
urma chimioterapiei.
Acest sindrom poart denumirea de sindrom de liz tumoral acut i se
caracterizeaz prin prezena hiperuricemie i hipocalcemie i este descris n cazul unor tumori
agresive cu proliferare rapid ce includ bolile mieloproliferative i metastazele
meduloblastoamelor. Cantitatea masiv de acizi nucleici i de nucleotide eliberat n cursul
unui proces masiv ce citoliz este rapid transformat n acid uric. Trebuie de asemenea
menionat faptul c hiperfosfatemia agraveaz i ea acest sindrom.
Afectarea funciei renale poate surveni de asemenea n mod acut sau cronic n urma
unei supraproducii de acid uric secundar existenei unui deficit enzimatic cum ar fi deficitul
de HGPRT.
Patogenia afectrii renale din nefropatia prin acid uric este legat de precipitarea
acidului uric la nivelul tubilor distali i colectori unde are n mod normal loc acidifierea i
concentrarea urinii. n aceste cazuri se nregistreaz valori ale uricemiei de pn la 20 mg/dl
(12 36) i pot surveni att oligoanuria ct i azotemie iar n urin se poate observa chiar
apariia de nisip n timp ce raportul dintre acid uric i creatinin din urina acestor pacieni este
constant mai mare dect 1, n timp ce la pacienii cu alte cauze de insuficien renal acest
raport este de 0,4 0,3.
Litiaza renal uratic
Calculii renali de acid uric apar ntr-un procent de 10 pn la 25% din pacienii cu
gut I, ceea ce nseamn o prevalen de 1000 de ori mai mare dect n populaia general a
litiazei renale, probabilitatea ca un pacient cu gut s dezvolte i litiaz renal crescnd
proporional cu creterea concentraiei serice de urat i cu excreia sa renal, ajungnd la 50%
n cazul unor valori serice de 13 mg/dl sau mai mult i unei valori a acidului uric excretat de
cel puin 1100 mg/dl; totui riscul de litiaz uratic la pacienii cu artrit gutoas este de
numai 1% iar la cei cu hiperuricemie asimptomatic de doar 0,27%.
La pacienii cu gut secundar mai ales la cei care urmeaz terapie citostatic riscul de
litiaz crete ns pn la 42%. Incidena crescut a acestei complicaii n cazul pacienilor cu
gut secundar este legat att de un nivel seric crescut de acid uric ct i de eliminarea sa
renal masiv.

Pagina 56 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cazuri de litiaz uratic au fost raportate chiar i printre persoane fr antecedente de


artrit gutoas, doar 20% dintre acetia prezentnd hiperuricemie, acest fapt putnd fi legat de
o scdere rapid a pH-ului urinar la unii pacieni cu calculi de acid uric. Totui, dac la un
pacient ce nu prezint anomalii ale metabolismului acidului uric se observ existena unor
calculi de acid uric atunci trebuie luat n considerare posibilitatea ca acesta s aib un deficit
de adenin-fosforilaze transferaz, iar calculii s conin 2,8-dihidroxiadenin.
De asemenea, la pacienii cu gut s-a observat o inciden crescut de calculi ce
conin calciu, studiile demonstrnd c aproximativ 30% dintre pacienii cu calculi cu coninut
crescut de calciu prezint de asemenea i valori mari ale uratului seric i urinar. Pacienii cu
calculi din oxalat de Ca+ consum de asemenea o cantitate crescut de purine i au tendina
de a executa renal mari cantiti de acid uric chiar i n condiiile unei diete restrictive n
purine, ei avnd un clearance renal crescut pentru acid uric. Deoarece la aceti pacieni are
loc o scdere a frecvenei formrii calculilor de oxalat de Ca+ n urma administrrii de
allopurinol, putem concluziona c exist o legtur etiologic ntre cele dou entiti.
Exist de asemenea o asociere ntre cistinurie i gut astfel c 50% din pacienii cu
cistinurie sunt hiperuricemici n timp ce acelai procent prezint calculi micti din cistin i
acid uric. Au fost raportate cazuri de calculi renali de xantin i oxipurinol la pacieni
suferinzi de sindrom Lesch-Nyhan supui terapiei cu allopurinol.
Litiaza renal uratic a fost clasificat de Gutman n 1968 astfel:
Idiopatic fr hiperuricemie sau hiperuricozurie
Asociat unei hiperuricemii datorate anomaliilor metabolice (incluznd guta primar,
sindrom Lesch-Nyham, boala cu depozite de glicogen) sau bolilor mieloproliferative
Asociat cu deshidratare
Asociat cu hiperuricozurie fr hiperuricemie marcat datorat spre exemplu
administrrii de medicamente uricozurice sau ingestiei masive de purine sau defectelor de
reabsorbie tubular a acidului uric
Factorii ce conduc la formarea litiazei renale uratice nu sunt pe deplin nelei dar un
rol foarte important n patogenia acestei boli l are hiperuricozuria i prezena unei activiti
urinare crescute, aceasta din urm fiind caracteristic bolnavilor de gut datorit unui nivel
crescut al aciditii titrabile. Pacienii cu diaree cronic sau cu ileostom ce au de asemenea
valori sczute ale pH-ului urinar prezint i ei tendina de a forma calculi de acid uric.
Calculii de acid uric au acumulat i sruri de Ca+ care le confer radioopacitate. Ei au
n general dimensiuni sczute i pot fi eliminai cu uurin dnd totui natere n anumite

Pagina 57 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

cazuri la apariia de colici renale, prezena lor predispune de asemenea la apariia


pielonefritelor i insuficienei renale.
Msura terapeutic adecvat n cazul existeni calculilor de urat const n reducerea
purinelor din diet, hidratare corect, reducerea nivelului aciditii urinare prin administrarea
unui agent alcalinizant de tipul bicarbonatului de Na+ i, de asemenea, utilizarea
allopurinolului. Medicamentele cu efect uricozuric predispun la formarea calculilor i sunt
contraindicate la persoanele cu antecedente de calculoz renal sau la cele la care nivelul
acidului uric urinar depete 600 mg/zi (3,6 mmol/24h) sub o diet bine controlat cu
restricie purinic.
Nefropatia uratic n forma sa acut se manifest atunci cnd are loc o depozitare
masiv de cristale de acid uric la nivel tubular renal.
Alte tipuri de nefropatie asociate gutei
Nefropatia uratic familial
S-a descoperit existena anumitor familii ai cror membrii prezentau o inciden
crescut a hiperuricemiei i gutei cu debut la vrste tinere, hipertensiune arterial prezent
att la femei ct i la brbai, boal renal progresiv ducnd la moarte naintea vrstei de 40
de ani.
De asemenea, la aceti pacieni nu a fost demonstrat existena unei anomalii
metabolice cu supraproducie secundar de acid uric, n schimb toate aceste modificri s-a
constatat c au un mod de transmitere autozomal dominant. Din cele spuse pn aici se poate
observa c aceti pacieni prezint mai multe caracteristici neobinuite. Astfel, hiperuricemia
i guta, dei au frecvent o agregare familial i se pot asocia cu afectare renal, totui aceasta
nu este cauzatoare de moarte, n cazul gutei primare cel puin. De altfel aceti pacieni cu
nefropatie uratic familial nu prezint alte trsturi sugestive pentru o boal renal transmis
ereditar; s-a observat ns c la unii dintre aceti pacieni a survenit o stabilizare a funciei
renale n urma terapiei cu allopurinol.
Hiperuricemia a mai fost asociat i cu alte nefropatii familiale cum ar fi boala
tubulointerstiial focal.
Este foarte posibil ca apariia unei nefropatii interstiiale s duc la apariia unui
defect selectiv n secreia acidului uric, ceea ce conduce la o hiperuricemie asociat.
Rinichiul polichistic
Aproximativ 1/3 din pacienii cu rinichi polichistic prezint i gut, hiperuricemia i
artrita acut precednd de cele mai multe ori apariia insuficienei renale, dei asocierea ntre
Pagina 58 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

