Bases y Fundamentos de la Terapia Manual

Ortopdica
Lic. Walter Pelez Carbajal
Waltery_pelaezc@hotmail.com

La ocasin es fugaz, la
experiencia engaosa y
el juicio difcil.
Hipcrates

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Razonamiento Clnico
Demasiado a menudo slo
se presta atencin a la
exploracin y tcnicas de
tratamiento sin que exista
un razonamiento detrs
de ella.

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Razonamiento Clnico
Qu tipos de conocimientos,
pensamientos y acciones
clnicas entran en juego cuando
el fisioterapeuta establece una
relacin de colaboracin con el
paciente?

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Razonamiento Clnico

Cmo se debera llegar a una decisin ?

Son realmente tan diferentes los
planteamientos?
Qu debera guiar las preguntas de un
fisioterapeuta?

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Razonamiento Clnico

Hay preguntas estndar para todos los

pacientes o las preguntas deberan variar
dependiendo del a historia individual del
paciente y de su presentacin ?
Deberan utilizarse, por ejemplo, tnicas
estndar para examinar cualquier hombro
o parte baja de la espalda?
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Razonamiento Clnico

Qu debera hacerse con toda la

informacin obtenida y que pasa si, una vez
recogida, carece de sentido?

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Razonamiento Clnico

Cul es el objetivo?
Resolver el problema del paciente sin
importar si es dolor, rigidez, debilidad, etc.
O si se trata de una queja funcional que
supone una combinacin de todo lo
anterior.
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Razonamiento Clnico
El fisioterapeuta es responsable
de sus propias acciones y capaz
de adoptar decisiones clnicas
responsables, oportunas,
acertadas e independientes.

Higgs J, Hunt A 1999 Rethinking the beginning practitioner:introducing the 'interactional professional'.

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Razonamiento Clnico

Las acciones y los pensamientos

empleados por el terapeuta para
alcanzar el diagnostico, tomar la
decisin teraputica y administrar
el tratamiento (Jones 1994)

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Proceso de Razonamiento Clnico

Proceso en el cual el terapeuta, interacta con otras

partes (pacientes) estructura los objetivos, las metas y
las estrategias teraputicas basadas en los datos
clnicos, las preferencias del paciente, y los
conocimientos y el criterio del profesional. (Higgs &

Jones 2000)

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Concepto Muro Permeable (Maitland)

Administra las ideas en dos compartimientos interdependientes TEORICO y

CLINICO, simblicamente separados por un muro permeable por el que fluye la
informacin para generar hiptesis.
El compartimiento CLINICO es prioritario, de tal forma que es el que condiciona
la toma de decisiones, por encima de la necesidad de un diagnstico exacto.

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Razonamiento Clnico
Cual es la fuente de los sntomas y/o disfunciones?

Hay factores contribuyentes?

Cuales son las precauciones y contraindicaciones para
una exploracin fsica y para el tratamiento?
_ Cul es el pronostico o evaluacin probable de la
enfermedad?
Que tratamiento debe seleccionarse y cual es la
probabilidad de mejora?
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Anlisis de las Estructuras y de los Factores Contribuyentes

Si consideramos el origen de los sntomas,

deben incluir cualquier estructura en el rea
de los sntomas y cualquier estructura capaz
de referirse a esa rea de sntomas

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Modelos de Razonamiento Clnico

Modelo Colaborativo

Modelo que nicamente

tenia lugar la cabeza del
terapeuta

Incluye la interaccin entre

los pensamientos del
profesional y los del paciente

El fisioterapeuta a travs de este proceso colaborativo es capaz de enriquecer su base

de conocimientos clnicos al descubrir la gran variedad de factores, as como estructuras
fsicas empleadas que interactan y producen variaciones en los patrones clnicos
clsico.
Formacin de un concepto mas holstico en prctica clnica

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Jones M, Higgs J 2000 Will evidence-based practice take the reasoning out of practice?
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Yo s que crees entender lo que piensas que he

dicho,
pero no estoy seguro de que te des cuenta de lo
que oste
no es lo que yo quera decir

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Exploracin Subjetiva

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Exploracin Subjetiva
Objetivos:

