NEFRITA (nefropatia) LUPIC

Afectarea renal n lupusul eritematos sistemic

Pacienta
Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz dureri i tumefacii articulare
la niv. minilor, simetric, aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i genunchi bilateral, afte linguale,
37,4
37,4C, PA normal
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH 85mm/or, CRP 2mg/L, Pt
N, transaminaze N, ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.
Ce diagnostic clinic prezumptiv avei n vedere? De ce?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz dureri i tumefacii articulare
la niv. minilor, simetric, aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i genunchi bilateral, afte linguale,
37,4
37,4C, PA normal
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH 85mm/or, CRP 2mg/L, Pt
N, transaminaze N, ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.
Ce diagnostic clinic prezumptiv avei n vedere? De ce?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz dureri i tumefacii articulare
la niv. minilor, simetric, aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional (sd. articular) + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i genunchi bilateral, afte linguale
(ulceraii), 37,4
37,4C, PA -N
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH 85mm/or, CRP 2mg/L, Pt
N, transaminaze N, ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.
Colagenoz (LES) / vasculit sistemic
Ce diagnostic clinic prezumptiv avei n vedere? De ce?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani fr APP semnificative acuz dureri i tumefacii articulare
la niv. minilor, simetric, aprute de 2-3 spt., extinse la articulaiile mari, cu
impoten funcional (sd. articular) + astenie + subfebr
Ex. clinic: paloare, fr edeme, artrite IFP II-IV i genunchi bilateral, afte linguale
(ulceraii), 37,4
37,4C, PA -N
Date de laborator iniiale: Hb 11g/dL, L 4600/mmc, VSH 85mm/or, CRP 2mg/L, Pt
N, transaminaze N, ASLO N, lipemie i glicemie N, Crs 0,85mg/dL.
Colagenoz (LES) / vasculit sistemic
Lupus eritematos sistemic
Cea mai frecvent colagenoz major (1/1000):
(1/1000):
etiologie necunoscut
patogenie autoimun - hiperreactivitate policlonal a limf. B autoAc. (predom.
anti-structuri nucleare)
multi-sistemic manif.
manif. cutanate, articulare i viscerale polimorfe
evoluie ciclic, progresiv, ntreinut de multiple anomalii imunologice pe teren
genetic predispozant:
predispozant:
Gene HLA cls. II - DR 2 i DR 3

 Gene ale
ale complementului - deficiene C1, C2 i C4
Gene FcR care mediaz legarea IgG de macrofage
Gene ale
ale citokinelor polimorfismul genei ILIL-10
Criterii ARA pt. diagnosticul LES
1. Eritem malar
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraii orale sau nazo-faringiene
5. Artrit (fr deformri articulare)
6. Serozit (pleurit/pericardit);
7. Afectare renal (Pu >0,
>0,5g/zi / Cil. celulari / Hu)
Hu)
8. Afectare neurologic (convulsii, psihoze)
psihoze)
9. Afectare hematologic
AH i/sau
i/sau leucopenie / trombocitopenie
10. FAN la IF (>
(>1/80)
11. Anomalii imunologice:
celule LE
Ac.
Ac. anti-ADN nativ
Ac.
Ac. anti-Sm
Ac. anti-fosfolipidici (reacii
(reacii serologice FP pentru sifilis)
sifilis);
Criterii ARA pt. diagnosticul LES
1. Eritem malar
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraii orale sau nazo-faringiene
5. Artrit (fr deformri articulare)
6. Serozit (pleurit/pericardit);
7. Afectare renal (Pu >0,
>0,5g/zi / Cil. celulari / Hu)
Hu)
8. Afectare neurologic (convulsii, psihoze)
psihoze)
9. Afectare hematologic
AH i/sau
i/sau leucopenie / trombocitopenie
10. FAN la IF (>
(>1/80)
11. Tulburri imunologice:
celule LE
Ac.
Ac. anti-ADN nativ
Ac.
Ac. anti-Sm
Ac. anti-fosfolipidici (reacii
(reacii serologice FP pentru sifilis)
sifilis);
Nefrita lupic (NL)
cea mai frecvent i grav manifestare visceral a LES;
35-75% din pacienii cu LES, predominant
predominant femei,
femei,
incidena maxim ntre 15-25 ani (85%
(85% dintre pacieni au < 55 ani);
ani);
apare la 1-10 ani de la debutul extrarenal al LES,
LES, dar n 5-10% cazuri este prima
manifestare a bolii.
bolii.
Nefrita lupic cuprinde toate structurile rinichiului
Afectare glomerular (GN) - 6 clase histopatologice (OMS);