aceste dou boli este nc neclar, ea datorndu-se probabil alterrii mecanismului renal de
epurare a acidului uric ca i prim manifestare a leziunilor renale existente.
Intoxicaia saturnin (cu Pb)
Hiperuricemia i guta sunt complicaii recunoscute, aa cum am mai spus, ale
saturnismului.
Au fost de asemenea raportate cazurile unor pacieni cu gut primar la care s-au
descoperit niveluri sangvine crescute de plumb, prin comparaie cu un lot de control de vrste
i sex similare, n afara unui istoric de expunere la plumb, ceea ce sugereaz c o intoxicaie
cronic subclinic cu acest element ar putea reprezenta un factor etiologic al anumitor cazuri
de gut primar.
De asemenea, pacienii cu gut ce au i o afectare a funciei renale prezint o cantitate
mai mare de plumb liber n organism spre deosebire de cei a cror funcie renal este
normal. Aceste observaii sugereaz c plumbul are un rol important n patogenia nefropatiei
gutoase.
La pacienii cu saturnism guta apare n proporie de aproximativ 50%, n timp ce
prezena acesteia la pacienii cu insuficien renal reprezint un semn sugestiv pentru
intoxicaia cu plumb.
Exist i ali factori n afara alterrii funciei renale ce pot duce la creterea frecvenei
gutei n cazul pacienilor cu saturnism. Astfel, s-a observat c prin adugarea de plumb la o
soluie de urat se produce o nucleere a acestuia cu depunere de plumb la o concentraie mai
mic dect cea la care survine nucleerea uratului monosodic n lipsa plumbului, iar cristalele
de urat pe de alt parte pot constitui ele nsele centrii de nucleere pentru uratul monosodic.
Alte leziuni renale
Alte leziuni renale ce pot fi ntlnite la pacienii cu gut, precum i relaia acestor
leziuni cu metabolismul acidului uric, cu funcia renal i cu hipertensiunea arterial sunt
destul de dificil de interpretat. Totui, s-a constatat c prezena calculilor de acid uric poate
duce n anumite cazuri la instalarea insuficienei renale fie direct, fie secundar infeciilor
renale determinate de prezena lor.
Anomaliile survenite la nivelul funciei tubulare sau insuficiena renal cu scderea
masiv a capacitii de filtrare glomerular vor conduce n final la hiperuricemie.
Din punct de vedere histologic, tubii pot prezenta atrofii sau distilaii, glomerulii pot
avea un aspect atrofic similar celui din pielonefrit i nefroangioscleroz; s-au descris astfel
ngrori uniforme i fibrilare ale membranei bazale a capilarelor glomerulare asociate cu

Pagina 59 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

creterea numrului de nuclei n glomeruli, n timp ce n parenchim exist o proliferare


celular i colagenic mai ales n esutul interstiial al zonei corticale.
Anamneza efectuat pacienilor sau alte documente medicale arat c afectarea renal
a fost anterioar apariiei greei sau c artrita gutoas s-a dezvoltat naintea afectrii funciei
renale dar este de cele mai multe ori dificil la un pacient s stabilim secvena evenimentelor
ce au avut loc.
Boala renal este fr ndoial frecvent n gut la fel ca i insuficiena renal, acestea
constituind de altfel cele mai comune cauze de deces n aceast boal.
Totui, majoritatea pacienilor cu gut primar mor din cauze comune i aparent fr
legtur cu boala de baz (guta), iar sperana de via n cazul lor nu este semnificativ redus.
n anumite familii s-au descoperit subieci ce au o rat sczut a FG i un clearance urinar
sczut pentru acidul uric i dintre acetia numai civa au hiperuricemie. n aceste
circumstane este cel puin posibil ca boala renal s nu fie consecina hiperuricemiei. De
altfel, efectele hiperuricemiei asupra funciei renale nu se cunosc foarte bine.
Rosenfeld (1974) a urmrit un grup de pacieni cu hiperuricemie, unii cu
hipertensiune arterial, alii normotensivi, timp de 2,5 ani i nu a descoperit nici o diferen a
ratei FG ntre pacienii ce au primit Allopurinol i le-a fost sczut nivelul uricemiei i
pacienii netratai. Alte studii au artat c hiperuricemia / guta necomplicat nu cauzeaz prin
ele nsele insuficiena renal pe care atunci cnd o ntlnim la pacienii cu gut avem tendina
s o corelm cu prezena hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice sau insuficienei
renale preexistente.
Concluziile unor cercettori asupra efectelor allopurinolului de a ntrzia afectarea
renal la pacienii cu gut prin scderea nivelului hiperuricemiei trebuie astzi revzute prin
prisma cercetrii funciei renale a acestor pacieni la nceputul bolii (n lumina diferenelor
iniiale n funcia renal ntre loturile studiate).
Prin studierea pacienilor cu deficien de HGPRT la care supraproducia de urat este
n mod cert primar i boala renal este aparent secundar, s-a putut studia evoluia funciei
renale lundu-se n considerare capacitatea de excreie renal a uratului, nivelul urinar de acid
uric, cristaluria i insuficiena renal. Prin studierea pacienilor cu gut primar a fost
evideniat apariia insuficienei renale aproape ntotdeauna n relaie (legat de) creterea
vrstei.
Alterarea funciei renale n gut a fost confirmat de Gibson (1980) care a artat n
general o scdere de mic intensitate a ratei FG i a pH-ului urinar sczut i o excreie
crescut a acidului uric asociat unei excreii deficitare a NH4+.
Pagina 60 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Rinichiul gutos este caracterizat anatomo-patologic prin depozitele cristaline la


nivelul medular i piramidelor renale cu o reacie celular ce le nconjoar (aceste depozite),
de asemenea cu nefroscleroz i pielonefrite cronice uneori nsoite de modificri la nivel
tubular i infiltrat celular interstiial focal.
Consideraii similare pot fi aplicate i asocierii ntre gut i hipertensiunea arterial.
Gibson a gsit o uoar cretere a hipertensiunii arteriale definit ca presiunea diastolic ntre
91 100 mmHg la 43% dintre pacieni i hipertensiune arterial mai sever la 9% dintre
pacieni.
Incidena hipertensiunii arteriale nu a fost legat de durata bolii gutoase, acest lucru
indicnd c nu exist un risc de dezvoltare a hipertensiunii arteriale la boala cu gut pe
msura trecerii timpului. Incidena unei uoare hipertensiunii arteriale crete odat cu vrsta
de debut, fiind maxim n decadele 10 19. Acest lucru indic din nou existena unui grup de
pacieni tineri ce au gut, insuficien renal sever i hipertensiune arterial. Aproximativ
din pacienii cu hipertensiune arterial netratai sunt hiperuricemici.
Fracia filtrat de acid uric este mai mare dect la pacienii normouricemici cu
hipertensiune arterial, dar clearance-ul de urat este sczut. Hiperuricemia se pare astfel c
este o reflectare a efectului hipertensiunii arteriale la nivel vascular.

