Sunteți pe pagina 1din 11

BOALA VARICOASA

Varicele = dilatatii permanente ale venelor superficiale ale membrelor


inferioare, cu aspect sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul
modificarilor de structura ale peretelui venos.

Date de anatomie
sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin :
vena safena interna (safena mare) si vena safena externa (safena
mica)
sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin :
vene care insotesc arterele membrului inferior
cele 2 sisteme venoase comunica intre ele prin venele comunicante
venele membrului inferior - prevazute cu valve bi- si tricuspide : de-a
lungul trunchiurilor venoase - valve axiale , la nivelul comunicantelor,
la nivelul orificiilor de varsare

Aparatul valvular al sistemului venos : asigura sensul circulatiei


venoase :
o dinspre venele superficiale spre cele profunde
o dinspre periferie spre vena cava inferioara
o impiedica refluxul sanguin din venele profunde in cele superficiale
Circulatia venoasa la nivelul membrelor inferioare
Factori pozitivi (favorizanti) :
activitatea cardiaca
prin presiunea arteriala
prin aspiratia diastolica
contractiile musculare ("inima musculara")
aparatul valvular (impiedica refluxul venos)
pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde
aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)
Factori negativi (defavorizanti) :
gravitatia
vascozitatea sangelui
presa abdominala
Boala varicoasa
boala cronica a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizata
prin:
alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular

reflux sanguin din sistemul venos profund in cel superficial


dilatatii ale venelor superficiale
Clasificarea varicelor
primitive = esentiale - sunt fara o cauza aparenta;
frecventa mai mare la femei (60%);
apar dupa pubertate;
sunt mai frecvente la 45-60 ani
secundare - cand au o cauza bine cunoscuta;
reprezinta un simptom in cadrul altor boli bine cunoscute;
pot fi congenitale sa dobandite - cu localizare la membrele pelvine,
Varice primitive (hidrostatice)
1. aparatul valvular slab dezvoltat;
2. statiunea bipeda;
3. factori ereditari - predispozitia familiala;
4. distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice)
5. asociere cu alte boli datorate "distrofiei" de colagen: hemoroizii, hernii,
varicocel
6. indivizii longilini;
7. factori endocrini - dupa pubertate, in sarcina, obezitate;
8. sarcina - compresiuni pe venele pelvine, supraincarcare venoasa, prin
debit crescut din venele uterine;
9. factori de mediu - conditii de munca, ortostatism prelungit, sporturi de
performanta cu cresterea presiunii intraabdominale, alimentatia saraca
in vitamine.
Varice secundare
congenitale:
1. agenezia sau cand exista trunchiuri venoase profunde nedezvoltate
sau slab dezvoltate: - sindromul Klipper-Trenauney : cu varice,
hipertrofia unui membru pelvin si angiom plan, (ectazie = stelute
pigmentate dermice);
2. fistula arterio-venoasa; tipic este sindromul Parcks-Weber in care apar
tril, suflu pe fistula, varice;
dobandite:
1. compresii interne prin tumori pelvine, retroperitoneale;
2. Sindrom posttrombotic
3. ascita
4. fistule arterio-venoase dobandite posttraumatic;
5. ligaturi de vene profunde.

Mecanismul formarii varicelor


In ortostatism prelungit, cand contractia musculara nu mai
compenseaza gravitatia, creste presiunea venoasa hidrostatica;
Coloana de sange apasa pe valva ostiala a venei safene, care
cedeaza;
Sangele patrunde in venele superficiale, apar VARICELE HIDROSTATICE
Venele comunicante devin insuficiente si sangele trece in sistemul
profund invingand si celelalte valve;
Apare insuficienta venoasa cronica.
Varicele apar prin 3 etape:
1. invingerea si insuficienta izolata a safenei;
2. insuficienta comunicantelor;
3. insuficienta sistemului profund.

