SEMNE

SI SIMPTOME IN

NEFROLOGIE

Curs 1

ANAMNEZ

Numeroi ageni toxici, infecioi sau alergici pot

afecta rinichiul, deteriorndu-i funciile.
Iat de ce anamnez ocup un rol important n
patologia renal, evideniind diferii factori i ageni
care pot favoriza sau produce leziuni renale.
Oboseala i subali-mentaia, frigul i umiditatea
favorizeaz adesea diferite boli renale.
ocul i traumatismele cu zdrobiri de esuturi pot
realiza chiar grave leziuni renale, n special tubulare.
Unele substane toxice (plumbul, fosforul, mercurul)
sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin
mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot aciona
asupra ntregului nefron, cu precdere asupra tubilor,
realiznd tubulonefroze grave.
Graviditatea favorizeaz infecii urinare sau poate
chiar duce la apariia "nefropatiei de sarcin".

ANAMNEZ

Bolile altor aparate sau organe au deseori un rsunet

renal. De exemplu, endocardita lent, hipertensiunea
arterial i ateroscleroza intereseaz frecvent i
rinichiul.
Adenomul de prostat, stricturile uretrale, litiaza
renouretral favorizeaz staza i infecia renal.
Dar cel mai nsemnat rol n etiologia bolilor renale
bilaterale l au infecia streptococic a cilor aeriene
superioare i infecia de focar.
Iat de ce diagnosticul i tratamentul corect al
anginelor i amigdalitelor, al granuloamelor dentare,
al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu const
numai n suprimarea unor suferine, ci i n
prevenirea unor boli grave i adeseori irecuperabile
(glomerulonefrita acut etc.).

SIMPTOME FUNCIONALE

Cele mai revelatoare simptome funcionale

pentru afectarea aparatului renal sunt:
durerea,
tulburrile de miciune,
tulburrile n emisiunea urinii,
piuria
hematuria.

DUREREA
n regiunea lombar, aprut spontan, cu sediul
unilateral sau bilateral, reprezint deseori simptomul
de debut al unei afeciuni renale.
dac durerea iradiaz spre partea antero-inferioar a
abdomenului, urmnd traiectul ureterului, spre
regiunile genitale externe i coapsa intern
respectiv, supoziia capt i mai mult temei.
durerea lomabr, spontan, unilateral, de intensitate
redus (surd), sugereaz o ptoz renal, litiaz
renal latent, o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer
renal.
durerea lombar bilateral, cu caracter surd sau de
traciune, apare n glome-ralonefritele acute i
cronice, n sclerozele renale etc.

DUREREA

cnd durerea atinge o mare intensitate, este

unilateral i apare n crize paroxistice i cnd
debuteaz n regiunea lombar i iradiaz pe
traiectul ureterului spre fosa iliac, regiunea
inghinal, organele genitale i faa intern a coapsei
respective poart denumirea de colic renal sau
nefretic.
durerea este atroce, permanent, cu intensificri
paroxistice i are caracter de sfiere, arsur,
neptur sau greutate;
bolnavul este agitat, caut - fr s reueasc - o
poziie de uurare, are senzaii imperioase de
miciune, dar nu reuete s urineze dect cteva
picturi de urin concentrat, coninnd adesea
snge.

DUREREA

durerea poate difuza i n regiunea lombar opus. n

timpul colicii pot aprea i alte semne urinare
(polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburri
gastrointestinale reflexe (greuri, vrsturi,
meteorism, constipaie).
uneori, colica apare fr o cauz anume, alteori este
provocat de zdruncinturi, abuzuri alimentare etc.
poate fi precedat de dureri lombare vagi, arsuri la
miciune sau hematurie, dar de obicei apare brutal,
fr prodroame i dureaz ore sau zile.
apare n
litiaza renal (calcul care ptrunde n ureter),
mai rar n hidronefroz,
n cancerul
tuberculoza renal.