PATOGENIA ARTRITEI ACUTE GUTOASE


Rolul cristalelor de urat n atacul acut gutos
Nivelurile crescute de acid uric, att plasmatice ct i tisulare, capabile s produc
depozite cristaline, sunt o condiie esenial n patogenia gutei, toate trsturile bolii fiind
asociate cu prezena acestor depozite la diferite niveluri. Astfel, Garrod a sugerat nc din
1859 faptul c atacul acut de gut este declanat de precipitarea cristalelor de urat de Na+ la
nivelul articulaiilor sau structurilor nvecinate: Depozitele de urat de Na+ trebuiesc privite
ca i cauz i nu ca efect n cazul inflamaiei de gut.. De asemenea, a fost posibil
reproducerea unui atac de gut prin injectarea de microcristale de urat de Na+ sau de
hipoxantin i xantin la nivel articular n timp ce injectarea lor subcutanat a dus la
dezvoltarea unor structuri asemntoare tofilor, ducnd de asemenea i la apariia unui
rspuns inflamator ce apare i la persoanele gutoase supuse acestui experiment ct i la
persoanele normouricemice, rspuns ce apare ns i n cazul folosirii oxalatului sau
pirofosfatului de Ca+ sau chiar a anumitor steroizi i care poate fi tratat i prevenit cu succes
prin administrarea colchicinei.
Pagina 61 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Astfel, prezena cristalelor de urat la nivelul articulaiilor ce au suferit un atac acut de


gut este constant, majoritatea acestora fiind situate intracelular, n leucocite proporia lor
extracelular crescnd n paralel cu rspunsul inflamator; rareori au form sferic n lichidul
sinovial; vom mai reveni ns asupra importanei cristalelor de urat n capitolul Diagnostic
pozitiv.
S-a constatat, totui, c exist persoane ce au un nivel crescut al acidului uric seric i
care nu au dezvoltat atacuri acute de artrit i nici nu au de altfel nici un simptom clinic de
boal. n plus s-a observat c aceste atacuri de boal evit articulaiile sever afectate de ctre
guta cronic i c anumite medicamente, cum ar fi Colchicina, sunt eficiente n oprirea unui
atac de gut fr a influena nivelul seric al acidului uric n timp ce alte medicamente ce scad
acest nivel seric nu au nici un efect n tratamentul atacului acut, ba chiar folosirea lor pare c
ar putea precipita apariia unui nou atac.
Prezena tofilor n membrana sinovial n cadrul unui atac acut de gut
S-a observat la dou zile dup debutul unui atac de gut prezena de microtrofi i
cristale la nivelul membranei sinoviale, ceea ce sugereaz faptul c atacul de gut survine cel
mai adesea la nivelul unei articulaii cu un oarecare grad de inflamaie cronic nceput cu mai
mult timp n urm; cristalele sunt situate la suprafaa membranei sinoviale, aproape de spaiul
articular, fiind posibil ca ele s se desprind de pe membran i s ptrund n lichidul
articular, declannd un rspuns inflamator imediat de PMN i de celulele lichidului sinovial.
Mecanismul formrii cristalelor
Patogenia acumulrii cristalelor de acid uric se explic prin:
Hiperuricemie ce precede obligatoriu accesul de artrit; nivelul seric de acid uric este
de cel puin 6 7 mg/dl;
Precipitarea cristalelor de urat periarticular;
Fagocitarea cristalelor de ctre macrofage i leucocite;
Distrugere intralizozomal a proteinelor legate de urai cu modificarea reactivitii
membranei lizozomale urmat de:
Eliberarea n lichidul sinovial a substanelor inflamatorii urmat de:
Acidoz local ce crete precipitarea urailor.
Astfel, suprasaturaia lichidului articular i a serului cu urat monosodic, pare a fi o
condiie necesar dar nu suficient pentru depunerea cristalelor.
Concentraia de urat este aproximativ identic n majoritatea lichidelor organismului,
fiind de 0,14 M la un pH de 7,4 i la 37C; ea poate fi ns influenat de prezena proteinelor

Pagina 62 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ce leag uratul; s-a demonstrat ns c riscul de boal crete proporional cu gradul


suprasaturrii organismului cu acid uric, atacuri de gut putnd aprea totui i la niveluri
serice mai mici de 7 mg/dl, mai ales la pacienii ce au nceput recent un tratament de scdere
a acestuia, atacuri ce reprezint ns un rspuns inflamator la prezena unor cristale deja
formate atunci cnd nivelul seric de urat era mai mare.
Totui, dei nivelurile serice de urat ale pacienilor cu gut sunt situate peste valorile
normale, ele sunt sub limita precipitrii spontane in vitro.
Existena unui astfel de echilibru ntre suprasaturaie i solubilitate este probabil cauza
pentru care numeroi pacieni hiperuricemici nu au dezvoltat niciodat un atac de gut sau
acesta a survenit dup o lung perioad de boal asimptomatic.
Depozitarea uratului are tendina de a surveni mai ales la nivelul esutului conjunctiv,
bogat n proteoglicani, cum este cazul cartilajului. Astfel, s-a emis ipoteza c o distrugere a
proteoglicanilor n urma unui turn-over celular normal sau accelerat duce la o scdere a
capacitii acestuia de a lega uratul cu precipitarea sa consecutiv din lichidul sinovial
suprasaturat, ipotez ce mai trebuie nc totui studiat.
Solubilitatea uratului de sodiu n prezena unei concentraii serice normale a acestui
ion s-a dovedit c scade pe msura scderii temperaturii; astfel, o posibil explicaie a
distribuiei periferice a artritei gutoase poate consta n rcirea extremitilor n timpul
odihnei.
Solubilitatea uratului este crescut de anumii factori printre care i prezena
albuminei, n absena creia n lichidul interstiial se creeaz condiii pentru precipitare.
S-a demonstrat, de asemenea, c nivelul seric de urat nregistreaz o cretere n timpul
rezoluiei edemelor, aa cum a fost sugerat de faptul c dispariia edemelor mici
posttraumatice de la nivelul articulaiei metatarsofalangiene predispune la depunerea
cristalelor, microtraumatismele repetate asupra cartilajului conducnd la rndul lor la un
posibil atac acut prin desprinderea de cristale dintr-un depozit de urat articular.
Mai trebuie adugat faptul c dei concentraia uratului la nivel plasmatic este aproape
identic cu cea de la nivelul lichidului sinovial, s-a constatat c plasma este un solvent mai
bun pentru acesta dect lichidul sinovial.
O problem important este ns ce anume face ca la anumii pacieni s apar
cristalizarea uratului de Na+, n timp ce la alii cu concentraii serice similare, acest lucru s
nu aib loc, ceea ce duce la concluzia c exist probabil anumii factori specifici la nivelul
lichidului sinovial, care determin cristalizarea. Astfel, s-a demonstrat c adugarea unei
cantiti de lichid sinovial de la pacieni cu gut la o soluie suprasaturat de urat monosodic,
Pagina 63 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

conduce la o cretere a procesului de nucleere a acestuia, n timp ce lichidul sinovial prelevat