Nefrit
Nefrit tubulo-interstiial:
tubulo-interstiial:
asociat GN n 60-70% din cazuri: inflamaie i fibroz interstiial, leziuni
tubulare, depozite imune n MB tubular i interstiiu;
interstiiu;
Leziuni vasculare renale:
vasculit necrotizant cu necroz fibrinoid;
fibrinoid;
tromboze intraglomerulare sau arteriolare.
arteriolare.
Patogenia nefritei lupice
Formare in situ a CI:
legarea autoAc.
autoAc. de Ag. glomerulare
glomerulare (laminin
laminin, anexin
anexin II,
II, heparin)
heparin) datorit
reactivitii ncruciate a Ac. anti-nucleari;
legarea autoAc. de material nucleosomic depus n glomerul (din degradarea
cell. native glomerulare sau depunere electrostatic a ADN/nucleozomi
circulani)
Depunere n rinichi a CIC (ADN
(ADNAc antiADN).
antiADN).
activarea complementului i chemotaxia neutrofilelor intrarenal;
Tromboza intra-glomerular
intra-glomerular la pacienii cu sindrom antifosfolipidic.
antifosfolipidic.

Pacienta
Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale + ulceraii orale + inflamaie
non-infecioas (VSH i CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu frecvent dismorf, Lu rel.
frecvent, Cil. hialini i granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC , ANCA , Ag HBs , Ac
antiVHC .
Cum formulai Dg. pozitiv?
Cum descriei afectarea renal?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale + ulceraii orale + inflamaie
non-infecioas (VSH i CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu frecvent dismorf, Lu rel.
frecvent, Cil. hialini i granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC , ANCA , Ag HBs , Ac
antiVHC .
Cum formulai Dg. pozitiv?
Cum descriei afectarea renal?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale + ulceraii orale + inflamaie
non-infecioas (VSH i CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu frecvent dismorf, Lu rel.
frecvent, Cil. hialini i granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC , ANCA , Ag HBs , Ac
antiVHC .
Lupus eritematos sistemic cu nefrit lupic.
Sindrom nefritic cronic.
Modaliti de prezentare a NL
Anomalii urinare asimptomatice (15%): Hu sau Pu
Pu
Sd. Nefritic (45-60%):

 Pu < 3g/zi, des neselectiv + Hu + sediment "telescopat"

Sd. Nefrotic (40%):
P > 3,5g/zi (+ hipoproteinemie / hipoAlbs) + Hu + cilindrurie
hipergamaglobulinemie,
hipergamaglobulinemie, fr hiperlipemie
IRC
IRA (excepional)
debutul nsoete manifestri extrarenale severe
Sd. de insuficien tubular izolat (AT) - rar
HTA reno-parenchimatoas (10-40%)
Considerai indicat practicarea biopsiei renale n acest caz?
Pacienta
Pacienta AD de 22 ani, cu artrite + semne generale + ulceraii orale + inflamaie
non-infecioas (VSH i CRP - N), fr edeme, HTA i hematurie macroscopic
Crs 0,85mg/dL, Pu 3+ (dozabil 1,8g/zi, 70% Albu), Hu frecvent dismorf, Lu rel.
frecvent, Cil. hialini i granuloi
FAN+ omogen, Ac. anti-ADNdc 8xVN, C3 i C4 , CIC , ANCA , Ag HBs , Ac
antiVHC .
Lupus eritematos sistemic cu nefrit lupic.
Diagnosticul nefrit
nefritei lupice
Examene
Examene de urin
Pu glomerular
neselectiv, Hu dismorf, cilindrurie (granuloi, hematici),
glomerular
sediment telescopat
Estimarea funciei renale
Crs / FG
Biopsia renal
Diagnosticul nefrit
nefritei lupice
Ali parametri:
Sd. inflamator: VSH cu CRP normal (dac nu asociaz infecie)
Anom. hematologice: anemie inflam./hemolitic leucopenie
trombocitopenie
Anom. imunologice: FAN + (tip omogen sau inelar), CIC , Ac anti-ADNdc,
ali autoanticorpi, hipocomplementemie (C3, C4, C1q i CH50)
Sd. antifosfolipidic secundar anticoagulant lupic,
lupic, Ac antianti-cardiolipin,
cardiolipin, VDRL
+, anomalii de coagulare (TTPP prelungit)
Biopsie cutanat: depozite Ig i C la jonc. dermo-epidermic.
Modificri histologice patognomonice pt. LES - MO
corpii hematoxilinici Gross (2-10%)