Posible origen de los sntomas o disfunciones

Factores que contribuyen
Precauciones o contraindicaciones para la exploracin
Comportamiento de los sntomas y pronstico
Posibles indicadores de alarma
Posible tratamiento
Cualquier estructura con inervacin nociceptiva puede ser fuente del sntoma
Localizacin de los sntomas no es sinnimo de lugar de la fuente

Petty NJ, Moore AP. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. 2nd Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2001.
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Historia pasada y actual

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Banderas Rojas
o Signos y sntomas que pueden relacionarse con una disfuncin o patologa subyacente SERIA,
hallazgos que ameritan informar/referir al mdico tratante.
o Mediante la anamnesis recogemos los sntomas
o Mediante el examen recogemos los signos
o Signos
o T > 37.8C, P. sangunea >160/95, Pulso en reposo >100 lpm, Fc respiratoria de reposo >25 rpm
o Sntomas
o Prdida reciente e inexplicable de peso
o Dficit neurolgico progresivo
o Dolor no mecnico constante y progresivo
o Disfunciones intestinales y vesicales
o Anestesia en silla de montar
o Dolor en el pecho
o Dolor que no cede en reposo
o Dolor nocturno
o Antecedentes
o Cncer, Uso prolongado esteroides, Abuso de drogas, VIH
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Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable
relacionada con dao a los tejidos, real o potencial, o
descrita por el paciente como relacionada con dicho
dao

International Association for the Study of Pain

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SIN

S = Severidad

I = Irritabilidad

N= Naturaleza

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Severidad

La severidad del dolor puede ser difcil de establecer

EVA escala de 0 al 10 puntos (cm)

Medicin de logros

Restriccin en las Actividades Funcionales

Leve Moderado - Severo

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Irritabilidad
Factores Agravantes y Factores que lo alivian
(constante/intermitente/continua)

Leve/Moderado/Severo

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 Comportamiento del Dolor:

Constante

Naturaleza

Sugiere irritacin qumica, cncer seo o algunas lesiones viscerales

An al reposo, el paciente no encuentra una posicin que reduzca el dolor
Preocupante ya que requiere referirlo de vuelta a su mdico si se espera una enfermedad seria o el
tratamiento con AINES en lugar de tcnicas manuales

Intermitente

Dolor que est completamente ausente o presente de acuerdo a la presencia de factores de estrs
Dolor mecnico

Continuo
Dolor que est siempre presente pero vara en intensidad por un trmino corto y largo
Nivel ms o menos intenso de dolor de fondo que se agrava/alivia por la postura, actividad, momento del da
Sugiere cierto nivel de dolor qumico asociado con el nivel de dolor mecnico
Relacionado a irritabilidad

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Naturaleza
Tipo de Dolor
Radicular (neurolgico)
Lancinante (disparo)

Somtico (no neurolgico)

Dolor sordo
Localizacin
De poca utilidad para el dolor referido somtico dada la multiplicidad de los
niveles que suplen la mayora del tejido y el nmero de tejidos que podran ser la
fuente

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Lo que parece crtico es la asociacin entre

movilidad y el control de los segmentos
espinales y su relacin con el trastorno
doloroso (OSullivan 2005)

Exploracin Fsica
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Exploracin Fsica
Objetivos:

Encontrar los elementos responsables de la clnica

Confirmar o no las hiptesis realizadas en la exploracin subjetiva

Generar las pruebas que reproduzcan los sntomas

Boyling J, Jull G. Grieve, Terapia manual contempornea columna vertebral.3 Ed. Barcelona: Masson Elsevier. 2006.
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Examen del Movimiento - Movimiento Activo

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Examen del Movimiento - Movimiento Activo

Repetir 1 o 2 veces los movimientos
El examinador debe observar (Maggee)
Cuando y donde comienza el dolor (arco doloroso)
Si el movimiento aumenta la intensidad y calidad del dolor
La cantidad y calidad de la restriccin observable
El patrn del movimiento
El movimiento de las articulaciones asociadas
La disposicin del paciente a mover el rea
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Examen del Movimiento - Movimiento Pasivo

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