de la pacieni cu poliartrit reumatoid are un efect de nucleere a uratului mult mai slab.
Gama globulinele i colagenul de tip I au un efect de cretere a cristalizrii in vitro
existnd ns i ali factori ce regleaz depozitarea de urat n esuturile umane, cum ar fi
modificri ale pH-ului, reducerea legturii uratului de ctre proteinele plasmatice,
diselectrolitemiile.
Reacia inflamatorie
Capacitatea cristalelor de acid uric de a induce apariia unei reacii inflamatorii
depinde de diveri factori privind cristalele de acid uric printre care: mrimea, forma,
suprafaa, proteinele de acoperire. Astfel, att depozitele amorfe foarte mici ct i cristalele de
dimensiuni mai mari (mai mari de 20 m) sunt relativ ineficiente n declanarea unui rspuns
inflamator n timp ce cristale cu dimensiuni de aproximativ 5 m sunt cele mai reactive. S-a
constatat c factorul cheie n privina capacitii de a reduce apariia unui rspuns inflamator
este constituit din varietatea atomic a suprafeelor. Astfel, cristalele netede ca cisteina nu
sunt active, dar cele de urat sunt deosebit de active, deoarece au multe grupri chimice pe
suprafa. Cristalele de urat i de pirofosfat leag avid proteinele pe suprafaa lor, proteine
printre care i IgG ce au proprietatea de a schimba proprietile suprafeelor i de a le crete
reactivitatea fa de membranele celulare i implicarea n mecanismul fagocitozei i n
reaciile inflamatorii. Astfel, cristalele de urat monosodic ce au fixat IgG pe suprafaa lor au
i un efect de stimulare a anionului superoxid eliberat de PMN, un efect mai intens dect n
cazul cristalelor ce nu au fixat IgG. Folosind tehnici electroforetice au fost astfel identificate
mai multe proteine serice legate de cristalele de urat monosodic, fiind sugerat experimental
chiar i posibilitatea ca endotoxinele bacteriene adsorbite s aib un rol n rspunsul
inflamator. PMN au un rol esenial ns n patogenia artritei gutoase deoarece rspunsul
inflamator este dependent de prezena lor. Astfel, dup fagocitarea cristalelor de urat de ctre
PMN are loc imediat ncorporarea acestora n fagozomi apoi fuziunea fagozom lizozom
urmat de liza membranei celulare, degranularea PMN i moarte celular. Enzimele
lizozomale eliberate n acest proces acioneaz mpreun cu LDH contribuind la rspunsul
inflamator.
Colchicina se pare c are att un efect de inhibare a motilitii spontane a PMN ct i
a chemotoxinei. Guta poate totui aprea chiar i n absena PMN de la nivelul lichidului
sinovial ceea ce sugereaz faptul c celulele cu proprieti fagocitice de la acest nivel au
aceeai funcie ca i PMN. A fost demonstrat de asemenea i existena unei stimulri a

Pagina 64 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

activitii plachetare sub aciunea cristalelor de urat; i de asemenea se pare c un rol n


inducerea rspunsului inflamator l are i factorul XII al coagulrii (Hagemann) alturi de
sistemul colicreinei i chininelor plasmatice precum i complementul activat pe cale altern
de prezena de cristale.
Rolul jucat de ctre prostaglandine rmne nc incert ele fiind totui implicate n
sinovitele gutoase n timp ce multe dintre medicamentele active n boala gutoas, cum ar fi
Indometacinul sunt inhibitori ai prostaglandin-sintetazei, n timp ce Aspirina, dei are acelai
mecanism de aciune, are totui un efect modest n gut. Coninutul de leucotriene B4 din
articulaiile afectate de gut este mai mare dect cel gsit n cazul poliartritei reumatoide;
metabolizarea i inactivarea LT B4 de ctre PMN fiind parial inhibat de prezena cristalelor
de urat.
Mai trebuie menionat de asemenea faptul c de vreme ce are loc o distrugere a PMN
din lichidul sinovial n timpul reaciei inflamatorii, aceasta poate fi o cauz a autolimitrii
atacului de gut.
Ali mediatori eliberai de PMN n cursul rspunsului inflamator sunt: PGE2 i IL1
(interleukina 1 i prostaglandina E2), eliberarea IL1 fiind accentuat de interaciunea dintre
cristale i monocite, ceea ce duce la apariia febrei i altor manifestri inflamatorii, inclusiv
neutrofilia i creterea reactanilor de faz acut. Sunt eliberai de asemenea i interleukina 6
i factorul de necroz tumoral (TN) tot din monocite i alte celule fagocitare n urma
contactului dintre acestea i cristalele de urat. Interleukina 8 are un important efect
chemotactic ducnd la creterea atragerii neutrofilelor n spaiul articular.
Natura autolimitat a atacului
Dei nu se cunoate cu precizie cauza acestui fenomen se pare c sunt implicate
urmtoarele mecanisme:
Creterea temperaturii locale n urma procesului inflamator poate determina o cretere
a solubilitii uratului;
Creterea fluxului sangvin local poate duce la o cretere a transportului uratului
solubilizat de la nivel articular;
Unele dintre cristalele ingerate de PMN sunt distruse de ctre mieloperoxidaze, ceea
ce duce la scderea cantitii de cristale de la nivel articular;
Cortizolul suprasecretat n condiiile inflamaiei duce la suprimarea rspunsului
inflamator;
Anionul superoxid altereaz proprietile cristalelor;

Pagina 65 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Proteinele eliberate la nivel articular deplaseaz IgG de pe suprafaa cristalelor


ducnd la scderea proprietilor lor proflogistice.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL GUTEI


Acesta este n primul rnd clinic:
Prezena n antecedente a unor episoade de artrit acut instalat brusc, cu remisiune
complet n maxim 1 2 sptmni;
Prezena tofilor gutoi.
Explorrile de laborator pentru confirmarea diagnosticului includ:
Uricemia > 7 mg%;
Evidenierea cristalelor de urat de Na+ la nivelul lichidului sinovial;
Examinarea histologic a tofilor;
Examinarea radiologic;
Anatomia patologic.
A. Anamneza i examenul clinic
Istoricul bolii poate fi stabilit dac n anamnez vom ine cont de urmtoarele
probleme:
Este vorba de hiperuricemie primar/secundar?
Este un pacient obez? dac da, de ct timp?
Pacientul este sau nu consumator de alcool?
Pacientul urmeaz tratament cu diuretice tiazidice?
Exist dovezi ale unei posibile depleii lichidiene?
Exist dovezi n favoarea unei boli renale asociate?
Pacientul are cumva un sindrom mieloproliferativ, anemie hemolitic sau istoric de
expunere la plumb?
Istoricul de atacuri de gut
Caracterul acestora
Rspunsul la colchicin
Exist sau nu tofi
Istoric de litiaz renal
Antecedente de boal cardiovascular sau HTA
Antecedente familiale de gut, hiperuricemie sau boli renale
Pagina 66 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Examenul fizic trebuie s aib n vedere:


Aspectul general, nlimea i greutatea pacientului.
Faciesul, prezena adenopatiilor i a spleno sau hepatomegaliei.
TA (tensiunea arterial).
Prezena sau nu a tofilor la nivelul tendoanelor, articulaiilor, degetelor sau cartilajului
auricular (vezi figurile de mai jos).

De asemenea pentru evaluarea pacientului cu hiperuricemie, poate fi util schema nr.


1.
B. Examene paraclinice
Nivelul seric de acid uric
Pentru a determina corect uricemia, trebuie nti fcut o anamnez corect pentru a
determina eventuale cauze sau tratamente care pot duce la hiperuricemie n afara existenei
gutei. De asemenea bolnavul trebuie s ntrerup pe ct posibil orice medicaie cu 1-2 zile
naintea examenului sangvin.
Astfel, din punct de vedere practic, n faa unui pacient cu hiperuricemie trebuie s ne
punem urmtoarele probleme:
Dac este ntr-adevr vorba despre hiperuricemie;
Dac aceast condiie metabolic a afectat sau nu diferitele organe sau esuturi;
Dac exist sau nu asocieri morbide care cresc riscul dezvoltrii gutei;
Care este cauza hiperuricemiei;
Dac trebuie sau nu instituit un tratament i care ar fi acela.
Astfel, la 70% dintre pacieni cauza fundamental a hiperuricemiei poate fi decelat n
urma unei anamneze corecte i a examenului fizic.
Identificarea cristalelor de urat de Na+ n lichidul sinovial
Prezena cristalelor de urat la nivelul lichidului sinovial, constituie o confirmare
absolut a existenei artritei gutoase; el poate fi recoltat i examinat cu uurin atunci cnd
este vorba de o articulaie mare (exemplu genunchi) dar mai greu atunci cnd sunt implicate
articulaiile mici.
Lichidul sinovial se recolteaz fr anticoagulant i se examineaz la microscopul cu
lumin polarizat unde se observ cristale de form acicular fie plutind libere fie n
interiorul PMN; ele fiind mai numeroase dac sunt prinse n interiorul reelei de fibrin. Ele
Pagina 67 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

au o lungime de 2-20 m i cu o mare putere de birefringen negativ ceea ce le deosebete