Fiziopatologic
sangele stagneaza in venele dilatate, cade continuu de la nivelul
coapsei;
staza venoasa depaseste presiunea oncotica din lumenul vascular;
apare lichid in spatiul interstitial, cu edem care dispare in clinostatism;
edemul creste distanta intre capilar si celule; apar tulburari trofice
(dermatita ocra, ulcerul varicos).
Anatomo-patologic
venele varicoase sunt dilatate, alungite, cu peretele hipertrofiat;
valvele sunt diminuate sau complet disparute;
venele sunt sinuoase;
apar dermatita pigmentara, ulcer varicos;
microscopic - apare hipertrofia fibrelor musculare si elastice, apoi se
instaleaza procese de fibroza, scleroza venoasa.
Clinica

debutul (stare prevaricoasa) - este insidios, cu simptomatologie


nespecifica: parestezii, tensiune in molet;
perioada de stare
inspectie - se vad venele dilatate pe traiectul safenei interne; in
clinostatism dilatatiile dispar;

la tuse apare o unda la nivelul crosei si trunchiului venei safene (proba


Sicard);
palpare - varicele sunt ca niste cordoane elastice depresibile;
edemul este initial subcutanat; se reduce in clinostatism
tulburarile trofice se agraveaza treptat - pigmentare, celulita, depilare,
ulcer de gamba;
in insuficientele venoase cronice edemul e permanent apare impotenta
functionala, ca urmare a insuficientei sistemului profund;
Stadiul I
1. insuficienta valvulara ostiala numai a crosei safenei interne
(avalvularea axiala e redusa)
2. reflux ortostatic moderat
3. dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene
sistematizate in unul din teritoriile safene
Stadiul II
1. insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele
2. avalvularea axiala - reflux important din sistemul venos profund in cel
superficial.
3. exista greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce - simptome care
apar in ortostatism
4. dilatatii venoase sacciforme sistematizate in unul din teritoriile safene,
depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape
instantaneu la revenirea in ortostatism, acoperite de tegumente
normale.
Stadiul III.
1. multiplicarea zonelor de reflux (gamba) face ca presiunea hidrostatica
sa creasca in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta.
2. dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea depaseste resorbtia) ->
ca edemul venos (flebedem) sa devina limfatic(limfedem).
3. proliferarea fibroblastilor, -> tesutul celular subcutanat devine dur,
scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa).
4. Cresterea in continuare a presiunii venoase duce la deschiderea
anastomozelor arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive
si aparitia tulburarilor trofice
Clinic:
- edemul este decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din
timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea
venoasa). Este depresibil (pastreaza godeul).
- Celulita scleroasa apare ca o induratie ce determina aderenta
tegumentului pe planul fascial. Este o leziune ireversibila.

Dermatita pigmentara eczematiforma apare ca o pigmentatie bruna in


treimea inferioara a gambei (ireversibila).
Ulcerul de gamba - apare ca o ulceratie cutanata care se produce dupa
traumatisme minore si evolueaza lent progresiv, fara tendinta la
vindecare.

Stadiul IV.
1. se instaleaza insuficienta valvulara la nivelul trunchiurilor venoase
profunde.
2. apar varicozitati gigante, tulburari trofice complexe, scaderea
capacitatii de munca sau chiar impotenta functionala a membrului
respectiv.
Clasificarea Hach
Gr 1 - reflux ostial v. safena mare
Gr 2 - dilatarea safenei pana la genunchi
Gr 3 - dilatarea safenei pana la gamba
Gr 4 - dilatarea safenei depaseste maleola
Forme clinice:
varice ale safenei - interne / externe;
varice - sistematizate / nesistematizate - pe toata gamba, coapsa (afectarea
venelor intradermice, profunde);
varice - posttraumatice - dupa tromboflebite profunde;
varice prin agenezia venelor profunde;
varice uni- sau bilaterale.
varicele prin fistule arterio-venoase
varicele din sarcina pot dispare dupa nastere si reapar la o noua sarcina.
Evolutia este cronica, progresiva putand da multiple complicatii.
Complicatii ale varicelor
Ruptura varicelor
- prin traumatism -> hemoragie externa - destul de mare; se opreste
prin compresie sau ridicarea piciorului;
- interstitiala - cu echimoze, hematoame.
Tromboza varicoasa
- favorizata de staza sau de leziuni ale endoteliului;
- vena e indurata, dureroasa, cu tegumente rosii (= "periflebita
varicoasa = "flebita");
- rar se extinde la colaterale sau la sistemul profund;

- rar da embolie pulmonara, pentru ca trombusul este aderent la vena;


Dermatita pigmentara
- zone pigmentare galben-brune localizate antero-medial la nivelul
gambei;
- pielea e subtire; apar eczeme.