TULBURRI

N EMISIUNEA URINII

polakiurie,
disurie,
nicturie,
retenie de urin
incontinen urinar.

TULBURRI

N EMISIUNEA URINII

Polakiuria si disuria
Prin polakiurie se nelege creterea frecvenei
miciunilor, iar prin disurie, dificultatea sau
durerea la miciune.
Aceste tulburri apar de obicei mpreun.
La brbai, ndeosebi peste 60 de ani, prima
cauz care trebuie cercetat este adenomul de
prostat.
Cistita este ns cea mai frecvent cauz.
Tuberculoza este de asemenea deseori o cauz a
cistitei; la fel i stricturile uretrale.

TULBURRI

N EMISIUNEA URINII

Nicturia
desemneaz situaia n care bolnavul este obligat s se scoale noaptea pentru a urina.
normal, n timpul somnului nu apare necesitatea de a urina.
nicturia poate fi secundar afeciunilor care provoac disuria, polakiuria i poliuria,
dar adeseori este un semn de insuficien cardiac sau scleroz renal.
Retenia de urin
adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezica - poate fi complet, n care caz se
produce distensia vezicii, care poate ajunge pn la ombilic, bombnd n hipogastru
(glob vezical).
retenia este incomplet, cnd bolnavul, dei urineaz, nu-i poate goli complet
coninutul vezical, care se poate infecta rapid.
retenia de urin apare n tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale i unele
leziuni ale sistemului nervos, hemoragie cerebral, paralizie general, stri comatoase
etc.
Incontinena de urin
este emisia involuntar de urin.
apare n special la copii.
la aduli poate aprea n leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau
ale mduvei spinrii.

TULBURRILE

DIUREZEI

Poliuria
este creterea cantitii de urin peste 2 1/24 de ore.
deoarece 88% din apa filtrat la nivelul glomerulului este
reabsorbit de tubi, se nelege c modificarea relativ slab a acestei
reabsorbii provoac o cretere important a volumului urinii.
se ntlnete:
n stri fiziologice (absorbie exagerat de lichide),
n diabetul insipid sau zaharat,
n insuficiena cardiac,
n timpul regresiunii edemelor, cnd mari cantiti de ap i
sodiu sunt eliminate,
la sfritul unor boli febrile (pneumonie, febr tifoid etc.)
n bolile renale cronice, n stadiul de insuficien renal.

In insuficiena renal, poliuria este datorit, probabil, unui

mecanism compensator, care permite eliminarea substanelor toxice
cu un volum mai mare de ap din cauza pierderii funciei de
concentrare a tubilor.

TULBURRILE

DIUREZEI

Oliguria
nseamn scderea cantitii de urin.
apare dup
reducerea ingestiei de ap,
transpiraii abundente,
febr,
pierderi mari de lichide prin diaree sau vrsturi;
oliguria patologic apare
fie prin scderea filtratului glomerular

n insuficiena cardiac,
n colapsul vascular,
n colici renale,
glomerulonefrite acute sau cronice,
scleroze renale,

fie prin creterea reabsorbiei tabulare:

nefopatii tubulare (nefroza mercurial).

TULBURRILE

DIUREZEI

Anuria
este suprimarea secreiei urinare;
nu trebuie confundat cu retenia de urin, n care
sondajul vezical permite extragerea urinii;
apare n general datorit acelorai factori care produc
oliguria, dar are o semnificaie mai grav.
Hematuria:
termen care definete prezena sngelui n urin, care
dobndete o culoare roie-deschis sau nchis;
numai hematuria macroscopic este un simptom
funcional urinar, deoarece exist i hematurii
decelabile numai prin metode de laborator (hematurii
microscopice).

TULBURRILE

DIUREZEI

Piuria
adic prezena puroiului n urin - se traduce
macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor,
dar nu poate fi afirmat dect prin examenul
microscopic, care evideniaz prezena unor
leucocite polinucleare mai mult sau mai puin
alterate;
piuria este totdeauna datotit unei leziuni a
aparatului urinar.

SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face n ordinea
clasic.
Inspecia general

ofer importante date diagnostice;

de exemplu, poziia."n coco de puc" (n decubit lateral
de partea bolnav) este luat de bolnavii cu colic nefritic,
pentru uurarea durerii;
paloarea tegumentelor se ntlnete la bolnavii cu
insuficien renal cronic (uremie);
semnul cel mai important este edemul, care traduce o
hiperhidratare extracelular;

EDEMUL

uneori este discret (decelabil numai prin creterea bolnavului n greutate),

alteori considerabil, antrennd infiltraia esutului celular subcutanat din
ntreg organismul, cu colecii lichidiene n toate seroasele (pleur, pericard,
peritoneu) - acesta este edemul generalizat sau anasarea.
edemul renal este alb, nedureros, moale (pstrnd amprenta degetului la
apsare), cu pielea lucioas;
debuteaz la pleoape, fa i maleole, la nceput vizibil numai dimineaa,
pentru ca n restul zile s nu se mai observe;
cu timpul, cuprinde faa dorsal a minilor;
la bolnavii care stau la pat ocup prile declive: regiunea lombosacrat i
faa intern a coapselor.
se spune n general c edemele renale i hepatice sunt moi, n timp ce
edemele cardiace sunt ferme.
n realitate, edemele de apariie recent sunt toate mai mult sau mai puin
moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme i dureroase.

EDEMUL

ntr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaz, interesnd i

seroasele (anasarc) i uneori i viscerale.
edemul renal apare
n glomerulonefrita acut i cronic i n sindroamele nefrotice, fiind
datorate reteniei exagerate de sodiu i ap prin diminuarea filtrrii
glomenilare i creterea reabsorbiei tubulare.
n sindroamele nefrotice scderea proteinelor plasmatice joac un rol
foarte important.
edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.
edemele cardiace
apar ntotdeauna n prile declive,
la nceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente.
sunt simetrice i inial moi, albe sau violacee, iar mai trziu ferme,
dure, uneori dureroase.
se datoresc reteniei de sodiu i ap, creterii presiunii hidrostatice i
permeabilitii capilare.
semnele cardiopatiei de baz i ale insuficienei cardiace precizeaz
diagnosticul.

EDEMUL

edemele hepatice
sunt asemntoare edemelor renale i cardiace.
diagnosticul se impune n prezena unei afeciuni hepatice
evidente (ciroz);
alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite - de
aici, obligaia ca n faa unui bolnav care nu prezint nici
insuficien cardiac, nici o afeciune renal, s se caute
originea hepatic a edemului, nu numai prin mijloace clinice,
dar i de laborator.
la aceti bolnavi, edemele se datoresc reteniei de sodiu, scderii
proteinelor plasmatice, creterii permeabilitii capilare.
edemele de caren apar n perioadele de restricii alimentare i
sunt provocate de scderea proteinelor plasmatice;
edemele alergice apar prin creterea permeabilitii capilare, sunt
trectoare i nedureroase i se ntlnesc n boala serului, urticarie,
edemul Quincke.
edemele mai pot aprea n tulburri venoase (tromboflebite i
varice) n inflamaii i n obstrucii limfatice.

INSPECIA

LOCAL

poate constata bombarea regiunii lombare n

tumori renale i hidronefroz
bombarea regiunii suprapubiene n caz de
retentie de urin cu glob vezical.

PALPARE
informaii importante se obin prin palpare,
prin aceast manevr se poate aprecia
ptoza renal (coborrea rinichiului - mai
frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul
inferior pn n fosa iliac),
creterea volumului rinichiului (cancer renal,
rinichi, poli-chistic, hidronefroz)
prezena punctelor dureroase.
o manevr preioas este percutarea regiunilor
lombare cu vrful degetelor sau cu marginea
cubital a minii (semnul Giordano-Pasternaki),
care declaneaz dureri vii n caz de litiaz
renal, pilornefrite, glomerulonefrita acut.