de cele de pirofosfat de Ca+ ce apar n condrocalcinoz i pe lng faptul c sunt pleioforme
prezint birefringen pozitiv. Un examen pozitiv pentru gut nu exclude totui prezena i a
altor afeciuni articulare asociate; pseudogut; tendinite; asteoartrite i altele. Este bine ca n
cazul unui atac de gut examenul lichidului articular s fie fcut n primele 24-48 de ore de la
debut; un rezultat negativ fcnd ca diagnosticul de gut s fie foarte puin probabil.
De asemenea un rezultat pozitiv poate fi obinut la 70% dintre pacieni chiar n cursul
perioadelor intercritice cnd acetia sunt asimptomatici.
Prezena cristalelor la nivelul PMN nu are aceeai semnificaie ca n cazul n care
acestea sunt descoperite extracelular, libere n lichidul sinovial n ceea ce privete
specificitatea diagnosticului de gut.
Examenul histologic al tofilor gutoi
Toful gutos este din punct de vedere histologic compus din dou zone:
zon central format din cristale aciculare de acid uric, colesterol, sruri de calciu,
acid oxalic;
zon periferic format din fibroblati, histiocite i celule gigante.
Astfel, coninutul unui nodul subcutanat de la nivelul degetelor sau al urechii, suspect
de a fi un tofus, poate fi examinat cu uurin dac se efectueaz fie o puncie cu aspiraie, fie
o mic incizie urmat de biopsie; la microscop observndu-se n cazul tofusului cristale
aciculare de urat de Na+. n cazul suspectrii unor noduli subcutanai ca fiind asociai cu
poliartrita reumatoid se poate efectua testul pentru decelarea factorului reumatoid care va fi
pozitiv n aceast boal dei 30% din pacienii cu gut pot avea de asemenea un test pozitiv la
factorul reumatoid dar cu valori mai mici.
Aspecte radiologice
Radiografiile executate n stadiile timpurii ale gutei sunt normale dar cu trecerea
timpului, distrugerile de la nivelul cartilajului i osului prin depuneri subcondrale de urat
determin modificri radiologice caracteristice.

Radiografii ale degetelor i a halucelui n guta cronic tofacee avansat

Pagina 68 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Din punct de vedere histologic, depozitele uratice exist mai nti la nivelul
cartilajului, n straturile superficiale i apoi n profunzime unde determin leziuni epifizare
juxtaarticulare. Se produc n timp leziuni degenerative ale cartilajului, osteofitoz marginal
i distrucie osoas caracterizat prin geode i inflamaie cronic sinovial ce poate avea
aspect de sinovit cronic proliferativ.

Corespunztor acestor modificri, radiologic vom observa eroziuni frecvent asociate


cu o margine circular ascuit osteosclerotic, aflate n vecintatea unei articulaii intacte,
imagine care este foarte sugestiv pentru o artrit gutoas fr a fi ns foarte specific, ea
ntlnindu-se uneori i n poliartrita reumatoid.

Radiografia halucelui cu eroziune central a articulaiei MTF

Radiografie ce arat depozitele de calciu dintr-un tof gutos la nivelul olecranului

Pagina 69 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Mai apare de asemenea i o interesare a esuturilor mai adiacente n aceste


manifestri.
Uneori, n special la nivelul primei articulaii metatarsofalangiene, leziunile sunt
situate ventral, ceea ce este foarte sugestiv pentru gut.
Secundar se mai poate dezvolta i osteoartroz cu formare de osteofite i ngustarea
cartilajului.
Tofii sunt n general radiotranspareni dar ocazional pot prezenta depozite de Ca +
vizibile.
Evaluarea excreiei renale de acid uric
Se face mai ales la pacienii cu hiperuricemie asimptomatic i mai ales atunci cnd
suspectm o supraproducie de acid uric datorat unui defect enzimatic.
Creterea excreiei de acid uric poate fi nsoit frecvent de litiaz renal, nefropatie,
insuficien renal, riscul pentru dezvoltarea acestor complicaii crescnd simitor n cazul
unei valori a acidului uric urinar mai mari de 700 mg/zi mergnd uneori pn la 1100 mg/zi,
la aceast din urm valoare, trebuie urmrit periodic funcia renal i instituit de la primele
simptome de afectare renal terapia antihiperuricemic.
Trebuie menionat c n cazul litiazei cu calculi de acid uric, acetia pot fi observai
sub forma unui defect de umplere la urografia intravenoas, defecte situate mai ales n
medular, extratubular. Tubii pot de asemenea prezenta atrofii sau dilataii
Alte examene de laborator
Testele de inflamaie sunt de asemenea modificate; astfel n puseu acut VSH-ul este
crescut; bolnavul prezint leucocitoz (10000-30000/mm3); bolnavii mai putnd prezenta n
funcie de afeciunile asociate i hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertriglicidemie.
Cei cu nefropatie pot prezenta de asemenea hematurie microscopic i albuminurie
sau leucociturie.
n conformitate cu criteriile ARA (Asociaia american pentru reumatologie),
diagnosticul pozitiv al gutei se pune pe prezena a minim 6 criterii pozitive dintre cele
enumerate la care se adaug obligatoriu nivelul ridicat al uricemiei:
Artrita cu atingerea intensitii maxime a inflamaiei ntr-o singur zi;
Atacuri recurente consecutive;
Monoartroz;
Hiperemie local;
Tumefiere simetric a unei articulaii;
Durere sau tumefiere la prima articulaie metatarsofalangian;
Pagina 70 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Atingere unilateral a articulaiei tarsului;


Tof suspect / dovedit;
Hiperuricemie;
Chisturi osoase subcorticale fr eroziuni;
Cristale de urat de Na+ n sedimentul lichidului sinovial;
Culturi bacteriene negative din lichidul sinovial.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL GUTEI


Un istoric de sinovit recurent cu perioade de complet remisiune, frecvent survenite
la aduli de sex brbtesc (sau femei postmenopauz), frecvent asociat cu un istoric familial
de gut i asociat cu hiperuricemie, pot duce n mod obinuit la un diagnostic corect fr mari
dificulti.
Aspectul articulaiilor n forma cronic /acut de boal n formele lor tipice sunt foarte
caracteristice dar sunt totui i alte afeciuni cu care trebuie fcut un diagnostic diferenial.
Aspectul accesului acut de gut poate fi simulat de o celulit la nivelul piciorului i
fisurile interdigitale la nivelul piciorului trebuie ntotdeauna difereniate de o epidermofiie; o
posibil poart de intrare pentru streptococ. Astfel, n ambele afeciuni mobilitatea local
poate fi crescut, articulaia poate fi mobilizat fr apariia durerii n cazul celulitei (ceea ce
demonstreaz c piciorul i degetele nu sunt incluse n regiunea afectat); acesta nu este cazul
gutei acute.
Guta survenit la haluce trebuie de asemenea difereniat de o inflamaie a bursei
articulare (bursit) i de sinovitele traumatice survenite la nivelul unei articulaii MTF cu
procese de osteoartroz. Ultimul diagnostic diferenial este greu de exclus cci traumatismul
poate s precipite apariia unui atac de gut.
Hemartroza, fie posttraumatic, fie secundar unor tulburri hematologice poate de
asemenea simula guta.
Guta acut i artrita septic pot semna i n cazurile dubioase se face biopsie de
lichid sinovial. Istoricul de aa zis reumatism polidromic reprezentat de o sinovit episodic
cu perioade de remisiune , frecvent un precursor al PAR poate fi un istoric similar cu cel
ntlnit n artrita gutoas recurent. Dup cum s-a spus deja, pacientul trebuie nvat s se
prezinte la medic n timpul unui atac acut cnd diagnosticul poate fi tranat prin examinarea