Ulcerul varicos
- apare pe fata antero-mediala a gambei, ca urmare a insuficientei
venoase cronice prin tulburari metabolice date de hipoxie;
- marginile sunt neregulate, dure; apar secretti murdare, muguri carnosi
pe fundul ulcerului;
- putin dureros;
- se extinde in suprafata, in adancime;
- e agravat de dilatarea venelor din jurul lui, ce formeaza un cerc cu
multiple ramificatii (cap de meduza).
Probe de explorare clinica
1.
o
o
o

Proba Trendelenburg
bolnavul este in decubit dorsal; se ridica membrul inferior la zenit;
se aplica garoul la radacina coapsei, apoi bolnavul se ridica in picioare;
se observa venele goale; se desface brusc garoul; venele se umplu
retrograd (indica insuficienta ostiumului venei safene);
o dupa 30-40 secunde venele se umplu de jos in sus.
2. Proba celor 3 garouri
o se ridica membrul inferior la zenit;
o se pune un garou la radacina coapsei, unul sub genuncchi, altul
deasupra genunchiului;
o daca la ridicare in orotstatism se umplu venele = insuficienta v.
perforante;
o se ia garoul de sub genunchi; daca apar dilatatii = insuficienta safenei
externe;
o se ia garoul de deasupra genunchiului -> insuficienta comunicantelor
de la nivelul coapsei daca apar dilatatii ;
o se ia garoul de la coapsa -> insuficienta ostiumului venei safene.
3. Proba Perthes
o valoare orientativa pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos
profund
o bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical

o bandaj compresiv de la haluce pana in triunghiul lui Scarpa sa


comprime sistemul venos superficial sa nu jeneze circulatia in venele
profunde
o mers in ritm obisnuit (30 minute)
o bolnavul tolereaza - sistem venos profund permeabil
o apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat

4. Ecografia Doppler
o investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului
venos profund
o prezenta fluxului sanguin
o modificarea fluxului cu respiratia
o modificarea fluxului la compresiune
o obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin
vizualizarea trombului venos profund, imposibilitatea compresiunii
venei cu traductorul (datorita trombului), absenta fluxului
5. Flebografia
Investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a
sistemului venos al membrului inferior
Poate evidentia :
- obstructia axului venos profund al membrului inferior
- recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu
- refluxul sanguin in sistemul venos superficial
Tratament
Profilactic
evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit;
evitarea cresterii presiunii abdominale;
evitarea tusei, constipatiei;
practicare de ciclism, inot.
Medical
compresie cu banda elastica, ciorap, cand exista contraindicatii de
tratament chirurgical la gravide, in diabet, cancer, TBC;
banda elastica se pune sub genunchi sau pana la jumatatea coapsei;
se aplica dimineata pentru ameliorarea tabloului clinic;
Venotonice si venotrofice (Tarosin, Venuroton. Vit. E, C, Detralex)
fizioterapie - masaje (nu cand exista inflamatii);
hidroterapie;
Terapia sclerozanta

injectarea unei substante iritante (moruat de sodiu, salicilat de sodiu)


in dilatatiile varicoase
se produce o reactie inflamatorie - tromboza si obstruarea pachetului
varicos
rolul tratamentului sclerozant:
tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical (sclerozarea
varicelor restante)
pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca tratament curativ
Tratamentul chirurgical vizeaza :
suprimarea refluxului ostial
suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne
suprimarea refluxului prin comunicante
extirparea pachetelor varicoase
contraindicat in varice secundare, simptomatice; la bolnavi cu
insuficienta cardiaca, arteriopatii cronice obstructive;
se fac sectiuni de crosa, extirpare a trunchiului venei safene interne,
excizia pachetelor varicoase, excizia comunicantelor;
metode :
- smulgerea venei safene interne pe sub piele (stripping);
- incizii etajate pe sub piele;ciorap elastic 1 luna; se evita ortostatismul
prelungit 2 luni.
Tratament minim invaziv
Laser endoluminal
RFA
Abord subfascial
Tratamentul complicatiilor
varicele rupte - se face ligatura si se tine membrul la zenit;
tromboze varicoase - antiinflamatoare (fenilbutazona);
tromboza extensiva - cu heparina;
pentru evitarea emboliei pulmonare - ligatura crosei venei safene;
dupa linistirea inflamatiei;
pentru dermatita pigmentara se pun lotiuni, pomezi;
pentru ulcerul varicos se pune pansament local, pomezi cu AB trofice
pana la epitelizare; apoi se trateaza chirugical, cu extirpare de varice,
circumvalatie (excizie in jurul ulcerului care sa impiedice circulatia in
"cap de meduza").