"anse de srm"

structuri tubulo-reticulare

rar: necroz segmentar,

segmentar, cariorrhexis,
cariorrhexis, necroz fibrinoid arteriolar
Modificri histologice patognomonice pt. LES
ME:
aspect de "amprente digitale" ale depozitelor subendoteliale (6%)
IF:
depozite granulare de IgA, IgM, IgG, C1q, C3 i C4 = aspectul "full-house"
(25%)
Clasificarea morfopatologic a nefritei lupice (OMS) - GN
Clasa I: NL mezangial minim
MO N, depozite imune mezangial la IF
Clasa II: NL mezangial proliferativ (10-30%):
hipercelularitate mezangial + depozite imune mezangiale + rare depozite
subendoteliale / subepiteliale
Clasa III: GN proliferativ focal (10-25%)
proliferare endocapilar i/sau extracapilar n sub 50% glomeruli, cu
depozite imune subendoteliale, infiltrat inflamator, focare de necroz
fibrinoid i cariorrhexis,
cariorrhexis, hipercelularitate mezangial
Clasificarea morfopatologic a nefritei lupice (OMS) - GN
Clasa IV: GN proliferativ difuz (20-60%)
leziuni similare clasei III, n peste 50% glomeruli, cu distribuie difuz. Pereii
capilari sunt ngroai, cu aspect de "anse de srm
variant: GN membrano-proliferativ
membrano-proliferativ
posibil proliferare extracapilar (cu semilune)
Clasa V: GN membranoas (10-20%)
ngroarea difuz i uniform a pereilor capilari, cu depozite subepiteliale
mezangiale i subendoteliale
Clasa VI: scleroz glomerular
> 90% glomeruli sclerozai
sclerozai leziuni ireversibile.

Scoruri de activitate i cronicitate ale lez.

lez. Histologice
Index de activi
tate
activitate

Index de
cronicitate

Modificri
glomerulare

Proliferare celular

Scleroz
glomerular

Infiltrare leucocitar
Trombi hialini glomerulari i
aspect de anse de srm

Semilun
e
Semilune
fibroase

Necroz fibrinoid
Semilune celulare
Modificri
tubulointerstiiale

Inflamaie interstiial
infiltrat cu mononucleare

Atrofie
tubular
Fibroz
interstiial

Evoluia natural a nefritei lupice

remisiuni intermitente i recurene ale anomaliilor urinare asimptomatice
evoluie lent progresiv spre HTA i IRC n decurs de 5-10 ani
evoluie spre insuficien renal terminal n primii 2 ani de la debut
Factori de prognostic
Factori epidemiologici:
sex masculin, ras neagr i status socio-economic precar - prognostic sever
Form histologic:
clasa OMS:
forme mezangiale - funcie renal normal
forme proliferative difuze - risc de apariie rapid a IRC
forma membranoas - evoluie lent spre IRC
scor de activitate i cronicitate histologic:
creterea scorului de cronicitate
afectarea tubulo-interstiial marcat
Mijloace terapeutice
Nespecifice:
interzicerea expunerii la soare
contraindicarea sarcinii
interzicerea medicamentelor care pot declana lupus
regim dietetic dictat de starea funcional renal (hipoproteic) i prezena
HTA (hiposodat)
Patogenice:

corticoterapie (de evitat GC fluorinai = dexa/betametazon)

medicaie imunosupresoare AZA, CFM, MMF
Ac. monoclonali anti-molecule ale limf.B rituximab etc.
AINS / antipaludice de sintez - (n cazuri uoare de NL,
NL, rar)
rar)
IECA/BRA; anticoagulante (mai ales n NLM cu SNO)
TSFR (HD,
(HD, DP, TR)
TR)
Tratament patogenic - strategie
Tratament de inducie:
inducie:
n funcie de tipul histologic, prezena Sd
Sd No i a IR:
Clasele ll, lll, V fr IR
Prednison 0,5-1mg/kg/zi
+
Azatioprin 2mg/kg/zi timp de minim 3L
Clasele lll i lV, cu SNO i IR
Metilprednisolon, puls-terapie, 1g iv 3zile, apoi Prednison po
+
Ciclofosfamid n puls-terapie iv 1g/lun sau 1-3mg/kg/zi po, 36L
sau
Micofenolat mofetil (Cellcept) 2-3g/zi po 6L
Tratament patogenic - strategie
Tratament de ntreinere: 1-5 ani
Prednison - doza minim necesar meninerii remisiunii (7,5-15mg/zi)
+
Azatioprin 1-2mg/kg/zi, po
sau
Micofenolat mofetil 2g/zi po
Criterii de ntrerupere a tratamentului:
boal clinic inactiv
serologie normal, funcie renal stabil
indice histologic de activitate = 0