Pagina 71 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

lichidului sinovial, biopsie de membran sinovial i prin evaluarea rspunsului la


administrarea colchicinei.
Guta, mai ales cu afectare poliarticular trebuie difereniat de numeroase alte forme
de sinovit ca de exemplu: boala reumatoid (PAR), febra reumatic, sindromul Reiter, artrita
psoriazic. Ultimele dou cazuri, mai ales dac se prezint cu o afectare relativ acut,
interesnd un singur deget la mn sau picior sunt foarte asemntoare cu artrita gutoas. n
final, atacurile cauzate de depozitele de urat sunt clinic identice cu cele produse n artropatia
cu pirofosfat de Ca+ aprut n asociere cu condrocalcinoza numit n trecut pseudogut. n
ambele boli exist episoade de sinovit, uneori cu o inciden crescut familial i modificri
cronice degenerative pot surveni la nivelul articulaiei. Guta prin depozitare de acid uric este
totui mai frecvent la nivelul halucelui, n timp ce condrocalcinoza survine n mod egal la
ambele fese. Din punct de vedere radiologic apar distrugeri. Radiografia n cazul
condrocalcinozei evideniaz calcificri ale cartilajului fr eroziune iar cristalele de urat de
Na+ pot fi difereniate de cele de pirofosfat de Ca+ dup cum a fost deja descris.
Artrita cronic gutoas este de obicei greu de confundat dar nodulii Heberden
(umflturi la nivelul oaselor datorit unei osteoartroze) la nivelul articulaiei interfalangiene
distale trebuie difereniai de articulaiile gutoase ca i osteoartrozele articulaiei MTF ale
halucelui de gut. Totui cele dou afeciuni nu se exclud una pe cealalt. Prezena cristalelor
de urai poate fi evideniat la nivelul nodulilor Heberden, acetia fiind o combinaie specific
gutei indus prin tratament diuretic mai ales la femeile n vrst. Din nou, poliartrita cronic
inflamatorie (PAR), n mod special dac afecteaz degetele n mod asimetric cum se ntmpl
i n artrita psoriazic trebuie luat n seam.
Tofii sunt uor de recunoscut n mod deosebit atunci cnd se ulcereaz i i elimin
coninutul (cretos) dar exist i alte formaiuni cu care pot semna i care includ micile
excrescene cartilaginoase la nivelul pavilionului urechii; la bursa olecranului, chisturile
sebacee,

nodulii

subcutanai

din

PAR/febra

reumatic,

tumorile

ca

lipomul,

neurofibromul/carcinoame secundare, xantomatoza i calcinoza aa cum apare n


sclerodermie i dermatomiozit.
Diagnosticul se pune uzual pe evaluarea clinic i ocazional este necesar biopsia
articular.
n final, este necesar s amintim c muli oameni au un nivel seric crescut de acid uric
fr a dezvolta simptome de gut i pot avea afeciuni articulare fr legtur cu aceast
condiie.

Pagina 72 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Descoperirea unui nivel crescut de acid uric seric este necesar pentru stabilirea
diagnosticului de gut (doar dac pacientul nu a luat un medicament care scade nivelul
acidului uric) dar prezena doar a hiperuricemiei nu nseamn n mod neaprat c un anumit
simptom se datoreaz artritei gutoase.

IX. TRATAMENTUL GUTEI


Obiectivele terapeutice n gut sunt urmtoarele:
Oprirea evoluiei atacului acut ct mai rapid posibil;
Prevenirea apariiei unor noi atacuri;
Prevenirea apariiei complicaiilor rezultate prin depunerea de urat de sodiu sau acid
uric la nivel articular, renal sau n oricare alt organ;
Prevenirea

apariiei

asociaiilor

morbide

cum

ar

fi:

obezitatea,

HTA,

hipertrigliceridemia.
Medicamentele folosite n tratamentul gutei aparin din punct de vedere al
mecanismului de aciune att clasei de ageni antiinflamatori ct i clasei medicamentelor cu
efect antihiperuricemic.
Hiperuricemia asimptomatic
n cazul pacienilor cu hiperuricemie asimptomatic exist destul de puine indicaii
pentru instituirea unui tratament n timp ce pacienii cu hiperuricemie manifest clinic i
complicat cu apariia atacurilor acute, artritei cronice, nefropatiei sau litiazei trebuie fr
excepie tratai.
Riscul de a dezvolta manifestri articulare de gut sau tofi este legat de durata n timp
a hiperuricemiei, de sexul i de vrsta pacientului, att artrita gutoas ct i tofii fiind
manifestri minore i perfect tratabile i reversibile; terapia trebuie instalat odat cu apariia
lor; n schimb afectarea renal este mult mai sever i uneori ireversibil astfel c apariia sa
trebuie semnalat i tratat din vreme.
Datele de care dispunem cu privire la aceast problem arat c:
Funcia renal nu este n mod necesar afectat de hiperuricemie;
Boala renal care nsoete uneori hiperuricemia poate fi datorat i unei hipertensiuni
necontrolate;
Corectarea hiperuricemiei nu are uneori nici un efect asupra funciei renale. Astfel,
aceste date, la care se adaug i efectele secundare ale terapiei antihiperuremice duc la

Pagina 73 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

concluzia c hiperuricemia nu reprezint o indicaie de tratament n scopul prevenirii


nefropatiei urotice.
Din punct de vedere al incidenei litiazei renale la pacienii cu hiperuricemie
asimptomatic s-au constatat urmtoarele:
Prevalena litiazei renale la aceti pacieni este doar de dou ori mai mare ca cea
nregistrat n populaia general;
Litiaza renal uratic este reversibil i benign sub un tratament adecvat, astfel nct
terapia antihiperuricemic nu se justific n cazul prevenirii apariiei sale la pacienii cu
hiperuricemie asimptomatic dar trebuie instituit prompt odat ce s-au dezvoltat primele
semne de litiaz; pacientul trebuind s urmeze un oarecare program de control.
Nefropatia prin acid uric este o form grav de insuficien renal acut i poate
aprea a pacienii cu hiperuricemie n urma precipitrii acidului uric n tubii colectori i
uretere; aceast situaie aprnd la :
pacienii cu supraproducie marcat de acid uric mai ales la cei cu leucemii i
limfoame care urmeaz chimioterapie;
pacienii cu eliminare marcat de acid uric;
pacienii care au suferit convulsii sau dup exerciiu fizic sever.
n cazul acestor grupuri de pacieni se pare c este preferabil instituirea unui
tratament chiar din stadiul de hiperuricemie asimptomatic, n scopul prevenirii nefropatiei.
Modul de abordare terapeutic a pacientului cu hiperuricemie asimptomatic este n
continuare rezumat n tabelul nr.1.
Artrita acut gutoas
n cazul unui atac acut de gut trebuie instituit repausul imediat al articulaiei afectate
i trebuie de asemenea nceput prompt terapia care se efectueaz cel mai frecvent cu
Colchicin, Indometacin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), mai rar cu
Fenilbutazon.
n primul rnd trebuie atras atenia asupra faptului c medicamentele care modific
concentraia seric de urat, nu trebuie ntrerupte sau nceput brusc n timpul unui atac acut i
nu trebuie de asemenea schimbate deoarece modificrile brute ale nivelului seric de urat pot
precipita apariia unui atac acut sau crete amplitudinea reaciei inflamatorii; de asemenea ,
terapia antihiperuricemic trebuie instituit numai dup terminarea unui atac acut.
De asemenea, dac un atac acut nu s-a rezolvat n 24-48 de ore de la instituirea unui
tratament, atunci trebuie avute n vedere alte posibile diagnostice, spre exemplu un proces
infecios sau trebuie schimbat terapia dac se exclude un alt diagnostic n afara gutei, spre
Pagina 74 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