PALPARE
Dintre celelalte aparate i sisteme:

examenul aparatului cardiovascular este deosebit de

preios, pe de o parte datorit interesrii rinichiului n
numeroase afeciuni cardiovasculare (endocardit lent,
hipertensiune arterial), pe de alt parte datorit
interesrii cordului n unele boli renale (glomerulonefrite);
un examen indispensabil n bolile renale este tueul rectal
care permite depistarea unui obstacol n micul bazin:
la brbat, prostata;
la femeie o tumoare pelvian;
la ambele sexe, un calcul inclavat n partea terminal a
unui ureter.

SINDROAME RENALE

Principalele sindroame renale sunt:

sindromul urinar,
cardiovascular,
hidropigen (edematos)
azotemic.

SINDROAME RENALE
Sindromul urinar:
n forma sa clasic, se ntlnete
n nefropatii glomerulare (glomerulonefrite) i se
caracterizeaz prin
proteinurie moderat (1-5 g%o),
hematurie (macro sau microscopic),
cilindrurire,
oligurie.

n glomerulonefroze, proteinuria este masiv (pn

la 50 g%o).
n pielonefrite domin leucocituria (uneori celule
Sternheimer), bacteriuria i proteinuria moderat.

SINDROAME RENALE
Sindromul urinar:
n forma sa clasic, se ntlnete
n nefropatii glomerulare (glomerulonefrite) i
se caracterizeaz prin
proteinurie moderat (1-5 g%o),
hematurie (macro sau microscopic),
cilindrurire,
oligurie.

n glomerulonefroze, proteinuria este masiv

(pn la 50 g%o).
n pielonefrite domin leucocituria (uneori celule
Sternheimer), bacteriuria i proteinuria
moderat.

SINDROAME RENALE
Sindromul cardiovascular
const n hipertensiunea arterial (crete n special tensiunea
minim) n unele accidente acute, ca astmul cardiac, edemul
pulmonar acut, encefalopatia hipertensiv, hemoragii cerebrale
i modificri ale fundului de ochi.
Sindromul hidropigen
este dominat de prezena edemului, care n stadiile avansate se
poate generaliza (anasarc), cu revrsare n seroase (pericard,
pleur, peritoneu i cu interesarea viscerelor: edem laringian,
bronic, pulmonar, retinian, cerebral;
edemul cerebral poate declana crize eclamptice;
o retenie hidric sub 5 1 nu se deceleaz totdeauna clinic;
este necesar cntrirea bolnavului sau efectuarea bilanului
hidric (confruntarea ingestiei cu excreia de ap).

SINDROAME RENALE

Sindromul azotemic sau al reteniei azotate se traduce

prin:
semne nervoase: cefalee, insomnie sau somnolen, astenie
intens fizic i intelectual, modificri de comportament,
prurit, tulburri vizuale; n final apare coma uremic;
semne digestive: anorexie, diaree, vrsturi;
semne respiratorii: miros amoniacal al aerului expirat i
respiraie de tip Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;
semne cardiace: hipertensiune arterial i frectur
pericardiac;
semne generale: paloare, slbire, diverse hemoragii.

In mod obinuit, se adopt urmtoarea clasificare a bolilor

renale:
bilaterale sau medicale i unilaterale sau chirurgicale.

SINDROAME RENALE

Aceast delimitare este nu numai parial justificat,

deoarece unele boli renale medicale pot fi tratate
chirurgical i invers.
Exist numeroase clasificri. n urm cu cteva decenii
domina clasificarea lui Volhard i Fahr, care deosebea trei
grupe mari: nefrite, nefroze i scleroze renale.

Astzi, cea mai utilizat clasificare este urmtoarea:

Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute i cronice.
Nefropatii interstiiale: pielonefrite acute i cronice.
Nefropatii tubulare: acute i cronice.
Nefropatii vasculare: acute i cronice.
Sindroame renale: sindromul nefrotic, insuficiena renal
acut, insuficiena renal cronic.