Varicocelul
= dilatarea venelor spermatice ale plexului pampiniform;
- venele spermatice aduna sangele din testicul, epididim; se varsa in
vena renala stanga (pe partea stanga) in unghi drept si in vena cava
inferioara (in dreapta) in unghi ascutit.
Primitiv - idiopatic = esential
- apare dupa pubertate la 15-35 ani;
- se localizeaza mai ales pe stanga;
- cauze - deficit hemodinamic reprezentat de un defileu aortomezenteric mai strans; artera ezenterica superioara comprima vena
renala stanga sau vena spermatica stanga; apare staza, reflux.
Secundar
- apare pe ambele parti, ca urmare a unui obstacol spre varsare;
- cauza = obstacol pe calea de intoarcere; poate fi o tumora renala care
invadeaza direct sau prin muguri cornosi vena renala, vena
spermatica; pot fi si tumori suprarenale.
Varicocelul esential
Cauze favorizante:
unghiul de varsare de 90 grade in vena renala;
lungimea mare a venei spermatice stangi;
lipsa valvelor in vena spermatica stanga;
traiectul spiralat al arterei spermatice in jurul venei;
compresia de catre colonul stang;
ortostatismul prelungit;
predispozitia constitutionala;
apare deficit hemodinamic, cu staza si dilatare a venelor spermatice.
Macroscopic
scrotul sau hemiscrotul e usor dilatat, alungit, cu piele usor intinsa;
leziuni cutanate prin lipsa de igiena;
venele funiculului sunt dilatate, tortuoase, cu perete subtire;

testiculul are volum initial normal; apoi apare atrofie, cu consistenta


scazuta, flasca, cu tulburari de spermatogeneza.
Clinic
debutul e nezgomotos, lent; se descopera intamplator;
senzatie de greutate in scrot;
colica dupa eforturi sustinute (mers, alergat), dupa raport sexual;
durere in functie de vreme;
obiectiv
pielea e usor intinsa, subtire;
dilatatie de vene;
cresterea temperaturii locale prin reflux si staza venoasa;
palpare
senzatie de pachet de rame;
venele se golesc in clinostatism, se umplu DE JOS IN SUS in
ortostatism;
testiculul are volum normal sau e hipotrofic;
bilateralitatea leziunii da tulburari grave, ireversibilitate a functiei
spermatice.
Paraclinic
flebografia venelor renale;
examen Doppler.
Dg. diferential
hernia inghinoscrotala (refacerea herniei de sus in jos);
hidrocel comunicant - nu are vene dilatate; testicolul nu se palpeaza;
chist de cordon ( e localizat);
hematom scrotal;
orhiepididimita;
tumori scrotale, testiculare (formatiunile tumorale sunt dure).
Varicocelul simptomatic secundar - persista in clinostatism, cand se si
accentueaza.
Gradul I = dilatatia varicoasa nu depaseste volumul testicolului cu functie
normala.
Gradul II = dilatatia varicoasa e mai mare decat testicolul; acesta e normal.
Gradul III = varicocelul e voluminos; apare oligospermie, atrofie de testicul.
Gradul IV = varicocelul e voluminos, bilateralizat; ambele testicule sunt
hipotrofice; apare deficit genitosexual avansat.
Gradul V = apare in plus atrofie, azospermie irecuperabila postoperator.
Complicatii

tulburari de spermatogeneza;
flebite spermatice cu tromboze, disfunctii testiculare;
embolii pulmonare.

Tratament
- conservator - purtare de suspensor, tunica de perete venos, evitarea
constipatiei, tusei;
- interventie chirurgicala pentru a preintampina alterari ale functiei
spermatogenetice;
- in varicocelul secundar se trateaza cauza;
- pentru varicocelul primar - se impiedica refluxul venos.
Tehnici Clasice/Laparoscopice
abordarea venelor spermatice retroperitoneal si ligaturare;
abordarea plexului spermatic prin canalul inghinal;
corectare a defectului - prin suspensii ale testiculului la
formatiunilevecine, rezectie de hemiscrot.