exemplu colchicina poate fi nlocuit cu fenilbutazon n caz de eec i dac nici dup
schimbarea schemei terapeutice, atacul nu se rezolv iar inflamaia persist, se poate proceda
la administrarea de glucocorticoizi intraarticular.
Colchicina reprezint deci principalul medicament folosit pentru tratarea atacului acut
de gut. Efectul su se manifest prin deprimarea rspunsului inflamator, scderea activitii
leucocitare, a fagocitozei i consecutiv a produciei de acid lactic, ea determin de asemenea
o cretere a stabilitii membranei lizozomale i o scdere a activitii untului hexozomonofosfat i blocheaz i efectele chemotactice ale PMN pentru cristalele de urat de Na.
Ea se administreaz oral n doz de 0,5 sau 0,6 mg (o tablet) la intervale de o or
pn la diminuarea simptomelor articulare sau pn cnd pacientul manifest efecte
secundare de tip: grea, vrsturi, diaree sau pn cnd se atinge doza maxim de 6 mg (12
tablete).
La majoritatea pacienilor, efectele secundare preced sau coincid cu cele terapeutice;
la 90% din pacieni acestea din urm instalndu-se dac administrarea tratamentului a fost
nceput din primele ore de debut ale atacului, fr a fi nevoie de administrarea dozei
maxime.
Efectele secundare sunt: greaa, vrsturile, diaree, datorate creterii peristaltismului
intestinal, la care se adaug crampele i durerile abdominale; la apariia acestor efecte trebuie
ntrerupt administrarea de colchicin i trebuie instituit un tratament simptomatic; uneori
poate aprea leucopenie sau cderea prului.
Administrarea intravenoas a colchicinei se prefer uneori deoarece este lipsit de
efectele secundare digestive ce apar n urma administrrii sale pe cale oral.
Pe aceast cale se administreaz o doz iniial de 2 mg urmat apoi de nc 2 doze de
1 mg la 6 i respectiv 12 ore interval dac nu s-a obinut efectul terapeutic. Nu trebuie
depit o doz maxim de 4 mg pentru calea i.v. de administrare.
Folosirea cii intravenoase de administrare comport totui anumite riscuri printre
care: extravazarea local care conduce la inflamaie i necroz, supresia mduvei osoase
medicamentul nu trebuie folosit la pacienii cu neutropenie, iar calea i.v. de administrare
trebuie evitat la pacienii cu boli renale sau hepatice grave iar doza trebuie redus dac
pacientul urmeaz un tratament cronic cu colchicin.
n afar de supresie medular au fost semnalate i unele cazuri de miopatie i
neuropatie n urma tratamentului cu colchicin.

Pagina 75 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Colchicinoterapia continu este recomandat pentru formele poliarticulare i


subintrante de gut acut i se face prin administrarea unor doze de 1 mg/zi, recomandnduse examen hematologic la fiecare 6 luni.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Indometacinul a fost primul AINS cu efect n tratamentul artritei acute gutoase. El
este eficient n doze cuprinse ntre 25-50 mg de 4 ori pe zi. Doza iniial administrat poate fi
de 50-75 mg, urmat de doze de 50 mg la fiecare 6 ore cu un maxim de 200 mg n primele 24
de ore n care are loc de obicei i remisiunea simptomatic.
Pentru a preveni eventualele recderi trebuie continuat terapia n doze de 50 mg de 4
ori pe zi nc 24 de ore, apoi 50 mg de 3 ori pe zi nc o zi, apoi 25 mg de 3 ori pe zi nc o
zi, durata ntregii cure de tratament fiind astfel de 4 zile.
Fenoprofenul pare de asemenea folositor, n doze de 800 mg la fiecare 6 ore la fel ca
i Naproxenul care trebuie administrat n doze de 250 mg de 3 ori pe zi.
Alte medicamente utile sunt de asemenea i Sulindacul, Fenilbutazona (600 mg/zi),
Ketoprofenul (100 mg/zi), cu o eficien similar indometacinului.
Contraindicaiile AINS sunt cele n general cunoscute:
ulcer gastro-duodenal;
enterite;
colite ulcerative;
infecii severe,
ele trebuind utilizate cu precauie i la pacieni cu funcie renal alterat, ele putnd de
asemenea cauza la uni pacieni creteri pasagere ale ureei i creatininei sangvine.
Indometacinul nu se va administra pacienilor cu cardiopatie ischemic deoarece are efect de
scdere a fluxului sangvin coronar i de cretere a rezistenei vasculare coronare, aceste
proprieti datorndu-se probabil inhibiiei sintezei de prostaglandine.
Glucocorticoizii
Aceast clas de medicamente este frecvent utilizat n tratamentul atacurilor acute
gutoase, atunci cnd exist contraindicaii ale administrrii AINS sau colchicinei. Dozele
eficace variaz ntre 20 i 50 mg de Prednison pe zi ns atacul de gut poate surveni din nou
dac se ntrerupe aceast terapie naintea adoptrii altor msuri profilactice.
Administrarea lor intraarticular este folositoare n cazul atacului acut survenit la o
singur articulaie cnd se poate practica administrarea de triamcinolon hexacetonid n
articulaia afectat; atacul se remite de obicei n maxim 12 ore , iar atunci cnd se

Pagina 76 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

administreaz concomitent i colchicin se reuete prevenirea recurenelor de artrit, unii


autori recomandnd asocierea Prednisonului 20-30 mg i cu Aspirin 1-2 g pe zi.
Trebuie spus de asemenea c n cazul tratrii atacurilor acute de gut, momentul
debutului tratamentului, indiferent de schema terapeutic urmat este foarte important,
rezultatele cele mai bune obinndu-se atunci cnd el este nceput de la primele simptome.
Profilaxia atacului acut de gut
Profilaxia n acest sens se efectueaz de obicei prin administrarea de doze sczute de
colchicin zilnic (o tablet) sub supravegherea formulei leucocitare odat la 6 ore iar pentru
pacienii care nu suport acest medicament se recomand utilizarea indometacinului n doze
de 25 mg pe zi.
Acest tip de tratament poate fi ntrerupt dac pe o perioad de 1 an uricemia s-a
meninut n limite normale i nu au fost atacuri acute n aceast perioad.
C. Controlul hiperuricemiei i depozitelor de urat
Indicaiile scderii nivelului seric de urat variaz de la caz la caz, dar tratamentul
antihiperuricemic trebuie de regul instituit n urmtoarele situaii:
Gut cu afectri cronice articulare sau tofi;
Atacuri de artrit acut frecvente;
Funcia renal alterat din cauza gutei;
Gut nsoit de hiperuricemie marcat (minim 8 mg/dl).
n mod special trebuie fcut meniunea c acest tratament nu trebuie nceput atunci
cnd nu exist certitudinea diagnostic, doar n cazurile n care clinic se pune diagnosticul
pozitiv de gut se poate administra medicaie antihiperuricemic n scop de prob terapeutic
de diagnostic, pentru un timp limitat ns.
Medicaia hipouricemiant se mparte n:
Substane care cresc eliminarea urinar a acidului uric Uricozurice;
Substane care scad sinteza de acid uric inhibitori de uricosintez;
Uricozuricele folosite azi sunt. Probenecidul, Ethebenecidul, Sulfinpirazina,
Benziodarona.
Inhibitorii sintezei de acid uric sunt: Allopurinolul, Thiopurinolul, acidul orotic.
Medicaia hipouricemiant reprezint singura metod eficient de control a
hiperuricemiei, scopul ei fiind de a reduce concentraia uratului seric sub limita sa de
suprasaturare i precipitare (6,4 mg/dl), aceste medicamente neavnd rol antiinflamator.
Pagina 77 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Alegerea unui anumit medicament din aceast clas trebuie s aib o baz logic.
Astfel, n cazul unui pacient gutos cu un nivel de acid uric urinar de pn la 700 mg/zi
i cu funcie renal normal pot fi folosite fie medicamente uricozurice (sulfinpirazona), fie
inhibitori ai sintezei acidului uric (Allopurinol), acestea prevenind ambele deteriorarea
funciei renale n cadrul gutei primare. n acest caz prima alegere poate consta totui n
folosirea sulfinpirazonei ntruct aceasta nu are efecte secundare asupra metabolismului
purinic/pirimidinic.
n general, indicaiile medicaiei uricozurice sunt urmtoarele:
pacieni sub 60 de ani cu funcie renal normal;
excreie urinar de acid uric sub 700 mg/zi fr istoric de litiaz renal.
n cadrul acestei clase de medicamente, dei efectele sunt similare, trebuie totui
menionat faptul c sulfinpirazona prezint n plus un efect antiagregant plachetar.
Indicaiile folosirii Allopurinolului
Hiperuricemia asociat cu creterea produciei de acid uric
Excreie urinar de acid uric mai mare de 1000 mg/zi;
Hiperuricemie asociat cu deficit de HGPRT sau cu creterea activitii PRPP
sintetazei;
Nefropatia datorat hiperuricemiei;
Nefrolitiaza;
Profilaxie naintea terapiei citostatice.
Intolerana sau ineficiena terapiei uricozurice
Gut asociat cu insuficien renal;
Alergie la uricozurice.
Ocazional cele dou clase de medicamente pot fi folosite mpreun, n cazul
pacienilor cu gut cronic tofacee la care nu este posibil scderea nivelului seric de acid
uric sub 70 mg/dl doar prin folosirea de Allopurinol.
Allopurinolul
Reprezint un inhibitor de xantin oxidaz care este rapid convertit n vivo n
metabolitul su activ i anume oxipurinolul.
El a fost folosit iniial n scopul degradrii 6- Mercaptopurinei, n terapia cancerului;
este astfel important ca el s nu fie asociat cu droguri imunosupresive de tipul Azothioprinei.
Doza terapeutic este ntre 300-400 mg/zi, efectul su fiind rapid i susinut; previne
recurena atacurilor de gut i duce la scderea dimensiunii tofilor, dei la nceputul
tratamentului, dac nu s-a administrat anterior cu cteva zile colchicin sau terapie
Pagina 78 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

antiinflamatoare, poate duce la apariia unor atacuri de gut datorate variaiilor concentraiei
serice de acid uric.
Efectele adverse pot fi :
nroiri tranzitorii ale tegumentelor;
simptome gastrointestinale minore
Probenecidul inhib reabsorbia tubular renal a uratului i crete excreia urinar de
acid uric cu 50%.
Se administreaz oral sub form de comprimate a 0,25 mg de dou ori pe zi n prima
sptmn, urmat de o mrire a dozelor cu 0,5 mg sptmnal (doza maxim zilnic este de
2 g). medicamentul este bine tolerat dar nu trebuie folosit concomitent aspirina care i
mpiedic aciunea.
Sulfinpirazona are acelai mecanism de aciune, fiind indicat cazurilor rezistente la
aciunea Probenecidului, n doz de maxim 600 mg/zi.
Rolul dietei n prevenirea i tratarea gutei
Regimul alimentar al persoanei gutoase trebuie s fie srac n purine, grsimi, protide;
obligatoriu hipocaloric (dac persoana este obez) i fr buturi alcoolice, o diet restrictiv
ducnd la o scdere a excreiei urinare de purine de 200-400 mg/zi i la o scdere a valorilor
serice cu 1-2 mg/dl.
Coninutul zilnic n proteine trebuie s fie de maxim 70-80 mg/zi iar aportul hidric de
peste 2 l/zi.
Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100g):
inim, carne de oaie 174;
sardele 172;
icre de sardin 484;
extracte de carne 236 356;
drojdie de bere 570 990;
cacao 1900;
momie 990;
scrumbii, heringi 790;
ciocolat 620;
creier 195.
Alimente bogate n purine (75 150 mg/100g):
carne de viel, de pasre (curcan, gsc);
Pagina 79 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

unc;
vnat;
molute;
ficat;
rinichi;
Prin fierbere carnea pierde 50% din coninutul su de purine, care trece n ap.
Alimente cu coninut mediu de purine (sub 75 mg/100g):
limb;
carne de porc;
creier;
pete;
ciuperci;
mazre;
spanac.
Alimente fr purine:
produse din fin;
ou;
grsimi;
lactate;
dulciuri;
fructe i sucuri de fructe.
De asemenea, trebuie evitate alimentele bogate n oxalai: fructele oleginoase (nuci,
alune, migdale, alcoolul, cafeaua, cacao, fasolea, mazrea, spanacul, ciupercile, varza,
conopida.
Cantitatea de purine permis zilnic poate fi calculat astfel (g):
uree urinar (g)/2+2x 6,25+proteinuria (g)/24 h

CONCLUZII

Pagina 80 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

innd cont de datele expuse att n partea general date despre metabolismul uric
i mai ales despre fiziopatologia gutei - neomind ns nici aspectele clinice biologice, ct i
n lumina datelor prezentate n partea special, care reflect studiul unor cazuri clinice
concrete i actuale i prin aceasta capabile s particularizeze datele expuse n partea general
n funcie de o anumit situaie geografic, economic i sociocultural, putem trage anumite
concluzii referitoare la tema lucrrii.
Astfel, guta este o maladie caracterizat n principal printr-o dezordine metabolic
bine precizat i uor cuantificabil i anume hiperuricemia (nivelul acidului uric seric mai
mare de 7 mg/dl) cu determinri n principal articulare determinri att cronice (artropatia
gutoas cronic) ct i cu potenial de evoluie acut (artrita acut gutoas) - afectarea
articular fiind uor de observat radiologic unde apar imagini caracteristice.
Secundar afectrii articulare, apare n anumite cazuri i o afectare renal (litiaza
renal uratic cel mai frecvent), cu o frecven n scdere n prezent fa de deceniile
precedente datorit tratamentului eficient disponibil astzi.
Tot n scdere pare a fi i expresia clinic a depunerilor de cristale de acid uric
extraarticular sub forma tofilor gutoi, ntlnii azi doar la aproximativ 38% din pacienii
afectai de gut, aa cum reiese de altfel din graficele prezentate n anex i comentate n
partea special.
Vrsta de debut a bolii ca i frecvena sa n funcie de vrst, au cunoscut o scdere
fa de deceniile trecute, probabil datorit creterii globale a nivelului de trai.
Alte asocieri morbide legate de gut ca i boal metabolic, au fost prezentate att n
partea general n care am reprodus i anumite mecanisme fiziopatologice ct i n partea
special care a ilustrat din plin existena i ponderea acestora.
Astfel, am luat n consideraie consumul de alcool prezent la pacienii gutoi,
frecvena asocierii ntre gut i alte boli datorate consumului excesiv de alcool cum ar fi:
hepatita cronic toxic nutriional;
steatoza hepatic;
pancreatita cronic;
unele dintre ele necitate n literatura de specialitate dar pe care le-am ntlnit frecvent
n cazuistica studiat, drept pentru care am considerat necesar s le expunem i comentm n
partea special.
Pe de alt parte am ilustrat existena unor strnse legturi ntre afectarea
metabolismului glucidic, manifestat prin incidena diabetului zaharat tip II i gut, precum i

Pagina 81 din 82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ntre afectarea metabolismului lipidic, manifestat prin obezitate i dislipidemii, plus bolile
asociate acestora (hipertensiune arterial) i gut.
Toate aceste conexiuni observate practic i ilustrate i de literatura de specialitate
consultat, duc n final la concluzia c guta este o entitate nosologic complex, metabolic,
cu manifestri preponderent reumatismale.
Astfel, dei acestea sunt caracteristicile sale de baz, ele nu trebuiesc privite dintr-un
punct de vedere singular, ci dintr-un cadru mult mai larg i mai complex.

Pagina 82 din 82